Доктор Моррис

Тубулярные аденомы

Полный текст статьи:

Введение. С 2010 года зубчатые образования включены в группу предопухолевых заболеваний толстой кишки и разделены на три основные категории: гиперпластические полипы (HP), зубчатые аденомы (синоним — полипы) на широком основании (SSA/P) и традиционные зубчатые аденомы (TSA) . По крайней мере треть взрослых людей имеют зубчатые неоплазии толстой и прямой кишки, а 70–90% всех зубчатых неоплазий — это HP. Распространенность зубчатых аденом составляет от 2 до 20%. Такой большой разброс данных связан с существенными различиями в частоте обнаружения полипов среди практикующих эндоскопистов и с непоследовательной патоморфологической интерпретацией этих поражений . До настоящего времени считается, что HP не обладают злокачественным потенциалом, однако SSA/P и TSA способны трансформироваться в рак по так называемому зубчатому пути канцерогенеза, на долю которого приходится 15–30% всех колоректальных раков (КРР) .

Зубчатый путь канцерогенеза

Классическая концепция развития спорадического КРР основана на возникновении его из обычных аденом через путь-супрессор, начинающийся с мутации гена APC (модель Fearon-Vogelstein), на долю которого приходится 60% всех КРР . Зубчатый путь имеет два возможных направления молекулярного патогенеза. Более распространенный из них инициируется мутацией в протоонкогене BRAF и через механизм аберрантного метилирования гена, известного как метиляторный фенотип (CIMP — CpG island methylator phenotiр), что функционально эквивалентно инактивирующей мутации. Инактивация гена репарации ДНК MLH1 приводит к КРР с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H), на долю которого приходится до 15% спорадического КРР. Это зубчатый путь канцерогенеза, предшественником КРР в котором считается сидячая зубчатая аденома (SSA/Р) — уникальная неоплазия, имеющая архитектурную дисплазию, но цитологическую дисплазию лишь в редких случаях . Следует отметить, что при аберрантном метилировании промоторных участков гена-онкосупрессора MGMT возможно развитие спорадического микросателлитно-стабильного (MSS) КРР из SSA/Р, который составляет 6–8% всех КРР .

Менее изученный и более редкий молекулярный патогенез включает мутацию в гене KRAS и через хромосомную нестабильность приводит к спорадическому MSS КРР. Считается, что данный путь обусловливает до 5% всех спорадических КРР, которые возникают из традиционной зубчатой аденомы (TSA) . При этом TSA генетически и фенотипически более гетерогенны, чем SSA/Р. TSA могут иметь мутации в гене BRAF и идти по зубчатому пути, приводя к КРР с MSI (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез КРР .

Гиперпластические полипы (НР)

Это наиболее распространенные зубчатые неоплазии. 25% лиц среднего возраста имеют хотя бы один колоректальный НР. Чаще всего НР локализованы в левой половине толстой и в прямой кишке (75–80%). Макроскопически НР представлены плоскими или сидячими диминутивными образованиями (<5 мм) бледно-розового цвета, со звездчатым ямочным рисунком (II тип по классификации Kudo) (рис. 7 — А, В) .

Микроскопическая картина. При морфологическом исследовании НР определяется зубчатость в верхней части крипт до верхней трети крипт в большинстве случаев, зубчатый или звездчатый формы просвет. Важно отметить, что нижняя часть крипты остается узкой, прямой, трубчатой (тубулярной) без горизонтального или нерегулярного ветвления, без появления дилатации. Пролиферативная зона занимает базальную треть нижней части крипты, и зона является симметричной, в глубине крипт часто визуализируется расширение пролиферативной зоны. В верхней части крипт стратификации не наблюдается, то есть отсутствуют как структурные, так и клеточные признаки неоплазии. Минимальная цитологическая атипия присутствует, ядерной атипии нет, за исключением некоторых везикулярных ядер. Оценка архитектуры наиболее важна, поскольку атипию можно увидеть в воспаленных полипах с регенераторными изменениями. Большие НР встречаются редко, их строение отличается усиленной зубчатостью и дилатацией просвета крипт. В них нормальная пролиферация. Значительный риск злокачественного развития в НР повышен при наличии синхронных аденом или SSA.

Гистологически выделяют три подтипа НР:

• микровезикулярный (microvesicular serrated polyps, MVSPs);

• богатый бокаловидными клетками (goblet cell-rich serrated polyps, GCSPs);

• бедный муцином (mucin-poor serrated polyps, MPSPs) — редко встречающийся.

Степень зубчатости просвета может варьировать между этими подтипами. Различать их не имеет клинического и прогностического значения для пациентов, однако эти подклассификации были использованы в научных исследованиях .

Зубчатые аденомы на широком основании (SSA/P)

На долю SSA/P приходится 2–5% всех колоректальных полипов и 15–25% всех зубчатых образований толстой кишки . Данные образования были обнаружены в 9% скрининговых колоноскопий .

Определены факторы риска развития SSA/P. Это табакокурение, алкоголизм и ожирение .

Чаще всего (до 75%) SSA/P локализованы проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки, имеют плоский или плоско-приподнятый макроскопический тип (0-IIb или 0-IIa по Парижской классификации), с нечеткими краями, размерами более 5 мм. Часто имеют вид складки слизистой — бледно-розового цвета при осмотре в белом свете, почти неотличимой от окружающей слизистой (рис. 2). Около 2/3 SSA/P покрыты плотной шапочкой слизи, также эти образования могут быть окружены так называемым ободком мусора — скоплением плотных частиц содержимого толстой кишки по контуру образования (рис. 3 — A, B). Надо учесть, что после отмывания поверхности SSA/P их визуализация при стандартном осмотре в белом свете ухудшается, подобное образование может быть ошибочно принято за складку слизистой (рис. 3 — C).

Рисунок 2. Эндоскопическая картина недиспластических SSA/P (указаны стрелками) .

Рисунок 3. Эндоскопическая картина недиспластических SSA/P .

Обнаружение SSA/P требует хорошей подготовки кишечника и высокой клинической настороженности. Любое качество подготовки кишечника ниже высокого связано со значительным снижением частоты обнаружения SSA/Р. Несмотря на то, что удовлетворительная подготовка BBPS (2-2-2) достаточна для обнаружения обычных аденом, эти уровни неадекватны для обнаружения SSA/P . Одноэтапная схема подготовки накануне вечером использоваться не должна ! Было проведено исследование, посвященное частоте выявления именно SSA/P при подготовке полнообъемным полиэтиленгликолем (ПЭГ) и малообъемным полиэтиленгликолем с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®), подготовка во всех случаях проводилась в разделенной дозе. При равной частоте адекватной подготовки выявление SSA/P было достоверно выше в группе пациентов, принимавших МОВИПРЕП® (11,9 против 7,9%, Р = 0,005).

Полиэтиленгликоль с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) лучше переносится, вызывая достоверно меньше нежелательных явлений в виде тошноты и рвоты. Применение разделенной дозы малообъемного препарата ПЭГ с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) — эффективный, безопасный и комфортный метод подготовки толстой кишки к колоноскопии. Отмечено, что большая доля пациентов оценила МОВИПРЕП® как более удобный по сравнению со стандартным ПЭГ 4 л, а также большая доля пациентов готова принимать повторно МОВИПРЕП®, а не препарат на основе ПЭГ в объеме 4 л .

Также на частоту выявления SSA/P влияет время выведения колоноскопа. Каждая дополнительная минута свыше 6 минут увеличивает вероятность обнаружения данного типа образований, оптимальным является время выведения не менее 9 минут. Осмотр восходящей кишки в ретрофлексии также повышает частоту выявления SSA/P .

Недиспластические SSA/P имеют однородный тип II-О ямочного рисунка. Тип II-Open выделен T. Kimura в 2012 году в дополнение к классификации S. Kudo (1996). Ямки при типе II-O шире и более округлые в сравнении с папиллярными и звездчатыми ямками при II типе по классификации Kudo. Чувствительность признака составляет 65,5%, а специфичность — 97,3% при условии использования увеличения и хромоскопии с индигокармином . При узкоспектральном осмотре (NBI) к предикторам SSA/P относятся поверхность в виде облака, нечеткие границы, нерегулярность рисунка и темные пятна внутри крипт. Осмотр в режиме NBI увеличивает качество дифференциальной диагностики диагностики SSA/P и неопухолевых изменений слизистой толстой кишки даже без использования увеличения (60%), использование режима NBI с увеличением повышает чувствительность метода до 80% .

Дифференциальная диагностика аденоматозных неоплазий и недиспластических SSA/P, как правило, трудностей не вызывает .

При дальнейшем накоплении аберрантного метилирования ДНК в SSA/P происходят диспластические изменения. Макроскопически это проявляется в появлении изменений, напоминающих обычную аденому (рис. 4) .

Рисунок 4. SSA с дисплазией .

20 мм SSA/P при осмотре в белом цвете (A) и в узкоспектральном режиме (B) с наличием участка дисплазии (метка D) и недиспластической зоны (метка SSA) в пределах одного образования. Участок дисплазии представлен плоско-приподнятым узловым компонентом на левой стороне образования с ямочным рисунком IV типа. Недиспластическая составляющая поражения (метка SSA) бледно-розового цвета с относительно гиповаскулярной поверхностью покрыта тонким слоем слизи (указано стрелками). Обратите внимание на отчетливую зону перехода от недиспластической плоской SSA/P к области дисплазии (указано стрелкой). Образование было удалено методом эндоскопической резекции слизистой единым блоком, гистологическое исследование подтвердило наличие дисплазии легкой степени.

Таким образом, обнаружение видимой точки перехода между двумя различными рисунками поверхности должно насторожить в отношении наличия дисплазии в образовании. Диспластический компонент обычно представляет собой небольшой (1–5 мм) центральный или периферийно расположенный узелок, а иногда минимально приподнятую или углубленную область в пределах поражения. Исследование ямочного рисунка в белом свете или узкоспектральном режиме выявляет два различных паттерна, соответствующих разному гистологическому строению, то есть на фоне стандартного ямочного рисунка типа II-О можно выявить тип III (трубчатые или округлые ямки) или тип IV (разветвленные или извилистые ямки). В режиме NBI область дисплазии темнее из-за увеличения количества и диаметра поверхностных капилляров (Sano II) по сравнению с относительно гиповаскулярной фоновой картиной недиспластической SSA/P. При появлении дисплазии переход к инвазивному раку происходит в довольно короткие сроки даже в образованиях небольших размеров. В SSA/P, превышающих 20 мм, дисплазия встречается чаще (до 32,4%) .

Гистологическая диагностика. Гистологически SSA/P характеризуется распространением зубчатости на всю глубину крипт вплоть до базальных отделов и деформацией крипт с появлением признаков патологического ветвления, дилатации базальных отделов, горизонтального роста вдоль мышечной пластинки с образованием расширений в виде буквы L или перевернутой буквы Т. Зубчатость, как и в гиперпластических полипах, обусловлена выбуханием апикальной части цитоплазмы в просвет крипты. Зона пролиферации асимметрична, часто расположена на одной из стенок, смещена в среднюю треть крипты. Ядра несколько увеличены, с четкими ядрышками, возможны очаги псевдостратификации и дисплазии. Иногда встречаются небольшие очаги эозинофильных изменений, характерных для традиционной зубчатой аденомы (рис. 5). Минимальные критерии для диагностики SSA/P окончательно не определены, единственный однозначный признак — архитектурное искажение крипт (расширение базальных отделов или горизонтальный рост) при наличии зубчатости. С 2005 года диагностическим критерием для SSA/P считалось наличие не менее 10% измененных крипт. Согласно рекомендациям ВОЗ 2010 года, таким критерием признавалось наличие не менее двух измененных желез. Согласно современным рекомендациям, наличие даже одной измененной железы при ее зубчатости .

Рисунок 5. Гистологические особенности SSA/Р .

A. Зубчатая аденома (SSA/P) без дисплазии, демонстрирующая классические особенности широких оснований и расширенных крипт (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение.

B. SSA/P с легкой дисплазией (указано стрелкой). Железистая архитектура и поверхностный эпителий диспластического компонента напоминает обычную аденому. Образец слева без дисплазии. Окраска гематоксилином и эозином, малое увеличение.

Традиционная зубчатая аденома (TSA)

Частота встречаемости TSA, по данным разных исследований, составляет 1,2–7%. Выявляются эти аденомы преимущественно в дистальной части толстой и прямой кишки, хотя могут быть расположены в любом отделе. TSA в большинстве случаев имеют вид полиповидного образования на ножке (0-Ip) или на широком основании (0-Is), но встречаются неполиповидные плоско-приподнятые образования (0-IIa). Полиповидные формы более характерны для дистальной части толстой кишки, а неполиповидные — для проксимальной .

Эндоскопически TSA чаще всего представлена полиповидным образованием ярко-красного цвета с виллезной поверхностью. При данном типе роста поверхность образования бывает коралловидной или в виде сосновой шишки. Ямочный рисунок IV типа, но может иметь II тип у основания. Благодаря этому различать полиповидные TSA и SSA/Р легко, но при этом IV тип рисунка поверхности вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стандартными ворсинчатыми аденомами. Однако ямочный рисунок все-таки несколько отличается. В 1999 году, в дополнение к классификации Kudo, Т. Fujii выделил особые типы ямочного рисунка — IIIH и IVH — для характеристики поверхности TSA. Образования с типом ямочного рисунка IIIH (fern-like pit pattern) имеют хребтообразную, зазубренную поверхность, напоминающую лист папоротника, образования с типом IVH визуально напоминают шишку (pinecone-like appearance). Данные типы ямочного рисунка являются высоко специфичными для TSA: тип IIIH — в 93% случаях, а тип IVH — в 100% случаев соответствует диагнозу TSA (рис. 6) . При осмотре в узком спектре (NBI) ярко-красные образования имеют темно-коричневую окраску из-за расширения капилляров, что так же делает их похожими на стандартные ворсинчатые аденомы. В то же время при осмотре в режиме NBI с увеличением.

Рисунок 6. Традиционная зубчатая аденома .

A. Осмотр в режиме аутофлюоресценции. Образование имеет темно-зеленый тон, подобный окружающей неизмененной слизистой оболочке толстой кишки.

B. Осмотр в белом свете. В ректосигмоидном отделе визуализируется крупное (до 30 мм) полиповидное эпителиальное образование на зауженном основании красноватого цвета.

C. Хромоскопия с индигокармином. Четко визуализируется гранулярная структура поверхности.

D. Узкоспектральный осмотр (NBI) с увеличением. Образование имеет гранулярный рисунок поверхности с расширенным микрососудистым рисунком.

E, F. Хромоскопия с кристальным фиолетовым с увеличением. Ямочный рисунок типа IIIH или IVH.

G. Макропрепарат — удаленное образование. Проведена эндоскопическая резекция слизистой, образование разрезано на четыре части.

H. Окраска гематоксилином и эозином, образец №2.

I. Гистологические данные из окрашивания гематоксилином и эозином. Опухоль содержит зубчатые железы в слое слизистой оболочки. Диспластические изменения не наблюдаются.

J. Гистологические результаты его окрашивания. В нескольких точках могут наблюдаться TSA с традиционной эпителиальной дисплазией, проявляющей увеличенное скопление и псевдостратификацию ядер с диспластическими изменениями структуры крипты.

Морфологически TSA характеризуется наличием эктопических крипт, которые не достигают мышечной пластинки и придают образованию зубчатый вид. В большинстве случаев TSA имеет ворсинчатое строение, часто с отечными, булавовидно-расширенными на концах ворсинами — bulbous tips. Другой важный диагностический критерий — эозинофильные изменения: столбчатые клетки с эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным вытянутым ядром. Среди исследователей отсутствует единое мнение относительно их природы: дисплазия, метаплазия, покоящиеся клетки (рис. 6, 7). Следует отметить, что описаны образования, имеющие только один из указанных признаков на фоне классической аденомы, а 18% TSA имеют очаги, схожие по строению с тубулярной аденомой . Их возможная роль в развитии зубчатых образований из классических аденом пока не выяснена. Описаны также TSA, эпителий которых представлен в основном бокаловидными клетками (рис. 3 — Е) . Независимо от описанных эозинофильных изменений в TSA могут присутствовать очаги традиционной дисплазии разной степени тяжести .

Рисунок 7. Гистологическая и эндоскопическая картина зубчатых неоплазий толстой кишки .

A, B. Гиперпластический полип.

C, D. Зубчатая аденома на широком основании.

E, F. Традиционная зубчатая аденома.

Выводы

Зубчатые образования разделены на три подтипа: гиперпластические полипы (HP), зубчатые аденомы на широком основании (SSA/P) и традиционные зубчатые аденомы (TSA). По всей видимости, HP не обладают злокачественным потенциалом. Развитие КРР из SSA/P и TSA идет по зубчатому пути канцерогенеза, который обусловливает 15–30% всех спорадических КРР. Наиболее распространенным типом зубчатых образований толстой кишки являются HP, чаще всего представленные образованиями 0-Is или 0-IIa типа (по Парижской классификации) бледно-розового цвета с ямочным рисунком II типа, размерами до 5 мм. НР, как правило, локализованы в левых отделах толстой кишки. При этом крайне сложно провести дифференциальную диагностику между HP и SSA/P не только на макроскопическом, но и на микроскопическом уровне. Поэтому все подобные образования диаметром более 5 мм и/или с локализацией проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки должны рассматриваться как SSA/P даже при выявлении HP при гистологическом исследовании. SSA/P представлены неполиповидными (0-II типов по Парижской классификации) образованиями бледно-розового цвета, покрытыми шапочкой желтоватой слизи и окруженными ободком мусора. К признакам SSA/P также относятся «облачная», или «кружевная», поверхность, нечеткие контуры. Недиспластические SSA/P имеют регулярный ямочный рисунок типа II-О, появление в центре или на периферии SSA/P ямочного рисунка другого типа свидетельствует о наличии дисплазии. Развитие аденокарциномы в диспластической SSA/P происходит в довольно короткие сроки. Излюбленная локализация SSA/P — правые отделы толстой кишки. Пропущенные SSA/P являются частой причиной интервального рака. Для выявления SSA/P необходима особо тщательная подготовка толстой кишки к исследованию. Полиэтиленгликоль с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) в разделенной дозе или по утренней одноэтапной схеме повышает частоту выявления SSA/P. Из всех зубчатых образований толстой кишки TSA имеют наименьшую распространенность, но обладают наибольшим злокачественным потенциалом. TSA чаще всего представлены полиповидными (0-Ip, 0-Is типа) образованиями коралловидной формы или в форме еловой шишки. Излюбленная локализация TSA — левые отделы толстой кишки, однако TSA могут встречаться и в правых отделах, где чаще имеют неполиповидную форму. Обычно TSA — это образования красноватого цвета с виллезной поверхностью. Дифференциальный диагноз TSA и SSA/P несложен. Трудности вызывает дифференциальный диагноз TSA и стандартных аденом на макроскопическом уровне. TSA имеет некоторое отличие ямочного рисунка, который напоминает лист папоротника (IIIH тип) или шишку (IVH тип). Также при детальном рассмотрении в TSA выявляются ямки II-O типа.

Вам может быть интересно:

Классификация WASP: дифференциальная диагностика гиперпластических полипов, зубчатых аденом и обычных аденом толстой кишки.

Классификация WASP: видео-практикум

Обзор. Стратегии клинического наблюдения после эндоскопического лечения зубчатых аденом толстой и прямой кишки

УДК 616.126.3-089:616.13

Д. Хамраев, Д. Калимбетов, А. Сейткали, Г. Калтаева, А. Рустемова, А. Наурушев

Нами было проведено исследование на базе ОКБ. Мы проанализировали 26 историй болезни пациентов, прошедших лечение в стационаре в период с 30 сентября 2012 года по 30 марта 2013 года, у которых в процессе обследования были обнаружены полипы толстой кишки.

Ключевые слова: перфоративная язва, колоноскопия, полипэктомия, перфорацияпологооргана, кишечное кровотечение, сигмовидная кишка , полип толстой кишки, поперечная ободочная кишка, прямая кишка

Введение:Полипы толстой кишки встречаются у 70% людей.

Частота встречаемости полипов толстой кишки увеличивается с возрастом. Наиболее часто в возрасте 50-60 лет.

Актуальность: проблемы обусловлена высокой частотой осложнений в том числе и малигнизацией полипов. Большое значение в профилактике и лечении данного заболеывания придается раннему скринингу.

Возрастно-половая структура. Возраст пациентов от 18 до 86 лет, из них 11 мужчин и 15 женщин. Средний возраст мужчин составил 52 года, женщин – 65,7 лет. При этом пик заболеваемости полипами толстой кишки наблюдался в возрастной группе 52-68 лет (см. диаграмму) – 47,6%, на втором месте оказалась группа 69-86 лет, у которой толстокишечные полипы встретились в 28,6% случаев. В группе 52-68 лет 60% заболевших составили мужчины и 40% – женщины. Таким образом, большинство заболевших – люди старше 50 лет (76,2%). Полученные нами данные мало отличаются от официальных статистических данных: так, согласно статистике Американской Ассоциации Раковых Заболеваний, пик заболеваемости полипами толстой кишки приходится на возраст 50-82 лет, при этом новообразования обнаруживаются у 23-41% здоровых людей, согласно данным российских гастроэнтерологов, в возрасте 60 лет полипы обнаруживаются у 40%-59,8% здоровых людей.

В процессе изучения анамнестических данных, выявлено, что ни один больной не предъявлял жалоб, связанных с наличием полипа толстой кишки (расстройства стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе, не связанные с патологией других органов желудочно-кишечного тракта). Большая часть пациентов поступила в стационар в связи наличием патологии органов брюшной полости: рака прямой, ободочной кишки, инфильтрата в брюшной полости, обострения хронического гастрита, гастродуоденита, колита, спаечной болезни брюшной полости, кишечного кровотечения, острого калькулёзного холецистита, острого панкреатита, геморроя (внутреннего), выпадения колостомы, после операции Гартмана, обострения сальпингоофорита, перфорации полого органа, некоторыми терапевтическими патологиями: ИБС, стенокардией напряжения, мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом и наличием геморроя. Только одна больная поступила в плановом порядке с диагнозом полип прямой кишки для проведения рекомендованной ей полипэктомии, жалоб со стороны органов желудочно-кишечного тракта не предъявляла. Колоноскопия проводилась пациентам в связи с наличием основного заболевания для подтверждения диагноза: рака толстой кишки, обострения хронического колита, внутреннего геморроя, или при неясной клинической картине с целью исключения патологии толстой кишки: кишечное кровотечение, перфорация полого органа, инфильтрат брюшной полости (с вовлечением толстой кишки). Таким образом, полипы толстой кишки обнаруживались случайно при обследовании пациента для подтверждения диагноза основного заболевания.
Пример: больной А., 53 года, поступил в стационар 10 марта с клиникой острого живота и подозрением на перфора­тивную язву. При поступлении предъявлял жалобы на внезапно возникшую сильную боль в эпигастрии, тошноту, рвоту, при осмотре живот не участвовал в дыхании, при пальпации определялось напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные пе­ритонеальные симптомы. При УЗИ обнаружилась жидкость в брюшной полости, при обзорной рентгенографии – симптомы серпа. Больному была показана экстренная лапаротомия. Опера­ция была начата с верхнесрединного доступа, но при ревизии желудка и двенадцатиперстной кишки язвенного дефекта обнаружено не было, поэтому на операционном столе была осуществ­лена ЭГДС. При ЭГДС было подтверждено отсутствие язвы. Тогда операционный доступ был расширен с целью ревизии кишечника. В процессе обследования петель кишечника была обнаружена небольшая перфорация сигмовидной кишки покрытая фибрином. Кишка была ушита. Операция закончена санацией брюшной полости и ушиванием операционной раны с ос­тавлением четырёх дренажей и последующим проточно-промывным дренированием. После операции больному проводилась обезболивающая терапия наркотическими анальгетиками, ин­фузионно-корригирующая, антибактериальная и спазмолитическая терапия. Через 18 дней по­сле операции была произведена колоноскопия, при которой обнаружился на расстоянии 25 см от ануса участок гиперплазии в области бывшей микроперфорации сигмовид­ной кишки размером 4х4 мм с небольшим налётом фибрина, слизистая вокруг была неизменна. Перфорационного отверстия не определялось. В прямой кишке на расстоянии 5 см от ануса локализовался формирующийся полип 4х4 мм. 29 марта больной был выписан из стационара с рекомендацией дальнейшего наблюдения у проктолога.

Локализация и количество полипов. В процессе изучения данных выявились следующие локализации полипов толстой кишки: сигмовидная кишка – 42,7%, прямая кишка – 19%, восходящая ободочная кишка – 15,3%, нисходящая ободочная кишка – 7,6 %, ректосигмоидный изгиб – 7,8 %, селезёночный изгиб ободочной кишки, поперечная ободочная кишка – по 3,8 %. Локализация полипов в прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишке выявлена в 77,1%, в поперечной и восходящей ободочной – в 22,9%. Согласно официальной статистике, частота локализации полипов в правых отделах толстой кишки составляет 82,7%, в левых – 17,2%, т.е. полученные нами данные незначительно отличаются от остальных. Таким образом, можно утверждать, что, полипы могут локализоваться на любом участке толстой кишки, но наиболее излюбленным местом их образования являются сигмовидная и прямая кишка – т.е. дистальные отделы толстой кишки

В большинстве случаев полипы оказались одиночными, лишь в 3 случаях (11,5%) нам встретились данные за наличие сразу двух полипов в толстой кишке: в первом случае это были две тубулярные аденомы сигмовидной и прямой кишки 2х2 см и 6х6 мм соответственно, сочетающиеся с раком слепой кишки, во втором случае 2 участка гиперплазии 3х3 см в области селезеночного изгиба ободочной кишки, в третьем – 2 полипа нисходящей части ободочной кишки 2х1 и 1,5х1 см соответственно, во втором и третьем случае строение опухоли неизвестно т.к. не была выполнена биопсия. В одном случае наблюдалось сразу три полипа: у больной, направленной на плановое лечение – два полушаровидной формы в области ректосигмоидного отдела диаметром до 0,4 см, один на стенке сигмовидной кишки – диаметром 3,5 см, все три по гистологической структуре оказались тубуло-виллёзной аденомой. И у больной с раком сигмовидной кишки обнаружилось четыре полипа: один размером 4х4 см в области ректосигмоидного изгиба, второй 1,5х0,7 см на стенке сигмовидной кишки и в ампуллярном отделе прямой кишки – третий, размером 1х1 см и формирующийся полип 3х3 мм, по гистологическому строению крупные полипы оказались тубуло-виллёзной аденомой.

Гистологическая структура полипов. Известно, что все полипы по гистологической структуре разделяют на железистые (тубулярные), железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные), ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли), что определяется специалистом-патоморфологом на основании изучения участка полипа, забранного при биопсии или удалённого полипа. В нашем исследовании биопсия без последующей полипэктомии была проведена в следующих случаях: при небольших формирующихся полипах, при сочетании полипа с раком толстой кишки, при подозрении на малигнизацию полипа (ворсинчатая опухоль восходящей ободочной кишки) и при локализации полипа по краю дивертикула. Биопсия и полипэктомия не проводились в случае гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки и наличия небольшого формирующегося полипа, при сочетании полипа со злокачественной опухолью. В остальных случаях была проведена полипэктомия с последующим гистологическим исследованием (за исключением одной ситуации, когда полип не удалось извлечь из толстой кишки вследствие неподготовленности больного и наличия большого количества каловых масс в кишечнике), и были получены следующие данные: тубулярная аденома встретилась в 27,8% случаев, тубуло-виллёзная аденома – 22,2%, виллёзная аденома – 5,6% , биопсия не была выполнена – 33,3%, результаты биопсии не были найдены (есть указание на проведение забора участка полипа, но данные гистологического исследования отсутствуют) – 11,1%.

Таким образом, наиболее распространённой гистологической структурой полипа оказалась тубулярная аденома (50% от всех биопсий). Согласно официальной статистике, тубулярная и тубуло-виллёзная аденомы встречаются в 60-80% случаев (в нашем случае – 90%), вирсинчатая опухоль – 1,4-2,0% (в нашем случае – 10%). Полученные нами данные подтверждают наиболее широкую распространённость полипов с гистологической структурой тубулярной и тубуло-виллёзной аденом. Следует отметить, что в одном случае была обнаружена виллёзная аденома (ворсинчатый полип) с участками пролиферации и прорастанием в стенку кишки, локализующаяся по краю баугиневой заслонки, размером 3,5х3 см на ножке до 8 см, с характерной верхушкой дольчатой структуры. При этом у больной Н., 67 лет отмечалось также объёмное образование печени 70х58 см, которое впоследствии оказалось метастазом опухоли толстой кишки. Стоит также заметить, что в половине случаев тубуло-виллёзная аденома сочеталась с раком толстой кишки: нисходящей и восходящей ободочной, в одном случае с раком слепой кишки сочетались две тубулярные аденомы сигмовидной и прямой кишки, в других же случаях рака толстой кишки биопсия не была проведена.
Сочетание полипов с поражением толстой кишки. Как известно, любое новообразование чаще возникает на фоне хронического воспалительного процесса в органе, поэтому мы уделили особое внимание выявлению взаимосвязи между воспалительными изменениями толстой кишки и формированием полипов. Оказалось, что 38,9% пациентов имели хронический колит, отражённый в клиническом диагнозе, у 11,1% при колоноскопии были обнаружены признаки воспаления толстой кишки: гиперемия, отёк, гипертонус, но в формулировке клинического диагноза хронический колит не фигурировал, у 27,8% признаки воспаления отсутствовали, а у 22,2% полипы сочетались с раком толстой кишки. Таким образом, у половины проанализированных пациентов полипы сочетались с воспалительными изменениями, а у 22,2% – со злокачественным новообразованием. Согласно официальной статистике, хронический колит в 60-80%, а рак толстой кишки в 20% случаев сочетаются с полипами толстой кишки, что и подтверждают наши данные (50% и 22,2% соответственно). В одном случае было отмечена локализация полипа по краю дивертикула восходящей части ободочной кишки.

Проведённое лечение.
Основными методами лечения полипов толстой кишки являются следующие оперативные вмешательства:

I. Органосохраняющие:

  • Электроэксцизия полипа через эндоскоп
  • Трансанальное иссечение полипа (при локализации опухоли до 10 см от края ануса)
  • Задняя проктотомия
  • Деструкция полипа через эндоскоп ( электро-, фотокоагуляция, фульгурация, криодеструкция, контактная радиотерапия и тд.)

II. Резецирующие:

  • Операции по онкологическим принципам
  • Экономные резекции кишки с полипом
  • Колотомия и удаление полипа

Основным методом лечения проанализированных пациентов являлась эндоскопическая полипэктомия (электроэксцизия полипа через эндоскоп), которая была выполнена в 38,9% (7 случаев), в 44,3% случаев пациентам была рекомендована плановая полипэктомия, в одном случае (5,6%) осуществлялась эндоскопическая полипэктомия с последующей гемиколэктомия и резекцией части сигмовидной кишки, на стенке которой локализовался полип, в одном случае (5,6%) оперативное лечение не предпринималось и в одном случае (5,6%) больная отказалась от лечения.

Эндоскопическаяполипэктомия осуществлялась при размере полипа более 1 см (2-8 см), больше половины (57%) удалённых полипов имели длинную тонкую ножку, два полипа (28,5%) характеризовались неровной эрозивной поверхностью, один – гиперемированной верхушкой. Возраст больных, которым была проведена полипэктомия – от 37 до 86 лет, в большинстве случаев у больных отсутствовала тяжёлая патология, и основным заболеванием являлся гастрит, колит, полип толстой кишки, хронический геморрой. В одном случае полипэктомия выполнялась больной с механической желтухой, стриктурой холедоха, хроническим холециститом через десять дней после разрешения желтухи (эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия), во втором случае больному с раком восходящей ободочной кишки (T3N2M0) во время колоноскопии.

Рекомендация к выполнению плановой полипэктомии была дана в следующих ситуациях: при наличии формирующихся полипов или участков гиперплазии слизистой оболочки толстой кишки (размер полипов до 4 см в диаметре) – 62,5%, при наличии крупных полипов (от 1,5х1 см до 8х5 см) на широком основании, с гладкой поверхностью без признаков воспаления и эрозий – 37,5%.

Оперативное лечение отсутствовало в случае больной с ворсинчатой опухолью баугиневой заслонки и метастазом в печень. В этом случае по краю заслонки находилось полиповидной формы дольчатое образование размером 3,5х3 см на длинной ножке до 8 см, которое по гистологической структуре оказалось виллёзной аденомой. Операция была признана нецелесообразной.

Следует отметить один особый случай выполнения эндоскопическойполипэктомии с последующей гемиколэктомией. Больная Е., 62 года поступила в стационар 13декабря 2012 года с жалобами на боли в левой половине живота, тошноту, общую слабость. При осмотре живот вздут не был, участвовал в дыхании, при пальпации определялся мягким, умеренно болезненным в левом подреберье и эпигастрии. При УЗИ в левом мезогастрии был выявлен фрагмент полого органа с утолщенными стенками до 12-21 мм. Для уточнения диагноза была выполнена колоноскопия, при которой обнаружился крупный полип размером 4х4 см на длинной ножке до 1,5 см дольчато-ворсинчатой структуры в области ректосигмоидного изгиба, второй полип 1,5х0,7 см на стенке сигмовидной кишки. На расстоянии 45 см от ануса просвет нисходящей ободочной кишки был сужен по всему периметру бугристым образованием с ворсинчатыми разрастаниями. Больной был поставлен диагноз: рак сигмовидной кишки, полипоз толстой кишки и 25декабря было проведено оперативное лечение: сначала была выполнена эндоскопическая эксцизия полипов, которые предположительно не попадали в зону резекции: был удалён крупный полип ректосигмоидной области, вновь обнаруженный полип ампуллярного отдела толстой кишки размером 1х1 см, и оставлены формирующийся полип ампулы толстой кишки и сигмовидной кишки, входящий в зону резекции. По гистологической структуре удалённые полипы оказались тубуло-виллёзными аденомами. Далее была проведена операция левосторонняя гемиколэктомия с резекцией проксимальной половины ободочной и сигмовидной кишки (с захватом зоны локализации второго крупного полипа) кишки, резекцией части большого сальника, лимфодиссекцией D2, наложением трансверсо-сигмоанастомоза. Операция была закончена дренированием правого и левого латеральных каналов и ушиванием операционной раны. В послеоперационном периоде больная находилась в ОРИТ (с 25 декабря по 29 января), где проводилась интенсивная, антибактериальная, инфузионно-корригирующая терапия, гемотрансфузии в связи с развившейся анемией. По стабилизации состояния была переведена в отделения, где продолжилась консервативная терапия с положительным эффектом. 31.02.2013больная была выписана из стационара.
Осложнений проведённойполипэктомии среди проанализированных историй болезней выявлено не было.
Результаты. В стационаре больные провели от 9 до 30 дней в зависимости от основной патологии, с которой были госпитализированы. Особенно стоит отметить, что больная К., 57 лет, госпитализированная в плановом порядке для полипэктомии, провела в стационаре 9 дней. В течение этого периода ей было выполнено оперативное вмешательство (удаление трёх полипов) и проведена гемостатическая терапия. Осложнений не наблюдалось состояние на момент выписки удовлетворительное, трудоспособность восстановлена, рекомендована повторная колоноскопия через полмесяца и шесть месяцев, диета.
Выводы. Таким образом, проанализировав истории болезни пациентов, у которых в процессе обследования были обнаружены полипы толстой кишки, мы получили данные, подтверждающие официальную статистику по распространению данного заболевания среди различных возрастных групп населения, по преимущественной локализации полипов, по преобладанию определённой гистологической структуры и по сочетанию с другими заболеваниями толстой кишки. Таким образом, можно сделать выводы, что полипы толстой кишки чаще встречаются у людей старше 50 лет, преимущественно локализуются в левых отделах кишки (нисходящая ободочная, сигмовидная, прямая), среди гистологических структур преобладает тубулярная аденома, заболевание связано с хроническим колитом и раком толстой кишки. Учитывая, что среди проанализированных пациентов ни один не предъявлял специфических жалоб, а заболевание выявлялось случайно в процессе колоноскопии, то встаёт вопрос о необходимости целенаправленного выявления полипов толстой кишки у соответствующих возрастных групп.

Список литературы

1 Статистические данные областной клинической больницы г. Уральск

2 Диагностические Гистопатология Опухоли, третье издание. Флетчера

3 Диагностическая хирургическая патология Штернберга

5 Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ИМА-пресс, 1996. – 152с.

7 Белоус Т. А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2002. – т. 12.- №4 – с.50-55.

13 Веселов В.В., Кузьмин А.И. Одиночные полипы толстой кишки // Альманах эндоскопии. 2002. -№1.-с.11-15.

Науқастардың арасындағы тоқ ішек полипінің сырқаттануының анализі

Түйін: Облыстық Клиникалық Базасында біз зерттеу өткіздік. Онда 26 науқастың сырқатнамасын талқыладық, стационарда емделген 30 қыркүйек 2012 ж. және 30 наурыз 2013 ж. аралығында солардың ішінде тоқ ішек полипі табылды.

Analysis of disease the patients with large intestine polyps

АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПОЛИПАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ОКБ Г. УРАЛЬСК

Поисковые слова:

  • железистыйполиппрямойкишкиразмер6на8
  • полип на слепой кишке
  • полип сигмовидной кишки
  • трансанальное иссечение полипов в сочетании с наложением швов на раневую поверхность слизистой оболочки;
  • тубулярная аденома толстой кишки

Иногда угрозу развития онкологии можно предотвратить еще на этапе наличия предракового состояния. Лечение аденоматоза толстой кишки в Израиле с ServiceMed – это возможность устранить из своей жизни опасность злокачественного поражения организма.

Среди опасных предраковых состояний – аденоматозные полипы, локализованные в толстой кишке. Высокий злокачественный потенциал имеет ворсинчатая аденома толстой кишки, особенно более 2 см в диаметре и на широком основании. Реже трансформируется в злокачественную форму тубулярная аденома толстой кишки и тубулярно-ворсинчатая аденома толстой кишки. Следует подчеркнуть, что несомненную угрозу для здоровья представляют множественные аденомы, т. е. аденоматоз толстой кишки. Болезнь зачастую имеет наследственную этиологию. Об особенностях его возникновения и прогрессирования у взрослых пациентов могут рассказать специалисты компании ServiceMed. Узнать больше…

При наличии у пациента так называемого семейного (наследственного) аденоматоза толстой кишки в ходе проверки обнаруживается огромное число аденоматозных полипов (до нескольких тысяч). Запускает процесс их развития мутированный ген, отвечающий за пролиферацию (разрастание) тканей слизистого эпителия кишки. Хотя болезнь и является врожденной, процесс ее бурного прогрессирования начинается, как правило, в подростковом возрасте. При этом без своевременного лечения спустя определенное время обязательно происходит малигнизация (озлокачествление) аденоматозных образований.

Особенности лечения

Одиночные адонематозные полипы сегодня зачастую удаляются в ходе проведения малоинвазивной эндоскопической процедуры под названием колоноскопия. При наличии более 20 полипов предписывается колэктомия, то есть резекция пораженного фрагмента кишки. Подобное вмешательство в большинстве случаев проводится лапароскопическим путем.

Лечение аденоматоза толстой кишки в клиниках Израиля предусматривает реализацию более сложной терапевтической программы, нежели устранение аденоматозных полипов в небольшом количестве. Однако для клиентов центра ServiceMed в любом случае обеспечивается приемлемая стоимость лечение аденоматоза толстой кишки в израильских медцентрах.

Единственно возможным методом радикального лечения аденоматоза толстой кишки в больницах Израиля является хирургия. Ключевой принцип проведения вмешательств по устранению аденоматоза – это резекция всех тех участков толстого кишечника, где обнаружены полипы. Подобным образом ликвидируется очаг потенциального ракового процесса.

В медцентрах Израиля при лечении аденоматоза толстой кишки хирурги-гастроэнтерологи прилагают максимальные усилия, чтобы не удалять полностью всю толстую кишку. По возможности предпочтение отдается вмешательствам, которые обеспечивают возможность сохранить анальный сфинктер и непрерывность кишечника. Однако при наличии масштабного поражения и переходе его в злокачественную форму сохранить кишку невозможно.

Операбельное лечение данного заболевания может предусматривать проведение следующих разновидностей операций:

  • Проктоколэктомия – вмешательство по удалению толстой кишки полностью с созданием постоянной илеостомы.Показано при поражении всех отделов кишки, а также при онкологии прямой кишки до 6 см от отверстия ануса.
  • Колэктомия – вмешательство по удалению толстой кишки полностью с сохранением сфинктера и наложением временной илеостомы, что предполагает в перспективе проведение реконструкции.
  • Субтотальная колэктомия– вмешательство, которое предполагает сохранение прямой кишки и наложение илеоректального анастомоза. Показание к нему – отсутствие или наличие незначительного количества аденоматозных полипов в прямой кишке.

Недавно клиники-партнеры ServiceMedначала применяться инновационная техника оперирования приаденоматозе толстой кишки, которая позволяет реконструировать естественный пассаж кишечника после изъятия толстой кишки. В ходе проведения вмешательства осуществляется аллогенная пересадка фетальных клеток эпителия кишки и мезенхимы из различных анатомических структур. При необходимости консультанты ServiceMed могут проинформировать о подробностях выполнения вмешательства и цене лечения аденоматоза толстой кишки в Израиле с его применением. Узнать больше…

Поскольку удаление аденоматоза – это масштабное вмешательство, после его осуществления необходимо пройти комплексную и продолжительную реабилитацию. В этой связи необходимо заметить, что, по отзывам о лечении аденоматоза толстой кишки в Израиле, пациенты неизменно благодарят физиотерапевтов, реабилитологов и диетологов за высочайший профессионализм и проявленное личное участие. Таким образом, можно подытожить, что программа восстановления пациентов после операбельного лечения реализуется успешно.

Программа лечения

  1. Диагностические проверки (колоноскопия с биопсией, МРТ, лабораторные исследования с онкомаркерами, ПЭП-КТ).
  2. Консультация у хирурга-гастроэнтеролога.
  3. Предоперационная подготовка.
  4. Проведение радикальной операции.
  5. Мероприятия по восстановлению.

Вопросы наших пациентов

  1. Каков прогноз при наличии аденоматоза?

При наличии данной патологии без лечения развитие рака неминуемо. В то же время, пока малигнизация еще не произошла, в 85% случаев удается обойтись сфинктеросохраняющим вмешательством. При выявлении рака шанс на достаточную радикальность подобной операции остается лишь в 30% случаев.

  1. Существует ли возможность заводить детей у семей, где один из супругов болен аденоматозом толстой кишки?

Известно, что мутированный ген, который провоцирует возникновение патологии, передается по наследству. К сожалению, в настоящее время не существует способов устранения этого генетического дефекта либо профилактики аденоматоза. В то же время, заболевание, хотя и требует сложного операбельного лечения, не является смертельным. Поэтому решение о рождении ребенка может приниматься только индивидуально родителями после получения ими полной информации об особенностях болезни.

  1. Каковы особенности жизни поле вмешательства по удалению аденоматоза?

Разумеется, после настолько масштабной инвазии необходим пожизненный мониторинг здоровья с регулярными лабораторными и аппаратными проверками. Особенно важен контроль показателей белкового и солевого обмена. В то же время, пациенты после вмешательства могут вести активный способ жизни, заниматься своим образованием, а затем трудовой деятельностью.

Преимущества лечения с ServiceMed:

  • Высокая эффективность проведения сложных гастроэнтерологических вмешательств
  • Наличие точнейшего диагностического оборудования для выявления локализации патологий
  • Возможность полного восстановления в благоприятных курортных условиях
  • Обеспечение длительного, в том числе – пожизненного, мониторинга после операции
  • Предоставление профессиональных консультаций и рекомендаций

ServiceMed обеспечит реализацию оптимального протокола Вашего лечения!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *