У меня биполярное расстройство

Признаки биполярного расстройства

Чтобы диагностировать БР, человек должен иметь минимум один маниакальный (гипоманиакальный) эпизод и один депрессивный эпизод в течение жизни.

На ранних стадиях симптомы БРЛ похожи на проблему, отличную от психического заболевания. Например, это может проявиться как злоупотребление алкоголем или наркотиками, плохая успеваемость в школе или проблемы на работе. Биполярные симптомы обычно приходят и уходят быстро, но наблюдаются регулярно, и значительно ухудшают жизнь человека.

1. Маниакальный эпизод (БР I) характеризуется чрезвычайным счастьем, чрезмерной раздражительностью, гиперактивностью, малой потребностью во сне, скачками мыслей и быстрой речью. Люди в маниакальном эпизоде чувствуют, что они могут сделать что-нибудь особенное, строят грандиозные планы, делают то, на что раньше бы не решились, и верят, что ничто не может их остановить. Для диагностирования биполярного расстройства I этот эпизод должен длиться не менее недели и представляет собой заметное изменение обычного поведения человека.

2. Гипоманический эпизод (БР II) характеризуется теми же признаками, что и маниакальный эпизод, за исключением того, что симптомы присутствуют в течение минимум четырех дней.

3. Депрессивный эпизод характеризуется чрезвычайной грустью, нехваткой энергии и интереса к вещам, которые ранее приносили удовольствие, неспособностью наслаждаться приятными действиями, чувством беспомощности и безнадежности. В среднем, у кого-то с этим состоянием может быть до трех лет нормального настроения между эпизодами мании или депрессии.

Модификаторы для диагностики биполярного расстройства

Существует целый ряд модификаторов диагноза, помогающих врачу определить точный тип биполярного расстройства, которое испытывает человек. Как БР, так и депрессия, могут возникать с тревожным дистрессом, с сезонным характером, с психотическими особенностями, с началом перипартума, с меланхолией и с атипичными признаками.

При отсутствии лечения тяжесть эпизодов варьируется. Люди с этим состоянием могут предсказать, когда начинается новый цикл, по мере того как тяжесть их симптомов возрастает.

Биполярное расстройство у детей и подростков отличается другим набором симптомов. У детей оно известно как разрушительное расстройство настроения.

Симптомы

Краткий перечень симптомов биполярного расстройства во время различных фаз.

Во время маниакальной или гипоманиакальной фазы

Биполярные симптомы включают в себя:

· повышенное чувство собственной значимости;

· преувеличенный позитивный прогноз;

· значительно снижена потребность во сне;

· плохой аппетит и потеря веса;

· быстрая речь, полет идей, импульсивность;

· идеи, которые быстро переходят от одного предмета к другому;

· плохая концентрация, легкая отвлекаемость;

· повышенный уровень активности;

· чрезмерное участие в приятной деятельности;

· плохой финансовый выбор, необдуманные траты;

· чрезмерная раздражительность, агрессивное поведение.

Во время депрессивной фазы

Симптомы включают:

· чувство грусти или безнадежности;

· потеря интереса к приятным или обычным действиям;

· трудности со сном, раннее утреннее пробуждение;

· потеря энергии и постоянная летаргия;

· чувство вины или низкая самооценка;

· трудности с концентрацией;

· негативные мысли о будущем;

· увеличение или потеря веса;

· разговоры о самоубийстве или смерти.

Основным методом диагностики БР личности является тщательное клиническое интервью с психиатром, психологом или другим специалистом по психическому здоровью. Хотя существуют письменные методы документирования тяжести и количества симптомов, эти тесты только дополняют личную консультацию.

Как и для всех психических расстройств, нет никаких анализов крови или других биологических тестов, которые можно использовать для диагностики биполярного расстройства.

Ранние симптомы

Ранним биполярным симптомом выступает гипомания — эмоциональное состояние, при котором человек демонстрирует высокий уровень энергии, чрезмерную капризность и импульсивное или опрометчивое поведение не менее четырех дней подряд. Пациент с симптомами гипомании имеют тенденцию чувствовать себя хорошо, и стремится минимизировать свои симптомы для окружающих. Даже когда семья и друзья учатся распознавать перепады настроения, человек может отрицать проблему и не осознавать, что что-то не так.

Один из обычных дифференциальных диагнозов для этого состояния состоит в том, что биполярные симптомы лучше не объясняются шизоаффективным расстройством и не накладываются на шизофрению, шизофрениформное расстройство, бредовое расстройство или другие расстройства психотического спектра.

При всех диагнозах психических расстройств, симптомы маниакальной депрессии вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других областях. Биполярные симптомы также не являются результатом злоупотребления психоактивными веществами (алкоголем, наркотиками, медикаментами) и не вызваны общим состоянием здоровья.

Принципы лечения

Точная причина биполярного расстройства еще не известна, но его можно эффективно лечить. До сих пор ведутся исследования по поиску наиболее эффективных методов терапии. Как и большинство психических расстройств, это состояние лечится с помощью психотерапии в сочетании с психиатрическими препаратами. Большинство людей быстрее получают пользу от комбинированного лечения.

Терапия этого расстройства эффективна и помогает человеку сохранять сбалансированное настроение в течение всего дня, большинство дней месяца. Это занимает от одного до двух месяцев, прежде чем человек начнет чувствовать полезное воздействие лечения.

Стратегии самопомощи варьируются от личности и тяжести расстройства. Некоторые люди считают целесообразным присоединиться к группе поддержки, читать книги, объясняющие эффективные стратегии самопомощи, или вести дневник.

Одной из целей терапии биполярного расстройства является нахождение и поддержание режима лечения, который лучше всего работает для человека в течение длительного времени. Часть людей с этим заболеванием получают пользу от лекарств в течение большей части своей жизни.

Обычно назначаемые лекарства от этого расстройства включают стабилизатор настроения (например, литий), в то время как некоторые виды лечения также включают использование дополнительных лекарств, таких как атипичный антипсихотик или антидепрессант.

Лекарства при биполярном расстройстве

Чтобы найти правильное лекарство или комбинацию препаратов для конкретного пациента может потребоваться время. Только врач определит, какие медикаменты назначать, основываясь на таких факторах, как:

· степень тяжести состояния и эпизода;

· насколько быстро нужно восстановить здоровье;

· есть ли какие-либо сопутствующие психические или медицинские расстройства;

· предыдущие ответы на лечение;

· безопасность и переносимость лекарств.

Врач тщательно взвешивает потенциальные побочные эффекты для каждого препарата.

Лекарство при острых эпизодах

Для лечения острой мании при биполярном расстройстве назначают один из препаратов первой линии.

1. Это медикаменты, которые включают стабилизаторы настроения и атипичные антипсихотические средства: литий, кветиапин, дивалпроэкс, азенапин, арипипразол, палиперидон, рисперидон или карипразин. Если прием препарата этого ряда в оптимальной дозе не переносится, врач переходит на комбинированную терапию препаратами: литием или дивалпроэксом, а также кветиапином, арипипразолом, рисперидоном или азенапином.

2. Если ни одно из этих методов лечения не работает, следующим вариантом является одно из этих лекарств, которые считаются «второй линией» из-за их рисков для безопасности и переносимости,: оланзапин, карбамазепин, зипразидон и галоперидол. Другим вариантом является комбинированная терапия оланзапином с литием или дивалпроэксом. Литий и дивалпроэкс также широко используются в клинической практике.

3. Препараты третьей линии для лечения острой мании — хлорпромазин, клоназепам или тамоксифен. Комбинированная терапия третьей линии включает карбамазепин, окскарбазепин, галоперидол или тамоксифен с литием или дивалпроэксом.

Конкретные симптомы и история будут определять решение врача. Например, литий или дивалпроэкс плюс атипичный антипсихотик полезен, если нужен более быстрый ответ и более тяжелые эпизоды. Divalproex рекомендуется для людей с множественными предшествующими эпизодами, преобладающим раздражительным или дисфорическим настроением и сопутствующим расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ.

При острой депрессии при биполярном расстройстве врач может назначить любое из следующих препаратов первой линии: кветиапин, литий, ламотриджин или луразидон. Лурасидон и ламотриджин также рекомендуются в качестве вспомогательных средств первой линии.

Divalproex — это лечение второй линии. Другой вариант второго ряда — антидепрессанты с литием или дивалпроэкс, или атипичные антипсихотики. Однако антидепрессанты никогда не следует назначать самостоятельно для депрессивного эпизода при биполярном расстройстве I типа.

Другими альтернативами второго ряда являются карипразин или комбинация оланзапина и флуоксетина. Средства третьей линии включают карбамазепин или оланзапин и препараты, которые могут использоваться в качестве вспомогательного средства, такие как арипипразол, армодафинил и азенапин.

Лечение при биполярном расстройстве II типа

Мало исследований посвящено эффективному лечению гипомании при биполярном расстройстве II типа. Клинический опыт показывает, что лекарства от маниакальных эпизодов также подходят для гипомании. Назначают стабилизатор настроения, например, литий или дивалпроэкс или атипичные антипсихотики, если гипоманиакальный эпизод тяжелый или императивный.

При острой депрессии при БР II единственным лечением первой линии является кветиапин. Литий, ламотриджин или антидепрессанты сертралин или венлафаксин. Для людей, которые испытывают чистый депрессивный эпизод, не со смешанным синдромом, лечение третьей линии включает в себя divalproex. Флуоксетин для людей, которые в основном имеют чистую депрессию. Зипразидон для пациентов, страдающих депрессией со смешанной гипоманией, в дополнение к другим лекарствам.

Препараты для поддерживающего лечения

Медикаментозное лечение является основой поддерживающей терапии биполярного расстройства, которая помогает предотвратить рецидив, уменьшить симптомы и улучшить качество жизни. Пациент продолжает принимать лекарства, которые употреблял в остром эпизоде (включая некоторые антидепрессанты, потому что они могут вызвать манию при БР I).

Не рекомендуется резко прекращать прием лекарства. Исследования показывают, что от 50% до 90% пациентов, которые прекратили принимать литий, рецидивируют в течение 3-5 месяцев. Существует также повышенный риск госпитализации и самоубийств.

Для поддерживающего лечения применяют следующие препараты.

1. Литий является стандартом для поддерживающего лечения биполярного расстройства из-за его способности предотвращать как депрессивные и маниакальные эпизоды, так и суицидальные эффекты. Литий требует тщательного контроля. Пациент должен быть обследован на функционирование щитовидной железы и почек через 6 месяцев после начала приема лития и ежегодно после этого.

2. Другое лечение первой линии включает кветиапин, дивалпроэкс, азенапин или арипипразол. Таким образом, комбинированная терапия кветиапином с литием или дивалпроэксом или арипипразолом плюс литий или дивалпроэкс считается первой линией.

3. Divalproex также требует мониторинга. Это включает получение менструального анамнеза из-за возможного повышенного риска синдрома поликистозных яичников; гематологический профиль, тесты функции печени через 3-6 месяцев в первый год начала приема лекарств, а затем один раз в год.

4. Из-за проблем с безопасностью оланзапин считается препаратом второго ряда для лечения биполярного расстройства I, поскольку он может вызвать метаболический синдром. Если пациент принимает какие-либо атипичные антипсихотические средства, его артериальное давление, уровень глюкозы натощак и липидный профиль необходимо проверять через 3 месяца, 6 месяцев, а затем каждый год.

5. Для БР II, кветиапин, литий или ламотриджин являются вариантами лечения первой линии. Вторая линия — венлафаксин или флуоксетин. Варианты третьей линии включают дивальпроэкс, карбамазепин, эсциталопрам, другие антидепрессанты или рисперидон (в основном для предотвращения гипомании).

6. Ламотриджин и карбамазепин могут снизить эффективность оральных контрацептивов и увеличить риск кожных высыпаний.

Про недуги и расстройства понятным языком

После того как ряд знаменитостей признались в том, что страдают биполярным расстройством личности, эта проблема стала предметом широкого обсуждения.

Эта тенденция положительная, поскольку в 21 веке заболевания, связанные с психическими расстройствами занимают первые строки в рейтинге самых распространённых болезней.

Что такое биполярное расстройство личности?

У человека, страдающего данным недугом, наблюдается резкая перемена настроений, с характерным чередованием состояний эйфории, подъёма настроения и приступов уныния, тоски, депрессии.

Такие перепады настроения обычно настораживают близких и друзей, поскольку они более резкие и серьёзнее, чем в случаях, когда у человека просто испорчено настроение. В перерывах между обострением болезни жизнь человека возвращается в нормальное русло и он становится прежним.

Как проявляются биполярные расстройства личности?

Первым и явным сигналом того, что человек страдает биполярным расстройством личности, является непривычное и несвойственное ему поведение. Человек совершает необдуманные и порой неадекватные поступки: может уволиться с работы, бросить учебу, потратить все имеющиеся сбережения. Особенно опасны такие приступы, если человек начинает употреблять алкоголь или наркотики, играть в азартные игры. Остановиться в таких случаях бывает очень сложно.

Когда приступ проходит, на смену маниакальным расстройствам приходит депрессия. Человек понимает, что натворил, осознаёт трагические последствия, после чего впадает в глубокое уныние.

Этот период характеризуется апатией, самокритикой, ощущением безысходности безнадёжности, состоянием подавленности.

Факторы, провоцирующие биполярное расстройство личности

Несмотря на высокий интерес со стороны общественности и на актуальность данной проблемы, она исследована недостаточно. Тем не менее, есть ряд научных работ, посвящённых изучению факторов, провоцирующих такие расстройства.

Многие эксперты склонны считать, что данного заболевание может передаваться на генетическом уровне.

Другими словами, если у родственника определённого человека диагностировано расстройство подобного рода, то риск проявления биполярных состояний у него очень высок.

Тем не менее, все психологи сходятся в том, что в основе биполярных манифестаций лежит стресс. Это могут быть совершенно разные жизненные ситуации, но все они, так или иначе, связаны с сильным эмоциональным потрясением. Это может быть развод, разрыв с любимым человеком, смерть или серьёзная болезнь родственника, потеря работы, денежные затруднения, насилие всех видов.

Признаки биполярного расстройства личности

Резкие и беспричинные колебания настроений – это первый признак, который наводит на мысль о возможном психическом отклонении. Такая смена настроений может продолжаться очень долго, и никто не будет подозревать, что это болезнь, которая требует лечения.

Биполярные состояния развиваются в соответствии с определёнными фазами и обладают характерными признаками.

Например, депрессивная фаза начинается с плохого настроения. Затем, все идёт по нарастающей: пропадает аппетит, появляется апатия, безразличие, уныние. Пиком таких расстройств являются мысли о самоубийстве, ощущение собственной ничтожности и бесполезности. Пережив все эти фазы, человек возвращается к привычному образу жизни, снова становится общительным и проявляет интерес к окружающему миру.

Что касается маниакальной фазы, то она всегда развивается этапами, плавно перетекающими из одного в другой. Эти этапы развиваются следующим образом:

• хорошее настроение и бодрость;
• плавное нарастание симптомов (человек может громко смеяться, говорить не совсем адекватные вещи, становится рассеянным и забывчивым);
• пик такого состояния приходится на момент, когда человек полностью теряет над собой контроль и перестаёт управлять своими поступками;
• человек по-прежнему необычайно активен, но эта активность идет на спад;
• возврат к нормальному состоянию;

Как диагностируют биполярное расстройство и можно ли его вылечить?

Поставить верный диагноз при таком заболевании можно только после проведения тщательного обследования. Врач внимательно изучит картину протекания болезни, уточнит, если ли у больного родственники с подобным диагнозом, изучит историю развития биполярных проявлений.

Пациент, страдающий таким недугом, наблюдается у психиатра, иногда на помощь приходят психологи. Заболевание требует регулярного наблюдения у врача, даже несмотря на улучшения здоровья.

Самое главное, что биполярное расстройство поддаётся лечению, и это лечение не означает только сложную медикаментозную терапию. Ключевую роль в лечении биполярных расстройств занимает психотерапия. В рамках такого лечения пациенту помогают воспринимать реальность положительно, учат, как справляться с неприятностями и не вступать в конфликт.

Важно помнить, что биполярные расстройства – это не приговор. Люди с такими диагнозами живут, работают, создают семьи, воспитывают детей, путешествуют, то есть живут полноценной жизнью. Принимая регулярную терапию и выполняя рекомендации врача можно вести привычный образ жизни и не испытывать дискомфорта.

24.4. Лекарства, применяемые для лечения биполярных расстройств

ВВЕДЕНИЕ

Имеется целый ряд препаратов для лечения биполярных рас­стройств, однако их нельзя получить для клинического примене­ния (табл. 14). Литий, содержащий соли (например, углекислый литий или цитрат лития) является основным препаратом для ле­чения биполярного расстройства. Последние пять лет для лечения этого заболевания применяются также противосудорожные пре­параты (карбамазепин и вальпроат натрия). Левотироксин (Levot-heroxine) иногда применяется для усиления клинической реакции на эти препараты у больных с быстрой сменой циклов. И, в за­ключение, имеются сообщения о том, что ингибиторы кальцие­вых каналов (например, верапамил), антиконвульсант бензодиа-зепинового ряда (клоназепам) и а2-адренергический агонист (кло-нидин) также оказались эффективными при лечении этих заболе­ваний.

Таблица 14. Препараты, используемые для лечения биполярных расстройств

Класс	Общее название	Препарат в	виде	Торговое название
		и эффект
Соли лития	Карбонат лития	Таблетки и	капсу-	Эскалиф
		лы		Литан
				Литотабс
		Устойчивое	улуч-	Эскалин
		шение		Литобид
Антиконвульсанты	Карбамазепин	Таблетки и	капсу-	Клопонин
(противосудоро-		лы
жные)	Вальпрониевая кис-	Таблетки и	капсу-	Депакин
	лота	лы		Депокейт
	Клоназепам (бензо-	Таблетки и	капсу-	Клонопин
	диазепин)	лы
Ингибиторы	Верапрамин	Таблетки и	капсу-	Изоптин
кальциевых кана-		лы		Калан
лов
а-2-адренергиче-	Клонидин	Таблетки и	капсу-	Катапрез
ский агонист		лы

литий Классификация

Литий является элементом и самым легким из щелочных металлов (группа 1а периодической системы), сходным с натрием, калием, магнезией или кальцием. Максимум уровня в сыворотке достигается через 0,5—2 ч, а для медленно высво­бождающихся препаратов — через 4—4,5 ч. Литий не связывается с протеинами плазмы и распределяется неравномерно в жидкостях тела. Полупериод жизни ли­тия около 20 ч и устойчивое содержание достигается через 5—7 дней при регуляр­ном приеме. Литий почти полностью выводится почками. Почечный клиренс ли­тия снижается при почечной недостаточности и родах и увеличивается во время бе­ременности. Литий экскретируется в грудное молоко и содержится в небольшом количестве в фекалиях и поте.

Фармакодинамика

Терапевтический механизм лития остается неизвестным. В настоящее время наиболее распространена точка зрения, что литий действует, блокируя фермент инозитол-1-фосфатазу внутри нейронов, что редуцирует превращение из инози-толтрифосфата в фосфатидилинозитол. В результате этого торможения снижается клеточная реакция на нейротрансмиттеры, которые связаны с вторичной системой изонитолфосфатидила.

Показания

Биполярные расстройства. Литий оказался эффективным как при остром лече­нии, так и для профилактики биполярных расстройств приблизительно у 70—80% больных. Только одним литием можно лечить как маниакальные, так и депрессив­ные приступы. Однако в связи с тем, что лечение одним только литием занимает много времени, маниакальные приступы обычно лечат литием вместе с антипсихо-тиками, а депрессивные состояния — литием и антидепрессантами. Врачи должны помнить, что при лечении антидепрессантами возможны маниакальные эпизоды. В большинстве исследований сообщается, что поддерживающая терапия литием предупреждает рецидивы, а те рецидивы, которые все же возникают, протекают менее тяжело. Профилактическое действие лития, однако, не проявляется ранее, чем через несколько месяцев. Поэтому рецидив, наблюдающийся в течение этого времени, не следует рассматривать как неэффективность действия лития. Лечение литием показано некоторым больным циклотимией.

Шизоаффектнвные расстройства. Применение лития для лечения шизоаффек-тивного расстройства (маниакальный тип) очень рекомендуется. Если у некоторых из этих больных наблюдаются депрессивные эпизоды и течение имеет особенно выраженный циклический характер, лечение литием также показано.

Тяжелая депрессия. Основным показанием к применению лития при депрессии является его использование как вспомогательного средства лечения ГЦА и инги­биторами МАО для того, чтобы превратить резистентного к терапии антидепрес­сантами больного в воспринимающего эту терапию. Литий может быть также эффективным у больных депрессией, которые фактически являются биполярными, но у которых еще не наблюдается первый максимальный эпизод. Более того, ли­тий, по некоторым данным, эффективен при униполярной депрессии, если заболе­вание протекает очень циклично.

Шизофрения. Приблизительно от 1/5 до ‘/г больных шизофренией ощущают улучшение, когда к получаемой ими терапии добавляют литий. Больные, которые не могут получать терапию антипсихотиками, также лечатся литием. Литий осла­бляет вспышки гнева у больных шизофренией.

Импульсивные расстройства. Импульсивные расстройства включают эпизоды ярости и агрессии. Больные, которые заранее не планируют этих вспышек и у кото-

рых эти эпизоды возникают без видимой причины, испытывают облегчение под влиянием лития. Эпизодические вспышки гнева у больных с умственной ретарда­цией также могут сниматься литием.

Другие расстройства. Имеются данные, что эпизодические расстройства, на­блюдающиеся в предменструальном периоде, периодические нарушения, имею­щие место у больных с пограничными состояниями и у больных с психической ре­тардацией, также могут снижаться под влиянием лития.

Руководство к клиническому применению

Литий является предпочтительным препаратом для лечения больных бипо­лярным расстройством, если только нет противопоказаний к лечению этим препа­ратом и определенных показаний к лечению другими препаратами.

Начало лечения. Перед началом лечения следует провести обычное клиниче­ское и лабораторное обследование. Лабораторное исследование должно включать уровень креатинина (или креатинин в моче за 24 ч, если есть сомнения относитель­но функции почек), функцию щитовидной железы (Т4, Т3, R4, FT и I и ТСГ), анализ крови, ЭКГ и тест на беременность, если есть подозрение на это.

Дозировка. Если больной ранее лечился литием и доза, которая использова­лась в прошлый раз, известна, целесообразно начинать лечение с этой дозы, если только не произошли изменения в клиренсе лития. Для взрослых больных, реко­мендуется начинать лечение с дозы лития на 300 мг на один прием. У более пожи­лых больных и у больных с нарушением функции почек доза должна составлять 300 мг один или два раза в день. Обычные дозы варьируют от 300 до 2100 мг/сут. Концентрация лития в сыворотке достигается через 5 дней, а в острых случаях мо­жно достигнуть уровня препарата в сыворотке между 0,8 и 1,2 ЕД. Уровень лития следует определять через 12 ч после последней дозы. Уровень лития у больных, ле­ченных медленно высвобождающимися препаратами, приблизительно на 30% вы­ше. Применение дробных доз (от 3 до 4 доз в 1 сут) снижает расстройства клиниче­ской функции и помогает избежать наличия одного большого пика в уровне лития. В настоящее время широко обсуждается, верно ли утверждение о том, что несколь­ко небольших пиков в день вызывают меньше побочных эффектов, чем один боль­шой. Однако в настоящее время единая доза, которую можно считать стандарт­ной, не установлена. Препараты медленно высвобождающегося лития можно да­вать два или три раза в день, и пик лития будет ниже, но преимущества такого ме­тода пока еще не доказаны. Терапевтический курс лечения может продолжаться минимум 4—6 нед. Если к этому времени отмечается хоть какая-то реакция, в по­следующие 5 мес может наступить улучшение. Если лечение литием успешно, его можно продолжать минимум 6—9 мес, затем постепенно снижать дозу в течение месяца, если только больному не назначается профилактический курс поддержи­вающей терапии.

Уровни лития. Уровни лития у больного должны контролироваться еженедель­но в течение первого месяца, а затем 1 раз в 2 нед в течение второго месяца. После 6 мес рекомендуется проверять уровень лития каждые 2 мес. Если состояние боль­ного на литии стабильно в течение 1 года, можно проверять уровень его 3—4 раза в год.

Что нужно знать больному. Больному надо сказать, что изменения количества воды в организме и содержания соли влияют на количество выводимого из орга­низма лития, в результате чего уровень лития либо повышается, либо понижается. Чрезмерное потребление натрия (например, резкое изменение диеты) вызовет сни­жение уровня лития. Напротив, слишком мало натрия (например, причудливая диета) потенциально может привести к токсическому уровню лития. Снижение жидкости в организме (например, чрезмерная потливость) может приводить к де­гидратации и интоксикации литием.

Неудача в курсе лечения. Если в течение 4 нед отсутствует клиническая реак­ция на проводимое лечение, можно предпринять некоторое увеличение уровня (до 1,4 ЕД/л), если нет тяжелых побочных эффектов. Если после 2 нед на более высо-

ком уровне концентрации в плазме препарат все еще неэффективен, следует посте­пенно снизить дозу в течение 1—2 нед. К этому времени следует назначить другой терапевтический препарат.

Быстрая смена циклов. Одним из видов неудачного лечения является быстрая смена циклов — маниакальных и депрессивных эпизодов (более трех или четырех в год), которые не поддаются регулированию с помощью лития. Было высказано предположение, что быстрая смена циклов является поздно проявляющимся по­бочным эффектом введения ПДА. На быструю смену циклов может оказывать по­ложительное влияние добавление левотироксина (Т4) по 0,3—0,5 мг/сут. Меха­низм действия неизвестен. Частота циклов может снижаться также при замене ли­тием карбамазепина или при добавлении лития к лечению карбамазепином.

Поддерживающая терапия. Решение назначать больному профилактическую поддерживающую терапию литием основывается на тяжести его заболевания, ри­ске побочных эффектов лития и характеристиках системы функций организма. Уровень лития в плазме при поддерживающей терапии может быть ниже, чем тот, который необходим для лечения острого состояния. Обычно он составляет 0,6— 0,8 ЕД/л, хотя некоторые исследователи проводят успешно поддерживающую те­рапию при уровнях в сыворотке, равных всего 0,4 мгэкв/л. Кроме периодического измерения уровня лития, каждые 3—6 мес следует измерять уровень креатинина и ТСГ в сыворотке.

Побочные действия

Наиболее частыми побочными действиями от лечения литием являются нару­шения со стороны желудка, увеличение массы тела, тремор, утомляемость и лег­кие когнитивные расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут включать тошноту, рвоту, понос, и их обычно удается ликвидиро­вать, применив дробные дозы, давая литий с пищей или выбрав наиболее подходя­щий из имеющихся литиевых препаратов. Лечить увеличение массы тела и отеки невозможно, кроме как тем, чтобы больной поменьше ел и делал физические упра­жнения. Тремор поражает большинство пальцев и иногда усиливается, когда уро­вень препарата достигает максимума. Его можно уменьшить дальнейшим дробле­нием дозы. Пропранолол (30—160 мг/сут в дробных дозах) значительно снижает тремор у большинства больных. Утомляемость и легкие когнитивные расстрой­ства проходят со временем. Редкие неврологические побочные действия включают симптомы легкого паркинсонизма, атаксии и дизартрии. При лечении литием ча­сто отмечается лейкоцитоз, обычно он не причиняет какого-либо вреда.

Почечные эффекты. Наиболее частым побочным действием со стороны почек является полиурия со вторичной полидипсией. Этот симптом выявляется у 20— 25% леченых больных. Полиурия является вторичной по отношению к снижению поглощения жидкости из дистальных канальцев почек. Когда полиурия достигает значительной выраженности, надо тщательно следить за почечной функцией боль­ного и собирать мочу каждые 24 ч для определения клиренса креатинина и консу­льтировать больного с неврологом.

Вызванный литием несахарный диабет не реагирует на лечение вазопресси-ном; в результате этого объем мочи достигает 8 л в день и становится трудно под­держивать .адекватную концентрацию лития. Этот синдром можно лечить хлоро-тиазидом (500 мг/сут), гидрохлоротиазидом (50 мг/сут) или амилоридом (5— 10 мг/сут). Дозу лития следует уменьшить вдвое, а диуретик не начинать давать в течение 5 дней, поскольку он может вызывать задержку лития.

Считается, что наиболее серьезными почечными осложнениями, связанными с введением лития, являются гломерулопатия, интерстициальный нефрит и почеч­ная недостаточность. Эти осложнения были впервые обнаружены на вскрытии бо­льных, лечившихся литием, и исследовании их почек. Хотя сейчас установлено, что литий, как правило, не вызывает серьезных нарушений функции почек, врач дол­жен тщательно исследовать малейшие отклонения в этой области.

Действие на щитовидную железу. Литий также действует на функцию щито­видной железы, в основном вызывая незначительное и кратковременное уменьше-

ние концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы. Имеются дан­ные о том, что литий вызывает зоб (5%), легкий обратимый экзофтальм и гипер-тиреоидизм (3—4%). Около 50% больных, находящихся на длительном лечении литием, имеют патологическую реакцию ТРГ, и приблизительно 30% — повышенный уровень ТСГ. Если лабораторные тесты указывают на дисфункцию щитовидной железы, можно смело добавлять тиреотропный гормон. Периодиче­ски следует измерять уровень ТСГ. Гипертиреоидизм наблюдается редко.

Побочные действия на сердце. Действие лития на сердце напоминает эффект гипокалиемии на ЭКГ; оно вызывает замещение внутриклеточного калия ионом лития. Наиболее часто отмечается уплощение зубца Т на ЭКГ или инверсия его. Изменения незначительные и исчезают после выведения лития из организма, тем не менее важно иметь исходную ЭКГ и повторять ее ежегодно.

Так как литий подавляет пейсмекерную активность синуснопредсердного уз­ла, лечение литием противопоказано больным с синусным синдромом. В редких случаях при лечении литием наблюдается застойная сердечная недостаточность и вентрикулярная аритмия.

Дерматологические эффекты. При лечении литием, особенно большими доза­ми, могут иметь место побочные эффекты со стороны кожи. Наиболее типичными являются: угреподобная, фолликулярная и макулопапулярная (пятнистая) сыпь, претибиальные изъязвления и усиление псориаза.

Имеются данные об облысении. Многие из этих осложнений исчезают при переходе на другой препарат лития или при обычном лечении этих заболеваний. Иногда из-за обострения псориаза или угреподобной сыпи приходится прекра­щать лечение литием.

Применение во время беременности. В первом триместре беременная женщина не должна получать литий, поскольку его применение связано с учащением слу­чаев дефектов при родах, особенно аномалии Эбштейна, которая возникает у 3% младенцев, подвергшихся влиянию лития внутриутробно. Введение лития матери в течение последних месяцев беременности может привести к тому, что у новоро­жденных отмечается литиевая интоксикация. Этот синдром проявляется в летар­гии, цианозе, патологических рефлексах и иногда—гепатомегалии.

Интоксикация литием. Симптомами литиевой интоксикации являются тяже­лые проявления вышеописанных фармакодинамических органных взаимодей­ствий. Это — тошнота, рвота, боли в животе, профузный понос, тяжелый тремор, атаксия, кома и припадки. Неврологическая патология начинается с умственной «спутанности», гиперрефлексии, наличия локальной неврологической симптома­тики и дизартрии, эти явления могут перейти в кому и может наступить смерть. Может появиться и сердечная аритмия.

Передозировка. Передозировка литием находит выражение в тяжелой литие­вой интоксикации. Лечение состоит в промывании трубкой с широким отверстием, так как препарат находится в желудке в виде комков. Активированный уголь при этом не помогает. Можно назначить осмотический диурез, двууглеродный натрий внутривенно и перитонеально или гемодиализ.

Взаимодействие между лекарствами

Большинство диуретиков (например, тиазиды, калий) и ингибиторы синтеза простагландинов (например, индометацин) могут повышать уровень лития до токсического. Осмотические диуретики, ингибиторы углеродной ангидразы и ксантины, включая кофеин, могут вызывать снижение уровня лития ниже тера­певтического.

Когда антипсихотические препараты и литий вводятся вместе, может возни­кнуть синергическое усиление вызванных литием неврологических побочных эффектов. Это взаимодействие не связано, как думали раньше, специфически с со­четанием антипсихотика и галоперидола. Подобное сочетание лития с противосу-дорожными препаратами, включая карбамазепин, также может усиливать невро­логические нарушения. Хотя разумно было бы прекратить введение препаратов

при наличии серьезных нарушений в виде токсичности, на практике оказывается возможным возобновить лечение обоими препаратами в меньших дозах без воз­вращения побочных эффектов.

АНТИ КОН ВУЛ ЬСАНТЫ

FDA в настоящее время не одобряет применения антиконвульсантов для лече­ния психических расстройств. Терапевтический курс этими препаратами может быть назначен, если есть показания; причины, по которым он назначается, должны быть изложены в письменной форме. Врач должен следить за новейшей литерату­рой по лечению антиконвульсантами биполярных больных и все взвесить перед началом такого лечения.

Карбамазепин

Карбамазепин (рис. 6) одобрен для клинического применения в США для ле­чения эпилепсии височной доли и невралгии тройничного нерва. Хотя опыт приме­нения карбамазепина в психиатрии относительно невелик, этот препарат является хорошей альтернативой лечению биполярных больных литием. Исследования по­казали, что карбамазепин эффективен как при лечении «острых» больных, так и для поддерживающей терапии биполярных больных. Биполярные больные, ре­агирующие на этот препарат, обычно имеют совершенно нормальную ЭЭГ. Дру­гим возможным показанием для карбамазепина служат пограничные расстрой­ства личности и атипичные депрессии, характеризующиеся ощущением деперсона­лизации и перцептивных нарушений.

Фармакокинетика и фармакодинамика. Карбамазепин всасывается медленно и неравномерно: уровень максимума в плазме может быть достигнут через 4—24 ч после приема пероральной дозы. Связывание с протеинами плазмы и объем рас­пределения высокие. Метаболизм этого препарата сложен из-за наличия активно­го метаболита и образования печеночного фермента при продолжении введения в течение первого месяца. Фармакодинамические эффекты карбамазепина неясны, но, возможно, он действует через ГАБА-ергическую систему или разрушая актив­ность кальций-кальмодулинзависимых протеинокиназ.

Руководство к клиническому применению. Перед началом лечения следует сде­лать обычные лабораторные анализы и провести исследование физического’стату-са; особое внимание надо обратить на клинический анализ крови и тесты на функ­цию печени. Начальная доза 200 мг два раза в день; доза увеличивается на 200 мг/сут каждую неделю до тех пор, пока не будет достигнут уровень в плазме 6—8 мг/л. В некоторых работах указывается уровень в плазме—до 12 мг/л. Боль­шинство врачей считают, что такого уровня трудно достигнуть, но это приходится делать, если у больного отсутствует хорошая реакция на препарат при более низ­ких уровнях. Обычная дневная доза варьирует от 1200 до 2000 мг/сут в дробных дозах. Есть основания предполагать, но это еще не доказано, что если больной хо­рошо реагирует на карбамазепин в остром состоянии, то он сможет находиться на поддерживающей терапии длительное время при значительно более низком уров­не в плазмр, чем это требовалось для лечения острого состояния.

Сочетание препаратов. Если больной не реагирует на литий или карбамазепин в отдельности, комбинация этих препаратов может вызвать хороший лечебный эффект. Из-за ряда случаев синергической нейротоксичности дозы надо повышать более медленно, чем если дается один препарат. Обычный терапевтический уро­вень обоих препаратов в крови должен быть достигнут прежде, чем будут сделаны выводы, что комбинация неуспешна.

Побочные эффекты. Наиболее частыми побочными действиями карбамазепи­на являются тошнота, рвота, сонливость, головная боль, атаксия и смазанное зре­ние. Эти симптомы можно уменьшить, повышая дозу более медленно. Развивае­тся также некоторая толерантность к неврологическим побочным эффектам. Из-за наличия минимального риска гепатотоксичности следует тестировать функцию

Рис. 6. Молекулярная

структура карбама-зепина, вальпроевой кислоты, верапра-мила и клонидина.

печени каждые 3—6 мес. В результате лечения карбамазепином может произойти ложный позитивный результат подавления дексаметазонового теста.

Наиболее серьезными осложнениями, связанными с карбамазепином, являю­тся апластическая анемия и агранулоцитоз. У некоторых больных развиваются кратковременная лейкопения или тромбоцитопения. Устойчивая лейкопения тре­бует консультации гематолога и может явиться поводом для прекращения лече­ния. Частота возникновения апластической анемии приблизительно 1 на 50000 и в 50% случаев наступает смерть. Несмотря на эту серьезную проблему, контроль за клиническим анализом крови каждые 3—6 мес после первых 3 мес лечения ка­жется достаточным.

Вальпроевая кислота

Данных, касающихся применения для лечения биполярных больных валь­проевой кислотой, меньше (см. рис. 1), чем в отношении карбамазепина. Тем не менее резистентным больным можно назначить этот вид лечения. Вальпроевая кислота сейчас одобрена для клинического применения в США только для лечения простых и сложных частичных припадков. До того, как начать лечение этим препа­ратом, врач должен ознакомиться с новейшей литературой.

Клоназепам

Клоназепам является антиконвульсантом бензодиазепинового ряда, одобрен­ным для лечения акинетических и миоклонических припадков, рефрактерных аб-сансов и варианта малых припадков Леннокса—Гасто. Имеется несколько сооб­щений о том, что этот антиконвульсант эффективен при лечении мании у биполяр­ных больных.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ

Верапамил и клонидин (см. рис. 6) также могут быть полезными для лечения биполярных расстройств, однако в настоящее время такое утверждение является еще преждевременным.

FDA не одобрило этих препаратов для данного применения, и врач должен обращаться к литературе в поисках нужных данных. Несколько более убедитель­ные данные существуют в отношении верапамила, чем клонидина.

Верапамил

Верапамил является ингибитором кальциевых каналов, который действует, тормозя внутренний приток кальция в нейроны. Имеются 4 исследования, прове­денные двойным слепым методом, с плацебоконтролем и 6 неконтролируемых, касающихся эффективности верапамила при лечении мании. Верапамил в дозах 320—480 мг/сут может использоваться и для острой, и для поддерживающей тера­пии, в том числе и тех больных, которые не полностью реагируют на литий или очень страдают от его побочных действий. Побочные действия верапамила огра­ничены и сводятся к легкому понижению артериального давления и учащению пу­льса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bond W. S. Psychiatic indications for clonidine: The neuropharmacologic and clinical

basis.—J. Clin. Psychopharm., 1986, 6, 81.

1986, 16, 724. Goodnick P. J., Fieve R. R., Schlegel A., Baxter N. Predictors of interepisodic symptoms

and relapse in affective disorder patients treated with lithium carbonate.— Am, J.

Psychiatry, 1987, 144, 367. Hart R. G., Easton J. D. Carbamazepine and hematological monitoring.—Ann. Neurol.,

1982, 11, 309. Jefferson J. W., Greist J. H., Ackerman D. L. Lithium Encyclopedia for Clinical Practice,

21, 10. Puzynski S., Klosiewicz L. Valproic acid amide in the treatment of affective and schizoaf-

fective disorders.—J. Affective Disorders, 1985, 6, 115.