Сзрп, что это?

Наиболее показательным в отношении внутриутробной гибели плода и СЗРП является привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. При привычном невынашивании плод, как правило, вначале погибает, после чего наступает выкидыш. Лишь при истмико–цервикальной недостаточности плод рождается живым.
Изучение причин привычного невынашивания беременности претерпевает существенную динамику. Постоянно выясняется особо значимая роль аутоиммунных нарушений (антифосфолипидный синдром, анти–ХГ–синдром, наличие антител к прогестерону, фосфолипидам), гестоза, генетических аномалий.
Роль острой вирусной инфекции при беременности, как причины поражения плода и потери беременности, никем не отрицается. Однако частота острой вирусной инфекции невелика и составляет 1–1,5%
Бактериальная инфекция, в частности, хронический эндометрит, хроническая урогенитальная инфекция (пиелонефрит, кольпит), как причина СЗРП и внутриутробной гибели плода, остаются не доказанными.
Носительство вирусной инфекции, особенно герпетической, способствует образованию антифосфолипидных антител и в последующем – возможному развитию антифосфолипидного синдрома.
Ранее совместно мы изучали на большой группе более (1200 беременных) течение беременности и родов при наличии IgG и IgM антител к герпесу, цитомегаловирусу, гепатиту А, В, С. Было отмечено, что герпетическая инфекция в 16–25% сопровождалась осложнениями со стороны плода в виде внутриутробной гибели и самопроизвольного прекращения беременности, в том числе и преждевременными родами, гипотрофией плода и мертворождениями. Аномалий развития плода также оказалось больше в 1,5 раза по сравнению с популяционными показателями.
У беременных, инфицированных вирусами различных форм гепатита, выявлено повышенное количество гестозов, преждевременных родов, слабости родовой деятельности. Однако самопроизвольных выкидышей и внутриутробной гибели плода не было. В дальнейшем мы обследовали группу женщин, ранее перенесших повторные самопроизвольные выкидыши, и обнаружили у 35% из них наличие антител к фосфолипидам. Таким образом, можно считать причиной самопроизвольных прерываний беременности и внутриутробной гибели плода не латентную герпетическую инфекцию, а антифосфолипидный синдром.
В определенной степени можно предположить, что причинами гипотрофии плода, плацентарной недостаточности у беременных с гестозом также являются антифосфолипидные антитела, т.к. преэклампсия чаще всего развивается на фоне антифосфолипидного синдрома.
Ведущими признаками определения СЗРП и ПН являются ультразвуковая биометрия плода, определение кровотока в сосудах плаценты и плода, определение хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Наиболее ранними проявлениями (еще до заметной задержки развития плода) являются нарушения кровообращения в фето–плацентарном комплексе.
В клинической практике наиболее часто выделяют первичную и вторичную ПН. При первичной ПН структурные изменения обнаруживаются в строении, расположении и прикреплении плаценты и создания ворсин хориона.
Вторичная ПН развивается во II–III триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности, характеризуется инволюционно–дистрофическими и воспалительными ее изменениями. Как первичная, так и вторичная ПН могут иметь острое и хроническое течение.
В развитии острой ПН важную роль играют нарушения маточно–плацентарного кровообращения. Острая ПН чаще развивается на фоне обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности.
Нередко обширные кровоизлияния и отслойка плаценты развиваются при катастрофическом антифосфолипидном синдроме.
Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторно–приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюционно–дистрофическими процессами .
В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН.
При сохранении компенсаторных реакций в плаценте ее недостаточность не нуждается в лечении. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами здорового ребенка. Однако возможна и внутриутробная задержка плода, которую следует выявить при динамическом наблюдении.
Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая об истощении компенсаторных механизмов плаценты. Эта форма патологии сопровождается СЗРП и гипоксией плода, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов. В клинической практике наблюдаются переходные виды ПН.
Выделяют основные формы хронической недостаточности плаценты:
1. Нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода;
2. Дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты.
Две формы нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они могут лежать в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.
К основным звеньям патогенеза ПН относятся нарушения маточно–плацентарного и плодово–плацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты.
Патология маточно–плацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднение оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матки.
Результаты изучения системных изменений при хронической ПН указывают на то, что к числу наиболее важных патофизиологических изменений в организме беременной относится гиповолемия и снижение перфузии органов. При этом возрастает чувствительность сосудистых элементов к циркулирующим прессорным агентам и происходит активация коагуляционного каскада, что ведет к одновременному снижению перфузии межворсинчатого пространства .
Большая роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам. Известно, что изменения гемостаза, в частности, гиперкоагуляция, занимает особое место в патогенезе ПН.
Исходная физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. В динамике беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление. Эти механизмы носят адаптационно–защитный характер у здоровых беременных.
В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению ПН . При беременности с задержкой внутриутробного развития плода уменьшается количество проникающих в миометрий трофобластических элементов. Неполная инвазия трофобласта в спиральные артерии матери становится причиной недостаточности его перфузии и изменений секреции гуморальных факторов.
Основными направлениями для предупреждения развития и лечения ПН и СЗРП являются воздействия, направленные на улучшение маточно–плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать–плод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушений функции клеточных мембран. В последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств, назначаемых для предупреждения нарушений внутриутробного роста при ПН, сопровождающей дефицитом кислородного снабжения плода.
К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточно–плацентарного сосудистого бассейна, относятся препараты, клинический эффект которых обеспечивает снижение тонуса, амплитуды и сокращений матки, общего периферического сосудистого сопротивления, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений без существенного снижения артериального давления. При чрезмерной активности мускулатура матки и острой гипоксии плода внутривенное введение b–адреномиметиков способствует улучшению маточного плацентарного кровотока. Однако при гипоксии, развившийся на фоне плацентарной недостаточности, сопровождающейся глубокими морфологическими изменениями в плаценте, эффект от применения препаратов данной группы не достигается. Фармакологический токолиз может оказывать благоприятное влияние на маточно–плацентарное кровообращение лишь при ПН функционального характера. Кроме того, применение данных препаратов при гиповолемии ограничено в связи с тем, что сосудорасширяющий эффект при низком систолическом артериальном давлении может способствовать снижению маточно–плацентарного кровотока.
Для улучшения маточно–плацентарного кровообращения используют внутривенные инфузии реополиглюкина, декстранов.
В связи с тем, что в развитии хронической плацентарной недостаточности существенное место занимают морфофункциональные изменения в плаценте в виде микротромбозов, гематом и инфарктов, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, могут способствовать нормализации периферического кровотока, в том числе в бассейне маточно–плацентарного круга кровообращения. К ним относится применение гепарина, а в последнее время низкомолекулярных фракций гепарина – фраксипарина и др. (последнее используется и в амбулаторных условиях).
В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения, в частности, плазмаферез. Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерную терапию.
При наступившей беременности наиболее перспективным является профилактика и лечение при ранних проявлениях ПН. Оправдано также лечение беременных с высоким риском СЗРП. В первую очередь это беременные с внутриутробной инфекцией, гестозом, аутоиммунной патологией. Согласно нашим данным и сведениям литературы , наиболее эффективным методом лечения начальных проявлений ПН является применение активатора клеточного метаболизма – Актовегина в сочетании с b–миметиками.
Актовегин активирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику, и стимулирует процесс регенерации. Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и нуклеиновыми кислотами.
Актовегин улучшает клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточного метаболизма. Эти процессы приводят к ускорению обмена АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата), и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерации) Актовегин стимулирует энергетические процессы. Вторичным эффектом является усиление кровообращения.
Применение Актовегина улучшает транспорт и утилизацию глюкозы, при этом наблюдается повышение потребления кислорода.
Под влиянием инфузий Актовегина существенно улучшаются показатели центральной гемодинамики у беременных, имевших гипокинетический тип кровообращения. Значительно снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и улучшается плодово–плацентарный кровоток .
Применение Актовегина значимо улучшает показатели артериального и венозного кровотока в системе мать–плацента–плод, что позволяет уменьшить частоту досрочного родоразрешения .
Инфузионная терапия Актовегином оказывает выраженный терапевтический эффект в состоянии плода, развивающегося в условиях ПН, что выражается в достоверном улучшении кровотока в плодово–плацентарных сосудах и динамике его роста. Кроме того, лечение Актовегином способствует лучшей переносимости родового акта. Положительное влияние Актовегина на плодово–плацентарное кровообращение связано прежде всего с улучшением доставки кислорода, увеличением перфузии глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма в плаценте .
Таким образом, ранняя диагностика плацентарной недостаточности и профилактическое лечение беременных из групп риска по развитию синдрома задержки развития плода позволяет предупредить декомпенсированные формы маточно–плацентарной дисфункции и довести беременность до благополучного исхода.
Литература
1. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести – Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2004, т.3, №2 с 7–13
2. Громыко Г.Л. Актовегин: Опыт применения в акушерской практике – Санкт–Петербург. 2000, 33–41
3. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности плодового почечного кровотока при фетоплацентарной недостаточности.
4. Орджоникидзе Н.В., Клименко П.А., Дживилегова Г.Д. Новое в лечении беременных с синдромом задержки развития плода – Акушерство и гинекология, 1996, №3, стр 32–36
5. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность – Акушерство и гинекология, 1997, №6, стр. 40–43
6. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации – Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов, 2001, №2, стр. 43–47

10% беременных во всем мире слышали о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) . Врач ставит такой диагноз по результатам ультразвукового исследования, если обнаружены отклонения от нормы веса, характерного для текущего срока беременности.Об этом можно судить . В акушерстве используют таблицы контроля соответствия веса плода количеству недель беременности.

Причины ЗВУР

Бывает, что вопреки поставленному диагнозу отсутствуют патологии или отклонения. Например, когда родители невысокого роста и ребенок, закономерно, наследует их конституцию и телосложение. Тогда, отклонение от нормы веса и роста ребенка это всего лишь исключение из правил, ведь все мы разные и не всегда укладываемся в рамки среднестатистических значений. Такие дети не нуждаются в специфической терапии ни во время внутриутробного развития, ни после родов.

Однако, во всех прочих случаях к несоответствию веса плода сроку беременности нужно отнестись серьёзно.

Дефицит питательных веществ и кислорода — самая распространенная причина синдрома ЗВУР. Это означает, что малышу недостаточно питание. О чем говорит дефицит питания?

• хромосомный набор с особенностями;
• злоупотребление мамой алкоголем, табаком или наркотическим веществами;
• наличие заболеваний. Например, анемии, гипертонии, сердечно-сосудистые заболевания;
• аномальное прикрепление плаценты.

Кроме этого существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность синдрома ЗВУР. Например, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, неправильное питание (нередко это происходит, когда женщина в стремлении сохранить фигуру перестают полноценно питаться в период беременности) и самостоятельный приём лекарств.

Симптомы ЗВУР

После 24 недель врач может заподозрить ЗВУР. Диагностировать такую патологию можно в ходе УЗ-исследования. Какие показатели могут насторожить врача?

• Обхват бедренной кости и головы ребёнка;
• Частота сердечных сокращений;
• Количество околоплодных вод;
• Скорость кровотока в плаценте;
• Окружность живота;
• Нарушения функционирования плаценты.

Однако встречаются случаи, когда эта патология протекает бессимптомно.

В классификации синдрома ЗВУР выделяют 3 степени:

• I степень. Плод не успевает в развитии за гестационным возрастом на 1-2 недели. Это состояние можно скорректировать вовремя назначенной терапией — соблюдением режима питания и отдыха. Этих методов достаточно, чтобы минимизировать или даже свести к нулю вероятность отрицательных последствий.
• II степень. Задержка — 3-4 недели. Требуется серьёзная терапия.
• III степень. Диагностируется, когда врач фиксирует отставание сроком более, чем на 1 месяц.

Формы задержки внутриутробного развития

Асимметричная форма

О наличии асимметричной формы говорит существенное снижение массы тела в сочетании с нормальным ростом, несвоевременное формирование тканей живота и груди, туловище развивается некорректно, внутренние органы так же растут неравномерно. Если вовремя не диагностировать ассиметричный ЗВУР и не обратиться за необходимым лечением, то есть риск заторможенного развития головного мозга у ребенка. Асимметричная вариация синдрома ЗВУР, как правило, наблюдается после 24 недели беременности на фоне плацентарной недостаточности.

Симметричная форма

Этот вариант ЗУВР отличается равномерным уменьшением массы тела, внутренних органов и тканей с сохранением общих пропорций. Симметричная форма чаще проявляется в 1-2 триместрах беременности и повышает риски рождения малыша с недоразвитой ЦНС.

Диагностика и лечение ЗВУР

УЗИ — главный метод диагностики ЗВУР. Если врач заподозрит эту патологию, то рекомендовано пройти допплерометрию и КТГ, собрать анамнез и провести физикальное обследование.

Лечение ЗВУР

В современном акушерстве практикуют несколько основных протоколов лечения ЗВУР.

Во-первых, это стимулирование кровотока в цепочке «матка-плацента-плод». Врач направляет пациентку в стационар, где основной формой «лечения» станет отдых и полноценное питание. В стационаре за динамикой развития ситуации наблюдает УЗ-специалист.

В качестве медикаментозного сопровождения терапии беременной назначаются токолитики — препараты для снижения тонуса матки.

Для коррекции тяжелых случаев ЗВУР тактика лечения выбирается индивидуально, исходя из особенностей каждого конкретного случая.

Радикальный способ лечения ЗВУР — досрочное родоразрешение. Это показано в двух случаях — отсутствие динамики роста плода в течение 2 недели и существенное ухудшение состояния плода внутри матки. Если силами медикаментозной терапии удаётся стимулировать темпы роста малыша, то беременность сохраняют до 37 недель, после чего родоразрешают пациентку.

Можно ли избежать ЗВУР?

Вдумчивое отношение к беременности и планирование — универсальные способы предотвратить многие патологии. За 6 месяцев до предполагаемой беременности рекомендуется навестить терапевта, осуществить чекап и купировать хронические заболевания. Отказаться от вредных привычек, наладить питание и добавить физическую активность.

После зачатия необходимой систематически наблюдаться у акушера-гинеколога, не пренебрегать скринингами и стандартными исследованиями. Ранняя диагностика — залог подбора максимально эффективной терапии.

Преимущества лечения ЗВУР клинике EMC

С целью профилактики всех возможных патологий в ЕМС рекомендуют внимательно относиться к планированию беременности и лечению хронических заболеваний и очагов инфекции. Индивидуальное ведение беременности с привлечением нескольких специалистов – является визитной карточкой ЕМС. В клинике самое новейшее оборудование, позволяющее в кратчайшие сроки поставить диагноз ЗВУР и немедленно начать лечение или выходить новорожденных младенцев. Поэтому ведение беременности и родов в ЕМС является гарантией успешного родовспоможения.

Внимательное отношение к своему весу – веление времени. Образ жизни современного человека зачастую далек от того, что рекомендуют врачи и элементарный здравый смысл. Постоянные стрессы и невозможность полноценного отдыха приводят к тому, что одним из самых простых и дешевых способов расслабиться становится употребление высококалорийной пищи. В результате болезнью мегаполисов становится ожирение, но его развитие можно предотвратить, проводя регулярную лабораторную диагностику.

Ожирение – это широко распространенное заболевание, для которого характерно избыточное развитие жировой ткани. Проблема ожирения чаще возникает с возрастом, когда двигательная активность снижается, а ряд жизненно важных систем организма дают сбои.

Классификация ожирения. Степени и типы

Различают две стадии ожирения – стабильную и прогрессирующую. Но общий признак для всех форм ожирения – избыточная масса тела. В зависимости от индекса массы тела можно выделить четыре степени ожирения:

• Первая степень – превышение идеальной массы тела более чем на 29%;
• Вторая степень – избыток составляет от 30 до 40%;
• Третья степень – избыток 50–99%;
• Четвертая степень – избыток 100% и более.

Чтобы высчитать индекс массы тела, необходимо массу тела в килограммах разделить на квадрат роста в метрах.

Ожирение может развиваться по абдоминальному, бедренноягодичному или смешанному типу. При абдоминальном типе жир откладывается в области живота и груди. При бедренноягодичном – в нижней части тела. Смешанный тип ожирения характеризуется равномерным распределением жира. Названные типы ожирения могут наблюдаться как у мужчин, так и у женщин. Статистически у мужчин преобладает абдоминальный тип, у женщин – бедренноягодичный.

Причины появления ожирения у человека

Ожирение развивается в результате несоответствия между поступлением и расходом калорий. Неизрасходованные калории уходят в жировые запасы. Этому способствуют:

• низкая физическая активность;
• нездоровые пищевые привычки – систематическое переедание, приверженность дешевой калорийной пище (жирное, мучное, сладкое, «фаст-фуд»);
• снижение обменных процессов организма в силу возраста;
• беременность, лактация, климакс;
• нарушения в эндокринной системе;
• стрессовые и депрессивные состояния, которые могут вести как к изменению пищевых привычек, так и к нарушениям обмена веществ.

Диагностика ожирения

Как заболевание, ожирение редко диагностируется на ранних стадиях, поскольку больные обычно жалоб не предъявляют, считая, что с проблемой можно легко справиться самостоятельно. Поэтому чаще диагностируется уже запущенное ожирение: симптомы становится сложно игнорировать. Больные жалуются на слабость, сонливость, подавленное настроение, иногда проявляют нервозность и раздражительность. Их могут беспокоить проявления тошноты, одышка, отеки, приступы голода или жажды по ночам. Начинают болеть суставы и позвоночник, возможны нарушения менструального цикла у женщин и снижение потенции у мужчин. Появление подобных симптомов – повод обратить внимание на свой вес и предотвратить дальнейшее развитие ожирения.

Профилактика ожирения

Чтобы удержать свой вес в здоровых пределах, рекомендуется сбалансированное питание с невысоким содержанием углеводов, животных жиров и акцентом на достаточное содержание белков, витаминов, минеральных веществ. Количество потребляемых калорий должно соответствовать энергетическим затратам. Полезны продукты с высоким содержанием клетчатки, питание лучше организовать по дробной схеме, принимая небольшие количества пищи 5–6 раз в день. Активный двигательный режим, гимнастика, контрастный душ, массаж помогут вам сохранить себя в хорошей форме.

Если ожирение уже диагностировано, то следует срочно скорректировать образ жизни, а при эндокринных формах — приступить к лечению основного заболевания.

Клинические аспекты формирования синдрома задержки развития плода

Н.Г.Бухтуева1, Н.М.Пасман1, М.Ю.Денисов®1, А.Н.Дробинская12, А.В.Колесникова2

1ФГАОУ ВО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет». 630090, Россия, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 1;

2ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1». 630047, Россия, Новосибирск, ул. Залесского, д. 6 нmi.den@mail.ru

Синдром задержки развития плода считается основным фактором, определяющим неблагоприятные постнатальные исходы, оказывающие влияние на состояние здоровья детей в последующие годы.

цель исследования — изучить основные предрасполагающие факторы формирования синдрома задержки развития плода и перинатальные последствия данного акушерского осложнения.

материалы и методы. Проведен проспективный анализ течения беременности, родов и постнатальных исходов у 150 женщин, поступивших для родоразрешения. Исследуемым беременным и младенцам проведено клинико-инструментальное обследование. Установлено, что тромбофилии, ожирение, хронические вирусные инфекции и резус-отрицательный тип крови являются основными факторами, приводящими к формированию синдрома задержки развития плода, выявлен основной немодифицируемый фактор риска рождения незрелого маловесного ребенка — поздняя реализация репродуктивной функции женщины. У новорожденных и детей первых месяцев жизни последствиями изучаемого синдрома были нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта в форме транзиторной непереносимости лактозы, нарушений акта дефекации. ключевые слова: синдром задержки развития плода, маловесный ребенок, незрелость пищеварительной системы, непереносимость лактозы.

Clinical aspects of the formation of fetal growth retardation

Под термином «синдром задержки развития плода» (СЗРП) понимают патологию плода, проявляющуюся рождением новорожденного с малой массой тела по отношению к сроку гестации, т.е. ниже 10-го перцентиля при конкретном сроке беременности, и/или отставание морфологического индекса зрения на 2 нед и более от данного гестацион-ного возраста . СЗРП является основным фактором, определяющим неблагоприятные перинатальные исходы, а также высокий уровень детской заболеваемости и смертности. По данным исследований, частота встречаемости данного синдрома в европейских странах составляет 6,5%, в странах Азии — 31,1%, в США -около 10-15%. В России СЗРП выявляется, по данным разных авторов, в 2,4-17,0% случаев .

Синдром является результатом субкомпенсирован-ного состояния плацентарного комплекса, на которое оказывают влияние материнские, плодовые факторы, а также баланс проангиогенных и антиангиогенных факторов роста и их рецепторов, уровень экспрессии микро-РНК, регулирующих процессы ангиогенеза, миграции и дифференцировки трофобласта .

К материнским факторам формирования СЗРП относятся заболевания сердца, эндокринных органов, длительная дефицитная анемия (фолиево- и железоде-фицит), разные варианты коагулопатий, никотиновая зависимость и т.д. . Плодовые факторы менее разнообразны, основными из них являются хромосомные аберрации (трисомия по хромосомам 13, 18, 21 и др.,

триплоидия, добавочные Х и Y-хромосомы). В совокупности оказывают влияние социально-экономические условия: низкий уровень жизни, нутритивная недостаточность, юный возраст матери (моложе 19 лет), длительное проживание в регионах с кислородным голоданием — в высокогорной или загрязненной поллю-тантами местности .

Ультразвуковой метод традиционно считается основным для установления данного патологического состояния . Тем не менее проведение ультразвуковых исследований (УЗИ) с целью скрининга не позволяет в достаточной мере снизить частоту СЗРП, не разработаны в полной мере диагностические шкалы высокого риска и программы профилактики этого акушерского осложнения, имеющего продолжение в педиатрической практике.

Цель исследования — изучить основные предрасполагающие факторы формирования СЗРП и перинатальные последствия этого акушерского осложнения.

материалы и методы

Проведен проспективный анализ течения беременности, родов и постнатальных исходов у 150 женщин, поступивших на родоразрешение в плановом и экстренном случаях в родильный дом, и их новорожденных детей в период 2015-2016 гг. Основными критериями включения обследуемых явились следующие: возраст пациенток от 18 до 45 лет, одноплодная беременность, наступившая в естественном цикле, завер-

таблица 1. Фетометрические показатели у обследованных беременных

Антропометрический показатель группы

основная (n=100) сравнения (n=50)

Масса тела до беременности, кг 63,0±12,7 62,1 ±10,8

Рост, см 162,4±4,9 163,2±5,1

Общая прибавка массы тела в период беременности, кг 9,8±3,5 13,0±4,0*

*p<0,05.

таблица 2. частота выявления заболеваний соматического статуса у обследованных беременных

патология группы Р

основная (n=100) сравнения (n=50)

абс. % абс. %

Тромбофилия 30 30,0 5 10,0 <0,01

Хронические вирусные заболевания 14 14,0 0 0,0 <0,01

Резус-отрицательный тип крови 13 13,0 1 2,0 <0,05

Ожирение 12 12,0 1 2,0 <0,05

шившаяся в срок 30-40 нед. Все лица разделены на 2 группы: в основную группу (n=100) включены женщины, беременность которых осложнилась формированием СЗРП; группу сравнения (n=50) составили женщины с физиологическим неосложненным течением процесса.

Всем наблюдаемым проведено общеклиническое обследование, включавшее тщательный сбор жалоб и анализ анамнеза, исследование общесоматического и акушерского статусов, лабораторную диагностику (общеклинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование сыворотки крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора), инструментальные методы (ультразвуковое сканирование плода с допплерометрией, кардиотокография). При необходимости осуществлялись консультации специалистов и проведение дополнительных клинико-инструменталь-ных исследований. Рожденных детей осматривал нео-натолог в родильном доме, далее младенцы наблюдались педиатром. Все женщины в полной мере информированы о сущности научного исследования, подписали информированное согласие на участие в нем.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Результаты представлены как среднее арифметическое величины показателя и его среднеквадратичное отклонение (M±SD). Для оценки межгрупповых отличий использовали непараметрические критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни, с2 Пирсона, для характеристики силы связи между параметрами рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Минимальную вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при р<0,05.

результаты и обсуждение

Установлено, что в обследованных группах возраст беременных достоверно не отличался и составил в основной группе в среднем 29,7±4,9 года с индивидуальными колебаниями от 19 до 41 года, в группе сравнения — 29,3±4,7 с колебаниями от 20 до 39 лет.

Показатели массы тела и роста женщин до беременности не отличались. Однако общая прибавка массы тела в двух группах оказалась различной: в группе сравнения нами выявлена более значимая прибавка массы тела во время периода гестации (табл. 1). Данный факт определенно указывает на неблагоприятное течение беременности у лиц основной группы и возможное развитие СЗРП у пациенток на данном додиаг-ностическом этапе.

Особое внимание уделялось анализу сопутствующей экстрагенитальной патологии. Достоверно установлено, что у женщин основной группы чаще диагности-

ровали те или иные формы тромбофилии (генетически обусловленные и приобретенные), хронические вирусные инфекции, например вирусный гепатит С, ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м2 и резус-отрицательный тип крови (р<0,05). Достоверных отличий при анализе частоты выявления заболеваний мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, щитовидной железы, органов зрения установить не удалось (табл. 2).

Число беременностей до наступления настоящей в исследуемых группах достоверно не отличалось и составило 2,6±1,8 и 2,3±1,2 в основной и сравнительной группах соответственно. В обеих группах число перво-беременных составило по 32% от общего числа наблюдавшихся, что отражает современную репродуктивную ситуацию в России.

При анализе течения беременности угроза прерывания установлена одинаково часто: в 32 и 26% случаев в основной и сравнительной группах соответственно (р>0,05). Тщательный анализ позволил отвергнуть достоверное влияние на развитие СЗРП следующих факторов: отеки подкожно-жировой клетчатки (по 16% в каждой группе), гестационная артериальная гипертен-зия (10% случаев — в основной и 6% — в группе сравнения), гестационный сахарный диабет (5 и 4% случаев в группах соответственно), перенесенные во время беременности респираторно-вирусные инфекции (5 и 14% случаев в группах соответственно).

Судя по данным УЗИ, нами не выявлено значимых достоверных отличий в нарушении кровотока (1А-1Б) в системе мать-плод, таковые изменения установлены в 8 и 6% случаев в основной и сравнительной группах соответственно. Если подобные нарушения кровообращения отмечались, то, вероятно, они не оказались стойкими или не могли быть выявлены стандартными способами допплерометрии. Подобные изменения, по всей видимости, следует мониторировать длительное время в посуточном режиме, возможно, используя более чувствительную аппаратуру. Подытожим, что стандартное УЗИ, проведенное на 28-34-й неделе геста-ции, позволило диагностировать СЗРП только у 28% беременных основной группы.

Важно отметить, что установлена достоверно разная частота встречаемости мало- и многоводия у женщин, беременность которых осложнилась СЗРП (14 и 0% случаев соответственно), против лиц из группы сравнения (2 и 8% случаев соответственно, р<0,05). То есть при СЗРП чаще диагностировалось маловодие. У беременных основной группы в достоверно большем количестве случаев, чем у женщин группы сравнения, по данным УЗИ обнаруживали низкое расположение хориона — 8 и 0% соответственно (р<0,05).

таблица 3. Статус детей, рожденных от женщин исследуемых групп

показатель группы

основная (n=100) сравнения (n=50)

Масса тела новорожденного, г 2554,9±340,5* 3660,1±488,8

Рост, см 48,6±2,3 51,7±2,5

Оценка по шкале Апгар: на 1-й минуте на 5-й минуте 7,5±0,6 8,1±0,6 7,5±0,4 8,6±0,5

Соотношение полов новорожденных (жен:муж) 1:1,3 1,4:1

*р<0,05.

Удивительным оказался факт, что у женщин группы сравнения достоверно чаще осуществлялась антибактериальная терапия во время беременности по сравнению с оппозитной группой (25 и 10% случаев соответственно, р<0,05). Это, по нашему мнению, скорее всего, было связано с санацией очагов хронической инфекции и, как следствие, относительно лучшим течением процесса вынашивания ребенка. Эта ситуация требует более детального анализа в последующем.

Коррекцию тиреоидного статуса получили все женщины группы сравнения, имеющие заболевания щитовидной железы. В то же время только у 1/2 пациенток основной группы осуществлена соответствующая терапия (р<0,05). Достоверных отличий по частоте применения препаратов антигипертензивного действия, ге-стагенов, низкомолекулярных гепаринов, соединений железа не получено. Данные лекарственного анамнеза, по нашему мнению, не отрицают роль других факторов воздействия из-за сложности взаимосвязи предрасполагающих факторов риска формирования СЗРП.

Срок родоразрешения в основной группе составил 37,8±1,8, в группе сравнения — 39,3±0,8 нед, данные достоверно не отличались. Важным было то, что в основной группе путем кесарева сечения родоразре-шены в 2,5 раза больше женщин, чем в группе сравнения (46 и 22% случаев, р<0,05). Этот факт еще раз доказывает, что данная клиническая ситуация играет множественную определяющую роль во многих последующих патологических ситуациях как у самой родильницы, так и новорожденных и детей грудного возраста, прежде всего в первичном становлении микробиоты кишечника .

Следует отметить, что достоверно чаще у пациенток основной группы, чем группы сравнения, проводилось ручное обследование полости матки после самопроизвольных родов (10 и 0% случаев соответственно, р<0,05). Казалось бы, данный факт не играет прямой роли в формировании тех или иных состояний, в том числе СЗРП, тем не менее указывает на очевидные проблемы в период беременности и родов.

Таким образом, на данном этапе исследования следует выделить следующие клинические факторы, способствовавшие формированию синдрома незрелости плода: экстрагенитальные заболевания — наследственные и приобретенные формы тромбофилии, хронические вирусные инфекции, в частности вирусный гепатит С, ожирение, а также гестационные осложнения -тиреоидная недостаточность в период беременности, патология плодных оболочек (чаще маловодие, обусловившее недостаточную прибавку массы тела у беременной), низкое расположение хориона и в последующем — кесарево сечение.

Нами детально проанализировано состояние новорожденных в обеих группах. Фетометрические и клинические показатели состояния здоровья младенцев представлены в табл. 3.

Основным физическим признаком последствий СЗРП была достоверная разница в массе тела новорожденных. Выявлено также незначительное преобладание детей мужского пола в основной группе над группой сравнения, что, вероятно, может быть связано с генетическим импринтингом. Данный вопрос требует детального исследования в будущем.

Нами изучена корреляционная зависимость между возрастом беременных, массой тела до беременности, ее прибавкой в период вынашивания плода, числом беременностей, родов и частотой соматических заболеваний, массой тела и ростом новорожденных. В результате в группе беременных, у плодов которых сформировался СЗРП, установлена достоверная обратная корреляционная связь между возрастом женщины и массой тела новорожденных (г=-0,22; р<0,05). Этот факт, по нашему мнению, указывает на то, что с возрастом доля соматических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у женщин увеличивается, что способствует формированию синдрома нарушения созревания плода и как его проявлению — низкой массе тела при рождении.

Наши ранние исследования показали, что клиническим выражением постнатальных последствий СЗРП является прежде всего незрелость пищеварительной системы у детей грудного возраста . Это проявляется в первую очередь транзиторной непереносимостью лактозы незрелости у 89,2% младенцев, развивавшихся с внутриутробной задержкой. Состояние характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, выраженными коликами, избыточным газообразованием в кишечнике. Все это приносит значимые страдания как самому ребенку, так и его родителям. Состояние корректируется заместительной терапией препаратами лактазы или, в исключительных случаях, переводом на безлактозный тип вскармливания. Процесс созревания происходит достаточно медленно, нивелирование симптомов констатируется не ранее 5-6 мес жизни ребенка.

В дальнейшем у детей, которые развивались в состоянии СЗРП, чаще диагностировались минимальные пищеварительные расстройства в виде срыгиваний, нарушений акта дефекации, относительной недостаточности поджелудочной железы . Все это требует дополнительной медицинской помощи со стороны педиатра, подбора нутритивной поддержки младенцев.

Таким образом, СЗРП является важной клинической проблемой как для акушеров-гинекологов, так и педиатров. Полученные данные требуют сформулировать необходимые меры профилактики, которые в будущем позволят получить социальную, медицинскую и финансовую эффективность, улучшат качество жизни детей и их родителей, позволят прогнозировать патологические ситуации в последующие беременности.

Выводы

1. В результате проведенного исследования установлено, что значимую роль для формирования СЗРП у беременной и последующих постанатальных состояний у грудного ребенка играют тромбофилии, ожирение, хронические вирусные инфекции и резус-отрицательный тип крови.

2. У женщин, беременность которых осложнилась незрелостью плода, чаще диагностировались низкое расположение хориона и маловодие.

3. Следует отметить, что рутинное УЗИ, проведенное на 28-34-й неделе гестации, позволило диагностировать СЗРП только в 28% случаев, что неминуемо приводит к неэффективной профилактике этого осложнения. Этот вопрос является наиболее важным для будущих научных изысканий в данной области.

4. Выявлена обратная корреляционная связь между возрастом женщины и массой тела новорожденного. Это подтверждает, что основным фактором риска рождения маловесного ребенка является поздняя реализация репродуктивной функции.

5. Клиническим проявлением последствий синдрома является формирование в постнатальном периоде прежде всего нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта в форме транзиторной непереносимости лактозы незрелости, в последующие месяцы — минимальных пищеварительных дисфункций.

Литература/References

3. Amanto NA. Placental insufficient and intrauterine growth retardation. Minerva Ginecologica 2007; 59: 357-67.

Сведения об авторах

Бухтуева наталья геннадьевна — ординатор Института медицины и психологии ФГАОУ ВО НГУ

пасман наталья михайловна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии Института медицины и психологии ФГАОУ ВО НГУ денисов михаил Юрьевич — д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии Института медицины и психологии ФГАОУ ВО НГУ. E-mail: mi.den@mail.ru

дробинская Алла николаевна — канд. мед. наук, зам. глав. врача ГБУЗ НСО ГКБ №1 по мед. части, доц. каф. акушерства и гинекологии Института медицины и психологии ФГАОУ ВО НГУ. E-mail: drobinskaya@rambler.ru

колесникова Александра Владимировна — акушер-гинеколог 1 -го акушерского отд-ния, врач ультразвуковой диагностики ГБУЗ НСО ГКБ №1

Синдром задержки внутриутробного развития плода

Дети, рождающиеся с более низкими показателями физического развития, чем положено в соответствии со сроком беременности, составляют 5-12% среди новорожденных, а среди недоношенных – 20-30%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты задержки внутриутробного развития плода, как типичного проявления выраженных нарушений в системе мать-плацента-плод.

Различают две формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП): симметричную и ассиметричную.

Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста, то имеется так называемая симметричная форма ЗВРП. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка. Симметричная форма ЗВРП наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со второго триместра беременности.

При ассиметричной форме ЗВРП имеется значительный дефицит массы тела при нормальной его длине и окружности головы для данного гестационного срока. Эта форма ЗВРП наблюдается у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятны в 3 триместре беременности.

Существует три степени тяжести ЗВРП: 1 степень – отставание на 2 недели, 2 степень – от 2 до 4 недель и 3 степень – более 4 недель.

Задержка внутриутробного развития плода может быть обусловлена заболеваниями плода, поражением плаценты или особенностями состояния организма матери. Нередко наблюдается сочетанная патология.

Патология плода возникает при наличии следующих причин:

1. хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена.
2. врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм
3. пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз)
4. воздействие неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, лекарственные препараты), особенно в период усиленного роста.

Задержка внутриутробного развития плода может быть связана с патологией плаценты при:

1. позднем гестозе
2. поражении сосудов плаценты
3. многоплодной беременности
4. небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении
5. предлежании плаценты
6. фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов

Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода – это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Значительную роль имеют интоксикации, связанные с употреблением беременной алкоголя, наркотиков и курением, а также возраст женщины, недостаточное питание, плохие социально-экономические условия жизни, проживание в условиях высокогорья.

Своевременному выявлению ЗВРП способствуют тщательно собранный анамнез с формированием групп риска и регулярное наблюдение за беременной. Обязательно применение серологических методов диагностики функции фето-плацентарной системы (определение содержания в крови гормонов беременности) и ультразвуковое исследование. Мониторинг сердечного ритма плода (КТГ) с учетом его функционального состояния (бодрствование, сон) позволяет выявить его реакцию на шевеление и внешние стимулы, оценить степень нарушения функции ЦНС.

Для профилактики и лечения ЗВРП применяются средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

Таким образом, разные этиологические факторы ведут к развитию у плода дистрофического синдрома, раннее выявление которого необходимо для проведении адекватной терапии и своевременного решения вопроса о необходимости досрочного прерывания беременности и выборе способа родоразрешения в интересах плода.