Высокий ттг при беременности последствия

Итак, как же распознать критическое изменение уровня гормонов и что предпринять при его колебании?

На повышенный ТТГ при беременности указывают следующие признаки:

• быстрая утомляемость;
• активное прибавление веса;
• отечность и бледность кожи;
• слабость, тошнота, запоры;
• нарушение сна;
• заметное утолщение шеи;
• утрата аппетита.

В этом случае необходимо обратиться к наблюдающему беременность врачу. Если анализы покажут значительное повышение уровня гормона, будет проведено необходимое лечение медицинскими препаратами, чтобы вернуть уровень ТТГ к норме.

Категорически не рекомендуется в подобном случае заниматься самолечением или лечением с помощью приемов народной медицины. Следует насторожиться, когда к симптомам, указывающим на сбои в работе щитовидной железы, добавляются следующие:

• желудочные расстройства;
• частые головные боли;
• дрожание рук;
• повышенная температура тела;
• учащенное сердцебиение;
• неуравновешенность и нервозность;
• частое повышение артериального давления;
• отсутствует необходимая прибавка в весе или даже наблюдается потеря веса.

Это указывает на низкий ТТГ при беременности. В этом случае также необходимо дать знать наблюдающему врачу. К сожалению, понижение уровня гормона может происходить и бессимптомно. Но анализ, проведенный в клинике, покажет реальную картину, что позволит врачу сделать необходимые назначения и провести полноценное лечение до достижения необходимого уровня ТТГ в крови беременной.

В любом из перечисленных случаев женщина должна находиться под наблюдением врачей. Поддержание на должном уровне тиреотропного гормона в период беременности станет залогом благополучного вынашивания и рождения здорового ребенка.

Чтобы определить показания для лечения субклинического гипотиреоза, необходимо учитывать влияние различного уровня ТТГ на течение беременности и ее исходы. К сожалению, не во всех исследованиях выделяют группы беременных с разной степенью повышения ТТГ и учитывают титр антитиреоидных антител, которые также влияют на течение беременности. В исследовании N. Benhadi выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ, начиная с нормальных показателей, и самопроизвольным прерыванием беременности: при каждом удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивалась на 80%. Повышение ТТГ в интервале 2,5–5,0 мЕд/л у женщин без антитиреоидных антител сопровождается повышением риска выкидыша примерно в 2 раза, причем как на ранних, так и на поздних сроках беременности .
Надо заметить, что влияние субклинического гипотиреоза на вынашивание беременности возрастает при использовании локальных норм ТТГ. Исследование, проведенное в Австралии, показало, что риск выкидыша увеличивается в 3,66 раза при ТТГ>95 персентиля на ранних сроках беременности, хотя ТТГ>95 персентиля объединяет субклинический и манифестный гипотиреоз, что может сказываться на результатах исследования .
Риски самопроизвольного прерывания беременности увеличиваются при сочетании повышенного ТТГ и высокого титра антител к тиреопероксидазе (ТПО). В исследовании C. Lopez-Tinoco et al. было продемонстрировано, что наличие антител к ТПО у беременных с субклиническим гипотиреозом повышает риск прерывания беременности более чем в 10 раз. Похожие данные получили исследователи из Китая. Наибольший риск выкидыша был выявлен в группе беременных с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5–10 мЕд/л) и повышенным титром антител к ТПО (отношение шансов (ОШ) 9,56; p<0,001). В исследовании Y. Zhang риск выкидыша на сроке менее 20 нед. беременности увеличивался в 2,47 раза при повышенном ТТГ>2,5 мЕд/л и высоком титре антитиреоидных антител.
Однако не во всех исследованиях подтверждено негативное влияние ТТГ>2,5 мЕд/л на течение беременности. Так, в исследовании H. Liu статистически значимых различий в частоте прерывания беременности в группах беременных с ТТГ<2,5 мЕд/л и ТТГ в интервале 2,5–5,22 мЕд/л не выявлено, хотя тенденция к повышению отмечалась в группе с повышенным ТТГ (3,3% по сравнению с 2,2%, р=0,083).
В Кокрановском обзоре проведено сравнение исходов беременности при тотальном скрининге на тиреоидную дисфункцию и скрининге на основании факторов риска. При ТТГ>2,5 мЕд/л беременным проводилась заместительная терапия левотироксином. В группе универсального скрининга гораздо чаще выявлялся гипотиреоз (ОШ 3,15) и чаще назначалась фармакотерапия, но, несмотря на лучшее выявление гипотиреоза в группе тотального скрининга, различий по осложнениям беременности и ее исходам не выявлено. Авторы сделали вывод, что тотальный скрининг не улучшает исходов беременности . Однако нельзя исключить в данном исследовании влияния массы, т. к. здоровые беременные значительно превосходили числом больных гипотиреозом в обеих группах.
Противоречивые данные получены при исследовании ассоциации субклинического гипотиреоза и преждевременных родов. В исследовании Casey et al. выявлена связь субклинического гипотиреоза и родов ранее 34 нед. гестации, но при этом такой связи не обнаружено для сроков менее 32 или менее 36 нед. В дальнейшем в подобных исследованиях получены противоречивые данные, обусловленные отчасти объединением в одну группу беременных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, а также включением в исследование беременных с антитиреоидными антителами.
Как было показано T. Korevaar et al. , осложненное течение беременности зависит от степени повышения ТТГ. Беременные были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ: 2,5–4,0 мЕд/л или более 4,0 мЕ/л. При ТТГ ниже 4,0 мЕд/л не выявлено повышения частоты преждевременных родов, тогда как при ТТГ>4,0 мЕд/л риск родов ранее 37 нед. повышался в 1,9 раза, а ранее 34 нед. — в 2,5 раза. Но первичный анализ проводился без учета титра антител к ТПО. При исключении из анализа беременных с повышенными антителами к ТПО разница между группами исчезла, и даже изолированное повышение ТТГ>4 мЕд/л не влияло на частоту преждевременных родов. Данное исследование еще раз продемонстрировало важность разграничения беременных с нормальным и повышенным титром антител к ТПО, т. к. они являются самостоятельным фактором риска осложненного течения беременности.
Влияние субклинического гипотиреоза на развитие ассоциированной с беременностью гипертензии и преэклампсии представляется на данный момент сомнительным. Ранее в когортных исследованиях выявлялась ассоциация субклинического гипотиреоза и преэклампсии, но только если скрининг на гипотиреоз проводился на поздних сроках беременности. Если же функция щитовидной железы исследовалась до 20 нед. беременности, то никакой зависимости не выявлялось . Предполагается, что на начальных стадиях развития преэклампсии плацентой могут вырабатываться факторы, влияющие на функцию щитовидной железы . При повышенном ТТГ (>2,15 мЕд/л) в I триместре беременности не выявлено увеличения частоты осложнений беременности, в т. ч. преэклампсии, развивающихся после 20 нед. .
При изучении умеренно повышенного ТТГ, от 2,5 мЕд/л до 97,5 персентиля, и популяционной нормы было выявлено повышение частоты преэклампсии только у беременных с высоконормальным свободным Т4, у остальных высоконормальный уровень ТТГ не влиял на частоту преэклампсии . Однако в некоторых исследованиях все же выявлялась ассоциация между повышенным ТТГ и повышенным артериальным давлением во время беременности. Так, например, в исследовании L. M. Chen выявлены повышенный риск гестационной гипертензии, а также маленькая масса тела плода у беременных с субклиническим гипотиреозом. То есть на первый взгляд были получены диаметрально противоположные результаты. Но в данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,47 мЕд/л, который был определен как верхняя граница нормы в данной лаборатории, что значительно выше, чем 2,5 мЕд/л. Вероятно, именно применяемый для диагностики субклинического гипотиреоза уровень ТТГ сказывается на результатах исследования его влияния на течение беременности.
Обычно при противоречивых данных применяется метод метаанализа для выявления истины. Недавно проведенный метаанализ 18 когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с несколькими неблагоприятными исходами беременности, такими как выкидыш (ОШ 2,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–2,44), плацентарная недостаточность (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,7) и повышенная неонатальная смертность (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,41–4,73). Ассоциации с другими неблагоприятными исходами, как, например, преэклампсия, не выявлено . Надо заметить, что исследования, включенные в метаанализ, применяли различные пороговые значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Только в 6 из 18 исследований пороговым значением ТТГ являлся уровень 2,15–2,5 мЕд/л. Причем в три исследования включались беременные с ТТГ≥2,5 мЕд/л и нормальным уровнем свободного Т4. То есть степень повышения ТТГ могла быть различной, от 2,5 до 10 мЕд/л. А как мы видим по другим исследованиям, различная степень повышения ТТГ оказывает неодинаковое влияние на исходы беременности. В большинстве исследований метаанализа субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,5 мЕд/л. А это как раз рекомендуемая сегодня верхняя граница нормы ТТГ для беременных, если использовать модифицированные общепопуляционные нормы.
Влияния ТТГ от 2,5 до 4 мЕд/л на психоневрологическое развитие плода и другие показатели здоровья плода не выявлено .
Учитывая полученные в настоящее время данные, можно считать, что ТТГ>2,5 мЕд/л ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Другие неблагоприятные исходы беременности связаны с более высоким пороговым значением ТТГ. Особого внимания заслуживают беременные с повышенным ТТГ и антитиреоидными антителами. В этом случае неблагоприятное влияние на течение беременности увеличивается.
Но необходимо понимать, изменится ли ситуация к лучшему, если компенсировать функцию щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе у беременных. Многие исследователи поддерживают идею лечения, т. к. оно довольно безопасно и может оказать положительное воздействие на вынашивание беременности . Исходы беременности у женщин, принимавших левотироксин натрия по поводу манифестного или субклинического (ТТГ>2,5 мЕд/л) гипотиреоза, и эутиреоидных женщин не различались. А это свидетельствует о безопасности лечения левотироксином натрия, во всяком случае относительно беременности .
Назначение левотироксина натрия беременным с ТТГ выше нормы, определенной в локальной лаборатории, приводил к суммарному снижению осложнений беременности. Причем эффект зависел от сроков начала лечения и времени, затраченного на достижение целевого уровня ТТГ.
Частота осложнений уменьшалась, если лечение начиналось до 12 нед. беременности и цель лечения достигалась менее чем за 4 нед. .
В исследовании S. Maraka et al. показано, что назначение заместительной терапии при ТТГ 2,5–5 мЕд/л снижает риск внутриутробной задержки развития плода и низкой балльной оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар. По другим исходам беременности, в т. ч. самопроизвольному прерыванию беременности, отличий не выявлено.
В других исследованиях положительный эффект от лечения левотироксином выявлялся только в группах беременных с ТТГ>4,0–5,0 мЕд/л. При этом в одном исследовании показано значительное снижение частоты преждевременных родов (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98). У беременных с ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л назначение заместительной терапии не улучшало исходов беременности .
Таким образом, в настоящее время положительное влияние заместительной терапии левотироксином натрия при уровне ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л, особенно при нормальном уровне антитиреоидных антител, не доказано. Вместе с тем при более выраженном повышении ТТГ положительное влияние лечения не вызывает сомнения. Возможно, положительное влияние проявляется только при использовании локальных норм ТТГ, что увеличивает важность их определения.
Основываясь на последних данных, можно сделать вывод, что во время беременности для принятия решения о назначении лечения левотироксином натрия лучше использовать локальные нормы ТТГ. При отсутствии локальных норм, либо при ТТГ>2,5 мЕд/л у беременных с антитиреоидными антителами, либо ТТГ>3,5 мЕд/л у женщин без антител назначение заместительной терапии как минимум снижает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, а возможно, имеет и другие положительные влияния, особенно если инициируется на ранних сроках беременности.
Субклинический гипотиреоз и фертильность
Важный вопрос — каково влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины. И этот вопрос порождает еще два: 1) при каком уровне ТТГ необходимо начинать лечение при планировании беременности
и 2) каков целевой уровень ТТГ на стадии планирования беременности.
При выявлении у женщины на стадии планирования беременности ТТГ более общепопуляционной нормы назначение лечения не вызывает сомнения. Сложнее решить вопрос о необходимости лечения при нормальновысоком уровне ТТГ. В последнее время появляется все больше данных о влиянии умеренно повышенного ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины уровень ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна. . В одном из исследований назначение левотироксина натрия бесплодным женщинам с ТТГ>3 мЕд/л у 84,1% женщин сопровождалось наступлением беременности, причем у части женщин — самопроизвольной . Но в более ранних исследованиях не выявлено ассоциации повышенного ТТГ и сниженной фертильности у женщин . Выявленный однократно повышенный уровень ТТГ>2,5 мЕд/л на стадии планирования беременности может самостоятельно снизиться после наступления беременности. В одном малочисленном исследовании показано, что у 50% беременных с ТТГ>3 мЕд/л на стадии планирования после наступления беременности уровень ТТГ самостоятельно нормализовался и стал менее 2,5 мЕд/л. К сожалению, в данном исследовании не изучались различия между группами с повышенным и нормальным после наступления беременности уровнем ТТГ .
В более крупном исследовании с участием 482 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оценивалась вероятность наступления
и сохранения беременности в зависимости от исходного ТТГ. У 55% беременных после наступления беременности ТТГ снизился с исходного уровня 2,5–4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л. Наступление беременности не зависело от исходного уровня ТТГ. Авторы сделали вывод, что лечение при повышении ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л может быть отложено до наступления беременности, когда данный уровень будет подтвержден .
С другой стороны, в популяционном исследовании, проведенном в Китае, выявлена зависимость исходов самопроизвольно наступившей беременности от уровня ТТГ, определенного в пределах 6 мес. до наступления беременности. У женщин с ТТГ 2,5–4,28 мЕд/л при сравнении с женщинами с ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (0,48–2,49 мЕд/л) выявлено незначительное, но все же статистически значимое повышение частоты самопроизвольных выкидышей (ОШ 1,1) и преждевременных родов
(ОШ 1,09). Более тяжелые осложнения беременности, такие как перинатальная смертность, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, наблюдались лишь при уровне ТТГ>4,0 мЕд/л .
Во многих исследованиях оценивается влияние субклинического гипотиреоза и его лечения на результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание к данной группе женщин объясняется использованием в процессе стимуляции высоких доз эстрогенов, которые могут проявить компенсированную тиреоидную недостаточность. Не выявлено негативного влияния уровня ТТГ от 2,5 до 4,9 мЕд/л на результаты инсеминации. В одном исследовании у эутиреоидных женщин выявлена обратная ассоциация между уровнем ТТГ на момент наступления беременности и частотой самопроизвольных выкидышей . В другом подобном исследовании не обнаружено связи повышенного уровня антитиреоидных антител и/или ТТГ>2,5 мЕд/л на частоту родов у женщин после инсеминации , хотя в ретроспективном исследовании результативность инсеминации повышалась при назначении заместительной терапии женщинам с уровнем ТТГ>2,5 мЕд/л . Результативность ЭКО при уровне ТТГ<2,5 мЕд/л была даже выше и качество эмбрионов было выше, чем у женщин с более высоким ТТГ .
Но не во всех исследованиях получены одинаковые данные. Так, M. Aghahosseini et al. не выявили статистически значимых различий в частоте наступления беременности в результате ВРТ в зависимости от уровня ТТГ. В проспективном исследовании показано, что назначение заместительной терапии женщинам с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,2–20,0 мЕд/л и свободный Т4 в норме) перед проведением ЭКО улучшает его исходы и они сопоставимы с эутиреоидными женщинами. Но речь в данном исследовании идет об уровне ТТГ выше популяционной нормы, но не о высоконормальном ТТГ. После назначения заместительной терапии различий по исходам беременности в зависимости от целевого уровня ТТГ (0,5–2,5 или 2,5–4,0 мЕ/л) не получено, достаточно только его нормализации .
Таким образом, назначение заместительной терапии на стадии планирования беременности, в т. ч. женщинам, планирующим проведение ВРТ, показано только при повышении уровня ТТГ выше общепопуляционной нормы. Использование на этом этапе нормативов для беременных не оправданно.
Интересен также вопрос об отдаленных рисках женщин с субклиническим гипотиреозом, выявленным во время беременности. В исследовании, проведенном в Индии, показано, что через 2 года после беременности у 17,8% женщин развился гипотиреоз субклинический или манифестный. Факторами риска заболевания был возраст (23,6–25,5 года), зоб, степень повышения ТТГ во время беременности (7,9–5,1 мЕд/л), повышенный титр антител к ТПО . Такими образом, при наличии таких факторов риска следует проводить периодическое обследование на гипотиреоз, частота обследований, однако, не определена.
Заключение
Накопленные на сегодняшний день данные подтверждают необходимость определения локальной нормы ТТГ для беременных. При решении вопроса о назначении лечения во время беременности необходимо учитывать не только повышенный уровень ТТГ, но и уровень антител к ТПО, т. к. именно у этой группы беременных имеется наибольший риск осложненного течения беременности. На стадии планирования беременности лечение при превышении ТТГ общепопуляционных референсных значений обязательно. Но не доказано преимущество заместительной терапии у женщин, планирующих беременность, в т. ч. с помощью репродуктивных технологий, с высоконормальным уровнем ТТГ.

Если организм вырабатывает избыточное количество ТТГ, у женщины возникают следующие симптомы:

• Чувство усталости, не проходящее даже после ночного сна;
• Избыточный вес при отсутствии аппетита;
• Хронические запоры;
• Нездоровая бледность;
• Рассеянность внимания, неспособность сконцентрироваться;
• Быстрая утомляемость;
• Слегка пониженная температура тела;
• Бессонница.

Когда женщина посещает врача, чтобы встать на учет по беременности, ее направляют на анализы, в том числе и на анализы гормонов щитовидной железы. В норме в течение первого триместра показатели ТТГ находятся на самом низком уровне. С увеличением срока концентрация гормона возрастает.

Повышенный ТТГ и беременность – опасное сочетание. При отсутствии терапии могут возникнуть такие осложнения:

• Гестоз;
• Холецистит;
• Неправильная работа надпочечников;
• Отставание плода в росте;
• Проблемы с умственным и нервно-психическим развитием ребенка после родов.

Иногда разлад в гормональной системе приводит к онкологическим заболеваниям.

Отрицательное влияние повышенного ТТГ на плод связано с тем, что у него еще не сформирована полноценно щитовидная железа, и его развитие зависит от гормональной системы матери.

Лечением повышенного ТТГ должен заниматься не гинеколог, ведущий беременность, а эндокринолог. Именно к нему отправляют женщину, если замечают в анализах какие-либо отклонения. При этом специалист обращает внимание на уровень Т3 и Т4. Величина этих гормонов в сочетании с повышенным ТТГ имеет решающее значение.

Как правило, уровень ТТГ приводят в норму путем назначения специальных медикаментов. Женщинам, имеющим проблемы с работой щитовидной железы, в течение беременности нужно периодически сдавать анализы, чтобы отслеживать колебания ТТГ. Желательно посетить врача еще на стадии планирования беременности, чтобы заранее провести соответствующую терапию.

14 июня 2018г. состоялось заседание БОМО «Эндокринология и метаболизм» по тематике «Заболевания щитовидной железы при беременности и в детском возрасте». Мероприятие вызвало неподдельный интерес врачей различных специальностей (эндокринологи, акушер-гинекологи, терапевты, врачи общей практики). В заседании приняли участие более 100 специалистов.

Интереснейшие доклады ведущих эндокринологов Беларуси завершались продолжительными дискуссиями в отношении клинической интерпретации научных инноваций в тиреоидологии.

Председатель БОМО «Эндокринологи и метаболизм» Шепелькевич Алла Петровна представила результаты деятельности членов объединения за 6 месяцев 2018 года. Одним из важнейших направлений деятельности на второе полугодие 2018 года определена подготовка к проведению «23rd ESE Postgraduate Training Course on Endocrinology, Diabetes and Metabolism», который состоится 8-10 ноября в г. Минске при поддержке Европейского Общества Эндокринологов (ESE).

В ходе выступления «Гипотиреоз и беременность: проблемные вопросы и пути их решения» профессор Шепелькевич Алла Петровна остановилась на наиболее дискутабельных с клинической точки зрения вопросах при ведении беременных с о снижением функции щитовидной железы. В ходе обсуждения указанных аспектов использовались Клинические рекомендации Американской Тиреоидологической Ассоциации и Американской Ассоциации Клинической Эндокринологии по гипотиреозу у взрослых (ATA/AACE, 2012), Клинические рекомендации Американской Тиреоидологической Ассоциации по диагностике и ведению тиреоидной патологии при беременности и послеродовом периоде 20111 и 2017 гг. (Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum).

Учитывая важность лабораторного подтверждения дисфункции щитовидной железы, экспертами АТА, 2107г. сформулированы следующие рекомендации:

— При возможности, целесообразно установление триместр-специфических референсных значений ТТГ в местной популяции для клинической практики. Установление референсных значений должно проводится у беременных без заболеваний ЩЖ, с оптимальным потреблением йода и негативными значениями АТПО. (Strong recommendation, Moderate quality evidence).

— Точность определения FT4 непрямым методом — ИФА — снижается во время беременности а также в зависимости от производителя реагентов. У беременных женщин должны использоваться метод-специфические и триместр-специфические референсные значения. (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

— Вместо определения FТ4, исследование общего Т4 (с корректированными для беременности референсными значениями), является более надежным методом для гормональной оценки в третьем триместре. Точность оценки FТ4 может быть улучшена при расчете индекса свободного тироксина. (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

Вопрос повышения уровня тиреоидных антител (ТАТ) волнует медицинскую общественность со времен начала их определения, особенно у женщин при планировании и ведении беременности. Согласно результатам последних исследований распространенность АТПО и АТТГ у беременных составляет 7-16%, у женщин с бесплодием – 4% и 5%. Также установлена связь между ТАТ и негативными исходами беременности, риском выкидыша, в том числе повторного в когортных исследованиях. Исходя из этого, актуальн следующие рекомендации:

— Беременным с наличием позитивных АТПО или АТТГ необходимо измерение ТТГ на момент установления беременности и далее каждые 4 недели до середины беременности. (Strong recommendation, High quality evidence).

— Применение селена не рекомендуется для лечения бремененных с наличием позитивных АПТО во время беременности. (Weak recommendation, Moderate quality evidence).

— Применение в/венного иммуноглобулина у эутиреоидных женщин с повторными невынашиванием беременности не рекомендуется. (Weak recommendation, Low quality)

— В настоящее время не достаточно доказательств, чтобы однозначно определить снижает ли терапия левотироксином риск невынашивания беременности при наличии позитивных АТПО и эутиреоза при первой беременности. Однако, назначение левотироксина АПТО позитивным, эутиреоидным беременным с прерыванием беременности в анамнезе может обсуждаться с учетом потенциальных преимуществ в сравнении с минимизацией риска. В таких случаях, начальная доза составляет 25-50 мкг левотироксина. (Weak recommendation, Low quality evidence)

В тоже время отсутствуют убедительные доказательства за или против лечения левотироксином беременных с эутиреозом и позитивными тиреоидными АТ с целью предупреждения преждевременных родов. (No recommendation, Insufficient evidence).

Следующая дискуссия развернулась в отношении определения референсных значений тиреоидных гормонов во время беременности.

Исходно, в 2012 году на основании клинических исследований, включавших около 6 тыс. наблюдений, было предложено снижение уровня ТТГ до 2,5 мкМЕ/л. Однако дальнейшие исследования, объединившие данные практически 60 тысяч наблюдений, позволило пересмотреть столь жесткие значения. И в настоящее время, для подтверждения гипотиреоза при беременности рекомендован следующий подход:

— При беременности гипотиреоз у женщины определяется как повышение ТТГ выше верхней границы специфического для беременности референсного значения . (Strong recommendation, High quality evidence)

Специфические для беременности референсные значения ТТГ определяются следующим образом:

— При возможности, популяционные и триместер-специфические референсные значения ТТГ во время беременности должны быть установлены учреждением/лабораторией, для местной популяции. Референсные значения должны быть установлены у здоровых АТПО негативных женщин с оптимальным потреблением йода и без заболеваний ЩЖ. (Strong recommendation, High quality evidence).

— При отсутствии указанных возможностей, могут применяться специфические для беременности референсные значения ТТГ из схожих популяций. (Таблица 4). (Strong recommendation, High quality evidence).

— При отсутствии локальных либо заимствованных референсных значений ТТГ, может учитываться верхнее значение ~ 4.0 мкМЕ/л. Для большинства исследований, это означает снижение верхнего значения ТТГ по сравнению с не беременными женщинами на ~0.5 мкМЕ/л. (Strong recommendation, Moderate quality evidence).

С целью лечения гипотиреоза у беременной целесообразно назначение ЛТ. Другие тиреоидные препараты, такие как Т3 или производные ткани ЩЖ не должны назначаться во время беременности.

Изолированная гестационная гипотироксинемия — это снижение уровня FT4 при нормальном уровне ТТГ во время беременности (как правило) во второй половине. Лечение при изолированной гипотироксинемии не рекомендуется.

Субклинический гипотиреоз (СГ — уровень ТТГ повышен относительно триместр специфического референсного диапазона;) может сопровождаться неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода, что было показано для женщин, у которых определялись антитела кЩЖ. По данным ретроспективных исследований, лечение LT4 в этой ситуации улучшало акушерский прогноз, однако данные об отдаленном благоприятном влиянии на неврологическое развитие детей пока противоречивы.

В отношении ведения пациенток с СГ, сформулированы следующие рекомендации:

— У беременных женщин с ТТГ более >2.5 mЕ/л необходима оценка ТАТ.

1. a) Назначение ЛТ рекомендовано при :

— наличии позитивных АТПО и повышения ТГ выше референсных значений для беременных (см. Рекомендацию 1 ) (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

— негативных АТПО и ТТГ более 10,0 мкМЕ/л (Strong recommendation, Low quality evidence)

1. b) Назначение ЛТ может обсуждаться при:

— наличии позитивных АТПО и ТТГ > 2.5 mU/L и ниже верхнего референсного значения для беременных (Weak recommendation, Moderate quality evidence)

— негативных АТПО и ТТГ более верхнего референсного значения для беременных и менее 10.0 мкМЕ/л. (Weak recommendation, Low quality evidence)

1. Терапия ЛТ не рекомендована при:

• негативных АТПО и нормальных значениях ТТГ (ТТГ в диапазоне нормальных специфических для беременности значений, или < 4.0 мкМЕ/л при отсутствии специфических значений). (Strong recommendation, High quality evidence).

Также определены целевые значения ТТГ и порядок мониторирования беременных с гипотиреозом, получающих заместительную ерапию:

— При лечении гипотиреоза целесообразно рекомендовать достижение целевых значений ТТГ соответствующих нижней половине триместр-специфических референсных значений. При их отсутствии, может рекомендоваться целевой уровень ТТГ менее 2.5 мкМЕ/л. Weak recommendation, moderate-quality evidence).

— У женщин с манифестным или субклиническим гипотиреозом или риском развития гипотиреоза (т.е. пациенты с эутиреозом и позитивными ТАТ, после хирургического лечения или радиойодтерапии) необходимо мониторировать ТТГ каждые 4 недели до середины беременности и минимум однократно в 30 недель.( Strong recommendation, high-quality evidence).

Алгоритм выявления дисфункции ЩЖ при беременности (ATA, 2017)

В своем выступлении «ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА И БЕРЕМЕННОСТЬ: ЛЕЧИМ ДВУХ ПАЦИЕНТОВ…» профессор Мохорт Татьяна Вячеславовна остановилась на наиболее значимых аспектах ведения беременной женщины при дефиците йода, гиперфункции щитовидной железы, а также при узловых образований щитовидной железы.

Для 1-ой половины беременности характерно повышение уровня ХГЧ, который оказывает двойное действие на метаболизм тиреоидных гормонов:
— стимулирует выработку эстрогенов, что повышает уровень тироксин-связывающего глобулина и приводит к снижению св. Т4;
— действуя подобно ТТГ, вызывает стимуляцию выработки тироксина и снижение уровня ТТГ, вызывая вероятность развития гестационного тиреоткосикоза. Также этот механизм усугубляется повышением выработки эстрогенов, стимулирующих продукцию печенью тироксин-связывающего глобулина.
Во второй половине беременности увеличивается клиренс йода за счет изменения активности дейодиназ. Еще одним механизмом потери материнского йода в более поздних сроках беременности является переход части йода из материнской циркуляции в фетально-плацентарный кровоток, когда щитовидная железа плода начинает продуцировать тиреоидные гормоны с использованием материнского йода.

В таблице представлены результаты исследования йодурии у 700 беременных, проживающих в Республике Беларусь.

Таким образом, суммарно по Республике Белаурсь йодная обеспеченность беременных соответствует недостаточной йодной обеспеченности, что соответствует общемировой ситуации. По данным, представленным National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) по анализу результатов за 2005-2010 годы, медиана йодурии в США у этой категории населения составила 129 мкг/л, что свидетельствует о наличии легкой йодной недостаточности. В Европе в 2015г. только 58% беременных входили в группы с адекватным потреблением йода.

Потребность в йоде во время беременности составляет 250 мкг в сут. С учетом поступления пищевого йода, в большинстве регионов достаточно использования 150 мкг йода в форме калия йодида на этапе планирования беременности для обеспечения адекватной йодной обеспеченности (рекомендации ATA 2017). Нет необходимости использовать йодные добавки при лечении гипотиреоза левотироксином натрия. И, наконец, следует избегать избыточного потребления йода более 500 мкг/сут в связи с риском фетальных тиреоидных дисфункций.

ТИРЕОТОКСИКОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Основные риски при беременности для матери, ассоциированные с тиреотоксикозом: спонтанные аборты, гестационная гипертензия, преэклампсия, преждевременные роды, отслойка плаценты. Для плода, это малый вес при рождении, недоношенность, фетальный тиреотоксикоз, иммуно-опосредованный тиреотоксикоз или гипотиреоз.
Отдельная группа рисков ассоциирована с приемом антитиреидных препратов (АТТ) – кожная аплазия, атрезия хоан, эзофагальная атрезия, грыжа пупочного канатика, аномалии мочеполовой системы, дефекты глаз, пороки сердца, дисморфия лица, отсутствие сосков, замедленное развитие.
Как указывалось выше, для первой половины беременности характерно развитие «гестационного транзиторного тиреотоксикоза» в 1%-3% беременностей. Это состояние часто ассоциировано с рвотой беременных. Для диагностики используются кроме уровня ТТГ и общ.Т4 – АТ к рТТГ, общ.Т3. При необходимости назначаются бета-блокаторы. От назначения тиреостатиков желательно воздержаться при нормальных значениях АТ к рТТГ до самопроизвольного купирования тиреотоксикоза ко второй половине беременности.
Если у пациентки ранее был диагностирован тиреотоксикоз (болезнь Грейвса), согласно мнению экспертов ATA 2017 целесообразно следующие рекомендации:
— БГ должна быть вылечена на этапе планирования беременности;
— если женщина принимает тиреостатик при установлении беременности необходима консультация с врачом;
— при эутиреозе и дозе метимазола (≤5–10 мг) или ПТУ (≤100–200 мг) лечение прекращают в связи с потенциальным тератогенным эффектом, решение принимают с учетом данных анамнеза и реальной клинической ситуации;
— при отмене тиреостатической терапии проводится мониторинг гормонов каждые 1-2 недели, при сохранении эутиреоза интервал может быть увеличен до 2-4 недель.
Диагноз гипертиреоза при беременности устанавливается на основании: — уровня ТТГ и/или по уровню общ. Т3 и Т4, которые превышают референсные значения в 1,5 раза, либо на основе значений триместр-специфических референсных значений св. Т3 и Т4:
1 триместр (4-12 нед): на 5-10% выше (13,2 — 24,2 пмоль/л);
3 триместр (28-42 нед): на 10-30% ниже (10,8 — 19,8 пмоль/л или 8,4 – 15,4 пмоль/л).
Кому целесообразно продолжение тиреостатической терапии???
Назначение ПТУ рекомендуется до 16 недель беременности. Беременные, получающие метимазол, при необходимости могут быть переведены на ПТУ как можно раньше, однако в настоящее время эта рекомендация противоречит мнению экспертов АТА по лечению тиреотоксикоза. При переводе пациентки с метимазола на ПТУ следует использовать соотношение доз приблизительно 1:20 (5 мг = ПТУ 50 мг 2 раза в день). Если назначение тиреостатической терапии требуется после 16 недель беременности, то перевод на ПТУ спорен. Оба препарата связаны с потенциальными побочными эффектами, а перевод может привести к периоду менее жесткого контроля.
Комбинация тиреостатиков с тироксином не должна использоваться в связи с риском изолированного фетального гипертиреоза.
Тиреоидэктомия при беременности – это уникальный сценарий и может быть использована при невозможности тиреостатической терапии во 2-м триместре.
При принятии решения о проведении хирургического лечения при тиреотоксикозе согласно рекомендациям American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice (2011г. с дополнениями 2015г.) следует учитывать следующие аспекты:
— беременной женщине никогда не следует отказывать в необходимой операции, независимо от триместра;
— плановое хирургическое лечение должно быть отложено до момента родов;
— если возможно, неэкстренные вмешательства следует проводить во 2-м триместре, когда преждевременные сокращения и спонтанный аборт наименее вероятны.

Субклинический гипертиреоз и беременность

В настоящее время отсутствуют убедительные данные о различиях по перинатальной смертности и заболеваемости при субклиническом гипертиреозе.
Узловые образования ЩЖ ведутся также как и вне беременности с учетом сонографической картины в отношении потенциального риска малигнизации, поскольку хирургическому лечению подлежат только низкодифференцированные формы рака, а также медуллярная карцинома. Беременность может обусловить ложное выявление фолликулярной неоплазии. Вероятность злокачественности фолликулярной неоплазии во время беременности составляет около 14%. В связи с этим хирургическое вмешательство откладывают на послеродовый период.

Для женщин с подавленными уровнями ТТГ в сыворотке, которые сохраняются после 16 недель беременности, биопсия клинически значимого узловатого щитовидной железы может быть отсрочена до окончания беременности.
Эксперты АТА рекомендуют при папиллярном раке – УЗИ мониторинг. При доказательстве роста в сроке 24-26 неделях или при появлении шейных лимфоузлов должно быть проведено хирургическое лечение. Если диагноз установлен во 2 половине беременности – лечение после родов.
Анапластический или медуллярный — нет данных, поэтому – выбор за нами…
Последние рекомендации указывают, что супрессивная терапия не противопоказана после лечения рака – цели ТТГ остаются прежними.

В выступлении профессор Солнцева Анжелика Викторовна осветила «Современные подходы к диагностике и лечению гипотиреоза у детей».

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – одна из наиболее часто встречаемых причин задержки умственного развития ребенка (Grosse S.D., Van Vilet G., 2011). ВГ – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы (ЩЖ) или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде.
Классификация врожденного гипотиреоза (ESPE, Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis and Management of Congenital Hypothyroidism, 2014)
По уровню поражения:
— Первичный (ЩЖ).
— Вторичный /центральный (гипофизарный и/или гипоталамический).
По компенсации:
— Компенсированный (свТ4 — нормальные значения для возраста).
— Декомпенсированный (свТ4 – субнормальные значения для возраста).

Скрининг ПВГ в Беларуси проводится с 1991 года. Определение ТТГ методом иммунофлюоресценции разобщенной во времени (технология DELFIA). У всех доношенных новорожденных после 24 часов жизни (best window 48-72 часа!) проводится забор крови на фильтровальную бумагу. Все сухие образцы отсылаются в Республиканскую медико-генетическую лабораторию для определения ТТГ. Cut-off ТТГ: 15 мМЕ/л. Оптимальные сроки начала терапии ПВГ – до 14-го дня жизни.

Вторичный скрининг у особых категорий новорожденных с риском транзиторного или перманентного ВГ:
— Недоношенные новорожденные (срок гестации менее 37 недель);
— Новорожденные с низкой или экстремально низкой массой тела при рождении;
— Новорожденные с соматическими заболеваниями или недоношенные, находящиеся в отделении интенсивной терапии;
— Забор крови в первые 24 часа жизни ребенка;
— Дети от многоплодной беременности (монозиготные близнецы).
— Повторный забор крови для исследования ТТГ в возрасте около 2 недель жизни или через 2 недели после проведения первичного скрининга.
Биохимические критерии для определения начала лечения новорожденных с высоким ТТГ и/или низким свТ4:
— Немедленное начало терапии при ТТГ≥40 мМЕ/л в сухой пробе.
— При ТТГ < 40 мМЕ/л в сухой пробе можно отсрочить терапию на 1-2 суток до получения сывороточных результатов ТТГ.
— Немедленное начало терапии при сывороточной концентрации свТ4 ниже возрастных норм вне зависимости от уровня ТТГ.
— Терапия должна быть назначена при сывороточном уровне ТТГ >20 мМЕ/л, даже при нормальном показателе сывороточного свТ4.
— При сывороточном уровне ТТГ 6 — 20 мМЕ/л и нормальном для возраста показателе свТ4 – диагностический поиск для уточнения диагноза.

При сохранении повышенного ТТГ более 3-4 недель (после обсуждения с родителями!):
— немедленная заместительная терапия L-T4 и повторное обследование после прекращения лечения (в 3 года при нормальном расположении щитовидной железы) или
— повторное обследование через 2 недели без лечения.

Лечение ВГ.

Левотироксин натрия – препарат выбора.
— Начало терапии не позднее первых 2 недель жизни или немедленно после подтверждения второго скринингового теста.
— Суточную дозу дают утром натощак, перорально.
— Рекомендуемые дозы левотироксина для лечения детей с ВГ:
— 0-3 мес. 10-15 мкг/ кг/ сут
— 3-6 мес. 8-10 мкг/ кг/ сут
— 6-12 мес. 6-8 мкг/ кг/ сут.

Критерии редиагностики ВГ
— Для уточнения этиологии (исключение транзиторной дисфункции).
— Недоношенные или соматические больные новорожденные.
— Новорожденные со ЩЖ в типичном месте с нормальными / незначительно уменьшенными ее размерами и положительными антителами (материнские блокирующие антитела рТТГ или мутации рТТГ).
— Дети с умеренным дисгормоногенезом (йодный дефицит или дисгормоногенез).
— Дети с транзиторным гипотиреозом для исключения гетерозиготной DUOX2 мутации (дисгормоногенез).

Редиагностика не показана при:
— Повышении сывороточного ТТГ после 1 года жизни вследствие недостаточной дозы левотироксина или плохой комплаентности.
— При тиреоидной дисгенезии.
— При подтвержденном молекулярном генетическом обследовании дисгормоногенезе (DUOX2 мутации или Пендред синдром).

Возраст редиагностики ВГ:
После отмены лечения в возрасте 3 лет.
— Ранняя редиагностика (в 1 год) показана при транзиторном повышении ТТГ (у новорожденных с антителами к ТРО или рТТГ; при нормальной ЩЖ в типичном месте).
— Для уточнения диагноза левотироксин отменяют на 4 -6 недель (в зависимости от терапевтической дозы) с проведением полной редиагностики (гормональная, инструментальная).
— Для уточнения только наличия или отсутствия первичного ВГ дозу левотироксина уменьшают на 30% на 2-3 недели. При повышении ТТГ > 10 мМЕ/л в течении периода наблюдения – продолжающийся гипотиреоз. При нормализации ТТГ – дальнейшее уменьшение дозы с редиагностикой.