Высокодифференцированный рак

МЕТАСТАЗ НИЗКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА В КОЖУ
(задача 21681)

П.Г. Мальков1,2,3, М.А. Морозова1, В.Н. Гриневич1,
Ю.В. Зорина1, Н.В. Данилова2, Л.В. Москвина2

1 Централизованная лаборатория патоморфологии и цитологии (зав. – кандидат мед. наук П.Г. Мальков) ГУЗ Консультативно-диагностический центр №6 УЗ САО г.Москвы;
2 Курс патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии (зав. – проф. В.Б. Кошелев) факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова;
3 Кафедра патологической анатомии (зав. – член-корр. РАМН проф. Г.А. Франк) Российской медицинской академии последипломного образования.

Клиническая легенда. Мужчина 71 год. На задней поверхности грудной клетки слева – полушаровидное образование на широком основании, выступающее над поверхностью кожи. Кожа над образованием напряжена, синюшного цвета. При пальпации подкожно определяется узел, плотно спаянный с окружающими тканями, несмещаемый, мягкий на ощупь, безболезненный. Образование удалено в пределах здоровых тканей. В анамнезе – периферический рак левого лёгкого с наличием метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Гистологическая форма неизвестна. Пациент в состоянии кахексии. Клинический диагноз: фиброма.

Макроскопическое описание. Кожный лоскут 4×4 см с бугристой синюшной поверхностью в центре и подлежащей жировой клетчаткой толщиной 2 см. На разрезе – подкожный опухолевый узел без четких границ синюшно-серого цвета размерами 3×3×2 см мягкоэластичной консистенции.

Микроскопическое описание. В строме непосредственно под плоским эпителием – опухолевый узел без чётких границ, образованный пластами эпителиальных клеток, местами с признаками железистой дифференцировки, разделёнными соединительнотканными прослойками. Опухолевые комплексы представлены низкодифференцированными клетками, полиморфными по форме и величине с гиперхромией ядер и наличием фигур митозов, в том числе и атипических. На серийных срезах обнаружить связь с эпидермисом не удалось. Иммунофенотип: PCK+, CK1/5/10/14+, CK8+, CK19+, TTF1+.

Заключение. Рак плоскоклеточный низкодифференцированный . С учётом клинических данных возможен метастаз рака лёгкого.

Комментарии. Периферический плоскоклеточный рак легкого характеризуется солидной формой роста, чаще в виде внутрибронхиального узла с признаками интраэпителиального распространения. Метастазы в отдаленные органы встречаются реже, чем при аденокарциноме и других гистологических вариантах первичного рака легкого. Для периферических опухолей размерами менее 2 см в диаметре метастазы в региональные лимфатические узлы нехарактерны. Гистологически низкодифференцированные опухоли могут метастазировать довольно рано в головной мозг, печень, надпочечники, нижние отделы гастроинтестинального тракта и лимфатические узлы. Описан альвеолярный тип плоскоклеточного рака, частота которого составляет не более 5% плоскоклеточных периферических раков легкого. Преимущественный иммунофенотип: 34βE12, CK5/6, CEA, 35βH11, TTF-1, CK7.

Первичный плоскоклеточный рак кожи в большинстве случаев наблюдают у пожилых пациентов на инсолированной коже лба, лица, ушей, волосистой части головы, шеи, спины и рук. Макроскопически опухоль представлена узлом или поверхностной язвой с резко очерченными краями и уплотнённым ободком, часто с наличием корки. Характерно распространение язвы не вглубь, а по периферии. При микроскопическом исследовании определяются гнёзда, тяжи и поля, состоящие из атипичных клеток плоского эпителия и проникающие в дерму на различную глубину. Опухолевые клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой и крупным пузырьковидным ядром. Выделяют высоко-, умеренно- и низкодифференцированные опухоли. Редкие гистологические варианты плоскоклеточного рака: светлоклеточный, пигментированный, базалоидный, воспалительный, инфильтративный, десмопластический и рабдоидный. Иммунофенотип: положительная реакция с ЕМА и CK1/5/10/14. Опухоли с глубокой инвазией, низкой дифференцировкой, периневральной инвазией и акантолитическими факторами обладают высокой вероятностью рецидивов и метастазирования. Прогноз зависит от толщины опухоли: до 2 мм – метастазы редки, от 2 до 5 мм – риск метастазирования около 5%, 5 мм – риск около 20%, более 2 см в диаметре – высокая вероятность рецидива и метастазирования.

Наиболее частые злокачественные опухоли толстой и прямой кишки

В медицине есть принципиальная разница между первичными и вторичными опухолями (метастазами). Первичная злокачественная опухоль – опухоль, формирующаяся в толстой или прямой кишке и обладающая способностью образования метастазов. Метастазирование этих опухолей происходит по лимфатической системе в печень, затем в легкие, где они могут дальше расти. Наиболее частой опухолью толстой кишки является аденокарцинома (lat. adeno = из железистых клеток), происходящая из слизистой оболочки толстого кишечника. Если такая опухоль располагается на расстоянии до 16 см от ануса, то это карцинома прямой кишки. Другими, редкими карциномами являются слизеобразующая (муцинозная) аденокарцинома или перстневидноклеточная карцинома. Также внешняя форма, которую принимает опухоль кишечника, может очень отличаться: она может быть на ножке, кратерообразная или диффузно разрастающейся, а также может кольцевидно сужать просвет кишечника. В зависимости от формы проявления также сильно отличаются и ранние симптомы, сопровождающие эту опухоль. Причины возникновения этих карцином точно не известны. Предполагается наличие генетическое предрасположенности, а также влияния такого фактора, как употребление очень жирной пищи. В то же время некоторые факторы риска хорошо изучены. К ним относятся определенные предшествующие заболевания кишечника, такие как язвенный колит, болезнь крона или семейный полипоз кишечника. Последнее считается предраком (прекарцинозом), так как многочисленные разрастания слизистой кишечника (полипы) через определенное время озлокачествляются. В том числе установленный семейный анамнез карциномы кишечника у прямых родственников повышает вероятность заболевания.

Как распознать злокачественную опухоль толстой кишки?

К сожалению, первые симптомы данного заболевания очень отличаются у различных пациентов либо вовсе не проявляются. Если опухоль расположена, например, в просвете кишечника, то это может привести к нерегулярности стула (понос сменяется запором) или к коликам и вздутию живота. Опухоли на ножке часто кровоточат и могут привести в скрытой анемии у пациентов. Если пациент обнаруживает кровоточивость в области ануса или кровь в стуле, он должен немедленно обратиться к врачу, чтобы определить, связанно ли это с геморроем или же имеет другую, более серьезную причину.

Необходимые разъяснения и диагностические возможности

К сожалению, различные заболевания желудочно-кишечного тракта могут вызывать выше упомянутые жалобы, так что врач должен наиболее точно разузнать последовательность появления тех или иных симптомов заболевания, задав, к примеру, следующие вопросы: «Как давно начались боли в животе и нарушения стула? Связаны ли жалобы с приемом каких-либо определенных продуктов или вообще с приемом пищи? Имеется ли значительная потеря веса, снижение работоспособности?» Вопросы о наличии примеси крови в стуле очень важны. «Болел ли кто-то из близких родственников определенными заболеваниями кишечника или карциномой кишечника?» Затем врач должен осмотреть живот для выявления выраженного вздутия, прощупать опухоль или определить наличие грыжевых ворот. Обязательным является проведение лабораторного исследования для получения информации о функции внутренних органов или, например, для выявления анемии. Так как большая часть опухолей обнаруживается в прямой кишке, при наличии минимального подозрения на опухоль этой области необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки. Если к этому моменту подтвердилось подозрение на опухоль толстой или прямой кишки, то нужно дополнительно провести ректо- и/или колоноскопию и взять образцы тканей со всех подозрительных участков слизистой оболочки. Затем следует провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки печени (метастазы), желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и почек. В зависимости от локализации и размера опухоли, а также сопутствующих заболеваний пациента можно провести дополнительные специальные методы исследования, такие как КТ (компьютерная томография), эндосонографию прямой кишки (очень важно для составления плана операции знать точное расположение опухоли), ультразвуковое исследование сердца или функциональных легочных тестов при необходимости.

Как может быть вылечена колоректальная карцинома?

Методом выбора при подтвержденном диагнозе карциномы толстой или прямой кишки является хирургическое удаление. Это может, в зависимости от стадии заболевания, полностью излечить пациента. Консервативные методы лечения, такие как химиотерапия, являются дополнительными. Перед операцией следует провести промывание кишечника для снижения риска послеоперационного микробного инфицирования. С этой же целью каждый пациент перед операцией получает антибиотикотерапию, которая продолжается и в течение нескольких дней после операции. Целью операции на толстом кишечнике, вне зависимости от места расположения опухоли, является резекция содержащего опухоль участка толстой кишки с соответствующими лимфатическими узлами и создание реанастомоза (анастомоз = воссоединение частей полого органа) толстой кишки. Ниже описывается пример правосторонней гемиколонэктомии. Эта операция проводится при опухолях, расположенных в восходящем отделе ободочной кишки. Доступ в брюшную полость осуществляется через разрез, начинающийся на расстоянии ширины 2-3 пальцев выше пупка, затем огибает пупок с левой стороны и продолжается до границы роста лобковых волос. Далее вскрывается брюшная стенка и открывается брюшная полость. Для того чтобы сориентироваться, хирург сначала рукой пальпирует такие органы, как печень, селезенка и желудок: Имеется ли увеличение органов или метастазы? Затем он ищет восходящую ободочную кишку с правой стороны, слепую кишку, место впадения тонкой кишки в толстую. Если опухоль располагается очень близко к месту впадения, хирург должен бережливо удалить часть тонкого кишечника, так как там происходит реабсорбция большого количества желчных кислот. Затем хирург в зависимости от локализации опухоли намечает границы резекции. Связки между толстым кишечником и печенью и толстым кишечником и желудком рассекаются. Они фиксируют восходящую часть ободочной кишки к брюшине. Аккуратно отделяют кишку от места прикрепления и мобилизуют ее в направлении центра живота. При этом нужно уделить особое внимание мочеточнику, который проходит с обратной стороны брюшины. Следующим этапом является препаровка сосудов, кровоснабжающих резецируемый участок. На необходимом расстоянии от опухоли кишечник пережимается зажимами с обеих сторон. Отпрепарированные сосуды перевязываются, кишка отрезается с двух сторон и удаляется. Оставшиеся культи дезинфицируются, толстый и тонкий кишечник тщательно сшиваются между собой. Вблизи анастомоза устанавливается силиконовый дренаж, выходящий наружу. После контроля на предмет отсутствия кровотечения закрывают послойно брюшную стенку. Если опухоль локализуется в поперечной или нисходящей части ободочной кишки ход операции будет практически такой же, как и при гемиколонэктомии, только с другой стороны. Процесс усложняется, если опухоль располагается в прямой кишке, так как кишка практически полностью находится в малом тазу и поэтому оперативный доступ затруднен. Лечение карциномы прямой кишки рассмотрим на примере передней ректальной резекции. Доступ в брюшную полость такой же, как и при гемиколонэктомии. Затем хирург поворачивается к левой подвздошной области и исследует отрезок кишки, содержащий опухоль. Из предварительного обследования хирург, как правило, знает, на какой высоте находится опухоль. Эти сведения особенно важны при опухолях прямой кишки, когда расстояние от опухоли до ануса играет важную роль в плане операции, особенно для создания анастомоза в этой области. Для создания возможности резекции кишечника в области прямой кишки нужно сначала освободить и мобилизовать предшествующую нисходящую часть ободочной кишки. При злокачественных опухолях необходимо найти и удалить соответствующие лимфоузлы вдоль крупных сосудов. Сосуды, кровоснабжающие этот участок кишки проходят в брыжейке, прямо посередине, по нижнему краю поджелудочной железа. Здесь они выделяются и перевязываются. Также радикально удаляются все лимфатические сосуды и узла этой области. Это очень важный этап в удалении опухоли. Определение количества лимфоузлов, подлежащих удалению, является очень важным для будущего прогноза и адекватного химиотерапевтического лечения. В конце мобилизуется находящаяся в малом тазу прямая кишка. На этом этапе хирург должен быть особенно осторожным, чтобы не повредить оба мочеточника. Прямую кишку окружает околопрямокишечная клетчатка, которая располагается в пределах фасциального футляра прямой кишки. В нем проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Околопрямокишечную клетчатку тоже необходимо удалить с целью устранения возможных метастазов. Эта современная хирургическая методика (TME, Totale Me¬so¬rek¬tale Exzision), была предложена в 1985 году профессором Биллом Хэльдом. Содержащий опухоль участок кишки с соответствующим участком брыжейки и все возможно поврежденные лимфососуды и лимфоузлы удаляются. Важный для мужской потенции кавернозный нерв, проходящий вблизи места удаления, может быть практически всегда сохранен благодаря этой методике. Следующий шаг – соединение кишечника. Для этого используются современные сшивающие аппараты. Они позволяют сделать анастомоз даже при удалении кишки на расстоянии нескольких сантиметров от ануса, тогда как раньше при этих операциях создавали колостому (Anus praeter naturalis). Сегодня же колостому делают только одному из пяти пациентов. В конце операции проверяют брюшную полость на отсутствие кровотечения, устанавливают силиконовый дренаж и послойно закрывают брюшную стенку. В заключение хотелось бы упомянуть еще о двух хирургических мерах, которые применяются в очень специфических ситуациях. Одна из таких мер – илеотрансверзостомия при больших суживающих просвет опухолях правой части ободочной кишки. При этой операции создается «обход» опухоли. Тонкий кишечник сшивается бок в бок с поперечной ободочной кишкой, располагающей позади опухоли, чтобы обеспечить беспрепятственный пассаж по кишечнику.

Другая мера, которой, к сожалению, не всегда удается избежать, которая приводит пациентов к тяжелому психическому стрессу – наложение искусственного ануса (колостомы). Он служит для выведения стула и газов из отрезка кишечника через брюшную стенку наружу в мешок (калосборник). В зависимости от того, какая кишка, тонкая или толстая, выводится на брюшную стенку, выполняется илеостома или колостома. Стома может быть кратковременной мерой, применяемой с целью через несколько месяцев восстановить проходимость кишечника либо постоянной. Причины, приводящие к наложению стомы, различны:

1. Угроза кишечной непроходимости при нерезектабельных опухолях

2.Воспалительные заболевания кишечника

Для защиты больной части кишечника до тех пор, пока она не сможет снова нормально функционировать

Если хирургу необходимо наложить стому, то изначально надо в определенном месте подготовить достаточное по величине отверстие в брюшной стенке. Через него аккуратно выводится петля кишечника и сразу пришивается. Затем петля вскрывается и присоединяется специальный мешок. Сразу после установки стомы многие пациенты испытывают сильный психологический стресс. Они чувствуют себя неприспособленными в обществе и смущаются, хотя сегодняшние одноразовые материалы для ухода за стомой дают пациенту чувство уверенности. Здесь может иногда помочь группа самопомощи людей со стомой (ILCO), которая оказывает пациентам личную и профессионально компетентную помощь. Также специальные профессионально обученные люди по уходу, так называемые стоматерапевты, оказывают пациентам необходимую поддержку.

В течение долгих лет для стадирования опухолей используют систему TNM. Формирование групп по данной системе ориентировано на прогноз заболевания, который преимущественно зависит от степени распространенности новообразования к моменту постановки диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации датируется 1968 г. Сегодня приняты критерии, которые определены редакцией пятого издания (1997).

Действующая ТNМ-классификация включает в себя три категории:

• Т (опухоль) – указывает на размер опухоли и в соответствии с критериями, принятыми для различных опухолей, может иметь значение от 1 до 4;

• N (узел) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, может иметь значение от 1 до 3;

• М (метастаз) – говорит о наличии или отсутствии отдаленных метастазов, может иметь значения М1 или М0 соответственно.

Например, опухоль без метастазов может обозначаться как Т1N0М0. Такое стадирование, хотя и применяется, не лишено недостатков, поэтому для различных опухолей предлагаются и другие варианты. Так, для меланомы кожи, наиболее важное значение имеет толщина опухоли по критерию Бреслоу (от Т1 до Т4); для опухолей мозга более, чем распространенность, важна степень злокачественности (high-grade или low-grade, т.е., высокая или низкая соответственно). Для некоторых опухолей выделяют нулевую стадию, при которой опухоль не вышла за пределы места своего возникновения, и не поразила соседние ткани (рак «in situ»). Как правило, на этой стадии рак излечим полностью: обычно путем хирургического удаления всей опухоли.

Классификация рака по стадиям и системе TNM

Для диагностики крайне важно оценить размер, тип, степень прорастания в окружающие органы и ткани, а также скорость роста злокачественной опухоли.

Классификация TNM позволяет определить стадию опухолевого процесса.

Клиническая классификация — применяется до начала лечения:

• T — первичная опухоль

• ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;

• T0 — данные о первичной опухоли отсутствуют;

• Тis — опухоль in situ;

• Т1-Т4 — увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли.

• N — регионарные лимфатические узлы

• NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• N1-N3 — увеличение степени вовлеченности регионарных лимфатических узлов.

• М — отдаленные метастазы

• М0 — нет отдаленных метастазов;

• М1 — есть отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая классификация — pTNM — применяется после хирургического лечения.

«Сторожевой» лимфатический узел

«Сторожевой» лимфатический узел — первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, то они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в «сторожевом» узле отсутствуют, то, вероятнее всего, их нет и в других лимфатических узлах.

Для оценки «сторожевого» лимфатического узла используют следующие обозначения:

Гистологическая классификация (степень злокачественности опухолей)

Гистологическую степень злокачественности (Grade, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом:

• GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

• G1 — высокодифференцированная опухоль;

• G2 — умеренно дифференцированная опухоль;

• G3 — низкодифференцированная опухоль;

• G4 — недифференцированная опухоль.

Низкая степень обозначает, что патогенные клетки на вид схожи с обычными клетками органа и растут медленно, имеют низкий шанс распространения. В опухолях высокой степени злокачественности клетки выглядят аномально, они быстро разрастаются и высока вероятность распространения.

Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3-4, т.е. «низкодифференцированная — недифференцированная опухоль». В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины «высокая степень злокачественности» и «низкая степень злокачественности». Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, тела матки, предстательной железы и печени.

• Агапов Михаил Андреевич заведующий хирургическим отделением, доктор медицинских наук, профессор

Что такое высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки

Высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки — это злокачественные опухоли происходящие из железистых клеток, выстилающих изнутри прямую кишку.

Среди случаев рака прямой кишки опухоли, происходящие из железистого эпителия аденокарциномы, встречаются в 84% случаев. И среди них высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки занимает третье место (около 16%) по частоте возникновения (после умереннодифференцированных и низкодифференцированных аденокарцином).

Особенности строения аденокарцином

Стенка прямой кишки состоит из многих видов клеток различного функционального значения (эпителиальные, мышечные, соединительные). Все эти ткани могут быть источником возникновения злокачественных новообразований. Но нарушения образования и функционирования клеток эпителия, выстилающего изнутри прямую кишку, дает самое большое количество случаев рака. Клетки эпителия, вырабатывающие слизь (железистые клетки) выполняют защитную и секреторную роль. Они вырабатывают «смазку”, облегчающую прохождение каловых масс в кишке, тем самым защищая ее от механических повреждений. При сбое в образовании и обновлении железистых клеток начинается их патологический (ненормальный) рост и деление. При этом работоспособность таких аномальных клеток нарушена, они продуцируют слишком большое количество слизи с измененными свойствами (вязкость, белковый состав) и непрерывно растут. Высокодифференцированные аденокарциномы самые медленнорастущие и благоприятные в отношении прогноза опухоли, так как строение клеток, их образующих, наиболее приближено к строению клеток нормального железистого эпителия (в отличие от умереннодифференцированных и низкодифференцированных аденокарцином).

Клинические проявления аденокарциномы прямой кишки

Каких-либо специфичных признаков аденокарцином прямой кишки нет.

Симптомы общие:

1. Выделение слизи с примесью крови алого цвета при дефекации.
2. Дискомфорт, боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации.
3. Чувство неполного опорожнения после дефекации.
4. Чувство слабости, повышенная утомляемость.

Наиболее характерным для описываемой опухоли является медленный рост, сравнительно ограниченный участок и глубина поражения. Степень выраженности симптомов может быть незначительной, поэтому первоочередное значение приобретает профилактическое пальцевое обследование прямой кишки. Метастазы выявляются в более поздние сроки. Глубина прорастания опухоли в стенку кишки и подлежащие ткани редко бывает глубже 0,6 см. В любом случае со 100% уверенностью определить степень дифференцировки злокачественных клеток сможет только их гистологическое исследование.

Лечение высокодифференцированных аденокарцином прямой кишки

Применяемое хирургическое лечение зависит от многих факторов (площадь поражения, степень вовлечения в процесс подлежащих тканей, наличие метастазов) и проводится после проведения гистологического анализа биоптата. Аденокарциномы с высокой степенью дифференцировки клеток дают наиболее высокие показатели излечения пациентов после операций. Особенно, если лечение было начато в начальных стадиях заболевания. Так как степень поражения близлежащих тканей меньшая, чем при других раках прямой кишки, проводятся операции с резецированием участка кишки в хирургическом отделении университетской клиники МГУ. При этом высока вероятность сохранения сфинктерного аппарата.

Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова в работе

Задать вопрос