Доктор Моррис

Варикоз и противозачаточные таблетки

Флеболог и выбор контрацептива — две вещи несовместные. Почему? Да потому что выбор контрацептива требует достаточно обширных и специальных знаний как теоретических, так и в плане личного врачебного опыта. Надо и знать современные публикации, и «быть в теме». А все эти знания и клинический опыт лежат вне сферы компетенции флеболога.

Для примера приведу пример змечательного документа. Называется он так:

Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009»

Текст (на русском языке) можно взять здесь: Рекомендации

Основой документа являются рекомендации ВОЗ 2009 года. Сразу отмечу, что на английском языке доступна более свежая версия, 2015 года, но ее анализ я пока не проводил. Текст можно взять здесь: Medical eligibility criteria for contraceptive use,2015

Русскоязычный документ — это 178 страниц текста, англоязычный — все 276. Это целая книга, руководство. Лично я не способен держать в «оперативной памяти» такой объем непрофильной для меня информации.

С другой стороны, на практике флеболог часто сталкивается с ситуацией, когда пациентка приходит от гинеколога с вопросом можно или нет ей использовать тот или иной контрацептив. И базовые знания по этому вопросу флебологу, конечно, необходимы. Поэтому посмотрим наРекомендации именно с точки зрения флеболога.

Как ранжируются контрацептивы

Итоговые данные — в виде таблицы внизу страницы. Но чтобы ее понять немного вводной информации.

В итоговых таблицах Рекомендаций используются цифровые обозначения приемлемости того или иного контрацептива. Выделяется 4 категории (уровня) приемлемости (столбец 2 таблицы ниже). Интересно, что при отсутствии возможности консультировать пациентку у специалиста или в отсутствие возможности провести необходимое для оценки рисков обследование схема упрощается до двух категорий (столбец 3 таблицы)

Критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ 2009

Категория

С учетом клинических данных

При недостатке клинических данных

Состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции

Метод можно использовать при любых обстоятельствах

ДА

Метод можно использовать

Состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск

В большинстве случаев метод можно использовать

Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода

Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции

НЕТ

Метод не следует использовать

Состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции

Метод не рекомендуется к применению

Пример (почти дословно) из Рекомендаций:

— Курящей женщине моложе 35 лет можно пользоваться комбинированными оральными контрацептивами (категория 2)

— Если женщине 35 лет или больше и она выкуривает < 15 сигарет в день, эти препараты ей обычно не рекомендуют, если существуют другие, доступные и приемлемые для нее методы контрацепции (категория 3)

— Если женщине больше 35, она выкуривает более 15 сигарет в день – ей нельзя пользоваться комбинированными оральными контрацептивами, поскольку это опасно для ее здоровья, главным образом за счет риска инфаркта миокарда и инсульта (категория 4)

Кто оценивает все детали по способам контрацепции?

Акушер-гинеколог (если говорить о базовой специализации согласно номенклатуре специальностей в медицине)

Нужен ли флеболог или другой «узкий специалист» для оценки рисков.

В общей массе – нет. Но, конечно, вполне нормальна ситуация, когда акушер-гинеколог не может оценить реальную тяжесть «нашей», флебологической патологии. В такой ситуации коллега присылает нам пациента не с задачей «пусть посмотрят сосуды, можно ли принимать КОК», а с целью определить значимость проблем с сосудами. И мы должны внятно ее обозначить. Например, при наличии «сеточек и звездочек» я пишу что-то типа «выявленные изменения не имеют существенного клинического и прогностического значения». А дальше акушер-гинеколог, учитывая наше мнение в общей мозаике данных, выдает пациенту рекомендации по контрацепции.

Какие вообще средства контрацепции охватывают Рекомендации?

Спермицидные средства

Прерванный половой акт

Ритмические методы

Метод стандартных дней

Двухдневный метод

Oвуляционный метод

Влагалищные губки

Влагалищные диафрагмы

Презервативы

Комбинированные пероральные контрацептивы и мини-пили

Гормональный пластырь (Evra)

Влагалищное кольцо (NuvaRing)

Медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера)

Комбинированные инъекционные контрацептивы (Lunelle)

Внутриматочные контрацептивы (ВМК, ВМС)

Медь-содержащие, Cu-ВМС (ParaGard, T-образный ВМК, содержащий медь)

ВМК с левоноргестрелом, Lng-ВМС (Mirena)

Имплантаты с норгестрелом (Norplant, Norplant-2/Jadelle)

Стерилизация

Таблетки для экстренной контрацепции (ТЭК)

КОНТРАЦЕПТИВЫ И БОЛЕЗНИ ВЕН

Важно! Я выбрал из таблицы только риски осложнений со стороны венозной системы (риски по ТГВ и ТЭЛА). То есть категория приемлемости общая, как в исходной таблице, а столбец три – исковеркан под интересы флеболога. Но самое главное – по этой табличке НЕВОЗМОЖНО подобрать оптимальный метод контрацепции – во первых, взято только несколько групп контрацептивов из всех, во вторых – рассмотрено только часть рисков из довольно большого перечня.

КОК – комбинированные оральные контрацептивы; ПК – прогестероновые контрацептивы (ПОК – прогестиновые оральные контрацептивы, ДМПА – инъекции депо-медроксипрогестерон ацетата, ИТ — импланты)

КОК

ПК (ПОК, ДМПА, ИТ)

ВМС

Экстренная контрацепция

Cu-ВМС

Lng-ВМС

ТЭК

Cu-ВМС

Ожирение (ИМТ > 30)

В анамнезе во время беременности высокое артериально давление (сейчас – нормальное)

ТГВ/ТЭЛА

1) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется

2) Острый ТГВ/ТЭЛА

3) ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3месяцев

4) Семейный анамнез (у ближайших родственников)

5) Большое хирургическое вмешательство

(а) с длительной иммобилизацией

(б) без длительной иммобилизации

6) Малое хирургическое вмешательство без иммобилизации

7) Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле

ВЫЯВЛЕННЫЕ ТРОМБОГЕННЫЕ МУТАЦИИ

(фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина)

ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН

1) Варикозное расширение вен нижних конечностей

2) Тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

БОЛЕЗНЬ РЕЙНО

1) Первичная

2) Вторичная

а) Без волчаночного антикоагулянта

б) С волчаночным антикоагулянтом

Пара цитат и пояснений:

  • Пустая ячейка в таблице — значит в исходной табличке никаких данных по этому пункту нет.
  • Классификационная категория 1 означает, что в данном случае тот или иной метод контрацепции с точки зрения безопасности не имеет ограничений к применению, однако это еще не значит, что он представляет собой наилучший выбор для пациента.
  • В разделе по КОК сказано, что ввиду отсутствия или ограниченности данных непосредственно по комбинированному контрацептивному пластырю и комбинированному контрацептивному кольцу, на них экстраполируются группы (категории) КОК.
  • Включил в табличку феномен Рейно — такие пациенты не редкость у флебологов.

Интересные данные можно отметить даже при беглом просмотре таблицы. Например, Мирена (внутриматочная система с выделением левоноргестрела) может применять во всех «флебологических» случаях, кроме острого тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочных артерий. А КОК нужно заменять/отменять, если планируется большая хирургическая опреация с длительной иммобилизацией. Особенно хочется отметить, что наличие варикозных вен не является противопоказанием к приему КОК!

В полном тексте Рекомендаций есть много примечаний. Иногда они несут крайне важную информацию. К примеру, в ситуации перенесенных венозных тромбоэмболических осложнений (ТГВ/ТЭЛА), когда пациентка принимает антикоагулянты, запрет на КОК не носит абсолютный характер! Процитирую:

Пояснение: Женщины на антикоагулянтной терапии подвержены риску гинекологических осложнений, таких как апоплексия яичников и тяжелая меноррагия. Гормональные методы контрацепции могут быть полезны для предотвращения или лечения этих осложнений. Когда метод контрацепции используется в качестве терапии, а не только для предотвращения беременности, соотношения риск / польза, может отличаться, и должен рассматриваться в каждом конкретном случае на индивидуальной основе.

Вообще, документ ВОЗ впечатляет проработанностью. Общий список литературы составляет более 1000 наименований. Как принято в приличном обществе, ссылки проставлены по тексту, что дается ознакомиться с первоисточниками, лежащими в основе той или иной рекомендации. Полезная вещь, как говорится must have каждый доктор в своих библиотечных шкафах.

Сегодня для миллионов женщин оральные контрацептивы являются оптимальным средством предохранения от нежелательной беременности. Это наиболее удобная форма контрацепции: всего одна таблетка в день, и женщина чувствует себя уверенно, может планировать свое будущее, в том числе успешно сочетать семейную жизнь и карьеру. Однако не всегда противозачаточные таблетки безвредны для женщин: при выборе препарата необходимо обязательно консультироваться с врачом, и не только с гинекологом — консультация флеболога в этом случае может быть не менее важной.

Дело в том, что оральные контрацептивы повышают в организме женщины уровень определенных гормонов, препятствуя тем самым овуляции яйцеклетки, вследствие чего и не наступает беременность. Однако в то же самое время повышается и риск возникновения тромбоза в венах нижних конечностей, особенно если для него имеются определенные предпосылки, или если женщина принадлежит к одной из групп повышенного риска образования тромбов.

Более того — сегодня уже доказано, что прием гормональных препаратов повышает вероятность начала варикозной болезни вен нижних конечностей в тех случаях, если у женщины имеется к ней предрасположенность. Безусловно, это не делает противозачаточные таблетки полностью запрещенными для таких женщин, однако в этих случаях необходимо позаботиться о профилактических мерах, чтобы снизить риск появления варикоза.

Прежде всего, конечно, в этом случае необходимо обследование у флеболога, который сможет объективно оценить состояние вен женщины. В Центре Инновационной Флебологии обследование проводится с помощью наиболее современной аппаратуры и совершенно безболезненно. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет врачу увидеть состояние венозного аппарата в реальном времени, оценить количество и силу кровотока и даже увидеть направление, в котором течет кровь по каждой исследуемой вене.

По окончании сканирования флеболог выносит заключение о состоянии вен нижних конечностей пациентки и дает рекомендации по приему оральных контрацептивов. В случае предрасположенности женщины к варикозной болезни отказываться от противозачаточных таблеток необязательно, однако придется принять меры предосторожности — принимать венотонизирующие препараты, носить компрессионный трикотаж, отказаться или хотя бы уменьшить высоту каблуков и т.д.

Существует категория женщин, для которых прием оральных контрацептивов все же нежелателен — те, кто перенес венозный тромбоз или имеет высокий риск его возникновения. Для этих женщин гормональные контрацептивы следует заменить другими, например, барьерными, поскольку прием гормональных препаратов повышает уровень свертываемости крови, а значит, и риск образования тромбов.

В любом случае, принимая оральные контрацептивы, следует регулярно посещать не только гинеколога, но и флеболога — не реже, чем раз в полгода. Только в этом случае можно предупредить или остановить развитие варикозной болезни, а также вовремя обнаружить риск образования тромбов и принять меры к его значительному снижению. Врачи Центра Инновационной Флебологии всегда готовы вам в этом помочь.

К списку статей

«Здравствуйте.3 дня назад сделали выскабливанием из-за ЗБ.врачь назначил ОК в течении 6 месяцев.у меня варикозное расширение вен (очень много венозных сеточк на ногах)Все инструкции гласят,что при варикозе ОК противопоказаны т.к. вызывают образование тромба. Врачь сказал,что мой варикоз не является причиной отказа от ОК(на ноги не смотрел).подскажите,что мне делать.можно ли предахроняться презервативами или обязательно принимать ОК?»
В этом вопросе все прекрасно. И то, что девушка уточняет, что именно она называет варикозом. И врачЬ с мягким знаком. И обида на то, что злой гинеколог на сеточки посмотреть отказался. Но самое лучшее, вот это безапеляционное: «Все инструкции гласят»!
Все инструкции гласят прямо противоположное — варикозное расширение вен не является ни противопоказанием, ни состоянием требующим осторожности.
Я очень добра и мила, поэтому посоветовала пациентке открыть любую инструкцию к любому КОК и поискать, чего они на самом деле гласят. Но буквально тут же мне на почто пришло письмо от моей пациентки:
«Я хотела бы уточнить по поводу приема препарата джес плюс.
Его нельзя при варикозе, у меня ляжки так скажем все в сетке, и на голенях есть небольшие венки, и в матке при узи мне сказали, что варикоз, не навредит ли?»
Очевидно, что назрела необходимость написать подробнее.
В соответствии с Национальными медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции (РФ, 2012) варикозное расширение вен — 1 класс приемлемости — нет совершенно никакий ограничений и повода для беспокойства. Более того, при тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей, а это уже осложненное течение варикозной болезни, нуждающееся в лечении, будет всего лишь 2-й класс приемлемости — КОК применять можно, если предполагаемая позьза выше, чем ожидаемый риск.

А вот тромбоз глубоких вен в анамнезе, ТЭЛА, инсульт или ИБС в анамнезе — категорическое противопоказание — 4 класс. Как и курение у женщин старше 35 лет более 15 сигарет в день. Если женщина старше 35 лет курит и хочет принимать КОК, от чего-то придется отказаться. Если женщина выкуривает менее 15 сигарет в сутки — класс 3 — предполагаемый риск выше, чем ожидаемая польза, использовать метод все-таки нежелательно.
Пару лет назад, когда я регулярно ходила развлекаться на закрытый врачебный сайт, слышала я точку зрения в стиле: «Вы, гинекологи, во влагалищах сидите и ничего выше/ниже не видите. А флебологи уже стонут от ваших гормональных контрацептивов. Все зло от них».
Флебологи, они тоже люди. Разные бывают. Некоторые даже бесятся от одиозных и малограмотных заявлений коллег.
По заболеваниям вен на сегодняшний день есть данные пяти популяционных исследований: The San Diego Population Study, 24-Cities Cohort Study (Italy), Bonn Vein Study, Germany, The Polish study, The French study
Факторы риска варикозной болезни:

  1. Возраст
  2. Наследственность
  3. Женский пол
  4. Повторные беременности

Ожирение — может быть, может не быть
Оральные контрацептивы — точно нет
Более того, есть даже данные о небольшом защитном эффекте КОК, особенно в отношении развития трофических язв

Варикоз и гормональная контрацепция

В наше очень динамичное и стремительное время, когда хочется столько успеть, увидеть и попробовать, ценность здоровья и качества жизни крайне важны. Однако, есть заболевания, которые возникают и в довольно молодом, трудоспособном возрасте. К их числу относится варикозная болезнь нижних конечностей, сопровождающаяся отеками, болями, дискомфортом в ногах, а так же хронические заболевания вен малого таза. Варикозная болезнь развивается как у мужчин, так и у женщин. Перед женщинами репродуктивного возраста, если они не планируют беременность, стоит еще одна проблема — контрацепция. Одним из величайших изобретений предыдущего столетия явилось создание гормональных контрацептивов или противозачаточных таблеток. Это очень надежный способ контрацепции, обеспечивающий защиту от нежеланной беременности и существенно повышающий качество жизни. Все больше женщин отдают предпочтение этому способу контрацепции. Однако, гормоны (эстрогены и гестагены), которые входят в состав гормональных контрацептивов могут влиять на состояние венозных сосудов и свертывания крови не в лучшую сторону. При их использовании у пациенток даже со слабыми проявлениями варикозной болезни могут усиливаться отеки, тянущие ощущения в ногах и в области крупных вен, и даже боли в ногах.

Как же найти тот разумный компромисс между безопасностью для здоровья и надежностью контрацепции? По самым современным критериям приемлемости и безопасности использования гормональной контрацепции, варикозная болезнь не относится к противопоказаниям к их использованию. Однако, варикозная болезнь, особенно сопровождающаяся отеками, болями, дискомфортом в ногах, сама по себе уже является риском развития такой тяжелой патологии, как тромбоз глубоких вен. В свою очередь гормональные контрацептивы, особенно содержащие эстрогены, также ослабляют тонус венозной стенки, усиливают свертывание крови. В этой ситуации, как говорится — лучше «перебдеть, чем не добдеть». Прекрасно, если пациентка наблюдается у квалифицированного гинеколога, но еще лучше, если при наличии варикозной болезни, тем более с отеками, болями в ногах наблюдение ведет и опытный врач флеболог (сосудистый хирург).

Как правило, женщины пользуются гормональной контрацепцией в течение, хотя бы нескольких месяцев, и даже лет. За такой период влияние этих препаратов на состояние вен и свертывающего потенциала крови постоянно растет. Появление на фоне приема гормональной контрацепции отеков нижних конечностей, тяжести, дискомфорта, усталости ног к вечеру, тем более болей должно послужить поводом для обращения к флебологу. Кроме того, отек и боль в одной конечности может указывать на тромбоз вен данной конечности, что требует экстренного обращения к специалисту и проведения неотложных мероприятий по профилактике прогрессирования тромбоза и его последствий.

В идеале, все женщины (и не только страдающие варикозной болезнью), принимающие гормональные контрацептивы должны наблюдаться не только у гинеколога, но и флеболога. Это связано с тем, что наиболее серьезные и тяжелые побочные эффекты от их приема связаны с тромботическими осложнениями, которые чаще всего начинают проявляться с отеков и болей в ногах. Такое наблюдение должно включать обязательное выяснение жалоб на возможные отеки, боли, дискомфорт в ногах, осмотра нижних конечностей, УЗ-исследование вен нижних конечностей,проведение гемостазиологического контроля за состоянием свертывающего потенциала крови. При таком периодическом наблюдении возможно своевременное выявление возможных осложнений от приема гормональных контрацептивов, возникновение варикозной болезни. Кроме того, флеболог назначит профилактические меры .Наблюдение у флеболога в специализированной клинике позволит женщинам репродуктивного возраста не только избавиться от внешних проявлений варикозной болезни (сосудистых звездочек, варикозно расширенных вен, отеков), но и избежать осложнений от приема гормональных контрацептивов (прогрессирования варикозной болезни, тромбозов).

Здоровье, высокое качество жизни, красота при грамотном отношении к гормональной контрацепции вполне достижимы со специалистами нашего центра!

В нашей клинике ведет прием флеболог Яковлев Дмитрий Олегович.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *