Феохромоцитома надпочечника
Клиники и отделения: Клиника эндокринологии
Феохромоцитома – это опухоль из ткани надпочечников, которая выделяет гормоны, повышающие кровяное давление (адреналин, норадреналин, дофамин).
Надпочечники – это два парных органа, каждый из которых расположен над соответствующей почкой. В них образуется большое количество гормонов, регулирующих разные функции организма.
Чаще всего феохромоцитома возникает в 20-40 лет. Обычно феохромоцитомы доброкачественные, однако вовремя не выявленная феохромоцитома может привести к тяжелым последствиям, вплоть до смертельного исхода.
Лишь около 10 % феохромоцитом являются злокачественными.
Симптомы
Как правило, феохромоцитома проявляется внезапными приступами (кризами), сопровождающимися:
- высоким артериальным давлением;
- головной болью;
- учащенным сердцебиением;
- выраженной потливостью;
- болью в сердце;
- ощущениями внутренней дрожи;
- снижением остроты зрения;
- снижением массы тела;
- головокружениями при смене положения тела;
- повышением сахара крови;
- приступ завершается обильным мочеиспусканием.
- Приступы могут происходить один раз в несколько месяцев или несколько раз в день.
- Длятся они от нескольких секунд до нескольких часов.
- Между приступами артериальное давление может быть в норме.
- По мере развития заболевания приступы обычно становятся тяжелее и происходят чаще.
- Примерно в половине случаев артериальное давление у пациентов с феохромоцитомой повышено постоянно.
Феохромоцитома может являться частью синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии типа II (МЭН-II). МЭН-II включает в себя группу редких заболеваний, передающихся по наследству, при которых феохромоцитома сочетается с раком щитовидной железы и с опухолями во многих органах эндокринной (гормональной) системы.
Кто в группе риска?
- Люди, у родственников которых выявлялась феохромоцитома.
- Пациенты, у которых феохромоцитома уже была удалена ранее.
- Страдающие множественной эндокринной неоплазией II (МЭН-II).
- Больные нейрофиброматозом – редким заболеванием, при котором на коже образуются множественные опухоли, а также развивается опухоль зрительного нерва.
- Лица, страдающие болезнью Хиппеля – Линдау – редким генетическим заболеванием, характеризующимся образованием множественных кист в организме, которые могут становиться злокачественными. Риск возникновения феохромоцитомы у пациентов с болезнью Хиппеля – Линдау очень высок.
Диагностика
Феохромоцитома зачастую выявляется случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.
Лабораторные исследования
- определение производных адреналина и норадреналина (метанефринов) в крови и моче;
- общий анализ крови;
- глюкоза в крови.
Для исключения МЭН выполняются анализы на кальций в сыворотке, кальцитонин и паратиреоидный гормон, уровни которых бывают повышены.
Другие методы исследования
- Лицам из группы риска рекомендуется проводить генетическое исследование по выявлению мутантных генов, повышающих вероятность развития феохромоцитомы и наследственных синдромов, ассоциированных с ней.
- При аномальных значениях метанефринов в крови или моче необходимо провести исследования, позволяющие выявить опухоль:
- УЗИ надпочечников;
- Компьютерная томография (КТ);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – безопасный метод исследования, позволяющий точнее, чем КТ, определять наличие феохромоцитомы, включая опухоли более мелкого размера.
Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли. После удаления феохромоцитомы артериальное давление обычно нормализуется. Иногда удаление феохромоцитомы невозможно, например при метастазах – когда опухоль злокачественная. В этом случае уровень артериального давления удерживается в пределах нормы с помощью лекарственных препаратов, а опухоль и метастазы лечатся химиопрепаратами и лучевой терапией.
Прогноз: радикально и своевременно проведенное оперативное вмешательство приводит у большинства больных к практически полному выздоровлению.
Если Вы подозреваете наличие у Вас патологии эндокринных желез, обратитесь за консультацией к эндокринологу.
Приглашаем посетить УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, записаться на консультацию можно по телефонам: 8 (499) 248-69-91 , 8 (499) 248-35-55
Клиники и отделения: Клиника эндокринологии
Еще фото
Автор (ы): Н.А. Игнатенко, к.в.н., член Европейского общества ветеринарных дерматологов и Европейского общества ветеринарных эндокринологов, г. Киев / N. Ignatenko, Phd, Member of ESVD and of ESVE, Kiev
Журнал: №1 — 2015
УДК 6919:616.452-006
Ключевые слова: феохромоцитома, катехоламины, ингибиторы альфа-адренергических рецепторов
Key words: pheochromocytoma, catecholamines, receptors of alpha-adrenergic inhibitors
Сокращения
АЛТ – аланинаминотрансфераза
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
Аннотация
Феохромоцитома является редко встречаемой трудно диагностируемой опухолью мозгового слоя надпочечников у собак и кошек. Клинические признаки заболевания разнообразны, но не характерны. Для диагностики определение уровня катехоламинов в крови не является информативным. Полезным является определение соотношения в моче катехоламинов и креатинина. Предварительно важно исключить другое заболевание, связанное с опухолью надпочечников, — гиперадренокортицизм. В качестве терапии рекомендовано хирургическое вмешательство, если возможно. При отсутствии такой возможности показана консервативная терапия ингибитором альфа-адренергических рецепторов феноксибензамином.
Феохромоцитома является катехоламин-продуцирующей нейроэндокринной опухолью, которая локализуется преимущественно в мозговом слое надпочечников. Это редкое новообразование у собак и кошек. У людей новообразования, секретирующие катехоламины, в единичных случаях могут располагаться не только в мозговом веществе надпочечников, но и в хромаффиновых клетках, располагающихся вдоль аорты, в области почек и мочевого пузыря и даже в сердце. В этом случае они называются параганглиомами.
Клинические симптомы феохромоцитомы, так же как и клинико-морфологические, не являются постоянными и характерными, что затрудняет диагностику. Устойчивая артериальная гипертензия, не поддающаяся стандартной терапии, является одним из факторов, который позволяет заподозрить феохромоцитому у людей, но не является ведущей у собак и кошек.
Встречаемость
В отличие от людей, у которых феохромоцитома чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у собак это новообразование более характерно для пожилых животных. Так же как и у людей, частота встречаемости у обоих полов одинакова. Особой породной предрасположенности у собак не выявлено, но Фельдмен указывает, что в группе из 98 собак с феохромоцитомой ее наиболее часто выявляли у немецких овчарок, боксеров, золотистых ретриверов, карликовых пуделей, доберманов пинчеров и шелти, подчеркивая, что это может быть связано лишь с ареалом распространенности определенной породы в том или ином регионе.
В руководстве по диагностике и лечению феохромоцитомы у людей описано правило 10 процентов: 10% новообразований являются злокачественными, 10% — билатеральными и 10% расположены вне надпочечников (подобные особенности не описаны у собак). Степень злокачественности феохромоцитомы оценивают по степени локальной инвазии, а также отсутствию отдаленного метастазирования. Опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, печень, легкие и кости.
У людей 24% феохромоцитом и 27% параганглиом ассоциированы с известными генетическими мутациями, описан также семейный тип наследования феохромоцитом.
Особенности патофизиологии и клинические признаки
Катехоламины синтезируются преимущественно в мозговом слое надпочечников. Нормальные надпочечники синтезируют преимущественно адреналин. Фельдмен указывает на то, что на долю секреции адреналина у собак, кошек и людей приходится соответственно 60%, 70% и 80%, в то время как феохромоцитома у людей синтезирует преимущественно норадреналин, и нет достоверных исследований по характеру секреции катехоламинов феохромоцитомами у собак и кошек.
Катехоламины оказывают стимулирующее действие на адренергические альфа и бета рецепторы, которые вызывают различные эффекты.
Альфа рецепторы разделяются на альфа-1 и альфа-2 рецепторы, которые оказывают различное системное воздействие на органы и ткани, это:
• стимуляция альфа-1 рецепторов катехоламинами приводит к снижению моторики желудочно-кишечного тракта, мидриазу, генерализованной вазоконстрикции, стимуляции гликогеноза и глюконеогенеза в печени и поджелудочной железе;
• стимуляция бета-1 рецепторов оказывает положительное инотропное (силу сердечных сокращений), хронотропное, батмотропное (усиливают возбудимость) и дромотропное (проводимость) воздействие на сердце;
• стимуляция бета-2 рецепторов приводит к бронходилятации, оказывает токолитический эффект на гладкую мускулатуру матки, снижает моторику желудочно-кишечного тракта.
Воздействие катехоламинов на отдельные органы и ткани зависит от количества рецепторов, отвечающих на них в этих тканях. В таблице 2 приведено влияние катехоламинов на секрецию гормонов.
Степень клинических проявлений феохромоцитомы зависит от избыточной секреции катехоламинов, а также от степени разрастания опухоли и инвазии окружающих тканей, либо метастазирования. Интенсивность секреции катехоламинов опухолью не предсказуема, поэтому сложно предугадать частоту возникновения эпизодов катехоламиновых кризов. У людей описано, что катехоламиновые кризы могут быть от одного за несколько месяцев до 30-40 раз в сутки. Фельдмен указывает на возможную взаимосвязь между размером опухоли и тяжестью клинических проявлений у собак, однако у людей размер феохромоцитомы не влияет на силу катехоламиновых кризов.
Следует еще раз подчеркнуть неспецифичность клинических проявлений, часто из общих проявлений наблюдают диспноэ, кашель, одышку, возбуждение, тяжелое дыхание. Могут наблюдаться анорексия, кахексия, а также животные могут поступать с симптомами полидипсии-полиурии, атаксии, парапареза, в состоянии коллапса. Более расширенный список клинических проявлений представлен в таблице 2, суммирующей таблицы, приведенные в книгах Э. Торранс в «Эндокринологии мелких домашних животных» и «Эндокринологии и репродукции собак и кошек» Э. Фельдмена и Р. Нельсона.
При клиническом осмотре также сложно выделить симптомы, характерные для этого заболевания. У животного могут наблюдаться тахикардия или патологические легочные шумы, гиперемия слизистых оболочек или, напротив, если животное поступает с симптомами коллапса, то бледность слизистых оболочек. Однако из-за эпизодической секреции катехоламинов на приеме у животного может вообще не наблюдаться никаких клинических подсказок возможной феохромоцитомы. Редкими находками можно назвать вторичный асцит из-за тромбоза каудальной полой вены, кровоизлияния в сетчатку глаза как следствие хронической гипертензии, парапарез тазовых конечностей – как первичный признак, так и вторичный – вследствие нарушений кровообращения.
Диагностика
Стандартные лабораторные методы диагностики, такие как биохимический и общий анализ крови или общий анализ мочи, не являются специфичными. Повышение активности ферментов печени: уровня щелочной фосфатазы, АЛТ может повести по ложному пути, предполагать гиперадренокортицизм как возможный диагноз.
Поскольку адреналин стимулирует гликогенолиз в печени, а также подавляет утилизацию глюкозы в чувствительных к инсулину тканях, то у некоторых пациентов может наблюдаться повышение уровня глюкозы крови, не требующее медикаментозной коррекции.
В общем анализе крови может наблюдаться незначительная тромбоцитопения, однако не выявлено взаимосвязи между кровоизлияниями и тромбоцитопенией, могут также быть выявлены стрессовая лейкограмма, арегенеративная анемия.
В общем анализе мочи могут наблюдаться снижение удельного веса (при наличии симптомов полидипсии-полиурии), протеинурия.
УЗИ является ключевым исследованием, которое позволяет заподозрить феохромоцитому: увеличение одного, реже двух надпочечников дает основание поставить феохромоцитому в список дифференциальных диагнозов. Кроме феохромоцитомы, более частым новообразованием является опухоль, располагающаяся в корковой зоне надпочечников и продуцирующая избыточное количество кортизола, приводящее к развитию гиперадренокортицизма. Из гормон-секретирующих новообразований надпочечников могут также встречаться альдостеронома и новообразования, продуцирующие предшественники кортизола, например, 17-альфа-оксипрогес-терон. Из секреторно-неактивных масс надпочечников могут встречаться кисты, абсцессы, метастазы других новообразований, а также миелолипома.
Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет не только выявить опухоль надпочечников, но и определить ее локальную инвазию в окружающие ткани (в первую очередь – почки и каудальную полую вену), а также отдаленное метастазирование. Однако УЗИ не является специфическим методом диагностики, который мог бы позволить дифференцировать различные новообразования надпочечников между собой. Рентгенологическое исследование менее информативно, чем УЗИ. В последние годы все более широкое применение нашли такие современные методы визуальной диагностики, как КТ и МРТ. У людей МРТ является более чувствительным методом диагностики, его используют в тех случаях, когда УЗИ не выявляет новообразования, или для оценки глубины локальной инвазии новообразования при планировании оперативного вмешательства.
До широкого распространения КТ и МРТ использовались также артерио-, вено- и уретрография, а также сцинтиграфия.
Артериальная гипертензия является частой находкой у пациентов с феохромоцитомой, однако широкие колебания этого параметра в связи с возрастом, полом, породой, размером, а также эпизодической секрецией опухолью катехоламинов, делают этот признак менее надежным. Усредненной величиной артериальной гипертензии у собак принято считать повышение систолического давления выше 160 мм рт. ст., а диастолического – выше 100 мм рт. ст.
У человека важным показателем диагностики является определение уровня катехоламинов в плазме крови. Однако более чувствительным считается определение метаболитов катехоламинов: метанферина и норметанефрина в плазме или в моче. У людей используется анализ мочи, собранный в течение 24 часов, что делает данное исследование не очень практичным для собак. Поэтому было введено соотношение между метанефрином и креатинином, которое было существенно более высоким у пациентов с феохромоцитомой, чем у здоровых животных или собак с гиперадренокортицизмом. Собаки с гиперадренокортицизмом также имели повышенное соотношение метанефрин/креатинин, но у пациентов с феохромоцитомой оно было в четыре раза выше, чем у пациентов с синдромом Кушинга. При исследовании информативности определения катехоламинов и их метаболитов в плазме крови и моче была установлена высокая корреляция определения нормета-нефрина и его соотношения с креатинином в моче с клиническими симптомами феохромоцитомы. При исследовании мочи немедленно после взятия ее необходимо закислить (цель: рН должно быть меньше 2). Нормальные показатели свободного норметанефрина – 5,52 нмоль/л. Соотношение норметанефрина и креатинина в моче должно быть меньше 100, но у пациентов с феохромоцитомой оно повышено в 4 и более раз.
Лечение
Вариантом первого выбора в терапии феохромоцитомы является оперативное удаление пораженного надпочечника. Однако оперативное вмешательство сопряжено с высокими рисками, связанными с гипер- и гипотоническими кризами, аритмиями и кровотечениями. Для минимизации неприятных осложнений, которые могут возникать при травматизации опухоли во время ее удаления, рекомендована предоперативная подготовка ингибитором альфа-адренергических рецепторов – феноксибензамином в дозировке 0,25 мг/кг х дважды в день, с учетом того, что дозу необходимо будет постоянно повышать до 1-2 мг/кг х 2 раза в день. У животных, для которых оперативное вмешательство невозможно, феноксибензамин используется как пожизненная терапия. При возникновении тахикардии рекомендовано дополнительно использовать бета-блокаторы. Однако у пациентов с феохромоцитомой ни в коем случае нельзя использовать бета-блокаторы без предварительного применения альфа-адре-ноблокаторов, поскольку это может привести к развитию тяжелой гипертензии.
Прогноз
Прогноз феохромоцитомы как новообразования зависит от локальной инвазии, размеров опухоли, наличия отдаленного метастазирования, частоты и силы катехоламиновых кризов, способности управлять гипертонией. При возможности минимизировать интраоперационные риски, если новообразование операбельно, то прогноз благоприятный. Собаки, которые проходят только консервативную терапию, согласно наблюдениям доктора Фельдмена, живут больше года, если опухоль меньше 3 см и не инвазирует окружающие сосуды, и пациент отвечает на терапию ингибиторами альфа-адренергических рецепторов. Большую часть пациентов, страдающих от феохромоцитомы, приходится усыплять раньше из-за возникновения неконтролируемых медикаментозно побочных действий, связанных с избыточной выработкой катехоламинов.
Литература
1. Нельсон Р., Фельдмен Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. – Софион, 2008. – 1256 с.
2. Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. – М.: Аквариум, 2006, 311 с.
3. Н. Лавин (перевод с английского В. И. Кандрор, Э. А. Антух, Т.Г.Горлина) Эндокринология. – М.: Практика, 1999, 832 с
5. Адренорецепторы – википедия https://ru.wikipedia.org/wiki/ Адренорецепторы.
7. Jacquie Rand, Clinical Endocrynology of companion animals. – John Wiley & Sons – 2012- P536.