Доктор Моррис

Удаление мочевого пузыря

Резекция мочевого пузыря– операция, которая заключается в иссечении части мочевого пузыря. Она проводится при определенных заболевания, в основном при опухолях, дивертикулах мочевого пузыря и т.д.

Резекция мочевого пузыря может проводиться двумя способами: открытым или трансуретральным (через мочеиспускательный канал при помощи эндоскопической техники).

Оба метода имеют свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Открытая резекция мочевого пузыряпроводится путем вскрытия стенки мочевого пузыря и удаления опухоли (либо проведения другой необходимой манипуляции). Этот метод на сегодняшний день уступает по «популярности» такому методу, как ТУР (трансуретральной резекции). Это понятно: нет шрама на теле, намного меньше травматизация тканей, а следовательно и меньше осложнений. Но все же, иногда приходится прибегать к данному методу резекции.

Показания к открытой резекции мочевого пузыря

Основное показание для проведения открытой резекции мочевого пузыря, это его опухолевые заболевания. Резекция проводится и при дивертикулах мочевого пузыря, когда в его стенке имеется мешковидное выпячивание. Однако, в этом случае ход операции несколько отличается от резекции при опухоли.

Противопоказания к открытой резекции мочевого пузыря

Противопоказаниями к операции являются тяжелое состояние больного, серьезные сопутствующие заболевания, а также нарушения свертываемости крови.

Методика проведения операции

Операция проводится обычно под общей анестезией. Поэтому перед вмешательством больного осматривает анестезиолог, который оценивает его общее состояние и выбирает оптимальный вид анестезии.

Операция открытой резекции проводится путем рассечения стенки мочевого пузыря. Разрез в надлобковой области обычно продольный по середине либо дугообразный. Послойно хирург осуществляет доступ к мочевому пузырю. После этого хирург проводит его мобилизацию, то есть отделяют его стенку от брюшины. Это делается для того, что можно было вывести пузырь в рану и удобнее проводить его резекцию. Стенку мочевого пузыря, на которой расположена опухоль, освобождают от окружающей жировой клетчатки и резецируют в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект стенки мочевого пузыря ушивают кетгутовыми швами, которые самостоятельно через определенное время рассасываются.

В месте резекции оставляется дренажная трубка, которая выводится через рану. После этого рана зашивается. При расположении опухоли на задней стенке мочевого пузыря резекция иногда может быть проведена со стороны полости самого пузыря.

Кроме самого резецирования пораженной опухолью стенки мочевого пузыря, при необходимости может проводиться одновременно и резекция других органов: предстательной железы и семенных пузырьков.

В случае расположения опухоли в области устьев мочеточников, когда бывает необходимым иссекать стенку пузыря вместе с устьями, проводится реимплантация мочеточников: они подшиваются к стенке мочевого пузыря. Данный этап операции, конечно, технически непрост и проводится только в специализированных клиниках.

После операции в мочевом пузыре остается уретральный катетер для отвода мочи.

Течение послеоперационного периода

В послеоперационном периоде больной обычно получает антибиотики для профилактики инфекционных осложнений и обезболивающие препараты. Иногда может потребоваться проведение вспомогательных (адъювантных) методов лечения при удалении злокачественной опухоли: химиотерапия или иммунотерапия.

Раз в несколько дней обычно проводится смена стерильной повязки. Швы снимаются на 7 — 8-е сутки. Уретральный катетер снимается в зависимости от состояния больного на 7 — 10-е сутки.

Кроме перевязок в обязательном порядке проводится ежедневное промывание мочевого пузыря через катетер. Для этого обычно используется стерильный фурациллин. Это делается, как для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, так и для того, чтобы избежать скопления в полости пузыря тромбов.

Послеоперационные осложнения

Среди послеоперационных осложнений при резекции мочевого пузыря можно отметить: кровотечение, инфекционно-воспалительные осложнения.

Существует риск отдаленных послеоперационных осложнений. Один из них, это образование послеоперационной грыжи. Такое осложнение характерно не только для операций резекции мочевого пузыря, но и всех остальных операций, связанных с рассечением брюшной стенки.

Другим отдаленным осложнением послеоперационного периода можно назвать рецидив опухоли.

Рекомендации в послеоперационном периоде

Обычно в послеоперационном периоде можно порекомендовать:

  • Обильное и часто питье с целью «естественного» промывания стенки мочевого пузыря.
  • Раннюю активацию больного, то есть начать вставать и ходить на следующий день после операции.
  • Но в то же время, избегать чрезмерной нагрузки в течение нескольких месяцев после операции, чтобы дать тканям стенки живота полностью «окрепнуть».

Консультация по платным услугам Запишитесь онлайн

Что такое цистэктомия?
Радикальная цистэктомия — операция подразумевающая у мужчин удаление регионарных лимфоузлов с обеих сторон в сочетании с удалением предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и окружающей мочевой пузырь жировой клетчаткой, а у женщин удаление регионарных лимфоузлов с обеих сторон в сочетании с удалением мочеиспускательного канала, мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой, передней стенки влагалища, шейки матки и матки с придатками.
Какие показания к цистэктомии?
— быстро рецидивирующий поверхностный рак мочевого пузыря, когда не удается добиться излечения или длительной ремиссии после ТУР и адьювантного внутрипузырного лечения, особенно это касается низкодифференцированных опухолей.
— множественные опухоли мочевого пузыря или поражение опухолью всех стенок.
— прогрессия поверхностного рака мочевого пузыря (то есть при первично поверхностной опухоли, рецидив с признаками инвазии в мышечный слой).
— инвазивный рак мочевого пузыря (по результатам предварительного обследования), локализация и размеры которого не позволяют выполнить радикальную резекцию с сохранением достаточной емкости мочевого пузыря. При опухолях, выходящих за пределы стенки мочевого пузыря лечение целесообразно начать с неоадьювантнойхимиотерапии или химиолучевой терапии.
При выявлении метастазов?
Естественно при наличие отдаленных метастазов или пораженных регионарных лимфоузлов цистэктомию выполнять не целесообразно. Иногда выполняют эту операцию при единичном регионарном метастазе в лимфоузел, но при этом лечение должно быть дополнено адьювантной химиотерапией.
Что такое «спасительная цистэктомия»?
Есть такое понятие, как «спасительная цистэктомия», это когда операцию выполняют в связи продолжающимся кровотечением из мочевого пузыря, которое не удается остановить другими способами, несмотря на наличие метастазов или других противопоказаний к этой операции.
После удаления мочевого пузыря, куда деваться моче?
После удаления мочевого пузыря мочу отводят на кожу (кутанеостома) или мочеточники подшивают к кишке или из части кишки формируют так называемый «neobladder» — навый мочевой пузырь, при помощи которого больной будет накапливать мочу, и не редко у него появляется достаточно «адекватное» мочеиспускание.
Какие осложнения бывают после цистэктомии?
Цистэктомия очень травматичная операция, нередко сопровождающаяся кровотечением. Продолжительность операции зависит от мастерства хирурга и способа отведения мочи.
Ранние осложнения: парез кишечника, недостаточность уретрорезервуарного анастамоза, недостаточность межкишечного анастамоза, раневая инфекция и др.
Поздние осложнения: обструкция мочеточнико-кишечного соустья, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути, стриктура уретры.
По результатам иностранных авторов летальность при цистэктомии не превышает 3–5%.
Каковы результаты цистэктомии?
Оперативное удаление мочевого пузыря и регионарных лимфоузлов не является гарантией излечения больного. Бываю случаи появления рецидивной опухоли в мочеиспускательном канале, а также проявление отдаленных метастазов и не выявляемых на момент операции. А в общем после радикальной цистэктомия пятилетняя выживаемость — 50–70%.

КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В.,. Рогачиков В.В, Покладов Н.Н., УДК 616.62-089.844

Бонецкий Б.А.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

INTESTINAL PLASTIC BLADDER

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

В урологической практике нередко возникает необходимость замещения мочевого пузыря изолированными сегментами тонкой или толстой кишки .

Заместительная пластика мочевого пузыря в основном связана с радикальной цистэктомией по поводу инвазивного рака мочевого пузыря или эвисцерации органов малого таза при опухолевых заболеваниях прямой кишки и других заболеваниях мочеполовой системы. Также заместительная пластика проводится при врожденных аномалиях развития мочеполовой системы (экстрофия мочевого пузыря), состоянии после урете-росигмостомии, и других состояниях (микроцистис, травмы мочевого пузыря, туберкулез мочевого пузыря, постлучевой цистит) .

В связи с перманентной необходимостью в искусственной деривации мочи (при кутанео-, илеостомах) или с мочевыми кишечными резервуарами, требующих систематической катетеризации, существует несоответствие между высокими показателями выживаемости больных после радикальной цистопростатэктомии и низким качеством жизни после перенесенной операции .

Рак мочевого пузыря

Ежегодно в России рак мочевого пузыря диагностируется у 1,5 тыс. человек. Его частота достигает 10-15 случаев на 100 тыс. человек в год. Около 80% пациентов относятся к возрастной группе 50-80 лет. Примерно 30% первичнодиагностируемых опухолей мочевого пузыря являются мышечноинвазивными. Уровень смертности от этого заболевания во многих индустриально развитых странах составляет от 3% до 8,5% .

В Российской Федерации отмечается устойчивый рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Показатель заболеваемости в период с 1998 по 2008 гг. увеличился с 7,9 случаев на 100 тыс. населения до 9,16 случаев на 100 тыс. населения . Общий прирост этого показателя наблюдается как среди мужчин, так и женщин . Среди всех онкоурологических заболеваний доля рака мочевого пузыря составляет 4,5%, выходя на второе место после рака предстательной железы.

Частота первичной диагностики рака мочевого пузыря в поверхностной форме составляет 70%, а мы-

шечно-инвазивных форм заболевания — 30% . Нередко пациенты обращаются за помощью, когда заболевание находится уже на более поздней стадии .

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря

Хирургический метод имеет ведущее значение в лечении рака мочевого пузыря. Все виды радикальных операций при раке мочевого пузыря можно разделить на органосохраняющие и органоуносящие. К органо-сохраняющим операциям относятся трансуретральная и открытая резекции мочевого пузыря. Цистэктомия является органоуносящей операцией, требуя создания условий искусственного оттока мочи или проведения заместительной пластики мочевого пузыря .

По данным многих авторов, частота рецидива поверхностной опухоли мочевого пузыря после трансуретральной резекции (ТУР) составляет от 60 до 70% . Это самая высокая частота среди всех злокачественных новообразований . Также следует учитывать, что при множественных поражениях мочевого пузыря частота рецидива выше .

Приблизительно у 30% больных с поверхностными опухолями мочевого пузыря имеет место высокий риск прогрессирования заболевания в мышечноинвазивную форму и повышенный риск летальности . Было установлено, что рецидивирование опухоли в течение 9 месяцев с момента ТУР несмотря на внутрипузырную БЦЖ-терапию сопровождается 30% риском инвазии опухоли, а при появлении рецидива опухоли через 3 месяца, у 80% таких больных впоследствии отмечается прогрессия в мышечноинвазиную форму .

Естественно, что сохранение мочевого пузыря, например, при парциальной цистэктомии (резекции) или ТУР мочевого пузыря, теоретически предполагает наличие определенных преимуществ, касающиеся объема оперативного вмешательства, отсутствия необходимости деривации мочи, сохранения половой функции. Однако, при этом отмечается снижение показателей выживаемости и частота рецидивирования достигает 70% .

Первая радикальная цистэктомия была выполнена В. Bardeheuer в 1887 году. До этого, в 1852 году, Simon J. впервые предпринял первую попытку операцию отведе-

ния мочи посредством уретероректального анастомоза при эктопии мочевого пузыря.

С 60-х годов XX века радикальная цистэктомия становится золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В течение последующего времени методы выполнения операции совершенствовались параллельно с достижениями в области хирургии, анестезиологии и послеоперационного ухода, что позволило снизить летальность после радикальной цистэктомии с 20% до 2% . В настоящее время уже не возникает сомнений в том, что радикальная цистэктомия является методом выбора при лечении мышечноинвазивного рака мочевого пузыря в стадии Т2-Т4 N0-x, М0 . Кроме того, расширены показания для выполнения радикальной цистэктомии при поверхностном раке мочевого пузыря. Это прежде всего относится к пациентам с повышенным риском прогрессирования, имеющим мультифокальные опухоли, рецидивный поверхностный РМП, рефрактерный к внутрипузырной иммуно- и химиотерапии, сопутствующую карциному in situ. Проведенные исследования показали, что у 40% больных со стадией Т1, которым была произведена радикальная цистэктомия, при гистологическом исследовании удаленного препарата оказалась более высокая стадия опухолевого процесса .

В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что 25-50% поверхностных опухолей мочевого пузыря в конечном итоге прогрессируют в мышечно-инвазивные формы, а в 41% случаев возникает рецидив .

При удалении мочевого пузыря неизбежно возникает вопрос о том, как выделяющаяся почками моча будет выводиться из организма. При этом первостепенную значимость и актуальность приобретают методы отведения мочи, которые должны обеспечить сохранность функции верхних мочевыводящих путей и удовлетворительное качество жизни . Этот аспект является очень важным, так как в 25-30% случаев больные умирают по причине несовершенства способов деривации .

Варианты деривации мочи после радикальной цистэктомии

Поиски оптимальных вариантов реконструктивных операций после цистэктомии предпринимались еще в начале прошлого века, но и сегодня выбор наиболее оптимального метода деривации мочи остается одной из актуальных проблем урологии. Для реконструкции нижних мочевых путей после цистэктомии, чаще всего используются различные сегменты желудочно-кишечного тракта, однако пока не найдено идеальной замены естественного мочевого пузыря. Этому свидетельствует тот факт, что к настоящему моменту известно более 40 различных способов отведения мочи, что является показателем того, что идеального метода до сих пор не найдено .

Все имеющиеся в арсенале варианты деривации мочи после радикальной цистэктомии можно разделить

на континентные и неконтинентные. К неконтинентным методам деривации мочи относятся уретерокутанеосто-мия, пиелостомия, трансуретероуретеронефростомия, а также подвздошный и сигмовидный кондуит.

Континентные методы характеризуются тем, что имеется механизм, отвечающий за удержание мочи, но отсутствует произвольное мочеиспускание. К этой группе относятся уретеросигмоанастомоз (Goodwin), подвздошный резервуар (Kock), илеоцекальный резервуар и резервуар из сигмовидной кишки (метод Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Наконец, при ортотопической цистопластике на месте удаленного мочевого пузыря формируется арти-фициальный мочевой пузырь, сохраняется произвольное мочеиспускание через уретру. При создании ортотопи-ческого неоцистиса используются детубуляризирован-ный сегмент подвздошной кишки (методы Carney I—II, Hautmann, Studer, Kock), илеоцекальный сегмент (методика Mainz pouch I, LeBag), участок желудка (метод Mitchell-Hauri), толстая кишка (методика Reddy).

Практическое значение имеет, как полагают некоторые авторы , пересадка мочеточников в изолированный сегмент тонкой или толстой кишки с использованием его для отведения мочи через илеоколостому. При этом выключенный кишечный сегмент выполняет функцию мочеприемника с ограниченной всасывательной поверхностью, низким давлением и отсутствием кишечно-мочеточникового рефлюкса . В настоящее время существуют два варианта подобных операций. К ним относят уретеросигмокутанеостомию (операция Блохина, Morra) и уретероилеокутанеостомию (операция Бриккера). Большой проблемой, отягощающей жизнь больных, являются наличие мокнущей урино-стомы, с развитием вокруг него мацерации кожи, что снижает качество жизни. Применение мочеприемников, герметично фиксируемых к коже, позволяет избежать повреждения прилегающей кожи.

Классическая уретеросигмостомия редко выполняется в настоящее время, так как у этих больных достаточно высокая частота развития осложнений, таких как гиперхлорэмический метаболический ацидоз (31-50%), восходящий пиелонефрит (26-50%) за счет газового или калового рефлюкса. Это быстро приводит к прогрессиро-ванию хронической почечной недостаточности и уремии . Другой негативной стороной данного способа отведения мочи является высокий риск развития стриктур мочеточников в зоне анастомоза с кишкой (33-50%), малигнизация слизистой толстой кишки (10-30%) в месте мочеточнико-кишечного анастомоза . Данный способ применяется при невозможности выполнить другие типы операций и в настоящее время частота его использования не превышает 3-5% .

Гетеротопическая пластика мочевого пузыря с формированием накожного удерживающего механизма расширяет возможности выбора метода деривации мочи для уролога в пользу улучшения качества жизни больных,

которым противопоказаны ортотопические формы замещения .

В 1908 году Verhoogen J. и DeGraeuvre А. описали резервуар, который они сформировали из сегмента слепой кишки. Тогда же Verhoogen J. представил методику деривации мочи с использованием илеоцекального сегмента, выведенного на кожу посредством аппендикса. Другие ученые Makkas М. и Lengemann R. использовали изолированный илеоцекальный сегмент в качестве резервуара и аппендикс как выходной клапан. Первый абдоминальный резервуар (кондуит) из изолированной петли подвздошной кишки сформировал Zaayer E.J. в 1911 году. Эта операция была выполнена у 2 больных раком мочевого пузыря.

В 1958 году Goodwin W.E. et al. опубликовали свои результаты об анастомозировании оригинального кишечного сегмента в виде чаши к треугольнику Льето. Авторы придали неоцистису сферическую форму за счет реконфигурации детубуляризированного сегмента подвздошной кишки длиной 20-25 см в виде двойной петли, получившей название «куполообразной» или «чашкоо-бразной» («cup-patch») цистопластики. Это позволило получить резервуар низкого внутреннего давления за счет большего радиуса, вместимости и отсутствия координированных сокращений стенки кишки.

В 1982 году Kock N. et al. представили результаты своей работы по формированию континентного подвздошного резервуара с отведением мочи на кожу.

Завершающим этапом континентной деривации мочи стало создание артифициального мочевого пузыря, анастомозированного с оставшейся частью уретры. Пионерами в этой области были Carney М. и LeDuc А., для создания ортотопического артифициального мочевого пузыря в 1979 году они использовали сегмент подвздошной кишки.

Кондуит является системой с высоким внутрипрос-ветным давлением, что в сочетании с инфицированной мочой при развитии рефлюкса или стриктуры мочеточ-никово-резервуарного анастомоза, может приводить к нарушению функции почек .

В отличие от кондуита, ортотопический резервуар характеризуется низким внутрипросветным давлением. Поэтому необходимости в антирефлюксной методике пересадки мочеточников нет, а риск развития стриктуры мочеточнико-резервуарного анастомоза с нарушением функции верхних мочевых путей ниже .

Также, преимуществами ортотопического замещения мочевого пузыря, по мнению многих исследователей , являются отсутствие необходимости использовать мочеприемник, позитивное восприятие самим пациентом, хорошая социально-психологическая адаптация, а также низкая частота развития осложнений по сравнению с другими методами.

Резервуар округлой формы обладает низким внутри-пузырным давлением, меньшей частотой и амплитудой самопроизвольных и тонических сокращений, обладает

лучшей эвакуаторной функцией, в большей степени препятствует развитию пузырно-мочеточниковых реф-люксов, чем резервуар, сформированный из недетубуля-ризированного сегмента .

Создание артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии завоевало в настоящее время большую популярность. По мнению Studer , до 50% больных мышечноинвазивным раком мочевого пузыря являются потенциальными кандидатами для ортото-пической цистопластики. Другие исследователи считают главной задачей формирования неоцистиса улучшение качества жизни больного. В настоящее время при отсутствии противопоказаний ортотопическое замещение мочевого пузыря после радикальной цистэктомии является золотым стандартом .

Исследования последних лет демонстрируют, что длительная эволюция выбора пластического материала для замещения мочевого пузыря при его функциональной либо анатомической несостоятельности подтверждает наибольшую физиологическую пригодность для этих целей изолированного сегмента кишки .

Создание арифициального мочевого пузыря из детубуляризированного сегмента подвздошной, либо сигмовидной кишки в большинстве случаев обеспечивает сохранение функции удержания мочи и отсутствие выраженных метаболических нарушений .

Использование подвздошной кишки

Подвздошная кишка для формировании артифициального мочевого пузыря наиболее часто исользуется в следующих операциях:

1) Операция Carney II. Она является модификацией оригинальной методики, которую Carney М. предложил ранее. Она отличается тем, что кишечный сегмент подвергается детубуляризации с целью устранения перистальтической активности. Сегмент подвздошной кишки длиной 65 см вскрывается по антибрыжеечному краю по всей длине за исключением зоны, оставленной для последующего формирования подвздошно-уретрального анастомоза. Детубуляри-зированный сегмент сворачивается в виде буквы U, медиальные края сшиваются обвивным швом. Затем резервуар смещается в полость таза, где производится анастомоз с уретрой 8-ю швами, которые затягиваются после низведения неоцистиса. Емкость такого артифициального МП составляет в среднем около 400 мл, давление при максимальной емкости 30 см вод. ст. Более 75 % пациентов (мужчин) удерживали мочу, просыпались 2-3 раза ночью для опорожнения резервуара .

2) Ортотопический резервуар по методу VIP (Vesica ile-ale Padovaria). Данный способ цистопластики имеет много общего с операцией Carney II. Эта операция была разработана группой исследователей из г. Падуя (Италия) (Pagano, 1990). Длина взятого кишечного сегмента около 60 см. Основное отличие заключается

в конфигурации детубуляризированного сегмента кишки: в операции VIP он закручивается вокруг своей оси, как улитка. При этом создается заднее основание, которое затем спереди закрывается швами. Полностью удерживают мочу 80% больных, в 7% случаев отмечается энурез. Емкость неоцистиса составляет от 400 до 650 мл, внутрипросветное давление достигает 30 см вод. ст. при максимальной емкости.

3) Ортотопический Hemi-Kock резервуар. Данный метод был разработан в 1987 году Ghoneim М.А. и Kock N.G. При этом защита от резервуарно-мочеточниково-го рефлюкса заключается в создании ниппельного клапана, что требует применения степлера и скобок. Вследствие этого, такой резервуар отличается повышенным риском камнеобразования. Непосредственно формирование неоцистиса производится из сложенного вдвое детубуляризированого сегмента подвздошной кишки с проксимальной инвагинацией для предотвращения рефлюкса; в задней части оставляется отверстие для анастомоза с уретрой. Авторы сообщали о 100% континенции в дневное время, ночное недержание имело место у 12 из первых 16 прооперированных данным методом больных . Средняя емкость неоцистиса через год после операции составила 750 мл, внутрипросветное давление до максимальной емкости менее 20 см вод.ст. У 64,7% больных отмечается хорошая дневная континенция, у 22,2% — ночная.

4) Подвздошный артифициальный мочевой пузырь. Эта операция, разработанная в университете г. Ульм в 1988 году (Hautmann, 1988) в Германии , стала популярной во всем мире и в настоящее время выполняется во многих клиниках. В основе ее лежат принципы цистопластики Carney и Goodwin. Сегмент подвздошной кишки длиной 70 см вскрывается по антибрыжеечному краю за исключением зоны для последующего анастомоза с уретрой. Затем вскрытый сегмент складывается в виде буквы М или W и все 4 края сшиваются между собой обвивным швом, таким образом формируя широкую площадку, которая затем закрывается. Емкость такого резервуара в среднем составляет 755 мл, давление при максимальном заполнении 26 см вод. ст. 77% больных были полностью континентными в течение дня и ночи, у 12% имел место энурез или незначительная степень стрессового недержания мочи в дневное время.

5) Артифициальный мочевой пузырь низкого давления (операция Studer). Одним из вариантов операции Hemi-Kock, является способ ортотопической цистопластики, которую в 1984 году описал уролог Studer U.E. (Швейцария). Эта операция несколько проще, так как нет необходимости выполнять инвагинацию проксимального колена кишечного резервуара.

Данный, метод применяется у мужчин и у женщин

с одинаково хорошими результатами .

Использование толстой кишки или илеоцекального сегмента

Использование илеоцекального сегмента для создания мочевого пузыря впервые произвел в 1956 году Gil — Vemet, и затем позже — в 1965. С тех пор илеоцекальный сегмент использовался для реконструкции мочевого пузыря в различных модификациях. Наиболее часто встречаются следующие методики — ортотопический Mainz pouch и подвздошно-толстокишечный резервуар Le bag.

Ортотопический Mainz pouch является ортотопи-ческим вариантом накожной деривации мочи, которую представил Thuroff et al. в 1988 году. Используется илеоцекальный сегмент, включающий 12 см слепой и восходящей кишки и 30 см подвздошной кишки. Рутинно выполняется аппендэктомия. Производится детубуляри-зация по антибрыжеечному краю, а сегмент соединяют в виде неполной буквы W. Данный неоцистис обладает достаточном большим объемом.

Подвздошно-толстокишечный резервуар Le bag формируется из 20 см слепой и восходящей кишки, и соответствующей длины терминальной части подвздошной кишки. Свободные края слепой и подвздошной кишки сшиваются вместе и резервуар выполняется согласно методу Kock.

Также были представлены и другие методы формирования артифициального МП из тубулярных сегментов толстой кишки. Однако в тубулярном резервуаре отмечаются перистальтические сокращения высокой амплитуды, что неизбежно приводит к недержанию мочи.

Mansson и Colleen применяли детубуля-ризацию правой части толстой кишки для снижения внутрипросветного давления. Reddy и Lange представили результаты использования недетубуляризированных U-образных толстокишечных сегментов для создания ортотопического резервуара, которые они оценили как неудовлетворительные. Частичная детубуляризация, которая стала выполняться впоследствии, позволила улучшить функциональные и уродинамические характеристики .

Качество жизни

Основой реабилитации больных после цистэктомии и возвращение их к прежнему социальному статусу является создание функционирующего кишечного мочевого пузыря.

Проблема недержания мочи после радикальной ци-стэктомии с формированием неоцистиса может быть решена при использовании прокладок, тогда как подтекание мочи при нарушении функции кондуита трудно спрятать . Оценка качества жизни показывает, что пациенты лучше чувствуют себя при наличии неоцистиса по сравнению с кондуитом . Верхние мочевыводящие пути в артифициальном МП находятся в более защищенном состоянии; чем в кондуите, при формировании которого частота нарушения функции почек вследствие рефлюкса составляет 13-41% .

Методы оценки функционального состояния мочевых путей подразделяются на субъективные и объективные. К субъективным относится самочувствие больного, включающее дневное и ночное удержание мочи, а также полноценность его жизни, психологическая и социальная адаптация. Объективными методами являются результаты общеклинических анализов крови и мочи, расширенных биохимических и других лабораторных исследований, функциональные методы оценки уроди-намики (ультразвуковая, рентгенологическая и радиоизотопная диагностика, цистометрия, урофлоуметрия). Эти методы характеризуют анатомо- функциональное состояние исследуемого кишечного резервуара и верхних мочевых путей (Комяков, 2006).

Ортотопическое замещение мочевого пузыря, по результатам множества проведенных сравнительных исследований, обоснованно считается лучшим на сегодняшний день. Данный.метод не только имеет более низкую частоту осложнений и хорошие функциональные результаты, но и обеспечивает больным наилучшее качество жизни, которое рассматривается с позиций социальной и сексуальной активности, психологической адаптации и самооценки .

Заключение

Таким образом, выбор отдела кишечника, используемого для реконструкции мочевого пузыря, имеет чрезвычайно большое значение и определяет функциональные результаты оперативного вмешательства. Существование большого количества различных методов деривации мочи свидетельствует о том, что поиск оптимального резервуара продолжается и далек до своего завершения. Каждый из перечисленных методов имеет свои осложнения, морфофункциональные достоинства и недостатки, и в конечном итоге приводит к различному уровню качества жизни оперированных пациентов. Важно знать, что унифицированный подход к хирургической тактике изначально не возможен по причине особенностей онкопоражения, функциональных изменений мочевых путей, возраста, наличия интеркуррентных заболеваний. В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации для выбора того или иного сегмента кишечника в каждом конкретном случае. Хотя определение оптимального отдела желудочно-кишечного тракта способного заменить мочевой пузырь и выполнить его резервуарную, барьерную и эвакуаторную функцию вполне возможно.

Литература

1. Аль-Шукри, С.Х. Опухоли мочеполовых органов // С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Тка-чук. — СПб., 2000. — 309 с.

4. Васильченко М.И., Зеленин Д.А. Гетеротопическая пластика мочевого пузыря // «Фундаментальные исследования в уронефрологии»: Российский сборник

научных трудов с международным участием / Под редакцией член- корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко. — Саратов.: СГМУ., 2009. — С. 435-436.

6. Галимзянов В.З. Пластика мочевого пузыря: профилактика и лечение осложнений: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Уфа, 2010. — 36 с.

— №2. — С. 52-53.

9. Журавлев В.Н. и др. Проблемы радикальной цистэктомии // Онкоурология. Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. — 2007.

— С. 82.

12. Коган, М.И. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря / М.И. Коган, В.А. Перепечай. — РнД: РГМУ, 2002. — 239 с.

19. Павленко К.А., Морозов A.B. Ортотопический энтеро-неоцистис низкого давления. — М.: Медпрактика., 2006. — 160 с.

20. Рогачиков В.В. Морфофункциональные особенности артифициального мочевого пузыря в зависимости от отдела кишечника. использованного для реконструкции: Дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2009.

21. Фадеев ВА Артифициальный мочевой пузырь: Дис. … канд. мед. наук.

— Санкт-Петербург, 2011.

24. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. и др. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря // Онкоурология. -2006. — № 4. — С. 25-29.

— Vol. 34. — P. 115-121.

— Vol. 19. — N.6. — P. 1185-1193.

— 2010. — Vol. 58. — N.4. — P. 495-497.

— Vol. 56. — P. 443-454.

— 2010. — Vol. 9. — P. 10-18.

40. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. — 2003 .

— Vol. 169. — P. 834-842.

— P. 428-432.

— Vol. 27. — N. l. — P. 21-25.

— P. 1289-1294.

— P. 374-383.

— P. 983-100.

48. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy // Eur Urol. Suppl. — 2010. — Vol. 9. — P. 25-30.

— P. 914-921.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Eight year experience with Studer ileal neobladder // JpnJClinOncol. — 2006. — Vol. 36. — P. 418-424.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Актуальность

Мочевой катетер – это трубка, которую вводят в мочевой пузырь через уретру с целью оттока мочи из мочевого пузыря. Как правило, применение мочевого катетера требуется в течение только нескольких дней, например, после операции. Однако, при некоторых состояниях необходимо обеспечить долгосрочный отток мочи из мочевого пузыря. Существует множество различных способов ухода за долгосрочным мочевым катетером. В этом обзоре мы называем эти способы ухода в качестве «тактики». Примеры тактики, связанной с заменой долгосрочного мочевого катетера, включают: время между сменами катетера, применение антибиотиков при замене катетера, применение очищающих растворов или лубрикантов при замене катетера, а также персонал, окружающие условия и методы, используемые для замены катетера. Целью этого обзора было выяснить, какая тактика во время замены долгосрочного катетера является наиболее эффективной в улучшении оказания помощи пациенту.

Основные результаты обзора

Этот обзор показал, что в настоящее время недостаточно доказательств высокого качества относительно эффективности различных видов тактики при замене долгосрочных мочевых катетеров. Только три рандомизированных клинических испытания с 107 участниками соответствовали критериям приемлемости и были включены в этот обзор.

В этих клинических испытаниях оценивали: (I) различные интервалы времени для замены катетера, (II) применение антибиотиков для профилактики инфекции и (III) применение различных очищающих растворов. Не было достаточных доказательств, позволяющих предположить, что ежемесячная смена катетера в дополнение к замене катетера при клинической необходимости снижает число бактерий в моче по сравнению с заменой катетера только по клинической необходимости. Кроме того, не было достаточных доказательств, чтобы сказать, что применение антибиотиков во время замены катетера для профилактики инфекции было эффективным, и что использование воды для обработки/очищения во время замены катетера было настолько же эффективным, как и применение антибактериального моющего раствора.

Неблагоприятные эффекты

Ни в одном из клинических испытаний не сообщали о каких-либо неблагоприятных эффектах, связанных с изучаемыми видами тактики замены катетера.

Ограничения этого обзора

Все три испытания, включенные в этот обзор, были небольшими и имели и методологические недостатки. Следовательно, для определенного ответа на вопрос исследования необходимы новые клинические испытания. Доказательства в этом обзоре актуальны на 19 мая 2016 года.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *