Как кормить недоношенного ребенка?

Каждая мама с нетерпением ждет рождения своего малыша и надеется на встречу в установленный срок. Но иногда это случается раньше, и вызывает множество тревог у родителей маленького карапуза. Чтобы развеять ваши страхи, мы подготовили статью о развитии недоношенных деток: чем они отличаются от рожденных в срок, как выглядят, как развиваются в течение первого года жизни.

Какой ребенок считается недоношенным

Недоношенными считаются дети, появившиеся на свет раньше 37-ой недели беременности с весом ниже 2,5 кг. В зависимости от срока и веса малыша, существует 4 степени состояния:

Степень недоношенности	Неделя беременности	Вес ребенка	Рост ребенка
1 степень	35-37	2-2,5 кг	40-47 см
2 степень	33-35	1,5-2 кг	37-40 см
3 степень	31-33	1-1,5 кг	35-37 см
4 степень	29-31	менее 1 кг	менее 35 см

Необходимо знать, что дети, рожденные до срока с массой тела менее 2,5 кг, называются медиками в документах:

• плод с низкой массой тела (НМТ) — если малыш родился весом в 1,5-2,5 кг;
• плод с очень низкой массой тела (ОНМТ) — крохи 1-1,5 кг;
• плод с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — дети с весом менее 1 кг.

Новорожденным считается недоношенный ребенок, проживший 7 суток.

Кроме веса и срока беременности во время оценки степени недоношенности врачи-неонатологи принимают в расчет дополнительные факторы, влияющие на развитие крохи:

• наличие у мамы заболеваний;
• врожденные патологии;
• соответствие степени зрелости организма сроку беременности.

Степень зрелости малыша — общее состояние ребенка в момент появления на свет и соответствие принятым нормам внутриутробного развития. Врачи оценивают кроху по 11 основным критериям и определяют степень зрелости, что имеет значение в установлении необходимого ухода и медицинских процедур.

Также в первые минуты жизни недоношенного ребенка врачи проверяют:

• есть ли у крохи основные рефлексы и насколько они выражены;
• в каком состоянии находится мышечный тонус;
• уровень двигательной активности;
• может ли малыш самостоятельно удерживать тепло.

Учитывая все эти факторы, принимается решение о необходимом медицинском сопровождении. Оценка недоношенности производится в первые минуты жизни крохи. Сразу после рождения врачи производят отсасывание слизи изо рта ребенка, в некоторых случаях и из желудка.

В следующие мгновения оценивается, насколько он может дышать самостоятельно, какое медицинское сопровождение понадобится в ближайшие часы. Для деток с глубокой недоношенностью и весом менее 1 кг практически всегда необходимы искусственная вентиляция легких и создание условий, максимально приближенных к тем, которые были в животе у мамы.

Современная медицина позволяет выхаживать детей с самым крошечным весом (от 500-600 гр). Применяя различные медикаменты, закрытые и открытые кювезы, неонатологи создают для малыша оптимальные условия, максимально воссоздающие ощущения нахождения в утробе матери.

Появление малыша раньше срока — сложный, но решаемый вопрос, требующий от родителей внимательности и собранности. Не нужно впадать в панику и опускать руки, вместе с качественным уходом и контролем со стороны врачей, вашему крохе нужно чувствовать внимание, любовь и заботу мамы и папы.

При правильном врачебном уходе, четких и слаженных действиях родителей малыши, рожденные раньше времени, в течение первого года жизни догоняют сверстников и мало чем от них отличаются.

Внешний вид

Обычная беременность длится около 40 недель. За это время малыш из маленькой клеточки превращается в полноценного человека, который может существовать автономно от мамы.

В течение всего этого срока идут процессы формирования и совершенствования всех необходимых для жизни систем. Если рождение происходит раньше положенных 38-42 недель, то кроха не успевает полностью подготовиться к самостоятельному жизнеобеспечению вне материнского организма.

Недоношенные дети отличаются не только от своих сверстников, родившихся в срок, но и между собой. Для разной степени недоношенности характерны свои признаки.

Недоношенный ребенок, родившийся на сроке 24-28 недель:

• Вес менее 1000 г.
• Голова значительно больше груди. Череп имеет непривычную форму: высокий лоб, вытянутый затылок, открытые большие роднички, очень тонкая шея. Ушные раковины очень мягкие, хрящи в них недоразвиты, заметна асимметрия, склонность к деформации при длительном лежании на боку.
• Ноги и руки очень тоненькие, локти и колени — острые.
• Ногти не доходят до края пальчиков, очень мягкие.
• Пупок располагается значительно ниже центра живота.
• Недоразвиты половые органы: у девочек большие половые губы не закрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
• Кожа очень тонкая, морщинистая, дряблая. Сильно выражена гиперемия (краснота).
• По всему телу отчетливо видна сетка сосудов, жировая прослойка практически отсутствует.
• На лице, руках, ногах, спине и животе заметен белый пушок.
• Тонус мышц слабо выражен.
• Детки рожденные на 24-26 неделе могут не открывать глазки в первые несколько недель жизни.

Недоношенный ребенок, родившийся на сроке 28-32 недели беременности

• Внешне более похож на обычного новорожденного, окружность головы превышает окружность грудины на 2-3 см.
• На голове большие открытые швы, родники значительных размеров.
• Ушные раковины мягкие, легко деформируются.
• Пупок располагается низко от центра живота.
• Половые органы недоразвиты.
• Заметен незначительный жировой слой на теле.
• Лицо, тело, руки и ноги покрывает белый пушок.
• Тонус мышц слабый.

Недоношенный ребенок, родившийся на сроке 32-37 недель

• Пропорции тела, как у обычного новорожденного.
• Кожа розовая, отсутствует пушок на лице.
• Заметен сформированный подкожно-жировой слой.
• Видны первые изгибы на ушных раковинах.
• На теле заметны соски и околососковые кружки.
• Пупок находится ближе к центру живота.

Недоношенные детки появляются на свет, не завершив важный этап внутриутробного развития, поэтому им необходим особенный уход и контроль за их состоянием. В большинстве случаев малышам приходится находиться в роддоме в отделении новорожденных от 7 дней до 4 месяцев, в зависимости от степени недоношенности.

Конечно, каждой маме хочется оказаться со своим крохой дома как можно раньше, но если врачи настаивают на дополнительном контроле и нахождении в медицинском учреждении, стоит к ним прислушаться.

Рост и вес в таблице

Появившись на свет, недоношенные детки отличаются от своих вовремя рожденных сверстников весом и ростом. Чем меньше срок беременности, на котором произошло рождение крохи, тем ниже показатели.

Вес и рост недоношенного ребенка в момент рождения в зависимости от недели беременности

Для деток, рожденных раньше 34 недели, характерна сильная незрелость пищевого тракта, поэтому их питание и скорость набора веса сильно отличаются от показателей детей, доношенных до этого срока.

Дети, появившиеся на свет с 27 по 34 неделю, имеют незрелую легочную систему, поэтому в большинстве случаев дышат с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вскармливание таких малышей осуществляется через зонд в течение ближайших 3-4 месяцев.

Степень недоношенности ребенка во многом определяет скорость набора им веса и роста в последующие месяцы. Незрелость нервной, легочной, пищевой систем не позволяет крохе в первые месяцы жизни быстро прибавлять заветные граммы. Но к 3 месяцам процессы стабилизируются, малыш к году догоняет сверстников, рожденных в срок.

Таблица набора веса и роста ребенка за первый год жизни в зависимости от степени недоношенности

Возраст	4 степень		3 степень		2 степень		1 степень
	Прибавка в весе	Прибавка в росте	Прибавка в весе	Прибавка в росте	Прибавка в весе	Прибавка в росте	Прибавка в весе	Прибавка в росте
1 месяц	180 г	3,9 см	190 г	3,7 см	190 г	3,8 см	300 г	3,7 см
2 месяца	400 г	3,5 см	650 г	4 см	750 г	3,9 см	300 г	3,6 см
3 месяца	650 г	2,5 см	650 г	4,2 см	750 г	3,6 см	800 г	3,6 см
4 месяца	600 г	3,5 см	650 г	3,7 см	750 г	3,8 см	750 г	3,3 см
5 месяцев	650 г	3,7 см	750 г	3,6 см	800 г	3,3 см	800 г	2,3 см
6 месяцев	750 г	3,7 см	800 г	2,8 см	700 г	2,3 см	700 г	2 см
7 месяцев	500 г	2,5 см	950 г	3 см	600 г	2,3 см	700 г	1,6 см
8 месяцев	500 г	2,5 см	600 г	1,6 см	700 г	1,8 см	700 г	1,5 см
9 месяцев	500 г	1,5 см	600 г	1,6 см	700 г	1,8 см	700 г	1,5 см
10 месяцев	450 г	2,5 см	500 г	1,7 см	400 г	0,8 см	400 г	1,5 см
11 месяцев	500 г	2,2 см	300 г	0,6 см	500 г	0,9 см	400 г	1 см
12 месяцев	450 г	1,7 см	350 г	1,2 см	400 г	1,5 см	300 г	1,2 см
Средние показатель в 1 год	7, 08 кг	68-70 см	8,45 кг	69-72 см	8,65 кг	70-73 см	9,45 кг	71-74 см

Средний вес детей на первом году жизни в зависимости от степени недоношенности

Месяц жизни	4 степень	3 степень	2 степень	1 степень
Вес при рождении	500-1000 г	1000-1500 г	1500-2000 г	2000-2500 г
1 месяц	680-1180 г	1190-1690 г	1690-2190 г	2300-2800 г
2 месяц	1080-1580 г	1840-2340 г	2440-2940 г	2600-3100 г
3 месяц	1680-2260 г	2590-3090 г	3190-3690 г	3400-3900 г
4 месяц	2300-900 г	3340-3840 г	3940-4440 г	4150-4650 г
5 месяцев	2950-3550 г	4090-590 г	4740-5240 г	4950-5400 г
6 месяцев	3700-4300 г	4890-5390 г	5440-5940 г	5650-6100 г
7 месяцев	4200-4800 г	5840-6340 г	6040-6540 г	6350-6800 г
8 месяцев	4700-5300 г	6440-6940 г	6740-7240 г	7050-7500 г
9 месяцев	5200-5800 г	7040-7540 г	7440-7940 г	7750-8200 г
10 месяцев	5650-6250 г	7540-8040 г	7840-8340 г	8150-8600 г
11 месяцев	6150-6750 г	7840-8340 г	8340-8840 г	8550-9000 г
12 месяцев (1 год)	6600-7200 г	8190-8690 г	8740-240 г	8850-9300 г

В таблице среднего набора веса и роста недоношенными детьми в течение первого года жизни указаны приблизительные цифры, полученные статистическим путем. Каждый ребенок индивидуален, развивается с собственной скоростью. Рекомендуется в большей степени ориентироваться на рекомендации педиатров и узких специалистов, учитывая конкретную ситуацию, особенности крохи.

Когда недоношенного ребенка выписывают из роддома

Дети, рожденные раньше срока, задерживаются в больнице значительно дольше, чем их доношенные сверстники. В зависимости от состояния ребенка длительность пребывания под присмотром врачей может колебаться от 7-10 дней до 6 месяцев. Решение о выписке принимает врач, оценивая состояние малыша. Чтобы кроха мог поехать домой, ему нужно:

• не иметь сложностей в развитии;
• показывать стабильный прогресс в наборе веса (на протяжении 3-5 дней);
• уметь удерживать тепло тела;
• самостоятельно дышать, кушать;
• весить более 2,3 кг.

Еще одним важным параметром для выписки недоношенного младенца является умение родителей ухаживать за крохой, возможность обеспечить ему все необходимые условия.

Развитие ребенка

Один из самых волнующих вопросов среди родителей недоношенных деток — развитие крохи в первый год жизни. Рожденные раньше времени малыши в большинстве случаев очень слабенькие, мамы и папы переживают, сможет ли их чадо догнать сверстников по основным показателям.

По статистике практически все такие дети на протяжении первого полугодия жизни показывают результаты ниже сверстников, но начиная с 6 месяцев быстро нагоняют и в некоторых случаях обгоняют детей, рожденных в срок. Но развитие нервной системы все же идет по-разному: у таких малышей она чаще неустойчивая, поэтому появляется гиперактивность.

1 месяц

В первый месяц жизни большинство рожденных не в срок деток находятся под постоянным наблюдением врачей-неонатологов. Малыши с глубокой недоношенностью будут находиться в больнице на протяжении 3-4 месяцев. В зависимости от степени недоношенности их могут определить в кювез закрытого или открытого типа.

Первоочередная задача врачей в этот период стабилизировать состояние ребенка и позволить всем системам его организма развиться до необходимых параметров.

В закрытый кювез помещают деток, которые не умеют удерживать тепло, находятся на ИВЛ и нуждаются в специальной терапии и медикаментах для ускорения созревания систем организма. После того, как состояние крохи стабилизируется, его переводят в открытый кювез.

Дети, которые могут самостоятельно дышать, приобрели все необходимые рефлексы и научились кушать, переводятся в специальное отделение, в котором наблюдаются до момента выписки.

На 1-м месяце жизни недоношенные малыши плохо набирают вес. Это связывают в первую очередь с недостаточным внутриутробным развитием и слаборазвитым сосательным рефлексом. Для увеличения количества пищи, поступающей в организм крохи, в большинстве случаев кормление осуществляется через специальный зонд.

Рекомендуемым питанием для таких малышей является грудное молоко. Мамочке нужно постараться сохранить возможность кормить грудью, постоянно сцеживаясь и стимулируя лактацию.

На первом месяце жизни для новорожденного важно находиться в помещении с постоянной температурой и влажностью, избегать контакта с большим количеством людей. Окружающим нужно стремиться создать условия максимальной стерильности.

В этот период ребенок находится в незащищенном положении, его организм старается как можно быстрее достигнуть нормальных показателей и не может качественно сопротивляться инфекциям.

Акклиматизия, незавершенность развития систем организма делает недоношенного кроху на первом месяце жизни очень слабым: он практически все время спит, мало активен, тонус мышц снижен (гипотонус). Все что умеет кроха в этом возрасте — спать и глотать еду. Жизненно важен в этот момент для ребенка контакт с мамой, ощущение ее заботы и любви.

Недоношенность — не приговор. Современная медицина творит чудеса, выхаживая малышей, рожденных с массой от 500 г. Если вы оказались в такой ситуации, то постарайтесь найти в себе силы быть рядом с деткой, отдавать ему свою любовь и внимание, он будет чувствовать вашу поддержку.

2 месяца

На втором месяце жизни малыши с 1-2 степенью недоношенности отправляются домой, с 3-4 степенью остаются под наблюдением врачей.

В этот период сосательный рефлекс все еще слабо развит, и кормить кроху необходимо сцеженным молоком из бутылочки с соской, которые предварительно нужно стерилизовать.

На 2-м месяце жизни детям, которых отправили домой, педиатры рекомендуют вводить первые упражнения: выкладывание на живот.

В этот период еще наблюдается очень быстрая утомляемость карапуза, но уже заметно нарастание тонуса мышц.

Дети с 1-2 степенью недоношенности:

На 2-м месяце жизни учатся концентрировать свой взгляд на предмете, начинают изучать окружающую обстановку, но все еще очень слабы и быстро устают. Примерно с 1,5 месяцев возрастает двигательная активность, усиливается тонус мышц.

Характерной для недоношенных малышей является сжатая в кулачок ручка, большой палец очень сложно отвести в сторону. В этот период педиатр может посоветовать разрабатывать пальчики специальным массажем для стимуляции хватательного рефлекса.

К 2-м месяцам малыши пытаются удерживать голову, но пока это очень сложно, и кроха быстро устает.

Малыши 3-4 степени недоношенности

Остаются под постоянным контролем врачей, обычно их выписывают домой после полной стабилизации всех систем организма и с весом более 2,3 кг.

На втором месяце жизни для глубоко недоношенных деток очень важен тесный контакт с мамой. Даже если кажется, что кроха не реагирует на вас, то надо понимать, что он просто еще очень слаб.

3 месяца

Дети с 1-2 степени недоношенности

На третьем месяце жизни недоношенный ребенок становится более активным, проявляет интерес к еде, быстрее набирает вес и рост. Педиатры не рекомендуют оставлять малыша в этом возрасте спать на животе, лучше укладывать на спину и поворачивать голову вправо или влево.

Детки учатся фокусировать взгляд на окружающих предметах, пытаются понемногу приподнимать и удерживать голову. К этому возрасту вес малыша должен удвоиться.

Проявляется хватательный рефлекс, ребенок может удержать в ручке небольшой предмет.

Дети с 3-4 степенью недоношенности

Появляется умение концентрировать взгляд на предмете. Постепенно нарастает мышечный тонус, кроха становится активнее.

К 3 месяцам появляются первые попытки приподнять и удержать голову.

Здоровые малыши, достигшие веса в 2,3-2,5 кг, выписываются из больницы домой.

В этом возрасте педиатр может посоветовать посещать специального массажиста для стимуляции развития мышц.

4 месяца

Дети с 1-2 степенью недоношенности

Постепенно активизируются нервно-психические процессы, кроха пытается общаться, издает новые звуки.

Схватить и потрясти игрушку получается все лучше, но в ручках еще чувствуется сильный тонус. После консультации с педиатром стоит найти специально обученного массажиста, который бы помог снять лишнее напряжение , стимулировать развитие мышц тела.

На 4-м месяце для новорожденного важными становятся ежедневные прогулки на свежем воздухе, но следует внимательно следить за одеждой малыша, одевать его по погоде, избегать переохлаждений и перегрева.

Ближе к 5 месяцам детки 1-2 степени недоношенности радуют своих родителей первой осознанной улыбкой.

Кроха окреп и активно рассматривает окружающие предметы. Теперь ему удается самостоятельно удерживать голову, вращать ею в поисках источника звука. Практически все здоровые недоношенные детки на 4-м месяце достигают веса в 2300-2900 г, умеют самостоятельно кушать, отправляются домой.

5 месяцев

К 5-и месяцам недоношенные крошки с 1-2 степенью практически догоняют сверстников. Они с удовольствием трясут погремушками, с интересом рассматривают окружающую обстановку, с радостью идут на контакт со взрослыми.

Усиливается восприятие звуков, кроха быстро поворачивает голову в сторону звука, пытается отыскать его источник. Приятным новшеством становится реакция ребенка на маму. Когда она входит в комнату и начинает говорить с карапузом, тот заметно оживляется, начинает улыбаться и лепетать.

К 5,5 месяцам детки пытаются переворачиваться со спины на живот.

Появляются новые звуки и желание играть с погремушками. Удерживать небольшие предметы становится легче, кроха начинает осознанно улыбаться.

6 месяцев

Вес ребенка 1-2 степени недоношенности к 6 месяцам утраивается. Освоив технику переворота со спины на живот, карапуз переходит к изучению обратного движения. Отличия в физическом развитии со сверстниками, рожденными в срок, практически стираются.

После консультации с педиатром, оценки состояния здоровья и физических навыков, детям с 1-2 степенью недоношенности начинают вводить прикорм. Продукты для первого прикорма необходимо согласовывать с врачом, чтобы подобрать оптимальный вариант.

Нервно-психическое развитие идет быстрым темпом. Малыши проявляют повышенный интерес к общению со взрослыми, играм.

Любимое занятие крохи — трясти погремушку, крепко зажав ее в ручке. Слуховое восприятие усиливается, и карапуз очень хочет понять, откуда исходят различные звуки, он быстро ворочает головой, чтобы успеть уловить откуда раздается стук, шум, разговор.

Осваивается поворот со спины на живот.

7 месяцев

Активный и общительный малыш пытается освоить умение ползать. Внешне он не отличается от доношенных сверстников. Возрастает автономность в игре, появляется желание кушать самостоятельно. Малыши, рожденные на 34-38 неделе, обзаводятся первыми зубками, учатся сидеть.

Осваивается умение ворочаться со спины на живот, появляется желание научиться ползать, но двигательных умений еще недостаточно.

При отсутствии противопоказаний и достаточном весе после консультации с педиатром возможно введение прикорма.

8 месяцев

Кроха учится самостоятельно сидеть и играть в этом положении. Удерживать спину еще сложно, мышцы, поддерживающие позвоночник еще слабые, поэтому спина выгибается в дугу.

Количество движений все время возрастает, малыш ищет контакт со взрослыми. Теперь можно заметить, что карапуз понимает обращенную к нему речь. Если говорить простыми предложениями и просить указать на знакомый крохе предмет, он с удовольствием покажет на него пальчиком.

Попытки освоить ползание постепенно становятся все более успешными. Большинство малышей уже могут переместить себя по полу по-пластунски. Самые активные становятся на четвереньки и раскачиваются в этом положении в разные стороны.

Появляется умение передвигать свое тело по-пластунски. Мышечной силы еще недостаточно делать это на большое расстояние, поэтому кроха быстро устает, может заснуть прямо во время игры.

Дети с 3 степенью недоношенности пробуют сидеть, для малышей с 4 степенью это пока недоступно.

9 месяцев

Отличия со сверстниками, рожденными в срок, практически стерлись. Карапузы уверенно сидят, ползают на четвереньках, активно показывают свое желание общаться.

Некоторые детки начинают самостоятельно вставать, пытаются перемещаться вдоль стенки.

Теперь кроха уже меньше спит, начинает говорить первые слоги, с каждым днем увеличивает свои знания об окружающем мире.

Навык сидения освоен полностью.

Начинают появляться зубы.

Количество сна уменьшается, но все еще составляет большую половину дня.

10 месяцев

К 10 месяцам недоношенные малыши уверенно стоят у опоры и ползают. Если кроху позвать по имени, он повернется и улыбнется.
Мышцы спины окрепли, теперь карапуз сидит прямо, ровно удерживая спину.

Игровые действия становятся разнообразными, малыша очень интересуют бытовые предметы.

Появляются попытки встать у опоры, сделать первые шаги вдоль перил.

В речи активно проявляются слоги. Разговаривая с малышом можно заметить, что он хорошо понимает, о чем с ним говорят. Если попросить малыша показать, где находится знакомый ему предмет, он с удовольствием укажет на него пальчиком.

11 месяцев

На 11-м месяце жизни дети с 1-2 степенью недоношенности не отличаются от своих сверстников в физическом плане. Активно ползая и пытаясь делать свои первые шаги, они с интересом изучают окружающие предметы. Повышенный интерес вызывают издающие звуки, инерционные и заводные игрушки. В ответ на обращенную речь можно услышать все больше различных слогов и простых слов.

Крохи с 3-4 степенью недоношенности уверенно стоят у стеночки, пытаются перемещаться вдоль опоры.

Появляется интерес к взрослой пище.

12 месяцев

К 12 месяцам все здоровые недоношенные дети, при должном уходе и внимании родителей, догоняют своих сверстников в физическом развитии. К году большинство из них пытаются ходить, говорить, активно изучать различные игровые приемы.

Таблица появления основных умений в зависимости от степени недоношенности

Умение	4 степень недоношенности, вес до 1000 г	3 степень недоношенности, вес от 1000 г. до 1,5 кг	2 степень недоношенности, вес 1,5-2 кг	1 степень недоношенности, вес 2-2,5 кг
Фиксирование взгляда на предмете	2-3 мес	2-2,5 мес	1,5-2 мес	1-1,5 мес
Самостоятельное удержание головы	3-4 мес	3-4 мес	2 мес	1,5-2 мес
Поворот со спины на живот	6,5-7,5 мес	6-7 мес	5-6 мес	5-5,5 мес
Поворот с живота на спину	7,5-8,5 мес	7-8 мес	6-7 мес	6-7 мес
Самостоятельно сидит	9-12 мес	8-10 мес	7-8 мес	6-7 мес
Самостоятельно стоит	11-12 мес	11-12 мес	9-10 мес	9 мес
Самостоятельно ходит	14-15 мес	14-15 мес	11-13 мес	11-12 мес
Произношение слов	12-14 мес	12 мес	11-12 мес	11-12 мес

Особенности кормления детей, появившихся раньше срока

В зависимости от степени недоношенности ребенка, то есть недели беременности, на которой малыш появился на свет, могут применяться разные варианты прикорма:

• грудное вскармливание с первых дней жизни (1 степень недоношенности, наличие сосательного рефлекса);
• вскармливание через бутылочку (2 степень недоношенности, питание сцеженным материнским молоком);
• питание через специальный зонд (3-4 степень недоношенности).

Вариант кормления ребенка определяется врачом в первые часы жизни крохи, основывается на общем состоянии ребенка, его возможности питаться самостоятельно, зрелости основных систем организма.

Предпочтительным продуктом для питания недоношенных детей считается грудное молоко. По возможности необходимо сохранять грудное вскармливание (ГВ) как можно дольше.

Во время нахождения в роддоме кормление недоношенных детей контролируется врачами, при необходимости вносятся корректировки в объем предлагаемой еды. При выписке из больницы врачи выдают свои рекомендации по питанию, и процесс переходит под контроль родителей.

Расчет необходимого количества молока в сутки производится, исходя из веса ребенка и его возраста.

Возраст ребенка	Суточная норма еды
10 дней — 2 месяца	⅕ от массы тела
2-4 месяца	⅙ массы тела
4-6 месяцев	1/7 массы тела
6-8 месяцев	⅛ массы тела
8-12 месяцев	1/9 массы тела

Предложить ребенку точное количество еды на одно кормление достаточно сложно, особенно при вскармливании грудью.

• При грудном вскармливании необходимо ориентироваться на поведение ребенка: он не съест больше чем положено.
• При искусственном вскармливании рекомендуется наливать смесь или молоко в количестве, превышающем норму на 10-15 мл., с учетом, что кроха все не выпьет.

Кормление недоношенного ребенка — важный фактор в развитии малыша. Схему питания и ввода прикорма рекомендуется разрабатывать вместе с педиатром, учитывая особенности конкретного малыша.

Вакцинация

Дети, рожденные раньше срока, не подлежат вакцинации в установленные сроки. Для каждого конкретного недоношенного ребенка схема прививок рассчитывается педиатром на основании особенностей его развития, набранной массы.

Перед вакцинацией в обязательном порядке врач должен произвести измерения веса и роста, проверить анализы крови и оценить общее состояние здоровья карапуза. Для введения каждой отдельной вакцины разработаны требования о минимальном весе ребенка, подлежащего иммунизации.

3 Palmeira P et al. IgG placental transfer in healthy and pathological pregnancies. Clin Dev Immunol. 2012;2012: 985646. — Палмейра П. и соавторы, «Плацентарный перенос иммуноглобулина G через плаценту при здоровой и патологической беременности». Клин Дев Иммунол. 2012;2012: 985646.

5 Pamblanco M et al. Bile salt‐stimulated lipase activity in human colostrum from mothers of infants of different gestational age and birthweight. Acta Paediatr. 1987;76(2):328-331. — Памбланко М. и соавторы, «Липаза, активируемая солями желчных кислот, и ее активность в молозиве матерей детей различного гестационного возраста и веса при рождении». Акта Педиатр. 1987;76(2):328-331.

9 Patel AL et al. Impact of early human milk on sepsis and health-care costs in very low birth weight infants. J Perinatol. 2013;33(7):514-519.- Пател А.Л. и соавторы, «Воздействие раннего грудного молока на сепсис и затраты на медицинское обслуживание младенцев с крайне низким весом при рождении». Ж Перинатол (Журнал перинатологии). 2013;33(7):514-519.

11 Patel AL et al. Influence of own mother’s milk on bronchopulmonary dysplasia and costs. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed. 2017;102(3):F256-F261. — Пател А.Л. и соавторы, «Влияние материнского молока на бронхопульмонарную дисплазию и затраты на медицинское обслуживание». Арх Дис Чайлд Фетал Неонат Эд. 2017;102(3):F256-F261.

14 Schanler RJ et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers’ own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005;116(2):400-406. — Шанлер Р.Дж. и соавторы, «Рандомизированное исследование донорского грудного молока в сравнении со смесью для недоношенных в качестве заменителя материнского молока при вскармливании глубоко недоношенных младенцев». Педиатрикс (Педиатрия). 2005;116(2):400-406.

15 Vohr BR et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics. 2006;118(1):e115-123. — Вор Б.Р. и соавторы, «Благотворное воздействие грудного молока в отделениях интенсивной терапии на развитие младенцев с крайне низким весом при рождении, достигших возраста 18 месяцев». Педиатрикс (Педиатрия). 2006;118(1):e115-123.

17 Lewandowski AJ et al. Breast milk consumption in preterm neonates and cardiac shape in adulthood. Pediatrics. 2016;138(1):pii:e20160050. — Левандовски, А.Дж. и соавторы, «Вскармливание грудным молоком недоношенных новорожденных и состояние сердечно-сосудистой системы во взрослом возрасте». Педиатрикс (Педиатрия). 2016;138(1):pii:e20160050.

19 Parker LA et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J Perinatol. 2012;32(3):205-209. — Паркер Л.А. и соавторы, «Влияние раннего начала сцеживания на количество молока и сроки прохождения второго этапа лактогенеза у матерей детей, имевших крайне низкий вес при рождении: пилотное исследование». Ж Перинатол (Журнал перинатологии). 2012;32(3):205-209.

20 Meier PP et al. Breast pump suction patterns that mimic the human infant during breastfeeding: greater milk output in less time spent pumping for breast pump-dependent mothers with premature infants. J Perinatol. 2012;32(2):103-110. — Мейер П.П. и соавторы, «Режимы сцеживания, имитирующие поведение грудного ребенка во время кормления: больше молока и меньше временных затрат для постоянно сцеживающихся матерей недоношенных младенцев». Ж Перинатол (Журнал перинатологии). 2012;32(2):103-110.

21 Parker LA et al. Association of timing of initiation of breastmilk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low-birth-weight infants. Breastfeed Med. 2015;10(2):84-91. — Паркер Л.А. и соавторы, «Влияние раннего начала сцеживания на количество молока и сроки прохождения второго этапа лактогенеза у матерей детей, имевших крайне низкий вес при рождении: пилотное исследование». Брестфид Мед (Медицина грудного вскармливания). 2015;10(2):84-91.

22 Lee J et al. Oropharyngeal colostrum administration in extremely premature infants: an RCT. Pediatrics. 2015;135(2):e357-366. — Ли Дж. и соавторы, «Орофарингеальное усвоение молозива у глубоко недоношенных младенцев: рандомизированное контролируемое клиническое исследование». Педиатрикс (Педиатрия). 2015;135(2):e357-366.

23 Prime PK et al. Simultaneous breast expression in breastfeeding women is more efficacious than sequential breast expression.Breastfeed Med 2012; 7(6):442–447. — Прайм Д.К. и соавторы. «В период грудного вскармливания одновременное сцеживание обеих грудей продуктивнее последовательного». Брестфид Мед (Медицина грудного вскармливания). 2012;7(6):442-447.

26 Acuña-Muga J et al. Volume of milk obtained in relation to location and circumstances of expression in mothers of very low birth weight infants. J Hum Lact. 2014;30(1):41-46 — Акунья-Муга Дж. и соавторы, «Объем сцеживаемого молока в зависимости от местонахождения и обстоятельств сцеживания у матерей детей с крайне низким весом при рождении». Ж Хум Лакт. 2014;30(1):41-46

27 Nyqvist KH et al. Towards universal kangaroo mother care: recommendations and report from the first European conference and seventh international workshop on kangaroo mother care. Acta Paediatr. 2010;99(6):820-826.- Нуквист К.Х. и соавторы, «Об универсальности метода кенгуру: рекомендации и отчет с первой европейской конференции и седьмого международного воркшопа, посвященного методу кенгуру». Акта Педиатр. 2010;99(6):820-826.

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Ключевые слова: недоношенный ребенок, фортификаторы грудного молока, адаптированные молочные смеси, прикорм.
Key words: premature infant, forsificate of human milk, adapted for infant milk formula, bickost.

Эффективность выхаживания недоношенных детей во многом зависит от адекватности энтерального питания. Терапевтические задачи в программе питания меняются в зависимости от периода жизни. В периоде адаптации недоношенного к внеутробной жизни выделяют следующие значимые для недоношенного новорожденного временные промежутки: транзиторный период — период физиологической убыли массы тела, период стабилизации массы тела — до восстановления массы при рождении и период нарастания массы тела. Потребности в основных ингредиентах питания зависят от периода жизни, массо-ростовых показателей.

Питание недоношенного ребенка должно обеспечивать в первую очередь энергетические потребности. Энергетические процессы в организме подчиняются закону сохранения энергии, баланс сохраняется, если поступление восполняет затраты и потери энергии. В целом энергетические потребности складываются из основного обмена и затрат на двигательную активность, терморегуляцию и рост. Потребность в энергии у недоношенных детей при скорости нарастания массы тела 15 г/кг/сут составляет около 90-135 ккал/кг/сут, из которых: расходуемая энергия на основной обмен (обмен в покое) — 45-60 ккал/кг/ сут, 5-10 ккал/кг/сут — при наличии активности, на поддержание температуры тела — 7-8 ккал/кг/сут, на синтез тканей — 10-15 ккал/ кг/сут, запасаемая энергия — 30-40 ккал/кг/сут, экскретируемая энергия составляет приблизительно 10% потребляемой. В зависимости от срока гестации, тяжести состояния, массы тела недоношенные новорожденные обеспечиваются питанием парентерально, через зонд, из груди матери либо из соски. Недоношенным, находящимся на парентеральном питании, рекомендуется сохранять минимальный объем энтерального питания, которое необходимо для становления зрелой перистальтической активности кишечника, а также для секреции желудочно-кишечным трактом таких гормонов, как гастрин, энтероглюкагон, панкреатический полипептид. Трофическое питание проводится либо в режиме постоянного введения, со скоростью 1 мл/час и менее, либо из расчета 20 мл/кг/сут. Кормление через зонд показано детям, которые не могут сосать самостоятельно, но могут получать энтеральное питание.

Попытки кормить ребенка из бутылочки возможны при появлении координации сосания и глотания, которая развивается на 3334-й неделях гестации, начинать необходимо с одного кормления в день.

Масса тела недоношенного ребенка при выписке из стационара должна составлять не менее 2 кг, выше 10-го перцентиля. Объем вводимого питания составляет 135-200 мл/кг/сут, приблизительно 37-50 мл на одно кормление с перерывом 3 часа без ночного перерыва. Необходимо помнить об осторожном расширении объема питания на одно кормление, не более 5-10 мл в сутки.

Несомненным преимуществом в качестве источника питания недоношенного ребенка обладает грудное молоко. Доказанными преимуществами естественного вскармливания недоношенных перед искусственным являются: снижение заболеваемости некротизирующим энтероколитом, более быстрое опорожнение желудка, улучшение отдаленного прогноза когнитивных функций. Снижению образования грудного молока у женщин способствуют голодание, физическое и психологическое напряжение, и только у 2-5% женщин недостаточность лактации первична. Женщины после преждевременных родов относятся к группе риска по нарушению становления лактации, этот контингент требует особого внимания со стороны медицинского персонала при обучении вскармливания ребенка. Furman L. et al. (2001) изучили факторы, влияющие на состояние лактации у матерей родившихся недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Среди факторов, достоверно влияющих на успешную лактацию, продолжающуюся более 40 недель постконцептуального возраста, были выявлены следующие: начало сцеживания грудного молока в первые 6 часов после родов, сцеживание молока 5 и более раз в день, использование «метода кенгуру». Грудное молоко уникально по своей пищевой ценности для новорожденных, однако существуют противопоказания к естественному вскармливанию — галактоземия, наркомания или токсикомания у матери, диссеминированный туберкулез у матери, ВИЧ-инфекция, медикаментозное лечение кормящих женщин ограниченным кругом лекарственных препаратов, некоторые острые заболевания матери. Белки грудного молока полностью удовлетворяют потребности новорожденных в незаменимых аминокислотах, как доношенных, так и недоношенных, с учетом того, что для недоношенных детей незаменимыми являются еще три аминокислоты: цистеин, тирозин и таурин. Грудное молоко женщины, родившей преждевременно (< 32 недель гестации), в течение первых двух недель жизни содержит большее количество белка (в среднем около 22 г/л), чем молоко женщин, родивших в срок, что косвенно доказывает, что потребность в белке у недоношенного ребенка гораздо выше, чем у ребенка, родившегося в срок. После начала процесса активного роста специфические потребности недоношенных детей значительно превосходят содержание в грудном молоке таких нутриентов, как белок, кальций, фосфор, магний, натрий, цинк, медь, рибофлавин, витаминов В6, С, D, Е, К и фолиевой кислоты. Дальнейшее кормление глубоконедоношенных детей только грудным молоком приведет к замедлению роста, гипонатриемии, остеопении, мышечной слабости, повышению восприимчивости к инфекции.

Для устранения этих недостатков были разработаны фортификаторы грудного молока. Они выпускаются в виде порошка или жидкости, которые смешивают со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением. Обогатители грудного молока обеспечивают содержание белка в готовом продукте от 2,6 до 2,9 г на 100 ккал, расчет зависит от количества белка в одном саше разных фирм-производителей, предполагая, что в 100 мл женского молока содержится 1,1—1,6 г белка. В ряде зарубежных клиник расчет дозы обогатителя зависит от количества белка в 100 мл грудного молока матери конкретного ребенка. Длительность применения обогатителей грудного молока зависит от срока гестации и массы тела, как правило, прием прекращают до достижения ребенком постконцептуального возраста 40 недель либо массы тела 2,5-3 кг. Согласно рекомендациям ВОЗ, для детей от 0 до 4-6 месяцев рекомендуется потребление жиров в количестве, обеспечивающем 50-60% потребности в энергии. Калорийность грудного молока, обеспечиваемая жирами, составляет 41-55%. Большая часть жиров поступает в молоко из плазмы матери, небольшое количество синтезируется тканью молочной железы. Если мать получает бедное жирами, преимущественно углеводное питание, доля синтезируемого тканью молочной железы жира увеличивается. Содержание в грудном молоке жира колеблется в наиболее широких пределах, его количество слегка повышается на протяжении лактации и возрастает от начала кормления к концу, если при кормлении ребенок полностью не опорожняет молочную железу, он лишается самой жирной порции молока, многие другие компоненты грудного молока, по сути, являются константами. Жиры грудного молока хорошо всасываются даже у недоношенных, что объясняется разницей в структуре молекулы триглицеридов коровьего и женского молока. Триглицериды грудного молока содержат радикал пальмитиновой кислоты в бета-положении, триглицериды коровьего молока, растительных масел в альфа-положении. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты всасываются лучше, чем длинноцепочечные.

В случае искусственного вскармливания смеси для недоношенных новорожденных должны содержать адекватное для поддержания нормального роста и развития количество макро- и микронутриентов. От смесей для доношенных они отличаются более высоким содержанием белка, повышенной калорийностью. Углеводы представлены не лактозой, как в грудном молоке и смесях для доношенных, а лактозой и полимерами глюкозы в различных соотношениях. Содержание линоленовой кислоты в количестве 8-25% от всех жирных кислот, альфа-линоленовой — 1,75-4%, арахидоновой — 0,6%, докозагексаеновой — 0,35% всех жирных кислот. Формула «0» применяется у детей с массой тела до 1800 г, формула «1» — от 1800 г до возраста 40 недель, иногда, возможно, до 52 недель постконцептуального возраста. В дальнейшем осуществляется перевод на любые смеси для доношенных новорожденных, которые в обязательном порядке должны содержать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты. У недоношенных детей особенно важно проводить контроль эффективности питания, оцениваются антропометрические данные, клинический контроль усвоения углеводов (срыгивания, вздутие живота, диарея), копрологическое исследование для оценки усвоения липидов, при необходимости — биохимическое исследование крови.

Подбор последующих адаптированных смесей строго индивидуален, зависит от наличия различных клинических проявлений. Так, детям со склонностью к срыгиваниям возможно назначение смесей с загустителями, клинический эффект часто отмечается при добавлении всего лишь 30% объема антирефлюксной смеси от общего объема кормления, в сочетании с грудным молоком либо с любой искусственной адаптированной смесью. В качестве загустителей используются камедь рожкового дерева или рисовый крахмал, могут отмечаться побочные эффекты — как запоры, так и разжижение стула. Смеси с частично гидролизованным белком назначаются детям из группы риска по аллергии, без проявлений аллергии. Вероятность развития аллергии составляет 5-15% при отсутствии аллергии в семье, при наличии аллергии у брата/сестры — возрастает до 40%, при аллергии у одного из родителей существует риск до 60%, при аллергии у обоих родителей в 80% случаев возможно развитие аллергических проявлений у ребенка. В гипоаллергенных смесях также снижено содержание лактозы. Смеси «Комфорт», разнообразно представленные на российском рынке, подойдут относительно здоровым детям, а также при возникновении колик, запоров, срыгиваний. Глубокие сывороточные или казеиновые гидролизаты либо смеси аминокислот назначаются при проявлениях аллергии к белку коровьего молока, энтероколитах, синдроме мальабсорбции.

Сроки введения и состав прикормов недоношенным детям являются достаточно спорным вопросом. В настоящее время в европейских странах проводится глобальное исследование по данной проблеме. Сложившаяся практика по срокам введения прикорма недоношенным детям предусматривает те же сроки что и у доношенных детей, но с учетом постконцептуального возраста. Таким образом, вскармливание недоношенных детей является сложной проблемой, требующей дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА

Недоношенным детям часто нужен дополнительный уход. Обычные бутылочки для кормления им не подойдут, поскольку им гораздо сложнее принимать пищу. Таким детям назначают специальную бутылочку, у которой особое строение соски.

Если бутылочка подобрана правильно, то ребенок не так сильно страдает от колик, с радостью принимает пищу, у него практически не вздувается живот. Бутылочки, предлагаемые производителями, напоминают обычное грудное вскармливание.

В данной статье мы приведем бутылочки от ведущих производителей, которые помогают решить проблему с недоношенными детьми.

Популярные бренды и производители

Лучшие бренды, выпускающие бутылочки для недоношенных детей:

• Dr Brown
• Pigeon
• Nuk

Эти компании уже давно существуют на рынке, а их продукции практически нет аналогов.

Доктор Браун

Это бутылочки премиум-сегмента, которые оснащены специальной вентиляционной системой. Внутри баночки не скапливается пузырей воздуха. В итоге минимизируется риск колик у малыша.

В качестве плюсов продукции Доктор Браун стоит выделить:

• Интересный дизайн.
• Вентиляционная система бутылочек.
• Капельная система дозирования.
• Наличие ершика для чистки бутылочки.
• Достаточный объем.

Pigeon

Этот японский производитель поставляет качественные бутылочки для недоношенных детей. Соски выполнены из силикона. Этот вариант подойдет для детей как на грудном, так и на искусственном вскармливании. Форма соски отвечает анатомической форме груди.

Плюсы продукции Pigeon:

• Матовая соска с удобной текстурой
• Меньше колик за счет клапана, выводящего воздух.
• Премиум-стекло – материал, из которого производят бутылочки.
• Шкала дозирования на бутылочке.

Nuk

Немецкий производитель бутылочек для кормления. Помогает сформировать правильный прикус у малыша. Обычно используют под контролем врачей.

Преимущества продукции Nuk:

• Физиологическая форма соски.
• Мягкая поверхность.
• Гипоаллергенные материалы соски.
• Шкала измерения на бутылочке.
• Дозированное поступление молока.

Также среди производителей бутылочек для кормления детей выделяются такие компании, как Nuby и Phillips Avent.

Как правильно выбрать бутылочку для кормления

При выборе подходящей бутылочки для кормления недоношенных детей стоит обращать особое внимание на материал самого изделия. Чаще всего в продаже можно встретить пластиковые и стеклянные бутылочки. Пластиковые меньше весят, они не бьются, а потому не причинят травм ребенку. Стеклянные бутылочки служат дольше, особенно когда требуется регулярно кипятить их. Врачи советуют отдавать предпочтения именно стеклянным изделиям. Пластиковые бутылочки подойдут уже более взрослым детям.

Соски на бутылочках обычно выполнены из силикона или латекса. Силиконовые служат дольше, а латексные отличаются большей мягкостью. Латекс подходит для детей, которые находятся на смешанном вскармливании. Кормление из бутылочки в таком случае будет напоминать им кормление обычной грудью, что поможет минимизировать стресс.

Соски по своей форме могут быть как классические, так и анатомические. Также встречаются соски, формирующие правильный прикус.

Новую бутылочку обязательно нужно стерилизовать. Важно всегда мыть и сушить все компоненты бутылочек после каждого кормления. Бутылочки из стекла также можно кипятить. Это позволит избежать появления в них бактерий.

Убедитесь в том, что на бутылочке имеется шкала объема. Такая шкала должна быть видимой даже в случае с плохим освещением. Шкала должна быть точной.

При использовании ершика его потребуется менять каждые несколько месяцев.

Выбирая бутылочку для недоношенного, стоит придерживаться многочисленных правил. Все индивидуально, у всех детей свои предпочтения. Кроме характеристик продукции, важно также смотреть на то, как бутылочка будет эксплуатироваться. Слишком сложная конструкция может отпугнуть родителей от использования устройства, даже если ребенок с радостью пьет из таких бутылочек.