Вывих эндопротеза

В помощь практическому врачу

© Группа авторов, 2006

Рентгеноанатомические критерии, определяющие нестабильность тазобедренного сустава

у детей

В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький

The roentgen-and-anatomic criteria defining the hip instability

in children

V.I. Shevtsov, V.D. Makushin, M.P. Tioplenky

Федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

Представлена методика определения основных рентгенологических параметров, характеризующих нестабильность тазобедренного сустава. Приведены результаты измерения данных показателей у 62 пациентов с подвывихом и 101 пациента с вывихом бедра. Описанные рентгенологические критерии имеют ведущее значение при определении показаний к выполнению и объему реконструктивно-восстановительного вмешательства, а также при выборе оптимального варианта коррекции компонентов тазобедренного сустава. Ключевые слова: врожденный вывих бедра, нестабильность тазобедренного сустава.

Keywords: congenital dislocation of the hip, the hip instability.

Для определения характера соотношений суставных компонентов у больных с врожденным подвывихом бедра используются методики определения угла Виберга, степени покрытия головки бедра крышей впадины (СПГВ), оцениваются непрерывность линии Шентона. Измерения выполняются по рентгенограммам, выполненным в переднезадней проекции и при центрированном положении головки бедренной кости во впадине.

Центрально-краевой угол Виберга Wiberg, 1939). Данный угол (индекс) применяется при достаточно правильной округлой форме головки бедренной кости, находящейся во впадине. Он образуется пересечением вертикальной прямой с линией, соединяющей центр головки с латеральным краем «крыши» верт-лужной впадины (рис. 1).

Угол Wiberg (< БСА) показывает степень погружения головки бедра во впадину. По данным автора , нормальный показатель центрально-краевого угла у детей 6-13 лет должен превышать 19°, у пациентов более старшего возраста -25°.

Рис. 1. Схема определения угла БСА по Вибергу: БС — вертикальная ось; А — латеральный край «крыши» впадины; С — центр головки бедренной кости

При подвывихе угол Виберга уменьшается и может иметь отрицательную величину (рис. 2). При планировании оперативного вмешательства учитывают величину центрально-краевого угла при центрированном положении головки бедра (отведение и внутренняя ротация конечности). Угол менее 150 указывает на необ-

ходимость оперативной коррекции вертлужнои впадины. В клинической практике по углу Ви-берга можно осуществлять контроль за формированием сустава и оценивать достигнутый результат лечения. По данным литературы, величина центрально-краевого угла 10-14° у детей 613 лет и 15-19° — у пациентов более старшего возраста свидетельствует о дисплазии вертлуж-ной впадины. Более значительное снижение этого показателя указывает на децентрацию головки бедра .

Рис. 2. Рентгенограмма больной Н., 9 лет: угол Ви-берга справа — 12°, слева — 30°. Правосторонняя дисплазия вертлужной впадины, подвывих головки бедренной кости. Соотношение костей в левом тазобедренном суставе в норме

Результаты исследования угла Виберга у 63 пациентов (71 сустав) с подвывихом бедра до лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение суставов по величине угла Виберга у больных с врожденным подвывихом бедра (по данным РНЦ «ВТО»)

Возрастные группы (в годах) Величина угла Виберга (в градусах) Всего

<0° | 0-5° | 6-10° | 11-15° | 16-20°

Число больных (суставов)

Переднезадняя проекция

2,5-6 4 (4) 5 (6) 11(14) — 20 (24)

7-11 12(13) 4 (5) 5 (7) 1 (1) 22 (26)

12-16 12 (12) 5(5) 3 (4) 20 (21)

После центрации головки во впадине

2,5-6 1(1) 3 (3) 7 (8) 9 (12) 20 (24)

7-11 8 (8) 3 (4) 6 (7) 5 (7) 22 (26)

12-16 7 (7) 5 (5) 5 (5) 2(2) 1 (2) 20 (21)

Согласно данным таблицы 1, установлено, что в большинстве суставов (98,6 %) величина центрально-краевого угла не превышала 10°. Среди детей школьного возраста в половине наблюдений угол Виберга был отрицательный. При анализе рентгенограмм, выполненных в положении отведения и внутренней ротации конечности, отмечено, что в группе детей младшего возраста в 16,7 % случаях не удавалось достигнуть удовлетворительной центрации го-

ловки во впадине. Среди пациентов 7-11 лет невозможность восстановления удовлетворительных взаимоотношений в суставе с помощью одномоментной закрытой центрации определена в 50 % наблюдений. У больных старшей возрастной группы изменение положения конечности позволяло достигнуть достаточного погружения головки в ацетабулярную ямку только в 19,1 % случаев.

Для оценки соотношения темпов роста костей тазобедренного сустава можно использовать показатель степени покрытия головки бедра впадиной (СПГВ). Его определяют при среднем положении конечности и центрированном положении головки во впадине. Степень покрытия высчитывают в долях или процентах (по Reimers) путем отношения размера части головки бедра, находящейся кнутри от линии Омбреда-на, к диаметру головки (рис. 3). В норме, по данным Reimers, показатель СПГВ должен быть больше 85 % . По В.И. Садофьевой (1986) нормальное значение этого показателя для детей старше 5 лет-Ул-1 .

а б

Рис. 3. Схема определения степени покрытия головки бедра: АБ — линия Омбредана-Паркинса; а -диаметр головки; в — протяженность «крыши вертлужной впадины; б — рентгенограмма больной Ф., 15 лет. Правосторонний врожденный подвывих головки бедра, дисплазия впадины. СПГВ = 75 %

В таблице 2 представлено распределение суставов по степени покрытия головки впадиной у 63 пациентов (71 сустав) с подвывихом бедра до лечения.

Таблица 2

Распределение суставов по степени покрытия головки бедра впадиной у больных с врожденным подвывихом бедра (по данным РНЦ «ВТО»)

Возрастные группы (в годах) СПГВ(%) Всего

<60 % | 61-70 % | 71-85 % | 86-100 %

Число больных (суставов)

Переднезадняя проекция

2,5-6 7 (8) 11(14) 2 (2) 20 (24)

7-11 6 (6) 6 (7) 9 (12) 1 (1)) 22(26)

12-16 8 (8) 9 (9) 3 (4) 20(21)

После центрации головки во впадине

2,5-6 6 (8) 14(16) 20 (24)

7-11 6 (6) 8 (9) 8 (11) 22(26)

12-16 2 (2) 7 (7) 9 (9) 2 (3) 20(21)

Данные таблицы 2 показывают, что удельный вес суставов с достаточной степенью покрытия головки крышей впадины составил 4,2 %. Значительный дефицит покрытия (<60 %) выявлен в 14 случаях только у пациентов школьного возраста. В 30 наблюдениях, из которых половину составили дети дошкольного возраста, после отведения и внутренней ротации бедра удавалось достигнуть достаточного покрытия головки крышей впадины. Выраженный дефицит покрытия (менее 70 %) центрированной головки бедра, выявленный в 15 суставах, наблюдался только среди пациентов средней и старшей возрастных групп. Данный показатель свидетельствовал о значительном недоразвитии тазового компонента сустава.

С целью ориентировки отклонений от нормы взаимоотношений сочленяющихся поверхностей костей тазобедренного сустава допустимо использовать построение вспомогательных линий Кальве и Шентона-Менара. По изломанности этих линий судят об относительной выраженности патологии (рис. 4). При ранней диагностике дисплазии тазобедренного сустава необходимо дифференцированное заключение, так как нарушение линий Шентона-Менара может наблюдаться и при других заболеваниях сустава: coxa vara, патологическом, паралитическом и спастическом вывихах. Необходимо учитывать, что погрешности в укладке при рентгенографии (наружная ротация конечности) могут влиять на форму линии даже в здоровом суставе.

Рис. 4. Рентгенограмма больного Д., 12 лет. Врожденный подвывих головки левой бедренной кости: справа дуга Кальве (АБ) и дуга Шентона-Менара (СД) непрерывны и ориентированы правильно. Слева: на стороне подвывиха ориентирующие дуги прерваны

Степень смещения головки бедра в краниальном направлении и возможность его устранения оцениваются по непрерывности линии Шентона. В таблице 3 отражены результаты измерений данного показателя, полученные при исследовании 63 больных с врожденным подвывихом бедра.

Таблица 3

Распределение суставов по степени нарушения линии Шентона у больных с врожденным подвывихом бедра (по данным РНЦ «ВТО»)

Возрастные группы (в годах) Степень нарушения линии Шентона (см) Всего

0 | 0,1-0,5 | 0,6-1,0 | 1,1-1,5 | 1,6-2,0

Число больных (суставов)

Переднезадняя проекция

2,5-6 8 (9) 9 (10) 3 (5) — 20 (24)

7-11 2 (2) 9 (12) 7 (8) 4 (4) 22 (26)

12-16 1 (2) 8 (8) 7 (7) 4 (4) 20(21)

После центрации головки во впадине

2,5-6 16 (20) 4 (4) 20 (24)

7-11 12 (16) 6 (6) 4 (4) 22 (26)

12-16 9 (10) 6 (6) 5 (5) 20(21)

Как следует из таблицы 3, нарушение линии Шентона более 1,5 см, свидетельствовавшее о выраженной дислокации головки относительно впадины, отмечено в восьми суставах только у детей школьного возраста.

В младшей возрастной группе в 79,2 % случаев смещение головки бедра не превышало 1,0 см. При центрированном положении головки во впадине нарушение линии Шентона, определенное в четырех суставах (16,7 %), не превышало 0,5 см.

Среди пациентов 7-11 лет сохранившаяся после закрытой одномоментной центрации прерывистость линии Шентона, выявлена в 10 случаях (38,5 %), из них в четырех наблюдениях степень дислокации превышала 0,5 см.

В старшей возрастной группе удельный вес суставов, в которых при центрированном положении отмечено нарушение линии Шентона, составил 52,4 %. Невозможность восстановления непрерывности линии Шентона посредством изменения установки в тазобедренном суставе указывает на необходимость дополнительного вмешательства на мягкотканном компоненте сустава.

Степень нарушения линии Шентона при центрированном положении головки бедра мы рассматриваем как диагностический тест для определения способа восстановления взаимоотношений в сочленении. При разрыве линии Шентона более 1 см состояние сустава расценивается как маргинальный вывих, для устранения которого необходимо производить постепенное закрытое вправление. При подвывихе бедра центрацию головки во впадине осуществляют одномоментно.

У больных с врожденным вывихом бедра изучение взаиморасположения вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости целесообразно проводить по рентгенограммам, сделанным в переднезадней и крестцово-вертлужной проекциях. При маргинальном вывихе головка бедра располагается на уровне наружного края вертлужной впадины, при надаце-табулярном — над верхним краем, при подвздошном вывихе — по задненаружной поверх-

ности крыла подвздошной кости. Распределение суставов в зависимости от степени дислокации у 101 больного с врожденным вывихом бедра показано в таблице 4.

Таблица 4

Распределение исследуемых суставов больных

по степени вывиха (по данным РНЦ «ВТО»)

Степень вывиха Возрастные группы (в годах) Всего

2,5-6 | 7-11 | 12-16

Число больных (суставов)

Маргинальный 6 (8) 4 (4) 2 (2) 12 (14)

Надацетабулярный 13 (17) 13 (13) 11 (11) 37 (41)

Подвздошный 23 (29) 12 (17) 17 (17) 52 (63)

Всего 42 (54) 29 (34) 30 (30) 101(118)

Как видно из таблицы 4, высокий подвздошный вывих наблюдался у 52 (51,5 %) пациентов и являлся преобладающим во всех возрастных группах. Маргинальный вывих, выявленный в 14 суставах (11,9 %), отмечен преимущественно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Удельный вес надацетабулярных вывихов в младшей возрастной группе составил 31,5 %, у детей 7-11 лет — 38,2 %, среди подростков — 36,7 %.

У пациентов старше 12 лет для определения тактики лечения важное значение имеет соответствие размера головки объему суставной ямки. Для этого по рентгенограмме, выполненной в переднезадней проекции, рассчитывается коэффициент «впадина — головка», который представляет собой отношение расстояния от фигуры «слезы» до верхненаружного отдела впадины к диаметру головки. Анализ данных рентгенографии 50 пациентов 12-16 лет (51 сустав) показал, что в большинстве наблюдений (41 сустав) величина индекса была в пределах 1,0-2,0. В шести случаях вывиха бедра величина коэффициента «впадина-головка» превышала 2,5. В четырех суставах данный индекс был меньше 1,0. В указанных наблюдениях полученные показатели свидетельствовали о значительном несоответствии размеров головки и впадины. При вывихе бедра (9 суставов) это являлось противопоказанием для восстановления взаимоотношений в сочленении. При подвывихе бедра величина показателя «впадина-головка» меньше 1,0 указывала на нецелесообразность выполнения реконструктивных вмешательств, предусматривающих реориентацию вертлужной впадины.

ЛИТЕРАТУРА

2. Reimers, J. The stability of the hip in children / J. Reimers // Acta Orthop. Scand. — 1980. — Suppl. No 184. — P. 1-100.

Рукопись поступила 07.04.05.

В память об академике Г.А. Илизарове

Высказывание Г.А. Илизарова в интервью газете «Советская культура»: «…Почему же иной кандидат медицинских наук, диссертация которого пылится в шкафу, получит больше, чем талантливый, практически приносящий куда больше пользы врач? Я считаю, что медик обязан служить обществу вдохновенно, быть инициативным человеком, не бояться нового, конечно, при условии, что оно не повредит больному». (Г.А. Илизаров «ПО РЕАЛЬНОМУ ВКЛАДУ», «Советская культура», 25.02.86 г.).

Высказывание Г.А. Илизарова в интервью газете «Советская Россия»: «…Но ведь яснее ясного, что оценка труда коллектива должна осуществляться не по «бумаготворчеству», а по реальному внедрению… » (Г.А. Илизаров «ЭКОНОМИКА И ВРАЧЕВАНИЕ», «Советская Россия», 30.04.86.).

Одной из наиболее значимых медико-биологических проблем является проблема лечения и реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов. Частота вывиха головки эндопротеза по данным различных авторов составляет после первичного вывиха и закрытого вправления от 4 до 59% пациентов имеют рецидив вывиха головки тотального эндопротеза . Однако некоторые авторы классифицируют вывихи по определенным критериям. В зависимости от обстоятельств, при которых произошел вывих, различают: спонтанный или «истинный» вывих происходит при выполнении повседневных манипуляций (например, когда пациент встает с постели, садится в машину); травматический вывих-вывих происходит в результате адекватной травмы. пришли к выводу, что для профилактики вывиха головки эндопротеза необходимо: правильное предоперационное рентгеновское исследование; правильное предоперационное планирование и соблюдение во время операции предоперационного плана – залог оптимального и предсказуемого исхода каждой операции; сохранение капсулы сустава; правильная ориентация ацетабулярного и бедренного компонентов эндопротеза; выполнение необходимых комплексов лечебной физкультуры и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Вывих головки эндопротеза требует срочного закрытого вправления бедра, а при его невозможности – открытого. При открытом вправлении головки эндопротеза в арсенале хирурга в настоящее время существует несколько методов предупреждения вывиха: имплантация антилюксационной чашки или вкладыша; увеличение офсета (длины шейки эндопротеза); транспозиция ягодичных мышц и напрягателя широкой фасции бедра. Имплантация антилюксационной чашки или вкладыша увеличивает вероятность соударения шейки о чашку, что вызывает ограничение движений и способствует расшатыванию эндопротеза. Неправильную установку бедренного компонента: неправильный опил проксимальной части бедренной кости: увеличение антеторсии ножки; первичная асептическая нестабильность бедренного компонента; неправильный подбор бедренного имплантата по диаметру бедренного канала. Учитывая данные информационных источников, большую роль в стабильности головки связочного аппарата тазобедренного сустава, а также отсутствуют критерии оценки анатомо-функционального состояния пациентов с вывихом головки эндопротеза тазобедренного сустава, рекомендации по отбору на предстоящее хирургическое вмешательство, хирургической технике, реабилитации и профилактики неблагоприятных ортопедических последствий, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности профилактики вывиха головки эндопротеза при эндопротезировании тазобедренного сустава путём разработки усовершенствованного способа интраоперационнной пластики мягких тканей.

Материал и методы. В ходе выполнения исследования проведен ретроспективный анализ результатов лечения архивного материала с патологией тазобедренного сустава, прооперированных в ФГБУ «СарНИИТО» за период с 2006 по 2011 гг., выполнено 5225 вмешательств первичного эндопротезирования тазобедренных суставов, число наблюдений с вывихами головки эндопротеза составило 91 (1,7%), среди них 47 мужчин в возрасте от 28 до 73 лет, и 44 женщины в возрасте от 21 до 81лет. В ходе выполнения работы нами были использованы следующие методы исследований: клинико-анатомический, функциональный (метод шкал и опросников с применением шкалы Харриса и ВАШ). Лучевые методы (рентгенологическое исследование, компьютерная томография), статистический. Все исследуемые пациенты были протестированы по методике, предложенной Харрисом (1964), которая в сумме насчитывает 100 баллов (соответствует здоровому суставу), а также включает оценку функции оперированного сустава, амплитуды движения, способность к самообслуживанию. Схема: отличное состояние 90-100 баллов; хорошее – 80-89 баллов, удовлетворительное – 70-79 баллов, неудовлетворительное – меньше 70 баллов. На основании собранного нами клинического материала мы оценивали влияние различных факторов на частоту возникновения вывихов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В качестве факторов рассматривали пол, возраст, диагноз, диаметры чашки, головки, положение компонентов эндопротеза. Распределение больных архивного и собственного материала с вывихами головок эндопротеза по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с вывихами головок по возрасту и полу

Проведен анализ собственного материала (таблица №1) и изучение результатов эндопротезирования больных с заболеваниями тазобедренного сустава различной этиологии, оперированных в ФБГУ «СарНИИТО» Минздрава России за период с 2012 по 2014гг., выполнено 4839 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, число наблюдений с вывихами головки эндопротеза выявлено у 73 (1,5%) пациентов среди которых, 36 мужчин в возрасте от 27 до 77 лет, и 37 женщин в возрасте от 32 до 76 лет. Данные клинического материала представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Клинический материал

Полученные (табл. 2) свидетельствуют, что вывих головки эндопротеза по архивным данным составляют 91 (1,74%) от 5225 первичных эндопротезирований тазобедренного сустава, в то время, как в собственных исследованиях лишь 73 (1,51%) от 4839 первичных эндопротезирований тазобедренного сустава. Общее количество вывихов головки эндопротеза составило 164 (1,63%) из 10064 первичных эндопротезирований тазобедренного сустава. Количество ревизий по архивным данным составило — 210 (4,01%), в собственных исследованиях – 184 (3,8%) пациентов. В 1864 случаях (38,52%) из 4839 первично тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, использовался заднелатеральный доступ и пластика мягких тканей тазобедренного сустава по разработанному «Способу профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава» (патент РФ № 2398539, опубл.10.09.2010г.). Зависимость вывиха головки эндопротеза от диагноза заболевания представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Зависимость вывиха головки эндопротеза от диагноза заболевания.

Среди широкого спектра вывиха головки эндопротеза (архивный материал) заболеваний тазобедренного сустава, доминирующее место занимает диспластический коксартроз тазобедренного сустава, что составило 25 пациентов женского пола 67,6% от общего числа и 12 лиц мужского пола операций, а при собственных исследованиях 24 пациентов женского пола (63,2%) и 14 – мужского пола. На втором месте ложный сустав шейки бедренной кости (архивный материал), вывих головки эндопротеза отмечен у лиц женского пола — 8, и у 9 лиц мужского пола. Одинаковое число наблюдений (собственные наблюдения) отмечено как у мужчин, так и женщин (6). Асептический некроз головки бедренной кости, при котором вывихи головки эндопротеза (архивный материал) составили 12 больных мужского пола, столько же отмечено (собственные исследования) 12 лиц мужского пола.

Результаты и их обсуждение

На основании полученных данных определяли тактику хирургического лечения. Производили открытое вправление, замену вкладыша на вкладыш с козырьком, на вкладыш с замыкающим кольцом, установку антилюксационных полуколец, реэндопротезирование вертлужного компонента. В процессе операции большое значение уделяли правильности установки вертлужного компонента с учетом анатомических ориентиров, как внешние (пальпаторно определяемые костные образования таза: передневерхняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости и седалищный бугор), а также внутренние, это поперечная связка. Наиболее обладают большой точностью, установленные под различными углами эндопротезы к импактору ацетабулярного компонента, а также многое зависит от опыта хирурга. Несомненным важным в правильности установки эндопротеза является ЭОП — контроль и использование интраоперационной рентгенографии, которые позволяют в процессе операции определить положение ацетабулярного компонента, а также позволяют при необходимости скорректировать положение. Особое внимание мы придаем использование систем компьютерной навигации для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, но они не получили широкого применения ввиду ряда причин, так они очень дороги, увеличивается длительность оперативного вмешательства и самое главное требуют специального обучения хирурга.

При поступлении пациента с вывихом головки эндопротеза в стационар производили закрытое вправление во всех случаях. Манипуляцию проводили в условиях адекватного обезболивания с применением миорелаксантов (применяли внутривенную, общую или регионарную анестезию). При безуспешной первой попытки закрытого вправления, вторую осуществляли под ЭОП — контролем. После вправления проверяли движения в тазобедренном суставе и возможной тенденции к вывиху. Мы признавали после вправления сустав стабильным и прибегали к консервативному лечению, если отсутствовали признаки нестабильности при сгибании 90º и наружной и внутренней ротации 15º, а также правильное положение компонентов эндопротеза на рентгенограммах. В последующем мы прибегали к иммобилизации тазобедренного сустава с помощью тутора в течение 3-х недель. Ограничивали активизацию пациента на определенный период, подбирая для каждого пациента индивидуально в зависимости от возраста, пола, веса, состояния мышц области тазобедренного сустава. В дальнейшем активизация пациентов производилась под контролем инструктора ЛФК со строгим соблюдением ограничений движений в оперированном суставе.

После стандартного клинико-лабораторного обследования и подготовки больного производят подбор типоразмера эндопротеза. Предоперационное планирование производят с помощью рентгенограмм, выполненных в переднезадней проекции по общепринятой методике (при расстоянии от стола до рентгеновской трубки 100 см, при этом на рентгенограммах размеры изображения на 115% больше, чем в действительности).

Следует отметить, что заднелатеральный доступ применялся у больных со сложной патологией тазобедренного сустава, высокий вывих бедра, посттравматических коксартрозах с разрушением проксимального отдела. При этом анатомия тазобедренного сустава была значительно нарушена из-за рубцов, формы костей, оперативных вмешательств в детском возрасте, что требовало пластики мягких тканей для профилактики возникновения вывиха компонентов эндопротеза. Эффективность применения нового способа профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава подтверждается данными наблюдения за группой (1864 больных), прооперированных в ФГБУ «СарНИИТО» в период с 2006 по 2012 гг.

Пример № 1. Больной Т-в В.А., 62 лет, история болезни № 1259, (житель города Саратова) поступил в ФГБУ «СарНИИТО» с жалобами на интенсивные боли в области левого тазобедренного сустава, потерю опорности левой нижней конечности. Со слов больного 25.12.2009 года в результате ДТП получил чрезвертельный перелом левой бедренной кости, лечение консервативное в течение 6 месяцев, перелом не сросся. 19.11.2010 года в ФГБУ «СарНИИТО» по поводу ложного сустава проксимального отдела левой бедренной кости в плановом порядке выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом конструкции Sanat metal, в раннем послеоперационном периоде (через 25 дней после операции) возник вывих головки эндопротеза, вывих закрыто был вправлен. В дальнейшем неоднократно происходил (дважды) происходил вывих головки эндопротеза, последний -19.03.2011 года. В ФГБУ «СарНИИТО» 25.03.2011 года выполнено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией Plus Orthopedics по предложенному способу. Пример представлен на рис. 1 а, б, в, г.

а б в г

Рис. 1 а. Б-й Т-в В.А., 62 г., И.Б. №1259 (ложный сустав слева, в результате ДТП — 25.11.2009 года); б -19.11.2010 года выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом конструкции Sanatmetal); в — последний вывих головки эндопротеза -19.03.2011 года; г — 25.03.2011 года выполнено ревизионное тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом конструкции Plus Orthopedics, замена бедренного компонента SL-PLUS 8, установка головки CoCrMo28 (XXL) по заявленному способу.

В настоящее время после операции прошло 4 года 8 месяцев, движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме, осуществляет самостоятельно полную нагрузку на левую нижнюю конечность без дополнительной опоры, результатом лечения больной доволен. Положение компонентов эндопротеза правильное, стабильное.

Нами предлагаются следующие показания к использованию способа профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава: коксартрозы любой этиологии без поражения проксимальных экстракапсулярных структур бедренной кости с сохраненной капсулой сустава; асептический некроз головки бедренной кости; сросшиеся переломы вертлужной впадины; опухоли головки и шейки бедренной кости; свежие и застарелые переломы головки и шейки бедренной кости; псевдоартрозы шейки бедренной кости.

Противопоказаниями к использованию способа профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава служат: тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 степени, сложные нарушения сердечного ритма, нарушения проводимости); патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью; заболевания мочевыделительной системы с нарушением азотовыделительной функции почек, почечная недостаточность 2-3 ст.; наличие печёночной недостаточности 2-3 ст.; не поддающаяся коррекции патология эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы); психические заболевания; острый воспалительный процесс, не санированные очаги хронической инфекции; гемипарез на стороне предполагаемой операции; наличие острой патологии со стороны внутренних органов; обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний; ожирение 3 ст.

Выводы

Таким образом, анализ полученных результатов, позволил нам сделать следующие выводы:

1. Вывих головки эндопротеза по архивным данным (2006 -2011гг.) составляют 91 (1,74%) от 5225 первичных эндопротезирований тазобедренного сустава, в то время как в собственных исследованиях (2012-2014гг.) составляют лишь 73 (1,51%) от 4839 первичных эндопротезирований тазобедренного сустава. Общее количество вывихов головки эндопротеза составило 164 (1,63%) из 10064 первичных эндопротезирований тазобедренного сустава. Количество ревизий по архивным данным составило — 210 (4,01%), в собственных исследованиях – 184 (3,8%) пациентов.

2. Использование разработанного нами «Способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава» (патент РФ №2398539, опубл. 10.09.2010г., Бюл. №25), пластики мягких тканей при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет предотвратить вывих головки эндопротеза, восстановить анатомическую целостность капсулы и мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, восстановить опороспособность нижней конечности, добиться достаточного объёма движений, избавить пациента от боли, хромоты, возвратить пациента к активному образу жизни. Эффективность применения нового способа профилактики вывиха эндопротеза тазобедренного сустава подтверждается данными наблюдения за группой 1864 (38,52%) больных, прооперированных в ортопедическом отделении ФГБУ «СарНИИТО» в период с 2012 по 2014 гг.

Рецензенты:

Барабаш Ю.А., д.м.н., главный научный сотрудник отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии, ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», г. Саратов;

• Общие сведения о вывихе эндопротеза
• Причины вывиха эндопротеза
• Симптомы вывиха эндопротеза
• Лечение вывиха эндопротеза
• Профилактика вывиха эндопротеза

Вывих эндопротеза тазобедренного сустава произошел в результате падения больной. Головка эндопротеза вышла из вертлужного компонента («чашки») и нога утратила свою опорность.

Общие сведения о вывихе эндопротеза

Вывихом эндопротеза тазобедренного сустава (точее «вывихом головки бедренного компонента эндопротеза») — называется состояние, при котором головка эндопротеза («шарик») покидает пределы вертлужной впадины. Это весьма неприятное осложнение операции по замене тазобедренного сустава, но к счастью, частота его невелика — около 1%.

Отмечу, что вывихи возникают после эндопротезирования тазобедренного сустава. При замене коленных суставов такие осложнения теоретически возможны, но на практике встречаются в единичных случаях.

Причины вывиха эндопротеза

В норме тазобедренный сустав надежно зафиксирован на своем месте прочными связками. Вывихнуть ногу здоровый человек может только в результате очень сильных воздействий — например, в при ДТП.

Иное дело — искусственный сустав. В первые 4-6 недель после операции головка эндопротеза держится на своем месте исключительно за счет тонуса мышц и строгого соблюдения пациентом ортопедического режима. По прошествии данного срока вокруг эндопротеза формируется плотный рубец, который выполняет роль «тормоза», не дающего головке выйти за пределы вертлужной впадины. Рубец не настолько прочен, как родные связки, но все же способен вполне надежно препятствовать вывиху.

Поэтому первые полтора месяца наиболее опасны и абсолютное большинство вывихов эндопротезов происходит именно в это время. Какие же причины могут привести к возникновению вывиха? Перечислю основные из них:

• нарушение «правила 90 градусов»
• чрезмерный поворот ноги внутрь или наружу (зависит от особенностей операции)
• сведение ног вместе

В особенности опасны сочетания причин: например, чрезмерное сгибание ноги вместе с поворотом ее внутрь (или наружу) и т.п.

Вот наиболее частые бытовые ситуации, при которых вероятность возникновения вывиха крайне велика:

• усаживание на низкое сиденье (диван, автомобиль, ванна и т.п.)
• положение сидя «нога за ногу»
• положение сидя «на корточках»
• попытка поднять что-либо с пола
• попытка самостоятельно одеть носки, чулки, завязать шнурки и т.п.
• занятия сексом без учета рекомендаций хирурга
• падение

Падение — частая причина вывиха эндопротеза тазобедренного сустава, особенно у пожилых людей

Казалось бы, опасных ситуаций можно избежать, но вывихи все равно случаются: из-за невнимательности, забывчивости и тому подобных «человеческих» факторов. Алкоголь в этом ряду занимает важное место.

Мое мнение неизменно — алкогольное опьянение несовместимо с эндопротезированием. Вывих гарантирован.

Но даже асбсолютно внимательный и непьющий человек может упасть, и об этом следует помнить. Пожилые люди нередко страдают приступами головокружения и поэтому подвержены падениям. Я рекомендую таким пациентам ходить дома с ходунками, а не с костылями. Ходунки обеспечивают дополнительную устойчивость.

Симптомы вывиха эндопротеза

Основными симптомами вывиха эндопротеза тазобедренного сустава являются:

• сильная боль в ноге
• резкое укорочение ноги и ее «неестественное» положение (нога вывернута внутрь или наружу)
• невозможность наступить на ногу (нога «проваливается», «пружинит» и не дает опоры)

Эти симптомы возникают внезапно, в момент возникновения вывиха. Как правило, при этом пациент ощущает щелчок в области тазобедренного сустава.

Некоторые мнительные пациены иногда подозревают у себя вывих и мучаются от этого. Должен сказать, что «подозревать» вывих бесмысленно. Если это осложнение возникает на самом деле, то любой пациент понимает, что случилась беда и первым делом звонит хирургу или в «скорую».

Лечение вывиха эндопротеза

Как правило, вывих удается вправить без операции. Вправление проводится под наркозом (иногда вывих можно устранить и без обезболивания, но это исключение).

Чем меньше времени прошло после вывиха, тем больше вероятность вправить его без операции.

Любые задержки уменьшают вероятность успеха. Если Вы подозреваете вывих, немедленно звоните своему хирургу или вызывайте «скорую», даже если это случилось ночью. Ничего не еште и не пейте, не принимайте обезболивающих. Это может помешать проведению наркоза.

Чем меньше времени прошло после вывиха эндопротеза, тем больше вероятность вправить его без операции. Не теряйте время!

Вывихи, произошедшие более суток назад, вправить без операции зачастую невозможно. В такой ситуации единственный выход — операция. Операция позволяет вправить любой вывих, даже застарелый. После вправления (без операции или с ней) необходимо снова в течение 6-8 недель строго соблюдать ортопедический режим.

Профилактика вывиха эндопротеза

Профилактика вывиха эндопротеза тазобедренного сустава заключается в строгом соблюдении всех аспектов ортопедического режима. Общие рекомендации есть в этой статье, более конкретную беседу я провожу перед выпиской пациента.

Особое внимание следует уделить отъезду из больницы домой. Заранее побеспокойтесь о просторном вместительном автомобиле. Можно расположиться полулежа на заднем сиденье, можно на переднем (его нужно максимально сдвинуть назад).

Некоторые свои соображения по временной модификации жилища я представил в этой заметке, но всего предусмотреть невозможно. И помните, срок 6-8 недель — среднестатистический. Не стоит заниматься йогой на девятой неделе после замены тазобедренного сустава. Будьте благоразумны и внимательны!

Полную информацию по лечению вывиха эндопротеза тазобедренного сустава Вы можете получить, обратившись ко мне на консультацию.

Ссылки по теме

Дата публикации: 27.05.2017
доктор А. В. Вакуленко

Распространенным последствием эндопротезирования тазобедренного сустава является вывих головки имплантата. По статистике, нарушение конгруэнтности замененного ТБ сустава диагностируется не менее чем у 1,5% пациентов, прошедших первичное протезирование. Это означает, что на 1000 проделанных операций приходится 15 случаев вывихов имплантата. Минимум у 4% людей возникает вывих протеза спустя тот или иной промежуток времени после ревизионного вмешательства.

Некоторые российские авторы в своих источниках о проведенных клинических наблюдениях за состоянием своих пациентов указывают слишком высокие цифры: осложнение случилось в течение 6 лет у 10% после первой установки и у 25% после выполненной ревизии.

Проблема неправильного положения компонентов эндопротеза не подчиняется каким-либо конкретным срокам, она может появиться и в раннем, и отдаленном послеоперационном периоде. При этом ранние вывихи доминируют над поздними. Что может спровоцировать подобное осложнение, как его исправлять, что делать для его предупреждения, давайте разбираться.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Причины вывиха тазобедренного имплантата

Вывих это нарушение контакта компонента бедренной головки с ацетабулярным элементом (чашкой). То есть, происходит выход имплантированного шарообразного тела из вертлужной впадины. Такое нередко становится прямым поводом для назначения ревизионной операции. Так, после асептической нестабильности оно является второй по частоте причиной повторных вмешательств. Установлено, что к потере взаимоотношения искусственных суставных поверхностей приводят 3 причинные категории.

1. Пациентзависимые факторы:

• ранее перенесенные хирургические вмешательства на ТБС;
• несоблюдение пациентом ортопедического режима;
• отступление от установленного ограничения объема движений;
• слабость мышц, отводящих бедро;
• травмы (падения, локальные удары и т. п.);
• пожилой возраст (люди старше 60 лет попадают в категорию риска);
• грубые анатомические дефекты строения опорно-двигательного аппарата;
• избыточная масса тела.

1. Имплантзависимые причины:

• использование однополюсных имплантатов с биполярной головкой;
• применение бедренных головок маленького размера (D ≤ 28 мм);
• разрушение полимерного вкладыша;
• несостоятельность (расшатывание) вживленной конструкции.

1. Хирургзависимые факторы:

• по некоторым данным задний доступ сопряжен более высокими рисками к вывиху;
• некорректное позиционирование чашки с углом абдукции менее 30° и более 50°, углом антерверсии – менее 5° или более 25°;
• неправильная ориентация бедренной ножки имплантата с углом антеторсии ниже 5°;
• многократное вправление вывиха эндопротеза консервативно, то есть закрытым безоперационным способом.

Последствия на рентгене.

Около 60% всех вывихов припадает на раннюю послеоперационную фазу – в течение 3 месяцев после пройденного эндопротезирования. До 75% случаев приходится на первые 12 месяцев, после 1 года их количество существенно снижается.

Как распознать вывих головки эндопротеза

Вывих эндопротеза можно заподозрить в первую очередь по резкому появлению сильной боли в тазобедренном отделе и/или в области паха. Она упорно держится даже в покое, усиливается при любой попытке движения в суставе. Похожего характера симптоматика бывает и при других осложнениях: при нестабильности протеза, тендините четырехглавой мышцы, изолированном отрыве ягодичной мышцы, бурсите большого вертела и др. Поэтому подтвердить истинную этиологию возникшей боли возможно только после клинического осмотра и выполненной рентгенографии.

Выраженная болезненность – основной, но далеко не всегда единственный симптом. Объявим весь симптомокомплекс, характерный для данной проблемы:

• резкая непрекращающаяся боль, нарастающая при двигательной активности и при пальпации протезированного участка;
• страх и неуверенность в передвижении, ощущение неустойчивости;
• укорочение пораженной конечности;
• локальное мышечное напряжение;
• слабость в ноге, скованность движений;
• покраснение, припухлость, гипертермия в области локализации имплантата;
• повышение общей температуры тела, если сильно активизировался воспалительный процесс.

Больше предрасположены к вывихам женщины, чем мужчины. Этот факт специалисты обосновывают тем, у женщин исходный диапазон в ТБС выше, а объем и сила мышц ниже, нежели у представителей мужского пола. В категорию риска попадают также пациенты старческого возраста, люди с ожирением и высоким ростом.

Лечение и вправление вывиха

Если рентгенологическое исследование показало разобщение головки имплантата и вертлужного компонента, в экстренном порядке принимаются меры по госпитализации больного и исправлению неблагополучного явления. Если осложнение возникло впервые, при этом на рентгенограммах не выявлено серьезных технических нарушений установки протеза, сустав вправляют обычно закрытым способом ручной репозиции.

Закрыто манипуляции проводят, как правило, под эпидуральной или внутривенной анестезией. Под контролем ЭОП производят дистракцию конечности, смещая головку до уровня тазового компонента, затем бедро отводят и ротируют кнутри. Таким образом, вывихнутая головка возвращается на место. Далее конечность иммобилизируют, назначают постельный режим примерно на 10 дней, потом прописывают ходьбу на костылях минимум 2 недели. Параллельно с этим усиленно занимаются разработкой передней группы мышц и абдукторов бедра.

Если после первичного закрытого вправления, несмотря на полное следование правилам безопасной локомоции, вывих повторяется, врач должен пересмотреть предпринятую ранее концепцию безоперационного лечения. Возможно, все же имеет смысл выполнить открытую репозицию с переориентацией либо заменой чашки, восстановлением натяжения мышц в комбинации с удлинением шейки ножки и/или с замещением сферического элемента на более крупный по размерам имплант.

Любые грубые погрешности, выявленные на рентгене, при случившемся в первый раз осложнении являются абсолютным показанием к частичному или тотальному реэндопротезированию. Ревизионное вмешательство необходимо также при выявлении износа, поломки любого из компонентов протеза, глубокой гнойной инфекции, нарушения целостности костных тканей и связок. Данные признаки приводят к нестабильности и, как следствие, дисконгруэнтности функциональных сегментов эндопротеза.

После первичного закрытого вправления в среднем у 35% пациентов в будущем возникает рецидив, с каждым повторным консервативным лечением риски возрастают. Более того, частые попытки закрыто восстанавливать положение импланта чреваты повреждением искусственной головки и выходом из строя всей конструкции.

Особенности послеоперационного периода

Протезирование, технически выполненное на «5+», еще не является 100-процентным залогом благополучного функционирования имплантата в дальнейшем. После правильной установки имплантата обязательно должна быть проведена отменная реабилитация, только так риски последствия можно предельно минимизировать. С первых суток приступают к планомерной физической реабилитации, направленной на:

• повышение мышечного тонуса при помощи лечебной гимнастики;
• ранний перевод пациента из положения лежа в положение стоя;
• отработку правильной ходьбы на костылях, а позже без поддержки;
• обучение технике присаживания, принятия позиции сидя;
• исправление выработанных в дооперационном периоде приспособительных стереотипов — порочной осанки, неправильной манеры ходить, сидеть и пр.;
• ускорение регенерации операционной раны и стимуляцию интеграции протеза с костью за счет процедур физиотерапии;
• донесение пациенту в полном объеме информации об обязательной необходимости ограничения определенных элементов двигательной активности в целях профилактики осложнения.

Переход с костылей на трость, увеличение нагрузки на прооперированную ногу и другие немаловажные моменты осуществляются согласно динамике восстановления, самочувствию, возрастным и весовым критериям пациента. Костыли ориентировочно используют 2,5-3 месяца, затем ходят с опорой на трость. Вообще без поддержки передвигаться, как правило, разрешается по истечении 4-6 месяцев после операции. Никаких самоназначений! Человек должен четко придерживаться рекомендованной физинструктором и хирургом поэтапной схемы восстановления.

Как избежать вывихов: список правил профилактики

Искусственный аналог ТБС способен качественно прослужить 15-30 лет, но исключительно при условии добросовестного соблюдения пожизненных требований. Нужно ясно понимать, что вывихи зачастую происходят по вине самого пациента, который нарушил принципы правильного образа жизни и двигательной активности. Итак, для профилактики послеоперационного последствия, в том числе и его рецидива, необходимо:

• регулярно делать контрольные снимки прооперированного отдела (в первый раз их делают через 3 месяца, дальше спустя 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно 1 раз);
• ежедневно заниматься ЛФК – 1-2 раза в сутки;
• избегать прыжков, перекрещивания ног, сидения на корточках, любых резких маневров корпусом, перегрузки отдела, скручивания в зоне тазового пояса;
• сидеть на нормальных по высоте стульях с ровной задней опорой, позвоночник в момент сидения держать прямо;
• предпринимать все меры предосторожности для недопущения травмоопасных ситуаций;
• носить удобную обувь с ортопедической подошвой, отказаться от туфлей на каблуках и с завышенной платформой;
• питаться сбалансировано, следить за своим весом (если масса тела выше нормы, обратитесь к диетологу за помощью в похудении);
• не поднимать тяжести и не допускать работ, связанных с тяжелым физическим трудом;
• при возникновении опорного и двигательного дискомфорта, болезненности, отечности в области эндопротеза срочно обращаться к доктору;
• если проблема вас не миновала, полноценно восстанавливаться после выполненного вправления головки сустава в условиях медицинского учреждения.

Внимание! Для предупреждения вывихов врачами рекомендуется специальный комплекс упражнений, нацеленный на эффективную проработку, повышение выносливости бедренных и ягодичных мышц. Заниматься укреплением этих групп мышц предельно важно, ведь именно они являются главными регулировщиками движения и стабилизаторами сустава-имплантата.