Вираж туберкулиновой пробы

Чтобы быстро выявить такое заболевание, как туберкулез, существует туберкулинодиагностика (проба Манту, туберкулиновая проба, skin-test, PPD test). Это такой специфический диагностический тест, который позволяет определить напряженность иммунитета к возбудителю туберкулеза, оценивая реакцию организма на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

Туберкулин по своему составу является соединением, который не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза, т.е. проба Манту не имеет никакого отношения к вакцинации, рассказывает детский врач-фтизиатр Татьяна Александровна Саверская.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная реакция) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная реакция). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной БЦЖ (вакцинация или ревакцинация 1-3 года тому назад) и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Чем младше ребенок, тем большее диагностическое значение имеют туберкулиновые реакции, так как положительная проба Манту у детей грудного и даже раннего возраста всегда указывает на свежий активный туберкулезный процесс, поскольку у них необходимо учитывать ничтожный срок с момента заражения.

Массовое проведение пробы Манту детям, привитым БЦЖ-вакциной, осуществляется ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Детям, не привитым БЦЖ, проба Манту проводится два раза в год. Также два раза в год рекомендуется проводить пробу Манту детям, у которых не возникло местной реакции после вакцинации БЦЖ.

Проба Манту проводится до профилактических прививок.

Если осуществлена какая-либо прививка, то проба Манту проводится не ранее, чем через 1 месяц после нее.

Рекомендуется проведение пробы в одно и то же время года (оптимально осенью), поочередно в правую и левую руку (в четные годы правая рука, в нечетные — левая).

Проба Манту проводится в среднюю треть внутренней поверхности предплечья.

После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости) и наблюдению фтизиопедиатра.

Учет реакции осуществляется через 72 часа. Реакция на туберкулин возможна в двух вариантах:

— покраснение кожи — гиперемия;
— образование папулы — возвышающийся над кожей округлый участок повышенной плотности (инфильтрат).

Учет пробы Манту — это измерение размеров папулы и оценка выраженности гиперемии.

Варианты реакции:

— отрицательная — изменения на коже отсутствуют;

— сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы или размер папулы не превышает 2—4 мм;

— положительная слабовыраженная — диаметр папулы 5—9 мм;

— положительная средней интенсивности — диаметр папулы 10—14 мм;

— положительная выраженная — диаметр папулы 15—16 мм;

— чрезмерная (гиперергическая) — диаметр папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).

Вираж туберкулиновой пробы — это переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более мм.

Противопоказания к проведению туберкулинодиагностики: кожные заболевания; острые инфекционные заболевания; хронические заболевания в период обострения; аллергические состояния, ревматизм, бронхиальная астма в период обострения; карантин в детском коллективе.

В каких случаях необходимо обратиться к фтизатру

— положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных;

— наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

— впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей и подростков в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом (осмотр, общие анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной полости) с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами. Часто положительная реакция на пробу бывает всего лишь показателем того, что ребенок (подросток) находился в контакте с инфицированным. Поэтому не стоит делать поспешных выводов и впадать в панику.

Правильное применение и оценка туберкулиновых проб способствуют раннему выявлению первичной туберкулезной инфекции и в значительной степени помогают своевременному распознаванию вспышки туберкулеза.

Современные родители хотят всё знать. Они штурмуют Интернет в поисках ответов на самые разные вопросы, в том числе — медицинские. Одна из популярных тем — проба Манту. О ней можно услышать разное: говорят, что Манту не имеет 100% эффективности, что туберкулин содержит опасный для жизни фенол и вообще может заразить ребёнка туберкулезом, и что пробу Манту делать сейчас не обязательно. Неспециалисту трудно разобраться в потоке специфической информации. И, видя эту обеспокоенность родителей, мы решили попытаться ответить на большинство самых частых вопросов о пробе Манту.

Насколько опасна проба Манту?

Проба Манту это основной метод выявления туберкулеза у детей. Это не прививка, а диагностический тест на наличие туберкулезной палочки в организме ребенка (исследование напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат — туберкулин). Манту — это внутрикожная проба, ни живых, ни мертвых туберкулезных палочек в ней нет. Она безвредна как для здоровых детей, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Говорят, в туберкулине содержится фенол.

Иногда родители не желают проводить своим детям реакцию Манту, ссылаясь на то, что в туберкулине присутствует фенол. Но нашему организму не привыкать к фенолу. Он образуется самостоятельно у нас в кишечнике и тканях. В сутки в организме образуется 160 мг фенола — это в 640 раз больше, чем в одной пробе манту. Также фенол содержится в сыре, рыбе, мясе цыплят, табачном дыме и чае. Фенол выделяется из смол, покрывающих мебель и из некоторых синтетических тканей.

Некоторые родители пытаются заменить пробу Манту ежегодным рентгеном…

Это два совершенно разных вида обследования ребенка. Реакция Манту дает возможность определить: инфицирован ли ребенок туберкулезной палочкой, а рентген показывает, заболел ли ребенок туберкулезом или выявляет другую самую разную патологию со стороны легких.

Некоторые родители переживают: «Ребенка поставят на учет, и нас выгонят из садика, или будут не так относиться в школе»…

Если ребенка поставили на учет, ничего страшного. Такие детки посещают садик, школу. Они не туберкулезные больные, не выделяют туберкулезной палочки и не опасны ни для семьи, ни для окружающих. Дети наблюдаются, обследуются, лечатся и их постепенно снимают с учета. Обычно это происходит через год-два, в зависимости от диагноза. Никто этих деток не боится.

А вот ещё говорят, что пробу делают всем, даже больным детям. Есть противопоказания у пробы Манту?

Противопоказания есть. В основном, временные. Если ребёнок болел пневмонией, плевритом, бронхопневмонией, на 2 месяца врач дает медотвод. Тот же срок при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, ветрянка). После бронхита надо подождать 1–1,5 месяца. Не проводят пробу Манту в период обострений кожных и аллергических заболеваний, и т. д. Следует помнить, что на результат реакции может влиять недавно перенесенная инфекция. Проба Манту после острой инфекции ставится через месяц (минимум через 3 нед.) после заболевания. Однако не стоит отчаиваться, подобное влияние перенесенных инфекций на результат проб крайне индивидуально и зависит от характера и тяжести перенесенного заболевания, а также от свойств иммунной системы каждого конкретного ребенка. В ряде случаев перенесенное заболевание может не отразиться на пробе. Но в будущем следует помнить об этом. И т. к. обычно о пробах Манту предупреждают заранее, вы, зная, что ваш ребенок недавно болел, должны будете предупредить об этом своего классного руководителя или школьную медсестру.

А есть такие дети, кому совсем нельзя ее ставить?

Проба Манту не вредна для организма здорового ребенка или ребенка с наличием хронической соматической патологии (болезни сердца, легких, пищеварения). В туберкулине нет микобактерий туберкулеза, а те дозировки, в которых он вводится в толщу кожи не оказывают влияния на иммунитет и на организм в целом. Однако, проба запрещена к проведению у детей ранее года, так как результат ее будет искаженным или неточным, что зависит от возрастных особенностей иммунитета — реакции могут быть ложными или отрицательными. Кроме того, есть ряд противопоказаний для проведения реакции Манту в любом возрасте (о них уже упоминалось чуть выше): болезни кожи в месте инъекции, обострения хронических болезней, тогда Манту делают через месяц с момента ремиссии, острые инфекции, аллергические болезни в стадии обострения, приступы эпилепсии, карантин по детским инфекциям.

А как вообще ребёнок может заразиться туберкулезом? Если семья хорошая, и мы не контактируем с больными туберкулезом?

Следует помнить, что у детей, особенно у подростков, иммунитет развит намного слабее, чем у взрослых. Резко снижен иммунитет у детей, часто болеющих простудными заболеваниями. Есть места общего пользования, общественный транспорт. Но сегодня обследование на туберкулез проходят не все, а многие для поступления на работу или учебу покупают липовые справки, не проходя флюорографии. Поэтому многие болеют, не замечая мелких симптомов, ездят в транспорте, гуляют по улице и даже работают в детских садах и школах воспитателями и нянечками. Многие туберкулезные диспансеры — не закрытого типа, больные могут ездить в транспорте, вести активный образ жизни. Так происходит заражение не только взрослых, но и детей, подростков.

Мы забыли про Манту и намочили ее, теперь результат не верен? Как же правильно за ней ухаживать?

Пробу Манту мочить можно. Это внутрикожная проба, поэтому вода внутрь кожи никак попасть не может. Если следовать логике намачивания, то вода, наоборот, должна бы вымыть антиген и сделать пробу менее выраженной. Поверие о том, что не следует допускать попадания воды на место постановки туберкулиновой пробы пошло с тех времен, когда вместо пробы Манту ставили пробу Пирке, которая проводилась путем царапания кожи сквозь капли туберкулина, и соответственно на месте постановки пробы была открытая ранка. Намоченное место постановки туберкулиновой пробы может спровоцировать зуд преимущественно у детей страдающих аллергическими заболеваниями, поэтому единственное, что рекомендуется — не натирать место постановки пробы Манту щётками и мочалками, а детям с отягощенным аллергическим фоном проводить пробу на фоне антигистаминной терапии, также ограничить шоколад и др. аллергены. За пробой не нужно ухаживать никак. Если ручка намокла при купании, промокните место укола сухой мягкой тканью, и не стоит заклеивать место укола пластырем, мазать перекисью или зеленкой.

Как должна выглядеть «пуговка»?

После постановки пробы на 2–3 день образуется специфическое уплотнение кожи — т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией — она более плотная. С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов (а узнать о микобактериях они могут либо после вакцинации БЦЖ, либо после непосредственного инфицирования), тем больше будет инфильтрат (папула). Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

И как же оценить размеры этой самой папулы?

Тут все просто. При отрицательной реакции нет полностью инфильтрата или на месте инъекции только место укола 1-2 мм, сомнительной будет реакция при папуле в 2–4 мм или красноте любого размера без инфильтрата, положительна реакция возникает при папуле от 5 мм, причем средняя интенсивность — это 5–9 мм, интенсивная реакция — это 10–14 мм, выраженная реакция — это более 15 мм. Гиперергическая реакция ставится при инфильтрате более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, а также при пузырьках или зоне некроза в области пробы, наличии реакции лимфоузлов.

Как часто необходимо проводить пробу Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес., независимо от результатов предыдущей пробы. Постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год не является желательной. В сомнительных случаях проба Манту повторяется обычно через 6 месяцев. В каждом сомнительном случае, когда речь идет о повторном проведении пробы Манту в более короткий срок, назначать эти внеплановые пробы, оговаривать сроки их проведения в праве только специалист — фтизиатр… и только.

Нам в карточке поставили «вираж туберкулиновой пробы» — что это такое?

Виражом пробы Манту называют увеличение размеров пуговки в сравнении с прошлым годом и ранее выявленными результатами. Это очень ценный диагностический признак, имеющий определенные критерии для оценки:

• впервые появилась положительная Манту более 5 мм диаметром, когда ранее были отрицательные.
• предыдущая реакция с нынешней разнится в 6 и более мм,
• реакция более 17 мм,
• реакция более 12 мм спустя 4 года после прививки от туберкулеза.

Именно вираж пробы обычно говорит в пользу инфицирования в течение последнего года жизни. При этом необходимо исключать аллергические реакции, дефекты в выполнении пробы или сочетание пробы с вакцинациями. Нужно также помнить об особом, «бустерном» эффекте пробы — когда ее проводят часто, более раза в год, он может дать очень сильную реакцию.

У нас положительная проба Манту — неужели малыш болен?

Проба Манту показывает не только инфицирование микобактериями туберкулеза, но и отражает степень напряженности иммунитета при проведении вакцинации БЦЖ. Чтоб определить — инфекция это или иммунитет от прививки, врач будет учитывать размер рубчика на плече после проведения прививки, ее обычно ставят в роддоме. Кроме того, учитывают возраст малыша, результаты ранее проведенных Манту и размер папулы на сегодня. Рубчик ищут на левом плече, он обычно от 2 до 10 мм, чем больше рубчик, тем активнее иммунитет, обычно сколько миллиметров, столько и лет. Если же рубца нет — это говорит об отсутствии иммунитета на прививку, при таком условии положительная Манту скорее будет говорить в пользу инфицирования. При нормальном рубчике реакция в первые 2 года должна быть положительной, а в последующие годы он будет постепенно угасать, примерно к 6–7 годам Манту должна становиться отрицательной. В семь лет таким детям делают повторную БЦЖ ревакцинацию, с целью подкрепления иммунитета. Если же после постепенного уменьшения размеров Манту появился вираж, скорее всего, произошло инфицирование и тогда вам понадобится консультация фтизиатра и решение вопроса о химиопрофилактике.

• Автор — Полухина Анастасия Александровна
• 15.03.2015
• Все консультации автора

Алиса Агранат, 20 апреля 2016, 21:40 — REGNUM Ни об одном заболевании не ходит столько опасных и ненужных домыслов, как о детском туберкулезе. Пробы Манту, прививки БЦЖ, диаскин-тест, медикаментозное лечение одинаково пугают и старшее поколение, и молодых родителей. Недостаток достоверной информации и слухи в интернете заставляют отказываться от прививок, избегать анализов и оттягивать встречу с фтизиатром. Как вести себя правильно, чтобы не допустить и не запустить туберкулез у ребенка, ИА Regnum попросило разъяснить детского фтизиатра Григория Климова.

Модест Колеров © ИА REGNUM

«Положительная проба Манту — просто аллергия?!»

Моя коллега, назовем ее Вера Иванова, переехала в Россию с семьей из Казахстана. У ее детей — девочек 8 и 10 лет от роду — еще в Казахстане была положительная проба Манту. Настало время очередных «проб Манту», в карточках детей наблюдалась путаница, что часто бывает с оформлением любых бумаг при переездах из страны в страну. И тут-то Вера вспомнила свои злоключения с положительной пробой Манту и угрозой обязательного излечения таблетками, как это было принято в практике казахских фтизиатров, и решила пройти с девочками ДИАСКИНТЕСТ, чтоб уже окончательно понять — лечить их или ничего страшного не происходит. Далее — рассказ от первого лица и комментарий специалиста.

— Для ребенка, живущего в мегаполисе, положительная проба Манту — это нормально. Она означает, что ребенок где-то столкнулся с возбудителем туберкулеза, а возбудители туберкулеза в мегаполисе повсюду, — рассказывает Вера. — У детей с отрицательной пробой просто сильнее иммунитет. Все. Примерно это я услышала вчера от врача. И поняла, как же мне не хватало этого «нормально» последние лет шесть!

Дочери у меня родились в Алма-Ате. Я сразу нашла частного педиатра и невропатолога. Хирург тоже был из частной клиники. Но государственная медсестра нас в первые дни посещала и не забывала напоминать о прививках по телефону. (А вот врача на участке по факту не было: врачи совмещали, врачи учились, врачи уходили на пенсию). Полдня в очереди в государственной прививочный — и ты уже знаешь о побочных действиях вакцин больше, чем готов вынести. Про скандал с сербской вакциной я тоже хорошо помнила.

(В 2004 году из-за выбранной госструктурами сербской вакцины БЦЖ осложнения в виде лимфоденита получили сотни малышей по всему Казахстану. После этого случая в Казахстане закупают российские вакцины — прим. Авт.).

Поэтому все прививки мы ставили в частном кабинете, а медсестре приносили корешки сертификатов. Манту в частном кабинете, увы, не ставили.

— А если проба будет положительной? Что тогда? — спросила я у государственной медсестры после того, как моему трехлетнему ребенку поставили первую «пуговичку». — Значит, будем лечить. Пойдете в тубдиспансер. Таблетки вам выпишут, — ответила суровая медсестра.

Таблетки. Трехлетке. В тубдиспансере. Интернет мне все объяснил: таблетки эти сильно вредные с массой побочных эффектов. А положительное Манту — это, конечно же, аллергия. А еще бывает, что на реакцию Манту влияет возраст и гормоны. Но коварным врачам лень проверять эти версии. Вот и все.

«Ага!» — подумала я. Результат показывать мы не пошли. Манту была положительной. И до школы в государственной поликлинике мы не показывались. А вот медкарту частный педиатр оформить, увы, не могла. Ее нам выдали в поликлинике, на основе записей в карточке. Хотя, что там может быть записано, если мы к ним не ходили, недоумевала я. Но бумаги были на руках, в школу зачислили, остальное не важно.

В первый же год в школе нам опять поставили Манту. Снова положительная. Нас таких на класс набралось всего три человека. Сказать, что я испугалась, — ничего не сказать. Потому что первая из пошедших в тубдиспансер мам не просто вернулась с назначением на таблетки. Нет. Таблетки прислали в школу. Вместе с указанием школьной медсестре: родителям не доверять, таблетки давать ребенку лично в установленный час в школьном медкабинете!

Плакать я пошла к нашему частному педиатру. Мне дали телефон врача из диспансера, врач потребовал рентген всей семьи и анализы.— Точно пить таблетки не хотите?

— Не хотим. Рентген же чистый, анализы в порядке. Зачем?

— Под вашу ответственность. Пишите расписку. Дальше мне дали бумагу с заветной надписью «Здорова». Бумагу я отдала учителю.

Через полгода медкарту вместе с личным делом я из школы забрала, так как мы переезжали в Россию. И тут началось веселье. Опять Манту. Опять в школе. Опять положительное, того же размера, что и год назад. Зато таких детей в классе было больше. Мамы — просвещеннее. Мы пошли вместе со всеми сдаваться в диспансер.

— Теперь таблетки выпишете?

— Какие таблетки? Сначала вы у нас пройдете ДИАСКИНТЕСТ.

— Это что такое?

— Тест, похожий на пробу Манту. Но более точный. Сейчас мы вам ставить не будем — горло красное. Запомните, во время теста ребенок должен быть здоров. Нам не нужен ложноположительный результат.

— Ура! И нам не нужен. Совсем не нужен!

— Но, судя по вашей выписке, вы — в зоне риска.

— Почему?

— Мы обращаем внимание не столько на положительность Манту, сколько на разницу в результатах. Вот тут в выписке у вас написано: до школы два отрицательных теста. Теперь он положительный. А в школе — год назад — почему вам Манту не ставили?

Что я могла на это ответить? Что медсестры из казахстанской госполиклиники, которые, к слову, тоже менялись на участке раз в год, отчаявшись заманить нас к себе, стали заниматься в нашей карточке литературным творчеством, чтобы не получить нагоняй от руководства? У нас кроме двух неизвестно откуда взявшихся результатов Манту нашелся еще и успешно пролеченный там же кариес. И много чего еще, не имеющего отношения к моему ребенку. И все это оказалось в школьной медкарте. А вот результатов проверки школьного Манту в карте не оказалось. Почему? Теперь уже не выяснить. Может, спутали и вложили их в карточку казахстанского одноклассника, Саши Иванова.

Нет у нас изменений в пробах Манту, а доказать это я уже не могу! В бумагах написано совершенно другое. Конечно, надо было раньше проверять. Но все это уже не важно! Что сделано, то сделано. Ветрянка, простуда, ангина — мы долго ловили свои 10 дней здоровья. Сделали рентген — все чисто. Поставили ДИАСКИНТЕСТ — результат отрицательный! Наконец я впервые услышала о том, что положительная реакция Манту — это нормально. Я и сама не понимала, насколько меня угнетала эта ситуация. Спасибо, что успокоили!

Однако все ли Вера Иванова поняла правильно из разъяснений докторов? Обратимся за комментариями к Григорию Климову.

Туберкулинодиагностика в детском саду и школе: в чем разница?

К сожалению, окончательной победы над туберкулезом в нашей стране пока не наступило, хотя фтизиатры делают все, чтобы ее приблизить. Слишком велика миграция населения в Россию из других стран, слишком поздно порой взрослые обращаются к врачу.

Пока существует взрослый туберкулез, будет и детский. Ну, и учитывая тот факт, что миграция через Москву, как и плотность населения, самая высокая, можно ответственно заявить, что фтизиатры столицы находятся буквально на линии фронта и постоянно принимают меры, чтобы обезопасить город от туберкулеза.

С тех пор как в столице создали Единую фтизиатрическую службу — Московский научно-практический центр по борьбе с туберкулезом (МНПЦ), которой руководит врач и ученый — Елена Михайловна Богородская, проходить обследование и лечение стало намного легче, чем в то время, когда все было разделено на районы и округа. Теперь МРТ, КТ, хорошие рентгеновские цифровые аппараты существуют для всех жителей столичного мегаполиса. Обследования и госпитализации не надо ждать по несколько месяцев, теряя драгоценное время на лечение. По всем сложным случаям еженедельно собирают консилиум из лучших фтизиатров Москвы. Благодаря этому и заболеваемость в Москве самая низкая по стране.

Весной, как правило, в школах и детских садах проводятся обследования детей на туберкулез. Попробуем с помощью фтизиатра — заведующего филиалом «Детское отделение МНПЦ борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы Григория Климова разобраться, как и зачем это делается.

— Туберкулинодиагностика — это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации (чувствительности) организма к микобактериям туберкулеза (МБТ), — поясняет Григорий Климов. — Как специфический тест, она применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез и для индивидуальных обследований.

ИА REGNUM: Для чего нужна массовая туберкулинодиагностика? Ведь она охватывает все школы, детсады и ясли?

У нее сразу несколько задач:

* выявление впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);

* выявление детей с гиперергическими (чрезмерными — прим. Ред.) и усиливающимися реакциями на туберкулин;

* отбор детей от 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М и для ревакцинации вакциной БЦЖ;

* ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;

* определение эпидемиологических показателей по туберкулезу; (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

ИА REGNUM: В каком возрасте детям начинают ставить пробы Манту?

Пробу Манту с 2 ТЕ ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с года, а также подросткам — ежегодно и независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, при сохранении медицинских противопоказаний пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с шестимесячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.5.

ИА REGNUM: Ложно-положительная проба Манту — как часто она бывает? Способствует ли ей то, что родители могут привести ребенка не совсем здоровым в сад или ясли?

Если проба Манту проведена по инструкции (ребенок не простужен, не имеет обострения хронических или острых заболеваний), то полученные данные имеют диагностическую ценность. Она позволяет отобрать группы риска и направить этих детей на дальнейшее обследование, включающее ДИАСКИНТЕСТ.

ИА REGNUM: Действительно ли имеет значение не столько положительное Манту, сколько его изменения от года к году в большую сторону?

Значение имеет переход отрицательной пробы Манту к положительной, и резкое нарастание размеров пробы.

ИА REGNUM: Сейчас в школах вводят повсеместно ДИАСКИНТЕСТ, чем он отличается от Манту? И почему дошкольникам ставят все-таки Манту?

Потому, что в наше время пробу Манту рационально использовать именно у детей до 7 лет. Просто у дошкольников Манту позволяет выявить менее опасное состояние — первичное инфицирование МБТ и провести профилактику. Ведь когда ребенок идет в школу и начинает контактировать с коллективом, с большой долей вероятности уже он инфицирован МБТ. ДИАСКИНТЕСТ положителен — либо у больного, либо у ребенка с латентной инфекцией — они нуждаются в лечении. Проба Манту выявляет группы риска. Как говорит Елена Михайловна Богородская, Манту — это установка «Град» — работает по площадям, а Диаскин-тест — высокоточное оружие против туберкулеза.

ИА REGNUM: То есть первоклассники, оказавшись в школе, попадают в ситуацию, типичную для жителей мегаполисов, которые хоть где-то, но столкнутся с палочкой Коха? Почему же тогда они не болеют?

Потому, что были вакцинированы и фтизиатры провели профилактическое или превентивное лечение при первичном инфицировании.

ИА REGNUM: То есть положительная проба Манту показывает первичное инфицирование…

Именно. А, возвращаясь к вопросу о Диаскине, в школьном возрасте нам уже важно выявить не столько инфицированность микобактериями, сколько наличие в организме ребенка размножающихся возбудителей туберкулеза. ДИАСКИНТЕСТ — положительный у детей, у которых в организме делится возбудитель туберкулеза — таких не более 3% от туберкулинположительных. Но, обратите внимание, что дети с положительным Диаскином — это группа высокого риска! Если не провести превентивного лечения, то заболеваемость туберкулезом у детей с положительным ДИАСКИНТЕСТОМ вполне сопоставима с заболеваемостью лиц БОМЖ!

Доктор Климов: «От вакцин не умирают!»

Итак, мы столкнулись с одной из типичных проблем. Родители хотят сделать Диаскин-тест по месту жительства, но его не хватает, или очень загружен врач. Что делать: ехать в другой район или соглашаться на пробу Манту:

— Тут уж решение принимает врач-фтизиатр или педиатр, — поясняет Григорий Климов. — Есть альтернативные тесты, к примеру квантифероновый тест, или Т-SPOT®.ТВ.

ИА REGNUM: Очень много ходит слухов про аллергическую реакцию на Манту.

— Очень редкое явление. В любом случае — местная реакция, так называемая гиперэргия, требует разъяснения — в большинстве случаев она связана с наличием у ребенка инфицированности МБТ. — Если проба Манту проведена по инструкции, то полученные данные имеют диагностическую ценность. Результаты пробы позволяют отобрать группы риска и направить детей на дальнейшее обследование, включающее ДИАСКИНТЕСТ.

ИА REGNUM: А как же с влиянием возраста и гормонов, о котором часто пишут в интернете?

Возраст влияет только как фактор, повышающий вероятность встречи ребенка с МБТ, эту встречу нам покажет проба Манту. Практически все дети к 7 годам встречаются с микобактерией, поэтому далее важно выявить тех детей, в организме которых — «процесс пошел». То есть палочка стала делиться. Выявить и провести превентивное лечение, не допустить развития болезни. По сути в Москве новые приоритеты — не выявить больного как можно раньше (эта задача решена), а не допустить заболевания.

ИА REGNU: Мы очень много обсуждали, что положительная проба Манту — обозначает встречу ребенка с носителем бактерии туберкулеза, а что обозначает отрицательная?

У детей с отрицательной пробой либо не было контакта (абсолютное большинство), либо природная анергия к туберкулину (редкость).

ИА REGNUM: Практически отсутствует информация об аллергии на ДИАСКИНТЕСТ. Это оттого, что это новая проба? Или он более совершенный, чем проба Манту?

ДИАСКИНТЕСТ — положительный, если в организме есть делящиеся микобактерии туберкулеза. А аллергические реакции бывают на любое вещество. На ДИАСКИНТЕСТ — редко.

ИА REGNUM: Нужны ли для Диаскин-теста «10 дней здоровья», как для Манту? Может ли быть такая же «ложно-положительная проба»?

Все ответы на этот вопрос есть в инструкции к препарату: ребенок просто не должен иметь острых заболеваний или обострения любых хронических. В том числе распространенных кожных заболеваний или аллергических состояний. То есть, по сути — никаких сроков нет.

ИА REGNUM: А мочить ДИАСКИНТЕСТ можно?

Можно мочить и ДИАСКИНТЕСТ, и Манту, только тереть нельзя.

ИА REGNUM: В детском саду, куда водит ребенка моя хорошая знакомая, все родители дружно отказываются от пробы Манту и требуют провести им ПЦР. Но я ни разу не сталкивалась с тем, чтобы она показывала туберкулез. Насколько это адекватный анализ?

Методом ПЦР выявить микобактерию в крови можно в очень редких и тяжелых случаях туберкулеза! Это указывает на туберкулезный «сепсис» и сопровождается выраженной клиникой. Совершенно бесполезно применять ПЦР для профилактики и выявления туберкулеза.

ИА REGNUM: Еще один вопрос, типичный, по туберкулезу «Чехов был врач, а умер от туберкулеза»! И таких — много. Хотя наверняка он вел правильный образ жизни, разнообразно питался и грамотно отдыхал в горах и на водах. Что вы скажете про эру «до антибиотиков» и возможность вылечиться от туберкулеза?

До появления противотуберкулезных препаратов многие известные люди умирали от туберкулеза. Сейчас бы Чехов не умер. Против туберкулеза наиболее эффективны противотуберкулезные препараты, их польза подтверждена в исследованиях с позиций доказательной медицины. И другой альтернативы нет.

ИА REGNUM: Лечение барсучьим жиром, укрепление иммунитета мумие и березовыми почками — это плацебо? Чем оно опасно?

Пациент, принимая плацебо, бросает прием главных лекарств. Человек надеется — я попью почек, поем медведку, и все пройдет. Мошенники от медицины продают им эту ерунду, и люди становятся хрониками или умирают. В данный момент мы лечили семью, в которой 5 детей из 6 заболели туберкулезом! Мать занималась закаливанием, сыроедением, лечилась только травами и природой. Все безрезультатно! Но мы вылечили всех пятерых, и эта мамочка признала свою неправоту и даже написала нам открытое благодарственное письмо.

ИА REGNUM: Страх перед антибиотиками — это «атавизм». Но еще страшней расписывают именно осложнения от применения изониазидов: печень разрушится, почки откажут, нервная система начнет давать сбой. При этом изониазиды используют и для профилактики туберкулеза. Что вы можете сказать об изониазидах как фтизиатр?

Какое лекарство можно пить год? Не знаете? А изониазид можно — он опасен только для микобактерии. У людей бывают побочные эффекты, но очень редко. Врачи за этим следят и назначают профилактику — витамины и гепатопротекторы. Препарат этот — очень мощный, если к нему сохранена чувствительность. А дети переносят его еще лучше, чем взрослые.

ИА REGNUM: Как бы вы отнеслись к рекламе прививок … по ТВ?

Прививки должны рекламироваться — но не просто, а в образовательных программах. Вообще нужда в санитарном просвещении — крайняя. Возможно, стоит создавать постоянно действующие семинары «здоровый ребенок» в формате ток-шоу или интернет-конференций, где врачи, с цифрами в руках, объясняют родителям пользу и вред прививок, витаминов, здорового питания, различных диет и упражнений для детей. Я думаю, это было бы очень полезно.

ИА REGNUM: Ну, и вопрос о начале начал, вакцине БЦЖ. Уже стало притчей во языцех, что ее ругают, боятся и от нее якобы даже умирают. Насколько велика вероятность такого исхода и риск получить, к примеру, туберкулезный менингит, если ее не применять?

В довакцинную эру, когда не было массовой вакцинации БЦЖ в роддомах, счет на тубменингиты шел на тысячи. А смертность было около 90%, а, может, и больше. Только повсеместная вакцинация позволила спасти сотни и тысячи детей от смерти от туберкулезного менингита. Кстати, таких случаев всего 12 по стране, и все — у непривитых детей. Первое и главное: риск развития осложнений после вакцинации намного меньше риска заболеть туберкулезом для непривитого ребенка. Как только эти риски сравняются — массовая вакцинация будет прекращена. По нашим данным, более 60% всех детей раннего возраста, заболевших туберкулезом, не были привиты. «Непривитость» — один из главных факторов риска развития туберкулеза у ребенка раннего возраста. Про возможные осложнения написано в инструкции к вакцине, и задача врача-педиатра — объяснить родителям те риски, которые возникают в случае вакцинации и в случае ее отсутствия. На психическое развитие детей вакцины не влияют, а вот прием будущей матерью алкоголя — влияет точно… Вообще, мне кажется, обществу стоит больше доверять врачам и меньше бороться с прививками. Лучше направить свою активность против детской наркомании: та же продажа спайсов губит десятки и сотни детей. Вы упомянули про смерть младенца от вакцины. Мне этот случай неизвестен. Но прошу понять: сотни миллионов детей привиты и здоровы, и защищены. Смерть ребенка — всегда трагедия, но вакцина не может быть причиной его гибели. Только если изначально была какая-то очень серьезная болезнь, глубокий врожденный иммунодефицит или врожденная инфекция. Однако такие дети не прививаются по медицинским противопоказаниям. Резюмирую: качественная вакцина, введенная по инструкции, согласно Национальному календарю прививок, не причинит вреда, а только защитит ребенка.

Самое, пожалуй, страшное заблуждение относительно туберкулеза: заболевания можно избежать, если вести здоровый образ жизни и закаляться. Показателен пример одной из многодетных мам, проходящих в данный момент лечение от туберкулеза вместе с детьми.(Именно той, что написала московским фтизиатрам благодарственное письмо.)

В этой семье полгода жил дедушка с открытой формой туберкулеза. Потом его госпитализировали, но мама надеялась на иммунитет, привитый детям в результате здорового образа жизни, и даже не догадалась провести дезинфекцию в квартире:

«Я родила самостоятельно шестерых детей дома в воду без проблем, только с мужем, без врачей, которых считала «убийцами в белых халатах». Никогда не подпускала их к своим детям, считая медиков мафией, которая зарабатывает деньги на наших болезнях и болезнях наших детей, провоцируя, запугивая патологией. Прививки, таблетки, искусственное вскармливание — все это было для меня категорически неприемлемо. Дети, действительно, получались здоровые, умные, красивые и развитые, но всё было разрушено в один миг, когда мой старший сын позвонил и сказал мне: «Мама, у меня туберкулёз!» Я не поверила. Шутка, ошибка, всё что угодно, Но это не может быть правдой для моей самой здоровой семьи! Ведь у нас и купание в проруби, и обливание холодной водой, баня, сауна, ныряние с рождения, плавающие и говорящие дети уже в 1,5 года. Конечно, прививки мы никому никогда не делали. Мы их покупали, подделывали, чтобы только не колоть детей «всякой гадостью», не испортить их природный иммунитет».

В итоге вся семья прошла основной курс лечения: от 3 до 9 месяцев в больнице. Самый маленький с 3 до 6 месяцев лечился один.

Сейчас младшие дети из этой семьи раз в полгода должны проходить лечение в санатории. Старшим вместе с матерью прописаны четыре трехмесячных курса антибиотиков. Палочка Коха очень живуча, приспосабливается даже к сильнейшим антибиотикам, и курс лечения прекращать нельзя…

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком виража чувствительности к туберкулину принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной пробе Манту. Эго усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте введения 2ТЕ ГШД-Л на 6 мм или более по сравнению с его размером гол назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженною туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

• при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;• в течение 4—5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более:

• в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась — диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в течение нескольких лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и .более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей—подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

В условиях обязательной для детей и подростков внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительная njx)6a Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать как об инфекционной, так и о ноствакциналыюи аллергии.

Для различия между ними учитывают интенсивность туберкулиновой реакции, время от последней прививки БЦЖ, наличие и размер поствакцинального рубца, а также возможный контакт с больным туберкулезом и наличие клинических симптомов заболевания. Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные реакции с инфильтратом диаметром 2—11 мм. Более выраженные реакции на туберкулин с инфильтратом диаметром 12—16 мм бывают у повторно вакцинированных детей и подростков, при наличии больших поствакцинальных рубцов (6—9 мм и более). Поствакциншшная аллергия при повторной пробе через 3 мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется проводить после десенсибилизирующеи терапии. Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне или ее усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.С эпидемиологических позиций значение массовой туберкулинодиагностики состоит в определении процента инфицированных лиц в больших группах населения и расчетного показателя ежегодного риска инфицирования МБТ. Этот показатель отражает процент впервые инфицированных лиц за истекший год. В их число входят дети и подростки с виражом чувствительности к туберкулину и стойким сохранением или усилением реакции на туберкулин.

При оценке результата пробы Манту необходимо учитывать наличие сопутствующих инфекционных болезней (корь, ветряная оспа, коклюш) или соматической патологии (саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм, злокачественные новообразования). Ответная реакция на туберкулин также зависит от аллергической настроенности организма, фазы овариального цикла у девушек, индивидуальной чувствительности кожи. Нельзя исключать и роль воздействия неблагоприятных экологических факторов в виде повышенного радиационного фона, вредных выбросов химических производств и т. д. Наконец, на результат туберкулиновой пробы могут влиять нарушения, допущенные при ее проведении, а также несоблюдение правил хранения туберкулина.