Дополнительная хорда, что это?
Сегодня тему консультанту нашей рубрики, доценту кафедры поликлинической педиатрии БелМАПО Алексею ПОЧКАЙЛО подсказала читательница «БН» Елена Поддубная, жительница Кобринского района
Но что ж это за диагноз такой, не опасен ли он и не потребуется ли операция, волнуется мама. Интересуется у нашего консультанта: правда ли, что такой диагноз встречается чуть ли не у каждого второго ребенка…
Неужели эта патология стала нормой? Чем и как ее лечить? Как часто надо обследоваться, делать УЗИ? Можно ли детям с хордой в сердце заниматься спортом?
— Шумы в сердце — звуки, регистрируемые врачом при выслушивании сердца ребенка. Они бывают органические — связанные с серьезными структурными нарушениями в строении. Например, пороками сердца. Или функциональные — возникшие в результате изменения тонуса сердечной мышцы. Последние обычно появляются вследствие нарушения обмена веществ, гормональных влияний на растущий организм, неравномерного роста разных отделов и структур сердца. Кроме того, функциональные шумы могут также стать результатом малых аномалий развития сердца, заболеваний других органов и систем.
Возрастной период от 5 до 7 лет у ребенка действительно относят к одному из известных в педиатрии периодов наиболее интенсивного роста. Дополнительная хорда определяется в сердце с момента рождения. Поэтому функциональный шум, связанный с ее наличием, мог также сопровождать работу сердца с самого рождения, но мог иметь непостоянный характер, случайно «выявился» лишь в дошкольном возрасте. Как и в ситуации, когда заболевания сопровождаются повышенной температурой, лихорадкой, когда возникает дополнительная нагрузка на организм.
Есть шум? Врач, конечно, порекомендует провести ребенку кардиологическое обследование, включая ЭКГ и УЗИ сердца.
Действительно, дополнительная хорда (чаще — в левом желудочке) относится к малым аномалиям развития сердца. В отдельных вариантах — хорда, пролапс митрального клапана, открытое овальное окно — нередки и встречаются у более чем половины детей. Наукой установлено, что многие люди имеют и, вероятно, передают по наследству в том числе и особенности строения соединительной ткани, которая входит в состав многих органов, включая сердце и его структуры. Но это вовсе не означает, что функции органов при этом будут нарушены.
К примеру, внутри камер сердца в норме находятся мышечные тяжи, а также мышцы, от которых к клапанам тянутся сухожильные нити (хорды). Изменения их количества, строения, взаиморасположения в желудочках — это и есть пример малой аномалии сердца, которая может сопровождаться появлением шума. Проще говоря, кровь внутри сердца «шумит», соприкасаясь с этими необычно расположенными структурами.
Дополнительная хорда (особенно — единичная), как правило, не сопровождается нарушением работы сердца и качества жизни. В ряде случаев у людей с дополнительными хордами, но чаще множественными, массивными, поперечно расположенными и другими МАРС, могут возникать нарушения ритма и функции проводимости сердца, затруднения в движении крови внутри его, снижение переносимости физических нагрузок и даже разрывы аномально расположенных хорд.
При комплексной оценке состояния здоровья ребенка шум в сердце может послужить основанием для отнесения его ко второй группе здоровья. Это предполагает внимание со стороны врача к выявленной особенности со стороны сердца, включая регулярный ЭКГ-контроль, выполнение (по показаниям) повторных УЗИ, при необходимости — консультацию кардиолога. А вот допускать ребенка к занятиям спортом или нет, решается индивидуально. Плохая переносимость физической нагрузки, наличие жалоб на сердцебиения и боли в сердце, эпизоды потери сознания в прошлом, изменения на ЭКГ у таких детей — противопоказания к занятиям спортом.
Врач может назначить лекарственные средства, улучшающие обмен веществ в соединительной ткани и сердечной мышце (препараты магния, карнитина, калия, антиоксиданты, витамины и др.). По показаниям применяются противоаритмические средства.
Такая особенность строения сердца не повод для беспокойства со стороны родителей. Она не отразится на состоянии здоровья и качестве жизни, включая успешную профессиональную самореализацию и занятия спортом.
Пусть ваш ребенок будет здоров!
Нередко при аускультации (выслушивании) сердца педиатр отмечает наличие «шума в сердце». Такое нарушение может появиться с рождения или возникнуть в любом возрасте ребёнка или даже взрослого.
Шум в сердце всегда имеет свою причину, обусловленную особенностями строения сердечных структур: сердечной мышцы, клапанов, исходящих сосудов. Поэтому совершенно справедливо, если педиатр, впервые обнаружив шум в сердце у вашего ребёнка, направит его к кардиологу.
Основным методом, позволяющим визуализировать сердце является УЗИ сердца или эхокардиография. Во время этого исследования возможно «увидеть», как сформировано сердце, определить размеры и давление в камерах сердца, изучить строение клапанов, сосудов и многое другое. Желательно, чтобы во время исследования малыш вёл себя спокойно — ведь сердце постоянно в движении, в зависимости от возраста оно сокращается с частотой 60-140 ударов в минуту, а при беспокойстве и крике частота сердечных сокращений может достигать 200 и более ударов в минуту, что существенно затрудняет визуализацию сердечных структур. Поэтому не забудьте соску, бутылочку или любимую игрушку, чтобы ребёнку было комфортно, а ЭХОКГ прошла в спокойной обстановке.
Наконец, исследование завершено. Родители с тревогой смотрят на врача — как там сердечко, с чем связан шум? Если обнаружена патология, вашему ребёнку потребуется консультация кардиолога. После осмотра ребёнка кардиолог сможет поставить диагноз (заключение ЭХОКГ не является диагнозом!), объяснить вам суть проблемы и дать рекомендации по дальнейшему ведению ребёнка.
Наиболее частой причиной непатологических шумов являются малые аномалии развития сердца (МАРС) — дополнительные (добавочные) хорды и трабекулы в полости левого желудочка. Хордами левого желудочка называют соединительнотканные тяжи, идущие от митрального клапана к стенке желудочка. Трабекулы — это мышечные тяжи, выступающие в полость левого желудочка и заметные при ультразвуковом исследовании. При правильно сформированном сердце и обычном расположении хорд и трабекул врач не слышит дополнительных шумов. Однако, нередко в полости левого желудочка имеются нетипично расположенные хорды, они ещё называются фальш-хордами (эктопическими, дополнительными, добавочными). При сокращении сердца образуется турбулентный поток крови вокруг такой добавочной «струны», а во время выслушивания это проявляется шумом. Такая особенность строения часто выявляется у нескольких детей в одной семье.
Дополнительные хорды левого желудочка (ДХЛЖ) не влияют на кровообращение, не угрожают жизни ребёнка и не несут каких-либо ограничений, в том числе и для занятий спортом. Дети с ДХЛЖ не нуждаются в специальном наблюдении кардиолога. Но при выявлении «шума в сердце» установить это можно только после прохождения кардиологического обследования.
УДК 616.124.3:616.12-008.318
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
ПРИ АНОМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ХОРДАХ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
© 2005 г. О. В. Сурова, *В. И. Макарова, Л. И. Меньшикова, Н. В. Ефимова
МУЗ «Северодвинская детская больница», г. Северодвинск ‘Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей одно из первых мест занимают так называемые функциональные расстройства, среди которых ведущая роль принадлежит нарушениям сердечного ритма . Вместе с тем большое значение имеют нарушения, связанные с малыми аномалиями развития сердца . Являясь морфологической основой функциональных изменений сердечной деятельности, они могут усугублять их прогноз .
Изучение частоты встречаемости малых аномалий развития сердца свидетельствует об их значительной распространенности . В структуре малых аномалий развития сердца существенное место занимают аномально расположенные хорды левого желудочка , рассматривающиеся как мышечно-соединительно-тканные тяжи, расположенные в полости левого желудочка и не связанные со створками клапанов.
Влияние аномально расположенных хорд левого желудочка на формирование патологии сердечно-сосудистой системы до конца не выяснено, что, вероятно, связано с их множественными топическими вариантами. Они могут рассматриваться как достаточно безобидные образования, часто сопровождающиеся систолическим шумом в сердце. Однако, по мнению ряда авторов , аномальные хорды могут быть причиной нарушений сердечного ритма, оказывать влияние на внутрисердечную гемодинамику.
Целью работы явилось определение влияния аномально расположенных хорд левого желудочка на формирование нарушений сердечного ритма и проводимости.
Методы исследования
Для определения частоты встречаемости аномально расположенных хорд левого желудочка (АРХ ЛЖ) среди всех малых аномалий развития сердца (МАР) методом случайной выборки нами были проанализированы результаты 2 596 эхокардиографических исследований у детей в возрасте от 0 до 17 лет.
Из выборки выделены две группы наблюдения. Основная группа представлена 43 (20 мальчиков, 23 девочки) детьми с дополнительными структурами в полости левого желудочка (аномально расположенные хорды левого желудочка). Средний возраст детей составил (12,9 ± 0,4) года. Контрольная группа включала 26 человек без проявлений МАР сердца.
Использован комплекс клинико-анамнестических, функциональных инструментальных методов исследования, методы математической обработки. Клиническое обследование включало оценку анамнеза, выявление отягощенной наследственности по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Диагностику заболеваний сердечно-сосудистой системы проводили согласно критериям, разработанным Н. А. Белоконь . Вегетатив-
Среди всех малых аномалий развития сердца наиболее часто встречаются аномально расположенные хорды левого желудочка. Не оказывая существенного влияния на внутриутробное развитие ребенка, аномально расположенные хорды в дальнейшем могут способствовать формированию нарушений сердечного ритма, а в частности развитию наджелудочковой экстрасистолии и эктопического наджелудочкового ритма.
Ключевые слова: аномально расположенные хорды левого желудочка, нарушения сердечного ритма.
ный статус определяли по таблицам оценки вегетативной лабильности (Вейн А. М., 1998). Обследование на наличие фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани сердца проводили в соответствии с критериями, предложенными Э. В. Земцовским .
Инструментальное обследование включало регистрацию электрокардиограммы с помощью системы «Megacart» фирмы «Siemens» (Германия). Метод ритмокардиоинтервалографии (РКИГ) использовали для оценки вегетативного гомеостаза. Для определения электрической нестабильности миокарда и прогнозирования развития аритмий применяли электрокардиографию высокого разрешения (ЭКГ-ВР). Хол-теровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили на аппаратуре «Кардиотехника 4000» фирмы «ИН-КАРТ» (Санкт-Петербург).
Для ультразвуковой диагностики использовали аппарат «Sonoline Si-450» фирмы «Siemens». Применяли режим одномерного и двухмерного сканирования в сочетании с допплеровским исследованием в импульсно-волновом режиме.
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ «Statgraphics» (версия 5.0) и программы «MS Excel» (версия 7.0).
Результаты и обсуждение
В результате проведенного эхокардиографического обследования 2 596 детей выявлено 1 225 малых аномалий развития. В их структуре превалировали аномально расположенные хорды левого желудочка — у 906 (74 %) пациентов. По нашим данным, АРХ ЛЖ зарегистрированы у 34,9 % обследованных детей, что несколько выше литературных данных , в которых указывается, что среди малых аномалий развития сердца частота встречаемости аномально расположенных хорд левого желудочка колеблется от 3,4 до 29,3 % и наблюдается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Распределение топографических вариантов аномально расположенных хорд левого желудочка представлено на рисунке.
13,50
29,80
□ поперечные Ш диагональные □ продольные Ш множественные
Топическая диагностика аномально расположенных хорд левого желудочка, %
Достоверных различий в оценке раннего периода развития детей основной группы и контрольной не получено. Патология беременности и родов отмечалась с примерно одинаковой частотой в обеих группах. Показатели физического развития детей основной группы также практически не отличались от таковых
При выяснении наследственности по патологии сердечно-сосудистой системы достоверного различия между сравниваемыми группами не обнаружено (%2 = 0,08).
Наиболее типичные внешние фенотипические признаки соединительно-тканной дисплазии представлены в табл. 1.
Таблица 1
Фенотипические проявления синдрома соединительно-тканной дисплазии у детей с АРХ ЛЖ
Признак Основная группа Конт- рольная группа х2
Миопия 14 3 3,86
«Готическое» небо 10 5 0,15
Изменения ушей 8 9 2,24
Короткий/кривой мизинец 5 2 0,28
Тест безымянного пальца 8 4 0,12
Гипермобильность суставов 14 6 0,71
Плоскостопие 5 3 0,00
«Сандалевидная» щель 18 5 3,73
Гиперэластичность кожи 8 0 5,47
Нарушение осанки 11 8 0,22
Астеническая конституция 22 5 6,94
Из данных таблицы следует, что у детей с АРХ ЛЖ достоверно чаще, чем у детей контрольной группы, встречаются такие фенотипические признаки соеди-нительно-тканных нарушений, как гиперэластичность кожи (р < 0,05), астеническая конституция (р < 0,001), миопия (р < 0,05).
Систолический шум различной степени выраженности отмечен в 79% случаев (р < 0,01) у детей основной группы и в 42 % — контрольной. Признаки вегетативной лабильности встречались в обеих группах примерно в одинаковом количестве: у 26 (60,5 %) человек основной группы и у 16 (61,5 %) — контрольной.
Нарушения сердечного ритма были зафиксированы аускультативно, а также по результатам ЭКГ и ХМ ЭКГ у 33 (76,7 %) детей с АРХ ЛЖ, что достоверно выше (р < 0,01), чем в контрольной группе — у 11 (42,3 %) человек. При этом у 13 (30,2 %) детей основной группы нарушения сердечного ритма носили сочетанный характер, в то время как у детей контрольной сочетанные аритмии отмечались лишь в 3 (11,5%) случаях. Характер нарушений ритма сердца представлен в табл. 2.
Следовательно, нарушения сердечного ритма в 2,7 раза чаще встречались у детей с АРХ ЛЖ, преимущественно проявляясь экстрасистолией (р < 0,05), эктопическим наджелудочковым ритмом. Синдром ранней реполяризации желудочков и синусовая бради-кардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса отмечались одинаково часто в обеих группах.
Таблица 2
Структура нарушений сердечного ритма и проводимости у детей с АРХ ЛЖ
Конт-
Вид аритмии Основная 2
группа рольная X
группа
Суправентрикулярная экстрасистолия 10 4,56
Желудочковая экстрасистолия 0 0,61
Миграция водителя ритма, 11 2 3,39
эктопический наджелудочковый ритм
Синусовая брадикардия 7 5 0,1
Синдром ранней реполяризации 7 6 0,49
желудочков
Синдром преждевременного 4 0,72
возбуждения желудочков
Синусовая тахикардия 3 0 1,9
Синусовая аритмия 2 0 1,25
Вторичное удлинение QT 2 0 1,25
Атриовентрикулярная блокада I—II 3 0 1,9
степени
Cиноатриальная блокада 2 0 1,25
Полная блокада правой ножки пучка 0 0,61
Гиса
Блокада передней ветви левой ножки 0 0,61
пучка Гиса
Неполная блокада правой ножки 9 8 0,84
пучка Гиса
Синдром WPW 0 0,61
Всего 64 23 —
При изучении вегетативного гомеостаза было выявлено, что в обеих группах преобладали лица с исходной ваготонией: 18 (62,1 %) человек в основной группе и 14 (56%) — в контрольной.
Наличие поздних потенциалов желудочков по ЭКГ-ВР не являлось достоверно большим у детей основной группы (х2 = 1,18). В сочетании с аритмиями ППЖ встречались у 8, а без аритмий — у 4 человек. Основные показатели параметров ЭКГ-ВР не имели существенных различий в обеих группах исследования и представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели ЭКГ-ВР у лиц с дополнительными структурами в левом желудочке
Показатель Основная группа Контрольная группа
QRS tot 89,9 ± 1,9 85,2 ± 1,32
RMS 40 73,6 ± 8,8 85 ± 10,2
LAS 40 31,3 ± 2,8 27,9 ± 1,57
Выводы
1. В структуре малых аномалий развития сердца преобладают (74,0 %) аномально расположенные хорды левого желудочка.
2. Фенотипическими маркерами аномально расположенных хорд левого желудочка являются гиперэластичность кожи, астенический тип конституции, миопия.
3. Аномально расположенные хорды чаще (в 79 % случаев) клинически проявляются систолическим шумом.
4. Нарушения сердечного ритма в 2,7 раза чаще встречались у детей с аномально расположенными хордами, в 4 раза чаще носили сочетанный характер, проявляясь в основном суправентрикулярной экстра-систолией и эктопическим наджелудочковым ритмом.
Список литературы
2. Краснов М. В. Малые аномалии сердца у детей / М. В. Краснов, А. К. Тимукова, С. Н. Андреев и др. // Вестник аритмологии. — 2000. — № 18. — С. 87.
6. Кривелевич Н. Б. Нарушения сердечного ритма у детей школьного возраста с пролапсом митрального клапана и аномально расположенными трабекулами левого желудочка: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. Б. Кривелевич. — Оренбург, 2001. — 18 с.
7. Науменко Е. И. К вопросу об аномальных хордах желудочков сердца / Е. И. Науменко, О. М. Солдатов, Н. Д. Резепова // Тезисы III Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. — 1998. — С. 28.
9. Земцовский Э. В. Соединительно-тканные дисплазии сердца / Э. В. Земцовский. — СПб., 1998. — С. 68—91.
DISTURBANCES OF CARDIAC RHYTHM
BY ABNORMAL LOCATION OF LEFT VENTRICLE
O. V. Surova, *V. I. Makarova, L. I. Menshikova,
N. V. Efimova
MHI «Children’s Hospital», Severodvinsk *Northern State Medical University, Arkhangelsk
Достаточно часто при выполнении УЗИ сердца (Эхокардиографии) выявляется ложная хорда левого желудочка сердца. Синонимом этой находки являются: добавочная хорда, дополнительная хорда, атипичная хорда левого желудочка.
Что же это такое? Это соединительнотканное нитевидное образование, расположенное в полости левого желудочка сердца, и не имеющее функциональных задач в сердце, т.е. ненужное и в то же время безобидное образование сердца. Именно поэтому оно отнесено к группе так называемых «малых аномалий сердца» — т.е. таких аномалий, которые конечно, присутствуют в сердце, но прогноз его жизни практически не изменяют, а в большинстве случаев и лечения никакого не требуют.
И, вы правильно заметите, раз она, эта хорда, ложная, то, наверное, есть и настоящая!
Конечно, есть! Эти-то как раз настоящие хорды расположены между папиллярными мышцами митрального клапана и створками митрального клапана, и, подобно стропам парашюта, они удерживают в натянутом состоянии створки клапана, обеспечивая его правильное функционирование.
Обнаружение ложных хорд левого желудочка сердца уже возможно при проведении ультразвукового исследования сердца плода. При выполнении же эхокардиографии ложные хорды обнаруживаются у пациентов всех возрастов – от новорожденных до пожилых пациентов. Отмечена некоторая наследственная предрасположенность к этой аномалии, и в т.ч. и нами в некоторых семьях у трех поколений выявляются ложные хорды.
Существовали высказывания, что наличие ложных хорд в сердце может быть ассоциировано с другими заболеваниями и синдромами, однако наблюдение последних лет отвергают эти предположения.
И вот тут, как всегда, на самом интересном месте, когда так все хорошо и просто должно было закончиться, перейдем к засаде.
Ложные хорды, подобно струнам музыкального инструмента, при сокращениях сердца растягиваются и укорачиваются, и с каждым сокращением сердца по ним, словно пальцы гитариста, ударяет волна изгоняемой в аорту порции крови. И, о чудо, эта хорда звучит! Значит, при наличии ложных хорд выслушивается сердечный шум. Вот в нем то, в этом шуме, и засада!
Услышав сердечные шумы, пациенту примитивно мыслящие доктора устанавливают диагноз «врожденного или приобретенного порока сердца», обрекая на значительные ограничения в жизни, трудоустройстве, на получение ненужного лечения и т.д. Мне известны многочисленные случаи, когда женщинам с такими вот «хордальными» сердечными шумами ломали судьбы, запрещая им беременеть и рожать, предполагая у них серьезную кардиологическую болезнь. А уж про случаи запретов на занятия спортом, поступления в военные училища и говорить не приходится!
Второй пункт этой засады парадоксально противоположен предыдущему абзацу. Итак, диагноз ложной хорды установлен, соответственно, и факт «хордального» сердечного шума тоже. Пациент, его родители и вся семья рада, что обошлось, можно пить шампанское. А время идет, болезни не спят, и атакуют ежедневно и еженощно, как пациентов без ложных хорд, так и с ними. И вот заболел, не дай Бог, этот пациент с ложной хордой гриппом, или скарлатиной например. Развивается кардит (воспаление сердца), появляется совершенной другой, уже патологический сердечный шум. Пациенту плохо, он обращается в поликлинику, но лечащий врач, открывая амбулаторную карту пациента, видит запись, что у него «хордальный шум», и, соответственно, игнорирует новые аускультативные данные. Адекватное лечение не назначается, время идет, а болезнь переходит в тяжелую, порою непоправимую стадию.
Что же делать, в испуге спросите вы! Вы нас совсем запутали!
Все просто! Хордальный кардиальный шум особого, музыкального тембра, который опытный врач-кардиолог четко сможет отличить от патологических и других функциональных сердечных шумов. Таким образом, уже на стадии простого осмотра и аускультации пациента такой вот опытный врач уже способен верно диагностировать эту малую аномалию сердца, или заподозрить серьезное заболевание при наличии иного сердечного шума.
А если зародились сомнения в диагнозе, всегда проведет пациенту эхокардиографию – надежный и точный метод ультразвукового исследования сердца, с уверенностью способный обнаружить как пустяковую ложную хорду, так и грозное заболевание сердца. И помните: ни ЭКГ, ни рентгеновское исследование не способно обнаружить хорду левого желудочка, эти исследования проводятся в других обоснованных целях!
И еще про ложь. Многие Интернет-ресурсы твердят одно и то же про синюшный цвет и неутешительный прогноз пациентов при ложных хордах. Будьте умнее, не позволяйте себя обманывать, а при возникновении жалоб и сомнений в вопросах здоровья и, сердца в частности, обращайтесь к специалистам, желательно, честным.
