Чем обезболивают после операции?

Введение

В основе настоящего руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское руководство для лечения «Периоперативное лечение острой боли». Пожелания руководства для лечения были составлены на основе анализа литературы, основанной на научно доказанных фактах. Цель руководства для пациентов — помочь пациентам справиться с послеоперационной болью и дать ответ на вопросы, связанные с острой болью. Знания о возможностях лечения боли помогают пациентам активно участвовать в лечении. Важность тем, охваченных в руководстве для пациентов, а также доступность его текста были оценены со стороны пациентов с острой послеоперационной болью. В руководстве для пациентов объясняются следующие темы: что такое острая послеоперационная боль, почему важно лечить острую боль, и как ее оценивать. В разных главах описываются возможности лечения острой послеоперационной боли. Читатель получит ответ на следующие вопросы: почему для лечения боли предпочитается использование пероральных препаратов, можно ли принимать вместе разные обезболивающие и что еще кроме лекарств можно предпринять для ослабления боли. Также даются рекомендации, как можно справиться с послеоперационной болью дома. Об охваченных в руководстве для пациентов темах можно более детально прочитать на интернет-страницах, приведенных в конце руководства (см. Приложение 1).

Основные рекомендации

• Сообщите своему лечащему врачу, какие лекарства (в том числе и обезболивающие) Вы использовали раньше, есть ли у Вас аллергия на какие-либо лекарства и возникали ли побочные эффекты. Эта информация очень важна при назначении подходящего Вам обезболивающего.
• Если Вы чувствуете боль, сразу сообщите об этом медсестре. Сообщайте о боли и тогда, когда боль слабая или она возникла ночью.
• Если у Вас возникли побочные эффекты при употреблении каких-либо лекарств, сразу сообщите об этом медсестре или своему лечащему врачу.
• Оцените свою боль по десятибалльной шкале, так как на основе полученной информации Вас можно будет обеспечить подходящим именно Вам лекарством от боли. Не превышайте максимально допустимой суточной дозы обезболивающих.
• Если при лечении дома назначенные Вам обезболивающие не уменьшают боль, и сила боли по десятибалльной шкале и после приема обезболивающих по- прежнему больше пяти, то обратитесь, пожалуйста, к своему семейному или лечащему врачу.
• В случае слабой или умеренной боли дополнительно к обезболивающим лекарствам используйте также альтернативные болеутоляющие методы.
• В период после операции важно быть активным и двигаться как можно больше, это поможет восстановлению организма и уменьшит появление осложнений.
• Если боль мешает движению, сообщите об этом медсестре.

Что такое острая послеоперационная боль и почему ее важно лечить?

Боль является субъективным и неприятным ощущением, которое влияет на сознание и ухудшает хорошее самочувствие. Острая боль является кратковременной, у нее чаще всего имеется четко ограниченная зона, определенное время начала, а также субъективные и объективные физические признаки: частота сердечных ударов и дыхание учащаются и кровяное давление повышается. Сильная боль мешает сну и создает чувство страха и тревоги. Острая послеоперационная боль возникает из-за хирургической процедуры или операции. Сила боли зависит как от тяжести операции и размера операционной раны, так и от порога болевого ощущения человека. Люди чувствуют и реагируют на боль по- разному. На болевые ощущения может влиять и ранний опыт пациента, связанный с болью, его возраст, пол, культурные особенности, а также психологические факторы. В случае детей на болевые ощущения может влиять и отношение их родителей к боли.

Почему нужно лечить острую послеоперационную боль?

Послеоперационную боль не нужно терпеть, так как из-за боли может увеличиться частота проявлений послеоперационных осложнений: восстановление после операции будет проходить медленнее и поэтому может увеличиться время пребывания в больнице. При отсутствии лечения боли чаще может возникнуть хроническая послеоперационная боль. Эффективное лечение послеоперационной боли облегчает работу сердца и легких, уменьшает риск возникновения тромбоза вен и способствует нормализации пищеварения.

Как оценивается сила боли?

Оценка силы боли после операции является обычной частью работы по наблюдению за пациентом. Боль оценивают регулярно, частота оценки зависит от состояния пациента и тяжести операции. Поскольку ощущение боли является индивидуальным и субъективным, только Вы сами сможете оценить силу переживаемой боли. Медсестра будет оценивать Вашу боль регулярно как до, так и после приема обезболивающих, как во время покоя, так и во время движения. На основании полученной информации можно будет составить схему лечения боли, подходящей лично Вам.
Для оценки боли используются разные шкалы боли. Например шкалу дляцифровой оценкииспользуют у взрослых. С помощью нее оценивают силу боли по десятибалльной шкале, где ноль означает, что боли нет, и 10 означает самую сильную боль, которую Вы можете себе представить. Пациента просят оценить боль, пережитую за последние 24 часа при помощи трех разных методов.
Оценивают:

1. силу имеющейся боли,
2. самое слабое чувство боли и
3. самое сильное чувство боли.

Среднее арифметическое от полученных оценок покажет силу испытанного пациентом чувства боли в течение последних 24 часов. Иногда Вас просят выбрать слова, которые описывали бы Вашу боль. Такими словами могут быть:

• боли нет
• небольшая боль
• умеренная боль
• сильная боль
• очень сильная боль
• нестерпимая боль

Рисунок 1. Шкала цифровой оценки боли
Иногда для оценки боли используютшкалу с лицами (FPS-R)(см. Рисунок 2) или так называемую шкалу лиц. Данную шкалу можно использовать, например, у детей старшего возраста. Ребенку нужно будет объяснить шкалу лиц, чтобы он мог использовать ее для оценки своей боли. Ребенку нужно будет объяснить шкалу следующим образом: «Это лицо (покажите на самое крайнее слева лицо) показывает, что боли нет совсем. Другие лица (покажите на каждое лицо слева направо) показывают, что боль все сильнее и сильнее. Самое крайнее справа лицо показывает, что ему очень больно». После объяснения у ребенка можно будет спросить, какое лицо показывает, насколько ему больно сейчас?
Согласно выбранному ребенком лицу оцениватель сможет дать обозначенной боли оценку в 0, 2, 4, 6, 8 или 10 пунктов, считая справа налево: 0 = совсем не больно. 10 = очень больно. При оценке нельзя использовать слова «грустный» или «радостный». Обязательно нужно уточнить, что речь идет только о том, как ребенок себя чувствует, а не о внешнем выражении лица.
Рисунок 2. Шкала лиц для оценки силы боли (FPS-R)
Вышеперечисленные шкалы используют не только для оценки боли у детей старшего возраста, но и для пациентов с легким или умеренным душевным расстройством. Для маленьких детей, грудничков и пациентов с тяжелым душевным расстройством используют шкалу поведения, в случае которой силу боли оценивает медсестра. Для таких шкал для оценки силы боли учитываются такие жизненные показатели пациента, как частота сердцебиений, кровяное давление, содержание кислорода в крови и поведение (выражение лица, беспокойство, сон).

Для достижения лучшего результата в лечении боли сразу
проинформируйте медсестру, если чувствуете боль – даже тогда, когда боль слабая или если она возникла ночью.
Не терпите боль!

Возможности и методы лечения боли

При лечении послеоперационной боли используются разные лекарства с разными способами приема. Кроме этого, разрешается использование и альтернативных методов, которые можно использовать в случае слабой и умеренной боли.
Для назначения подходящего лечения боли важно знать, какие лекарства (в том числе обезболивающие) Вы уже использовали, есть ли у Вас аллергия на лекарства и были ли побочные эффекты. При назначении лекарства учитывают современные принципы из медицинской области, касающейся проведенной Вам операции и обезболивающих.
Выбор подходящего обезболивающего, доза лекарства и продолжительность лечения зависит как от силы боли (слабая, умеренная или сильная боль), типа боли (имела ли место, например, раневая боль или нервная боль), самого человека (пожилой, ребенок, беременная и др.), а также от сопутствующих заболеваний.
Для достижения лучшего действия обезболивающих принимайте лекарства регулярно (с постоянным интервалом). Часто комбинируются обезболивающие разного действия.

Группы обезболивающих лекарств

В качестве обезболивающих используются лекарства, которые разделяются по типам механизма действия на три основные группы:

1. Простые обезболивающие. Например парацетамол, ибупрофен и диклофенак.
2. Опиоиды. Лекарства данной группы разделяются на слабые опиоиды – например, трамадол, кодеин, и на сильные опиоиды – например, морфин.
3. Поддерживающие лекарства. Их используют, например, для лечения нервной боли.

Чаще всего используемые после операции обезболивающие и их побочные эффекты

Парацетамол часто является первичным выбором в случае слабой и умеренной боли. Парацетамол отличается от других болеутоляющих (например, от ибупрофена и диклофенака) прежде всего в том, что у него отсутствует раздражающее слизистую пищеварительного тракта действие. При приеме парацетамола побочные эффекты появляются редко. Самым тяжелым из возможных побочных эффектов является поражение печени, которое проявляется редко и возникает чаще всего из-за передозировки лекарства. Парацетамол нужно использовать осторожно при печеночной и почечной недостаточности, хроническом недоедании или алкоголизме. Ребенку парацетамол нужно назначать согласно его возрасту и весу.
Если дополнительно используются лекарства (например, так называемые чаи от гриппа), которые включают в себя парацетамол в комбинации с обезболивающим, нужно следить, чтобы принятое за сутки количество парацетамола не превысило разрешенной дневной дозы (для взрослых 4 грамма в сутки).

Нестероидные противовоспалительные средства или НПВС (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен и др.)

Если обезболивающее действие парацетамола слишком слабое (через час после приема парацетамола сила боли по прежнему больше чем пять баллов), то в случае слабой или умеренной боли нужно принять например ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак или другие лекарства из той же группы согласно инструкции по приему лекарства, приведенному на информационном листке препарата.
У данных лекарств имеется болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, но их использование противопоказано в случае язвы пищеварительного тракта. Данные лекарства с осторожностью должны использовать пациенты, у которых имеются сердечно-сосудистые заболевания. Риск возникновения побочных эффектов в пищеварительном тракте больше у пожилых людей и у тех, кто принимает НПВС в больших количествах. Возникновение побочных эффектов в пищеварительном тракте не зависит от способа приема лекарств – лекарственные свечи с НПВС и инъекционные формы лекарств также не подходят для пациентов с язвами в пищеварительном тракте. Сила вредного воздействия на пищеварительный тракт отличается у разных препаратов группы НПВС. Считается, что ибупрофен приносит меньше всего вреда пищеварительному тракту.
В зависимости от того, какие сопутствующие заболевания есть у Вас, некоторые обезболивающие, принадлежащие данной группе, могут быть более подходящими для Вас, чем какие-либо другие, и при назначении лечения это нужно обязательно учитывать. Для детей чаще всего используются ибупрофен, его назначают согласно возрасту и весу ребенка.

Опиоиды или наркотические обезболивающие (кодеин, трамадол, морфин, фентанил, оксикодон, петидин и др.)

В случае сильной боли дополнительно к вышеупомянутым группам препаратов используют и опиоиды. Обычными побочными эффектами приема опиоидов являются тошнота и рвота. Провоцирующее тошноту действие опиоидов ослабляется при долговременном их приеме. Другим обычным побочным эффектом является запор.

Поддерживающие лекарства, например габапентин, прегабалин.

Поддерживающими лекарствами называют такие лекарства, которые изначально не были созданы в качестве обезболивающих, но позднее было открыто их полезное действие для ослабления боли определенного типа. Например, габапентин и прегабалин использовали изначально для лечения эпилепсии. Часто такие лекарства используются для лечения хронической нервной боли. Они также эффективны для лечения послеоперационной боли, они уменьшают боль и потребность в других обезболивающих.

При возникновении побочных эффектов сразу сообщите об этом медсестре или лечащему врачу!

Способы приема обезболивающих

После операции обезболивающие можно принимать:

• через рот
• через инъекции в вену или мышцу
• через эпидуральный катетер
• с помощью лекарственной свечи

После операции предпочтение отдается пероральным обезболивающим. Лекарство, приятое через рот, является таким же эффективным, как и введенное путем инъекции, и его прием не сопровождается болью или обусловленными инъекциями осложнениями – такими, например, как кровоизлияние, воспаление места инъекции. Обезболивающие лекарства, принятые перорально, подходят для ослабления боли любого типа, но у Вас должна быть сохранена способность есть и пить.

Введение лекарства в вену

Если прием таблеток через рот невозможен из-за операции, медсестра введет Вам лекарство через канюлю в вену. Обезболивающее действие наступит в течение нескольких минут. Как только Вы начнете есть и пить, снова можно будет вернуться к лекарствам в таблетках.
После большой и болезненной операции обезболивающие можно принимать с помощью специального болевого насоса, с помощью которого Вы сами сможете регулировать дозу введения в вену обезболивающего (опиоидов). Такой метод называют облегчением боли под контролем пациента или PCA (сокращение от английского названия Patient Controlled Analgesia).
Для приема обезболивающих используйте специальный насос, который позволит Вам получить обезболивающее сразу, как только Вы почувствуете необходимость. Врач рассчитает подходящую именно для Вас дозу лекарства и внесет ее в память насоса. Если Вы почувствуете боль – нажмите на кнопку и насос сделает Вам инъекцию соответствующего количества лекарства через канюлю в вену. Опасности передозировки лекарства нет, поскольку болевой насос программируется согласно Вашим потребностям.
Кнопку насоса нужно нажимать обязательно самостоятельно, нельзя давать делать это кому-либо другому. Если рассчитанная для Вас доза лекарства недостаточна и не уменьшает боль, сообщите об этом медсестре или врачу, которые отрегулируют дозу вводимого лекарства согласно силе боли. PCA-насос используют и для детей, если возраст ребенка позволяет им пользоваться, и он способен понять принцип работы насоса.
Рисунок 3. PCA насос

Введение лекарства в мышцы

Введения обезболивающих путем уколов стараются избегать, так как из-за неоднородного всасывания действие обезболивания может быть меньшим, чем ожидаемый эффект. Кроме этого, укол может быть болезненным.

Введение лекарства с помощью лекарственных свечей

Иногда, если прием обезболивающих через рот по каким-либо причинам невозможен, лекарства можно принимать и через прямую кишку. Лекарственные свечи часто используют для облегчения боли у маленьких детей.

Прием лекарств через эпидуральный катетер

Используя местное обезболивание, при необходимости анестезиолог перед операцией установит Вам в эпидуральное пространство, окружающее спинномозговой канал, тонкий пластмассовый зонд (эпидуральный катетер). Эпидуральное пространство находится в позвоночном канале, где проходят корни нервов, передающих чувство боли. Введенное туда лекарство влияет на корни нервов и препятствует таким образом распространению болевого пульса. Поэтому введение лекарств в эпидуральное пространство является одним из самых эффективных методов обезболивания.
В эпидуральный катетер через автоматический шприц в течение суток постоянно вводятся опиоиды и локальные анестетики — смесь для местной анестезии. Болеутоляющее действие начинается не позднее 20 минут после начала приема лекарства.
Рисунок 4. Установка эпидурального катерера​
Эпидуральное обезболивание может вызвать:

• Тошноту и рвоту – от них помогают лекарства от тошноты
• Слабость и нечувствительность ног – они проходят сами по себе
• Нарушения мочеотделения – при необходимости в мочевой пузырь помещают катетер
• Снижение кровяного давления – кровяное давление контролируется регулярно
• Боль в голове или спине – сообщите об этом медсестре или лечащему врачу. Если головная боль возникнет после операции при нахождении на домашнем лечении, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу.

Блокада нервного сплетения

Блокады нервных сплетений используют чаще всего для обезболивания конечностей. Блокады делаются как при помощи однократного укола, так и при помощи использования катетера, который устанавливается рядом с нервным сплетением, и нужен для постоянного введения лекарства (местной анестезии). Через катетер нервного сплетения вводятся лекарства как при помощи однократной инъекции, так и при помощи автоматического шприца.

Возможно ли облегчение боли без использования лекарств?

Влияние альтернативных методов лечения боли на послеоперационную боль невелико, поэтому такие методы Вы должны использовать не отдельно, а только вместе с обезболивающими препаратами. Альтернативные методы уменьшают тревогу и чувство напряжения на протяжении всего нахождения в больнице. Большинство методов — например, музыкальная терапия или отвлечение внимания, являются безопасными, и Вы таким образом сможете использовать их без специальной подготовки и дополнительных средств. Если боль слабая или умеренная, то дополнительно к обезболивающим Вы можете использовать методы из нижеприведенного списка. Дополнительную информацию о разных методах можно спросить у медсестры своего отделения.

Холодный компресс

Холод приводит к сужению кровеносных сосудов и кровотечение в поврежденной области замедляется. Если у Вас нет противопоказаний, Вы при помощи холодного компресса сможете уменьшить отек и боль в зоне операции. В качестве холодного компресса можно использовать продающиеся в аптеках специальные гелевые пакеты, подходит и любая упаковка из морозильника. Заверните холодный мешок в полотенце и затем поместите его на поврежденное место и при необходимости зафиксируйте компресс. Полотенце защитит ткани от возможного местного воздействия холода. Держите холодный компресс на месте 20-30 минут подряд, затем сделайте 10-15 минутные паузы и при необходимости повторите процедуру.

Транскутальная электрическая нервная стимуляция или ТЭНС

ТЭНС или проходящая через кожу электрическая нервная стимуляция является методом лечения боли, в случае которой используются электрические импульсы, чтобы уменьшить послеоперационную боль.

Физиотерапия

Физиотерапию рекомендуется добавлять в послеоперационную лечебную схему, так как она уменьшает риск возникновения осложнений и облегчает восстановление организма после операции. Физиотерапию проводит специалист. Он объяснит Вам, почему необходимо как можно быстрее начать двигаться после операции, научит, как принимать после операции по возможности удобную и расслабленную позу, как подпирать свое тело подушками или операционную область – перевязкой. Кроме этого, он научит Вас технике дыхания, а так же двигательным упражнениям.

Музыкальная терапия

Прослушивание музыки уменьшает тревожность, немного уменьшает силу послеоперационной боли, и с музыкой стрессовая реакция, связанная с болью, проявляется реже. Поэтому уменьшается и потребность в приеме опиоидов.
Если Вам нравится слушать музыку и это расслабляет и успокаивает Вас, то мы рекомендуем Вам взять с собой любимую музыку в больницу с собой. Нужно только помнить, что Ваша любимая музыка может не нравиться другим пациентам, поэтому мы рекомендуем Вам использовать при прослушивании музыки наушники.

Психологические методы

Сюда относятся разные расслабляющие техники, обучение навыкам каждодневной самостоятельной деятельности, отвлечение внимания, техника позитивной визуализации.
Использование разных психологических методов на протяжении всего пребывания в больнице поможет Вам уменьшить чувство напряжения и тревоги. С помощью них Вы легче справитесь с возникшей ситуацией. В небольшой степени уменьшится и сила боли и потребность в обезболивающих.
Для отвлечения внимания Вы можете решать кроссворды, складывать мозаики, играть в электронные игры и др. Также Вы можете использовать расслабляющую технику как для расслабления конкретных мышц или для уменьшения общего чувства тревоги и напряжения.
В случае детей также важно использовать для уменьшения чувства тревоги и боли разные психологические приемы, и делать это на протяжении всего пребывания в больнице. Ребенок становится более спокойным, если ему уже до поступления в больницу объяснят, что его ожидает.
Эффективным методов отвлекания внимания для ребенка является игра: как во время послеоперационного периода, так и во время процедур. Те игры, в которых ребенок будет активным участником (например, электронные игры), являются более эффективными, чем обычное отвлекание внимания.
Прослушивание любимой музыки особенно хорошо уменьшает боль и тревогу у детей старшего возраста. Для новорожденных важен физический контакт (нахождение на груди мамы или папы), польза для уменьшения боли во время проведения процедур и после операции будет и от массажа, и от грудного кормления, и от сосания соски.

Как справляться с послеоперационной болью дома?

При выписке из больницы Вам дадут рекомендации по поводу лечения боли на дому: какие обезболивающие Вам могут понадобиться, в каком количестве и как часто их нужно будет принимать. Вам также расскажут о возможных побочных эффектах и о том, что нужно делать при их появлении. Обезболивающие для использования на дому не обязательно могут быть такими же, которые Вы получали в больнице.
Спросите у своего лечащего врача, куда можно будет обратиться при возникновении проблем. Убедитесь в том, что врач оповещен о том, какие лекарства ранее вызывали у Вас проблемы. Это поможет избежать возможных осложнений, связанных с лекарствами.
Дома:

• Принимайте обезболивающие регулярно, согласно предписанию врача. Информацию о выписанных рецептах, в том числе и о схеме приема лекарства, выписанного Вам врачом Вы всегда сможете проверить в рецептурном центре государственного портала (www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты).

• Отдыхайте в достаточной мере. Если у Вас проблемы со сном, сообщите об этом врачу.

• На время сна или для проведения упражнений на глубокое дыхание подоприте свое тело подушками.

• Для уменьшения боли Вы можете использовать и одобренные врачом альтернативные методы: холодные или теплые компрессы, прослушивание музыки, массаж, заместительная терапия (нахождение в положении, облегчающем боль, подпирание тела подушками и др.)

• Если для лечения острой послеоперационной боли Вы должны использовать дома опиоиды, то вождение машины будет запрещено, также нельзя будет пользоваться аппаратами/механизмами, работа с которыми требует особенного внимания.

• Если обезболивающие, которые были назначены Вам врачом, не уменьшают боль (сила боли по десятибалльной шкале по-прежнему больше пяти), то обратитесь к своему лечащему или семейному врачу.

Приложение 1. Полезные интернет-страницы

Использованная литература

Современная медицина – это огромный рынок медицинских услуг и лекарственных препаратов, производители которых крайне заинтересованы в их активном продвижении. Поэтому неизбежным становится поток разнородной информации зачастую откровенно рекламного характера, который обрушивается на врачей и пациентов. Единственный способ не ошибиться в этой ситуации – понимать важнейшие принципы современной терапии и хорошо ориентироваться в достоинствах и недостатках различных лекарств. Разбираться в этих вопросах должен не только врач – огромное значение имеет образование пациента.

Обезболивающая терапия: общие представления

Боль – наиболее неприятное ощущение, которое испытывает человек. Она может быть самостоятельной проблемой, сопровождать травмы и хирургические вмешательства или являться одним из симптомов хронических заболеваний – таких как ревматоидный артрит (РА) или остеоартроз (ОА). Важно отметить, что хроническая боль независимо от причины своего появления представляет угрозу для жизни пациента. Доказано, что пациенты с хроническими заболеваниями, постоянно испытывающие боль, погибают от сердечно-сосудистых осложнений существенно чаще, чем люди с аналогичной патологией, у которых боль была эффективно устранена. Поэтому попытки перетерпеть боль с точки зрения медицинской науки крайне вредны.

Особое значение имеет проблема боли у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) – ОА, РА, болезнью Бехтерева, ведь здесь она служит основным проявлением заболевания, главной причиной обращения за медицинской помощью и первой «мишенью» противоревматической терапии. Главная цель современного противоревматического лечения – остановка прогрессирования заболевания, подавление хронического воспаления и прекращение разрушения суставов, и благодаря революционным достижениям современной науки в XXI в. ревматологи получили новые, чрезвычайно эффективные лекарства для лечения наиболее тяжелых РЗ. Тем не менее обезболивающие препараты продолжают сохранять свое место в комплексной терапии патологии суставов и позвоночника – в качестве вспомогательного, но крайне необходимого средства.

Основные группы обезболивающих препаратов

Прямым обезболивающим эффектом обладают три группы лекарств, широко используемые в клинической практике:
• ацетаминофен,
• опиоидные анальгетики,
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Ацетаминофен (парацетамол, калпол, панадол, тайленол, эффералган и др.) – популярный анальгетик, широко используемый во всем мире в качестве общедоступного безрецептурного средства для облегчения боли самого разного происхождения, начиная от головной и зубной и заканчивая хронической болью в суставах при ОА. Действие этого препарата связано с синтезом особых веществ, влияющих на передачу болевого сигнала в центральной нервной системе. Основным достоинством ацетаминофена является превосходная переносимость – он очень редко вызывает серьезные побочные эффекты, что позволяет использовать его как у грудных младенцев, так и у очень пожилых людей.

Основной недостаток этого препарата – весьма умеренная эффективность. Он явно слабее и опиоидных анальгетиков, и НПВП. Так, серия крупных и длительных клинических испытаний, проводившихся в США и Западной Европе, показала, что при ОА даже высокие дозы парацетамола (3–4 г/сут) уступают по обезболивающему действию небольшим дозам НПВП.

Поэтому парацетамол целесообразно использовать лишь для лечения умеренной и слабой боли или в тех ситуациях, когда назначение иных анальгетиков невозможно из-за высокого риска побочных эффектов.

ВАЖНО! Парацетамол безопасен лишь в терапевтических (разрешенных к использованию в клинической практике) дозах. Для взрослых людей это до 4 г/сут. Превышение суточной дозы парацетамола очень опасно – в этом случае он может вызывать серьезные осложнения со стороны печени, а ошибочный или намеренный прием больших доз (10 г/сут и больше), если не будет оказана немедленная медицинская помощь, приводит к летальному исходу.

Опиоидные анальгетики – особый класс обезболивающих средств, действие которых связано со способностью стимулировать противоболевую систему в организме. Эти лекарства не устраняют причину появления боли, но прекращают проведение болевого сигнала по нервам и препятствуют его восприятию головным мозгом. Классическими представителями этого класса лекарств являются морфин, промедол и фентанил – чрезвычайно эффективные анальгетики, используемые для облегчения сильнейшей боли после операций и тяжелых травм. Однако подобные средства могут вызывать угрожающие жизни побочные эффекты, такие как нарушение сознания с удушьем и остановкой сердца, стойкие запоры. Самое неприятное свойство этих препаратов – наркотическое действие, вызывающее быстрое физическое привыкание. Высокий риск побочных эффектов и широкое распространение наркомании сделало невозможным применение опиоидных анальгетиков в терапевтической практике: их используют только врачи хирургических специальностей, онкологи и анестезиологи-реаниматологи.

Так называемые «мягкие» опиоидные анальгетики лишены наркотического действия, но имеют сходный механизм влияния на процесс передачи и восприятия болевого сигнала. В нашей стране представителями этого класса обезболивающих средств являются трамадол и кодеин (в небольших дозах входит в состав некоторых комплексных обезболивающих средств). Эти лекарства относительно редко вызывают серьезные осложнения, а хорошая эффективность позволяет использовать их при выраженной боли. Тем не менее они не превосходят по выраженности обезболивающего действия НПВП. Основная область их применения – облегчение боли в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения НПВП, или для усиления обезболивающего эффекта последних.

НПВП – лекарства, предназначенные для лечения боли, связанной с повреждением или воспалением ткани. НПВП имеют сильное лечебное действие, но в некоторых случаях вызывают серьезные побочные эффекты. Поэтому такие лекарства продаются по рецепту.

Есть особая категория НПВП, которые продают без рецепта. К ним относятся метамизол (анальгин, баралгин), ибупрофен, аспирин и некоторые другие лекарства, а также некоторые комбинированные обезболивающие препараты. «Безрецептурные» НПВП содержат относительно невысокие дозы действующего вещества и предназначены для кратковременного купирования боли.

Основные достоинства НПВП – сочетание обезболивающего и противовоспалительного действия (которого не имеют ацетаминофен и опиоидные анальгетики), эффективность, удобство применения и доступность. НПВП не вызывают привыкания и не накапливаются в человеческом организме, что делает возможным их длительное применение для облегчения боли при хронических заболеваниях.

Среди многих пациентов бытует мнение, что при внутримышечном введении НПВП более эффективны. Это заблуждение. НПВП используются в таком виде лишь в том случае, если пациент не может принимать их внутрь (например, если он без сознания) или когда важно получить обезболивающий или жаропонижающий эффект как можно быстрее. Препарат, введенный внутримышечно, начинает действовать через 15–30 минут. Стандартная таблетка для приема внутрь всасывается медленнее, поэтому оказывает свое действие не так быстро – примерно через 1–2 часа. Однако сила действия уколов и таблеток не различается.

Все лекарства способны вызывать побочные эффекты, и НПВП в этом плане не исключение. Механизм их действия таков, что, с одной стороны, они уменьшают боль и воспаление, а с другой – ослабляют слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создавая предпосылки для ее повреждения кислотой желудочного сока. Поэтому на фоне приема традиционных НПВП могут появляться эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и даже развиться желудочно-кишечное кровотечение. Эта патология называется «НПВП-гастропатией». При длительном использовании в высоких дозах НПВП могут способствовать прогрессированию артериальной гипертензии, а также увеличивать риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Иногда они могут оказывать негативное влияние и на функцию почек, которое выражается в задержке жидкости и появлении отеков. Обычно это осложнение не требует какого-либо лечения и быстро проходит после прекращения приема лекарств. Основным фактором риска поражения почек при использовании НПВП является наличие их заболевания, сопровождающегося почечной недостаточностью. Принципиальное значение в этой ситуации имеет показатель клубочковой фильтрации, отражающий эффективность работы почек.

К счастью, серьезные побочные эффекты при использовании НПВП возникают далеко не у всех людей. Подавляющее большинство осложнений развивается у лиц, имеющих факторы риска, что позволяет своевременно оценивать опасность и назначать адекватные методы профилактики.

ВАЖНО! Некоторые НПВП способны вызывать специфические осложнения, существенно ограничивающие возможность их применения. Так, весьма популярный в нашей стране метамизол натрия (анальгин, баралгин), входящий также в состав ряда комплексных обезболивающих препаратов, запрещен во многих странах мира из-за риска развития агранулоцитоза. Это состояние возникает из-за токсического действия препарата на костный мозг и проявляется катастрофическим снижением числа лейкоцитов, отвечающих за противомикробную и противовирусную защиту. Хотя такое осложнение возникает очень редко, оно фактически непредсказуемо и крайне опасно.

Профилактика осложнений, связанных с приемом НПВП

Ключ к безопасному использованию препаратов этой группы – учет факторов риска и назначение более безопасных лекарств.

Так, по данным многочисленных исследований, опасность желудочно-кишечных осложнений возрастает в ряду индометацин>кетопрофен>аспирин>диклофенак≥ибупрофен. Если риск осложнений достаточно высок (например, у пациента ранее неоднократно возникала язва, или у него есть несколько факторов риска), но имеются показания для применения НПВП, врачи назначают специальные лекарства для профилактики осложнений. Так, для предупреждения развития язвы и желудочно-кишечного кровотечения применяют специальные противоязвенные лекарства, снижающие выработку соляной кислоты (так называемые «ингибиторы протонного насоса»). Так как причина развития поражения ЖКТ связана не с местным раздражающим действием препаратов, а с их общим влиянием на организм, бессмысленно для снижения риска осложнений запивать НПВП различными «обволакивающими» средствами и пищевыми продуктами (молоком, киселем), а также принимать антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфолюгель).

Для профилактики осложнений со стороны сердца и сосудов у пациентов, имеющих соответствующие факторы риска, необходим тщательный контроль артериального давления, а если оно повышено – обязательный подбор адекватной терапии для его эффективного снижения. У людей, имеющих высокий риск осложнений со стороны сердца и сосудов (в частности, страдающих ишемической болезнью сердца), у перенесших инфаркт миокарда или инсульт, а также операции на сердце, применение любых НПВП может представлять серьезную угрозу. В этой ситуации НПВП рекомендуется применять только местно (гели, мази, спреи) или использовать альтернативные препараты – парацетамол и/или трамадол.

Профилактика обострения бронхиальной астмы у людей, страдающих этим заболеванием, заключается в использовании более безопасных селективных НПВП, таких как эторикоксиб. Клинические исследования показали, что этот препарат не вызывает приступов удушья у большинства больных, имеющих непереносимость традиционных НПВП. Тем не менее возможность приема любых НПВП у пациентов с бронхиальной астмой должна быть обсуждена с лечащим врачом.

В отношении безопасности обезболивающих препаратов следует помнить следующее:

• Безрецептурные обезболивающие препараты безопасны лишь у относительно здоровых людей. У лиц, имеющих факторы риска, эти препараты могут вызывать серьезные осложнения даже при кратковременном приеме в рекомендуемых дозах.

• В случае назначения рецептурных обезболивающих и противовоспалительных препаратов необходимо рассказать доктору обо всех своих проблемах со здоровьем, даже если они, на ваш взгляд, не связаны прямо с причиной появления боли. Обязательно сообщите доктору обо всех лекарствах, которые вы принимаете (низкие дозы аспирина, лекарства для лечения артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, патологии желудка и кишечника). Если вы не сообщили этого ранее, сделайте это сейчас.

• Если вы считаете, что назначенный препарат недостаточно эффективен, необходимо обратиться к лечащему врачу. Нельзя превышать назначенную врачом дозу и без консультации доктора менять назначенный препарат или добавлять к лечению еще какие-либо обезболивающие лекарства. Это может привести к развитию опасных осложнений!

• Если лечащий доктор посчитает, что у вас риск осложнений достаточно высок, он может назначить лекарства для профилактики осложнений. Помните, что самостоятельная (без согласования с врачом) отмена профилактических лекарств может привести к опасным осложнениям!

• Вы должны знать, что использование НПВП в виде свечей или инъекций не снижает риск развития опасных осложнений со стороны желудка и кишечника.

• Для снижения неприятных ощущений со стороны пищеварительной системы НПВП надо принимать после еды, стоя или сидя, запивая достаточно большим количеством чистой воды.

• Если на фоне приема обезболивающего препарата у вас возникли какие-либо неприятные ощущения, которых вы не отмечали ранее, необходимо сообщить об этом лечащему врачу. Обратите особое внимание на такие симптомы, как стойкие боли в верхней части живота, слабость, сердцебиение, боль или ощущения перебоев в работе сердца, существенное повышение артериального давления, появление стула черного цвета. В этом случае, до консультации врача и уточнения ситуации, прием НПВП следует прекратить.

Применение обезболивающих препаратов при некоторых заболеваниях и патологических состояниях

Причина боли	Препараты «первой линии»	Особые замечания
Головная боль	Ацетаминофен, безрецептурные НПВП (ибупрофен, аспирин), комплексные обезболивающие средства, содержащие парацетамол, НПВП и кофеин	Указанные препараты используются для кратковременного лечения умеренно выраженной головной боли; при стойкой и частой головной боли необходимо обратиться к врачу для обследования и подбора специальной терапии (например, триптаны при мигрени) ВАЖНО! Опасно использовать НПВП при головной боли, связанной с высоким артериальным давлением!
Зубная боль/боль после удаления зуба	Безрецептурные НПВП (ибупрофен 400 мг, аспирин 500 мг и др.)	При выраженной боли назначаются рецептурные НПВП в средних и высоких противовоспалительных дозах
Почечная колика	НПВП (однократно внутривенно, внутримышечно) – метамизол, кеторолак, диклофенак и др.	Альтернатива внутривенному и внутримышечному введению НПВП – прием рецептурных НПВП; для усиления эффекта используют спазмолитики (но-шпа)
Острая боль в спине	Безрецептурные НПВП (ибупрофен 400 мг, аспирин 500 мг и др.)	При сохранении боли по назначению врача – рецептурные НПВП в средних и высоких противовоспалительных дозах; при недостаточной эффективности добавляют трамадол, лекарства, расслабляющие мышцы и др.
Острый подагрический артрит	По назначению врача – рецептурные НПВП в высоких противовоспалительных дозах	При неэффективности НПВП в течение первых дней по назначению врача могут быть использованы другие методы лечения
Остеоартроз	При слабой периодической боли – ацетаминофен, безрецептурные НПВП; так называемые хондропротекторы (хондроитин, глюкозамин, их комбинации, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин)	При выраженной боли по назначению врача – рецептурные НПВП в средних противовоспалительных дозах (учитывая частое наличие факторов риска, препара- тами выбора являются селективные НПВП); альтернатива НПВП – трамадол.
Ревматоидный артрит	По назначению врача – рецептурные НПВП в средних и высоких противовоспалительных дозах	При наличии факторов риска поражения ЖКТ показаны селективные НПВП
Болезнь Бехтерева	По назначению врача – рецептурные НПВП в средних и высоких противовоспалительных дозах. Следует помнить, что НПВП при этом заболевании – не просто обезболи- вающее, но и очень важное средство, замедляющее прогрессирование болезни. Поэтому при наличии показаний может потребоваться длительный (многолетний) непре- рывный прием этих лекарств