Визанна эндометриоз

• русский
• қазақша

Торговое название

Визанна®

Международное непатентованное название

Диеногест

Лекарственная форма

Таблетки 2 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активное вещество – диеногест микронизированный 2 мг,

вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, крахмал картофельный, целлюлоза микрокристаллическая, повидон К25, тальк, кросповидон, магния стеарат.

Описание

Таблетки белого или почти белого цвета круглой формы с плоской поверхностью и скошенными краями с гравировкой «В» на одной стороне, диаметром 7 мм.

Фармакотерапевтическая группа

Половые гормоны и модуляторы половой системы. Прогестагены. Производные прегнадиена. Диеногест.

Код АТХ G03DВ08

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Абсорбция

После перорального приема диеногест быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в сыворотке крови, составляющая 47 нг/мл, достигается примерно через 1,5 ч после однократного приема внутрь. Биодоступность составляет примерно 91%. Фармакокинетика диеногеста в дозовом диапазоне от 1 до 8 мг характеризуется зависимостью от дозы.

Распределение

Диеногест cвязывается с альбумином плазмы и не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) или кортикостероид-связывающим глобулином (КСГ). В свободном виде находится 10% общей концентрации в сыворотке крови, тогда как около 90% неспецифически связаны с сывороточным альбумином.

Кажущийся объем распределения для диеногеста (Vd/F) cоставляет 40 л.

Метаболизм

Диеногест почти полностью метаболизируется известными путями метаболизма стероидов, преимущественно с образованием эндокринологически неактивных метаболитов. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным ферментом, участвующим в метаболизме диеногеста, является CYP3A4. Метаболиты выводятся очень быстро, таким образом, преобладающей фракцией в плазме крови является неизмененный диеногест.

Скорость метаболического клиренса (Cl/F) из сыворотки крови составляет 64 мл/мин.

Элиминация

Концентрация диеногеста в сыворотке крови снижается двухфазно. Период полувыведения в терминальной фазе составляет приблизительно 9-10 ч. После приема внутрь в дозе 0,1 мг/кг диеногест выводится в виде метаболитов, которые выделяются с мочой и фекалиями в соотношении примерно 3:1. Период полувыведения метаболитов при их экскреции с мочой составляет 14 ч. После приема внутрь приблизительно 86% полученной дозы выводится в течение 6 дней, причем основная часть выводится за первые 24 часа, преимущественно вместе с мочой.

Равновесная концентрация

Фармакокинетика диеногеста не зависит от уровня ГСПГ. В результате ежедневного приема препарата уровень диеногеста в сыворотке увеличивается примерно в 1,24 раза, a равновесная концентрация достигается через 4 дня приема. Фармакокинетика диеногеста после повторного приема Визанны® может быть спрогнозирована на основе фармакокинетики после разового приема.

Фармакодинамика

Диеногест представляет собой производное нортестостерона, не обладающее андрогенной активностью, но обладающее в значительной степени антиандрогенным эффектом, который составляет примерно одну треть активности ципротерона ацетата.

Диеногест связывается с рецепторами прогестерона в матке человека, обладая при этом лишь 10% относительного сродства прогестерона. Несмотря на низкое сродство к рецепторам прогестерона, диеногест характеризуется мощным прогестагенным эффектом in vivo.

Диеногест не обладает существенной андрогенной, минералокортикоидной или глюкокортикоидной активностью in vivo.

Диеногест воздействует на эндометриоз, снижая эндогенную продукцию эстрадиола и тем самым, подавляя его трофические эффекты как на эутопический, так и на эктопический эндометрий. При непрерывном применении диеногест создает гипоэстрогенную, гипергестагенную эндокринную среду, вызывая начальную децидуализацию ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов.

Данные по эффективности

Превосходство Визанны® над плацебо было показано в процессе 3х-месячного исследования с участием 198 пациенток c эндометриозом. Тазовая боль, связанная с эндометриозом, измерялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (0-100 мм). Через 3 месяца лечения препаратом Визанна® было показано статистически значимое различие в сравнении с плацебо (Δ = 12.3 мм; 95% ДИ (Доверительный интервал): 6.4–18.1; p<0.0001) и клинически значимое уменьшение болей по сравнению с исходным уровнем (показатель снижения=27.4 мм+22.9)

Через 3 месяца лечения, у 37.3% пациенток тазовые боли, связанные с эндометриозом, уменьшились на 50% и более без увеличения сопутствующего приема обезболивающих препаратов (плацебо:19.8%); уменьшение тазовой боли на 75% и более без сопутствующего увеличения приема обезболивающих препаратов достигнуто у 18.6% пациенток, принимавших Визанну® (плацебо: 7.3%).

В ходе дополнительной открытой фазы этого плацебо-контролируемого исследования наблюдалось дальнейшее уменьшение тазовых болей в процессе лечения длительностью до 15 месяцев.

Кроме того, эффективность Визанны®, в отношении связанной с эндометриозом тазовой боли, была показана в процессе 6-месячного сравнительного исследования Визанны® и аналога гонадотропин-рилизинг-гормона (аГТРГ) лейпрорелин ацетата (ЛА), включавшего 252 пациентки с эндометриозом, из которых 120 пациенток получали Визанну®.

В трех исследованиях с участием в целом 252 пациенток, получавших диеногест в дозе 2 мг в сутки, после 6 месяцев лечения было показано существенное уменьшение эндометриоидных очагов.

В исследовании с маленькой выборкой (N= 8) ежедневный прием диеногеста в дозе 1 мг подавлял овуляцию через 1 месяц лечения. Контрацептивный эффект Визанны® в более крупных исследованиях не изучался.

Данные по безопасности

Во время лечения Визанной® уровни эндогенных эстрогенов подавляются лишь в умеренной степени.

В настоящее время долгосрочных данных о минеральной плотности кости (МПК) и риске переломов при использовании препарата Визанна® не имеется. Минеральная плотность костной ткани (МПК) оценивалась у 21 взрослой пациентки до начала лечения и через 6 месяцев лечения, при этом не отмечалось уменьшения среднего показателя минеральной плотности костной ткани.

На фоне приема Визанны® в течение 15 месяцев (n=168) не выявлено существенного влияния на стандартные лабораторные параметры, включая гематологические и биохимические параметры крови, печеночные ферменты, липиды и HbA1C (гликозилированный гемоглобин).

Безопасность у подростков

Безопасность Визанны® в отношении МПК изучалась в неконтролируемом клиническом исследовании продолжительностью 12 месяцев с участием 111 пациенток подростков в возрасте от 12 до 18 лет с клинически предполагаемым или подтвержденным эндометриозом. При измерении МПК у 103 пациенток было показано среднее относительное изменение показателя МПК поясничного отдела позвоночника (позвонки L2 – L4) по сравнению с исходным показателем, составившее -1,2 %. Последующее измерение, выполненное через 6 месяцев после окончания лечения у группы пациенток со сниженным показателем МПК, продемонстрировало повышение МПК до -0.6%.

Показания к применению

— лечение эндометриоза

Способ применения и дозы

Способ применения

Для приема внутрь.

Режим дозирования

Прием таблеток можно начинать в любой день менструального цикла. Принимают по одной таблетке в сутки без перерыва, предпочтительно в одно и то же время каждый день, при необходимости запивая жидкостью. Таблетки необходимо принимать непрерывно вне зависимости от вагинальных кровотечений. После завершения одной упаковки начинают прием следующей упаковки без перерыва в приеме таблеток.

Опыт применения Визанны® в лечении эндометриоза продолжительностью более 15 месяцев отсутствует. Следует прекратить прием любых гормональных контрацептивов перед началом лечения препаратом Визанна®. При необходимости контрацепции следует использовать негормональные методы контрацепции (например, барьерный метод).

Эффективность Визанны® может снижаться при пропуске таблеток, при рвоте и/или диарее (если это происходит в пределах 3-4 часов после приема таблетки). В случае пропуска одной или нескольких таблеток женщине следует принять только одну таблетку, как только она об этом вспомнит, а затем на следующий день продолжить прием таблеток в обычное время. Неабсорбированную вследствие рвоты или диареи таблетку следует заменить дополнительным приемом одной таблетки.

Дополнительная информация по особым популяциям больных

Применение в педиатрии

Препарат Визанна® не показан для девочек до наступления менархе.

Безопасность и эффективность препарата Визанна® изучалась в неконтролируемом клиническом исследовании продолжительностью 12 месяцев с участием 111 пациенток подростков в возрасте от 12 до 18 лет с клинически предполагаемым или подтвержденным диагнозом «эндометриоз» (см. разделы «Особые указания» и «Фармакодинамика).

Пожилые больные

Не имеется соответствующего показания к применению Визанны® у пациенток пожилого возраста.

Пациентки с печеночной недостаточностью

Препарат Визанна® противопоказан при наличии тяжелых заболеваний печени в прошлом и в настоящее время.

Пациентки с почечной недостаточностью

Не имеется данных, указывающих на необходимость коррекции дозы у пациенток с почечной недостаточностью.

Побочные действия

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема Визанны® и их частота уменьшается в процессе лечения препаратом.

Могут отмечаться изменения в характере кровотечений, как например, мажущие выделения, нерегулярные кровотечения или аменорея.

Следующие побочные эффекты отмечались у женщин на фоне приема Визанны®.

Кроме того, у большинства пациенток, пролеченных Визанной®, наблюдались изменения в характере менструальных кровотечений.

Ниже приводятся нежелательные лекарственные реакции, распределенные по классам системы органов в соответствии с MedDRA – Медицинским словарем для регулятивной деятельности.

Побочные эффекты в каждой частотной группе представлены в порядке убывания частоты. Показатели частоты основаны на объединенных данных четырех клинических исследований с участием 332 пациенток (100%).

Часто ( ≥1/100 и <1/10)

— прибавка массы тела

— депрессивное настроение, изменения настроения, нарушения сна, нервозность, потеря либидо

— головная боль, мигрень

— тошнота, боли в животе, флатуленция, вздутие живота, рвота

— акне, алопеция

— боли в спине

— дискомфорт в молочных железах, киста яичника, приливы жара,

маточные*/вагинальные кровотечения, в том числе мажущие выделения

— астенические состояния, раздражительность

Нечасто ( ≥1/1000 до <1/100))

— анемия

— снижение массы тела, повышенный аппетит

— беспокойство, депрессивное состояние, колебания настроения

— дисбаланс вегетативной нервной системы, нарушение внимания

— сухость глаз

— звон в ушах

— неспецифические нарушения кровообращения, сердцебиение, артериальная гипотензия

— одышка

— гингивит, дискомфорт в области живота, диарея, запор, воспалительные

заболевания желудочно-кишечного тракта

— сухость кожных покровов, гипергидроз, зуд, гирсутизм, онихоклазия,

перхоть, дерматит, нарушение роста волос, реакции фоточувствительности, нарушение пигментации

— боли в костях, мышечные судороги, боли в конечностях, ощущение тяжести в конечностях

— инфекции мочевыводящих путей

— вагинальный кандидоз, сухость в вульвовагинальной области, выделения из половых путей, боли в тазовой области, атрофический вульвовагинит,

участки уплотнения в молочной железе, фиброзно-кистозная мастопатия,

общее уплотнение молочных желез

— отеки

Для обозначения конкретной побочной реакции приводится наиболее подходящий термин из MedDRA –Медицинского словаря для регулятивной деятельности (версия 11.0). Синонимы или сопутствующие состояния не перечисляются, но их также следует принять во внимание.

* характер наблюдавшихся кровотечений: аменорея, нечастые кровотечения, частые кровотечения, нерегулярные кровотечения, длительные кровотечения, нормальные кровотечения, т.е. не попадающие ни в одну из предшествующих категорий.

Уменьшение минеральной плотности костной ткани

В неконтролируемом клиническом исследовании с участием 111 пациенток (12 — 18 лет), получавших лечение препаратом Визанна®, у 103 пациенток провели измерение МПК. Примерно у 72% пациенток данного исследования было выявлено снижение МПК поясничного отдела позвоночника (позвонки L2 – L4) после применения препарата на протяжении 12 месяцев.

Противопоказания

Визанну® не следует применять при наличии любого из перечисленных ниже состояний, часть из которых приведена на основании имеющейся информации по другим препаратам, содержащим только гестагенный компонент. Если какое-либо из данных состояний развивается на фоне приема Визанны®, использование препарата следует немедленно прекратить.

— активные венозные тромбоэмболические нарушения

— заболевания сердца и артерий (например, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения, ишемическая болезнь сердца) в настоящее время или в прошлом

— сахарный диабет с сосудистыми осложнениями

— тяжелые заболевания печени в настоящее время или в прошлом, до тех

пор, пока показатели печеночной функции не придут в норму

— опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) в настоящее

время или в прошлом

— выявленные или подозреваемые злокачественные опухоли, зависимые от

половых стероидов

— вагинальное кровотечение неясного генеза

— гиперчувствительность к активному веществу или к любому из

вспомогательных веществ

Лекарственные взаимодействия

Примечание: следует ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению одновременно применяемых лекарственных средств для выявления потенциальных взаимодействий.

Влияние других лекарственных средств на Визанну®

Отдельные индукторы или ингибиторы ферментов (изофермента CYP3A)

Прогестины, в том числе диеногест, метаболизируются преимущественно с участием системы цитохрома P450 3A4 (CYP3A4), локализованной как в слизистой кишечника, так и в печени. Следовательно, индукторы или ингибиторы CYP3A4 могут влиять на метаболизм гестагенных препаратов. Повышенный клиренс половых гормонов, обусловленный индукцией ферментов, может приводить к снижению терапевтического эффекта Визанны®, а также вызывать побочные эффекты, например, изменение характера маточных кровотечений.

Снижение клиренса половых гормонов в связи с ингибированием ферментов может увеличивать экспозицию диеногеста, что может приводить к развитию побочных эффектов.

— Вещества, повышающие клиренс половых гормонов (снижение эффективности путем индукции ферментов), например:

фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, а также, возможно, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин и средства, содержащие зверобой.

Индукция ферментов, как правило, отмечается через несколько дней после начала терапии, максимальная индукция отмечается в течение нескольких недель и затем может сохраняться около 4 недель после прекращения терапии.

Эффект индуктора CYP3A4 рифампицина изучался у здоровых женщин в постменопаузе. При одновременном применении рифампицина с таблетками, содержащими эстрадиола валерат/диеногест, отмечалось существенное снижение равновесной концентрации и системной экспозиции диеногеста и эстрадиола. Системная экспозиция диеногеста и эстрадиола при равновесной концентрации, определяемая по величине AUC (0-24 ч), была снижена на 83% и 44% соответственно.

— Вещества с вариабельным влиянием на клиренс половых гормонов, например:

При совместном применении с половыми гормонами многие препараты для лечения ВИЧ и гепатита C и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы могут увеличить или снизить концентрации прогестинов в плазме крови. В некоторых случаях такие изменения могут быть клинически значимыми.

— Вещества, снижающие клиренс половых гормонов (ингибиторы ферментов)

Диеногест является субстратом цитохрома P450 (CYP) 3A4. Клиническая значимость возможного взаимодействия с ингибиторами ферментов не известна. Сопутствующее применение с сильными ингибиторами ферментов (CYP) 3A4 может увеличивать концентрацию диеногеста в плазме крови.

При совместном применении сильного ингибитора кетоконазола увеличение AUC диеногеста (0-24 ч) в равновесном состоянии составила 2.9. При одновременном приеме умеренного ингибитора эритромицина AUC диеногеста (0-24 ч) в равновесном состоянии увеличилась на 1.6.

Влияние Визанны® на другие лекарственные препараты

Исходя из данных исследований ингибирования in vitro, маловероятно развитие клинически значимого взаимодействия Визанны® с метаболизмом других лекарственных веществ с участием ферментов системы цитохрома P450.

Взаимодействие с пищевыми продуктами

Стандартизированный прием пищи с высоким содержанием жиров не оказывал влияния на биодоступность Визанны®.

Лабораторные тесты

Прием прогестагенов может влиять на результаты некоторых лабораторных исследований, включая биохимические параметры функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, плазменные концентрации белков, например, глобулинов, связывающих кортикостероиды и фракций липидов/липопротеидов, параметры углеводного обмена и параметры свертывания. Изменения обычно не выходят за границы нормальных значений.

Особые указания

Перед началом приема Визанны® необходимо исключить беременность (см. раздел «Беременность и лактация»»).

При беременности, возникшей у женщин, использующих контрацептивные препараты только с гестагенным компонентом (например, минипили) больше вероятности ее эктопической локализации, по сравнению с беременностью, возникшей на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов. Поэтому вопрос о применении Визанны® у женщин с внематочной беременностью в анамнезе или с нарушением функции маточных труб должен решаться только после тщательной оценки соотношения преимуществ и рисков.

Поскольку Визанна® представляет собой препарат только с гестагенным компонентом, можно предположить, что особые предостережения и меры

предосторожности для использования других препаратов с гестагенным компонентом, также применимы и для использования Визанны®, хотя не все предостережения и меры предосторожности основаны на соответствующих результатах в процессе клинических исследований Визанны®.

При наличии или усугублении любого из перечисленных ниже состояний или факторов риска, перед началом или продолжением приема Визанны® следует провести индивидуальную оценку соотношения риск/преимущество.

Нарушения кровообращения

Результаты эпидемиологических исследований в незначительной степени указывают на наличие взаимосвязи между использованием препаратов только с гестагенным компонентом и повышенным риском развития инфаркта миокарда или тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Риск развития сердечно-сосудистых нарушений и нарушений мозгового кровообращения связан, скорее, с увеличением возраста женщины, наличием артериальной гипертензии и курением. На фоне приема препаратов только с гестагенным компонентом может немного повышаться риск развития инсульта у женщин, страдающих артериальной гипертензией.

Некоторые исследования свидетельствуют о незначительном, но статистически значимом повышении риска развития венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии) на фоне применения препаратов только с гестагенным компонентом.

К общепризнанным факторам риска развития венозной тромбоэмболии относятся соответствующий семейный анамнез (наличие тромбоэмболии когда-либо у близких родственников или родителей в относительно молодом возрасте), возраст, ожирение, длительная иммобилизация, крупное хирургическое вмешательство или обширная травма. В случае длительной иммобилизации желательно прекратить прием Визанны® (в случае планируемой операции, по крайней мере, за четыре недели до нее) и не возобновлять прием в течение двух недель после окончания иммобилизации.

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии в послеродовом периоде.

При возникновении или подозрении на какие-либо симптомы артериального или венозного тромбоза следует немедленно прекратить прием препарата.

Опухоли

Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований выявил небольшое увеличение относительного риска (RR=1,24) развития рака молочной железы у женщин, использовавших на момент исследования пероральные контрацептивы, преимущественно эстроген-гестагенные препараты. Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения использования комбинированных пероральных контрацептивов. В связи с тем, что рак молочной железы отмечается редко у женщин младше 40 лет, увеличение числа диагнозов рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы в настоящее время или принимавших недавно, является незначительным по отношению к общему риску развития этого заболевания. Риск развития рака молочной железы у женщин, использующих гормональные контрацептивы только с гестагенным компонентом, возможно, сходен по величине с соответствующим риском в связи с применением комбинированных пероральных контрацептивов. Однако факты, относящиеся к препаратам только с гестагенным компонентом, основаны на гораздо меньших по численности популяциях женщин, использующих их, и поэтому менее убедительны, чем данные по комбинированным пероральным контрацептивам. На основе этих исследований причинно-следственная связь не доказана.

Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих комбинированные пероральные контрацептивы, биологических эффектов комбинированных пероральных контрацептивов или сочетанием обоих факторов. У женщин, когда-либо использовавших комбинированные пероральные контрацептивы, как правило, выявляются более ранние стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда их не применявших.

В отдельных случаях, опухоли печени могут приводить к жизнеугрожающим интраабдоминальным кровотечениям. В случае появления сильных болей в верхней области живота, увеличения печени или признаков интраабдоминального кровотечения у женщины, принимающей Визанну®, при проведении дифференциального диагноза следует учитывать опухоль печени.

Изменение характера кровотечений

У большинства женщин прием Визанны® влияет на характер менструальных кровотечений (см. раздел «Побочные действия).

Серьезные маточные кровотечения

На фоне применения Визанны® могут усиливаться маточные кровотечения, например, у женщин с аденомиозом или лейомиомой матки. Обильные и продолжительные по времени кровотечения могут приводить к анемии (в некоторых случаях тяжелой). В таких случаях следует рассмотреть вопрос об отмене Визанны®.

Остеопороз

Изменения в минеральной плотности костной ткани (МПК)

Применение препарата Визанна® у подростков (12-18 лет) в течение периода лечения длительностью 12 месяцев было связано со снижением МПК поясничного отдела позвоночника (L2-L4). Среднее относительное снижение МПК от исходного уровня к концу лечения составило 1.2% с диапозоном -6% и 5% (IC 95%:- 1.70% и 0.78%, n=103). Повторное измерение МПК через 6 месяцев после окончания лечения в группе со сниженными показателями показало тенденцию к увеличению МПК (среднее относительное снижение от исходного показателя к концу лечения составило 2.3%, а через 6 месяцев после окончания лечения 0.6% в диапозоне -9% и 6% (IC 95%:- 1.20% и 0.06% (n=60). Снижение МПК вызывает некоторые опасения в подростковом возрасте и в старшем подростковом возрасте, поскольку данный период является критическим в отношении роста костей. Неизвестно, влияет ли снижение МПК на максимальную костную массу у данной популяции и повышение риска переломов в дальнейшем.

Пациенткам с высоким риском развития остеопороза следует тщательно провести оценку польза-риск перед назначением препарата, поскольку уровни эндогенных эстрогенов подавляются лишь в умеренной степени во время лечения Визанной®.

Женщинам любого возраста важно достаточное потребление кальция и витамина D с пищей или в виде витаминных добавок для здоровья костной ткани.

Другие состояния

Пациентки с депрессией в анамнезе нуждаются в тщательном наблюдении. Если депрессия рецидивирует в серьезной форме, препарат следует отменить.

В целом, Визанна®, не влияет на уровень артериального давления у нормотензивных женщин. Однако если на фоне приема Визанны® возникает стойкая клинически выраженная артериальная гипертензия, рекомендуется отменить прием препарата и провести гипотензивное лечение.

При рецидиве холестатической желтухи и/или холестатического зуда, впервые возникших на фоне беременности или предшествующего применения половых стероидов, прием Визанны® необходимо отменить.

Визанна® может оказывать незначительное влияние на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе. Во время приема Визанны® следует тщательно наблюдать за женщинами, страдающими сахарным диабетом, в особенности при наличии гестационного сахарного диабета (в период беременности) в анамнезе.

В некоторых случаях может быть развитие хлоазмы, особенно у женщин с

хлоазмой беременных в анамнезе. Женщинам, склонным к развитию хлоазмы, в период приема Визанны® следует избегать воздействия солнца или ультрафиолетового излучения.

Во время применения Визанны® могут возникать персистирующие фолликулы яичников (часто называемые функциональными кистами яичников). Большинство таких фолликулов носит асимптоматический характер, хотя некоторые могут сопровождаться болями в области таза.

Лактоза

В одной таблетке Визанны® содержится 62.8 мг лактозы моногидрата. У пациенток с редкими наследственными нарушениями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Lapp или глюкозо-галактозная мальабсорбция, находящихся на безлактозной диете, следует учитывать количество лактозы, содержащейся в Визанне®.

Медицинское обследование

Перед началом или возобновлением приема Визанны® следует подробно ознакомиться с историей болезни пациентки и провести физикальное и гинекологическое обследование, с учетом противопоказаний и особых указаний. Обследования следует повторять периодически во время приема Визанны®. Частота и характер таких обследований определяются в индивидуальном порядке для каждой женщины, но в целом следует включать исследование артериального давления, состояния молочных желез, органов брюшной полости и малого таза, в том числе цитологическое исследование цервикальной слизи.

Фертильность, беременность и период лактации

Период беременности

Данные по применению препарата Визанна® в период беременности ограничены.

Доклинические исследования и данные по воздействию диеногеста у женщин в период беременности не выявили специфических рисков на беременность, развитие эмбриона/плода, рождение и развитие ребенка.

Тем не менее, Визанну® не следует назначать во время беременности, поскольку нет необходимости в лечении эндометриоза в период беременности.

Период лактации

Не рекомендуется лечение Визанной® в период лактации.

Неизвестно, попадает ли диеногест в грудное молоко. Физико-химические свойства и данные доклинических исследований свидетельствуют об экскреции диеногеста с грудным молоком.

Решение о целесообразности прекращения грудного кормления, либо отмены приема Визанны®, должно приниматься с учетом пользы грудного кормления для младенца и пользы терапии для женщины.

Фертильность

Согласно имеющимся данным, во время приема Визанны® у большинства пациенток происходит подавление овуляции. Однако Визанна® не является контрацептивным средством.

При необходимости контрацепции следует использовать негормональный метод (см. раздел «Особые указания»).

Согласно имеющимся данным, менструальный цикл восстанавливается в течение 2 месяцев после прекращения приема Визанны®.

Применение в педиатрии

Препарат Визанна® не показан для девочек до наступления менархе.

Безопасность и эффективность препарата Визанна® изучалась в неконтролируемом клиническом исследовании продолжительностью 12 месяцев с участием 111 пациенток подростков в возрасте от 12 до 18 лет с клинически предполагаемым или подтвержденным диагнозом «эндометриоз» (см. разделы «Особые указания» и «Фармакодинамика).

Доклинические данные по безопасности

Доклинические данные, полученные в ходе стандартных исследований фармакологической безопасности, токсичности при многократном введении доз, генотоксичности, канцерогенного потенциала и токсичности для репродуктивной системы, не указывают на наличие специфических рисков для людей. Тем не менее, необходимо иметь в виду, что половые стероиды могут стимулировать рост некоторых гормон-зависимых опухолей и тканей.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять автотранспортом и потенциально опасными механизмами.

Не влияет на способность управлять автотранспортом и механизмами.

Передозировка

Результаты проведенных исследований острой токсичности не указывают на существование риска острых побочных эффектов при случайном приеме дозы, в несколько раз превышающей суточную терапевтическую дозу препарата. Доза диеногеста в 20-30 мг в сутки (в 10-15 раз превышающая дозу, содержащуюся в препарате Визанна®) очень хорошо переносилась в течение 24 недель.

Лечение: специального антидота не существует.

Форма выпуска и упаковка

По 14 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из ПВХ/ПВДХ зеленого цвета и алюминиевой фольги.

По 2 контурные упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную коробку.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 30° С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

5 лет

Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Производитель

Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, 99427 Веймар, Германия

Владелец регистрационного удостоверения

Байер Фарма АГ, Берлин, Германия

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукта (товара):

ТОО «Байер КАЗ»

ул. Тимирязева, 42, бизнес-центр «Экспо-Сити», пав. 15

050057 Алматы, Республика Казахстан

10.21518/2079-701X-2017-13-54-56

Е.Г. ХИЛЬКЕВИЧ, д.м.н., О.И. ЛИСИЦЫНА

Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

ПРИМЕНЕНИЕ ДИЕНОГЕСТА

Диеногест — высокоэффективное средство для лечения основных болевых симптомов эндометриоза (хронической тазовой боли, диспареунии и дисменореи) и профилактики рецидива заболевания с высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью, что позволяет назначать его с целью долгосрочной терапии заболевания. В пользу выбора именно указанного прогестагена свидетельствуют новейшие данные, отражающие всестороннее воздействие на различные звенья патогенеза заболевания. Ключевые слова: эндометриоз, диеногест, Визанна.

E.G. KHILKEVICH, MD, O.I. LISITSYNA

Keywords: endometriosis, dienogest, Vizanne.

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

К настоящему времени предложено значительное количество теорий этиопатогенеза эндометриоза, однако ни одна из них не может ответить на все возникающие вопросы и полностью объяснить основные патофизиологические механизмы развития заболевания. Считается, что в большинстве случаев значение имеют несколько этиопатогенетических факторов, среди которых наиболее часто упоминают: менструальный реф-люкс, способность отторгнутых участков к инвазии, локальное снижение апоптоза и неоангиогенез . Всемирно признанной считается концепция эндометри-оза как хронического эстроген-зависимого воспалительного заболевания .

Эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, в среднем им болеет от 6 до 10% женщин репродуктивного возраста . У каждой второй женщины с бесплодием встречается эндометриоз . Наиболее часто встречающимися симптомами заболевания являются дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния и бесплодие, которые значительно влияют на общее состояние пациенток и снижают качество их жизни .

Выбор метода лечения эндометриоза (хирургический, медикаментозный или их комбинация) зависит от конкретной клинической ситуации. Показаниями к

54 медицинский совет • №13, 2017

хирургическому лечению могут служить хроническая тазовая боль, эндометриомы или бесплодие. В настоящее время большинство экспертов оптимальным считают комбинированный метод лечения, который предусматривает хирургическое вмешательство с последующей длительной супрессивной гормональной терапией. С целью фармакотерапии рекомендованы препараты: прогестины, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), агонисты гонадотропин-рилизинг-гор-мона (аГнРГ) и левоноргестрелвыделяющая внутрима-точная система .

Учитывая необходимость длительного лечения, при выборе препарата необходимо иметь в виду их эффективность, безопасность и переносимость. В недавнем времени появились данные рандомизированного контролируемого исследования, свидетельствующие о лучшей эффективности прогестагенов с целью долгосрочной терапии эндометриоза .

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ДИЕНОГЕСТА

Диеногест относится к прогестагенам четвертого поколения, сочетает в себе свойства производных 19-нортестостерона и прогестерона и, таким образом, характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием негативных метаболических эффектов, высокой биодоступностью при приеме внутрь, обладает антиандро-генным и антипролиферативным эффектом, умеренным ингибирующим действием на секрецию гонадотропи-нов .

Воздействие диеногеста в первую очередь связано с индукцией состояния псевдодецидуализации с последующей блокадой пролиферации и атрофией очагов эндометриоза . Кроме того, диеногест воздействует на значительное количество звеньев патогенеза заболевания, а именно: ингибирует экспрессию ферментов ароматазы (фермента, благодаря которому в эндоме-триоидных очагах поддерживается локальная гиперэ-строгения) и циклооксигеназы-2, снижает продукцию простагландинов, нарушает неоангиогенез и активирует апоптоз .

Еще одним звеном патогенеза эндометриоза, на которое оказывает воздействие диеногест, является локальная резистентность к прогестерону в очаге, за счет которой также поддерживается гиперэстрогенный фон. Связан этот механизм с недостаточностью фермента 17-в-гидроксистероиддегидрогеназы, функция которого заключается в превращении наиболее активного эстра-диола в менее активный эстрон. В норме этот фермент активируется при взаимодействии прогестерона с проге-стероновыми рецепторами типа В (ПР-В). Однако в эндо-метриоидных очагах экспрессия ПР-В снижена, что, в свою очередь, обусловлено локальным повышением экспрессии прогестероновых рецепторов типа А (ПР-А). Хотя в настоящее время функции изоформ фермента изучены недостаточно, известно, что ПР-А оказывает супрессивное воздействие на ПР-В . Зарубежные коллеги доказали способность диеногеста увеличивать экспрессию ПР-В в очагах эндометриоза, за счет чего также реализуется один из механизмов патогенетического воздействия на заболевание .

Также известно, что клетки эктопированных эндоме-триоидных очагов выделяют значительное количество цитокинов. Цитокины, в свою очередь, играют роль сигнальных молекул, которые способствуют пролиферации и дифференциации клеток в очаге эндометриоза. Кроме того, они сенситизируют периферические нервные окончания, что в том числе приводит к развитию и про-грессированию симптомов хронической тазовой боли у пациенток. Также в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом значительно повышено содержание фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), который отражает

Выбор метода лечения эндометриоза (хирургический, медикаментозный или их комбинация) зависит от конкретной клинической ситуации. Показаниями к хирургическому лечению могут служить хроническая тазовая боль, эндометриомы или бесплодие

степень прогрессирования заболевания и связанного с ним бесплодия, а также может способствовать злокачественной трансформации клеток в очаге. Исследованиями подтверждено снижение секреции интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-6, ИЛ-8, а также ФНО-а на фоне лечения дие-ногестом, что отражается на его клинической эффективности .

Кроме того, следует отметить, что другими авторами показано снижение концентрации мидкина на фоне лечения диеногестом. Мидкин — это белок, способствующий делению и росту клеток и отвечающий за регенерацию тканей. Авторами отмечено значительное повышение секреции мидкина у женщин с эндометриозом в сравнении со здоровой популяцией. Считается, что мидкин способствует пролиферации эндометриоидных стромальных клеток. Следует подчеркнуть, что зарубежными коллегами получены данные, свидетельствующие об увеличении концентрации мидкина в перитонеальной жидкости с ростом стадии заболевания .

Авторами данной статьи отмечено значительное повышение секреции мидкина у женщин с эндометриозом в сравнении со здоровой популяцией. Считается, что мидкин способствует пролиферации эндометриоидных стромальных клеток

Дополнительным аспектом патогенетической терапии эндометриоза диеногестом является его участие в инги-бировании внутриклеточного сигнального пути Р13К/АКТ/ mTOR (отвечает за рост и пролиферацию клеток), индукции аутофагии (способ утилизации ненужных клеток или органелл) и, как следствие, активации апоптоза эндометриоидных клеток в эктопированном очаге .

В недавно проведенных исследованиях в экспериментальной модели на мышах диеногест показал свое дополнительное преимущество. Зарубежные исследователи представили его потенциальную протективную противоопухолевую активность в отношении злокачественной трансформации эндометриоза в рак .

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИЕНОГЕСТА

К настоящему моменту накопилось значительное количество данных, подтверждающих клиническую эффективность диеногеста в лечении эндометриоза. Так, по результатам зарубежных и отечественных исследований диеногест в дозе 2 мг/сут значительно снижает проявления хронической тазовой боли, дисменореи и дис-пареунии в зависимости от стадии заболевания . Кроме того, на фоне длительной терапии диеногестом значительно снижается вероятность рецидива эндометриоза различной локализации, а также размер рецидивирующих эндометриоидных кист яичников . Новейшие данные систематического обзора подтвердили высшую эффективность диеногеста в терапии хронической тазовой боли в сравнении с даназолом, медрок-сипрогестероном и гозерелином . Авторы недавно проведенного проспективного когортного рандомизированного исследования, включавшего 198 участниц с диагностированным эндометриозом, показали равную эффективность гозерелина и диеногеста в отношении снижения выраженности болевых симптомов (хроническая тазовая боль, дисменорея) и профилактики реци-

дива заболевания. Исследователи сделали вывод о предпочтительном назначении диеногеста с целью пролонгированной терапии (более 6 месяцев). Терапия агонистами ГнРГ сопряжена с гипоэстрогенными проявлениями, наиболее серьезным из которых является снижение показателя минеральной плотности костной ткани, и не может считаться оптимальной альтернативой с целью долгосрочного лечения эндометриоза .

Ученые показали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость длительной терапии диеногестом в дозе. 2 мг ежедневно в течение. 12 месяцев и более

В то же время другие ученые показали высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость длительной терапии диеногестом в дозе 2 мг ежедневно в течение 12 месяцев и более . Во всех исследо-

ваниях побочные эффекты на фоне лечения были незначительными или умеренными, что способствовало высокой приверженности пациенток к лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К настоящему моменту диеногест показал себя как высокоэффективное средство для лечения основных болевых симптомов эндометриоза (хронической тазовой боли, диспареунии и дисменореи) и профилактики рецидива заболевания. Значительное количество экспериментальных и клинических исследований подтвердили благоприятный профиль безопасности и хорошую переносимость диеногеста в дозе 2 мг, что позволяет рекомендовать его с целью долгосрочной терапии эндометриоза. В пользу выбора именно указанного прогеста-гена свидетельствуют новейшие данные, отражающие всестороннее воздействие на различные звенья патогенеза заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Begum T, Chowdhury SR. Aetiology and pathogenesis of endometriosis — a review. Mymensingh Med. J, 2013, 22(1): 218-21.

2. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis, Fertility and Sterility. 2012, 98(3): 511-519.

3. Giudice L, Kao L. Endometriosis. Lancet. 2004, 364(9447): 1789-99.

4. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obs. Gynecol Clin North Am, 1997, 24(2): 235-58.

2011, 96(2)6 366-373.e8.

7. Johnson NP, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Hum. Reprod, 2013, 28(6): 1552-1568.

11. Чернуха ПЕ. Современные прогесгагены в лечении эндометриоза (обзор международных исследований). Проблемы репродукции.

2012, 4: 68-71.

Эндометриоз (гинекологическое заболевание), при котором ткань, подобная эндометрию распространяется за пределы матки и провоцирует хроническое воспаление. «Эндометриоз» происходит от греческого endometriosis «внутри» и «матка». Он проявляется преимущественно в детородном возрасте и распространяется во всех этнических и социальных группах. Симптомы эндометриоза оказывают отрицательное влияние на физиологическое состояние, психологический статус и социальное благополучие. Эта болезнь широко распространена и поражает 5-10% женщин в популяции: около 5,5 миллионов в США и около 16 миллионов в Европе. Более молодой возраст во время начала заболевания служит прогностическим фактором более тяжелого течения. Этот диагноз выявляется у 50% женщин с дисменореей (расстройства менструальной функции), у 75% с хронической тазовой болью и у 25-40% женщин с бесплодием или субфертильностью.

При эндометриозе у 30-40% пациенток наблюдается бесплодие или субфертильность. Эндометриоидные поражения вызывают хроническое воспаление и как результат формирование спаек, что в свою очередь влияет на возможность зачатия. Бесплодие может быть единственным симптомом эндометриоза. Он может быть случайно диагностирован врачом, занимающимся проблемой бесплодия. Его следует рассматривать, как рецидивирующее заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключение повторных хирургических вмешательств. Визанна новый современный препарат, созданный специально для лечения эндометриоза. Ее эффективность сравнима с существующими стандартами лечения. Отмечает Визанну более низкая цена и высокий профиль безопасности, что позволяет применять ее длительно. Этот новый революционный препарат содержит диеногест (2мг, таблетка для приема один раз в день, что очень удобно не надо делать никаких уколов!).

В целевой программе клинических испытаний было доказано, что Визанна: Высоко эффективна для облегчения боли, Обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости, Обеспечивает значительное уменьшение объема поражений и Помогает лечить бесплодие.

Теперь Визанна есть и в России. У наших врачей накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий эффективно и безопасно применять данный препарат.

Приходите к нам в клинику «ТРАСТМЕД» и мы поможем Вам бороться с одним из самых коварных женских болезней!