Тиреоидит у детей

Актуальность проблемы

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают лидирующее положение среди всей эндокринной патологии у детей, а первое место в их структуре принадлежит диффузному нетоксическому зобу (ДНЗ). В большинстве регионов России ДНЗ регистрируется более чем у 5% детей препубертатного возраста, что обусловлено наличием в этих территориях зобной эндемии, связанной как с дефицитом йода в окружающей среде, так и с экологическим неблагополучием . ДНЗ является гетерогенным состоянием, включающим наряду с эндемическим зобом аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и дисгормональный зоб.

Важнейшим событием в отечественной тиреоидологии в 1999 г. явилось принятие консенсуса «Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение” , четко определившего диагностическую и терапевтическую тактику педиатра общей практики при этой патологии. В то же время АИТ у детей до сих пор представляет собой серьезную проблему как в диагностическом, так и в лечебном плане.

Частота клинически явных форм АИТ в популяции составляет около 1%, число больных женщин превышает количество мужчин в 4-8 раз . Распространенность АИТ у детей в различных странах равна 0,1-1,2%. В экологически неблагополучных регионах России отмечается рост заболеваемости АИТ, частота которого в детской популяции достигает 3-5% . Сведения о частоте АИТ как у взрослых, так и у детей весьма противоречивы и зависят, в первую очередь, от диагностических возможностей конкретной клиники. По данным диспансерного учета в Москве за 1991-1995 г.г. АИТ выявлялся у 7% детей с тиреоидной патологией . Среди детей и подростков европейской части России, имеющих ДНЗ, диагноз АИТ был установлен в 10-34% случаев .

Этиология и патогенез

АИТ является одним из классических аутоиммунных заболеваний. Согласно теории R.Volpe заболевание развивается у наследственно предрасположенных лиц вследствие клеточных и гуморальных иммунологических нарушений. Генетическая обусловленность АИТ подтверждается ассоциацией его с антигенами системы HLA, чаще DR3 и DR5. Повышенная частота АИТ у женщин возможно отражает связь между генами Х-хромосомы и развитием аутоиммунного процесса, а также влияние эстрогенов на функцию В-лимфоцитов . Под воздействием неблагоприятных факторов генетически обусловленные дефекты иммунокомпетентных клеток ведут к срыву естественной толерантности и инфильтрации щитовидной железы макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, образованию антител к тиреоглобулину, микросомальным белковым структурам фолликулярного эпителия. Циркулирующие аутоантитела кооперируются на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами и оказывают цитотоксическое воздействие на гормональноактивные клетки щитовидной железы, вызывают деструктивные изменения в тиреоцитах. Следствием этих процессов является снижение функции щитовидной железы. Уменьшение выработки тиреоидных гормонов стимулирует повышение синтеза ТТГ с последующим развитием зоба . Так формируется гипертрофический вариант АИТ, впервые описанный Хашимото и получивший его имя. У детей в подавляющем большинстве случаев выявляется гипертрофическая форма АИТ. Выделяют также атрофическую форму АИТ и послеродовый тиреоидит.

Типичным морфологическим признаком АИТ является диффузная или очаговая инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками, характерно также наличие больших оксифильных клеток Ашкенази. Согласно данным морфологического исследования ткани щитовидной железы М.Э. Бронштейн выделяет 3 основных гистологических варианта АИТ: классический (в 2 формах: диффузный и диффузно-узловой), хронический лимфоматозный тиреоидит и хронический лимфоматозный струмит .

Особенности клинического течения АИТ у детей

Течение АИТ в детском и подростковом возрасте имеет ряд особенностей. Заболевание характеризуется постепенным началом, медленным прогрессированием, увеличение щитовидной железы может быть умеренным и выявляться у ребенка случайно. Жалоб дети, как правило, не предъявляют. При наличии жалоб они носят, в основном, неспецифический характер и обусловлены сопутствующей патологией, чаще всего симптомами вегето-сосудистой дистонии. Симптомы сдавления окружающих органов и тканей при АИТ у детей встречаются нечасто – при больших размерах зоба.

В большинстве случаев АИТ у детей железа при пальпации мало отличается от ДНЗ, поверхность ее гладкая, контуры четкие. Классические пальпаторные признаки АИТ (неровная, бугристая поверхность железы, неоднородность консистенции) в детском возрасте встречаются нечасто . Поэтому решающее значение в диагностике АИТ у детей принадлежит дополнительным лабораторно-инструментальным методам.

У подавляющего большинства детей и подростков с начальной стадией АИТ клинические признаки нарушения функции щитовидной железы отсутствуют и сохраняется эутиреоидное состояние. Однако в каждом пятом случае диагностируется субклинический гипотиреоз . При этом у пациента нет явных клинических симптомов гипофункции щитовидной железы, и гипотиреоз диагностируется на основании повышения уровня ТТГ в сыворотке крови, тогда как уровень тиреоидных гормонов (Т3, Т4) может оставаться в пределах нормы. У небольшого числа пациентов ранние стадии АИТ могут протекать с гипертиреозом.

Дети с АИТ в фазе субклинического и явного гипотиреоза, так же как больные другими формами ДНЗ, часто отстают в физическом, половом и интеллектуальном развитии, а также в 1,5-2 раза чаще сверстников имеют различные хронические соматические заболевания . Девочки пубертатного возраста, больные АИТ, в 30% случаев имеют различные нарушения полового созревания: либо отставание в половом развитии и запаздывание менархе, либо нарушения овариально-менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, вторичной аменореи .

При узловых формах зоба у детей также весьма вероятно их сочетание с АИТ , что требует проведения определенных дополнительных методов обследования.

Основные методы диагностики АИТ у детей

Диагностика АИТ у детей должна основываться на комплексном обследовании, направленном на выявление характерных клинических и пальпаторных признаков, УЗИ щитовидной железы, исследовании антител к ткани щитовидной железы, пункционной биопсии щитовидной железы, определении функционального состояния щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании возможно выявление как минимальных диагностических признаков (мелких гипоэхогенных фокусов на изоэхогенном фоне), так и классической УЗ-картины АИТ – диффузного снижения эхогенности тиреоидной ткани или диффузно-неоднородной структуры. С целью наиболее точной ультразвуковой оценки щитовидной железы при подозрении на АИТ у детей желательно проводить комплексное УЗ-исследование, включающее эховолюмометрию, эхотомографию, эходенситометрию (ЭДМ), цветовое доопплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерометрию (ИДМ). Эховолюмометрия позволяет определить тиреоидный объем, эхотомография – оценить расположение, контуры, структуру и эхогенность ткани железы, эходенситометрия выполняется для количественной оценки эхоплотности исследуемой ткани. Цветное допплеровское картирование позволяет уточнить степень васкуляризации долей щитовидной железы, а импульсная допплерометрия – количественно оценить динамические параметры кровотока в верхней и нижней тиреоидных артериях с обеих сторон .

У детей с АИТ прогрессирование изменений структуры и плотности тиреоидной ткани от малоизмененной до резко измененной картины сопровождается нарастанием объема зоба, параллельным снижением эхогенности, нарушением скорости кровотока в тиреоидных артериях .

Обязательным методом исследования при подозрении на АИТ у детей является также определение наличия в сыворотке крови аутоантител к тиреоглобулину и микросомальному антигену в дигностически значимых титрах.

Особенностью начальной стадии АИТ у детей является высокая частота серонегативных случаев, когда антитела к тиреоглобулину и микросомальному антигену почти у 60% больных отсутствуют .

При наличии у ребенка характерной для АИТ эхографической картины и диагностически значимых титров антитиреоидных антител в сыворотке крови алгоритм обследования включает дальнейшее исследование тиреоидной функции, пункционную биопсию щитовидной железы можно не проводить.

При отсутствии у пациента типичных изменений эхогенности и эхоструктуры щитовидной железы, низком титре антитиреоидных антител или их отсутствии проводится тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Подтверждением аутоиммунного характера патологического процесса является инфильтрация тиреоидной ткани как зрелыми, так и молодыми лимфоцитами. Присутствие плазматических клеток, оксифильных клеток Ашкенази также подтверждает диагноз .

Каждому ребенку с АИТ обязательно исследуется функциональное состояние щитовидной железы, т.е. определяется уровень тиреоидных гормонов и ТТГ.

Основные принципы терапии АИТ у детей

Лечение АИТ у детей предусматривает в первую очередь консервативную медикаментозную терапию. Препаратом выбора при терапии АИТ является синтетический аналог гормона щитовидной железы L-тироксин.

При эутиреоидном состоянии и гипотиреозе L-тироксин назначается детям в максимально переносимых дозах из расчета 2,6-3,0 мкг/кг в сутки на длительный срок, каждые 3-6 месяцев проводится контроль УЗИ щитовидной железы, по показаниям назначается динамическое исследование уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, титра антитиреоидных антител.

Обычно уже через 3 месяца от начала лечения L-тироксином у детей с АИТ отмечается выраженное уменьшение относительного объема щитовидной железы, прогрессирующее к концу 6-го месяца. При условии адекватности дозы L-тироксина и раннем начале лечения уже через полгода регулярного приема препарата объем щитовидной железы полностью нормализуется у 60% детей, больных АИТ .

Основанием для назначения L-тироксина детям с АИТ в стадии эутиреоза также является то, что препараты тиреоидных гормонов не только способствуют уменьшению или нормализации объема щитовидной железы и компенсируют снижение ее функции, но и препятствуют прогрессированию аутоиммунного процесса. Они тормозят секрецию ТТГ гипофизом, снижая тем самым высвобождение антигенов из щитовидной железы. Блокирование даже умеренной избыточной секреции ТТГ приводит к обратному развитию зоба .

Адекватность заместительной терапии L-тироксином при гипотиреозе оценивается прежде всего по уровню ТТГ, который должен быть в пределах нормальных значений. Первый контроль уровня ТТГ рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 месяца от начала терапии. Как при явном, так и субклиническом гипотиреозе рекомендуется пожизненная заместительная терапия L-тироксином .

На стадии гипертиреоза при АИТ возможно ограничиться симптоматическими препаратами (b-адреноблокаторы, седативные средства). Однако на практике гипертиреоидная фаза АИТ как у взрослых, так и у детей часто расценивается как манифестация диффузного токсического зоба (ДТЗ), что объяснимо трудностями дифференциальной диагностики этих заболеваний. В таких случаях больным проводится консервативное лечение тиреостатиками (тиамазол), доза которых, как правило, не превышает 15-20 мг в сутки. Обычно для компенсации функции щитовидной железы при гипертиреоидной стадии АИТ достаточно проведение более коротких курсов тиреостатической терапии, чем при ДТЗ. В дальнейшем прогрессирование патологического процесса в щитовидной железе при АИТ приводит к переходу функционального состояния железы в фазу эутиреоза либо субклинического или явного гипотиреоза, что требует назначения заместительной терапии L-тироксином.

При формах АИТ, сопровождающихся наличием узлов в ткани щитовидной железы, в первую очередь решается вопрос об оперативном вмешательстве и его объеме. Только при условии малых размеров узлов и отсутствии усиления кровотока в сосудах щитовидной железы по данным цветной допплерографии при АИТ у детей возможна консервативная терапия после обязательного проведения тонкоигольной пункционной биопсии и исключения рака щитовидной железы . В таких случаях детям назначается L-тироксин в максимально переносимых дозах, что как правило составляет не менее 2,5 мкг/кг в сутки. Прогрессирование размеров узла щитовидной железы у ребенка с АИТ на фоне консервативной терапии препаратами тиреоидных гормонов является основанием для немедленного направления такого больного к хирургу.

Литература

1. Касаткина Э.П. Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов «Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии”. Смоленск. 1999; 53–63.

2. Шилин Д.Е. Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов «Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии”. Смоленск. 1999; 64–73.

3. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. Тироид Россия. М., 1997; 41–2.

4. Консенсус «Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение”. Пробл. эндокринол. 1999; 6: 29–30.

5. Петунина Н.А., Герасимов Г.А. Пробл. эндокринол. 1997; 4: 30–5.

6. Langer P. The Tyroid Gland. Clinical and Experimental. 1996; 1: 7–17.

7. Weetman A.P. Clin.Endocrinol. 1992; 36: 307–23.

8. Малявская С.И. Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов «Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии” Смоленск. 1999; 74–80.

9. Свинарев М.Ю., Лисенкова Л.А., Шуб Г.М. Пробл. эндокринол. 1997; 6: 22–5.

10. Велданова М.В, Анциферов М.Б. Русский медицинский журнал. 1999; 7 (4): 163–7.

11. Котова Г.А. Материалы 1-го Московского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии”, М., 1997; 135–43.

12. Бронштейн М.Э. Пробл. эндокринол. 1999; 5: 34-38.

Левотироксин –

Л-тироксин 50 Берлин-Хеми (торговое название)

Л-тироксин 100 Берлин-Хеми (торговое название)

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и более других эндокринных органов подвергается влиянию внешней среды, а единство лимфатического кольца глоточных миндалин и щитовидной железы создает условия для возникновения в ней воспалительного процесса на фоне хронических заболеваний носоглотки.

Детский организм предрасположен к развитию аутоиммунных процессов, так как его лимфатическая система более активна, чем у взрослых.

Наиболее часто в основе существующих классификаций воспалительных заболеваний щитовидной железы лежит внешняя симптоматика. В частности, в принятую у нас классификацию включены: а) тиреоидит острый (гнойный и негнойный); б) тиреоидит подострый; в) тиреоидит хронический (фиброзный — Риделя и лимфоматозный — Хашимото); г) туберкулез щитовидной железы; д) сифилис щитовидной железы; е) паразитарные заболевания; ж) актиномикоз щитовидной железы. Очевидно, что в понятие «воспалительные заболевания щитовидной железы» собраны патологические состояния, имеющие разную патогенетическую сущность, в частности тиреоидит нередко имеет аутоиммунный, а не воспалительный генез. Такой подход к классификации данной патологии до настоящего времени вызывает споры у специалистов.

Воспалительные заболевания щитовидной железы встречаются относительно редко (1–2% среди всех заболеваний щитовидной железы). Тиреоидитом называют воспаление до этого нормальной щитовидной железы (струмит — это воспалительный процесс в зобноизмененной железе). Тиреоидиты различают неспецифические (острые, подострые и хронические) и специфические — туберкулезные, сифилитические, актиномикозные, паразитарные.

Острые тиреоидиты

Причиной заболевания может быть любая острая или хроническая инфекция (грипп, ангина, ОРЗ, хронический тонзиллит, скарлатина, эпидемический паротит, туберкулез, сифилис и др.).

Воспаление может развиваться либо непосредственно во время инфекции, либо как ее осложнение. Причиной его возникновения могут служить и различные интоксикации йодом, свинцом, а также травматическое повреждение капсулы. В ряде случаев этиологию тиреоидита установить не удается.

Клинические проявления острого тиреоидита вариабельны. Чаще процесс начинается незаметно, исподволь. Появляются болезненность в области шеи, иногда болезненность при глотании, небольшая охриплость голоса, слабость, недомогание. Температурная реакция чаще отсутствует, реже может наблюдаться повышение температуры. Нередко в этот период заболевание остается без внимания, а усилия врача оказываются направлены на исследование носоглотки.

Через несколько дней (иногда через 2–3 мес) повышается температура, появляются озноб, слабость, головная боль, потливость, тахикардия, в отдельных случаях тошнота и рвота. Щитовидная железа увеличивается в размерах, становится плотной и резко болезненной. Движение головы, кашель, глотание усиливают боли, которые могут иррадиировать в голову, уши, челюсть. Отмечаются отек и расширение вен шеи, пастозность и гиперемия лица, увеличиваются в размерах шейные лимфатические узлы, в крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

В начале заболевания наблюдаются признаки повышения функциональной активности щитовидной железы.

В дальнейшем иногда обнаруживаются признаки гипотиреоза, которые также в большинстве случаев являются преходящими.

Острый период продолжается в среднем 3–6 нед, после чего нормализуется температура, исчезает болезненность, уменьшаются размеры щитовидной железы. В связи с появлением воспалительного процесса в других участках железы могут отмечаться рецидивы заболевания, поэтому о выздоровлении от тиреоидита (с восстановлением функции щитовидном железы) можно говорить через 4–6 мес от начала заболевания.

Наряду со случаями тиреоидита, спонтанно заканчивающимися выздоровлением, могут встречаться тяжелые формы, молниеносные, которые сопровождаются некрозом и гнойным расплавлением паренхимы. Эти формы чаще вызываются стрептококками, стафилококками, пневмококками. В этих случаях заболевание развивается остро, характеризуется общим тяжелым состоянием, значительным повышением температуры, ознобами, тахикардией, резкой болезненностью в области передней поверхности шеи, нередко возникает ощущение удушья. Отмечается значительный лейкоцитоз (15 000–20 000), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Нагноение может быть диффузным и локализованным в виде абсцесса. Прорыв гноя наступает через кожные покровы, а также пищевод, гортань или трахею (аспирационная пневмония), средостение (медиастенит).

Гнойный тиреоидит чаще, чем другие формы, заканчивается развитием фиброза щитовидной железы, что ведет к снижению ее функциональной активности, к развитию гипотиреоза.

Лечение острых тиреоидитов должно включать диетическое питание (жидкая, полужидкая пища небольшими порциями). Больному показан постельный режим в течение всего острого периода, положение в постели полусидячее.

Обязательной является антибиотикотерапия, в течение первых 7–10 дней в больших дозах. Курс лечения антибиотиками в среднем составляет 3–4 нед.

Одновременно назначаются десенсибилизирующие средства в возрастных дозах в течение всего острого периода. По показаниям используется кислородотерапия, сердечные, болеутоляющие, снотворные средства. При гипофункции щитовидной железы проводится лечение L-тироксином (50–100 мкг). Целесообразно назначать витаминотерапию (А, С, В1, В2, В12).

Согревающие компрессы, диатермия, солюкс показаны не всем.

Лечение острых тиреоидитов надо начинать как можно раньше, дозы препаратов должны быть достаточно большими, прекращать лечение сразу после ликвидации признаков воспаления не следует.

При гнойном тиреоидите показано хирургическое лечение (вскрытие абсцесса и дренаж).

Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит, известный под названием гигантоклеточного, гранулематозного, относится к редким заболеваниям. В последнее время предполагается, что он имеет вирусную природу. Нередко заболевание развивается после перенесенного гриппа, кори, паротита и других инфекций. У значительной части больных в сыворотке крови обнаруживаются аутоантитела к тканям щитовидной железы, что позволяет думать о наличии аутоиммунных механизмов в патогенезе данного заболевания. Характерным для подострого тиреоидита являются образование гигантских клеток и гранулем, напоминающих туберкулезный бугорок, а также лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация стромы, что характерно для аутоиммунного процесса.

Клинически подострый тиреоидит характеризуется болями в щитовидной железе, иррадиирующими в околоушную область, шею, затылок. Щитовидная железа увеличивается в размерах, болезненна при пальпации. Отмечаются симптомы интоксикации: слабость, вялость, повышение температуры.

Заболевание часто сопровождается нарушением функции щитовидной железы, с появлением симптомов тиреотоксикоза: слабость, потливость, раздражительность, тахикардия. В дальнейшем фаза гипертиреоза сменяется симптомами гипотиреоза, вследствие истощения синтеза тиреоидных гормонов. Уровни трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в крови снижаются, содержание тиреотропного гормона повышается.

На пике заболевания выявляются ускорение СОЭ, диспротеинемия (увеличение α2- и γ-глобулиновых фракций), в крови обнаруживаются антитела к тиреоглобулину в невысоких титрах.

В лечении этих форм тиреоидита особое значение имеет применение глюкокортикоидов. Используются также препараты салицилового или пиразолонового ряда. Антибиотики назначаются на период гормональной терапии и самостоятельного значения не имеют.

Назначение метизола в гипертиреоидной фазе не рекомендуется, так как тиреотоксикоз обусловлен разрушением тиреоцитов и поступлением в кровь ранее синтезированных гормонов. Целесообразнее использовать β-адреноблокаторы.

Учитывая, что гипотиреоз при подостром тиреоидите имеет обратимый характер, прием тиреоидных гормонов не требуется. Нормализация эхоструктуры щитовидной железы у больных происходит с запозданием по сравнению с нормализацией клинико-лабораторных показателей.

Хронический фиброзный тиреоидит

Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя) встречается редко.

Микроскопически в щитовидной железе обнаруживается хронический продуктивный воспалительный неспецифический процесс с выраженным разрастанием плотной фиброзной соединительной ткани с некоторым количеством диффузных лимфоидно-клеточных инфильтратов и очень часто с наличием эозинофилов, что является одним из характерных признаков данного заболевания. Архитектоника щитовидной железы нарушена.

Заболевание начинается незаметно, появляется выпячивание на шее, которое не сопровождается болевыми ощущениями. При вовлечении в процесс трахеи, пищевода отмечаются нарушения дыхания и глотания, осиплость голоса, сухой кашель.

Щитовидная железа чаще оказывается увеличена диффузно. Консистенция очень плотная, деревянистая, поверхность гладкая. Кожа над железой не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При длительном течении заболевания отмечается спаянность зоба с окружающими тканями, что может наводить на мысль о наличии злокачественной опухоли щитовидной железы. Общее состояние, как правило, не нарушается, функция щитовидной железы не изменяется.

При рентгенологическом исследовании отмечаются признаки смещения или сдавления трахеи и пищевода.

Общепризнанным методом является хирургическое лечение данного заболевания, которое заключается в резекции перешейка и близлежащих участков долей, чтобы снять симптомы сдавления трахеи. После операции возможно обратное развитие процесса.

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Среди воспалительных заболеваний щитовидной железы у детей большой удельный вес принадлежит хроническому аутоиммунному тиреоидиту (ХАТ). Это связанно с ухудшением экологической обстановки, а также с единством лимфатического кольца глоточных миндалин и щитовидной железы, что создает условия для возникновения в ней воспалительного процесса на фоне хронических тонзиллитов.

Впервые аутоиммунное поражение щитовидной железы было описано Хашимото в 1912 г. Автор назвал это заболевание Struma limphomatosa.

С накоплением клинических данных, относящихся к аутоиммунному поражению щитовидной железы, были разработаны клинические классификации, наиболее удачной из них представляется классификация R. Volpe (1984), в рубрикации которой ХАТ подразделяется на несколько различных форм, среди которых специально выделяется лимфоцитарный тиреоидит детей и подростков.

В патогенезе ХАТ основную роль играют нарушения иммуннологического контроля у наследственно предрасположенных детей. Известно, что ХАТ по системе НLA ассоциируются с локусами DR 3 и DR 5, как и многие другие аутоиммунные заболевания, причем ассоциация с локусом DR 5 обусловливает гипертрофическую, а с локусом DR 3 – атрофическую форму ХАТ.

Наследственный генез болезни подтверждается данными о частых случаях заболевания у близких родственников. В родословной больных ХАТ нередко регистрируются и другие аутоиммунные заболевания эндокринного и соматического генеза, что может свидетельствовать о врожденной предрасположенности к аутоиммунным реакциям.

Генетически обусловленный дефект иммунокомпетентных клеток ведет к срыву естественной толерантности, активации клеточного и гуморального иммунитета. Этот процесс может быть вызван перенесенной вирусной инфекцией, лекарственными препаратами, реже — травмой. Однако убедительных данных об этиологии ХАТ до настоящего времени не существует.

Запускается процесс выработки антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы, рецептору тиреотропного гормона гипофиза, выделения лимфотоксинов, фактора некроза опухолей и др., что в итоге вызывает деструктивные изменения в тиреоцитах и снижение функции щитовидной железы. Исходом ХАТ является развитие гипотиреоза. Это состояние приводит к повышенному выбросу тиреотропного гормона гипофиза, который провоцирует рост сохранившихся тиреоцитов с последующей инфильтрацией их лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками.

При гистологическом исследовании щитовидной железы обнаруживается диффузная или очаговая инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Характерно наличие больших эпителиоидных клеток Гюртле–Ашкенази. В зависимости от фазы и длительности процесса, можно обнаружить фиброз стромы. Заболевание протекает по гипертрофическому и атрофическому вариантам.

У детей ХАТ чаще развивается в пре- и пубертатном периоде, реже — в дошкольном и младшем школьном возрасте. У подавляющего числа детей аутоиммунный тиреоидит сопровождается развитием зоба, у 5–10% пациентов отмечается атрофическая форма заболевания.

ХАТ может быть одним из составляющих аутоиммунного полиэндокринного синдрома (АПС). Впервые сочетание аутоиммунного тиреоидита с первичной надпочечниковой недостаточностью было описано Е. В. Шмидтом. В настоящее время различают два типа АПС.

Первый тип АПС предполагает надпочечниковую недостаточность, гипопаратиреоз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, кандидоз, дистрофию ногтей, гипоплазию зубной эмали, витилиго, алопецию, хронический активный гепатит, аутоиммунный гастрит, гипогонадизм, синдром мальабсорбции. Этот синдром обусловлен мутацией гена аутоиммунного регулятора. Второй тип АПС включает сахарный диабет 1 типа, надпочечниковую недостаточность, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм.

ХАТ может сочетаться с ревматоидным артритом, пернициозной анемией, системной красной волчанкой.

Заболевание в 4–5 раз чаще встречается у девочек. Семейная предрасположенность при патологии щитовидной железы выявляется у 65% детей, причем в 3 раза чаще по материнской линии.

В большинстве случаев ХАТ развивается постепенно. Клиническая диагностика ХАТ у детей основана на синдроме увеличения щитовидной железы.

В настоящее время следует пользоваться классификацией размеров зоба по данным пальпации (ВОЗ, 1994). Согласно критериям ВОЗ выделяют следующие размеры щитовидной железы:

• 0 степень — зоба нет;
• I степень — размеры долей щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента, но не видны на глаз;
• II степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

При ХАТ у детей размеры зоба чаще соответствуют II степени увеличения долей щитовидной железы. При пальпации щитовидная железа уплотнена, реже — эластической консистенции, неоднородна, с неровной поверхностью, подвижна при глотании.

Хроническое течение болезни в конечном счете приводит к гипотиреозу. Но в отличие от взрослых у 1/3 больных ХАТ дебютирует симптомами повышенной функции щитовидной железы. Гипертиреоидная фаза ХАТ — это явление получило название хашитоксикоза, в отличие от аналогичных проявлений при диффузном токсическом зобе, — развивается в результате деструкции тиреоидной ткани и выхода в кровь большого количества депонированных гормонов. В этих случаях на фоне увеличения щитовидной железы отмечаются тахикардия, изменение артериального давления с увеличением пульсового давления, тремор век и вытянутых пальцев рук, учащение стула. Как правило, на этой фазе ХАТ не регистрируется экзофтальм — один из типичных симптомов диффузного токсического зоба.

Гипертиреоидная фаза при естественном течении продолжается не более полугода. В дальнейшем может наступить спонтанная ремиссия. У 19% пациентов выявляются симптомы гипофункции щитовидной железы, которые проявляются в снижении успеваемости в школе, тенденции к запорам, зябкости, брадикардии, синдрома брадипсихизма.

При исследовании тиреоидных гормонов, несмотря на различные клинические нарушения функции щитовидной железы, уровни Т4 и Т3 остаются в пределах нормативных величин. При гипофункции щитовидной железы показатели тиреотропного гормона гипофиза в 2–2,5 раза превышают средние его значения.

В анализах детей, у которых при поступлении в стационар выявляется тиреотоксикоз, обнаруживаются высокие уровни тиреоидных гормонов, показатели тиреотропного гормона находятся на нижней границе нормы или оказываются ниже нормальных величин.

При ХАТ ультразвуковое исследование выявляет диффузное или очаговое снижение эхоплотности тканей щитовидной железы. Гипоэхогенные участки без четких контуров наблюдаются у большинства больных. У части больных визуализируются гиперэхогенные «тяжи» — очаги фиброза. В случаях, когда эхографическая картина напоминает узловое образование с нечеткими контурами, необходимо динамическое исследование такой железы.

Тиреоидные антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе определяются у 80–95% больных с ХАТ в различных диагностических титрах.

Тонкоигольная биопсия является наиболее точным методом диагностики. Морфологическим признаком ХАТ является типичная лимфоидная инфильтрация, которая всегда преобладает над эпителиальным компонентом. Кроме лимфоцитов, характерным является наличие плазматических клеток и макрофагов, крупных клеток Гюртле–Ашкенази. Основным показанием для проведения пункционной биопсии является подозрение на узлы в щитовидной железе или онкологическая настороженность.

Итак, заболевание не имеет специфической клинической картины, так же как ни один из методов исследования сам по себе не позволяет достоверно поставить диагноз ХАТ. Комплексная оценка патологического процесса в щитовидной железе предполагает исследование эхоструктуры, тиреоидного статуса, тиреоидных антител.

В дифференциальной диагностике определенные трудности представляют гипертиреоидная фаза ХАТ и наличие диффузного токсического зоба, так как данные УЗИ, тиреоидные антитела, морфологическая картина пунктата не всегда позволяют поставить точный диагноз.

Для диагностики ХАТ следует опираться на следующие показатели.

• Обычно тиреотоксикоз развивается в начале заболевания, с последующим восстановлением через 4–6 мес функции щитовидной железы или постепенным развитием гипотиреоза.
• Симптомы тиреотоксикоза не достигают той интенсивности, которая наблюдается при диффузном токсическом зобе.
• Тиреостимулирующие антитела являются маркерами диффузного токсического зоба, а выявление их у больных с ХАТ указывает на сочетание двух аутоиммунных заболеваний.
• О наличии ХАТ может свидетельствовать быстрое развитие эутиреоза на фоне проводимого лечения тиреотоксикоза. Курсовая доза метизола у детей с ХАТ в наших наблюдениях составляла в среднем 600 мг, что ниже, чем при базедовой болезни.

Эффективной терапии ХАТ, как иммунопатологического заболевания, не разработано. В случае болезненности щитовидной железы при пальпации и спонтанных болях в ней следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, индометацин) в возрастной дозировке.

Не существует убедительных данных об эффективности иммунокорригирующих препаратов. В гипертиреоидной фазе ХАТ легкой степени лечение целесообразно начать с β-адреноблокаторов и седативных препаратов. При более тяжелом тиреотоксикозе проводится лечение метизолом — 10–15 мг в сутки.

С целью лечения гипотиреоза назначается L-тироксин в дозе 50–100 мкг в сутки под контролем тиреотропного гормона и Т4.

Оперативное вмешательство при ХАТ проводится при большом размере зоба и в случае сочетания ХАТ с опухолевым процессом в ткани щитовидной железы.

В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Мавричева, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

1. Абелев Г.И. Основы иммунитета // Соросовский образоват. журн. -1996.-№5.-С. 4-10.

2. Акмаев И.Г. Нейроиммуноэндокринология: факты и гипотезы // Пробл. эндокринол. 1997. — Т. 43, № 1. — С. 3-9.

5. Алешин Б.В., Губский В.И. Гипоталамус и щитовидная железа. -М.: Медицина, 1983.-169 с.

8. Ю.Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы// Пробл. эндокринол. 1998. — Т. 44, № 1. — С. 3-12.

11. Баранова О.Н. Сравнительная характеристика аутоиммунного и «очагового» тиреоидита // Врач. 1998. — № 8. — С. 32-34.

12. Березин В.А., Гербельский Л.В., Корниловская И.Н. Тиреоглобу-лин // Пробл. эндокринол. 1993. — Т. 39, № 4. — С. 54-59.

21. Ботвиньева В.В. Роль субпопуляций Т-лимфоцитов в иммунном ответе // Педиатрия. 1998. — № 4. — С. 106-108.

22. Бронштейн М.Э Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 1997. — Т. 43, № 3. — С. 30-37.

26. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. 2-е изд. — СПб: Питер, 2001.-397 с.

27. Ван Миддлеворт JL Йодцефицитные состояния и рак щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 1992. — Т. 38, № 5. — С. 56-59.

31. Велданова М.В. Проблемы дефицита йода с позиции врача// Пробл. эндокринол. 2001. — Т. 47, № 5. — С. 10-13.

32. Вельтищев Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлеиях педиатрии // Рос. вестн. перинат. и педиат. 1994. — № 1. — С. 2-8.

35. Вольпе Р. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И.Бравер-мана: Пер. с англ. М., 2000. — С. 140-172.

38. Герасимов Г.А. Влияние ионизирующей радиации на щитовидную железу // Пробл. эндокринол. 1991. — Т. 37, № 2. — С. 64-67.

44. Гончаров Н.П. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 1995. — Т. 41, № 3. — С. 31-35.

47. Губернаторов Е., Шарапов А., Глазачев О. Возрастные нормы секреции тиреотропных гормонов // Врач. 1993. — № 5. — С. 18-19.

49. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. — 296 с.

51. Гуркин Ю.А. Репродуктивные проблемы девушек-подростков. -СПб, 1997.-48 с.

52. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. -СПб: Фолиант, 1998 560 с.

53. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А., Смирнов Н.П. Эндемический зоб: проблемы и решения// Пробл. эндокринол. 1992. — Т. 38, № 3. — С. 6-15.

59. Джон Ф. Лейкок, Питер Г. Вайс. Основы эндокринологии / Под ред. И.И.Дедова: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. — С. 262-311.

65. Жуковский H.JI. (ред.). Нарушения полового развития- М: Медицина, 1989. 272 с.

66. Земцовский Э.В., Матус K.M. Новые технологии для исследования сердечно-сосудистой системы // Terra medica. 1997. — № 1. — С. 4850.

71. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с нем. -М.: Медицина, 1990. Т. 1,3. — 528 с.

73. Калинин А.П., Рафибеков Д.С. Аутоиммунный тиреоидит// Врач. 1993.-№5.-С. 9-11.

75. Калинин А.П. Некоторые гастроэнтерологические аспекты эндокринологии // Пробл. эндокринол. 1998. — Т. 44, № 1 — С. 31-36.

76. Кандрор В.И. Современные проблемы тиреоидологии// Пробл. эндокринол. 1999. — Т. 45, № 1. — С. 3-8.

77. Кандрор В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии // Пробл. эндокринол. 2001. — Т. 47, № 5. — С. 3-10.

79. Касаткина Э.П. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков // Пробл. эндокринол. 1997. — Т. 43, № 3. — С. 3-7.

84. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб, вопросы классификации и терминологии // Пробл. эндокринол. 2001. — Т. 48, № 4. — С. 3-6.

87. Клиническая иммунология: Руководство для врачей/ Под ред. Е.И.Соколова. М.: Медицина, 1998. — 272 с.

88. Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т.Старковой). 3-е изд., пер. и доп. — СПб: Питер, 2002. — С. 122-182.

89. Клиническое тепловидение/ Под ред. В.П.Мельниковой и М.М.Мирошникова. СПб, 1999. — 124 с.

93. Корнева Е.А. (ред.). Иммунофизиология. СПб: Наука, 1993.684 с.

94. Котова Г.А. Современные методы исследования щитовидной железы // Проблемы.эндокринологии. 1990. — Т. 36, № 3. — С. 42-45.

101. Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит. Челябинск, 1991.168 с.

102. Левит И.Д. Проблемы аутоиммунного тиреоидита у детей// Пробл. эндокринол. 1992. — Т. 38, № 4. — С. 13.

104. Лисс В.Л., Савченко О.Н. Задержка полового развития у мальчиков // Пробл. эндокринол. 1990. — Т. 36, № 5. — С. 58-62.

107. Лящева Е.А. Эхокардиографическая характеристика морфофунк-циональных особенностей сердца при первичной артериальной гипертен-зии у подростков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1993. — 18 с.

112. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроцир-куляторные дистонии. Чебоксары, 1995. — 250 с.

113. Маколкин В.И., Старовойтова С.П., Щедрина И.С. Терпевтиче-ские «маски » первичного гипотиреоза// Тер. арх. 1996.- Т. 68, № 1.-С. 49-52.

118. Миллер Д., Дукор П. Биология тимуса: Пер. с англ. М.: Мир, 1969.- 112 с.

120. Назаров А.Н., Герасимов Г.А. Состояние зобной эндемии в СССР // Пробл. эндокринол. 1992. — Т. 38, № 2. — С. 58-61.

121. Олейник В.А., Беникова У.А. Гиперплазия щитовидной железы -норма или патология? // Пробл. эндокринол. 1992. — Т. 38, № 4. — С. 1314.

124. Панков Ю.А. Новые системы проведения сигналов в механизмах гормональной регуляции // Пробл. эндокринол. 2000. — Т. 46, № 2. — С. 37.

129. Покалев Г.М. Нейроциркуляторные дистонии.- Н.Новгород: НГМИ, 1994.-297 с.

130. Поленова М.А. Гигиеническое обоснование организации учебной и внеучебной деятельности девочек 7-10-х классов с учетом особенностей формирования их репродуктивной функции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995. — 23 с.

131. Потемкин М.М. Эндокринология.- 3-е изд.- М.: Медицина, 1999.-С. 131-234.

137. Расовский Б.Л., Кустова Н.И. Система HLA и заболевания щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 1990. — Т. 36, № 5. — С. 58-62.

139. Рафибеков Д.С., Калинин А.П. Аутоиммунный тиреоидит.-Бишкек, 1996.- 158 с.

140. Родионова Т.И. Патогенез, диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии // Пробл. эндокринол. 1997. — Т. 43, № 6. — С. 46-51.

141. Ройт А. Основы иммунологии: Пер. с англ. М.: Мир, 1991.328 с.

152. Серов В.В., Зайратьянц О.В. Аутоиммунизация: новые факты, спорные вопросы и перспективы изучения// Тер. арх.- 1991.- Т. 63, №6.-С. 4-11.

153. Серпуховитин С.Ю. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита // Пробл. эндокринол. 1992. — Т. 38, № 1. — С. 37-39.

154. Системная энзимотерапия: Практическое руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, С.М.Гавалова. СПб, 1996. — 32 с.

156. Степанов С.А., Гуляев А.И., Лысенков Л.А. Морфология зобно-измененной щитовидной железы у детей. Саратов, 1988. — 73 с.

160. Столяров И.Д. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике. СПб: Сотис, 1999. — 170 с.

169. Томашевский И.О. Рентгенофлюоресцентный анализ интрати-реоидного стабильного йода в диагностике и контроле лечения заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. — 32 с.

179. Черешнев В.А., Юшков Б.Г., Климин В.Г., Лебедева Е.В. Имму-нофизиология. Екатеринбург, 2002. — 258 с.

182. Шакуров У.Н. Диагностика и тактика хирургического лечения зоба Хашимото: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Душанбе, 1999. — 21 с.

184. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии беременных. М.: Триада, 1999. — С. 694-718.

187. Щербакова М.Ю. Нарушения липидного обмена// Педиатрия.-2000.-№4.-С. 76-80.

197. Arscott P.L., Baker J.J. Apoptosis and thyroiditis// Clin. Immunol. Immunopath. 1998. — Vol. 87, № 3. — P. 207-217.

198. Ashworth L. Medication use in the hypothytoid patient (Review)// Home Care Prowider. 1996. — Vol. 1, № 2. — P. 97-99.

204. Barbesino G., Chiovato L. The genetics of Hashimoto’s disease // Endocr. Metab. clin. N. Amer. 2000. — Vol. 29, № 2. — P. 357-374.

208. Bergami G., Barbuti D., Di Mario M. Echogtaphic diagnosis of thyroid hemiagenesis // Minerva Endocr. 1995. — Vol. 20, № 3. — P. 195-198.

212. Blalock J.E. Proopiomelanocortin and immune-neuroendocrine connection // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1999. — Vol. 885. — P. 161-172.

223. Ceenen V., Warzee E., Moutschen M. et al. Autoimmune thyroiditis // Rev. Med. de Liege. 2001. — Vol. 56, № 2. — P. 72-78.

228. Chen H.C., Marsharani U. Hashimoto’s encephalopathy // Med. J. S. Amer. 2000. — Vol. 93, № 5. — P. 504-506.

235. Coffland F.I. Thyroid-induced cardiac disorders // Clin. Care Nurse. 1993. — Vol. 13, № 3. — P. 25-30.

237. Cooper D.S. Hyperthyroxinemia in patients treated with high-dose propranolol // Amer. J. Med. 1982. — Vol. 73, № 1. — P. 867-871.

256. Dunn T. Two simple methods for mesuaring iodine in urine // Thyroid. 1993. — Vol. 3, № 2. — P. 119-123.

258. Equchi K. Apoptosis in autoimmune disease // Arch. Intern. Med. -2001. Vol. 40, № 4. — P. 275-284.

260. Feldkamp J., Horster F.A. Rational diagnosis of disorders of thyroid function // Z. ärstl. Fortbild. 1995. — Vol. 89, № 1. — P. 21-25.

263. Fletcher A.K., Weetman A.P. Hypertension and hypothyroidism // J. Hum. Hypertens. 1998. — Vol. 12, № 2. — P. 79-82.

266. Founda M., Feruglio F.S. Hypothyroid myopaathy in a young adult // Ann. Ital. Med. Intern. 1993. — Vol. 8, № 2. — P. 129-131.

272. Gastelli V. Hypothyroidism and simple goiter in pregnancy // Rec. Progr. Med. 1994. — Vol. 85, № 3. — P. 190-195.

273. Gentile F., Aloj S.M. Congenital hypothyroidism: etiology and pathogenesis // Ann. Ins. Super. Sanit. 1994. — Vol. 30, № 3. — P. 299-308.