Доктор Моррис

Тиреотоксикоз субклинический: что это?

УДК 616.1:616.44

М.О. Шермаханова

Больница скорой неотложной помощи г. Алматы

Субклинический гипотиреоз – это форма нарушения функции щитовидной железы, которая еще не проявилась какими-либо признаками заболевания. Выявляется эта форма заболевания определением гормонов крови. Признаком субклинического гипотиреоза считается увеличение в крови количества тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ регулирует секрецию гормонов щитовидной железы, поэтому при малейшем, внешне незаметном снижении ее функции количество ТТГ увеличивается). Одновременно с этим в крови обнаруживается нормальное или слегка пониженное количество гормонов щитовидной железы.

Чаще он встречается у женщин, особенно в пожилом возрасте. Наблюдение за такими пациентами в течение ряда лет показало, что признаки заболевания появляются почти у половины из них приблизительно через пять лет.При субклиническом гипотиреозе ТТГ повышен, а Т4 в норме. Существуют характерные клинические симптомы, но они не специфичны. Таким образом, на сегодняшний день и гипотиреоз, и тиреотоксикоз, имеют облигатные лабораторные признаки и факультативные клинические. При этом повышенным считается уровень ТТГ выше 4 мЕд\л.

Признаки субклинического гипотиреоза

Основной проблемой для врачей общей практики является выявление гипотиреоза.
До 3-5% пациентов терапевтического стационара могут быть больными с недиагностированным гипотиреозом. При этом возможны самые разнообразные клинические «маски”, такие как:

  • Гастроэнтерологические – запоры, дискинезии желчных путей, симптомы желчнокаменной болезни и т.д.
  • Ревматологические – полиартриты, синевииты, симптомы прогрессирующего остеоартроза
  • Гинекологическая – дисфункциональное маточное кровотечение, бесплодие, нарушения менструального цикла
  • Кардиологическая – диастолическая гипертензия

Наиболее частые клинические проявления гипотиреоза, такие как брадикардия, низкий вольтаж зубцов на электрокардиограмме, отрицательный зубец Т на ЭКГ и кардиомегалия.

Субклинический гипотиреоз теоретически предполагает полное отсутствие признаков нарушения функции щитовидной железы. Тем ни менее, при этом возможно обнаружение отклонений от нормы в различных видах обмена веществ, в том числе в основном обмене.

Из-за нарушения обмена веществ может страдать функция и некоторых внутренних органов и систем. Например, у больных с субклиническим гипотиреозом часто наблюдается снижение общего фона настроения, вплоть до депрессии, тревожность, появляются отдельные незначительные признаки нарушения памяти, внимания. Жалобы самих больных обычно сводятся к повышенной слабости и утомляемости.

При субклиническом гипотиреозе страдает жировой обмен, который может приводить с одной стороны к увеличению массы тела, а с другой – к развитию атеросклероза и на его фоне ишемической болезни сердца с приступами стенокардии и перспективой возникновения инфаркта миокарда. Применение заместительной терапии на этом раннем этапе заболевания иногда приводило к восстановлению обменных процессов и уменьшению приступов стенокардии.

Гормоны щитовидной железы оказывают множественное воздействие на органы кровообращения. Под их влиянием изменяются такие показатели, как число сердечных сокращений, сократительная способность миокарда, скорость кровотока, кровяное давление, периферическое сопротивление сосудов. У пациентов с субклиническим гипотиреозом отмечаются такие же изменения со стороны сердца, как и при наличии клинических признаков, например, признаки утолщения (гипертрофии) сердечной мышцы в области левого желудочка, которое говорит о напряженной работе сердца.

Особенно важно выявление субклинического гипотиреоза во время беременности, это позволяет своевременно назначить беременной женщине заместительную терапию и избежать нарушений со стороны плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
•снижение познавательных функций, ухудшение памяти и внимания, снижение интеллекта (у лиц с субклиническим гипотиреозом отмечается снижение параметров общей, логической и зрительной памяти, внимания, которые достоверно улучшаются на фоне заместительной терапии левотироксином)
•снижение порог развития депрессивных состояний (примерно у 52 % пациентов; частота депрессивных состояний у пациентов с субклиническим гипотиреозом значительно выше, чем у лиц в эутиреоидном состоянии; по данным стандартных психологических тестов, проводящихся с целью исследования уровня тревожности, ощущения боли, истерии, депрессии, установлено изменение всех параметров по сравнению с эутиреоидной группой)
•дислипидемия с повышением индекса атерогенности (у больных субклиническим гипотиреозом отмечено повышение уровня эндотелиальной дисфункции – маркера раннего развития атеросклероза -, которая оказывается обратимой на фоне терапии левотироксином; субклинический гипотиреоз в 2–3 раза чаще выявляется у лиц с гиперхолестеринемией; у лиц с субклиническим гипотиреозом выявлены более высокие уровни триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), апопротеина В и липопротеина А; атерогенные изменения липидного профиля при субклиническом гипотиреозе подвергаются обратному развитию на фоне заместительной терапии левотироксином)
•нарушения ритма и проводимости, нередко резистентных к антиаритмической терапии (показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом; у пациентов с субклиническим гипотиреозом так же, как и при манифестном гипотиреозе, выявляются признаки гипертрофии миокарда, проявляющиеся изменениями толщины межжелудочковой перегородки, увеличение максимальной скорости предсердного кровотока, снижение средней величины ускорения кровотока в аорте, удлинение периода изоволюмического расслабления, более низкий индекс систолической вариации; при нагрузке пациенты с субклиническим гипотиреозом имеют достоверно более низкие показатели ударного объема, сердечного индекса, пиковой скорости кровотока в аорте – все эти показатели нормализуются после достижения эутиреоидногосостояния)
•нарушение менструальной функции, вагинальные кровотечения
•бесплодие, неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения (примерно до 28% случаев бесплодия связывают с гипотиреозом)
•преждевременные роды, отслойка плаценты, чаще возникает необходимость кесарева сечения
•повышенное внутриглазное давление
•миалгии
•гипохромная анемия
ДИАГНОСТИКА
Лабоараторные критерии субклинического гипотиреоза:
•повышение базального уровня ТТГ
•нормальный уровень Т4св
С целью диагностики причины первичного гипотиреоза проводятся следующие исследования:
•УЗИ щитовидной железы
•сцинтиграфии щитовидной железы (по показаниям)
•пункционной биопсии щитовидной железы (при наличии показаний)
•определения антител к тиреопероксидазе (при подозрении на аутоиммунный тиреоидит)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Субклинический первичный гипотиреоз дифференцируют с теми же заболеваниями и состояниями, что и клинически выраженный первичный гипотиреоз.
Возможные причины гиперсекреции ТТГ:
•неонатальный период (в течение 48 часов после родов у новорожденного происходит физиологический выброс ТТГ)
•влияние фармакологических препаратов: метоклопрамид, сульпирид, амиодарон
•центральный гипотиреоз (небольшое повышение уровня ТТГ в сочетании со значительным снижением уровня тиреоидных гормонов в крови встречается у 25 % больных с гипофизарным и гипоталамическим гипотиреозом)
•резистентность к тиреоидным гормонам – это редкая врожденная патология, обусловленная мутацией гена b-рецептора тиреоидных гормонов; резистентность может быть генерализованной (клинически соответствует гипотиреозу или эутиреозу) или частичной гипофизарной (клинически соответствует гипертиреозу) – в обоих случаях уровень ТТГ незначительно повышен или нормальный при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови, что и является дифференциально-диагностическим критерием.
•тиреотропинома (ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; встречается редко)
•психические заболевания (в острой фазе психических заболеваний у 25 % больных на протяжении первых двух-трех недель стационарного лечения выявляют повышенные уровни ТТГ и свТ4 в крови)
•первичная надпочечниковая недостаточность
•синдром эутиреоидной патологии (у тяжело больных людей с различными соматическими заболеваниями, травмами в стадии выздоровления уровень ТТГ в крови может транзиторно повыситься при нормальном или сниженном уровне тиреоидных гормонов)
•хроническая почечная недостаточность (вследствие накопления в крови метаболитов и лекарственных препаратов, влияющих на связывание тиреоидных гормонов и, возможно, на их биологический эффект)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При субклиническом гипотиреозе вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Принимая во внимание высокую частоту дислипидемий, а также повышенный риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда, считается оправданным назначение препаратов левотироксина в случае субклинического гипотиреоза. В настоящее время существуют точно дозированные препараты левотироксина с большим выбором дозировок: 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг левотироксина в таблетке.
Прежде чем начинать лечение, следует убедиться, что субклинический гипотиреоз не носит транзиторный характер.
Показаниями к назначению заместительной терапии левотироксином являются:
•стойкий характер субклинического гипотиреоза при уровне ТТГ ≥ 10 мЕд/л или при уровне ТТГ между 5 и 10 мЕд/л и наличии сопутствующей дислипидемии
•детям и подросткам рекомендуется назначать заместительную терапию при превышении ТТГ верхней границы нормы
Оптимальное целевое значение уровня ТТГ, к которому нужно стремиться, составляет 0,5 – 2,0 мЕд/л
Как правило, доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента и наличия сопутствующей кардиальной патологии. Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак, не менее чем за 30 мин до еды. У лиц моложе 50 лет при отсутствии сердечно-сосудистой патологии первоначальная доза препарата может составить 25–50 мкг. У лиц более старшего возраста, особенно при наличии сопутствующей кардиальной патологии, следует проявлять большую осторожность, так как назначение заместительной терапии может вызвать обострение недиагностированного заболевания сердца.
Исследование уровня ТТГ проводится не ранее чем через 2–3 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата. В том случае, если доза была изменена в процессе лечения, определение уровня ТТГ также должно проводиться не ранее чем через 2–3 месяца.
Контроль уровня ТТГ обычно осуществляется 1 раз в год или при появлении признаков декомпенсации заболевания.
ПРОГНОЗ
Наличие субклинического гипотиреоза существенно повышает риск развития клинически выраженного гипотиреоза. Так, среди лиц старше 65 лет с бессимптомным повышением уровня ТТГ симптомы гипотиреоза развиваются у 80 % больных в течение 4 лет наблюдения. Риск развития явного гипотиреоза также выше у лиц, имеющих не только повышение уровня ТТГ, но и высокий титр антител к тиреопероксидазе. Прогноз больных также зависит от давности гипотиреоза (при длительно существующем гипотиреозе особое значение для прогноза больных приобретают сердечно-сосудистые заболевания вследствие ускоренного атеросклероза), адекватности терапии и развития осложнений.

Список литературы

2 Свириденко Н. Ю., Молашенко Н. В., Платонова Н. М. и др. Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца: метод. пособие. – М.: 2005.

3 Сердюк С. Е., Бакалов С. А., Голицин С. П. и др. Состояние липидного спектра крови у больных гипотиреозом, вызванным длительным применением амиодарона. Влияние заместительной терапии L-тироксином Кардиология. – № 2. -2005. – С. 22–27.

М.О. Шермаханова

ТЕРАПЕВТ ПРАКТИКАСЫНДАҒЫ ГИПОТИРЕОЗДЫҢ СУБКЛИНИКАЛЫҚ ТҮРІ

Түйін: Жасырын ағымды субклиникалық гипотиреоз 65жастан асқан қарт адамдарда ТТГ гормонымөлшерінің жоғарылауына себеп бола отырып,80% мөлшерінде айқын гипотиреоз сырқатын 4 жыл шамасында дамуына әкеліп соқтыратыны анықталды.

Түйінді сөздер: субклиникалық гипотиреоз, антиденелер, тиреопероксидаза, гормондар

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ГИПОТИРЕОЗ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

Поисковые слова:

  • субклинический гипотиреоз
  • Субклинический гипотериоз
  • субклинический гипотиреоз симптомы
  • субклинический гипотиреоз лечение
  • гипотиреоз субклинический
  • ттг повышен т4 в норме
  • субклинический гипертиреоз
  • субклинический гипотиреоз при беременности
  • субклинический гипотиреоз это
  • лечение субклинического гипотиреоза
  • гипотиреоз ттг
  • гипотиреоз симптомы
  • признаки субклинического гипотиреоза
  • аутоиммунный тиреоидит субклинический гипотиреоз
  • субклинический гипотиреоз прогноз

Продолжаем тему стёртых, «замаскированных» состояний в эндокринологии. Для начала нужно определится с понятиями.
Если у вас есть следующие симптомы: чувство внутренней дрожи, тревожность, нервозность, учащённое сердцебиение, нарастающая потливость, небольшая спонтанная потеря веса, болезненность в области щитовидной железы, повышение температуры – эндокринолог, терапевт или врач другой специальности может отправить вас сдать анализ на гормоны.
Следующая картинка: в анализах сниженный ТТГ ниже 0.4 мМЕ/мл (ниже нижней границы по лаборатории!) с нормальным уровнем Т4 свободного и/или нормальным уровнем Т3 свободного и является понятием субклинического тиреотоксикоза.
У большинства специалистов принято определение субклинического тиреотоксикоза (СТир) — «Это феномен, при котором определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях свободного Т3 и Т4″(по V.Fadeyev).
Определение уровня ТТГ является самым частым гормональным исследованием в мире! Его сниженный или подавленный уровень требует интерпретации достаточно часто.
Если с истинным синдромом тиреотоксикоза всё понятно, то со стёртой его формой – «субклиническим тиреотоксикозом» ещё придётся поломать голову эндокринологу.

Субклинический тиреотоксикоз (официальная аббревиатура СТир) может иметь или не иметь заметные симптомы. Но на то этот симптом и «субклинический», и главными вопросами тут будут являться: опасно ли это? И надо ли это состояние лечить? Для выяснения первого вопроса — надо выяснить причину появления СТир.
Причинами могут быть:
— многоузловой токсический зоб
— одноузловой зоб с преобразованием в токсическую аденому (при размерах узла более 2,5 см)
— Хаши–токсикоз при АИТ
— дебют ДТЗ (диффузно-токсического зоба) в стёртом варианте,
— СТир как симптом опухоли, локализацией вне щитовидной железы (
например, опухоли лёгких)
— передозировка Л-тироксина
— действие других лекарств (например после рентгенконтрастного исследования с применением большой дозы йода)
— синдром эутиреоидной патологии и др.
Естественно, причину устанавливает врач, вы можете только помочь ему – подробно рассказывая об изменении самочувствия в течение ближайших 3-6 месяцев.
Интересный факт: бывает — физиологическое снижение ТТГ от 0,1 — 0,39, характерно для первого триместра беременности, а вот при зачатии двойни, уровень ТТГ может опускаться до 0,005 мМЕ/мл – и это не является патологией. Поэтому, перед началом диагностики и лечения молодым женщинам, а иногда и женщинам после 45 лет, нужно определить с помощью теста или анализа крови на ХГЧ – не беременны ли вы?
Для уточнения диагноза сдаётся развёрнутый анализ крови на тиреоидные гормоны: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антитела к ТПО, антитела к ТГ, антитела к рецептору ТТГ. Доктор решает – делать ли сцинтиграфию щитовидной железы или кривую захвата йода, реже МРТ органов шеи.
Для того, чтобы определиться с лечением, учитывают:
— причину, вызвавшую СТир
— возраст пациента
— сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, перенесённый инсульт, наличие мерцательной аритмии или фибриллиции предсердий, сердечной недостаточности и некоторых других
— степень тяжести состояния.
Степени тяжести СТир. Их бывает всего две
1 степени – с уровнем ТТГ от 0,1-0,39 мМЕ/мл
2 степени – с уровнем ТТГ ниже 0,1 мМЕ/мл.
Кроме того сублинический тиреотокискоз может быть стойким (перманентным) или преходящим (транзиторным) — от этого также будет зависеть терапия.
Лечение СТир показано обязательно для следующих групп пациентов:
1. пациентам моложе 65 лет, при симптомах тиреотоксикоза, особенно если повышены антитела к рецептору ТТГ или усилен захват йода при проведении кривой захвата йода/признаки тиреотоксикоза по сцинтиграфии щитовидной железы
2. пациентам старше 65 лет с признаками/без признаков ТТЗ, с наличием ишемической болезни сердца, стенокардии, мерцательной аритмии, стенокардии Прицметалла, перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой
3. пациентам с доказанной причиной СТир — токсическая аденома или многоузловой токсический зоб, лечение чаще радиойодом
4. Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с СТир в сочетании с очень большим зобом, симптомами компрессии
сдавления), сопутствующим гиперпаратиреозом или при подозрении на рак ЩЖ
5. кроме того, лечение субклинического тиреотоксикоза показано при тяжёлом остеопорозе с переломами в анамнезе или без, так как СТир повышает риски переломов у пожилых пациентов в разы (особенно старше 65 лет)
Тиреостатические препараты (Тирозол, Мерказолил, Пропицил) являются средством первого выбора в лечении молодых пациентов с болезнью Грейвса (диффузно-токсическим зобом), протекающей с СТир 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с Болезнью Грейвса , протекающей с СТир 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии после 12–18 мес терапии тиреостатиками высока и может достигать 40–50%.
Терапия радиоактивным йодом показана в ситуации плохой переносимости тиреостатиков, а также при рецидиве тиреотоксикоза и у пациентов с сопутствующей сердечной патологией.
Если принято решение пожизненной терапии тиростатиками, такие случаи тоже бывают (когда невозможно оперировать щитовидную железу) – надо помнить, что эти препараты могут вызывать резкое падение уровня лейкоцитов – лейкопению с переходом в агранулоцитоз, ангину, то есть надо периодически (1 раз в 3 мес.) контролировать клинический анализ крови и, желательно, биохимию печени – АЛТ, АСТ, ГГТП.
В остальных случаях показано наблюдение за состоянием щитовидной железы, прежде всего за состоянием гормонального фона, сначала контроль ТТГ, Т4 свободного, Т3 свободного через 3 месяца, а при отсутствии симптомов и динамики уровня гормонов – контроль анализов каждые 6-12 месяцев.

Оригинальные работы

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Т.В. Быстрова1, Е.А. Трошина1, Ф.М. Абдулхабирова1, Л.А. Панченкова2, А.В. Ильин1, Л.Д. Чиркова1

1 ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

2 Кафедра госпитальной терапии № 1МГМСУ

С целью изучения влияния субклинического тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему обследовано 30 женщин с суб-клиническим тиреотоксикозом в возрасте от 40 до 75 лет. Контрольную группу составили 20 женщин с эутиреозом. В ходе исследования было установлено, что средняя частота сердечных сокращений за сутки и уровень дневного систолического АД были выше у больных с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой. По данным ЭхоКГ у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы начинают развиваться уже на стадии суб-клинического тиреотоксикоза. С целью оценки функции щитовидной железы у пациентов с мерцательной аритмией проведен ретроспективный анализ 107 историй болезни. Выявлена более высокая распространенность тиреотоксикоза при мерцательной аритмии по сравнению с лицами без кардиальной патологии. Рекомендовано оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов с мерцательной аритмией для своевременной диагностики ее нарушений и выбора правильной тактики ведения. Ключевые слова: субклинический тиреотоксикоз, субклинический тиреотоксикоз и сердце, функция щитовидной железы при мерцательной аритмии.

Subclinical Hyperthyroidism and Cardiovascular System

Bystrova T.1, Troshina E.1, Abdulchabirova F.1, Panchenkova L.2, Ilyn A.1, Chirkova L.1

1 Scientific Center of Endocrinology (Moscow, Russia)

2 Department of surgery of Moscow Medical and Stomatological university

Введение В отличие от манифестного тиреотоксикоза,

влияние которого на кардиальную функцию описано достаточно полно, состояние сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе остается предметом научных исследований до настоящего времени. В ряде работ отмечены: большая частота сердечных сокращений; большее количество предсердных экстрасистол; увеличение индекса массы миокарда левого желудочка; ухудшение конечного диастолического наполнения у пациентов с субкли-ническим тиреотоксикозом по сравнению с лицами с эутиреозом . В то же время некоторые авторы не обнаружили каких-либо особенностей кардиологического статуса у таких больных . В связи с этим нами было предпринято исследование, целью которого явилось изучение влияния субклиническо-го тиреотоксикоза на сердечно-сосудистую систему.

Субклинический тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) ниже нормы в сочетании с нормальными уровнями свободных тироксина (св. Т4) и трийодтиронина (св. Т3). При этом, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы или они неспецифичны. По данным различных исследований распространенность суб-клинического тиреотоксикоза варьирует от 0,6 до 3,9% в зависимости от чувствительности метода, используемого для определения ТТГ, и йодного обеспечения региона . Основными причинами этого синдрома, как и манифестного тиреотоксикоза, являются узловой и многоузловой токсический зоб, болезнь Грейвса, экзогенное введение тиреоид-ных гормонов.

Материалы и методы

Результаты исследования представлены в виде двух фрагментов: в первой части оценивали уровень тире-оидных гормонов, липидный спектр, состояние гемокоагуляции, сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе; во второй — проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с мерцательной аритмией с целью оценки функции щитовидной железы.

В первую часть исследования включены 30 женщин с субклиническим тиреотоксикозом в возрасте от 40 до 75 лет (57 лет — 48; 65 лет) с индексом массы тела (ИМТ) 28 (25; 31). Из них 15 пациенток находились на супрессивной терапии левотироксином (L-T4) от 6 мес до 20 лет (доза L-T4 125—200 мкг/сут) после тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы. У 15 пациенток был узловой или многоузловой токсический зоб (функциональная автономия щитовидной железы). Диагноз субклинического тиреотоксикоза выставлялся при выявлении уровня ТТГ ниже референсных значений и нормальных уровней св. Т3 и св. Т4. Контрольную группу составили 20 женщин с эутиреозом, возраст которых составил 54 года (48; 60 лет), с ИМТ 28 (26; 32). В исследование не были включены больные с нарушениями углеводного обмена, ишемической болезнью сердца, пороками сердца, идиопатическими кардио-миопатиями, а также пациенты, перенесшие нарушение мозгового кровообращения.

Во второй части работы проведен ретроспективный анализ историй болезни 107 пациентов с постоянной (30 человек) и пароксизмальной (77 человек) формами фибрилляции предсердий, проходивших лечение в терапевтическом отделении Дорожной больницы им. Н.А. Семашко г. Москвы с января 2004 по август 2005 гг. Все пациенты имели подтвержденный диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, сердечная недостаточность. Из исследования исключались больные с миокардиодистрофией алкогольного генеза, пороками сердца. Среди обследованных пациентов мужчин было 34, женщин — 73. Возраст больных составил от 47 до 84 лет (60—53; 68 лет).

Лабораторные и инструментальные

методы исследования

Всем больным в первой части исследования определяли уровни ТТГ (референсные значения — 0,25—3,5 мЕд/л), св. Т3 (референсные значения — 4,26—8,1 пмоль/л) и св. Т4 (референсные значения — 9—20 пмоль/л) методом усиленной хемилюминесценции с использованием автоматического анализатора

У больных с фибрилляцией предсердий (вторая часть работы) по данным историй болезни оценивались уровни ТТГ (референсные значения — 0,4—4,0 мЕд/л), при необходимости — св. Т3 (референсные значения — 4,26—8,1 пмоль/л) и св. Т4 (референсные значения — 9—20 пмоль/л), данные УЗИ щитовидной железы.

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ STATISTICA (версия 6.0, Stat-Soft Inc., США). Для сравнения групп использовали непараметрические методы (U-критерий Манна-Уитни). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме — 25; 75 (Ме — медиана; 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

I. Оценка уровней ТТГ и тиреоидных гормонов, липидного спектра, состояния гемокоагуляции и сердечно-сосудистой системы при субклиническом тиреотоксикозе

Медиана уровня ТТГ в основной группе составила

0,01 мЕд/л (0,01; 0,1). В ходе исследования выявлено, что уровни св. Т3 и св. Т4, хотя и не выходили за пределы нормальных значений, были выше в группе больных с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с эутиреоидной группой (рис. 1, 2). Анализ липидного спектра показал отсутствие статистически значимых различий уровней ОХС и ХС-ЛПНП между группами. У больных с субклиническим тиреотоксикозом уровень ТГ был ниже по сравнению с контрольной группой, а уровень ХС-ЛПВП — выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

С целью оценки состояния свертывающей системы крови определялись фибриноген, протромби-новое время, тромбиновое время, АЧТВ. Статистиче-

22 20 18 ¡5 16 5 14 12 10 8

1 2 код группы:

1 — основная, 2 — контрольная

Рис. 1. Уровень св. Т4 в основной и контрольной группах (р < 0,001). «

• Медиана I I 25-75% М1п-Мах

ш

О

9 8 7 6 5 4 3 2

1 2 код группы:

1 — основная, 2 — контрольная

Рис. 2. Уровень св. Т3 в основной и контрольной группах (р = 0,003).

• Медиана I 125-75% Мт-Мах

Таблица 1. Уровень липидов в обследованных группах

Липиды (ммоль/л) Основная группа Контрольная группа р

ОХС 5,8 (4,6; 6,4) 5,5 (4,8; 6,5) 7 ,9 0,

ТГ 1,2 (0,8; 1,5) 1,5 (1,4; 2,0) 0,004

ХС-ЛПВП 1,6 (1,5; 1,9) 1,3 (1,2; 1,7) 0,03

ХС-ЛПНП 3,5 (3,2; 3,9) 3,9 (3,3; 4,2) 0,14

Таблица 2. Уровень АДс в обследованных группах

АД Основная Контрольная р

(мм рт. ст.) группа группа

АДс дневное, среднее 128 (118; 136) 120 (115;125) 0,02

АДс дневное, максимальное 159 (147; 170) 147 (137; 151) 0,003

АДс дневное, минимальное 101 (96; 111) 94 (88; 100) 0,02

Таблица 3. Уровень АДс после исключения лиц с артериальной гипертензией

АД Основная Контрольная р

(мм рт. ст.) группа группа

АДс дневное, среднее 122 (117; 130) 119 (114; 122) 0,03

АДс дневное, максимальное 153 (140; 159) 144 (136; 1150) 0,001

АДс дневное, минимальное 101 (91; 102) 92 (88; 99) 0,02

ски значимых различий между группами выявлено не было. Для оценки функции сердечно-сосудистой системы всем обследуемым проводилось ХМЭКГ, СМАД, ЭхоКГ. По данным ХМЭКГ средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) за сутки была выше у больных с субклиническим тиреотоксикозом по сравнению с контрольной группой (77 уд/мин (71; 81) и 72 уд/мин (69; 75) соответственно; р = 0,03). Статистически значимых различий в количестве желудочковых и наджелудочковых экстрасистол между группами не выявлено. При СМАД в основной группе больных уровень дневного систолического АД (АДс) был выше, чем в контрольной группе (табл. 2).

Статистически значимых различий уровней дневного диастолического АД и ночного АД (систолического и диастолического) мы не выявили. При исключении из статистического анализа лиц с артериальной гипертензией сохранялись те же тенденции (табл. 3), что свидетельствует о том, что суб-клинический тиреотоксикоз оказывает самостоятельное влияние на уровень систолического артериального давления независимо от наличия в анамнезе артериальной гипертензии.

Кроме того, у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом при ЭхоКГ была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, которая проявлялась увеличением скорости пика А, снижением соотношения Е : А, увеличением времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка БТЕ, удлинением времени изово-люметрического расслабления левого желудочка ГУЯТ (табл. 5).

Диастолические расстройства являются самым ранним маркером дисфункции миокарда. Нарушения диастолических свойств миокарда обычно пред-

Редактору: путаница с таблицами (нет 4 табл. И нет ссылки на нее), табл. 6!!!!

Таблица 5. Показатели диастолической функции миокарда

Показатели Основная группа Контрольная группа р

Е (см/с) 57 (53; 70) 62 (57; 64) 0,25

А (см/с) 58 (55; 61) 51 (49; 53) 0,005

Е/А 1 (0,87; 1,21) 1,19 (1,14; 1,2) 0,04

БТБ( мс) 184 (183; 185) 183 (178; 183) 0,03

ГУЯТ (мс) 96 (89; 104) 72 (70; 72) <0,001

шествуют снижению насосной функции левого желудочка и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов хронической сердечной недостаточности. Таким образом, можно сделать вывод, что начальные признаки поражения сердечно-сосудистой системы появляются уже на стадии субклинического тиреотоксикоза.

II. Оценка функции щитовидной железы у пациентов с мерцательной аритмией

Москва, как и большая часть западных регионов Российской Федерации, относится к регионам легкого йодного дефицита с медианой йодурии 92 мкг/л . Согласно данным недавно проведенного на кафедре эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова исследования по эпидемиологии заболеваний щитовидной железы в Москве распространенность тиреотоксикоза в старшей возрастной группе составляет 4,2%, в том числе манифестного тиреотоксикоза — 1,2% .

Очень часто при тиреотоксикозе на первый план выходят такие симптомы, как тахикардия и наджелу-дочковые аритмии, в связи с чем это состояние может долго расцениваться как самостоятельная кардиальная патология. Целью этой части исследования были оценка функции щитовидной железы и определение распространенности тиреотоксикоза среди пациентов с мерцательной аритмией.

Ретроспективный анализ 107 историй болезни пациентов с мерцательной аритмией показал, что у 12 (11,2%) больных наблюдался тиреотоксикоз (медиана уровня ТТГ — 0,07 мЕд/л (0,01;0,17). Среди 12 человек с тиреотоксикозом было 2 мужчин и 10 женщин. У 5 (4,7% от общего количества больных с мер-

цательной аритмией) человек из этой группы был манифестный тиреотоксикоз. У 7 (6,5% от общего количества больных) пациентов был сниженный уровень ТТГ при нормальных показателях св. Т4 и св. Т3. Эти пациенты не предъявляли специфических жалоб, и изменения в анализе крови были случайно определены при обследовании (—). Учитывая, что в нашем распоряжении имелись только данные однократного обследования, в эту группу могли попасть и больные с синдромом эутиреоидной патологии, который нередко встречается у наблюдающихся стационарно пожилых пациентов. Под этим термином понимают гормональные сдвиги, характерные для системных заболеваний при отсутствии патологии щитовидной железы. Поэтому мы не можем с уверенностью утверждать, что при более детальном обследовании (проведении повторного гормонального исследования, сцинтиграфии щитовидной железы) всем 7 пациентам был бы выставлен диагноз субклинический тиреотоксикоз. Такие больные требуют дальнейшего амбулаторного наблюдения с целью выяснения причины изменения уровня ТТГ и своевременного назначения лечения, направленного на устранение тиреотоксикоза и/или его причины.

Таким образом, распространенность тиреотоксикоза среди пациентов с мерцательной аритмией оказалась в 2,7 раза выше, чем среди людей, не страдающих сердечно-сосудистой патологией. Своевременная диагностика тиреотоксикоза у пожилых больных осложняется тем, что большинство из них не предъявляют каких-либо специфических жалоб и данная патология случайно выявляется при обследовании. Существуют рекомендации ряда зарубежных ассоциаций о скрининговом определении уровня ТТГ у всех пожилых людей независимо от наличия или отсутствия симптомов (например, Американской ассоциации тиреоидологов (АТА), 2000 г.; Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) 1995 г.). В настоящее время нет единого мнения эндокринологов о целесообразности такого скрининга. Однако более высокая распространенность тиреотоксикоза при мерцательной аритмии и частое отсутствие специфических жалоб у та-

Таблица 6. Распространенность тиреотоксикоза среди обследованных пациентов (п = 107)

Нарушение п Муж./жен. Распространенность в общей выборке (%) Возраст (лет), Ме (25; 75)

¿ТТГ Тсв.Т4 и/или Тсв. Т3 ¿ТТГ №ж Т4 и №ж Т3 5 7 1/4 1/6 ,7 ,5) (4 6, ,2 59 (56; 69)

¿ТТГ — уровень ТТГ ниже нижней границы нормы.

Тсв. Т4 — уровень св. Т4 выше нормы.

Тсв. Т3 — уровень св. Т3 выше нормы.

№:в. Т4 и св. Т3 — значения св. Т4 и св. Т3 в пределах нормальных значений.

Гипотиреоз 12,1%

Рис. 3. Функция щитовидной железы у пациентов с мерцательной аритмией.

ких пациентов указывают на необходимость определения уровня ТТГ у всех больных с мерцательной аритмией.

Среди 12 пациентов с тиреотоксикозом 4 пациента (33,4%) страдали болезнью Грейвса (все имели манифестный тиреотоксикоз), у 8 (66,6%) по данным УЗИ был выявлен узловой зоб, что можно объяснить более высокой распространенностью функциональной автономии щитовидной железы (ФА ЩЖ) в данной возрастной группе в регионе легкого йодного дефицита.

У 13 (12,1%) обследованных определялся гипотиреоз, медиана уровня ТТГ — 5,7 мЕд/л (5,4; 8,0). Причем только у 2 (1,9% от общего количества больных с мерцательной аритмией) из них гипотиреоз был манифестным. Остальные 11 пациентов (10,5% от общего количества больных) имели повышенный уровень ТТГ при нормальных значениях св. Т4 и св. Т3. В эту группу по указанным выше причинам могли попасть и больные с синдромом эутиреоидной патологии. Следует отметить, что по данным различных исследований распространенность гипотиреоза среди пожилых лиц без кардиальной патологии колеблется от 0,9 до 17,5% . Среди пациентов с дисфункцией щитовидной железы не было больных, получавших амиодарон.

У остальных 82 (76,7%) пациентов наблюдалось эутиреоидное состояние (уровень ТТГ в пределах нормальных значений) (рис. 3).

Выводы

1. Начальные проявления сердечно-сосудистых осложнений тиреотоксикоза выявляются уже на суб-клинической стадии. Так, для субклинического тиреотоксикоза характерно повышение средней ЧСС и дневного систолического АД (АДс). Кроме того, у пациентов выявляется нарушение диастолической дисфункция левого желудочка, что является ранним маркером дисфункции миокарда.

2. У больных с субклиническим тиреотоксикозом уровни св. Т3 и св. Т4 выше, чем у лиц с эутире-

озом, хотя и не выходят за пределы нормальных значений.

3. Для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений следует начинать лечение, направленное на устранение тиреотоксикоза и/или его причины, уже на стадии субклинического тиреотоксикоза.

4. Учитывая более высокую распространенность тиреотоксикоза при мерцательной аритмии, отсутствие специфических жалоб у многих пациентов и наиболее высокую распространенность ФА ЩЖ в старшей возрастной группе, необходимо оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов с мерцательной аритмией для своевременной диагностики ее нарушений и выбора правильной тактики ведения.

Список литературы

2. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита. Москва: Видар, 2005. с. 27.

4. CampbellA.J., Reinken J., Allan B.C. Thyroid disease in the elderly in the community // Age and Aging. 1981. V. 10. P. 47-52.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *