В сердце жидкость

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России», г. Обнинск

Резюме. У больных лимфомой Ходжкина выявление изменений перикарда, особенно такого прогностически неблагоприятного фактора, как экссудативный перикардит, является чрезвычайно важной клинической задачей первичного стадирования. Представлен опыт компьютерно-томографической диагностики, проведенной в рамках комплексного обследования 99 больных лимфомой Ходжкина с поражением перикарда. Анализ основан на ретроспективном изучении данных рентгенологического, компьютерно-томографического и эхокардиографического методов. Установлено, что наиболее высокочувствительным методом является компьютерная томография, а комплексное проведение КТ и ЭхоКГ дает наиболее полную диагностическую информацию. Всем больным с впервые установленным диагнозом «лимфома Ходжкина» показана целесообразность проведения КТ и ЭхоКГ с целью оценки состояния перикарда, что кардинально меняет план лечения и позволяет индивидуализировать схему специфической терапии.

Ключевые слова: компьютерная томография, лимфома Ходжкина, экссудативный перикардит.

Введение

Наличие экссудативного перикардита у больных с впервые установленной лимфомой Ходжкина является прогностически неблагоприятным фактором. В период до 1998 года средняя частота раннего прогрессирова-ния после I-II курсов полихимиотерапии у больных без выпота в перикардиальной полости составила 5-13%, а у больных с перикардитом — 40%, при этом общая и безрецидивная выживаемость подобных больных равнялась 52 и 30% соответственно . Поэтому проблема выявления ранних симптомов изменений перикарда стала актуальной и послужила основой для проведения проспективного исследования.

Материалы и методы

В клинике МРНЦ с 1998 по 2008 г. в рамках проспективного контролируемого исследования проведено обследование и лечение 541 первичного пациента с лим-фомой Ходжкина (ЛХ) I-IV стадий. По данным клинико-инструментальных методов исследования, патологические изменения перикарда были выявлены у 99 пациентов. Данные этих 99 пациентов были проанализированы ретроспективно. После предварительного обследования (без учета результатов исследования перикарда) стадии заболевания распределялись следующим образом: I-II (X, E) ст. — 12, III (X, E) ст. — 6, IV ст. с наддиафрагмальным поражением — 55, IV ст. с очагами поражения по обе стороны диафрагмы — 26 человек (в соответствии с Международной клинической классификацией, принятой в Ann-Arbor в 1971 г., и ее уточнениями) . Наблюдения за больными проводили на этапах лечения и после его окончания в сроки от 12 до 123 месяцев (в среднем 48 мес.) с использованием рентгенографии органов грудной клетки, компьютерной томографии (КТ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Связь обнаруженных изменений перикарда с наличием специфических поражений, вызванных лимфомой Ходжкина, подтверждали положительной динамикой на этапах лечения и после его завершения при повторных контрольных исследованиях (ex juvantibus).

Результаты и обсуждение

В норме на КТ-сканах перикард имеет вид тонкой ровной линии толщиной до 2 мм. Лучше всего он виден спереди от правого желудочка и в нижних отделах средостения. В норме полость перикарда можно визуализировать только в верхнем кармане позади восходящей аорты и спереди от левого желудочка (рис. 1). Чтобы унифицировать подход к оценке изменений перикарда, мы разработали схему КТ-симптомов, в основу которой легли такие параметры, как визуализация перикарда, толщина и характер его листков, наличие жидкости в полости перикарда (таблица). У 12 из 99 больных КТ-признаки изменения перикарда не были выявлены (рис.2). У остальных 87 больных были определены следующие изменения: утолщение перикарда более 4 мм без выпота в его полости — 12 больных (рис. 3), локальные изменения (уплотнение или утолщение перикарда в месте прилежания увеличенных медиастинальных лимфатических узлов) — 10 (рис. 4), перикардиальный выпот — 65 больных (рис. 5).

При компьютерной томографии выявление жидкости в полости перикарда возможно в случаях, когда ее количество превышает 50 мл. Небольшой выпот, как правило, скапливается в нижерасположенных участках полости перикарда — позади левого желудочка и латерально от левого предсердия. По мере накопления жидкость распространяется кпереди от правых предсердия и желудочка. Диагноз экссудативного перикардита не должен вызывать сомнений, если на КТ-сканах жидкость шириной более 5 мм окружает все сердце. По нашим данным, жидкость в полости перикарда чаще всего определялась в нижнелатеральных отделах сердца. Ширина полоски измеряемой жидкости составила от 7 до 106 мм (в среднем 32 мм ± 21,2 мм), денситометрическая плотность колебалась от +1 до +40 ед.Н (в среднем +13 ед.Н ± 10,5 ед.Н). Особо трудными для диагностики были случаи локализации небольшого количества жидкости в области верхушки сердца, где листки перикарда на КТ-сканах не дифференцируются. В этих случаях мы применяли мультипланарные реконструкции, анализируя КТ-изображения в разных плоскостях (рис. 6).

Изменения перикарда, по данным всех трех методов(рентгенологического, ЭхоКГ и КТ), были выявлены у 29 из 99 больных (29%), двух методов — у 34 (34%), одного -у 36 (36%), причем у 22 из этих 36 — по данным КТ. Рентгенологическая диагностика перикардита основывалась на классических рентгенологических симптомах . При анализе частоты патологии перикарда учитывали степень увеличения медиастинальных лимфатических узлов. Всем больным подсчитывали медиастино-торакальный индекс (МТИ) — отношение максимального поперечного размера опухоли средостения к поперечнику грудной клетки на уровне V-VI грудных позвонков . По результатам комплексного исследования выяснилось, что общая частота патологии перикарда достоверно (р<0,05) возрастала при увеличении МТИ: 8,3% — 12 из 145 больных с МТИ 0,20-0,29; 19% — 42 из 221 больного с МТИ 0,30-0,39; 47,4% — 45 из 95 больных с МТИ > 0,4. В самой группе больных с патологией перикарда (99 больных) отмечена та же закономерность: у 45 из 99 больных (45,5%) МТИ составил > 0,4, у 42 (42,4%) МТИ был равен 0,30-0,39, а у 12 (8,3%) — менее 0,3. Такой симптом, как утолщение перикарда, в меньшей степени зависел от размера медиастинальных лимфатических узлов, тогда как количество выпота возрастало параллельно увели-чениюя МТИ (рис. 7). Рентгенологическая диагностика поражения перикарда является относительно поздней, так как становится возможной только после накопления значительного количества выпота. Такие методы, как ЭхоКГ и КТ, позволяют диагностировать поражение перикарда на более ранних этапах.

Сравнительный анализ данных ЭхоКГ и КТ показал, что КТ является более чувствительным и эффективным методом при диагностике поражения перикарда. Частота ложноотрицательных результатов при проведении ЭхоКГ составила 26%, что в два раза выше, чем при КТ (13%). В чем же причины ошибочных заключений этих методов? Причинами ложноотрицательных результатов при ЭхоКГ являются контактный переход патологического процесса с пораженных лимфоузлов средостения на перикард, локализация жидкости в нижнелатеральных отделах сердца и наличие выраженной тахикардии у больного. При КТ визуализацию перикарда затрудняет наличие прилежащих к нему лимфатических узлов средостения, а также незначительное или малое количество жидкости в полости перикарда, не фиксируемое при КТ, но визуализируемое при ЭхоКГ в определенные фазы сердечного цикла. ЭхоКГ считают наиболее экономичным, чувствительным и неинвазивным методом диагностики перикардиального выпота (в количестве уже 15 мл), а также фибриновых наслоений на листках перикарда и их утолщения, компрессии камер сердца и нижней полой вены . Нами установлены преимущества КТ в визуализации локального утолщения перикарда в зонах контакта с увеличенными лимфатическими узлами средостения, а также в выявлении утолщения перикарда при наличии даже незначительного количества жидкости в околосердечной сумке, что согласуется с данными других авторов . По нашим данным, для диагностики незначительного или малого количества жидкости в сердечной сорочке помимо традиционной рентгенографии необходимо использовать и ЭхоКГ, и КТ, поскольку трудности могут быть связаны как с особенностями картины поражения органов средостения при ЛХ, так и с неравномерным распределением небольшого количества выпота в полости перикарда.

Причиной накопления выпота может быть и нарушение оттока в связи с компрессией опухолевой массой области правого предсердия и дренирующих лимфатических сосудов. Клинико-диагностическими методами (ЭхоКГ, КТ) разграничить этиологию возникновения жидкости в полости перикарда не представляется возможным. Если исходить из предположения, что начальным проявлением контактного распространения процесса при ЛХ является утолщение листков перикарда, за которым следует появление выпота, то наличие жидкости без утолщения листков с известной степенью вероятности указывает на его механическое происхождение (транссудат). В свою очередь наличие транссудата способно приводить к выпадению фибрина и появлению отложений на стенках околосердечной сумки. А так как инструментальные методы не позволяют определить этиологию выпота, помочь в этом вопросе может наблюдение за больными, у которых выявлялся повторный выпот после его резорбции на фоне химиотерапии. Случаи прогрессирования на фоне лечения, вероятнее всего, отражают наличие истинного вовлечения перикардиальных листков в патологический процесс, поскольку поражение серозных оболочек труднее всего поддается химиотерапии . Дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного выпота предусматривает цитологическое исследование экссудата и/или гистологическое изучение материала биопсии перикарда . Однако агрессивная тактика, направленная на получение выпота для цитологического заключения, и даже биопсия перикарда далеко не всегда способны ответить на вопрос о природе выпота . Сопоставление семиотики ЭхоКГ с результатами морфологического исследования позволило отнести умеренное или выраженное сдавление одной или более камер сердца к косвенным признакам злокачественности выпота . Измерение денситометрической плотности перикардиальной жидкости следует проводить только при значительных ее количествах. По данным литературы, показатели в пределах +10 ± 5 ед.Н более характерны для застойного транссудата, повышение плотности до +20 ± 5 ед.Н — для метастатического процесса или наличия примеси крови в выпоте . Мы полагаем, что в случае гистологически подтвержденного диагноза ЛХ и вовлечения медиастинальных лимфатических узлов морфологическое исследование перикарда нецелесообразно, особенно при наличии КТ-симптомов изменения перикарда.

Изменение стадии заболевания в нашем исследовании потребовалось у 3 из 18 больных (17%) с предполагаемой I-III стадией процесса. Но более важный результат — это, конечно, выявление признаков изменения перикарда. Наличие экссудативного перикардита — это фактор неблагоприятного прогноза, который мы учитывали при планировании программы химиолуче-вого лечения. Больные, у которых, по данным лучевых методов исследования, имелось утолщение листков перикарда и/или небольшое количество выпота, требуют дальнейшего наблюдения для внесения ясности в отношении рациональной лечебной тактики. Больным с наличием умеренного или значительного выпота в полости перикарда проводят 4-6 курсов полихимиотерапии по схеме ВЕАСОРР (блеомицин, этопозид, адриабластин, циклофосфан, винкристин, натулан, преднизолон), затем 2 курса CVPP (циклофосфан, винбластин, натулан, преднизолон) и лучевую терапию на область средостения с дополнительным включением в поле облучения перикарда, к которому подводят суммарную очаговую дозу 12-15 Гр. Анализ отдаленных результатов показал, что интенсификация лечения позволила повысить 5-летнюю общую выживаемость подобных больных до 81-93%, а свободную от неудач лечения — 64-67 % , что свидетельствует о важной роли раннего выявления специфического поражения перикарда.

Выводы

1. Всем больным с впервые установленной лимфомой Ходжкина необходимо до начала терапии оценить состояние перикарда для выбора правильной тактики лечения и обеспечения возможности последующей дифференциальной диагностики с последствиями химиолучевого лечения.

2. На этапе первичного обследования больных лим-фомой Ходжкина о состоянии перикарда наиболее полную информацию дают эхокардиография и компьютерная томография.

3. Компьютерная томография является высокочувствительным методом диагностики поражения перикарда. КТ-картина специфического поражения перикарда может выглядеть как локальное утолщение листков перикарда без жидкостного содержимого в его полости или как перикардиальный выпот различной степени выраженности.

Литература

8. Лучевая диагностика: Учебник./Под ред. Г.Е. Труфанова. — Т.1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 416 с.

14. Позмогов А.И., Терновой С.К. Томография грудной клетки. — Киев: Здоровья; 1992. — 228 с.

Признаки перикардита у взрослых и детей. Лечение экссудативного перикардита и других видов

Перикардит – острое заболевание ревматического, инфекционного, или постинфарктного характера. Патология чаще всего является осложнением болезни внутренних органов. Воспаление может сопровождаться образованием жидкости, которая скапливается в тканях сердца, чем замедляет его подвижность. В таком случае ставится диагноз выпотной перикардит, но существует еще несколько видов этого заболевания.

Симптомы перикардита у взрослых и детей

Основной признак рассматриваемого заболевания – сильная боль в груди, кашель. Больной отмечает облегчение состояния, когда наклоняет туловище вперед. Симптомы перикардита у взрослых и детей достаточно характерны:

• острая пронизывающая боль;
• усиление боли при кашле, глубоком вдохе и выдохе;
• неприятные ощущения в шее, лопатках, левой руке (не всегда);
• одышка в покое, усиливающаяся в положении лежа.

Существует ряд признаков, которые помогут дифференцировать воспаление перикарда:

1. Адгезивный перикардит – ноющая боль в сердце, с постепенным нарастанием интенсивности, и одышка, усиливающаяся при физических нагрузках.
2. Констриктивный перикардит – опасное состояние, при котором жидкость не выводится из тканей сердца, приобретая гнойный характер. Больного беспокоят отеки лица, нижних конечностей.
3. Экссудативный – может развиться на фоне длительного повышения температуры. На фоне постоянных болевых приступов отмечается снижение артериального давления и замедление пульса.
4. Фибринозный – жидкость в тканях сердца практически не скапливается, поэтому клиническая картина «смазана». Отеки отсутствуют, боль в груди ноющая, самочувствие в пределах нормы. Признаки фибринозного перикардита часто принимают за стенокардию, что приводит к неправильному лечению.

Выделяют еще несколько видов и форм перикардита – инфекционный, вирусный, грибковый. Такая классификация зависит от причины развития воспаления тканей сердца.

Диагностические мероприятия

Диагностика острого перикардита сердца не представляет трудностей – слишком характерны симптомы. Но выносить окончательный вердикт только по клинической картине нельзя. Для подтверждения диагноза необходимо полноценное обследование пациента. В рамках диагностических мероприятий назначают:

• рентгенограмму грудной клетки;
• электрокардиограмму – наиболее информативный вид обследования. Например, инфекционный перикардит на ЭКГ можно диагностировать и без четкой симптоматики;
• компьютерную томографию.

Врач должен получить результаты анализа крови – это даст возможность исключить сердечный приступ и выяснить, какие вирусы или бактерии стали причиной воспаления. Только при таких данных можно будет сделать грамотные терапевтические назначения.

Лечение перикардита – общие принципы

Лечение экссудативного перикардита и других видов воспаления начинают с назначения нестероидных противовоспалительных средств. Ибупрофен, Диклофенак в сочетании с Омепразолом снимает болевые приступы и снижает интенсивность воспалительного процесса. В случае позднего диагностирования заболевания, когда перикардит определяется как хронический, пациенту будет назначен Колхицин. Это отличное противовоспалительное средство, которое в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами дает мощный болеутолящий эффект.

Назначение антибактериальной терапии уместно только в том случае, если диагностирован инфекционный перикардит. Важно выявить возбудителя, что поможет подобрать наиболее эффективные антибиотики. Лечение будет непродолжительным. Облегчение наступает уже через 5–7 дней терапии, но обычный курс длится 21 день.

Клинические рекомендации при травматическом перикардите несколько отличаются. В таком случае может не назначаться медикаментозная терапия. Больному достаточно придерживаться постельного режима, чтобы восстановиться после травмы. Если же причина перикардита – проникающее ранение грудной клетки, то применяется хирургическое вмешательство, а в дальнейшем – антибактериальная терапия.

Врач-кардиолог может в ходе ведения терапии менять медикаментозные назначения. Нередко применяют:

1. Глюкокортикостероиды, обладающие мощным противовоспалительным эффектом. Именно они являются ведущими препаратами в терапии, если причиной хронического перикардита у детей стало аутоиммунное заболевание (красная системная волчанка и так далее).
2. Диуретики (мочегонные). Эти средства способны быстро и безопасно выводить из организма лишнюю жидкость. Важно их принимать при отеках нижних конечностей, лица и шеи.
3. Анальгетики наркотического ряда. Эти препараты используют в лечении перикардита крайне редко, так как могут привести к тяжелой наркотической зависимости.

Осложнения на фоне тяжело текущего перикардита

Прогнозы врачей, как правило, благоприятные. Если же перикардит протекает в тяжелой форме и лечение не было начато вовремя или проводилось неправильно, то возможно развитие осложнений:

1. Сердечная недостаточность. Обычно развивается после констриктивного перикардита – сердечная ткань кальцинируется, становясь жесткой и мешая сердцу нормально двигаться, сокращаться.
2. Тампонада сердца. Развивается при стремительной выработке жидкости в очаге воспаления. Экссудат заполняет собой все пространство и вызывает остановку сердца.

Подобные осложнения требуют немедленного оказания медицинской помощи, часто – хирургического вмешательства.

Лечение любого вида перикардита длится в среднем 3 месяца. После выздоровления человек может вести привычный образ жизни, но с ограничением физических нагрузок и периодическими осмотрами у врача-кардиолога.

Полную информацию о том, как лечить сухой перикардит и что предпринять для профилактики его появления, можно получить на сайте https://www.dobrobut.com/ .
Связанные услуги:
Кардиологический Check-up
Комплекс кардиохирургическая операция (простая)

Перикардиальные синдромы — симптомокомплексы субъективных и объективных симптомов, сопутствующих заболеваниям перикарда. Включают перикардит, жидкость в перикарде, тампонаду сердца и констриктивный перикардит.

Перикардит — первичное или вторичное воспаление листков перикарда, которое обычно сопровождается накоплением жидкости в сердечной сумке.

Причины болезней перикарда:

1) инфекции — вирусные, бактериальные (в том числе туберкулез), грибковые, паразитарные;

2) системные заболевания соединительной ткани и другие аутоиммунные процессы — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз, васкулиты;

3) новообразования — редко первичные (чаще всего мезотелиома перикарда) и чаще вторичные (в основном рак легких и рак груди, лимфомы);

4) метаболические нарушения — уремия, гипотиреоз, нервно-психическая анорексия;

5) травмы и ятрогенные причины;

a) болезни перикарда с ранним началом (редко) — прямая (пенетрирующая рана грудной клетки, перфорация пищевода) или непрямая травма (непенетрирующая рана грудной клетки, постлучевое повреждение);

б) болезни перикарда с поздним началом — синдромы повреждения перикарда (синдром Дресслера, постперикардиотомный синдром), другие ятрогенные травмы (после чрескожного коронарного вмешательства, имплантации кардиостимулятора, абляции);

7) другие (часто) — амилоидоз, расслоение аорты, артериальная легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.

классификация, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Естественное течение острого перикардита зависит от этиологии →табл. 2.17-1. Различают:

1) острый (впервые развившийся);

2) персистирующий — сохранение симптомов без ремиссии >4–6 нед. (обычно столько длится п/воспалительная терапия и снятие с нее);

3) хронический (длительностью >3 мес.);

4) рецидивирующий — рецидивы после документированного первого эпизода острого перикардита с последующим бессимптомным периодом ≥4–6 нед. Обычно рецидив наступает на протяжении 18–24 мес.

Таблица 2.17-1. Течение острого перикардита

	Вирусный	Бактериальный	Грибковый	Аутоиммунный
спонтанная ремиссия	частая	не встречается	не встречается	редкая
частота рецидивов	30–50 %	редкая	частая	частая (>25 %)
смертность в случае отсутствия лечения	зависит от типа вируса и развития тампонады	100 %	85 %	смерть в случае нелеченной тампонады
сдавливание	редкое	частое	частое	редкое

Маркеры высокого риска специфической этиологии и осложнений во время наблюдения (рецидивы, тампонада, констрикция):

1) большие факторы: лихорадка >38 °C, подострое начало (в течение дней или недель), большой объем выпота (сепарация листков перикарда в диастолу >20 мм), тампонада сердца, неэффективность АСК или НПВП в течение ≥1 недели;

2) малые факторы: ассоциация перикардита с миокардитом, иммунодепрессия, травма, прием пероральных антикоагулянтов. Наличие ≥1 из вышеприведенных факторов риска (больших или малых) означает высокий риск. У лиц без факторов риска, но с неполным ответом на НПВП, констатируют средний риск. У больных низкого риска, отсутствуют факторы риска, а ответ на противовоспалительное лечение полный.

1. Субъективные симптомы: боль при остром воспалении, обычно плеврального характера (основной симптом →табл. 1.6-1), часто в сочетании с сухим кашлем, одышкой, с предшествующим субфебрилитетом или лихорадкой (обычно <39 °C), ощущением общей разбитости, болями в мышцах и суставах. При хроническом воспалении — боль в грудной клетке умеренной интенсивности, ощущение неритмичного сердцебиения, отсутствие аппетита, иногда потеря массы тела.

2. Объективные признаки: шум трения перикарда — поверхностный скребущий или скрепящий звук (непостоянный, часто отсутствует, лучше всего выслушивается во время выдоха у пациента в сидячем положении с легким наклоном вперед). При остром перикардите может иметь место тампонада сердца →разд. 2.18; в случае инфекционной этиологии, обычно, симптомы сопутствующего миокардита →разд. 2.15.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы: ускоренная СОЭ, повышенный уровень СРБ, реже лейкоцитоз (при бактериальном воспалении), при сопутствующем миокардите возможно повышение концентрации КФК и сердечных тропонинов.

2. ЭКГ: неспецифическая генерализованная горизонтальная или седловидная (вследствие ранней реполяризации) элевация сегмента ST и горизонтальная депрессия сегмента PQ; изменения могут подвергаться эволюции, но без формирования патологических зубцов Q или уменьшения амплитуды зубцов R; нормализация картины происходит в течение нескольких дней, крайне разнородна у разных больных и зависит от терапии.

3. РГ органов грудной полости: при накоплении >250 мл жидкости в полости перикарда — расширение тени сердца, тень сердца в форме бутылки.

4. Эхокардиография: иногда нормальная картина; жидкость в полости перикарда; исследование необходимо для быстрой и точной оценки морфологии перикарда, а также гемодинамических последствий накопления жидкости.

5. КТ и МРС: главным образом, при подозрении на эмпиему перикарда, рецидив острого перикардита (подтверждение воспаления перикарда через признаки отека и контрастного усиления видимости перикарда).

6. Исследование перикардиальной жидкости: пункция полости перикарда →разд. 24.10, интерпретация результата исследования →разд. 27.5.

7. Биопсия перикарда: гистологическое исследование материала помогает в диагностике неопластического или гранулематозного перикардита.

Диагностические критерии

Диагноз основан на клинической картине и результатах дополнительных обследований, особенно эхокардиографии.

Острый перикардит диагностируют при наличии ≥2 из 4 критериев:

1) перикардиальная боль в грудной клетке;

2) шум трения перикарда;

3) новая распространенная элевация сегмента ST или депрессия сегмента PQ в острой фазе на ЭКГ;

4) появление или нарастание выпота в полости перикарда (до 60% случаев — умеренный).

Для постановки определенного диагноза вирусного перикардита необходимо рассмотреть возможность всестороннего исследования (гистологического, цитологического, иммуногистологического и молекулярного) перикардиального выпота и пери-/эпикардиального биоптата. Если нет уверенности в диагнозе, применяйте определение «вероятный» вирусный перикардит». Не рекомендуют рутинно проводить серологические обследования, за исключением тестов на наличие инфекции ВИЧ и HCV.

Диагноз неопластического перикардита определяют на основании результатов цитологического исследования перикардиальной жидкости, гистологического исследования биоптатов перикарда, повышенной концентрации онкомаркеров в перикардиальной жидкости (высокая концентрация раково-эмбрионального антигенa при низкой активности дезаминазы аденозина дает возможность с уверенностью отличить выпот неопластического характера от туберкулезного выпота), а также обнаружения первичной опухоли в случае метастатических изменений.

клиническое ведение и ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Нет строгой необходимости выявлять этиологический фактор у всех пациентов, ввиду относительной доброкачественности течения перикардита, связанного с основными причинами, и довольно низкой результативностью диагностических вмешательств.

2. Специфические идентифицируемые причины (невирусные-идиопатические), как и маркеры риска (см. выше) связаны с повышенной вероятностью неблагоприятных событий.

Пациента, отягощенного высоким или средним риском осложнений (→см. выше, маркеры риска), либо имеющего любой клинический признак специфической этиологии, следует госпитализировать с целью уточнения этиологии заболевания и наблюдения за его течением. При низком риске осложнений возможно амбулаторное лечение с оценкой ответа на противовоспалительную терапию через неделю

Алгоритм лечения перикардита →рис. 2.17-1.

Рисунок 2.17-1. Алгоритм лечения перикардита (на основании рекомендаций ESC 2015, модифицировано)

Эмпирическая противовоспалительная терапия

1. ЛС первого выбора являются

1) АСК или НПВП с одновременной гастропротекцией: дозировка →табл. 2.17-2; препараты →табл. 16.12-1;

Таблица 2.17-2. Типичная дозировка противовоспалительных препаратов при остром и рецидивирующим перикардите

ЛП	Дозировка
	острый ПК	рецидивирующий ПК
ацетилсалициловая кислота	750–1000 мг каждые 8 чa,б	500–1000 мг каждые 6–8 ч (1,5–4 г/сут)б,в
ибупрофен	600 мг каждые 8 чa,г	600 мг каждые 8 ч (1200–2400 мг)в,г
колхицин	0,5 мг (1×в деньд или 2×в денье)ж,з	0,5 мг (2 × в денье или 1 × в деньд,и)з,к
индометацин	–	25–50 мг каждые 8 чв,л,м
ГКС	доза, зависит от конкретного препаратан,о
a в течение 1–2 недель б Дозу следует снижать на 250–500 мг каждые 1–2 недели; при рецидивирующем ПК, у более рефрактерных к лечению пациентов, можно рассмотреть вопрос о постепенном прекращении приема препарата в течение длительного периода времени. в При рецидивирующем ПК, у более рефрактерных к лечению пациентов можно рассмотреть вопрос о постепенном прекращении приема препарата в течение более длительного периода времени (недель/месяцев) г Дозу следует снижать на 200–400 мг каждые 1–2 недели. д у пациентов с массой тела <70 кг е у пациентов с массой тела ≥70 кг ж в течение 3-х мес з Постепенное снижение дозы не является необходимым, возможно снижение на 0,5 мг каждый второй день у лиц с массой тела <70 кг или 0,5 мг 1 × в день в течение последних недель у лиц с массой тела кг ≥70 кг. и У больных, которые не переносят более высокие дозы. к в течение ≥6 мес. л Начинать следует с малых доз, постепенно увеличивая их, чтобы избежать головной боли и головокружения. м Дозу следует снижать на 25 мг каждые 1–2 недели; у рефрактерных к лечению пациентов можно рассмотреть вопрос о постепенной отмене препарата в течение длительного периода времени. н Начальная доза преднизолона 0,25–0,50 мг/кг/сут; 25 мг преднизолона соответствуют 20 мг метилпреднизолона; следует избегать более высоких доз, за исключением особых случаев (тогда более высокие дозы следует применять в течение нескольких дней и быстро снижать их до 25 мг/сут). о Дозу преднизолона можно уменьшать (в частности <25 мг/сут), если симптомы болезни исчезли и уровень СРБ в норме. ГКС — глюкокортикоиды, ПК — перикардит на основе рекомендаций ESC (2015)

2) Колхицин п/о 0,5 мг 2 × в день в комбинации с АСК или с НПВП.

2. ГКС — средство второй линии; показаны в низкой дозе (в сочетании с колхицином) при неэффективности или противопоказаниях к АСК/НПВП. Не следует применять ГКС, если нельзя исключить инфекционную этиологию, особенно бактериальную, в том числе туберкулез. Исходная доза должна поддерживаться до разрешения симптомов или нормализации СРБ с последующей постепенной отменой.

3. Ограничение физической нагрузки — при остром перикардите до разрешения симптоматики и нормализации диагностических показателей (СРБ, ЭКГ и данных эхокардиограммы); у спортсменов — на срок не менее 3 месяцев.

Специфическое лечение

1. Гнойный перикардит: открытый дренаж полости перикарда (с промыванием 0,9 % р-ром NaCl) путем подмечевидной перикардиотомии, адекватная парентеральная антибактериальная терапия. Следует рассмотреть интраперикардиальное введение фибринолитиков и проведение перикардэктомии при наличии массивных спаек, локализованной или густой гнойной жидкости, рецидивирующей тампонаде, персистирующей инфекции или прогрессировании заболевания в направлении констриктивного перикардита.

2. Туберкулезный перикардит: обязательно назначение 4-х противотуберкулезных препаратов →разд. 3.15.1. У больных, проживающих в неэндемических районах, не рекомендуют применять эмпирическую противотуберкулезную терапию, если не диагностирован туберкулезный перикардит. Такое лечение показано в случае проживания больного в эндемичных районах и после исключения других причин. Ряд экспертов рекомендуют применение ГКС, в частности, преднизолон 1–2 мкг/кг/сут в течение 5–7 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата в течении 6–8 недель.

3. Уремический перикардит: увеличение частоты диализов приводит к редуцированию симптомов обычно в течение 1–2 недель. В случае сохранения симптомов → НПВП и ГКС. В случае большого количества выпота в перикарде, помимо соответствующего лечения → введение ГКС в полость перикарда.

4. Перикардит при системных заболеваниях соединительной ткани и саркоидозе: регрессирует в результате адекватного лечения основного заболевания; иногда наблюдается хороший эффект при интраперикардиальном введении ГКС. Колхицин противопоказан больным с выраженным нарушением функции почек.

5. Постинфарктный перикардит: ибупрофен (дозировка →см. выше) или ацетилсалициловая кислота 650 мг каждые 4 часа на протяжении 2–5 дней.

6. Перикардит после перикардиотомии: НПВП или колхицин на протяжении нескольких недель или месяцев (даже после исчезновения выпота в полости перикарда), в случае неэффективности → перикардиоцентез с введением ГКС в сердечную сумку на протяжении 3–6 месяцев.

7. Неопластический перикардит: при новообразовании, чувствительном к химиотерапии → системная химиотерапия; в случае значительного выпота → дренирование полости перикарда; при рецидивировании выпота → склерозирующее ЛС интраперикардиально, например, тетрациклиновый антибиотик, блеомицин, либо цитостатик, не вызывающий склеротизации, например, цисплатин (особенно эффективен у пациентов с неопластическим перикардитом при немелкоклеточном раке легких). Облучение перикарда с успехом применяется в лечении неопластического выпота в >90 % случаев новообразований, чувствительных к радиотерапии (лимфомы, лейкозы), но само по себе может вызвать миокардит и перикардит. В качестве паллиативных вмешательств применяется перикардиотомия или создание перикардиально-плеврального окна.

8. Постлучевой перикардит: ГКС.

9. Перикардит при гипотиреозе: лечение основного заболевания.

10. Хронический перикардит: в случае безуспешного консервативного лечения → перикардиоцентез, создание перикардиально-плеврального окна, чрескожная баллонная перикардиотомия или перикардэктомия.

11. Рецидивирующий перикардит. ЛС первой линии:

1) АСК или НПВП до полной ремиссии;

2) колхицин в течение 6 месяцев в комбинации с АСК или НПВП;

3) низкие дозы ГКС как при остром перикардите (→см. выше).

Дозировка ЛС →табл. 2.17-2.

В зависимости от клинического ответа терапия колхицином может быть продлена. Регулярный контроль концентрации СРБ в сыворотке необходим для оценки ответа на лечение и определения продолжительности терапии. После нормализации концентрации СРБ следует постепенно снизить дозу в зависимости от клинической симптоматики и концентрации СРБ; нельзя одновременно отменять все ЛС. В случае рецидива симптомов перикардита при постепенной отмене ЛС, не увеличивайте дозу ГКС, но увеличьте до максимальных (разделенных на несколько приемов, обычно каждые 8 ч) дозы АСК или НПВП и применяйте внутривенно (в случае необходимости) в комбинации с колхицином. Для купирования боли — анальгетики. При рецидивирующем стероидозависимом перикардите у больных без реакции на колхицин рассмотрите применение иммуноглобулинов, анакинры или азатиоприна.

МОНИТОРИНГ наверх

При рецидивирующем и хроническом перикардите, а также после оперативных вмешательств на перикарде, показан эхокардиографический мониторинг с целью ранней диагностики тампонады сердца и констриктивного перикардита.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1. Тампонада сердца: →см. ниже.

2. Констриктивный перикардит: редкое, но серьезное осложнение хронического перикардита (особенно часто бактериального или туберкулезного), характеризующееся утратой эластичности сердечной сумки (фиброзное утолщение листков перикарда и облитерация перикардиальной полости, приводящие к сдавлению сердца и нарушению диастолического наполнения желудочков).

Симптомы: прогрессирующая слабость, боль в грудной клетке, ощущение неритмичного сердцебиения; признаки хронического венозного застоя в большом круге кровообращения — расширение яремных вен, отсутствие спадения яремных вен во время вдоха (симптом Куссмауля), асцит, увеличение и пульсация печени, отеки; протодиастолический щелчок (перикард-тон); гипотензия с малым пульсовым давлением.

Диагностика основана на данных визуализирующих методов — рентгенографии органов грудной полости (кальцинаты в перикарде, увеличение предсердий, жидкость в плевральных полостях), КТ, МРТ, эхокардиографии; в ряде случаев необходимо измерение давления в полостях сердца. ЭКГ: низкая амплитуда комплексов QRS, генерализированная инверсия или сглаженность зубцов T, расширение зубцов P, иногда фибрилляция предсердий, нарушение внутрижелудочкового и АВ проведения; иногда — в норме. Дифференцировать следует с рестриктивной кардиомиопатией →разд. 2.16.3 с помощью эхокардиографии, в т. ч. тканевого допплеровского анализа, а также КТ и МРТ.

Лечение: перикардэктомия.

Прогноз наверх

У большинства пациентов с острым перикардитом (главным образом, вирусным или идиопатическим) долгосрочный прогноз благоприятен. Тампонада сердца и констриктивный перикардит развиваются чаще при специфическом основном заболевании (злокачественные опухоли, ТБ или гнойный перикардит). Примерно у 15–30 % пациентов с идиопатическим острым перикардитом, не получающих колхицин, разовьётся рецидив заболевания и его персистирующая форма. Частота рецидивов может достигать 50 % после первого рецидива, если не применялся колхицин, особенно после лечения ГКС.

× Закрыть

Виды перикардита

Различают сухой и экссудативный перикардит.

При сухом перикардите жидкости почти нет, и листки перикарда трутся друг о друга. Из-за этого возникает очень сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании.

При экссудативном перикарде, наоборот, между листками сердечной сумки скапливается огромное количество жидкости. Она сдавливает камеры сердца, и сердце не может справляться со своей функцией. У больного развивается сердечная недостаточность, а в самых тяжелых случаях — тампонада: сердце не может сокращаться и человек умирает.

Если перикардит не лечить, ткань перикарда может переродиться, и острый перикардит перейдет в хроническую форму.

Со временем жидкость рассасывается, стенки перикарда уплотняются, полость зарастает и возникает так называемый констриктивный перикардит. Его еще называют «панцирное сердце»: перикард образует вокруг сердца жесткий панцирь, который не дает сердцу сокращаться. Оно бьется внутри, но не может полноценно наполниться кровью и выбросить ее.

Причины перикардита

Чаще всего точно определить причину перикардита невозможно. Практически всегда он развивается как осложнение других болезней или травм. Если перикардит не лечить, он достаточно быстро становится основной проблемой — не только потому, что воспаление сопровождается сильными болями в сердце, но и потому, что последствия его гораздо опаснее, чем большинство заболеваний, которые привели к воспалению.

Среди основных причин перикардита можно назвать:

• инфекции и вирусы — наиболее распространенная причина;
• болезни, вызванные бактериями, в том числе ревматизм и туберкулез;
• грибковые заболевания: часто они протекают скрыто, и перикардит развивается уже на поздних стадиях;
• травмы перикарда: огнестрельные раны, колотые и режущие повреждения, травмы от ударов, ДТП или падения с высоты;
• лучевая болезнь, а также лучевая терапия при опухолях в грудной полости;
• инфаркт миокарда;
• хирургические вмешательства на сердце;
• системные заболевания соединительной ткани и другие аутоиммунные процессы: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, саркоидоз, васкулиты;
• эндокринологические нарушения, в частности, гипотериоз, подагра;
• почечная недостаточность;
• аллергические заболевания;
• злокачественные опухоли, особенно в груди.
  

Симптомы перикардита

Острый перикардит более опасен, так как он развивается стремительно — в течение недели-двух. Из-за воспаления перикард быстро наполняется жидкостью или, наоборот, высушивается, из-за чего его стенки слипаются.

Этим обусловлен основной симптом перикардита — сильные боли и тяжесть за грудиной и в области сердца уже в первые часы после начала воспаления. Локализация боли меняется в зависимости от положения тела и усиливается в лежачей позе, при проглатывании пищи (жидкость получается глотать практически без боли), кашле и глубоком дыхании.

К другим симптомам перикардита относятся:

• повышение температуры,
• слабость, потеря аппетита, снижение массы тела,
• одышка, чувство нехватки воздуха,
• кашель,
• головокружение,
• отеки ног и живота,
• аритмия.

Хронический перикардит может долгое время протекать без симптомов.

Диагностика

Перикардит, который развивается на фоне других хронических заболеваний, бывает сложно выявить даже в госпитальных условиях. Для этого необходима комплексная диагностика, которая поможет отличить признаки перикардита от проявлений сопутствующих болезней.

Основанием для подозрения на перикардит могут стать результаты первичного осмотра пациента кардиологом — шумы при прослушивании стетоскопом, похожие на треск, скрип, шелест листов бумаги, ритмичные шорохи. Эти признаки появляются буквально через час после начала воспаления и сохраняются на всех стадиях болезни.

Чтобы уточнить диагноз, врач назначает такие исследования:

• электрокардиография — дает представление о сердечном ритме и отклонениях в работе перикарда,
• рентген грудной клетки или ЭхоКГ — позволяют увидеть, как распределяется жидкость в перикарде,
• общий и биохимический анализ крови,
• дополнительные исследования для уточнения причины воспаления, например, биопсия перикарда или анализ перикардиальной жидкости.

Лечение перикардита

Для излечения перикардита в первую очередь надо вылечить то заболевание, которое стало причиной воспаления перикарда.

Если перикардит вызван инфекцией, больному назначают антибиотики. Перикардит, вызванный вирусными заболеваниями, лечат симптоматически, с использованием противовирусных препаратов.

Вовремя диагностированный перикардит при правильном лечении редко дает осложнения. Но все же иногда на фоне воспаления перикарда может развиваться сердечная недостаточность, тампонада сердца, патологическое отложение солей в сердце.

Изредка при перикардите требуется хирургическое вмешательство. В частности, операция показана про констриктивном перикардите, при котором перикард сдавливает сердце. В этом случае проводят перикардэктомию — удаление сердечной оболочки.