Доктор Моррис

Вертлужная впадина перелом

УДК: 616.718.19:616.728.2]-001.5

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА И ВЕРТАУЖНОЙ ВПАДИНЫ

А.Б.ТИЛЖОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ, А.А.ТАШПУЛАТОВ Radiodiagnostics of pelvic bones and cotyloid cavity injuries

А.В.ТНУАКОЧ E.Y.VALIEV, J.U.HUSANHODJAEV, А.А.ТАБИРиЕАТОУ

Республиканский центр экстренной мелииинской помощи

В работе применяли рентгенографию в следующих проекциях: переднезадняя рентгенография таза и поврежденного тазобедренного сустава, а также специальные вертлужные проекции — запирательная и подвздошная косые проекции. Всего 69 больным выполнено 242 рентгеноисследования. Разработана методика выполнения рентгенологического исследования в косых проекциях с наклоном трубки под углом 45°. При тяжелых сочетанных повреждениях рентгенологическое исследование проводилось на койке больного с помощью переносного аппарата, что предупреждало усугубление тяжести состояния. Применяли также метод мультиспиральной компьютерной томографии с моделированием объемного изображения (исследование выполнено 36 больным). МСКТ и полипозиционная рентгенография позволяют окончательно оценить характер повреждения в объемном изображении, точно идентифицировать переломы, количественно и качественно оценить степень первичного повреждения и восстановление анатомии сегмента.

Ключевые слова: травма, кости таза, вертлужная впалина, лучевая лиагностика, мультиспиральная компьютерная томография

Key-words: trauma, pelvic bones, cotyloid cavity,radiodiagnostics, multi-spiral computer tomography

Несмотря на многочисленные разработки последних лет, направленные на совершенствование диагностики и лечения больных с повреждениями вертлужной впадины, многие аспекты этой проблемы остаются не решенными .

Типологическое многообразие повреждений таза и вертлужной впадины создает дополнительные трудности в диагностике и выборе оптимального метода лечения. Диагностика переломовывихов в тазобедренном суставе на основании только клинического симптомокомплекса затруднительна. Решающая роль в диагностике таких повреждений отводится рентгенологическому исследованию. Оно помогает уточнить локализацию перелома, направление смешения отломков впадины, головки бедра, повреждение других отделов таза и проксимального отдела бедренной кости .

Сложное анатомическое строение таза допускает наложение теней костей друг на друга. Для полного представления об анатомических соотношениях костей, кроме фасного снимка, необходимы дополнительные рентгенограммы в три четверти (косые под углом 45°) .

Обычно при производстве косых рентгенограмм больного поворачивают на 45° в обе стороны в соответствии с рекомендациями Е.1_е::оигпе1, ^иСе::, но дополнительная травма во время транспортировки и перекладывания больного на стол, повороты на бок утяжеляют его состояние .

Все это диктует необходимость разработки и внедрения новых методов визуализации и диагностики переломов вертлужной впадины.

Цель исследования: разработка и улучшение методов рентгенодиагностики и внедрение современных технологий визуализации при повреждениях вертлужной впадины.

Материал и методы

Работа, выполненная по плану НИР РННЭМП, основана на анализе результатов диагностики 69 больных с повреждениями вертлужной впадины. Использовали мультиспираль-ную компьютерную томографию (МСКТ) и рентгенографию костей таза в переднезадней проекции при исследовании таза и поврежденного тазобедренного сустава, а также в специальных вертлужных проекциях — запирательной и подвздошной косых проекциях.

Компьютерную томографию костей таза с моделированием трехмерного изображения проводили на компьютерном томографе Philips CT Aura 2002 г. в режиме Volum Rendering, slice — 7 мм, Table index — 5 мм,. PITCH-1,5 и на МСКТ Philips Brilliance 40 2006 г. в спиральном режиме шаг 3 мм, ширина слоя 3 мм, PITCH-0,6. КТ-исследование таза выполнено 36 больным.

Рентгенологическое исследование осуществлялось на стационарном рентгенологическом аппарате фирмы Philips Duo Diagnost 2002 г. и переносном аппарате Siemens Polimobil 2001 г. Всего 69 больным выполнено 242 рентгено исследования. При проведении рентгенологического исследования в косых проекциях, в отличие от существующих методов, мы не поворачивали больного на бок, что могло привести к усугублению тяжести состояния. Данную процедуру осуществляли наклоном трубки под тем же углом 45°. При тяжелых сочетанных повреждениях рентгенологическое исследование проводилось на койке больного с помощью переносного аппарата.

На переднезадней проекции четко видна пахово-под-вздошная линия, обозначающая границу передней колонны,

Рис. 1. Оскольчатый перелом перелней колонны вертлужной сканов).

подвздошно-седалишная линия, обозначающая границу задней колонны, передняя губа вертлужной впадины, задняя губа вертлужной впадины и линия, отображающая верхнюю наиболее нагружаемую часть, — свод вертлужной впадины.

Подвздошная косая проекция выполнялась при наклоне тубуса рентгеновского аппарата от сагиттальной линии со стороны повреждения под углом 45°. Эта проекция ясно показывает целиком подвздошный гребень и лучше всего отображает заднюю колонну и переднюю губу вертлужной впадины на протяжении.

Запирательная косая проекция выполнялась при наклоне тубуса от сагиттальной линии с противоположной стороны повреждения под углом 45°. Эта проекция позволяет увидеть подвздошный гребень перпендикулярно его нормальной плоскости, так что становится лучше видимым смешение крыла подвздошной кости в горизонтальной плоскости. Эта проекция лучше показывает переднюю колонну и заднюю губу вертлужной впадины.

При подозрении на сопутствующие повреждения других отделов таза вне зоны вертлужной впадины применяли косую обзорную рентгеноскопию или рентгенографию таза с наклоном луча 45° по Tile. На проекциях «вход и выход в таз» четко видны переднезадние смешения задних и передних отделов таза.

Так как таз является кольцевой структурой, разрыв этого кольца на любом уровне (например, при поперечном переломе вертлужной впадины) может привести к повреждению тазового кольца на другом уровне (разрыв крестцово-под-вздошного сочленения, лона, перелом ветвей лонной кости) на контралатеральной стороне. Поэтому исследование должно обязательно включать обзорную рентгенографию всего

впалины с центральным поавывихом белра (из серии МСКТ

таза и оценку повреждений тазового кольца.

Для детальной визуализации тазового кольца и его задних отделов, определения локализации переломов таза, степени сдвига и разрушения отломков необходимо проведение компьютерно-томографического (KT) исследования. В настоящее время KT не считается добавлением к конвенциональной рентгенографии, а становится ведущим методом исследования в диагностике переломов таза, в том числе вертлужной впадины.

Современные компьютерные томографы оснащены программой 3-D, позволяющей получать трехмерное изображение (рис. 1, 2). Такая трехмерная KT MCKT дает возможность окончательной пространственной оценки щели перелома в трехмерном изображении без анализа отдельных срезов или сканов. Эта методика создает условия для определения оптимального хирургического лечения, выбора способа вправления и стабилизации перелома. K тому же появляется возможность выполнять компьютерные реконструкции в трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, с исследованием не только костной, но и мышечной системы.

Результаты и обсуждение

Для объективизации полученных данных мы количественно оценивали степень смещения отломков вертлужной впадины, головки бедра и конгруэнтность в тазобедренном суставе по данным рентгенологического и KT-исследования по схеме Claude Martimbeau в интерпретации D.C.Mears до и после операции.

По прямой проекции или по фронтальным срезам KT отмечали степень конгруэнтности сустава и центрального смещения головки бедра. По косой подвздошной проекции и по

Рис. 2. Перелом залней колонны с залним полвзлошным вывихом головки белра: трехмерное изображение.

Лучевая диагностика повреждений костей таза и вертлужной впадины

Таблица 1. Рентгенологическая и КТ-оценка конгруэнтности суставных поверхностей тазобелренного сустава, центрального смешения головки белра и смешения колонн вертлужной впалины по й.С.МеагБ (2002)

Признак Проекция, срез КТ Балл

Конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного Прямая проекция, фронтальный срез 1

Запирательная проекция, аксиальный срез

сустава на уровне свода 1

Подвздошная проекция, аксиальный срез 1

Смещение задней колонны (края) Запирательная проекция, аксиальный срез 2

Смещение передней колонны (края) Подвздошная проекция, аксиальный срез 2

Центральное смещение головки бедра Прямая проекция, фронтальный срез 1

Норма 8

аксиальным срезам м отмечали смешение задней колонны или заднего края вертлужной впадины и конгруэнтность тазобедренного сустава. По запирательной проекции и по срезам КТ отмечали смешение передней колонны и конгруэнтность тазобедренного сустава. Степень смешения оценивали по специальной системе градации (табл. 1).

Степень конгруэнтности оценивали по трем проекциям и по данным аксиальных КТ сканов. Линию проводили из центра головки бедра в верхнем направлении параллельно продольной оси таза. Ширину суставной шели замеряли на расстоянии один сантиметр кнутри и кнаружи от этой линии (рис. 3, 4):

разница в ширине шели менее 1 мм — 1 балл; Разница в ширине шели более 1 мм — 0 баллов. Для суждения о величине смешения передней колонны и переднего края по запирательной проекции и смешения задней колонны и заднего края по подвздошной проекции и данных аксиальных срезов КТ использовали следуюшую градацию:

смешение от 0 до 1 мм — 2 балла; смешение от 2 до 3 мм — 1 балл; смешение более 4 мм — 0 баллов.

Оценку центрального смешения бедра проводили по прямой переднезадней проекции. Замеряли смешение головки бедра кнутри относительно линии, проведенной от средней вырезки параллельно продольной оси таза (рис. 3, 4): нет смешения головки бедра — 1 балл; внутреннее смешение головки бедра за линию — 0 баллов. Например (рис. 3, 4), разница в ширине суставной шели — 6 мм, т.е. более 1 мм, что соответствует 0 баллу. Внутреннее смешение головки бедра относительно вертикальной линии, проведенной от седалишной вырезки, составляет 12 мм, что соответствует 0 баллу. Смешение передней колонны и заднего края вертлужной впадины более 4 мм соответствует 0 баллов.

в зависимости от суммы наоранных оаллов мы разделили больных на три группы. 1-ю группу составили 23 больных без смешения отломков, 2-ю — 17 больных со смешением костных отломков, но с сохранением конгруэнтности между головкой бедра и сводом вертлужной впадины, 3-ю — 29 пациентов с нарушением конгруэнтности между головкой бедра и сводом вертлужной впадины (табл. 2).

Нарушение стабильности тазового кольца диагностировано у 20 больных. У 5 пострадавших переломы вертлужной впадины сопровождались как нестабильностью заднего полукольца таза, так и разрывом лонного сочленения, у 6 имелась нестабильность в задних отделах таза и у 6 нестабильность переднего полукольца таза (табл. 3).

Таким образом, у трети больных (28,9%) перелом вертлужной впадины сопровождался нарушением стабильности тазового кольца вне зоны тазобедренного сустава.

Заключение

Для диагностики повреждения вертлужной впадины и тазового кольца, наряду с обычной рентгенографией таза, необходимо использовать компьютерную томографию с моделированием объемного изображения в режиме 3-Э, что позволяет точно идентифицировать переломы, количественно и качественно оценить степень первичного повреждения вертлужной впадины.

Интерпретация рентгенограмм, выполненных в экстренном порядке, объективно осложняется также неподготовленностью больных к проведению исследования. Повысить информативность рентгенологического метода диагностики позволяет учет устойчивого признака повреждений таза, в том числе структур, формируюших его вертлужную впадину.

При подозрении на переломы задних отделов вертлужной впадины у пострадавших предпочтительнее использовать компьютерную томографию, которая позволяет диагности-

12 мм степень смешения головки бедра

Рис. 3. Пример оценки степени центрального смешения головки белра по й.С.МеагБ (2002)

Смешение передней колонны и заднего края более 4 мм

Рис. 4. Пример оценки степени конгруэнтности и степени центрального смешения головки белра по й.С.МеагБ (2002)

Таблица 2. Распрелеление больных по степени первичного смешения суставной поверхности и нарушения конгруэнтности межлу головкой белра сволом вертлужной впалины

Степень смещения

Вид перелома, код АО ABC

Всего

Без смещения отломков (8 баллов) 13 10 — 23

Со смещением отломков, но без нарушения конгруэнтности 8 5 4 17 суставных поверхностей (от 8 до 3 баллов)

С нарушением конгруэнтности 3 11 15 29 (менее 3 баллов)

Всего 24 26 19 69

Таблица 3. Распрелеление больных в зависимости от нарушения стабильности таза на уровне залнего полукольца и лонного сочленения.

Вид перелома код АО

Нарушение стабильности тазового кольца на уровне: заднего полукольца и лонного заднего переднего

сочленения полукольца полукольца

Всего, абс.(%)

А В С

Итого, абс. (%)

1 2 2

5(25)

1 3 2

6 (30)

9(45)

5(25) 5(25) 10 (50) 20 (100)

ровать имеющиеся повреждения более чем в 97% случаев. Кроме того, она является более щадящей манипуляцией, чем рентгенография, так как не требует специальной укладки больного, что немаловажно при травме таза и вертлужной впадины.

В целом используемый объем методов исследования позволяет получить объективные данные, характеризующие тяжесть первичного повреждения, а в дальнейшем и качество восстановления анатомии вертлужной впадины и функции поврежденного тазобедренного сустава.

ЛИТЕРАТУРА

2. Башуров З.К., Мелвелева Н.И., Юрьев П.В. и лр. Особенности лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава при множественной и сочетанной травме. Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Сб. науч. тр. СПб 2003; 137-140.

3. Бесаев Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Автореф.дис….канд.-мед.наук. СПб 1999.

4. Кильлюшов Е.М., Буромский И.В., Розинов В.М., Куз-неиов Л.Е. Анализ диагностических возможностей рентгенологического и компьютерно-томографического исследования при повреждениях таза у детей. Вестн травматол и ортопед 1996; 2: 45-47.

6. Рунков А.В. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме. Гений ортопед 1996; 2-3: 96-97.

Чаноц суяклари ва куймич косаси жаро^атларида нур диагностикаси

А.Б.Тиляков, Э.Ю.Валиев, Ж.У.Хусанходжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Бизнинг текширувда куйидаги рентгенографик проекциялар кулланилди: шикастланган чанок-сон бурими ва чанок суяклари рентгенографияси олд-орка проекцияси, х,амда куймич косаси учун махсус ёпкич ва ёнбош бурчак остидаги проекциялар. Жами 69 беморга 241 рентген текшируви утказилди. Рентгенологик текширувда бурчак остидаги проекция рентген нурини 450° бурчак остида олиш усули ишлаб чикилди. Орир кушма шикастланишларда беморнинг умумий ахволини орирлаштирмаслик максадида рентген текшируви кучма портатив рентген аппарати ёрдамида бемор тушагида амалга оширилди. Шунингдек, мультиспирал компьютер томография усули 36 беморда кулланилди. МСКТ ва полипозицион рентгенография куймич косаси сох,асидаги шикастланишлар х,ак,ида диагностика ва даво боскичларида аник маълумот олиш имконини беради.

Адрес для корреспонденции:

Тиляков А.Б.

Ташкн Уч-тепа 13-25-82

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Гудз А.И. 1 Ласунский С.А. 1 Денисов А.О. 1 Шильников В.А. 1 Стафеев Д.В. 1 1 ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России В статье проанализированы данные научной литературы по различным аспектам проблемы лечения пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины, проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с данной патологией, пролеченных в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, и выполнено математическое моделирование проведенных операций. Переломы вертлужной впадины являются наиболее сложным видом в структуре травмы костей таза и являются следствием высокоэнергетических воздействий, что обусловливает сочетанный и множественный характер повреждений у пострадавших, в результате чего своевременная диагностика и лечение переломов вертлужной впадины не всегда возможна. Наиболее часто встречающимся последствием переломов вертлужной впадины является прогрессирующее развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. Оптимальным функциональным методом восстановления поврежденного сустава является эндопротезирование тазобедренного сустава. Основной проблемой при выполнении артропластики в результате сложных переломов вертлужной впадины является достижение первичной стабильной фиксации ацетабулярного компонента, что связано с тяжелым нарушением анатомии вертлужной впадины, ее сферичности, наличием костных дефектов. Несмотря на большой перечень используемых методик и имеющихся современных имплантатов, частота осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения по-прежнему высока. В результате проведенного анализа выявлены наиболее перспективные методы артропластики тазобедренного сустава у пациентов с исследуемой патологией, позволяющие улучшить функциональный результат. 454 KB 3d моделирование. перелом вертлужной впадины нарушение непрерывности тазового кольца эндопротезирование 1. Giannoudis P.V., Bireher M., Pohlemann T. Advanses in pelvic and acetabulum surgery // Injury. — 2007. — № 38 (4). — С. 395-396. 2. Гудушаури Я.Г. Проблемные вопросы учения о политравме таза // Технологии живых систем. — 2016. — № 7. — С. 4-15. 3. Бесаев Г.М. Травматологические аспекты хирургической тактики лечения нестабильных повреждений таза в остром периоде травматической болезни / Г.М. Бесаев, В.Г. Багдасарьянц // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2007. — № 4. – 30 с. 4. Halawi M.J. Pelvic ring injuries: Emergency assessment and management // Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. – 2015. – 6 (4):252-258. 5. Kumar P., Sen R.K., Kumar V., Dadra A. Quality of life following total hip arthroplasty in patients with acetabular fractures, previously managed by open reduction and internal fixation // Chinese Journal of Traumatology. – 2016. – 19 (4):206-208. 6. Letournel E. Fractures of the acetabulum: a study of a series of 75 cases // J. Orthop Trauma. – 2006. — Jan; 20 (1 Suppl):S15-19. 7. Sen R.K. Posterior wall reconstruction using iliac crest strut graft in severely comminuted posterior acetabular wall fracture / R.K. Sen, S.K. Tripathy, S. Aggarwal, T. Tamuk // Int. Orthop. 2010. — Vol. 35, N 8. — P. 1223-1228. 8. Артюх В.А. Разработка усовершенствованных подходов к хирургическому лечению больных с переломами вертлужной впадины и их последствиями: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / . – СПб., 2007. — 23 с.: ил. РГБ ОД, 9 07-5/417. 9. Xie S., Manda K., Wallace R.J. et al. Time Dependent Behaviour of Trabecular Bone at Multiple Load Levels // Annals of Biomedical Engineering. – 2017. – 45 (5):1219-1226. 10. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. – Киев, 1994. — 272 с. 11. Тихилов P.M. Руководство по хирургии тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, И.И. Шубняков. — СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2015. — Т. II. – 85 с. 12. Morison Z., Moojen D.J.F., Nauth A. et al. Total Hip Arthroplasty After Acetabular Fracture Is Associated With Lower Survivorship and More Complications // Clinical Orthopaedics and Related Research. – 2016. – 474 (2):392-398. 13. Shin J.K. Analysis of Predictors of Results after Surgical Treatment of Acetabular Fractures / J.K. Shin, S.J. An, T.S. Go et al. // The Korean Hip Society (KAMJE). – 2015. – 27 (2):104. 14. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины: дис. … канд. мед. наук: 14.01.15 / . – СПб., 2011. — 116 с.: ил. 15. Arola D., Bajaj D., Ivancik J. et al. Fatigue of Biomaterials: Hard Tissues // Int J Fat. – 2010. – 32 (9):1400–1412. 16. Anizar-Faizi A. Outcome of Surgical Treatment for Displaced Acetabular Fractures // Malays Orthop J. – 2014. — Nov; 8(3): 1–6.

Переломы костеи? таза и вертлужнои? впадины составляют от 3 до 8% всех переломов скелета . В структуре повреждений таза ацетабулярные переломы составляют от 7 до 20% . В группе политравм эта цифра достигает 20%. На долю кататравм приходится 40% случаев тяжелых повреждений вертлужной впадины . Основной причиной переломов вертлужной впадины являются дорожно-транспортные происшествия (90% случаев) .

За последнее столетие число пострадавших с тяжелыми переломами вертлужной впадины увеличилось почти в 20 раз . Преобладающее большинство пациентов (до 73%) с переломами вертлужной впадины — это трудоспособные, здоровые люди возраста моложе 50 лет, чаще мужчины. В связи с этим общество несет существенные социально-экономические потери, так как большинство пострадавших, по данным статистики, становятся стои?кими инвалидами или вынуждены сменить профессию . К сожалению, в нашей стране большинству пострадавших с такими травмами проводится консервативное лечение , в то время как в ведущих зарубежных учреждениях выполняют открытую репозицию и фиксацию вертлужной впадины со смещением отломков у 70% пострадавших . Стоит отметить, что восстановление конгруэнтности вертлужной впадины еще не гарантирует благоприятного исхода, так как возможны случаи несращения таких переломов. По данным литературы, неблагоприятные результаты, в зависимости от точности репозиции, могут достигать до 50%. А при тяжелых переломах, когда происходит центральный вывих головки бедренной кости, отрицательный результат близок к 90% .

По мнению современных исследователей, последствиями переломов вертлужной впадины являются прогрессирование болевого синдрома и нарушение функции нижней конечности. К неблагоприятным исходам как консервативного, так и оперативного лечения переломов вертлужной впадины относятся посттравматический артроз тазобедренного сустава, асептический некроз головки бедренной кости, гетеротопические оссификаты в области тазобедренного сустава, перелом металлоконструкций, являющиеся, по мнению многих исследователей, поздними осложнениями рассматриваемой патологии .

Несмотря на успешное выполнение открытой репозиции и внутренней фиксации переломов вертлужной впадины, 20% пострадавших нуждаются в дальнейшем хирургическом вмешательстве в связи с развитием поздних осложнений или несращением переломов. Наиболее часто встречающимся последствием переломов впадины является прогрессирующее развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава (30%) . Появлению артроза способствуют не только травмы сами по себе, но и перенесенные по поводу них операции на суставе.

Даже учитывая современные подходы и возможности крупных ортопедических клиник, выбор метода оперативного лечения последствий тяжелого перелома вертлужной впадины ограничен артродезом и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Принцип артродеза тазобедренного сустава заключается в стабилизации сустава путем обеспечения его механической неподвижности, что совершенно невыгодно в функциональном отношении. В результате такой операции наступает декомпенсация со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника, коленного сустава.

В этой связи современными хирургами отдается предпочтение альтернативному методу функционального восстановления поврежденной конечности — тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава с различными модификациями артропластики. Однако выполнение таких операций при последствиях тяжелых переломов вертлужной впадины — это трудоемкий процесс, который относится к операциям высокой сложности, обусловленный серьезными осложнениями, большой кровопотерей и продолжительной реабилитацией пострадавших после оперативного лечения. Также необходим высокий уровень подготовки хирурга, современное оснащение и наличие необходимых имплантов.

Анализ немногочисленных сведений специальной отечественной литературы о результатах эндопротезирования при тяжелых последствиях переломов вертлужной впадины определил актуальность данной темы научного исследования.

Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных вариантов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины с нарушением целостности тазового кольца на основании математического моделирования таких операций и сравнительного анализа среднесрочных и отдаленных исходов лечения.

Материалы и методы. 150 историй болезни, рентгенограмм, компьютерных томограмм пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины, пролеченных в отделениях ФГБУ «РНИИТО им Р.Р. Вредена» МЗ РФ в период с 2004 по 2016 год. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от используемого метода артропластики. Из них опрошено и анкетировано 150 человек. Основным показанием для включения пациентов являлось наличие у больных повреждения вертлужной впадины c нарушением непрерывности тазового кольца, относящиеся к 3 типу по классификации последствий сложных переломов вертлужной впадины, разработанной в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в 2011 г. :

1 тип – отсутствие видимых нарушений костных структур и правильное их взаимоотношение в суставе. Может наблюдаться после переломов вертлужной впадины без смещения либо при достижении на предварительных этапах лечения идеальной анатомической репозиции. Укорочение конечности может наблюдаться только в случаях асептического некроза головки.

2 тип – наиболее часто встречающийся, является следствием повреждения задних отделов вертлужной впадины. В результате имеет место различной степени нарушение сферичности вертлужной впадины в сочетании с разнообразными дефектами задней стенки. Головка бедренной кости находится в состоянии подвывиха или вывиха. Учитывая значительную вариабельность по степени подвывиха головки и объема повреждения задних структур сустава, в этом типе выделяют 2а, 2б и 2в подтипы.

3 тип является проявлением тяжелых (как правило, ассоциированных) переломов, при которых нарушается непрерывность тазового кольца, которые в процессе лечения не были надлежащим образом репонированы и адекватно фиксированы.

В группу 1 были включены пациенты, у которых при тотальном эндопротезировании выполнялась фиксация ацетабулярного компонента винтами (не менее 4). К группе 2, в дополнение к ацетабулярному компоненту, фиксированному винтами, имплантировалась реконструктивная пластина. В 3-ю группу входили пациенты, которым выполнялось эндопротезирование поврежденного сустава с использованием антипротрузионного кольца Бурх-Шнайдера. В группу 4 были включены пациенты с последствиями переломов вертлужной впадины, при которых нарушалась ее сферичность, но не было разрыва тазового кольца. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 5 лет. Проведено анкетирование исследуемой когорты пациентов, оценены Rg-граммы в среднесрочном и отдаленном периодах, а также выполнен математический эксперимент на основе 3D-моделирования.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты статистической обработки данных показали, что в целом структура контингента — это молодые, физически активные, трудоспособные, чаще мужчины (71%), люди, которые в результате тяжелых травм могут стать инвалидами. Выявлены статистически значимые различия по продолжительности оперативного вмешательства, наименьшее время, затраченное на операцию, было у пациентов 2-й исследуемой группы. Однако разницы по продолжительности хирургических манипуляций в группах молодых и возрастных пациентов нет. Анализ кровопотери в разных возрастных группах, а также в зависимости от продолжительности операции статистически значимых различий не выявил. Хирургический доступ, используемый при лечении пациентов с исследуемой патологией, зависел в основном от предпочтений хирурга, который выполнял операцию. Однако удалось установить статистически значимое отличие. Так, при использовании заднего доступа (31%) продолжительность и кровопотеря у пациентов обеих возрастных групп значительно меньше, чем при использовании двух других доступов. Все это позволяет разрабатывать единые рекомендации по выбору тактики лечения этого контингента пациентов независимо от возраста и пола.

Проведенное анкетирование и оценка среднесрочных результатов лечения пациентов подтвердило отсутствие специфических жалоб или их комбинаций. Многофакторный анализ, проводившийся на основании данных международных шкал (Harris для оценки функционального состояния пациента, которому выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, а также шкалы WOMAC и SF-36 для оценки психоэмоционального состояния), позволил составить суммарную картину среднесрочных результатов проведенного лечения. При этом усредненная оценка по оценочным шкалам показала различную степень достижения максимально возможного результата: Harris – 82, WOMAC-66, SF-36: PH- 48,672; MH- 57,036.

Проведенный сравнительный анализ ближайших и среднесрочных результатов лечения пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины с нарушением непрерывности тазового кольца с использованием 3 различных методик артропластики: 1 -установка и фиксация ацетабулярного компонента к костям таза винтами (не менее 4); 2 — дополнительно к вертлужному компоненту, фиксированному винтами, устанавливается реконструктивная пластина, соединяющая обе колонны таза; 3 — установка антипротрузионного кольца Бурх-Шнайдера с фиксацией его к костям таза винтами, позволил установить следующее. У пациентов после артропластики тазобедренного сустава с использованием трех вышеописанных методик на прослеженных этапах реабилитации (до 5 лет) значимой разницы функционального результата выявлено не было. Оценка ошибок и осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, приводящих к нестабильности ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава и необходимости ревизионного вмешательства, у пациентов с последствиями сложного перелома вертлужной впадины с нарушением непрерывности тазового кольца выявила высокую степень зависимости функционального результата от выбора хирургом способа фиксации ацетабулярного компонента во время оперативного вмешательства.

На основе изученного материала и проведенных экспериментов нами определено, что хорошие и отличные результаты эндопротезирования были достигнуты при всех 3 типах артропластики. Однако по результатам конечно-элементного расчета определены силы, действующие на каждый из винтов, фиксирующих ацетабулярный компонент. По найденным силам выполнен расчет усталостной прочности винтов при нагрузке на срез для каждой конфигурации артропластики. В окрестности каждого из фиксирующих винтов рассмотрены субмодели, учитывающие профиль резьбы, для получения уточненного напряженно-деформированного состояния вблизи винта. В отдельных точках на кромке резьбы рассчитаны коэффициенты интенсивности напряжений КИН, обусловленные появлением малой трещины в спонгиозной кости в окрестности вершины профиля резьбы. По найденным КИН вычислены возможные скорости роста усталостной трещины в кости на кромке резьбы на основе формулы Париса . В процессе шага винт, который проводится из ацетабулярного компонента в передне-нижний квадрант вертлужной впадины (рис. 1), для пациентов групп 1 и 2, подвергается наибольшим растягивающим силам, именно этот винт следует признать наиболее слабым. Винты, установленные в верхние квадранты, на всех стадиях шага испытывают только сжимающие воздействия. Эти тенденции сохраняются во всех рассмотренных конфигурациях.

Рис. 1. Схема направления винтов, проводимых из ацетабулярного

компонента в кости таза

Рис. 2. Схема направления винтов, фиксирующих антипротрузионное кольцо

Бурх-Шнайдера

Кольцо Бурх-Шнайдера фиксируется в вертлужной впадине с помощью шести спонгиозных винтов, расположенных так, как показано на рисунке 2. На практике в КБШ устанавливается вкладыш цементной фиксации. В силу того что КБШ имеет отверстия, цемент может обеспечивать дополнительную фиксацию самому кольцу (рис. 3). Крепление кольца к поверхности кости в ANSYS моделируется уравнениями связи AdjacentRegion.

Рис. 3. Зона контакта цементной мантии КБШ и костей таза

В процессе шага винт 6 подвергается наибольшим растягивающим осевым нагрузкам и по этому формальному критерию должен быть признан наиболее опасным. Винты 1, 3, 4 на всех стадиях шага испытывают только сжимающие нагрузки (рис. 2). Длительная прочность винта 6 (имеет наибольшие растягивающие нагрузки) в конфигурации, рассмотренной в данной работе, формально обеспечивает число циклов, признанное достаточным для этапа первичной фиксации (9 х 105 при всех трех рассмотренных наборах параметров материала спонгиозной кости). Конфигурация с кольцом Бурх-Шнайдера является наиболее предпочтительной для создания первичной стабильности.

Заключение

В проведенном исследовании, основываясь на публикациях в современной литературе, полученных клинико-функциональных, рентгенологических и статистических данных, а также анализе ошибок и осложнений, повлекших за собой развитие неудовлетворительных результатов лечения, проведенном математическом эксперименте, нами был сформулирован алгоритм выбора конструкции при эндопротезировании пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины.

В основе разработанного нами алгоритма выбора лежит рентгенологическая оценка исходного повреждения вертлужной впадины. Для проведения данной оценки целесообразно выполнение рентгенографии травмированного тазобедренного сустава в 2 стандартных проекциях (прямая и аксиальная проекции), однако рентген-снимки поврежденного сустава не дают полного представления об объеме дефектов и степени смещения отломков, поэтому обязательным является выполнение спиральной компьютерной томографии. Компьютерная томография с 3D-реконструкцией костей таза позволяет максимально объективизировать степень повреждения и характер смещения отломков.

Анализ структуры контингента пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины позволил выявить, что по гендерному распределению мужчины в исследуемом массиве преобладали (71%) над женщинами (29%). Средний возраст мужчин составил 45,7±12,1 года (от 23 до 78 лет). Средний возраст женщин составил 47,3 ±14,2 года (от 22 до 75 лет). При изучении социального статуса пациентов было установлено, что основная масса — это молодые, физически активные, трудоспособные люди в возрасте (до 50 лет) – 72%. Люди старших возрастных групп (до 78 лет) соответственно составили 28%. Полученные данные сопоставимы с общеевропейскими показателями, неоднократно отмечаемыми в отечественной и зарубежной литературе . В группах исследуемых пациентов наибольшая продолжительность выполнения оперативного пособия зарегистрирована в 3-й группе, наименьшая – в группе 1. При анализе продолжительности операции в исследуемых группах статистически значимые различия выявлены в 3-й группе пациентов (p= 0,00014) по сравнению с остальными группами. При оценке длительности оперативного лечения пациентов молодой и возрастной групп статистически значимых различий не найдено.

На основании ретроспективных данных и их статистического анализа нами установлено, что наиболее оптимальным доступом при оперативном лечении пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины является задний доступ Кохера- Лангенбека к тазобедренному суставу, позволяющий хорошо визуализировать область вмешательства и осуществлять манипуляции, в связи с чем сокращается время операции. Продолжительность оперативного вмешательства при использовании заднего доступа короче, чем при использовании передне-наружного и комбинированного доступов (р= 0,001), в результате чего снижается кровопотеря. Так, наименьшая кровопотеря наблюдалась при использовании заднего доступа, в отличие от передне-наружного и комбинированного (р= 0,004). При клинико-рентгенологическом обследовании пациентов в послеоперационном периоде получены хорошие функциональные результаты.

По результатам математического расчета вариантом для создания первичной стабильности ацетабулярного компонента при тотальном эндопротезировании у пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины является способ артропластики с использованием антипротрузионного кольца Бурх-Шнайдера.

По нашему мнению, создание модульной системы (кольцо Бурх-Шнайдера + ацетабулярный компонент) при эндопротезировании тазобедренного сустава, у пациентов с исследуемой патологией, для создания первичной стабильности вертлужного компонента является предпочтительным направлением.

Разработанный алгоритм выбора способа оперативного лечения пациентов с последствиями сложных переломов вертлужной впадины позволяет определить хирургическую тактику с минимальными материальными затратами на предоперационное обследование. Данный алгоритм позволяет улучшить функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с исследуемой патологией.

Экономический фактор вместе с относительной простотой использования предложенного алгоритма позволяет рекомендовать его для практической работы травматологов-ортопедов.

Библиографическая ссылка

Гудз А.И., Ласунский С.А., Денисов А.О., Шильников В.А., Стафеев Д.В. ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД ПЕРВИЧНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26971 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Переломы вертлужной впадины

Эпидемиология

Наиболее частой причиной переломов вертлужной впадины является дорожно-транспортное происшествие.
Механогенез повреждения
Подобно повреждениям тазового кольца, переломы в области вертлужной впадины являются следствием высокоэнергетической травмы, возникшей, например, в результате ДТП (с участием автомобиля или мотоцикла) или при падении с высоты.
Тип повреждения зависит от следующих факторов:
— Положение головки бедра в момент травмы – прямое давление на область большого вертела:
— при нейтральном положении в тазобедренном суставе происходит поперечный перелом вертлужной впадины; при отведенном бедре – низкий поперечный перелом, при приведенном – высокий поперечный перелом;
— при наружной ротации и отведении в тазобедренном суставе отмечается повреждение передней колонны;
— при внутренней ротации повреждается задняя колонна;
непрямая травма – травмирующая сила направлена вдоль продольной оси бедра, при этом нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах (например, у сидящих на переднем сидении автомобиля в момент удара областью коленных суставов о приборную доску):
— чем больше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более нижние отделы задней стенки впадины будут повреждаться;
— чем меньше угол сгибания в тазобедренных суставах, тем более верхние отделы задней стенки впадины будут повреждаться.
— Сила травмирующего воздействия.
— Возраст пациента.
Наиболее частые сочетанные повреждения при переломах ацетабулярной области:
— вывих в тазобедренном суставе;
— перелом головки бедренной кости (в том числе с импакцией);
— перелом шейки бедренной кости.

Классификация

«Лечение не должно начинаться до тех пор,
пока не будет достигнуто полное понимание сути перелома»
Emile Letournel

Понимание классификаций переломов области вертлужной впадины базируется на знании двухколонной концепции, описывающей боковые отделы таза (концепция Жюде и Летурнеля (Judet-Letournel)). Соединяясь между собой, эти две колонны образуют перевернутую букву «Y» (см. рис.4.13).
Передняя колонна (подвздошно-лонный компонент): распространяется от гребня подвздошной кости до лонного симфиза и включает переднюю стенку вертлужной впадины.
Задняя колонна (подвздошно-седалищный компонент): распространяется от верхней ягодичной вырезки до седалищного бугра и включает заднюю стенку вертлужной впадины.
Свод вертлужной впадины представляет собой верхнюю часть вертлужной впадины, несущую основную нагрузку весом, в зоне слияния передней и задней колонн и частично включает в себя элементы обеих колонн.
Хотя классификация Летурнеля-Жюде (см. рис.4.14) была разработана очень давно, она по-прежнему представляет огромный интерес не только с исторической, но и с практической точки зрения.
Классификация Muller AO Classification, созданная на базе классификации Летурнеля-Жюде (Letournel-Judet).

Диагностика

Физикальное обследование
Типичными жалобами пациента являются боль в области тазобедренного сустава или паха. Положение нижней конечности на стороне повреждения напоминает клиническую картину вывиха в тазобедренном суставе: укорочение и наружная ротация. При затрудненности контакта с пациентом или при отсутствии у него явных признаков деформации большинство переломов вертлужной впадины могут быть диагностированы на переднезадних рентгенограммах. Хотя при переломах вертлужной впадины, если они не сочетаются с переломами тазового кольца, редко отмечаются интенсивные, угрожающие жизни кровотечения, лечение гемодинамически нестабильного пациента должно быть адекватным и интенсивным.
Для исключения или подтверждения открытого перелома необходимо проведение ректального или вагинального исследования.
Обязательно проведение тщательной оценки неврологического статуса, так как переломы вертлужной впадины почти в трети случаев сочетаются с повреждением седалищного нерва.

Рентгенологическое обследование
Обзорная рентгенография показана для всех пациентов, перенесших тяжелую травму. При подозрении на перелом вертлужной впадины необходимо дополнительно провести рентгенологическое исследование в 3 дополнительных проекциях:
— Переднезадняя проекция поврежденного сустава (рис.4.15)
— Подвздошная косая проекция (рис.4.16). Пациент поворачивается на 45° в сторону повреждения. Дает возможность получить прямую проекцию тазового кольца и профиль запирательного отверстия.
— Запирательная косая проекция (рис.4.17)
Шесть основных параметров оценки рентгенограммы по Летурнелю (Letournel)

Лечение

Лечебная тактика во многом определяется наличием вывиха или подвывиха в тазобедренном суставе (см. рис.4.18).
Лечение на начальном этапе
При наличии сопутствующего вывиха бедра, обязательно проведение вправления в ургентном порядке. Если отмечается тенденция к рецидивированию вывиха, необходимо применение системы скелетного вытяжения (предпочтительно за надмыщелковую область бедра). Применение системы скелетного вытяжения также способствует санации и заживлению мягкотканых повреждений данной области, сохраняет длину конечности и удерживает головку в вертлужной впадине.

Показания к консервативному лечению
— Смещение в области крыши – менее 2-5 мм, в зависимости от расположения перелома и особенностей пациента, при условии сохранения конгруэнтности артикулирующих поверхностей сустава и отсутствия внутрисуставных костных фрагментов.
— При дистальном переломе передней колонны или поперечном переломе, когда конгруэнтность линии суставных поверхностей тазобедренного сустава поддерживается оставшейся медиальной пластинкой.

Консервативное лечение
Консервативное лечение заключается в исключении осевой нагрузки или в наложении скелетного вытяжения сроком на 4-8 недель, в зависимости от характеристик перелома. Обязательно выполнение рентгенограмм непосредственно после первой мобилизации пациента, а также проведение рентгенконтроля в динамике для исключения смещения.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
— Смещение фрагментов области вертлужной впадины – более 2-3 мм.
— Невозможность сохранения конгруэнтности сустава при снятии скелетного вытяжения.
— Большой фрагмент задней стенки.
— Наличие большого свободного внутрисуставного фрагмента, подлежащего удалению.
— Переломовывих, неподдающийся вправлению консервативными методами.
— Значительная протяженность перелома задней стенки (более 40%).
Основные цели хирургического вмешательства:
— восстановление конгруэнтности сустава,
— анатомичное вправление зоны нагружения крыши впадины,
— лечение сопутствующих повреждений.
Время проведения вмешательства
В течение 2-х недель после травмы (при условии компенсированного состояния пациента).

Обязательные условия проведения вмешательства
— Компенсированное состояние пациента.
— Проведение адекватного рентгенологического обследования.
— Понимание сути травматического повреждения.
— Подготовленная операционная бригада.

Показания для проведения оперативного лечения в ургентном порядке:
— Открытые переломы области вертлужной впадины.
— Появление клиники повреждения седалищного нерва вскоре после закрытого вправления вывиха бедра.
— Невправимый задний вывих бедра.
— Смещение головки бедра в медиальную сторону по направлению губчатой кости интактной подвздошной кости.
— Повреждение с отслаиванием мягких тканей типа Morel-Lavellee (каждый третий случай заканчивается развитием инфекционного осложнения и требует адекватного удаления тканевого детрита перед проведением операции по окончательной стабилизации).

Хирургические доступы
Основные
— Кохера-Лангенбека – к задней колонне и задней стенке.
— Подвздошно-паховый – через 4 «окна» позволяет визуализировать ветви лонной кости, четырехстороннюю пластинку, ямку подвздошной кости.
— Подвздошно-бедренный.
Варианты основных доступов
— Расширенный подвздошно-бедренный = подвздошно-бедренный + продолжение кзади (позволяет обнажить ягодичную область для увеличения обзора).
— Расширенный подвздошно-паховый = подвздошно-паховый + разрез кзади вдоль подвздошной кости для достижения крестцово-подвздошного сочленения.
— Трехлучевой = Кохера-Лангенбека + расширение доступа кпереди.

Характеристика различных типов повреждений и основные принципы хирургического лечения

Перелом задней стенки (А1)
— Часто сочетается с задним вывихом бедра.
— Рентгенологически: типичен «признак чайки», т.е. наличие фрагмента, напоминающего крыло чайки; по данным КТ, возможно оценить конгруэнтность сустава, наличие подвывиха или свободного фрагмента.
— Доступ Кохера-Лангенбека.
— Фиксация всех значительных фрагментов при помощи винтов и пластины, выполняющей опорную и противоскользящую функции.
— Необходимо интраоперационно исключить прохождение винтов через полость сустава и остаточный подвывих.
Перелом задней колонны (А2)
— Необходимо исключить кровотечение из верхней ягодичной артерии при переломах, локализующихся в верхних отделах седалищной вырезки.
— При вправлении необходимо полностью устранить ротационный компонент смещения, используя для этого дополнительный инструментарий, например, стержень Шанца.
— Рекомендованный доступ: Кохера-Лангенбека.
— Для фиксации предпочтительно использовать опорную пластину. Иногда целесообразно применить фиксацию стягивающим винтом из подвздошно-пахового доступа.
— Обязателен интраоперационный контроль репозиции, например, путем пальпаторной оценки поверхности четырехсторонней пластинки.
Перелом передней стенки
— Встречается гораздо реже перелома задней стенки.
— Доступ: подвздошно-паховый.
— Фиксация реконструктивной пластиной.
Перелом передней колонны
— Доступ: подвздошно-паховый.
— Фиксация реконструктивной пластиной.
Поперечный перелом (В1)
— Задний доступ (Кохера-Лангенбека): при преимущественном смещении в задних отделах и незначительном смещении в передних.
— Передний доступ (подвздошно-паховый): при преимущественном смещении в передних отделах и незначительном смещении в задних.
— В сложных случаях или при вмешательствах в отдаленные сроки: комбинированный или расширенный.
Т-образный перелом (В2)
— Могут быть рассмотрены как поперечные переломы с вертикальным ответвлением.
— Представляют большую трудность для вправления и фиксации, может возникнуть необходимость использования серкляжной проволоки для предварительной фиксации.
— В большинстве случаев, требуется использование расширенного подвздошно-бедренного доступа или трехлучевого доступа.
— Использование комбинированного доступа (например, Кохера-Лангенбека + подвздошно-паховый) возможно, хотя некоторыми авторами не рекомендуется.
Перелом задней стенки и задней колонны
— Доступ Кохера-Лангенбека.
— В первую очередь фиксируется задняя колонна.
Поперечный перелом и перелом задней стенки
— Доступ Кохера-Лангенбека.
— В первую очередь, фиксируется поперечный фрагмент.
Перелом передней колонны и задний полупоперечный перелом
— В большинстве случаев, целесообразно использование подвздошно-пахового доступа.
— Передняя колонна фиксируется опорной пластиной и винтом.
— Иногда возможно введение стягивающего винта через подвздошно-паховый доступ.
Перелом обеих колонн
— В большинстве случаев, необходимо использование комбинированных или расширенных доступов.
— В некоторых случаях достаточно использование только подвздошно-пахового доступа, если задняя стенка интактна, а фрагмент задней колонны достаточно большого размера и позволяет стабилизировать его стягивающим винтом из переднего доступа после выполнения фиксации передней колонны.

Послеоперационный период
· Профилактика гетереотопической оссификации (включая назначение индометацина).
· Профилактика тромбообразования (медикаментозная, компрессирующие устройства и компрессирующие чулки).
· Мобилизация пациента и его активизация показана при благоприятном течении сопутствующих повреждений. Обязателен контроль и санация респираторной системы.
· Полную нагрузку весом на поврежденную сторону следует исключить до появления рентгенологических признаков сращения, которые обычно появляются спустя 8-12 недель после операции.

Осложнения и прогноз

· Раневая инфекция: риск развития инфекции при наличии сопутствующих повреждений органов брюшной полости и органов малого таза. Локальное повреждение мягких тканей, развивающееся в результате первоначального травматического воздействия, может проявляться в виде отслойки мягких тканей и/или их осаднения. Частое образование послеоперационной гематомы увеличивает риск развития инфекции.
· Повреждение нервных структур
— Седалищный нерв: в случае применения доступа Кохера-Лангенбека с продолжительной или интенсивной тракцией, может отмечаться парез седалищного нерва, чаще всего, малоберцовой части (16-33%).
— Бедренный нерв: применение подвздошного доступа может обусловить перерастяжение бедренного нерва. В редких случаях бедренный нерв может быть поврежден костным фрагментом при переломе передней колонны.
— Верхний ягодичный нерв: этот нерв наиболее уязвим в области большой седалищной вырезки. Повреждение в результате первичной травмы или хирургического вмешательства может привести к параличу отводящей группы мышц, что приводит к выраженной инвалидизации.
· Гетеротопическая оссификация (3-69%). Наиболее часто при расширенном подвздошно-бедренном доступе.
· Аваскулярный некроз (около 7%). Чаще всего, развивается при повреждениях задних отделов, развившихся в результате высокоэнергетической травмы.
· Хондролиз: может быть следствием как оперативного, так и консервативного лечения. Воссоздание конгруэнтности суставной поверхности является наилучшей профилактикой.

Перелом вертлужной впадины

Перелом вертлужной впадины на простом рентгеновском снимке

Переломы вертлужной впадины возникают, когда головка бедренной кости входит в таз . Эта травма вызвана ударом в сторону или в переднюю часть колена и часто возникает в виде травмы приборной панели , сопровождающейся переломом бедренной кости.

Вертлужной впадины представляет собой полость , расположенный на внешней поверхности бедренной кости , которая также называется тазобедренный кости или тазовая кость. Он состоит из трех костей: подвздошной , седалищной и лобковой . Вместе вертлужная впадина и головка бедра образуют тазобедренный сустав .

Переломы вертлужной впадины у молодых людей обычно возникают в результате высокоэнергетической травмы, такой как автомобильная авария или первое падение ног . У пожилых людей или людей с остеопорозом простое падение может привести к перелому вертлужной впадины.

В 1964 году французские хирурги Роберт Джуде, Жан Жюде и Эмиль Летурнель впервые описали механизм, классификацию и лечение перелома вертлужной впадины. Они классифицировали эти трещины на элементарные (простые две части) и связанные (сложные три или более частей) трещины.

Классификация Judet-Letournel

Элементарный перелом Описание Сопутствующие переломы Описание
Задняя стенка Это наиболее распространенная разновидность перелома вертлужной впадины. Обычно это происходит из-за травмы приборной панели; когда человек, путешествующий в автомобиле, попадает в лобовое столкновение , сила, приложенная к согнутому колену, распространяется по бедренной кости к головке бедренной кости, ломая заднюю стенку вертлужной впадины. Головка бедренной кости вывихнута вне сустава. Т-образная форма Когда поперечная трещина также имела вертикальную линию трещины, это называется трещиной Т-образной формы. Здесь безымянная кость сломана таким образом, что все три ее части: подвздошная, седалищная и лобковая кости отделены друг от друга. Это трехчастный перелом. Хотя обе колонны сломаны, опорный купол все еще прикреплен к основной части подвздошной кости, и, следовательно, это не настоящий перелом обеих колонн.

Этот перелом также может быть связан с переломом задней стенки, что делает его более сложным. Этот перелом обычно возникает, когда травмирующая сила прилагается сбоку к большому вертлу бедренной кости, как при падении на бок или при ударе в бок. Эта сила также может сочетаться с травмой приборной панели. Перелом лучше всего рассмотреть в переднезаднем обзоре, а также в косой проекции подвздошной кости и запирательной мышцы.

Задний столбец Как и в случае травмы задней стенки, это обычно происходит из-за травмы приборной панели. Задний столбик + задняя стенка Эти переломы являются продолжением элементарных переломов. При поражении задней стенки трудность лечения возрастает. Эти переломы редко поддаются безоперационному лечению. Из-за перелома задней стенки бедро обычно смещается кзади, что требует немедленной репозиции вывиха и хирургической реконструкции через несколько дней.

Задняя колонка с переломом задней стенки происходит из-за травмы приборной доски. Передне-задний вид может дать ключ к разгадке этих повреждений, снимки Judet и компьютерная томография помогают определить степень повреждения.

Передняя стенка Этот перелом встречается редко и обычно возникает, когда повреждающая сила прилагается сбоку к большому вертлу бедренной кости, например, при падении на бок или при ударе сбоку. Поперечная + задняя стенка Эти переломы являются продолжением элементарных переломов. При поражении задней стенки трудность лечения возрастает. Эти переломы редко поддаются безоперационному лечению. Из-за перелома задней стенки бедро обычно смещается кзади, что требует немедленной репозиции вывиха и хирургической реконструкции через несколько дней.

Возникает из-за сочетанной травмы приборной панели и прямой травмы бедра сбоку.

Передняя колонка Этот перелом встречается редко и обычно возникает, когда повреждающая сила прилагается сбоку к большому вертлу бедренной кости, например, при падении на бок или при ударе сбоку. В зависимости от местоположения переломы описываются как очень низкие, низкие, средние и высокие переломы передней колонны. Передняя колонка + задняя половина поперечной При этой разновидности перелома задний или подвздошно-седалищный столбец ломается как поперечный перелом, в то время как передний или подвздошно-лонный столбец разбивается на несколько частей. Часть веса подшипника купола в этой разновидности перелома еще прикреплены к той части подвздошного крыла, который образует часть крестцово подвздошного сустава. Этот тип повреждения должен быть дифференцирован от оба разрушения колонны, где в весе подшипник купола является плавающим элементом не прикреплен непосредственно к костям формирования крестцов подвздошных сустава

Обычно вызывается комбинацией сил, действующих на бедро через головку бедра. Все три рентгеновских снимка плюс компьютерная томография необходимы для диагностики и лечения этой сложной травмы. При этой травме безоперационное лечение редко дает удовлетворительные результаты. Хирургическое лечение идеально. Выбор доступа остается за хирургом, но передний или передний доступ обязателен. Задняя травма может быть устранена с помощью переднего доступа опытным хирургом. Если пациент по какой-либо причине не может подвергнуться серьезной операции, продольная тракция для достижения вторичной конгруэнтности бедра может помочь восстановить функцию бедра, хотя и частично.

Поперечный При этой разновидности перелома безымянная кость сломана таким образом, что верхняя часть состоит из подвздошной кости с опорным куполом, а нижняя часть состоит из седалищной и лобковой костей. Обычно это происходит, когда травмирующая сила прикладывается сбоку к большому вертлу бедренной кости, как при падении на бок или при ударе в бок. Это двухкомпонентный перелом, но, хотя обе колонны сломаны, это не настоящий перелом обеих колонн, так как опорный купол все еще прикреплен к основной подвздошной кости.

При этой разновидности перелома безымянная кость сломана таким образом, что верхняя часть состоит из подвздошной кости с опорным куполом, а нижняя часть состоит из седалищной и лобковой костей. Обычно это происходит, когда травмирующая сила прикладывается сбоку к большому вертлу бедренной кости, как при падении на бок или при ударе в бок. Это двухкомпонентный перелом, но, хотя обе колонны сломаны, это не настоящий перелом обеих колонн, так как опорный купол все еще прикреплен к основной подвздошной кости.

В зависимости от уровня, на котором линия трещины проходит по отношению к зоне нагрузки, поперечная трещина подразделяется на типы:

  1. Инфраструктура : под куполом, несущим вес
  2. Юкста тектальный : как раз на уровне несущего купола
  3. Транстектальный : прохождение через опорный купол

Диагностика

Рентгеновскую визуализацию лучше всего проводить в переднем проекции сзади и в косой проекции подвздошной кости и обтуратора. Характерной особенностью компьютерной томографии является то, что линия перелома проходит спереди назад. Компьютерная томография также помогает определить защемление фрагментов кости и наличие фрагментов в суставе.

Комбинированные трещины обеих колонн Это самые сложные травмы. Здесь несущая крыша или купол вертлужной впадины является плавающей частью. Это усложняет управление. Диагностика

Все три рентгеновских снимка плюс компьютерная томография необходимы для диагностики и лечения этой сложной травмы.

лечение

Как и при любом другом переломе вертлужной впадины, если головка бедренной кости вывихнута из лунки, раннее вправление в лунку является приоритетом. Однако при этой травме безоперационное лечение редко дает удовлетворительные результаты. Хирургическое лечение идеально. Выбор доступа остается за хирургом, но передний или передний доступ обязателен. Задняя травма может быть устранена с помощью переднего доступа опытным хирургом. Если пациент по какой-либо причине не может подвергнуться серьезному хирургическому вмешательству, продольная тракция для достижения вторичной конгруэнтности бедра может помочь восстановить функцию бедра, хотя и частично.

Презентация

Сопутствующие травмы и осложнения

Осколки сломанной кости или вывих головки бедренной кости могут повредить седалищный нерв и вызвать паралич стопы; у пациента может восстановиться или не восстановиться чувствительность стопы, в зависимости от степени повреждения нерва. Фрагмент задней стенки может состоять из одной большой части или нескольких частей и может быть связан с поражением кости. Может произойти повреждение седалищного нерва и прекращение кровоснабжения головки бедренной кости во время аварии или во время операции по лечению травмы. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии — это другие осложнения, которые могут возникнуть при любом типе травмы вертлужной впадины.

Анатомия

Чтобы понять картину перелома вертлужной впадины, необходимо иметь минимум три рентгеновских снимка, хотя использование компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображений облегчило понимание этих переломов.

  1. Таз с обеих сторон бедра переднезадний вид . На этом изображении показаны шесть важных ориентиров вертлужной впадины, а именно:
    • Тазовый край
    • Илио седалищная линия
    • Капля слезы
    • Передняя стенка
    • Задняя стенка
    • Несущий купол
  2. Косой вид Илиака . Этот вид показывает всю подвздошную кость, задний столбец и переднюю стенку.
  3. Обтуратор косой вид . Показывает переднюю колонну и заднюю стенку.
Белый: передний столбец, красный: задний столбец Вид обтуратора, показывающий переднюю колонну и заднюю стенку Косая проекция подвздошной кости, показывающая задний столбец и переднюю стенку

Модели перелома

Классификация перелома вертлужной впадины Плиткой:

  • I — Простой перелом, столбец передней или задней стенки
  • II — Поперечный перелом
  • III — T — Тип трещины с участием двух колонн
  • IV — Переломы обеих колонн, плавающая вертлужная впадина

Диагностика

Идеальная рентгеновская визуализация элементарного перелома будет зависеть от типа перелома:

  • Перелом задней стенки: косой снимок подвздошной кости и косой вид запирательной мышцы
  • Перелом задней колонны: косая проекция подвздошной кости и косая запирательная проекция
  • Перелом передней стенки: косой вид подвздошной кости
  • Перелом передней колонны: вид сбоку обтуратора

Во всех случаях компьютерная томография может помочь в выявлении поврежденных частей кости, которые могут быть обнаружены внутри сустава, а МРТ может быть проведена для определения степени потенциального повреждения седалищного нерва.

лечение

Если головка бедренной кости вывихнута, ее следует как можно скорее уменьшить, чтобы предотвратить повреждение ее кровоснабжения. Предпочтительно это делается под анестезией, после чего ногу удерживают, прикладывая тягу, чтобы предотвратить вывих сустава.

Окончательное лечение зависит от размера фрагмента (ов), стабильности и конгруэнтности соединения. В некоторых случаях тракция в течение шести-восьми недель может быть единственным необходимым лечением; однако при более сложной травме может потребоваться хирургическая фиксация с помощью винта (ов) и пластины (ов). Последнее лечение потребуется, если фрагменты кости не встают на место, или если они обнаружены в суставе, или если сам сустав нестабилен.

Послеоперационный период

В зависимости от стабильности, достигнутой с помощью первоначального лечения, пациенту можно разрешить стоять и ходить с поддержкой в ​​течение примерно шести-восьми недель. Полное функционирование может вернуться примерно через три месяца.

Принципы Управления

На месте травмы: после стабилизации травмированного человека и реанимации проводится быстрое обследование для выявления повреждения жизненно важных органов.

При подозрении на травму бедра необходимо обездвижить конечность, используя какую-либо опору, чтобы предотвратить движение травмированной конечности и предотвратить дальнейшее повреждение.

Обученный парамедик может диагностировать вывих бедра, заметив положение травмированной конечности. Важно задокументировать состояние нервов и сосудов перед началом любого лечения, чтобы защитить себя от судебных разбирательств.

По прибытии в больницу обученный хирург-травматолог осмотрит пациента и назначит необходимые анализы, включая рентген, как описано ранее.

Безоперационное лечение состоит из вправления вывихнутого сустава путем маневра под анестезией и приложения тяги к конечности для сохранения положения сустава и сломанных костей. Если предпочтительнее нехирургическое лечение, для выздоровления может потребоваться от шести недель до 3 месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение требует высокой степени подготовки и хорошо оборудованного центра. Для достижения наилучших результатов его должна проводить опытная хирургическая бригада. Принципы, установленные для управления:

  • Анатомическая репозиция сломанных отломков
  • Стабильная фиксация
  • Конгруэнтный сустав
  • Ранняя мобилизация
  • Отсроченная нагрузка на вес

Безымянная кость — это плоская кость с множеством изгибов. По большей части кость достаточно толстая и имеет широкие поверхности, которые поддаются первичной фиксации с помощью стягивающего винта (ов), а для нейтрализации сил, действующих на кость, необходимо добавить пластину (пластины) на поверхность сломанных фрагментов, чтобы они зажили. без деформации.

Перед операцией пациенту необходимо пройти обследование, чтобы проверить его пригодность к операции.

Анестезия: операция может проводиться как под регионарной анестезией, так и под общей анестезией.

Хирургические подходы. Ниже приведены общие подходы;

  • Доступ Кохера-Лангенбека при травмах заднего отдела позвоночника
  • Илио паховый, подвздошный бедренный сустав модифицированного доступа стоппы при передних или комбинированных травмах

Имплантаты: обычно винты с лагом и пластинки для реконструкции являются предпочтительными имплантатами.

Послеоперационное ведение: будет включать начальный период или постельный режим с последующей мобилизацией обученным терапевтом

Общее время восстановления может составлять до 3 месяцев.

Галерея

Перелом вертлужной впадины

  • Осевое КТ-изображение (просматриваемое в костных окнах) сложного оскольчатого перелома левой вертлужной впадины с вовлечением как передней, так и задней колонн.

  • Перелом вертлужной впадины

Элементарные переломы

Перелом задней стенки

  • Перелом задней стенки на трехмерной компьютерной томографии

  • Перелом задней стенки зафиксирован винтами и пластиной

  • Функция после фиксации

Перелом передней стенки

  • Перелом передней стенки

  • Как видно на 3D КТ-изображении

  • Крепление винтами и пластиной

Перелом передней колонны

  • Перелом высокого переднего столба 3 D изображение компьютерной томографии

  • Высокий перелом передней колонны после фиксации винтами и пластинами

Поперечный перелом

  • Поперечный перелом, показывающий верхний фрагмент подвздошной кости, нижний седалищный и лобковый фрагменты

  • Поперечный перелом зафиксирован винтами и пластиной

Сопутствующие переломы

Т-образный перелом (связанный с переломом задней стенки)

  • Т-образный перелом на модели кости

  • Рентген Т-образного перелома

Задний столбик с задней стенкой (в связи с переломом заднего столбика)

  • Перелом задней колонны и стенки на 3D КТ

  • Задняя колонна и стена фиксируются винтами и пластинами

комбинированные переломы обеих колонн (связанные с поперечным переломом)

  • Разрыв обеих колонн с плавающим куполом, несущим вес

  • Перелом обеих колонн после фиксации винтами и пластинами

  • Функция после фиксации перелома обеих колонн

Ссылки

внешние ссылки

Классификация

  • МКБ — 10 : S32.4
  • МКБ — 9-CM : xxx

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *