Доктор Моррис

Выделения при приеме жанин

3-4 июня 2010 года в Москве в конференц-зале Клинической больницы № 83 ФМБА России состоялась I научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», участниками которой стали акушеры-гинекологи и врачи смежных специальностей (эндокринологи, онкогинекологи, иммунологи, неонатологи и другие специалисты) больниц и ЛПУ Москвы, Московской области и других регионов России. В программу конференции были включены лекции ведущих специалистов: акушеров-гинекологов, онкологов, иммунологов РФ по диагностике и лечению заболеваний женской репродуктивной системы. Научная тематика первого дня была посвящена проблемам современного акушерства, второго – профилактики и лечения социально значимых заболеваний репродуктивной системы и гинекологической эндокринологии. Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии, д.м.н., профессор Лариса Андреевна Марченко обсуждала со слушателями тактику ведения больных с эндометриозом в поликлинической и стационарной практике и преимущества терапии диеногестом (входящим в состав препарата Жанин) в сравнении с большинством известных терапевтических режимов. Л.А. Марченко, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НЦАГиП им. В.И. Кулакова, Москва Рисунок 1. Возможные пути для подавления эндометриоза Рисунок 2. Идеальный метод лечения эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное разрастание по морфологическим и функциональным свойствам ткани, подобной эндометрию, которое характеризуется способностью к инфильтрирующему росту, проникновением в окружающие ткани и деструкцией последних, метастазированием, отсутствием вокруг очага соединительной капсулы.

Изучение эндометриоза имеет более чем 100-летнюю историю, но эта проблема остается актуальной и сегодня, что объясняется всевозрастающей частотой эндометриоза и, соответственно, учащением бесплодия при нем; формированием стойкого болевого синдрома.

Для клиницистов аксиомой является то, что в генезе развития эндометриоза иммунологическая и генетическая теории сегодня играют ведущую роль. С их помощью возможно объяснить, почему у одних женщин развивается эндометриоз, а у других – нет. Существуют и другие теории развития эндометриоидных поражений, множество их дискутируются в литературе: экологическая, метапластическая, диз­онтогенетическая, диссеминационная, транслокационная, теория окислительного стресса и другие, общим является наличие гетеротопических очагов, состоящих из эпителиального компонента эндометриоидного типа и окружающей его цитогенной стромы.

Так, имплантационная теория, описанная в 1921 году J.A. Sampson, базируется на возможности переноса эндометрия из полости матки через маточные трубы в брюшную полость. Существует вероятность также транслокации эндометрия при хирургических вмешательствах на матке и диссеминации эндометриальных клеток гематогенным и/или лимфогенным путем. Именно гематогенный путь «метастазирования» приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, кожи, мышц.

Метапластическая теория объясняет появление эндометриоподобной ткани за счет метаплазии мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей в результате различных нарушений (гормональных, воспалительных, механической травмы). Однако строгих научных доказательств данная теория не получила.

Дизонтогенетическая теория основывается на возможности нарушения эмбриогенеза и развития эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала. Приверженцы данной теории подчеркивают, что эндометриоидные поражения часто сочетаются с врожденными аномалиями половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки, затрудня­ющие нормальный отток менструальной крови), что подтверждает правильность их теоретических предположений. Известно, что при аномалиях развития, вызывающих затруднение оттока менструальной крови из матки во влагалище, эндометриоз встречается в 2 раза чаще, чем при этих же пороках без затрудненного оттока крови.

Иммунологические теории формирования эндометриоидной гетеротопии включают теорию разнообразия макрофагальных популяций, теорию Oosteilynk. Первая утверждает, что у больных, страдающих эндометриозом, в перитонеальной жидкости преобладают гиперактивные долгоживущие популяции макрофагов, секретиру­ющие множество ростовых факторов и воспалительных цитокинов, тогда как у больных, толерантных по отношению к эндометриозу, в перитонеальной жидкости преобладают короткоживущие популяции моноцитов-макрофагов. Вторая указывает на преобладание в перитонеальной жидкости NK-клеток со сниженной цитотоксичностью по отношению к эндометриоидной ткани и гемопоэтическим клеткам. Другие теории описывают роль локальной продукции E2, что способствует повышению активности ароматазных систем за счет увеличения экспрессии единичного ядерного рецептора Steroidogenik factor-1 (SF-1), дефицит продукции 17-b дегидрогеназы II приводит к прогестероновой резистентности за счет дисрегуляции изоформы B прогестеронового рецептора в некоторых эндометриоидных гетеротопиях (генетическая основа эндометриоза – если женщине генетически не повезло, у нее сформируется тяжелый процесс), а также роль gaptoglobulin (ENDO1) – увеличение местной продукции ИЛ-6, ИЛ-8, VEGF, PDGF.

Таким образом, в процессах контроля механизмов пролиферации неоангиогенеза, в регуляции апоптоза ведущую роль играют цитотоксические лимфоциты, интерфероны и макрофаги. Поэтому, конечно, лечение будущего – это использование и моноклональных специфических антител, и различные иммунологические и другие подходы.

Перед клиницистами стоят следу­ющие основные цели при лечении эндометриоза: прежде всего – это уменьшение болевого синдрома как маркера эндометриоза, ликвидация, по возможности, очагов эндометриоидных гетеротопий, противорецидивная терапия и восстановление фертильности.

В России и на Западе в отношении восстановления фертильности существуют разные точки зрения. На Западе страдающих эндометриозом и бесплодием после лапароскопии и удаления очага эндометриоза направляют на программу ЭКО. Я думаю, что и в России настанет время, когда мы будем поступать таким же образом. Но пока эндометриоз как показание не включен в программу бесплатного ЭКО. Профессор Л.В. Адамян и другие ученые все-таки предлагают женщинам подумать и решить вопрос о донации яйцеклеток при наследственных формах эндометриоза. Конечно, это решение остается за пациентками и врачом, но стоит принять во внимание, что такая точка зрения существует.

Сегодня возможны различные лечебные подходы к тому, чтобы ограничить неукротимый рост эндометриоидных гетеротопий (рисунок 1). Патогенетические механизмы блокады эндометриоидного очага заключаются в подавлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, селективной модуляции содержания эстрогенов и прогестагенов, подавлении ангио­генеза, взаимодействии с факторами воспаления или иммунологическими факторами (блокирование хемокиновых рецепторов). Поиск идеального метода лечения эндометриоза продолжается, существует два пути для разработки новых продуктов: создание таких лекарственных средств, которые затрагивают гормональную регуляцию, и таких, которые способствуют изменению эндометриоидных очагов на молекулярном уровне.

Однако, в клинической практике ввиду того, что эндометриоз – болезнь пожизненная, применяют комбинированные контрацептивы, хотя они не позиционированы для использования по прямым показаниям для лечения эндометриоза, как, например, Даназол. Весь мир очень широко ими пользуется не только как препаратами для регуляции рождаемости. Более чем в 80% случаев для лечения эндометриоза применяются прогестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Идеальным методом лечения можно считать медикаментозный, потому как при хирургическом лечении рецидивы возникают через 3 года, как бы хорошо хирург не прооперировал, в 8% случаев, а через 5 лет – в 50%. Эндометриальные гетеротопии чаще располагаются в области малого таза (яичники, фаллопиевы трубы, внешняя поверхность матки, связки, поддержива­ющие матку, брюшина, Дугласовое пространство), реже – в области прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища, вульвы, кишечника, уретры, шейки матки и хирургических швов, в крайне редких случаях – вне малого таза и живота, а именно в области бедер, рук, в легких и даже в глазах. Такая частота рецидива устрашающа. Опять идти к хирургу, понимая, что уже был отрицательный опыт?! Потому то и развиваются тяжелые формы эндометриоза – к сожалению, больные очень запущенные, они долго не обращаются к врачам.

Говоря о медикаментозном методе лечения, необходимо учитывать все три вершины треугольника, обозначающего идеальный препарат (рисунок 2): эффективность, безопасность лекарственного средства и его цену.

Что значит добиться эффективности? Во-первых, уменьшить боли, потому что это основная жалоба, с которой обращаются больные. Во-вторых, блокировать рост эндометриоидных гетеротопий. В-третьих, избежать рецидивов заболевания. При этом надо использовать безопасные препараты, так как лечение эндометриоза – пожизненная программа. Соответственно, цена препарата при длительном лечении имеет значение, так как, к сожалению, при эндометриозе пациентки не получают бесплатного лечения.

Механизм терапевтического действия прогестагенов (в основном это производные 19-нортестостерона): торможение овуляции – блокада децидуальной трансформации очагов эндометриоза – некроз и абсорбция. Эффективность лечения достигает 82%. Режимы: с 5 по 25 дни менструального цикла, но лучше назначать в непрерывном режиме. Однако прогестагены имеют огромное количество побочных действий, как то прибавка в весе, негативное воздействие на липидный профиль, тошнота, болезненное нагрубание молочных желез, развитие инсулинорезистентности. Самая большая ошибка – назначение их во второй фазе менструального цикла: улучшая функцию яичников, они способствуют тем самым развитию эндометриоидной гетеротопии. Вот поэтому новый гестаген диеногест – «гибридный» гестаген, объединяющий преимущества производных нортестостерона и прогестерона, – стал объектом пристального внимания в поиске терапевтических альтернатив в лечении эндометриоза.

Толчком для применения диеногеста при эндометриозе послужили данные, полученные в экспериментальных исследованиях, позволившие высказать предположение, что механизм его действия может быть не просто прогестагенным, но и специфическим антипролиферативным (нормализация вызванных имплантами нарушений внутриклеточных сигнальных систем и иммунных поражений) (Ottel M. и соавт, 1995; Kisuri Y. и соавт., 1999). Диеногест является антагонистом ангиогенеза и оказывает антипролиферативное действие, не связанное с его прогестагенным воздействием (за счет ингибирования протеинкиназы С).

Единственный препарат на российском рынке – Жанин – содержит диеногест в дозе, эффективной для терапии эндометриоза (2 мг/сут.). Как и натуральный прогестерон, диеногест обладает преимущественно периферическим гестагенным эффектом в отличие от других синтетических гестагенов. Его способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других прогестагенов (левоноргестрела, медроксипрогестерона, дроспиренона, норэтистерона), диеногест обладает выраженным антиэстрогенным действием на эндометрий.

Диеногест нормализует иммунологические показатели в перитонеальной жидкости: снижает количество мононуклеаров в перитонеальной жидкости, повышает их естественную киллерную активность, снижает продуцирование брюшинными макрофагами интерлейкина-1b.

Эффективность 2 мг диеногеста, принимаемого ежедневно в течение 24 недель, сравнима с традиционным терапевтическим режимом Даназола или агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Однако в отношении безопасности и переносимости терапия диеногестом имеет явные преимущества: хорошая переносимость и меньшее количество побочных эффектов, чем при большинстве известных терапевтических режимов (Moore C., Kohler G. et al., 1999).

Больным с эндометриозом показано длительное лечение (независимо от наличия болей, бесплодия, ациклических кровотечений или меноррагий). Используя непрерывный режим применения Жанин (63 таблетки), мы повышаем эффективность лечения эндометриоза за счет отсутствия переноса частиц эндометрия во время менструальноподобной реакции после каждого курса, если бы назначали другой режим. Преимуществом пролонгированного режима является стойкая аменорея, что важно для пациенток после хирургического лечения как противорецидивная терапия. Очень важно также и то, что такой режим приема препарата способствует нормализации эмоционального состояния, настроения, так как повышается уровень серотонина и снижается уровень моноаминооксидазы.

Жанин обладает двойным механизмом действия при эндометриозе: содержит адекватную дозу диеногеста для терапии эндометриоза и характеризуется отсутствием эстрогенной стимуляции эндометрия.

Если обратиться к доказательной медицине, изученные гормональные препараты (КОК, Даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и др.) являются одинаково эффективными в лечении эндометриоза, хотя разнятся по цене и по выраженности побочных эффектов. И только врач должен избрать препарат, который он будет использовать. Согласно систематическому обзору базы данных Cochrane, назначение низкодозированных КОК в течение в среднем 28 циклов снижает риск рецидивов до 6% по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших этого лечения, где риск рецидивов составил 49%.

В ближайшее время, когда мы проведем исследования и зарегистрируем в России препарат диеногеста по показанию эндометриоз, мы сможем использовать и более безопасные режимы лечения этой тяжелой патологии.

Противозачаточные препараты – это лучшее средство контрацепции. Если они подобраны правильно и принимаются строго по схеме, то никаких проблем при их применении не возникает. Однако бывают такие ситуации, когда вроде бы все правила соблюдены, а при приеме противозачаточного препарата появляются неожиданные факторы. Например, кровянистые или коричневатые влагалищные выделения, которые присутствуют вне менструации. И чаще всего от женщин поступают жалобы на выделения при приеме Жанина. Этот препарат также относится к оральным контрацептивам (ОК) и является наиболее популярным среди женщин. Так почему же во время употребления препарата формируются подобные выделения? И стоит ли при их возникновении отказываться от использования Жанина? Поговорим об этом.

Несколько слов о препарате

Жанин представляет собой низкодозированное монофазное пероральное комбинированное средство, активными компонентами которого являются синтетические гормоны – этинилэстрадиол и диеногест. Эти вещества обеспечивают подавление функциональности яичников и препятствуют наступлению овуляции, которая возникает, как правило, на 12-16 день цикла, а также сгущение цервикальной слизи, за счет чего сперматозоиды не могут проникнуть в полость матки и оплодотворить яйцеклетку, если она вышла из фолликула.

Кроме того, действующие вещества Жанина способствуют торможению созревания маточного эндометрия, в результате чего, даже если яйцеклетка оплодотворилась, она не может прикрепиться к стенкам матки, погибает и выходит естественным путем. Таким образом, обеспечивается защита от наступления нежелательной беременности.

Но, прием Жанина происходит не только с контрацептическими целями, но и для регулировки менструации цикла, в случае, если его нарушение связано с гормональными расстройствами, а также при заболеваниях, развитие которых приводит к разрастанию внутреннего слоя матки, например, эндометриоз и аденометриоз.

Прием препарата должен происходить только по назначению врача и сдачи анализа крови на определения уровня гормонов. Также его применение должно происходить строго по схеме, прописанной врачом. Как правило, прием Жанина осуществляется непрерывно каждый день в течение 3 недель по 1 таблетки в сутки. При этом принимать драже необходимо в одно и то же время. После окончания 21-дневного курса делается перерыв в 7 дней, в период которого идет менструация. Прием таблеток из новой упаковки начинают на 8 сутки перерыва, даже если месячные к этому времени еще не закончились.

Почему появляются выделения при применении Жанина?

Жанин – это гормональный препарат, прием которого приводит к изменению гормонального фона. Появление кровянистых выделений в первый месяц использования препарата – это реакция организма на происходящие в нем изменения. Как правило, такие выделения носят скудный характер, не имеют неприятного запаха и не вызывают дискомфорта в промежности. Однако при их наличии могут появляться незначительные боли в животе, связанные с изменением эндометрия матки.

Как только организм привыкнет к новым условиям, межменструальные кровотечения должны прекратиться. Как правило, происходит это на 2-3 месяц приема препарата. Если в период этого времени мазать так и не перестает, необходимо обязательно посетить врача, так как такое явление может сигнализировать об эндокринных расстройствах или развитии ряда патологий, формирование которых началось под влиянием синтетических гормонов. Среди таких заболеваний находятся:

  • рак матки (его отличительным признаком являются черные выделения);
  • полипоз;
  • киста яичника;
  • дисфункция яичников и т.д.

В инструкции Жанина говорится о том, что если во время его приема появились светло или темно-коричневые выделения в середине цикла, необходимо ускорить процесс адаптации организма. Для этого нужно выпить препарат в удвоенной дозировке. Поступать так необходимо на протяжении нескольких дней, пока выделения не прекратятся. На самом деле, такой прием очень опасен. Так как увеличенная дозировка препарата – это двойной «удар» по организму, после которого может открыться сильное кровотечение. Поэтому использовать препарат так, врачи не рекомендуют.

Ко всему прочему, появление мажущих выделений может случиться по причине того, что препарат просто не подходит женщине. В такой ситуации гормоны в составе Жанина усиливают атрофию эндометрия. Состояние опасное и может повлечь за собой развитие гипоплазии матки. А это станет причиной наступления бесплодия. Поэтому по истечении адаптационного периода мазня не прекращается и менструальный цикл не восстанавливается, необходимо в срочном порядке посетить врача. Он произведет либо отмену препарата, либо подберет другой, более щадящий.

Также мазня может выделяться по причине нарушения графика приема препарата. Помните, что принимать средство нужно постоянно и в одно и то же время. Пропускать приемы нельзя! Резко бросать пить Жанин также не рекомендуется, так как это приведет к сбою менструального цикла и спровоцирует открытие сильного кровотечения.

Бывают и такие ситуации, когда адаптационный период происходит очень быстро, а, спустя несколько месяцев приема Жанина, у женщины вместо белых привычных для нее выделений появляется мазня. Причиной тому могут быть:

  • стрессы;
  • недосыпы;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • параллельный прием антибактериальных препаратов;
  • резкая смена климата.

Как правило, в таких ситуациях мазня не сопровождается болями в животе и проходит самостоятельно уже спустя несколько дней. Однако такое явление может отмечаться и по причине наступления внематочной беременности. Проявляется она различными симптомами – болями в левой или правой нижней части живота, мазней, повышением температуры, слабостью и т.д.

Важно! Внематочная беременность может привести к разрыву фаллопиевой трубы. Поэтому при появлении ее первичных признаков необходимо как можно быстрее проводить абортирование.

В любом случае, если вагинальные выделения коричневого или кровавого цвета появляются впервые 2-3 месяца приема препарата, то в этом нет ничего страшного. Можно и дальше осуществлять принятие таблеток. Однако если появились боли, начало ухудшаться общее самочувствие или мазня длится долго, нужно сразу же посетить врача. Необходимо сделать полную диагностику и в случае выявления патологии пройти соответствующий курс лечения, во время которого, возможно, понадобится отказаться от приема Жанина.

Дисфункциональные маточные кровотечения (сокращенно ДМК) — это кровотечения из полости матки, которые не связаны с анатомическими изменениями в половых органах женщины.

Частота встречаемости ДМК в современной гинекологии довольно высокая — примерно 15-20 % от общего числа гинекологических заболеваний. Встречается ДМК у женщин различных возрастных групп, но чаще в ювенильном периоде (12-18 лет) и в пременопаузальном возрасте (45-55 лет). Реже ДМК встречается у женщин репродуктивного возраста ( 18-45 лет). Такое подразделение на возрастные группы — не случайно, ведь именно гормональные колебания, характерные для каждого возраста, отражают суть заболевания.

Причины ДМК

К причинам, приводящим к развитию ДМК, относят:
— нарушение формирования и выделения гонадотропных гормонов, которые регулируют гормональную функцию яичников. В ювенильном периоде ДМК возникает из-за несформированности гонадотропной функции у девочек, а в климактерическом периоде та же функция нарушается из-за возрастных инволютивных процессов (угасание репродуктивной функции у женщины);
— воспалительные заболевания гениталий, половые инфекции;
— частые выскабливания, в частности, аборты;
— эндокринные заболевания- сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз;
— прием психотропных препаратов, частые стрессы;
— резкая смена климатических условий, в частности, отдых в зимнее время в жарких экзотических странах.
В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК бывают:

— овуляторные (с овуляцией) — характерны для женщин репродуктивного периода;
— ановуляторные (без овуляции) — бывают у девушек ювенильного периода и в пременопаузальном возрасте, реже возникают у женщин репродуктивного периода.

Овуляторные ДМК могут быть межменструальными либо ДМК, которые обусловлены «персистенцией желтого тела» ( длительной функциональной активностью желтого тела).

Что такое межменструальные ДМК? В норме у каждой женщины в середине цикла бывает овуляция, после которой происходит снижение уровня эстрогенов, но кровотечения не происходит, поскольку желтое тело поддерживают нормальный гормональный уровень. Но если происходит значительный и резкий спад гормонов, то у женщины сразу после овуляции могут возникнуть межменструальные кровяные выделения, которые длятся приблизительно 2-3 дня.

Персистенция желтого тела происходит из-за того, что желтое тело слишком долго функционирует в силу разных причин, например, если есть функциональное образование в яичниках, к примеру, киста. Все это приводит к тому, что уровень прогестерона падает слишком медленно, либо незначительно. В результате снижается тонус матки, отторгается функциональный слой и возникает длительное кровотечение.

Ановуляторные ДМК подразделяют на ДМК с абсолютной гиперэстрогенией ( на фоне » персистенции фолликула» т.е. продолжительного существования неовулированного фолликула) и ДМК с относительной гиперэстрогенией (на фоне «атрезии фолликула», т.е. регрессии фолликула).

Персистенция фолликула происходит из-за того, что происходит остановка менструального цикла до овуляции. При этом фолликул, который достиг зрелости, продолжает вырабатывать эстрогены, за счет чего и развивается абсолютная гиперэстрогения. Большое количество эстрогенов вызывает пролиферативные процессы и сосудистые изменения в эндометрии. Далее, в результате гормонального спада- возникает кровотечение из полости матки.

При атрезии фолликула происходит также остановка развития фолликулов на любой стадии менструального цикла, далее фолликулы распадаются, превращаясь в мелкие кисты. Относительная гиперэстрогения также, как и абсолютная, приводит к пролиферативным процессам в эндометрии, а гормональный спад приводит к кровотечению.

Симптомы при ДМК

Выраженность и характер симптомов при ДМК зависит от изменений в яичниках. В любом случае основным симптомом всех видов ДМК является нарушение менструального цикла, которое может проявляться в следующих формах:

— обильные регулярные или нерегулярные месячные, продолжительностью более чем 7 дней;
— месячные с интервалом более, чем 35 дней или менее, чем 21 день;
— отсутствие у женщины репродуктивного периода месячных более, чем на 6 месяцев, если женщина при этом не беременна и нет лактации.

Ановуляторные ДМК, как правило, проявляются в виде задержки месячных более чем на 1,5 месяца, после чего появляются кровотечения, продолжительностью более 7 дней.

Иногда сложно отличить ДМК от нормальной менструации, особенно если менструация бывает в срок или с небольшой задержкой. Необходимо знать, что в норме продолжительность нормальной менструации должна составлять примерно 2-7 дней, при этом месячные не должны быть слишком обильными. Продолжительность менструального цикла в целом составляет 21-35 дней (считать нужно с первого дня месячных!).
Если Вы обнаружили у себя нарушения менструального цикла, Вам необходима очная консультация гинеколога.

Диагностика ДМК включает:

— гинекологический осмотр;
— цитологическое исследование аспирата из полости матки;
— УЗИ органов малого таза;
— исследование гормонального профиля ( уровень содержания ЛГ,ФСГ, Прл, прогестерона и эстрогенов);
— исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3);
— гистероскопия ( осмотр полости матки при помощи гистероскопа), при необходимости делают раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;
— гистологическое исследование соскоба, полученного из полости матки и цервикального канала;
— исследование гипофиза: рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение ДМК

Тактика лечения зависит от вида ДМК, от возраста пациентки и от сопутствующей гинекологической патологии. Лечение может быть консервативным и хирургическим. При овуляторных ДМК проводится консервативное лечение. При ановуляторных ДМК необходимо как оперативное,так и консервативное лечение. Исключение составляют ановуляторные кровотечения ювенильного периода, когда к оперативному лечению прибегают только в экстренных случаях.

Консервативная терапия ДМК предусматривает применение гормональных препаратов с целью остановки кровотечения, нормализации нормального менструального цикла, восстановления детородной функции и профилактики ДМК в будущем.

Основные группы гормонов для лечения ДМК:

— эстроген — гестагенные оральные контрацептивы -ОК (Жанин, Логест, Регулон, Ярина)- подходят девушкам с ДМК ювенильного периода и женщинам репродуктивного возраста до 35 лет. Курс лечения составляет приблизительно 3 месяца.

Если кровотечения слишком обильные и приводят к резкой анемизации пациентки- показано проведение «гормонального гемостаза». Назначают ОК по 4-6 таблеток в сутки, затем дозу постепенно уменьшают на одну таблетку в день. Гормональный гемостаз проводят не более 3- х недель.
— гестагены ( Утрожестан, Дюфастон, Норколут) назначают с 16 по 26 день менструального цикла в течение 3-х месяцев. Подходят женщинам любого возраста;
— аГнРГ- агонисты гонадотропин рилизинг-гормона ( Бусерелин, Золадекс, Диферелин) назначают от 3-6 месяцев. Подходят женщинам перименопаузального возраста, особенно с повторными рецидивами заболевания, а также женщинам, у которых ДМК сочетается с миомой матки или эндометриозом.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК — это раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистероскопией. Данный метод позволяет достоверно диагностировать внутриматочную патологию и быстро остановить кровотечение путем выскабливания слизистой оболочки матки. Соскоб посылают на гистологическое исследование. Если нет противопоказаний, после выскабливания назначается гормональная терапия. Если женщина пременопаузального возраста и по результатам гистологического исследования есть подозрение на онкологическию патологию( рак эндометрия или атипическая гиперплазия),то показано удаление матки.

В реабилитационном периоде проводят общеукрепляющие мероприятия для быстрого выздоровления пациентки: после обильных ДМК обязательно назначают препараты железа ( Сорбифер, Ферроплекс) для коррекции уровня гемоглобина, уровня сывороточного железа. Питание должно быть полноценным, в рацион обязательно необходимо включать мясные блюда- говядину, печень, а также бобовые продукты и фрукты.

При скудных и умеренных кровотечениях можно применять средства из народной и нетрадиционной медицины как дополнение к основному лечению. Широко применяют настойки из крапивы- растение обладает тонизирующим и общеукрепляющим эффектом, содержит витамин С, витамины группы В, соли железа. Регулярный прием настойки способствует повышению уровня гемоглобина, нормализует содержание железа в крови.

Особое внимание заслуживает популярное направление в нетрадиционной медицине- вумбилдинг- тренировка вагинальных мышц. Занятия вумбилдингом при помощи специальных вагинальных тренажеров улучшают кровоснабжение в органах малого таза, что благотворно влияет на работу яичников. Как результат, менструации становятся безболезненными и менее обильными, регулируется цикличность выделений.

Осложнения ДМК:

-бесплодие в репродуктивном возрасте; у беременных с ДМК в анамнезе чаще бывают выкидыши на ранних сроках, чем у здоровых беременных;
-хронические анемии; при острых кровотечениях и несвоевременном обращении к врачу- возможно развитие шокового состояния с летальным исходом;
— при длительных ановуляторных ДМК, обусловленных гиперпластическими процессами, возможно развитие рака эндометрия.

Профилактика ДМК:

— регулярное наблюдение у гинеколога;
— прием гормональных контрацептивов;
— отказ от абортов;
— регулярная половая жизнь, занятия вумбилдингом;
— физические упражнения, контроль веса;
— коррекция сопутствующих эндокринных нарушений.

Вопросы и ответы врача акушера-гинеколога по теме ДМК.

1. Могут ли быть обильные месячные из-за спирали?
Медная спираль может провоцировать усиление менструальных выделений, женщинам с обильными месячными больше подходят гормоносодержащие спирали типа «Мирена» либо оральные контрацептивы.

2. У меня месячные всегда приходят с задержкой на пару дней. Это является патологией?
Нет, если задержка менструации свыше 5 дней, только тогда можно говорить о дисфункции яичников.

3. А как установить менструации обильные или нет?
Если выделения со сгустками и Вы меняете прокладку или тампоны с интервалом менее, чем 2 часа, значит- менструации обильные и это повод для обращения к гинекологу.

4. Можно ли девственнице в 16 лет делать выскабливание при ДМК?
Обычно в таких случаях назначают гормональный гемостаз, но если ситуация экстренная и кровопотеря большая необходимо провести выскабливание матки. Чтобы избежать разрывов- девственную плеву обкалывают новокаином.

5. После диагностического выскабливания по поводу ДМК мне назначили Норколут. На фоне приема препарата менструация еще больше удлинилась и месячные идут уже больше 10 дней. Что делать? Это значит Норколут мне не подходит?
На фоне приема гестагенов , в данном случае Норколута, возможны длительные кровяные мажущие выделения. Это не является показанием для отмены препарата.

6. У меня была 2- х недельная задержка, потом появились мажущие кровотечения. Что это может быть?
Сделайте тест на беременность и обратитесь к гинекологу. Возможно, это угроза выкидыша либо ДМК.

7. За какой промежуток времени у девочки должны установиться регулярные менструации?
В течение 1,5 — 2 лет после первой менструации могут быть ациклические кровяные выделения. Это является вариантом нормы, если выделения не слишком обильные. Если цикл не установиться за это время- показана консультация гинеколога.

8. Обязательно ли проводить гистероскопию при ДМК или можно обойтись только выскабливанием полости матки?
Желательно провести выскабливание с гистероскопией, поскольку она позволяет оценить состояние полости матки, выявить сопутствующую патологию( миоматозные узлы, полипы, эндометриоидные ходы и так далее). Все это важно знать для более точной диагностики и определения тактики лечения.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.

ольга лукинская

ОТВЕТЫ НА БОЛЬШИНСТВО ВОЛНУЮЩИХ НАС ВОПРОСОВ мы привыкли искать онлайн. В новой серии материалов задаём именно такие вопросы: животрепещущие, неожиданные или распространённые — профессионалам в самых разных сферах.

Вопросы о контрацепции, кажется, неисчерпаемы, а самый эффективный метод, гормональный, всё ещё вызывает у многих недоверие. Пока одни боятся начинать принимать гормоны, другие не знают, как от них отказаться, не ощутив при этом море нежелательных эффектов вроде возвращения ПМС или прыщей. Как избежать такой ситуации? В каких случаях приходится отменять вроде бы подходившие КОК? Правда ли, что их назначают коротким курсом перед планируемой беременностью и какие анализы нужно пройти перед началом приёма? Мы задали эти вопросы эксперту.

Дмитрий Холодов

гинеколог-репродуктолог, заведующий отделением репродукции клиники «Папа, мама и малыш», Нижний Новгород

Комбинированные оральные контрацептивы созданы для предохранения от нежелательной беременности. Это их основная и единственная задача — и это одна из немногих групп препаратов, которые применяются у абсолютно здоровых людей, причём длительно. Если старых ОК боялись из-за того, что они могли спровоцировать набор веса или обострить депрессию, то с новыми, наоборот, самочувствие часто улучшается и пациентки опасаются прекращать их приём. На самом деле, если речь идёт об отмене современных КОК после длительного периода (год и дольше), то у здоровой женщины никакого синдрома отмены быть не должно. Другое дело — наличие проблем с весом, кожей или проявлений ПМС ещё до назначения контрацептива.

У КОК последних поколений есть дополнительные эффекты — они предотвращают задержку жидкости и регулируют восприимчивость расположенных в коже рецепторов к тестостерону (это способствует снижению высыпаний). Конечно, при приёме таких препаратов, если эти состояния были, наступит их улучшение, а после отмены контрацептива ПМС и проблемы с кожей и весом могут закономерно вернуться. Решение в том, чтобы корректировать эти состояния независимо от приема контрацептива. Что до прыщей — действительно, некоторые виды контрацептивов зарегистрированы как препараты для лечения угревой сыпи, и их назначить может не только гинеколог, но и дерматокосметолог.

Иногда после отмены таблеток женщины жалуются на выпадение волос — это происходит из-за гормональных перестроек: при приёме КОК меняется жизненный цикл волос, так что они могут долго расти и не выпадать. После отмены препарата происходит возврат к норме, что создаёт видимость «избыточного» выпадения, хотя на самом деле меньше, чем раньше, волос не становится. Поскольку выраженных гормональных колебаний на фоне КОК нет, сглаживается и настроение — а его перепады при возвращении к естественному циклу могут стать неприятным сюрпризом.

Конечно, прекращать приём нужно, допив уже начатую упаковку, не бросая в середине цикла. По большому счёту, отмена тоже должна происходить под наблюдением врача: вы должны понимать, что предстоит дальше, переход на другой метод контрацепции или планируемая беременность.

После отмены КОК концентрация гормонов гипофиза становится «правильной» на ближайшие пару циклов, что эффективно стимулирует овуляцию

Противопоказаний к приёму КОК не так уж много. В первую очередь это острые тромбозы крупных сосудов, инсульты и инфаркты в анамнезе. Однако никакие «варикозы» и «сгущение крови» не имеют отношения к ограничению применения КОК. Оральные контрацептивы категорически противопоказаны женщинам старше тридцати пяти лет, которые выкуривают более пятнадцати сигарет в день. Бывает, что на фоне приёма КОК возникает мигрень — тогда используется сложный алгоритм. Если мигрень с аурой, то КОК противопоказаны, но возможно применение препаратов только с прогестинами (то есть не комбинированных, а с одним гормональным компонентом). Правда, нужно тщательно взвешивать возможные риски, смотреть на другие факторы риска у конкретной женщины. При мигрени без ауры применение контрацептива зависит от возраста и не рекомендуется после 35 лет.

Существует очень подробное руководство — «Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции». Именно его должен использовать гинеколог при выборе контрацептива и проведении консультаций для своих пациенток. Чтобы назначить контрацептив, достаточно желания пациентки его использовать и консультации гинеколога с учётом этих критериев приемлемости. Анализы на «коагулограмму», «все гормоны» и тому подобное не требуются.

При нарушениях менструального цикла, если планируется беременность, действительно иногда назначают КОК коротким курсом. Это делается, чтобы наступил так называемый ребаунд-эффект — полноценная овуляция (и быстрое наступление беременности) после отмены препарата. Суть в том, что трёхмесячный курс КОК вызывает временное снижение уровней гормонов гипофиза; после отмены препарата концентрация этих гормонов становится «правильной» и ритмичной на ближайшие пару циклов, и это эффективно стимулирует овуляцию. Конечно, назначать контрацептив с такой целью может исключительно врач-гинеколог и только при наличии показаний. У пациенток с нормальной овуляцией и регулярным циклом назначение КОК «для увеличения шанса» на беременность не имеет смысла.

При подготовке к беременности за три-пять месяцев до планируемого зачатия нужно принимать фолиевую кислоту — это единственный витамин, действительно необходимый для здоровой беременности и предотвращающий серьёзные нарушения у плода. Для удобства пациенток, которым не хочется принимать два препарата — КОК и фолиевую кислоту, — изобрели контрацептивы с её добавлением. Тем не менее после отмены контрацептива и до окончания первого триместра беременности принимать фолат всё равно придётся.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *