Билиарный сладж в желчном

Актуальность проблемы

Проблема профилактики, своевременной диагностики и эффективности лечения заболеваний желчевыводящих путей (ЖВП) имеет важное социальное и экономическое значение, поскольку связана с ощутимым снижением качества жизни большой части трудоспособного населения и требует значительных расходов ресурсов здравоохранения (Сереброва С.Ю., 2010). Сочетанные поражения желчевыделительной системы (ЖВС) и тесно связанных с ней органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают существенное место в структуре гастроэнтерологической и острой хирургической патологии. В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений выделяют болевой (БС), диспептический, холестатический, астеновегетативный, интоксикационный синдромы, детальное изучение которых позволяет определить характер ведущей патологии, осуществить своевременную диагностику и избежать возможных ошибок в лечении. По частоте выявляемости и интенсивности БС, как правило, является преобладающим среди перечисленных. В основе его развития при патологии ЖВС лежат разнообразные причины как органической, так и функциональной природы.

Наличие органической патологии ЖВС в большинстве случаев проявляется БС с характерной картиной желчной колики (ЖК). Как показывает практика, у взрослых лиц она редко обусловлена функциональными причинами: данные ультрасонографии ЖВС свидетельствуют об отсутствии конкрементов лишь у 7,6% мужчин и 20,7% женщин с билиарной болью (Corazziari Е. et al., 1999; Behar J. et al., 2006). Некоторые авторы предлагают различать ЖК и билиарную боль в узком смысле, возможно, подразумевая под последней абортивный вариант, облегченный эквивалент ЖК, спровоцированный грубыми нарушениями диеты, физическим напряжением, стрессовыми ситуациями и другими причинами (Губергриц Н.Б., 2010).

В типичных случаях ЖК является результатом ущемления конкремента в шейке желчного пузыря (ЖП) либо его наличия в желчных протоках при желчнокаменной болезни (ЖКБ). Эту одну из наиболее распространенных болезней человечества диагностируют у 10–15% взрослого населения развитых стран мира и уже с прошлого столетия рассматривают в числе проблем не только медицинского, но и социально-экономического значения. По данным Е.И. Вовк (2010), хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз являются наиболее частой причиной острой хирургической патологии у жителей мегаполисов. ЖКБ страдает каждая 5-я женщина и каждый 10-й мужчина в возрасте старше 40 лет. В возрасте до 50 лет заболеваемость ЖКБ составляет 7–11%, 50–69 лет — 11–23%, >70 лет — 33–50% (Радченко В.Г. и соавт., 2005).

Среди частых причин ЖК также выделяют: сужение общего печеночного протока — при воспалительном процессе, сдавление его извне конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке ЖП — при синдроме Мириззи, наличие инородных тел в желчных протоках — при гемобилии, прорыве паразитарных кист, абсцессов печени, глистных инвазиях (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica, Opistorhis felineus) и другие (Ивашкин В.Т. (ред.), 2003).

Функциональными расстройствами называют комплекс клинических симп­томов, обусловленных моторно-тоничес­кой дисфункцией ЖП, желчных протоков и сфинктерного аппарата (Ильченко А.А., 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005). В основе их развития лежат нарушения синхронности работы — несогласованные чрезмерные (гиперфункция) или недостаточные (гипофункция) сокращения. Полагают, что психоэмоциональные нагрузки и социальная дезадаптация могут играть немаловажную роль в развитии функциональных расстройств, а в сочетании с генетической предрасположенностью — определять формирование моторных нарушений и висцеральной гиперчувствительности.

Периодические нарушения тонуса и моторики ЖП и ЖВП отмечают у большинства пациентов с патологией билиарного тракта. Функциональными оказываются примерно 70% из них (Сереброва С.Ю., 2010). В других случаях дисфункция развивается при наличии органической патологии печени, ЖВП, ЖКТ. В связи с этим выделяют первичные и вторичные функциональные расстройства билиарной системы.

Первичные дисфункции отмечают в среднем в 10–15% случаев, преимущественно у женщин молодого возраста (18–35 лет) астенической конституции с эмоционально лабильной психикой. Их развитие связывают с нарушениями нервно-гуморальной регуляции моторики ЖВС на фоне психоневротических, конституциональных, эндокринных воздействий. При этом признаки сопутствующей органической патологии (воспаления, камне­образования) отсутствуют.

Вторичные дисфункции диагностируют значительно чаще — при сопутствующей органической патологии, некоторых гормональных сдвигах и эндокринных заболеваниях (например предменструальном и климактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете, патологии щитовидной железы), системных заболеваниях, психоэмоциональных нарушениях (Ильченко А.А., 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Минушкин О.Н., Масловский Л.В., 2010).

В настоящее время авторы Римских критериев III определяют клиническое значение лишь для двигательных нарушений ЖП и сфинктера Одди — ключевых структур в поддержании нормального функционирования ЖВС. Так, выделяют функциональные расстройства (дисфункции) ЖП (Е1), сфинктера Одди билиарного (Е2) и панкреатического (Е3) типа.

Дисфункция ЖП — нарушение его двигательной активности, проявляющееся билиарной болью вследствие первичных метаболических (перенасыщение желчи холестерином) или двигательных нарушений при отсутствии, по крайней мере изначально, изменений состава желчи.

Термин «дисфункция сфинктера Одди» означает нарушение его двигательной активности, проявляющееся болью, повышенным содержанием в сыворотке крови ферментов печени или поджелудочной железы, расширением общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Дисфункция сфинктера Одди — одна из наиболее частых форм постхолецистэктомических расстройств, развивающаяся у 1,5% лиц, перенесших данную операцию (Behar J. et al., 2006).

Регуляция работы ЖВС

Желчеобразование и желчевыделение являются сложными физиологическими процессами с множественными звеньями гормональной и нервно-рефлекторной регуляции, благодаря чему работа всей ЖВС является строго координированной.

В регуляции двигательной активности ЖВС участвуют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, оказывающие разнонаправленное сбалансированное влияние (усиление активности симпатической системы способствует расслаблению ЖП, а доминирующее влияние парасимпатической — спастическому его сокращению с последующей задержкой эвакуации желчи), а также эндокринная система и эндогенные опиоидные пептиды, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления ЖП и сфинктерного аппарата (Ильченко А.А., 2002; Лоранская И.Д. и соавт., 2004; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Минушкин О.Н., Масловский Л.В., 2010).

Механизмы нервной регуляции осуществляются посредством различных нейромедиаторов. Расслабление гладкомышечных клеток ЖВП происходит под влиянием вазоактивного интестинального пептида (vasoactive intestinal peptide — VIP) и оксида азота (NO). К нейромедиаторам, вызывающим сокращение гладкомышечных клеток, относят ацетилхолин и тахикинины. Существуют также виды нейромедиаторов, которые не только напрямую воздействуют на мышечные клетки, но и влияют на высвобождение других «расслабляющих» и «тонизирующих» медиаторов. Например, γ-аминомасляная кислота стимулирует, а опиоидные пептиды — подавляют выделение VIP и NO. Опиоидные пептиды играют двоякую роль в регуляции сократительной активности гладкомышечных клеток. При их связывании с μ- и σ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами — замедление моторики ЖКТ. Серотонин различно действует на гладкомышечные клетки в зависимости от типа рецептора: его связывание с 5-НТ3-рецепторами способствует расслаблению, с 5-НТ4 — сокращению мышечного волокна (Лоранская И.Д. и соавт., 2004).

Влияние психогенных факторов на функцию ЖП и ЖВП реализуется с учас­тием корковых и подкорковых образований, нервных центров продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы (к примеру, недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и сфинктеров) (Ильченко А.А., 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005). Стрессовые факторы, отрицательные эмоции способствуют формированию очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаб­лению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и нарушению моторики ЖВП (Маев И.В. и соавт., 2003).

Полагают, что внепеченочные ЖВП никогда не находятся в покое — их активная перистальтика регулирует ток желчи. Для обеспечения адекватного пищеварения необходимо одномоментное поступление достаточного количества желчи в двенадцатиперстную кишку во время приема пищи. В межпищеварительный период оно, напротив, должно быть минимальным. Синхронизированная работа ЖП и сфинк­тера Одди способствует поддержанию этих процессов.

Вне пищеварения до 90% печеночной желчи поступает в ЖП и накапливается в нем. Давление желчи в общем желчном протоке при этом составляет 60–185 мм вод. ст. Прием пищи посредством нервных и гормональных влияний инициирует опорожнение ЖП более чем на 75%. При сокращении ЖП давление желчи в общем желчном протоке повышается до 150–260 мм вод. ст., что обеспечивает ее выход в двенадцатиперстную кишку, где давление ниже.

Двенадцатиперстная кишка является главной рецепторной зоной, обеспечивающей регуляцию деятельности ЖВС. Ее сенсорная, нервно-рефлекторная, экскреторная и инкреторная роль заключается в контроле нормального функционирования ферментов поджелудочной железы и координации моторно-эвакуаторной деятельности всех органов ЖКТ. Кроме того, существуют и обратные рефлекторные влияния с ЖВП на двенадцатиперстную, тощую кишку и желудок. В частности, раздражение внепеченочных желчных протоков вызывало в эксперименте расслабление двенадцатиперстной и тощей кишок и кардиального отдела желудка (Маев И.В. и соавт., 2003). Уникальное свойство двенадцатиперстной кишки оперативно формировать рефлекторный ответ при изменении химического состава просветного содержимого обусловлено, с одной стороны, относительной автономностью функционирования интрамуральной нервной системы, с другой — комплексом эндокриноподобных клеток, которые образуют различные паракринные и эндокринные агенты, влияющие на чувствительные окончания блуждающего нерва (Сереброва С.Ю., 2010).

Гуморальная регуляция работы ЖВС осуществляется посредством гастроинтестинальных гормонов: холецистокинина, секретина, мотилина, гастрина, глюкагона. Из них ведущая роль принадлежит главному гормональному менеджеру дуоденальной фазы пищеварения — холецистокинину.

Холицистокинин — полипептид, состоящий из 33 аминокислот и образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени — в тощей и подвздошной кишке. К основным его физиологическим эффектам относят стимулирование панкреатической и ингибирование желудочной секреции, холекинетическое действие на ЖВС (стимулирование сокращений ЖП, расслабление сфинктера Одди, снижение давления в двенадцатиперстной кишке). На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает очень слабое влияние. У здорового человека под влиянием холецистокинина происходит уменьшение объема ЖП на 30–80% (Лейшнер У., 2001; Ильченко А.А., 2002; Маев И.В. и соавт., 2003; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Сереброва С.Ю., 2010). Нарушение выработки холецистокинина или снижение рецепторной чувствительности к нему может дискоординировать поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Однако характер моторно-эвакуаторной функции ЖП определяется прежде всего чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к повышению концентрации холецистокинина при воздействии различных желчегонных стимулов, а не уровнем его базальной и стимулированной секреции (Лоранская И.Д. и соавт., 2004).

Холецистокинин, как и другие гастроинтестинальные гормоны, может выступать в роли нейротрансмиттера, поэтому зачастую отличить нейрогенный и гормональный эффекты невозможно. Все же полагают, что гормональные стимулы оказывают большее влияние на моторику билиарной системы, нежели нервные (Лейшнер У., 2001).

Механизмы формирования БС при билиарной патологии

Говоря о механизмах формирования БС, следует иметь в виду, что слизистая оболочка внутренних органов не чувствительна ко многим стимулам, которые при воздействии на другие структуры вызывают ощущение боли. Рецепторы, участвующие в формировании болевых ощущений (ноцицепторы), локализованы в мышечном слое стенки полых органов, имеющих чувствительные окончания волокон симпатического нервного сплетения. Раздражение этих рецепторов может приводить к развитию БС в результате следующих причин (Маев И.В. и соавт., 2003):

1. Раздражение висцеральных нервных окончаний в результате растяжения (дистензии) органа (содержимым, газом) вследствие повышения внутриполостного давления (например перерастяжение ЖП при дискинезии ЖВП по гипокинетическому типу, атонии ЖП, ЖКБ, бескаменном холецистите вне обострения).

2. Спазм гладких мышц. Например, дискоординация сокращения ЖП и расслабления сфинктера Одди, часто возникающая при повышенном тонусе блуждающего нерва, способствует застою желчи и нарушению опорожнения ЖП с последующим периодическим судорожным сокращением его мышц (при дисфункции по гипертоническому типу). При ЖКБ, калькулезном холецистите механическое раздражение конкрементом слизистой оболочки шейки ЖП, устья или стенок пузырного протока приводит к рефлекторному спазму мышц.

3. Непосредственное раздражение окончаний рецепторов продуктами воспаления (серотонин, гистамин, лейкотрие­ны, простагландины), тканевыми метаболитами (при ишемии) или в результате инфильтрирования опухолью.

Во всех случаях для развития БС необходима высокая скорость воздействующих факторов, препятствующая адаптации ноцицепторов. Длительная, умеренной интенсивности, ноющая боль либо ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья связаны с умеренной дистензией органа. Интенсивная, распирающая, давящая боль чаще всего возникает вследствие быстро наступающего растяжения стенок ЖП при закупорке общего желчного протока конкрементом. Постепенное воздействие (медленное растяжение), как правило, не сопровождается болью.

При патологическом процессе могут раздражаться не только висцеральные, но и соматические нервные окончания париетальных серозных покровов, имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию. В связи с этим выделяют висцеральный, соматический (париетальный) и смешанный БС. Как правило, спастическая и дистензионная боль является чисто висцеральной, а боль при вовлечении париетальных серозных покровов — соматической.

Помимо перечисленных выделяют психогенный механизм развития БС — психогенная боль, возникающая без периферического воздействия, или когда воздействие с периферии играет роль пускового момента — «толчка». Данный вид БС отмечают у пациентов с функциональной патологией ЖВС (Маев И.В. и соавт., 2003).

Клиническая характеристика БС

Классическим примером висцеральной абдоминальной боли является ЖК, характеризующаяся острой схваткообразной болью в правом верхнем квадранте живота и/или эпигастральной области. Характерно внезапное начало приступа, чаще вечером или ночью, нередко спровоцированное внешними воздействиями (нарушение диеты (прием жирной, жареной пищи), тряская езда, физическая нагрузка, резкие движения, эмоциональное перенапряжение и др.).

Достигнув примерно в течение 1 ч максимальной интенсивности, боль может оставаться на этом уровне несколько часов (плато) и затем постепенно снижается (Найхус Л.М. и соавт., 2000). В силу особенностей субъективного восприятия больные могут описывать боль как раздирающую, колющую, режущую, реже — тупую, давящую. При остром калькулезном холецистите, осложненном перфорацией ЖП и перитонитом, боль приобретает разлитой характер.

Тесная анатомо-функциональная взаи­мосвязь билиарной системы и гастропанкреатодуоденальной области обусловливает смешанный характер боли при билиарной патологии. Нередко боль в левом подреберье, обусловленная развитием на высоте ЖК реактивного панкреатита или обострения хронического билиарного панкреатита, опережает боль в правом верхнем квадранте живота. Как показывает практика, связь ЖКБ и поражения поджелудочной железы практически закономерна, поэтому часто у пациентов хирургических стационаров, поступившим ургентно с болью в левом подреберье, диагностируют холецистопанкреатит (Губергриц Н.Б., 2010).

Как правило, боль при ЖК чрезвычайно выражена (возможно развитие болевого шока). При этом ни вероятность возникновения приступа, ни интенсивность боли не зависят от размера и количества конкрементов. На высоте боли пациенты часто принимают вынужденную позу, пытаясь облегчить страдания. Нередко одновременно с болью появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения (Радченко В.Г. и соавт., 2005).

Локализация и характер боли при камнях желчных протоков не отличаются от таковых при камнях ЖП. Примерно у 50% больных наблюдают ЖК (при камнях ЖП — <20%), у 5% — продолжительную боль, у 10% — неспецифичные жалобы, у 25% жалобы могут полностью отсутствовать. У около 70% пациентов с камнями желчных протоков отмечают классическую триаду Шарко — ЖК, лихорадку и желтуху (Лейшнер У., 2001).

При чрезмерно интенсивном ноцицептивном раздражении возникает ирради­ирующая боль, передающаяся на области, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом, а именно: вправо и вверх — в правую лопатку, правую подлопаточную область, правое плечо, правую ключицу и/или правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда правую лобную область, правый глаз. При развитии билиарного панкреатита боль может ирради­ировать в левое подреберье, приобретать характер правого «полупояса» или полного «пояса». Возможны как иррадиация боли в область сердца, так и развитие спровоцированного ЖК приступа рефлекторной стенокардии (Губергриц Н.Б., 2010).

Нередко определяется болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. В отсутствие сопутствующих воспалительных явлений признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс брюшины (защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси — Георгиевского, Щеткина — Блюмберга, лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка в крови), отсутствуют. Выраженная обструкция билиарного тракта обычно сопровождается появлением желтухи и лихорадки (Ивашкин В.Т. (ред.), 2003).

Продолжительность ЖК — от 15–30 мин до 3–4 ч (иногда 6–8 ч), при развитии острого холецистита — >12 ч. ЖК, продолжающаяся >5 ч, должна настораживать в отношении возможного развития осложнений (Лейшнер У., 2001; Ивашкин В.Т. (ред.), 2005). В межприступный период больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечают тупую боль в области правого подреберья, диспептические жалобы (ощущение горечи во рту, метеоризм и др.).

У. Лейшнер (2001) отмечает, что выражение «один раз колика — всегда колики» больше не считают справедливым и в отсутствие рецидива первой ЖК в течение 5 лет ее возникновение в дальнейшем считают маловероятным.

Следует учитывать, что БС при патологии ЖВС далеко не всегда характеризуется классической клинической картиной. ЖКБ, к примеру, имеет целый ряд разно­образных клинических масок (кардиальную, аллергическую, тиреотоксическую, невротическую, ревматическую, солярную, желудочно-кишечную и др.). Возможна нечеткая симптоматика, например наличие слабо выраженной боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В любом случае БС при билиарной патологии необходимо дифференцировать с таковым при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечной непроходимости, синдроме раздраженной кишки, почечной колике, стенокардии и других заболеваниях.

В то же время для функциональных расстройств билиарной системы определены четкие диагностические характеристики. Так, согласно Римским критериям III, о функциональных заболеваниях ЖП и сфинктера Одди говорят при наличии боли в эпигастральной области и/или области правого верхнего квадранта живота, обладающей всеми нижеперечисленными характеристиками: продолжительность боли — ≥30 мин; повторение эпизодов боли с различными интервалами (не ежедневно); нарастание выраженности боли и приобретение ею характера устойчивой; интенсивность боли — от умеренной до значительной, нарушающей повседневную активность пациента или требующей обращения за неотложной медицинской помощью; отсутствие уменьшения выраженности боли в результате дефекации, изменения положения тела и применения антацидов; отсутствие органических причин, объясняющих указанные симптомы. Боль может сочетаться с одним или более дополнительными признаками: тошнотой и рвотой; иррадиацией в спину и/или правую подлопаточную область; ночными пробуждениями, обусловленными наличием боли (Rome Foundation, 2006).

При дисфункции ЖП по гиперкинетическому типу в области правого подреберья периодически появляется коликоподобная боль с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, реже — в область эпигастрия, сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе. Боль носит кратковременный характер и возникает обычно после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций.

При дисфункции ЖП по гипокинетическому типу отмечают тупую боль в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающееся при наклоне туловища (Лоранская И.Д. и соавт., 2004).

Критерии дисфункции ЖП включают: наличие ЖП, нормальное содержание в сыворотке крови ферментов печени, прямого билирубина и амилазы/липазы, а также сопутствующие критерии: отсутствие камней, билиарного сладжа, микролитиаза; фракция выброса ЖП — <40% в течение >30 мин после внутривенного введения холецистокинина; отсутствие эпизодов билиарной боли >12 мес после проведения холецистэктомии.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди довольно неспецифичны. Наиболее характерным, по наблюдениям У. Лейшнер (2001), является ощущение тяжести в верхней половине живота. Однако при сочетании дисфункции сфинктера Одди и хронического панкреатита клинические проявления могут быть весьма вариабельными, в том числе и в виде ЖК.

Диагностическими критериями этого заболевания являются нормальное (билиар­ный тип) или повышенное (панкреа­тический тип) содержание в сыворотке крови амилазы/липазы, дополнительными (билиарный тип) — повышенное содержание в сыворотке крови трансаминаз, щелочной фосфатазы или прямого билирубина, связанные по времени как минимум с двумя эпизодами боли (Behar J. et al., 2006).

Купирование БС. Спазмалгон

Лечение пациентов с билиарной болью следует проводить уже на догоспитальном этапе, начиная с консервативных мероприятий, а именно — введения спазмолитических препаратов и анальгетиков, преимущественно в инъекционной форме. Применение комбинаций нескольких спазмолитических препаратов позволяет повысить клиническую эффективность лечения. Существуют также различные варианты консервативного лечения, предусматривающие применение, наряду со спазмолитиками, других лекарственных средств, в частности, ненаркотических анальгетиков (нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП), тем более, что последние, помимо анальгезирующего действия, оказывают дополнительно противовоспалительный и спазмолитический эффект (Нефьодов О.О., 2010).

Следует отметить, что антиноцицептивная эффективность НПВП широко признана при различных состояниях, сопровождающихся БС (Глумчер Ф.С., Кучин Ю.Л., 2008). Результаты систематического обзора X. Basurto Ona, L. Robles Perea (2008) подтвердили наибольшую эффективность НПВП в сравнении с другими анальгетиками при лечении взрослых лиц с неосложненной ЖК (учитывали время достижения анальгезирующего эффекта, наличие осложнений, побочных эффектов). Целесо­образность применения спазмолитиков и НПВП у пациентов с билиарной болью подтверждена и G.K. Makharia (2011).

Одним из примеров такой лекарственной комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария), состав которого включает НПВП метамизол натрий, миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и блокатор М-холино­рецепторов фенпивериния бромид. Активные вещества, потенциируя эффект друг друга, обусловливают высокую эффективность препарата в купировании БС, обусловленного спазмом гладких мышц внутренних органов: ЖК, кишечной и почечной коликой, дисфункциями ЖВП, дисменореей.

Метамизол натрий — наиболее часто применяемый и хорошо изученный из всех представителей НПВП группы производ­ных пиразолона. Данные литературы свидетельствуют о существовании несколько гипотез, объясняющих анальгезирующие свойства метамизола (Pierre S.C. et al., 2007). Механизм его анальгезирующего и жаропонижающего действия обусловлен ингибированием активности фермента циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты, а также нарушением проведения болевых экстра- и проприоцептивных импульсов, повышением порога возбудимости таламических центров болевой чувствительности.

Метамизол подвергается интенсивной биотрансформации в печени, причем его основные метаболиты являются фармакологически активными. Их максимальная концентрация в плазме крови устанавливается приблизительно через 30–90 мин. Метамизол связывается с плазменными протеинами на 50–60% и выделяется почками в форме метаболитов (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

По данным M. Zukowski, K. Kotfis (2009), непродолжительное применение метамизола в низких дозах более безопасно по сравнению с другими НПВП. Его внутривенное введение в дозе 2,5 г оказывает значительный анальгезирующий эффект при острой билиарной боли (Brogden R.N., 1986). По результатам исследования G. Schmieder и соавторов (1993), в котором принимали участие 74 пациента с умеренной и выраженной ЖК, вызванной наличием камней желчных протоков, наиболее раннее начало обезболивающего действия отмечено в результате внутривенного введения метамизола (2,5 г) по сравнению с трамадолом (100 мг) и бутилскополамином (20 мг) — 10,9±5,8 (p<0,005), 15,8±11,7 и 25,6±24,3 мин соответственно. По мнению пациентов, метамизол оказался наиболее эффективным из указанных лекарственных средств.

Наряду с анальгезирующим действием отмечен спазмолитический эффект метамизола на гладкомышечные клетки билиарного тракта и мочевыводящих путей (Brandstätter G. et al., 1996; Zukowski M., Kotfis K., 2009; Meier J., Sturm A., 2010). В экспериментальном исследовании его спазмолитическая активность оценена как достаточно выраженная (Нефьодов О.О., 2010).

Миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид вызывает снижение тонуса и расслабление гладких мышц внутренних органов, способствуя устранению БС. Следует отметить, что миотропные спазмолитики нашли широкое применение в клинической практике для коррекции моторных расстройств билиарного тракта. Обладая тропизмом к гладким мышцам внутренних органов, они способствуют снижению их тонуса прямым воздействием на биохимические процессы в клетках. По современным представлениям спазмолитический эффект препаратов этой группы связан с подавлением активности фермента фосфодиэстеразы, участвующей в расщеплении циклического аденозинмонофосфата, в результате чего снижается содержание ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток и, как следствие — их сократительная активность.

Блокатор М-холинорецепторов фенпивериния бромид, обладая умеренно выраженным ганглиоблокирующим и холинолитическим действием, способствует дополнительному снижению тонуса гладких мышц, потенцируя терапевтический эффект лекарственной комбинации.

Спазмалгон вводят внутримышечно в дозе 2–5 мл, при необходимости дозу повторяют через 6–8 ч. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 2–3 дня. После купирования БС и нормализации оттока желчи и панкреатического секрета решают вопрос о дальнейшей медикаментозной терапии либо (при наличии показаний) проведении хирургического вмешательства.

Литература

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

С развитием различных методов визуализации, в частности, ультрасонографии, появились специфические нозологические формы, среди которых встречается и «желчный сладж» (ранее не диагностировавшийся с помощью рентгенологического исследования). «Желчный сладж» представялет собой смесь слизи, билирубината кальция и кристаллов холестерина. Он появляется, когда желчь становится густой и вязкой, замещая нормальную желчь .

Существуют различные точки зрения относительно этиологии и патогенеза сладжа. Некоторые рассматривают «желчный сладж» как предшественника желчных конкрементов, другие — в качестве транзиторного обратимого состояния желчного баланса. «Желчный сладж» появляется, когда изменяется соотношение основных компонентов желчи или развивается нарушение опорожнения желчного пузыря.

Рассматривая этиологию «желчного сладжа», его можно классифировать на вторичный и первичный. Вторичный сладж появляется, когда имеется хорошо известное этиопатогенетическое условие: после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов, при желчно-каменной болезни, беременности , циррозе печени, механической желтухе, водянке желчного пузыря, длительном парентеральном питании , сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии , после приема цефтриаксона . Как первичный сладж расценивается в тех случаях, когда не может быть выявлено ни одно из указанных выше состояний.

Материалы и методы

В исследовании, проведенном в США, «желчный сладж» выглядел в виде гиперэхогенного образования в желчном пузыре с горизонтальным уровнем без задней тени, форма которого медленно изменялась при движении больного . Характерный признак «желчного сладжа» — изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела больного и медленным достижением нового горизонтального уровеня. Общим правилом является отсутствие дистальной акустической тени. Эхогенность сладжа может быть различной. Иногда сладж заполняет весь желчный пузырь, затрудняя дифференцировку между тканью печени и желчным пузырем. Эта ситуация называется «гепатизация желчного пузыря» (рис. 1).

Рис. 1. Гепатизация желчного пузыря, полностью заполненного сладжем.

Кроме типичного вида, «желчный сладж» может иметь особый вид, похожий на круглое полипоидное объемное образование с острыми краями или неравномерным контуром («опухолеподобный желчный сладж» или «сладжевые шарики» ). При изменении положения больного видны перекатывающиеся или разрушающиеся шарики сладжа, затем снова формирующие исходное объемное образование (рис. 2-8).

Рис. 2. Желчный пузырь, наполовину заполненный сладжем.

Рис. 3. Большой желчный пузырь со сладжем.

Рис. 4. «Желчный сладж» у больного с циррозом печени.

Рис. 5. Желчный пузырь, заполненный сладжем, у больного циррозом.

Рис. 6. Желчный пузырь и «желчный сладж».

Рис. 7. «Желчный сладж» в виде шара.

Рис. 8. Шароподобный «желчный сладж».

Используя определение «желчный сладж», с помощью ультразвукового сканера с конвексным и секторным датчиками 3,5 и 5 МГц мы проспективным образом обследовали 11 800 больных с целью выявления сладжа. Ультразвуковое исследование проводилось по меньшей мере после 10-часового периода голодания.

На основании клинических или параклинических данных, мы разделили сладжи на первичный и вторичный.

Результаты

Рис. 9. Этиология «желчного сладжа».

Чаще обнаруживали вторичный сладж при циррозе печени (22 случая), затем при сопутствующих желчных конкрементах (15 человек) и механической желтухе (11 больных) (рис. 10).

Рис. 10. Случаи вторичного сладжа.

Обсуждение

Наличие «желчного сладжа» у 0,6% больных, прошедших ультразвуковое исследование, означает, что эта нозологическая форма является относительно редкой. Если по вторичному сладжу вопрос достаточно ясен, то клиническое значение первичного «желчного сладжа» понятно еще не полностью. В исследовании, включавшем 96 больных с желчным сладжем, ультразвуковое наблюдение проводилось в среднем в течение 38 мес, и W. Middleton показал, что у 14 (14,5%) пациентов развились желчные конкременты, 6 (6,2%) больных со сладжем предъявляли жалобы на печеночные колики (при отсутствии холелитиаза).

Учитывая, что желчные конкременты могут развиться у части (15%) больных с первичным желчным сладжем, назначение им лечения урсодезоксихолевой кислотой может быть эффективным , но лечебная стратегия установлена еще недостаточно. Другой вариант — длительное наблюдение этих больных, а затем лечение только тех из них, у которых образуются мелкие желчные конкременты.

Что касается «опухолевидного желчного сладжа», то его ультразвуковая диагностика может быть трудной, потому что требуется дифференциальная диагностика с раком и конкрементами желчного пузыря (в частности, билирубиновые конкременты иногда имеют тонкую акустическую тень).

Другим аспектом, который необходимо обсудить, является ложный вид сладжа при условии несоответствия мощности звука (слишком большое усиление). Для правильного определения локализации сладжа необходимо следить за его движением с помощью изменения положения тела больного. Но для достаточно опытного специалиста в области ультразвуковых исследований правильная диагностика сладжа почти никогда не представляет трудностей.

Выводы

С появлением новых методов визуализации обнаружение «желчного сладжа » стало реальностью, что имеет клиническое значение. Его частота не так высока (0,6% всех случаев, обследованных с помощью ультразвука), но отдельные пациенты с первичным «желчным сладжем» требуют динамического наблюдения для последующего решения вопроса о возможном лечении.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Взгляд хирурга на проблему билиарного сладжа

Аннотация:

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь) рассматривается как состояние, развивающееся при функциональной и органической патологии билиарной системы, нарушениях коллоидно-осмотических и реологических свойств желчи в результате влияния разных (наследственных и/или приобретенных) факторов. Его встречаемость в среднем составляет 13-20%, а у пациентов с разнообразными системными метаболическими нарушениями (метаболический синдром, атеросклероз, сахарный диабет и др.) может достигать 60-70%. Билиарный сладж. Это состояние диагностируется у 48-74% лиц с патологией желудочно-кишечного тракта и гепатопанкреатобилиарной зоны; в 5-10% случаев — у практически здорового населения, а современные классификации определяют его как начальную стадию холелитиаза. Тем не менее наблюдения в течение продолжительного времени показывают, что у 18-70% больных билиарный сладж (БС) может быть лишь кратковременной патологией, исчезающей спонтанно и не появляющейся вновь. В 30-60% он может самопроизвольно исчезать и повторно возникать без какой-либо клинической симптоматики. И только у 8-20% БС переходит в стадию образования конкрементов с многократно повторяющимися эпизодами активного роста, стагнации и частичного растворения, обширной палитрой симптомов, патофизиологических и патохими-ческих изменений, наблюдаемых при калькулезном холецистите. Проявления Клинические симптомы непосредственно БС, как правило, представлены горечью во рту и болевым синдромом билиарного или панкреатического типа, реже — изжогой, тошнотой, снижением аппетита, неустойчивым стулом с преобладанием поносов или запоров. В 54% БС характеризуется только болью или ощущением дискомфорта в правом подреберье (синдром правого подреберья), а в 21% — может протекать и вовсе бессимптомно, обнаруживаясь в качестве находки при ультразвуковом исследовании . Хирургическая тактика в отношении уже сформированных конкрементов желчного пузыря давно известна. По утверждению У.Мейо: «безвредный желчный камень — это миф». И даже камненосительство без клинической симптоматики в определенных случаях требует оперативной терапии (размер 3 см и более, «фарфоровый» желчный пузырь). Однако что делать при выявлении у пациента БС, когда и при каких обстоятельствах направлять больного на операцию? При решении вопроса о необходимости операции необходимо помнить, что зачастую формирование БС наблюдается в совокупности с функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного дерева, что накладывает отпечаток на выбор метода лечения и последующую реабилитацию. Комплекс обязательных диагностических мероприятий. • Биохимический анализ крови (печеночные и панкреатические ферменты). • Ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатопанкреатобилиарной зоны, в том числе с проведением функциональных проб. • Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). • Холесцинтиграфия. • При необходимости спектр диагностических мероприятий дополняется ретроградной холангиопанкреатографией, манометрией сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС), компьютерной томографией, определением короткоцепочечных жирных кислот. Показания к проведению оперативного вмешательства. Выявление значимых расстройств желчевыводящей системы, не ликвидируемых иными путями (например, нефункционирующий желчный пузырь), на фоне БС .

Авторы:

Костюченко М.В.
Гахраманов Т.В.
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 5.202.76.55)

Т.Е. Полунина

МГМСУ, Москва

Статья посвящена обсуждению нового вида патологии – билиарному сладжу, которые был описан благодаря внедрению современных методов визуализации. Данное состояние представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Обсуждаются вопросы этиологии, клинических проявлений и лечения билиарного сладжа.

Ключевые слова: билиарный сладж, сфинктер Одди, литогенность желчи, Резалют Про.

Сведения об авторе:

Полунина Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Biliary sludge. Algorithms of diagnostics, treatment regimens

T.E. Polunina

MSMDU, Moscow

Keywords: biliary sludge, sphincter of Oddi, bile lithogenicity, Rezalut pro.

===

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма заболеваний гепатобилиарного тракта – «билиарный сладж». Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре (рис. 1). Билиарный сладж (БС) возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования.

Анализ многочисленных исследований показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет :
– в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.

Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией.

Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. Существует две точки зрения на прогноз БС. С одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря.

Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа.

Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС :
1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
2. Вторичный БС:
– после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов;
– при ЖКБ;
– при беременности;
– при циррозе печени;
– при механической желтухе;
– при водянке желчного пузыря;
– при длительном парентеральном питании;
– при сахарном диабете (неалкогольной жировой болезни печени);
– при серповидно-клеточной анемии;
– после приема цефтриаксона.

Классификация билиарного сладжа
1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выяв-
ляемые при перемене положения тела больного).
2. Сгустки замазкообразной желчи.
3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.
Состав билиарного сладжа:
1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе солей кальция.
3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.

Ряд авторов предлагают другой вариант рабочей классификации :
1. По УЗИ-форме билиарного сладжа:

• эховзвесь – начальные проявления сладжа;
• билиарные сладж-сгустки;
• особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).

2. По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь.
3. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.

В формировании БС выделяют несколько этапов :
• перенасыщение желчи ХС;
• нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами;
• нуклеация и преципитация кристаллов ХС;
• агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост.

Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.

Лабораторные исследования:
– клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход;
– общий анализ мочи;
– копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
– билирубин и его фракции;
– холестерин;
– АЛТ (аланинаминотрансфераза);
– АСТ (аспартатаминотрансфераза);
– ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
– ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза);
– общий белок и белковые фракции;
– амилаза сыворотки крови;
– определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).

Инструментальное обследование:
– УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
– фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи;
– перроральная и внутривенная холецистография;
– сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
– чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
– компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.

Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС:
– первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
– дисфункция желчного пузыря;
– дисфункция сфинктера Одди;
– вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

Алгоритм диагностики больного при дисфункции желчного пузыря, предствавлен на рис. 2. Алгоритм представляет собой целенаправленные действия врача по выявлению патологии ЖП и назначению соответствующего лечения или дополнительных обследований.

Дисфункция сфинктера Одди

Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), и предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 3).

Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера Одди вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 4). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко, юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы, имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.

В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 5.

Клинические проявления дисфункции СО:
· эпизоды выраженной устойчивой боли. Локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
· болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
· повторяющиеся приступы в течение 3 и более месяцев;
· устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
· боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
· отсутствие данных о структурных изменениях органов.

С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории:
1. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку.
2. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед.
3. При патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.

Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО:
-изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или -щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях);
-замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин);
-расширение холедоха (>12мм) или главного панкреатического протока.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.

Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, то есть способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).

Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди (см. рис. 3). Таким образом, персистенция БС возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу .

Лечение билиарного сладжа

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев .

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных :
I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.
II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство не целесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.

Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные звенья билиарного литогенеза :
• сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците;
• стимулировать синтез первичных желчных кислот;
• повышать экскрецию ХС с желчью;
• восстанавливать сократительную функцию желчного пузыря;
• устранять гипертонус сфинктера Одди;
• уменьшать всасывание ХС в кишечнике;
• способствовать восстановлению кишечного транзита.

Для снижения литогенных свойств желчи за счет уменьшения синтеза холестерина в настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, в число которых можно отнести современный препарат Резалют Про. Одним из свойств Резалют Про является его способность уменьшать содержание холестерина в крови и, соответственно снижать насыщенность холестерином желчи, за счет подавления синтеза холестерина в печени . Клинический эффект терапии Резалют Про при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов. Препарат Резалют Про назначают в дозе 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев.

Для улучшения оттока желчи традиционно применяются желчегонные препараты и, в частности, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию мебеверином. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии БС представлена на рис. 6.

Препарат Резалют Про стабилизируют физико-химические свойства желчи . Препарат нормализует липидный обмен, снижая уровень холестерина путем повышения образования его эфиров и линолевой кислоты.

В настоящее время продолжаются пострегистрационные исследования по оценке эффективности Резалют Про у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы для получения доказательной базы по действию на липидный профиль.

Таким образом, наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание препаратов Резалют Про и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения.