Доктор Моррис

Таблетки при подагре в период обострения

Механизм возникновения болезни

Подагра характеризуется избыточным накоплением в тканях, суставах и внутренних органах солей мочевой кислоты. Происходит данное явление по двум причинам:

  1. Болезнь почек. Снижение скорости клубочковой фильтрации опасно возникновением почечной недостаточности, на фоне которой происходит замедленное выведение солей мочевой кислоты. В результате компонент накапливается в большом количестве в суставах, вызывая подагру.
  2. Метаболические нарушения, связанные с избыточным поступлением пуринов в организм. Если человек годами злоупотребляет алкоголем, ест жирную, жареную пищу, то в пищеварительный тракт поступает много пуриновых соединений в еде. С возрастом организм устает постоянно утилизировать избыток пуринов, а мочевая кислота начинает откладываться в суставных сумках.

Факторы риска возникновения болезни:

  1. Мужской пол. Доказано, что у мужчин болезнь обнаруживают чаще. Женщины обычно болеют подагрой в период менопаузы.
  2. Старший возраст. Лица в возрасте 40 – 60 лет чаще впервые сталкиваются с проблемой возникновения подагры.
  3. Ожирение. Является одним из составных метаболического синдрома.
  4. Артериальная гипертензия – фактор риска заболевания почек.
  5. Пиелонефрит, глумерулонефрит – воспалительные болезни почек, часто приводящие к почечной недостаточности, если не заняться лечением.
  6. Неправильное питание – один из наиболее значимых факторов. Если человек часто пьет спиртное и питается жирными полуфабрикатами, то в старшем возрасте подагра ему обеспечена.

Медикаментозное лечение подагры

Перечень наиболее эффективных лекарств от подагры, помогающих бороться с заболеванием:

  1. Препараты от подагры, предназначенные для выведения мочевой кислоты. Это наиболее эффективные таблетки от подагры, так как борются с причиной болезни. После постановки диагноза, в зависимости от конкретного случая, назначают эти препараты курсовыми приемами или на постоянной основе. Реже удается обойтись без медикаментов, если болезнь выявили на раннем этапе развития.
  2. Нестероидные противовоспалительные средства или анальгетики. Их применяют коротким курсом с целью купировать болевой синдром, связанный с подагрическим приступом боли. Обострение длится недолго, но боли настолько сильные, что обойтись без обезболивающих препаратов, мало кому удается. Обычно назначают НПВС избирательного типа действия, которые реже вызывают побочные эффекты.
  3. Кортикостероидные средства. Это эффективные лекарства от подагры, используемые в исключительных ситуациях. Гормональную терапию назначают коротким курсом, длительностью не более двух недель, с целью убрать сильное воспаление. Обострение может быть настолько сильным, что нестероидные противовоспалительные средства или анальгетики не справляются с болью и силой воспаления. В результате приходится прибегать к глюкокортикостероидам. Принимать гормональные средства нельзя долго, так как они вызывают множество побочных эффектов, включая синдром гиперкортицизма.
  4. Местные препараты от подагры. Их используют при наличии вялотекущего воспалительного процесса. Это могут быть как обезболивающие мази, так и препараты на спиртовой основе. Реже могут назначить гомеопатические средства.

Обезболивающие средства от подагры

Обычно подагру выявляют на стадии обострения, когда возникает отек, покраснение и боль в суставе. Выявление подагры до начала проявления клинической картины – случайность. На начальном этапе развития болезни, когда мочевая кислота еще не накопилась в большом количестве в суставах, возникают характерные изменения в биохимическом показателе крови – уровень данного компонента существенно повышается, выходят за рамки норм. Течение бессимптомное, поэтому начало болезни можно обнаружить, ежегодно сдавая анализы крови.

В 90% случаев редко кто занимается проверкой состояния здоровья регулярно, поэтому болезнь и проявляется внезапно с резкого приступа. Мера скорой помощи – использование анальгетиков и обезболивающих средств от подагры, которые помогут облегчить состояние пациента, до момента обращения к врачам. Приступ можно перетерпеть, ведь обычно боль проходит спустя 2-3 дня, но без лечения дискомфорт будет проявляться все сильнее и чаще.

Эти лекарственные средства устраняют припухлость за счет симптоматического снятия воспаления. Также одновременно утихает боль. Данный тип препаратов подходит исключительно для симптоматической и кратковременной терапии. Какие лекарства из группы НПВС обычно назначают:

  1. Диклофенак. Это мощное обезболивающее и противовоспалительное лекарство от подагры, направленное на устранение дискомфорта, связанного с поражением суставно-связочного аппарата. Препарат является средством первой линии выбора при возникновении ревматического или подагрического приступа, так как наиболее эффективно убирает боль в таких случаях. Форма выпуска – таблетки, уколы, мази, трансдермальные пластыри, пероральные капсулы. Средство по силе действия не уступает многим аналогам и стоит недорого, поэтому его часто прописывают для краткосрочного использования. Нельзя пить Диклофенак дольше 2-3 суток, так как без приема гастропротекторов у многих пациентов могут возникнуть проблемы с желудком. Средство не оказывает негативное влияние на хрящевую ткань сустава, поэтому может использоваться лицами с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Торговые названия – Олфен, Вольтарен, Диклофенак Натрия.
  2. Мелоксикам. Этот НПВС также относится к препаратам первой линии выбора при обострении подагрического артрита с целью устранить неприятные симптомы. У Мелоксикама имеются свойства избирательного ингибитора ЦОГ-2, что снижает гастротоксические риски, поэтому это хорошее средство от подагры. Это значит, что Мелоксикам можно дольше принимать, не беспокоясь о поражении желудочно-кишечного тракта. Приема средства не должен превышать 3 недели, что в 10 раз дольше, чем использование неизбирательных ингибиторов циклооксигеназы. Препарат быстро устраняет сильную боль, связанную с воспалительным процессом в суставе. Мелоксикам также помогает при дискомфорте ревматоидного характера. Имеются данные, что этот медикамент благотворно влияет на состояние хрящевой ткани. Действует средство около 24 часов. Формы выпуска – таблетки, инъекционные растворы. Торговые названия – Мелоксикам-Тева, Мовалис, Мелокс.
  3. Пироксикам. НПВС неизбирательного типа действия, который относится ко 2 линии выбора препаратов для борьбы с болью, связанной с подагрическим приступом. Медикамент обладает большим перечнем возможных побочных эффектов, поэтому не рекомендуется его принимать больше 2-х дней подряд. Чаще всего Пироксикам назначают для купирования приступов ревматоидного артрита, но и для симптоматического лечения боли при подагре медикамент также подойдет. Форма выпуска лекарства – таблетки от подагры. Данных о негативном влиянии на суставы нет. Торговое название – Пироксикам.
  4. Кеторолак. НПВС, обладающее мощным обезболивающим действием, но слабым противовоспалительным и жаропонижающим эффектом. По силе обезболивания среди НПВС Кеторолак обладает самым сильным действием. Обычно этот препарат назначают в том случае, если воспаление в суставе не сильное, но пациент тяжело переносит боль. По ощущениям препарат начинает действовать через несколько часов. Медикамент можно использовать не более 3-х суток. Форма выпуска – таблетки, инъекционный раствор. Торговые названия – Кетанов, Кеторол, Кеторолак.

Нередко назначают НПВС в виде наружных мазей и гелей. Такая форма выпуска менее эффективна в плане обезболивания, но позволяет существенно снизить риски системных побочных явлений. Также наружные НПВС подходят для длительного использования. Реже назначают гомеопатию и гели растительного происхождения.

Эффективные таблетки от подагры

Наиболее эффективные таблетки от подагры на ногах – те, которые снижают уровень мочевой кислоты в крови. Нужно понимать, что эти медикаменты не помогут быстро купировать острый приступ подагры, так как у них имеется накопительное действие. Они помогают вывести мочевую кислоту и снижают ее производство в организме. Данные медикаменты имеют некоторые противопоказания и должны с осторожностью использоваться у лиц с заболеваниями печени и почек. Одними из самых действенных средств являются препараты против накопления солей.

Какие медикаменты лучше выбрать из этой фармакологической группы:

  1. Колхицин. Препарат необходимо принимать курсом ограниченное количество времени, чтобы купировать обострение, возникшее на фоне хронического течения гиперурикемии. Лекарство характеризуется комплексным действием и имеет растительное происхождение. Дозировку подбирает врач индивидуально. Препарат выпускают в виде таблеток для перорального применения. На данный момент Колхицин является устаревшим средством, но его продолжают выписывать при обострении некоторые специалисты.
  2. Аллопуринол. Данный препарат является основным в лечении гиперукемии среди средств, которые способны ингибировать образование мочевой кислоты в организме. Аллопуринол относится к дешевым средствам и подходит для длительного использования, если у пациента нет серьезных противопоказаний к применению. С помощью этого препарата невозможно полностью вылечить гиперурикемию, но при правильном подходе терапия позволяет избавиться от приступов подагрического артрита. Форма выпуска медикамента – таблетки для перорального приема.

Данные препаратами нельзя лечить беременных и кормящих. Имеются ограничения в приеме для лиц, страдающих от почечной недостаточности.

Список препаратов, предназначенных для выведения солей мочевой кислоты:

  1. Ампливикс. Лекарство подходит для длительного приема и обладает накопительным действием. Суть действие – ускоренное выведение пуриновых соединений из организма вместе с мочой. Медикамент имеет умеренны диуретические свойства. Форма выпуска – таблетки.
  2. Бенемид. Медикамент характеризуется хорошей переносимостью и мягким действием, если сравнивать отзывы многих пациентов. Бенемид обладает слабым диуретическим (мочегонным) действием и работает относительно быстро, если оценивать его фармакологические свойства. Выпускается в таблетированном виде. Схему терапии должен определить лечащий врач.
  3. Антуран. Относится к самым эффективным медикаментам, направленным на ускоренное выведение пуриновых соединений из организма. Антуран обладает умеренным диуретическим действием. Преимущественно хорошо переносится. Лекарство также обладает накопительным эффектом, поэтому не следует ждать мгновенного результата. Форма выпуска – таблетки для перорального приема.
  4. Флексен. Имеет обширный перечень форм выпуска – свечи, таблетки, ампулы и капсулы для перорального применения. Обычно Флексен используют экстренно, когда нужно облегчить симптомы возникшего обострения.

Иногда пациентам назначают лекарства комбинированного типа. Пример – Алломарон. В составе содержится Аллопуринол (препарат ингибирующий образование мочевой кислоты) и Бензобромарон (компонент, выводящий с мочой пуриновые соединения из организма).

Иногда в составе комплексного лечения дополнительного назначают мочегонные препараты. Эти медикаменты напрямую не влияют на течение болезни, но ускоряют выведение солей мочевой кислоты. Такой эффект наиболее актуален в период тяжелого обострения или при наличии очень плохих анализов, когда рекомендуется ускорить работу мочевыводящих средств. Обычно используют диуретики мягкого типа действия, не обладающие выраженным эффектом, так как чем быстрее лекарство выводит мочу, тем выше риск обезвоживания и нарушения баланса электролитов.

Какие лекарства среди мочегонных обычно рекомендуют:

  1. Цистон – растительное средство, чаще используемое в составе комплексного лечения болезней почек и мочевыводящих путей. Травы, входящие в состав медикамента, обладают легким диуретическим, антисептическим и противовоспалительным действием, что помогает бороться эффективнее с избытком мочевой кислоты. Лекарство выпускается в таблетках. Курс лечения прописывают индивидуально.
  2. Верошпирон. Это калийсберегающий диуретик, направленный на устранение отечности. Мочегонное средство также имеет антиандрогенные эффекты, поэтому его выписывают мужчинам со сниженной гонадотропной функцией (при недостатке тестостерона в старшем возрасте) с осторожностью. Препарат принимают короткими курсами, строго по назначению лечащего врача.
  3. Канефрон – растительное средство, предназначенное для улучшения функции почек и лечения заболеваний мочеполовой системы. В составе имеется сбор трав, которые проявляют противовоспалительные, антисептические, слабые мочегонные свойства. При курсовом приеме медикамента снижаются риски образования камней в почках, поэтому его полезно принимать лицам, страдающим от мочекаменной болезни. Форма выпуска – таблетки и капли. Курс лечения выписывает врач.

Вышеуказанные медикаменты также можно использовать комбинированно.

Гормональные препараты

При гиперурикемии назначают системные глюкокортикостероиды, обладающие выраженным обезболивающим, противовоспалительным и противоотечным действием. Эти препараты не рекомендуют использовать длительно и назначают только в крайних случаях, если приступ очень тяжелый, а НПВС недостаточно эффективно купируют болевой синдром. Примерно все кортикостероиды обладают схожим механизмом действия. При ревматоидном обострении и боли в суставах лучше использовать стероид длительного действия. Пример – Дипроспан. Достаточно одного укола и лекарство будет обезболивать в течение месяца. Нередко назначают таблетированные формы выпуска – Преднизолон или Метипред. Длительность терапии таблетками не должна превышать 2 недели, так как возрастает риск гормонального нарушения, повышения уровня сахара в крови и артериальной гипертензии.

Мнение редакции

Подагра – системное метаболическое нарушение в пуриновом обмене, которое лечат с помощью медикаментов и диеты. Во многих случаях лекарства приходится принимать всю жизнь, поэтому их важно грамотно подобрать. Для изучения этой болезни более подробно, рекомендуется изучить другие статьи на нашем сайте.

Внастоящее время подагра рассматривается как важная общемедицинская проблема, что связано не только с увеличением распространенности болезни, но и с полученными данными о влиянии гиперурикемии на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов . По мнению экспертов, подагра является метаболическим заболеванием , а гиперурикемия — одним из важнейших компонентов метаболического синдрома. Еще в 60-е годы прошлого века была обнаружена тесная взаимосвязь между нарушениями пуринового обмена и гипертриглицеридемией . По результатам 8-летнего исследования доказана связь между гиперурикемией и инсулинорезистентностью . Гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний , поэтому диагностика и лечение подагры, гиперурикемии, а также осложнений заболевания являются актуальной проблемой терапии.

Помимо непосредственного патологического влияния повышенного уровня мочевой кислоты на стенку сосудов важное значение у больных подагрой приобретает воздействие повышенного артериального давления (АД), которое чрезвычайно часто встречается у данной категории пациентов . Артериальная гипертензия (АГ), в свою очередь, значительно увеличивает риск кардиоваскулярных катастроф . Актуальной проблемой является применение патогенетически обоснованной, безопасной гипотензивной терапии, обеспечивающей адекватный контроль АД в течение суток. У больных подагрой, страдающих АГ, необходимо учитывать взаимосвязь сложных метаболических процессов, чтобы не увеличить риск терапевтически-индуцированной подагры . Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ у больных подагрой. Под метаболической нейтральностью препаратов понимают влияние их не только на липидный и углеводный обмен, но и на уровень мочевой кислоты . Кроме того, адекватная гипотензивная терапия подразумевает выбор препарата, обладающего возможностью дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции. Далеко не все препараты, входящие в стандарты лечения сердечно-сосудистых заболеваний, удовлетворяют этим условиям у пациентов, страдающих подагрой. Так, диуретики считаются средствами первого ряда для длительной терапии больных с АГ. Все классы мочегонных препаратов противопоказаны при подагре. Показано, что не существует безопасного класса диуретиков. Все препараты данной группы ингибируют экскрецию мочевой кислоты, приводя к гиперурикемии; β-адреноблокаторы также не являются препаратами выбора при сочетании подагры и АГ, так как они увеличивают инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, усугубляя гиперурикемию .

В настоящее время известно, что метаболически нейтральными препаратами, обеспечивающими оптимальный контроль АД, являются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (амлодипин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента , блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II (лозартан) . Среди указанных групп препаратов особое место принадлежит антагонистам кальция. Механизм действия связан с блокированием медленных кальциевых каналов и препятствованием внутриклеточной гиперкальциемии, с расслаблением гладких мышц и снижением периферического сосудистого сопротивления. Период полувыведения амлодипина равен 35–50 ч. В многочисленных многоцентровых исследованиях (NORDIL, INSIGHT, VHAT, HOT, ALLHAT) показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии антагонистами кальция пролонгированного действия. Неоспоримым преимуществом препаратов является возможность использования их у пациентов с метаболическим синдромом, так как они не обладают отрицательным влиянием на углеводный, липидный, пуриновый обмены .

Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, тактике выбора препаратов при АГ, вплоть до настоящего времени недостаточно данных об особенностях суточного профиля АД у больных подагрой, влиянии пролонгированных антагонистов кальция при сочетании подагры и АГ.

Целью нашего исследования явилось изучение циркадных ритмов АД, эффективности применения амлодипина при сочетании подагры и АГ.

Материал и методы

В исследование были включены 40 больных первичной подагрой — основная группа (ОГ) (32 мужчины и 8 женщин), средний возраст 52,88 ± 2,08 года (от 30 до 76 лет). Диагноз подагры был определен на основании классификационных критериев, предложенных Wallace и соавторами, рекомендованных ARA в 2001 г. Критериями невключения являлись наличие ассоциированных с АГ состояний (в том числе сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), сопутствующие хронические болезни в стадии обострения, острый приступ подагрического артрита. Все обследованные пациенты страдали АГ (длительность болезни от 1 года до 30 лет), риск был расценен как высокий и очень высокий.

Группу сравнения (ГС) составили 20 пациентов с артериальной гипертензией, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующей патологии. В контрольную группу (КГ) было включено 20 клинически здоровых лиц. Всем обследованным лицам проводилось общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД в условиях стационара, определение антитромбогенной активности сосудистой стенки.

У больных подагрой проводились исследования, необходимые для подтверждения диагноза, выявления особенностей течения заболевания, поражения различных органов и систем (мочевая кислота сыворотки крови и суточной мочи, рентгенография пораженных суставов, пункция суставов, ультразвуковое исследование почек). Наиболее часто поражались суставы нижних конечностей. У подавляющего большинства больных (87%) вовлечение суставов начиналось с артрита плюснефалангового сустава I пальца стопы. Средняя длительность заболевания составила 9,65 ± 2,03 года (от 0,6 до 32 лет), обращались к врачу в среднем на 10 год болезни. У 68% пациентов диагностирована тофусная подагра, к которой относили подкожные, внутрикостные тофусы (симптом «пробойника»), нефролитиаз. Гиперурикемия выявлена у 73% больных подагрой. Артериальная гипертензия у данной категории пациентов клинически отличалась малосимптомностью, в связи с чем более половины пациентов не контролировали АД и не принимали регулярно гипотензивные препараты. На амбулаторном этапе 46% обследованных больных подагрой с гипотензивной целью принимали иАПФ, антагонисты кальция, адреноблокаторы, диуретики (10%), комбинированные препараты, на фоне терапии целевой уровень АД был достигнут лишь у 15% больных.

При поступлении в стационар всем обследованным лицам проводилось суточное мониторирование АД с частотой 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные часы. Оценивались следующие показатели: среднее АД, максимальное, минимальное АД, вариабельность АД, гипертонический индекс времени АД. Все параметры определялись как для систолического АД (САД), так и для диастолического АД (ДАД).

Всем пациентам в качестве гипотензивной терапии назначался амлодипин (Амловас) в начальной дозе 5 мг/сут. Титрование дозы препарата проводилось через 3–5 дней пребывания в стационаре с увеличением до 10 мг/сут при необходимости или комбинирование с иАПФ. Через 3 месяца регулярного приема гипотензивных препаратов проводилось повторное суточное мониторирование АД. В течение этого времени контроль эффективности терапии, наличия побочных эффектов осуществлялся при ежемесячных визитах пациентов.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0, описательной статистики. Результаты расценивались как статистически значимые при величинах достигнутого уровня достоверности (p) менее 0,05.

Результаты

Усредненные данные суточного мониторирования АД у больных подагрой и пациентов, страдающих АГ, представлены в табл.

У больных подагрой отмечены более высокие показатели среднего систолического, диастолического, пульсового АД, максимального и минимального АД, индекса времени гипертензии, вариабельности АД, хотя данные различия по сравнению с аналогичными параметрами у лиц группы сравнения не достигали статистически значимых.

Однако существенные отличия были в степени снижения АД в ночное время. Так, у большинства больных подагрой (73,7%) выявлен суточный профиль с недостаточной степенью снижения АД (Non-dipper), у 21% пациентов регистрировалось устойчивое повышение АД в ночные часы (Night-peaker), нормальную степень снижения АД имели лишь 5% больных (Dipper). Тогда как у больных АГ преимущественно (62,5%) наблюдался профиль Dipper, в 25% случаев — Non-dipper, у 12,5% пациентов — Night-peaker. Таким образом, среди больных подагрой достоверно чаще регистрировался профиль Non-dipper по сравнению с лицами, страдающими АГ (р < 0,01).

При анализе эффективности терапии амлодипином (Амловас) АГ у больных подагрой следует отметить, что все пациенты указывали на достаточно высокую эффективность препарата по субъективным ощущениям и казуальным измерениям АД. Самостоятельно отменил препарат единственный больной в связи с возникновением ощущения «сердцебиения» через 2 суток от момента приема амлодипина. Других возможных побочных эффектов в наблюдаемой группе пациентов не было. У 18 (45%) больных целевой уровень АД был достигнут в течение 4–6 дней на фоне монотерапии — приема 5 мг препарата в сутки.

У остальных 22 (55%) больных через 4–6 дней от начала приема амлодипина (Амловас) не был достигнут целевой уровень АД, что потребовало увеличения дозы до 10 мг/сут. Через 3–4 дня от момента увеличения дозы препарата при контроле эффективности проводимой терапии нормализация АД была отмечена у 19 (47,5%) пациентов, т. е. АД стабилизировалось через 7–10 дней от начала приема препарата. У 7,5% (3) пациентов не удалось достичь целевых значений АД в течение 7–10 дней, в связи с этим была рекомендована комбинированная гипотензивная терапия (амлодипин и иАПФ — эналаприл).

В дальнейшем после выписки из стационара при ежемесячных визитах проводилось измерение АД. На фоне приема рекомендованной гипотензивной терапии у 29 (73%) пациентов АД было в пределах целевых значений, у 10 (25%) — в пределах высокого нормального АД. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата Амловас.

Через 3 месяца терапии по результатам проведенного суточного мониторирования АД достоверно снизились показатели среднего САД и ДАД, пульсового АД, уменьшился индекс времени гипертензии. Однако не было получено статистически значимых отличий изменения суточного профиля АД, что, возможно, связано с недостаточно длительным приемом амлодипина.

Выводы

Больные подагрой, страдающие артериальной гипертензией вследствие малосимптомности повышенного АД, высокой социальной активности, наличия суставного синдрома, отличаются низкой приверженностью к гипотензивной терапии.

У больных подагрой есть нарушения циркадного ритма АД, что проявляется в большинстве случаев в недостаточной степени снижения АД в ночные часы. Нарушение суточного профиля АД является дополнительным фактором риска кардиоваскулярных осложнений .

Таким образом, у больных подагрой, страдающих АГ, по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ, существуют дополнительные факторы риска кардиоваскулярных событий в виде нарушения суточного профиля АД. Учитывая малосимптомность, низкую приверженность к гипотензивной терапии, эффективность, хорошую переносимость, метаболическую нейтральность, а также безопасность применения, препаратами выбора у пациентов с АГ в сочетании с подагрой являются пролонгированные антагонисты кальция (амлодипин).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. П. Ребров, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Магдеева
СГМУ, Саратов

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616-002.782

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАГРЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

АЛ.Арьев1,Л.С. Козина2 Н.А. Куницкая13, М.А. Андрианова3

1) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития, г. Санкт-Петербург

2) Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. ВА. Алмазова Минздравсоцразвития, г. Санкт-Петербург

В статье представлен обзор литературы по проблеме лечения подагры у пациентов пожилого возраста. Показаны предпочтительные научно обоснованные пути терапии этого заболевания у пожилых.

Ключевые слова: подагра, пожилой возраст.

e-mail: scvssd@yandex.ru

Подагра относится к заболеваниям, которые были описаны очень давно. Эпидемиологические данные предполагают, что в настоящее время распространенность подагры постоянно увеличивается. По данным R.C. Lawrence и соавторов , подагра является наиболее распространенной среди лиц пожилого и старческого возраста — 8% среди лиц в возрасте 70-79 лет, по сравнению с 1,7% пациентов в возрасте после 50 лет. Особенно это имеет отношение к женщинам в период постменопаузы, Так, подагра встречается у 1% женщин в возрасте 50 лет и 5% — в возрасте 70 лет.

Дополнительными факторами, предрасполагающими к развитию подагры у пожилых, по мнению R.C. Lawrence и соавт. и R.A. Terkeltaub и соавт, являются более частое использование лекарственных препаратов и нарушение функции почек, которые приводят к увеличению содержания уратов в сыворотке крови . Эти же факторы могут усложнять лечение подагры в пожилом и старческом возрасте, увеличивая возможность для лекарственных взаимодействий и противопоказаний к терапии. Возраст пациентов, а также социальные и функциональные факторы влияют на выбор медикаментозной терапии. Поскольку уровень и распространенность подагры увеличиваются с возрастом, обращение каждого пожилого пациента должно рассматриваться индивидуально, с учетом всех возможных ограничений. Целью данного обзора явились анализ всех имеющихся на сегодняшний день препаратов для лечения подагры и выбор наиболее оптимальной их комбинации для пациентов пожилого и старческого возраста.

Был проведен электронный поиск в системе PubMed. Целью поиска явилось нахождение оригинальных статей, изданных с 1950 по 2011 годы, касающихся подагры, пожилого возраста, лечения подагры с использованием колхицина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, аллопуринола, фебукостата, пробенецида, фенофибрата и лозартана. Для более детального изучения отбирались

статьи, если название, резюме или ключевые слова включали термин подагра у лиц пожилого возраста и если в статье сообщалось о сравнительном использовании различных лекарственных препаратов в рамках клинических исследований. Было найдено 20 соответствующих клинических исследований, а также 13 статей. Эти 33 статьи были включены в данный обзор, но ни в одном из найденных исследований не участвовали только пациенты пожилого возраста.

Как известно, подагра относится к группе воспалительных микрокристаллических заболеваний суставов. В течении подагрического артрита традиционно выделяют 3 стадии: бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит и хроническую подагру . Гиперурикемия— это независимый фактор подагры, определяемый как повышенное содержание уратов в сыворотке крови. По наблюдениям E.Q Wu и соавторов и N. Schlesinger и соавторов, у пациентов с уровнем уратов сыворотки от 7,0 до 8,0 mg/dl в ближайшие пять лет подагра развивается только в 3% случаев по сравнению с 22% пациентов с уровнем уратов в сыворотке от 9,0 mg/dl и более, у которых подагра наблюдается независимо от возраста. R.P. Kimberly с соавторами, E.W. Campion с соавт. и E.Q Wu с соавт. отметили, что первый приступ подагрического артрита у части пациентов может купироваться самостоятельно, но также хорошо отвечает и на проводимую фармакологическую коррекцию. Далее, как правило, наступает длительный бессимптомный период.

У другой части пациентов наблюдается прогрессивное течение и сокращение продолжительности межприступных периодов. В конечном итоге у 20-45% пациентов образуются тофусы различной локализации. В классическом представлении, описанном многими исследователями, подагра дебютирует с поражения 1 плюснефалангово-го сустава большого пальца стопы и сопровождается отеком и эритемой, однако у пациентов пожилого и старческого возраста, как правило, наблюдается атипичное начало . Наиболее часто дебют подагрического артрита у данной группы пациентов характеризуется менее выраженным болевым синдромом и поражением не одного, а нескольких суставов (табл. 1).

Таблица 1

Атипичные проявления подагры у пациентов пожилого возраста

Классические проявления подагры Атипичные проявления подагры у пожилых

Поражение одного сустава (моноартрит) Поражение нескольких суставов (полиартрит)

Внезапное начало (острый приступ артрита) Постепенное начало (медленное)

< 10% у женщин Соотношение мужчин и женщин одинаковое

Этиологические причины различны Изменение почечной функции

Кристаллы моноурата натрия, первичное поражение 1 плюснефалангового сустава Возможно наличие кристаллов пирофосфата кальция с формированием псевдоподагры, первичное поражение коленных, лучезапястных, плечевых и голеностопных суставов

M.E. Ernst и соавт. отметили, что у пациентов пожилого возраста также часто наблюдается и развитие псевдоподагры, характеризующейся более медленным течением, с поражением в начале заболевания коленных, лучезапястных, плечевых или голеностопных суставов. Учитывая возможное сочетание этих заболеваний в пожилом возрасте, а также наличие дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику у каждого пациента пожилого возраста. Использование некоторых лекарственных препаратов, таких как мочегонные препараты и аспирин, у пациентов пожилого возраста может приводить к развитию или усилению подагры, однако они необходимы для лечения многочисленной сопутствующей патологии, имеющейся в данном возрасте . Необходимо использовать альтернативные механизмы, способствующие уменьшению уровня мочевой кислоты, в частности это касается диеты и потребления алкоголя.

Лекарственные препараты, применяемые для купирования острого приступа подагры. Несмотря на многолетний опыт использования колхицина для купирования острого приступа подагры и его профилактики, он был оценен в немногих случайных контрольных исследованиях безопасности и эффективности. Согласно

рекомендациям EULAR 2006 года и BSR 2007 года колхицин рекомендован как препарат первой линии для лечения острого приступа подагры, что основано на долголетнем клиническом использовании. Существует только лишь одно рандомизированное, двойное слепое контролируемое исследование колхицина в сравнении с плацебо у 43 пожилых пациентов (средний возраст 69,5 лет) с острым подагрическим артритом . Пациенты получали колхицин по известной схеме до появления побочных эффектов, параллельное использование НПВП и кортикостероидов было запрещено. У 50% пациентов отмечалось снижение боли, оцениваемое по визуализированной аналоговой шкале, отечности и покраснения. Через 36 часов от начала проведения данного лечения 50% пациентов удовлетворяло критериям клинического улучшения в сравнении с группой плацебо. Из побочных эффектов у всех пациентов наблюдалось появление тошноты и рвоты еще до достижения 50% улучшения, из-за этого им далее был рекомендован прием колхицина в половинной дозировке. В июле 2009 года колхицин был еще раз оценен FDA и одобрен для лечения острого приступа подагры у пожилых в еще более низкой дозировке. Доказательством для принятия данного решения были результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо контролируемого исследования параллельных групп. В данном исследовании участвовало 184 пациента. Большой интерес представляют и фармакоэконические исследования, оценивающие колхицин в сравнении с другими лекарственными препаратами. Кроме стоимости, фактор лекарственного взаимодействия должен, прежде всего, оцениваться у пациентов пожилого возраста. Существуют данные о необходимости использования уменьшенной дозы колхицина, если пациенты принимают дилтиазем, верапамил и циклоспорин. При использовании колхицина у пациентов пожилого возраста важно учитывать функции печени и почек. Накопление колхицина может привести к увеличению риска как желудочно-кишечных расстройств, так и более серьезных отрицательных воздействий, включая невропатию, миопатию, лейкопению и тромбоцитопению.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эту группу препаратов всегда рекомендуют для купирования острого приступа подагры. Согласно рекомендациям EULAR, предлагают использовать колхицин и НПВП как препараты первой линии для лечения острого приступа подагры, в то время как BSR рекомендует только НПВП, что связано с более быстрым началом их действия. Однако не существует отдельных исследований НПВП для лечения острого приступа подагрического артрита . Кроме того, не найдено ни одного НПВП, превосходящего другие в пределах класса по эффективности и безопасности. В табл. 2 проанализирована информация, касающаяся всех клинических исследований НПВП, используемых для лечения острого артрита . Необходимо помнить, что у пациентов пожилого возраста ограничено использование простагландинов и НПВП, которые могут вызвать почечные, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые отрицательные воздействия . Считается, что почечные побочные действия развиваются только при длительном использовании НПВП, тем не менее существуют данные о их появлении у пациентов пожилого возраста после 5-7 дней применения . Неокончательно изучено совместное использование НПВП и мочегонных препаратов у пожилых, что может приводить к отрицательному воздействию на сердечно-сосудистую систему. Известно, что простагландины защищают слизистую желудочно-кишечного тракта, однако при совместно использовании с НПВП данный эффект уменьшается, особенно у пациентов пожилого возраста. Следует отметить, что у пациентов данной группы часто используются и антикоагулянты в связи с сопутствующей патологией . Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) — другой альтернативный вариант для лечения острого приступа подагры .

Глюкокортикостероиды (ГКС). ГКС традиционно используются для лечения острого приступа подагры вне зависимости от возраста. Согласно рекомендациям EULAR и BSR, ГКС предпочтительны для пациентов, у которых невозможно использовать НПВП и колхицин . Применение ГКС было доказано в крупных исследованиях . Так, C.Y. Man и соавт. сравнивали внутримышечное введение триамцинолона и НПВП. Все проведенные исследования пришли к выводу, что отсутствуют сущест-

венные различия при использовании разных ГКС при условии их кратковременного использования. Далее H.J. Janssens и соавторы провели рандомизированное, двойное слепое исследование с преднизолоном и напроксеном. Средний возраст участников в исследовании составил 60,5 лет, основной целью исследования было купирование боли в суставах через 90 часов после применения первой дозы исследуемых препаратов. По результатам данного исследования не было выявлено статистически значимых различий между данными лекарствами.

Таким образом, ГКС остаются наиболее привлекательными для купирования острого подагрического артрита у пациентов пожилого и старческого возраста, потому что они предполагают кратковременное использование и отсутствие развития побочных эффектов, развивающихся при их длительном приеме (гипергликемии, задержка жидкости, изменения настроения, остеопороз).

Другим альтернативным вариантом является внутрисуставное введение ГКС, что было продемонстрировано в наблюдательном исследовании у 19 пациентов с острым приступом подагры, которым вводили 10 мг триамцинолона в коленные суставы и 8 мг в мелкие суставы. Через 48 часов отмечалось полное купирование острого приступа, о развитии неблагоприятных эффектов не сообщалось. Единственным недостатком в данном случае является возможность использования препарата только при моносуставных вариантах. Однако у пациентов пожилого и старческого возраста острый приступ, как правило, затрагивает несколько суставов и поэтому не может рассматриваться как альтернативный вариант.

Лекарственные препараты, применяемые для профилактики острых приступов подагры. У пациентов с приступами подагры существует недостаток ферментов, необходимых для деградации мочевой кислоты. Существует мнение о необходимости начала специфической терапии при наличии 2 приступов в течение года . Данная терапия направлена на снижение уровня уратов в сыворотке до 6 mg/dL, согласно рекомендациям EULAR, или 5 mg/dL, по рекомендациям BSR. Рекомендуется начинать терапию только после купирования острого приступа.

Аллопуринол известен более 40 лет и является традиционным препаратом, который назначается при подагре . Механизм действия данного препарата связан с влиянием на ксантин оксидазу. Однако, назначая его пациентам пожилого возраста, не всегда возможно достигнуть целевых значений мочевой кислоты по двум причинам. Во-первых, хотя аллопуринол может титроваться до максимальной ежедневной дозы 800 мг, в обычной клинической практике препарат используется в дозировке не более 300-400 мг. Во-вторых, у аллопуринола описана редкая, но очень серьезная побочная реакция в виде «аллергии» — синдрома, включающего эпидермальный некроз, эози-нофилию, гепатит и прогрессирующую почечную недостаточность , в результате чего было рекомендовано уменьшение дозы до 200 мг. Согласно рекомендациям FDA, 200 мг — рекомендуемая ежедневная доза для пациентов с уровнем фильтрации креа-тинина 10-20 мл/минуту и 100 мг — для пациентов с уровнем фильтрации креатинина 3-9 мл/минуту.

Фебукостат — блокирует действие ксантин оксидазы, влияя только на метаболизм пуринов, в отличие от аллопуринола, воздействующего также и на метаболизм пиримидина. Предполагают, что с данным воздействием аллопуринола связано развитие его токсичных эффектов. Эффективность фебукостата в дозе 80 мг в день доказана в многочисленных исследованиях и в сравнительных исследованиях фебуко-стата в дозе 80-240 мг в день с аллопуринолом в дозе 100-300 мг в день (табл. 2).

Единственное исследование включало 2269 пациентов в возрасте от 18 до 85 лет, у 982 из которых были нарушения функции почек, оно также доказало эффективность фебукостата после 6 месяцев приема и подтвердило его сердечно-сосудистую безопасность. Среди пациентов с почечной недостаточностью фебукостат в дозе 40 и 80 мг ежедневно оказался более эффективным, чем аллопуринол в дозе 200 и 300 мг.

Таким образом, фебукостат является наиболее оптимальным препаратом для пациентов пожилого возраста со снижением почечной функции, у которых не удается достичь целевого уровня мочевой кислоты при стабильной дозе аллопуринола.

Таблица2

Клинические исследования фебукостата для лечения подагры

N. Kamatani et al, 2003 N. Kamatani et а1, 2004 М.А.Вескег et а1, (2005) H.R.Schumacher et al, (2009)

Длительность, недели 8 6 4 260

Количество пациентов 128 103 153 116

Возраст, годы NR Плацебо 52,4 Фебукостат 40 мг — 52,2 Фебукостат 80 мг — 55.2 Фебукостат 120 мг 56.2 53,3

Дизайн исследования Плацебо — 32 Фебукостат 10 мг — 32 Фебукостат 20 мг — 32 Фебукостат 40 мг — 32 Плацебо, фебукостат 20 или 40 мг Плацебо — 38 Фебукостат 40 мг — 37 Фебукостат 80 мг — 40 Фебукостат 120 мг — 38 Фебукостат 40 мг — 80 Фебукостат 80 мг — 79 Фебукостат 120 мг — 29

Результат, % пациентов Плацебо — 0 Фебукостат 10 мг — 20,1 Фебукостат 20 мг — 31,5 Фебукостат 40 мг — 41,9 Плацебо 0, фебукостат 20 мг — 46 фебукостат 40 мг — 91 Плацебо — 0 Фебукостат 40 мг — 56 Фебукостат 80 мг — 76 Фебукостат 120 мг — 94 Фебукостат 40 мг — 100 Фебукостат 80 мг — 82 Фебукостат 120 мг — 81

Обострения подагры, % пациентов NR Плацебо — 37 Фебукостат 40 мг — 35 Фебукостат 80 мг — 43 Фебукостат 120 мг — 55 47

NR — неизвестно.

Использование других лекарственных препаратов. Известно, что фе-нофибрат и лозартан обладают урикозурическими свойствами. Гипоурикемическое свойство фенофибрата было подтверждено в одном из двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований у пациентов с гипертриглицеридемией . Фенофиб-рат в дозировке 100 мг в течение 6 недель привел к 20% сокращению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Лозартан в дозе 50 мг ежедневно в сравнении с ирберсар-таном 150 мг ежедневно был также изучен у пациентов с гипертонией и гиперурикеми-ей. После 4 недель терапии у пациентов, принимавших лозартан, содержание мочевой кислоты в сыворотке крови снизилось на 8% по сравнению с 1% у пациентов, принимавших ирберсартан. Хотя до сих пор остается неясным, могут ли эти препараты использоваться в качестве монотерапии для профилактики острых приступов.

Выводы:

1. У пациентов пожилого возраста одним из основных факторов при выборе препарата должна быть безопасность.

2. Для лечения острого подагрического артрита наиболее эффективны колхицин (при отсутствии значимой дисфункции печени и почек), НПВП (при отсутствии значимой патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта) и ГКС.

3. Фебукостат является препаратом выбора для лечения хронического подагрического артрита.

4. Фенофибрат и лозартан предпочтительно использовать у пациентов с подагрой в сочетании с артериальной гипертензией и гипертриглицеридемией.

Литература

P. 1273-1282.

Vol. 12. — P. 63-66.

8. Bollini, P. The impact of research quality and study design on epidemiologic estimates of

the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on upper gastrointestinal tract disease / P. Bollini

(and oth.) // Arch Intern Med. — 1992. — Vol. 152. — P. 1289-1295.

9. Burns, CM. Gout therapeutics: new drugs for an old disease //Lancet. — 2011. — Vol. 377. — P. 165-177.

11. Dincer, HE. Asymptomatic hyperuricemia: to treat or not to treat // Cleve Clin J Med. —

2002. — Vol. 69. — P. 594-602.

12. Ernst, ME. Gout and hyperuricemia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al,

eds.Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. Accessed January 20. — 2011.

15. Facts & Comparisons. Accessed August 26. — 2010.

21. Lomen, PL. Flurbiprofen in the treatment of acute gout: a comparison with indomethacin /

PL. Lomen (and oth.) // Am J Med. —1986. — Vol. 80. — P. 134-139.

4th ed. New York, NY: Springer. — 2007. — P. 39-55.

23. Rodnan, GP.The earlyhistoryofantirheumatic drugs //Arthritis Rheum. —1970. — Vol. 13. — P. 145-165.

HAyHHbl^lgQiyiC^T^igjl Wily coU-

THE FEATURES OF TREATMENT OF THE GOUT AT ELDERLY PATIENTS

А.L.Аrjev1,L.S.Коsinа2 N.A. Kumtskaya13, M.A. Аndrianova3

North-west state medical university named after I.I. Mechnikova, St.-Petersburg

St.Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, NMB of RAMS

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *