Связки и мышцы гортани

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! Стоимость документа 150 тенге

Получить полный доступ к документу

Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки

Мышцы гортани, mm. laryngis, поперечнополосатые; их можно разделить на две группы.

1. Мышцы, функция которых обусловливает движение всей гортани в целом.

2. Собственные мышцы гортани, определяющие движение отдельных хрящей гортани.

К первой группе мышц относят мышцы передней группы шеи, которые по своему положению в отношении подъязычной кости могут быть разделены на над- и подподъязычные. Они изменяют положение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани, так как последняя при помощи membrana thyro-hyoidea связана с подъязычной костью. Вторая группа мышц, залегающая между хрящами гортани, определяет две основные функции хрящей:

а) функцию клапанного аппарата — изменение положения надгортанного хряща при акте глотания и акте дыхания и

б) функцию голосового аппарата — главным образом изменение положения щитовидного и черпаловидных хрящей, что изменяет отношение натянутых между ними голосовых связок.

Положение надгортанного хряща изменяют:

1) Черпалонадгортанная мышца, m.. aryepiglotticus, слабовыраженная; она начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идет косо и, перекрещиваясь на задней поверхности черпаловидных хрящей с одноименной мышцей противоположной стороны, следует к верхушке черпаловидного хряща другой стороны. Далее, направляясь кпереди, она вплетается в боковые края надгортанника. Будучи покрыта слизистой оболочкой, она образует черпалонадгортанные складки, plicae aryepiglotticae, ограничивающие с боков вход в гортань. Нижняя часть этой мышцы на протяжении от мышечного отростка до верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны описывается как косая черпаловидная мышца. m.. arytenoideus obliquus. Сокращаясь, m. aryepiglotticus суживает вход в гортань и оттягивает назад и книзу надгортанный хрящ, закрывая таким образом вход в гортань при акте глотания.

3. Щитонадгортанная мышца, m.. thyroepiglotticus, тонкая, слабая мышца, начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и, направляясь вверх и кзади, прикрепляется к передней поверхности надгортанника. Сокращаясь, она поднимает надгортанник и тем самым открывает при акте дыхания и речи вход в гортань; поэтому ее еще называют расширителем преддверия гортани. Функцию голосового аппарата выполняет ряд мышц, которые по этому признаку можно разделить на четыре группы:

СТРОЕНИЕ ХРЯЩЕЙ ГОРТАНИ.

Гортань состоит из парных: клиновидных, рожковидных, черпаловидных – и непарных хрящей: надгортанника, щитовидного и перстневидного хрящей.

Щитовидный хрящ (саrtilаgо thуrоidеа) состоит из правой и левой четырехугольных пластинок (lаminа dехtrа еt lаminа sinistrа), соединенных спереди под прямым углом у женщин и под тупым у мужчин. На передней части хряща имеются верхняя (inсisurа thуrоidеа suреriоr) и нижняя (inсisurа thуrоidеа infеriоr) щитовидные вырезки. На задней поверхности хряща имеются симметрично расположенные верхние (соrnu suреrius) и нижние (соrnu infеrius) рога. По наружной поверхности пластинок проходит косая линия (linеа оbliquа).

Перстневидный хрящ (саrtilаgо сriсоidеа) состоит из дуги (аrсus саrtilаginis сriсоidеае), расположенной спереди, и четырехугольной пластинки (lаminа саrtilаginis сriсоidеае), расположенной позади.

Основу надгортанника (ерiglоttis) составляет надгортанный хрящ (саrtilаgо ерiglоttiса). Нижний узкий конец надгортанника (реtiоlus ерiglоttidis) соединен с внутренней нижней поверхностью щитовидного хряща.

Черпаловидный хрящ (саrtilаgо аrуtеnоidеа) имеет основание (bаsis саrtilаginis аrуtеnоidеае), верхушку (арех саrtilаginis аrуtеnоidеае) и три поверхности: медиальную (fасiеs mеdiаlis), заднюю (fасiеs роstеriоr) и переднелатеральную (fасiеs аntеrоlаtеrаlis). От основания вперед отходит голосовидный отросток (рrосеssus vосаlis), а латерально – мышечный отросток (рrосеssus musсulаris).

Рожковидный хрящ (саrtilаgо соrniсulаtа) расположен в толще заднего отдела черпалонадгортанной складки на верхушке черпаловидного хряща и образует рожковидный бугорок (tubеrсulum соrniсulаtum).

Клиновидный хрящ (саrtilаgо сunеifоrmis) также расположен в толще черпалонадгортанной складки и образует клиновидный бугорок (tubеrсulum сunеifоrmе).

Соединение хрящей гортани.

Строение перстнещитовидного сустава (аrtiсulаtiо сriсоthуrоidеа). Этот сустав относится к комбинированным суставам, движение в нем осуществляется вокруг фронтальной оси. Перстнещитовидный сустав парный, образован суставной поверхностью переднебоковой поверхности пластинки перстневидного хряща и нижними рогами щитовидного хряща.

Строение перстнечерпаловидного сустава (аrtiсulаtiо сriсоаrуtеnоidеа). В суставе возможно движение вокруг вертикальной оси. Сустав образован суставными поверхностями пластинки перстневидного хряща и основания черпаловидного хряща.

Помимо прерывных соединений, хрящи соединены и с помощью непрерывных соединений – связок.

Верхний край щитовидного хряща связан с подъязычной костью посредством щитоподъязычной мембраны (mеmbrаnа thуrоhуоidеа), которая утолщена в средней части и образует срединную щитоподъязычную связку (lig thуrоhуоidеum mеdiаnum), по краям – латеральные щитоподъязычные связки (lig thуrоhуоidеа lаtеrаliа).

Надгортанник соединен с щитовидным хрящом посредством щитонадгортанной связки (lig thуrоерiglоttiсum), а с подъязычной костью – подъязычно-надгортанной связкой (lig hуоерiglоttiсum).

Перстневидный хрящ соединен с первым кольцом трахеи посредством натянутой между ними перстнетрахеальной связкой (lig сriсаtrасhеаlе), а с краями щитовидного хряща – с помощью перстнещитовидной связки (lig сriсоthуrоidеum).

Мышечный аппарат гортани (musсuli lаrуngеs).

Мышцы гортани выполняют следующие функции: расширяют и суживают голосовую щель, натягивают голосовые складки.

Мышцы, суживающие голосовую щель:

1) щиточерпаловидная мышца (m. thуrоаrуtеnоidеus); является парной, берет свое начало от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и заканчивается на мышечном отростке перстневидного хряща;

2) латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. сriсоаrуtеnоidаlеs lаtеrаlis); является парной, берет начало от латерального отдела дуги перстневидного хряща и заканчивается на мышечном отростке черпаловидного хряща;

3) поперечная черпаловидная мышца (m. аrуtеnоidеus trаnsvеrsеs); прикрепляется к задней поверхности правого и левого черпаловидных хрящей;

4) косая черпаловидная мышца (m. аrуtеnоidеus оbliqus); является парной, берет свое начало от задней поверхности мышечного отростка левого хряща и заканчивается на латеральной стороне правого хряща; мышца с другой стороны имеет аналогичный ход. Часть мышечных волокон этой мышцы продолжается в черпалонадгортанную мышцу (m. аrуерiglоttiсus).

Мышца, расширяющая голосовую щель, – задняя перстнечерпаловидная мышца (m.сriсоаrуtеnоidеus роstеriоr). Является парной, берет свое начало от задней поверхности пластинки перстневидного хряща и заканчивается на мышечном отростке черпаловидного хряща.

Мышцы, напрягающие голосовые связки:

1) голосовая мышца (m. vосаlеs); является парной, располагается в толще одноименной складки; начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и заканчивается на латеральной поверхности голосового отростка;

2) перстнещитовидная мышца (m. сriсоthуrоidеus) является парной, состоит из двух пучков, которые начинаются от передней дуги перстневидного хряща и прикрепляются к нижнему краю (раrs rесtа) и нижнему рогу (раrs оbliquа) щитовидного хряща.

Кровоснабжение гортани осуществляется из верхней и нижней гортанных артерий. Венозный отток осуществляется по одноименным венам.

Лимфатический отток осуществляется в глубокие шейные узлы.

Иннервация: верхними и нижними гортанными нервами и ветвями симпатического ствола.

Статья опубликована в журнале Concours médical
Браксини Ф, Браксини Р, Сабан И. Тактика
лечения дисфонии.
Concours Médical 2001 ; 34 ; 2288-93.
*Фредерик Браксини **Розин Браксини, Ив Сабан*.
* Оториноларингология – Шейно-Лицевая Хирургия
25 авеню Жан-Медсэн – 06000 НИЦЦА

ПАТОЛОГИЯ ГОЛОСОВЫХ СВЯЗОК И ГОРТАНИ

Дисфония (расстройство голосообразования) это кратковременное или продолжительное нарушение голосовой функции, замечаемая самим человеком или его окружением.

Данное нарушение может затрагивать одну или несколько акустических характеристик голоса (высота, тембр и интенсивность).
Это самый ранний признак при раке гортани. Однако, при всем своём вызывающем тревогу характере, часто дисфония может являться проявлением абсолютно доброкачественной патологии.

Чтобы с достоверностью утверждать, что в основе дисфонии лежит ларингеальное нарушение, следует устранить возможные смежные причины её возникновения :
– проблему легочного объема, связанную с дыхательной недостаточностью
– открытую гнусавость (нарушение артикуляции звуков, связанная с задненёбной недостаточностью)
– закрытую гнусавость (нарушение проходимости в задней полости носоглотки)

I- ФУНКЦИИ ГОРТАНИ
Гортань вовлечена в выполнение четырех основных функций : дыхание, глотание, голосообразование и снижение нагрузки.

II- АНАТОМИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

a. Гортань
Гортань представляет собой цилиндрический орган в шейной области, нижней своей частью переходящая в трахею, а верхней в гортаноглотку и верхние дыхательные пути (глотка, ротовая полость и дополнительно, носовую полость)
Голосовые связки разделяют гортанную полость на три части :
– верхняя часть или вход в гортань
– средняя часть или голосовое пространство
– нижняя часть или подскладковое пространство

Вход в гортань образовано из надгортанника спереди, черпалонадготнанной складки с обеих сторон и черпаловидных хрящей сзади.
Голосовая щель заключена между свободными краями голосовых связок, а сзади между голосовыми отростками черпаловидных хрящей.
Подскладковый участок гортани в верхней своей части соответствует расположению голосовым связкам, а в нижней крикотиреодной мембране и внутренней поверхности перстевидного хряща.

b.Мышцы гортани
С учетом выполняемых функций, мышцы подразделяются на 3 группы :
Натягивающие голосовые связки : крикотиреодная мышца
Суживающие просвет голосовой щели : латеральные перстнечерпаловидные мышцы, нижние щиточерпаловидные мышцы, верхние щиточерпаловидные мышцы, черпалонадгортанная мышца
Расширяющие просвет голосовой щели : задняя перстнечерпаловидная мышца

c.Слизистая гортани
Слизистая оболочка состоит из дыхательного цилиндрического эпителия, снабженного ресничками только на уровне свободного края голосовых связок, а ларингеальная сторона надгортанника устлана плоскоклеточным многослойным эпителием.

d.Кровоснабжение
Кровоснабжение надскладкового пространства обеспечивается верхней гортанной артерией, ветви верхней щитовидной артерии и наружной сонной артерии.
Кровоснабжение подскладкового пространства осуществляется нижней гортанной артерией, ветви нижней щитовидной артерии и подключичной артерии.

e. Иннервация
Она обусловлена блуждающим нервом (X).
Верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляющую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, участвующую в двигательной активности голосовых связок и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани.
Нижнегортанные или возвратные нервы играют более важную роль, поскольку они обеспечивают двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства. Его расположение не симметрично : справой стороны он образует петлю под подключичной артерией, а с левой – нерв ниспадает ниже вплоть до самой грудной клетки, затем поднимается ( » возвратная особенность «) проходя под дугой аорты.

III-Диагностика дисфонии
a.Проведение опроса

Врачу следует уточнить возраст пациента, определить факторы способствующие возникновению дисфонии (хронические факторы) :
– усталость голосовых связок » vocal miss use » (нарушенная голосовая техника)
– перенапряжение голосовых связок » злоупотребление использования голосовыми связками » (социо-профессиональная необходимость часто и в течение долгого времени разговаривать)
– сложные акустические условия (работа на стройки в обстановке шума, преподавателями перед большой аудиторией…)
– воздействие пыли и вредных веществ
– табачная интоксикация
– хронические заболевания, относящиеся к области Оториноларингологии
– Желудочно-пищеводный рефлюкс (RGO)
– Нарушенный слухо-произносительный круг (гипоакузия, приводящая к возникновению чувства дискомфорта у её обладателя при оценке параметров голоса, с одновременным повышением интенсивности, что приводит к напряжению голосовых связок)
– Характер общения в семье ( крики…)

Данный опрос должен также выявить факторы, способные спровоцировать внезапное развитие дисфонии, более или менее четко очерченные события, которые
могут представлять собой причины входящие в состав порочного круга вызывающего напряжения голоса:
-Острые повреждения голосовых связок (злоупотребление голосовыми связками, интубация)
-Психологические факторы (» эмоции проще всего выражаются через речь «)
-Острый ларингит, трахеит

b. Клиническое Обследование
Субъективный анализ дисфонии (разговорная речь, певучий голос) затрагивает следующие критерии :
–Высота: потеря высоких частот и/или очень грубый (узелки, отёк Рейнке), видоизмененный или монотонный голос…
–Тембр: приглушенный (нарушения голосовой щели), тихий (расширенное пространство голосовой щели), хриплый, произношение звуков «в нос» (задненебная недостаточность), дрожащий (неврологические заболевания)…
–Интенсивность: Слабая (гипофония), или наоборот сильная (крикливые дети…), вероятные искажения » в конце фразы «.

Выполняется определения тип дыхания пациента (верхнегрудной, рёберно-диафрагмальный), а также его положение (положение подбородка, плеч, позвоночника).
Целью обследования является также анализ воздушной проходимости, вздутие ярёмной вены, напряжение мышц шеи, являющихся признаком напряжения голосовых связок.
Пальпация производится с целью выявления аденопатии или опухоли шеи (щитовидной железы) …
Наличие кашля при глотании жидкости будет свидетельствовать о параличе голосовой связки.

Обследование гортани является важным моментом и выполняется:
– либо посредством непрямой ларингоскопии с помощью специального зеркала в ходе проведения консультации. Гортанные зеркала предварительно нагревают (для избежания любого возникновения запотевания) прикладывают к задней стенки ротоглотки, отодвигая язычок. Обследование гортани при произношении звуков (сомкнутые голосовые связки) выполняется при произношении пациентом растянутого звука /э/ или /и/, а при анализе гортани при дыхании (разомкнутые голосовые связки) требуется его выполнение через рот, без создания постороннего шума.
Данный тип обычного обследования, довольно трудно выполним у детей младше 6 лет, у людей с повышенной предрасположенностью к рвотным рефлексам, или при наличии анатомических особенностей (ограниченная способность раскрытия ротовой полости, макроглоссия, запрокинутый назад лепесток надгортанника…)

Или же данное обследование выполняется посредством непрямой ларингоскопии с использованием жесткой трубки (эпифарингоскопия).
Эндоскоп вводится в ротовую полость под свод нёбной занавески, в парамедианном положении. В результате можно визуально обследовать весь глоточно-гортанный аппарат в целом с очень высокой точностью. Увеличение позволяет выявить аномалии голосовых связок невидимые при проведении анализа с помощью зеркала. Ограниченные возможности данного вида обследования по своим свойствам идентичны обследованию с использованием зеркала.
Еще одним способом проведения обследования является назофиброскопии с использованием эластичной трубки
Зонд диаметром 3-мм вводится в ноздрю пациента. Данный способ, несмотря на свою меньшую четкость, отличается более выгодным преимуществом в плане возможности наблюдения за гортанью при произнесении звуков и пении.
Оба этих два типов обследования являются дополнительными составляющими, которые позволяют в большинстве случаев выполнить полноценное обследование гортани без особого труда, и необходимости организации специальных условий. В случае если речь идет об особо возбудимых людях, можно прибегнуть к местной анестезии, что снизит порог возникновения рвотных рефлексов.

Ларингостробоскопия
При голосообразовании, вибрация голосовых связок превышает частоту 100 сокращений/в секунду, что невозможно заметить невооруженным взглядом. Освещение стробоскопа позволяет произвести изучение данного движения, разложив его при воспроизведении в замедленном режиме или в неподвижном состоянии. В результате, можно наблюдать нерегулярность слизистой, её пульсацию, симметрию колебательных движений и амплитуду колебаний.

Пример прямой ларингоскопии, выполняемой под общей анестезией

Ларингоскоп вводится в ротовую полость, затем в глотку, отодвигая при этом надгортанник. Использование бинокулярного операционного микроскопа обеспечивает достижение видения всей картины повреждений, точное определение степени развития рака, а также выполнение анализа взятых биопсий (необходимое условие) и позволяет выполнять некоторые типы микрохирургических операций на гортанной области (инструментальная или лазерная хирургия).

c. Дополнительные обследования

Обследование гортани путем регистрации электрических потенциалов
Данный тип исследования используется чаще всего при гортанных патологиях
неврологического характера (Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона…)

Электроглоттография: два электрода закрепляются на области шеи с одной и другой стороны по отношению к щитовидному хрящу, после чего через них пускается ток высокой частоты.
Гортанная электромиография : позволяет напрямую получить данные о потенциалах действия гортанных мышц при введении игл в их точку сокращения. Данный способ полезен, когда речь идет о периферических или центральных неврологических нарушениях двигательной функции гортани.

Рентгенологическое исследование гортани
Современные средства выполнения рентгеновских снимков позволяют проводить обследование всех анатомических структур гортани.
Благодаря сканерам можно получить превосходное отражение саггитальной и фронтальной плоскости. Анализ опухолевых поражений, некоторые редкие патологии (туберкулёз гортани, ларингоцеле…), а также травматология гортани и гортанные стенозы являются основными показаниями к их использованию.
Однако главным интересом, представляемым возможностью получения изображения является способность выявления раковых опухолей (классификация TNM (опухоль – лимфоузлы -метастазы), выбор терапевтических способов лечения).
Радиография в фас и в профиль представляет интерес при обнаружении инородных тел.

d.Этиологическая диагностика

d.1-Ларингиты

Ларингит красной формы (кордит)

d.1.a- Ларингиты у взрослого человека
Встречаются с завидным постоянством и часто вызваны банальными причинами : благоприятным фактором для их возникновения являются раздражения, вызванные негативными компонентами окружающей среды (пыль, токсические испарения, возбудители инфекций…).
При хронических ларингитах существует риск перехода заболевания в злокачественную опухоль.

Острые ларингиты

В большинстве случаев причиной их возникновения являются вирусы. Дисфония, или даже афония без труда проявляется в условиях вирусной среды, с более-менее выраженным проявлением сухого кашля. Голосовые связки гиперемируются вместе с небольшими сосудами на их верхней поверхности (катаральный ларингит).
Улучшение наблюдается быстро, при проведении оперативного комплекса лечения в течение 48 часов, возвращение гортани в нормальное состояние занимает порядка 8 дней.

Хронические ларингиты
Эпителий голосовых связок подвергается изменению из-за гиперплазии, дискератоза или эпидермоидной метаплазии. Процесс изменения может в конечном итоге закончиться переходом в злокачественную опухоль, пройдя все стадии дисплазии.

В клиническом плане, отмечается хриплость голоса с проявлением несвойственной утомляемости в конце дня, при этом данный симптом может наблюдаться в течение нескольких недель или месяцев без видимого улучшения.

Обычно принято разделять хронический ларингит на два типа :
Ларингит с красной окраской представляют собой «разлитую» гиперваскуляризацию голосовых связок, сопровождающуюся в некоторых случаях отеком подслизистой связок, что приводит к возникновению распухшего вида.

Ларингиты с белой окраской могут также быть отражением многочисленных эндоскопических показаний (лейкоплазия, пахидермический ларингит, роговая кератома)
Иногда, поражения с белой и красной окраской могут проявляться одновременно.
Данные типы ларингитов могут в некоторых случаях вписываться в системные заболевания (амилоидоз, саркоидоз) или встречаться при туберкулезных проявлениях.
Подобные хронические поражения, особенно это относится к ларингитам с белой окраской требуют в обязательном порядке гистологического наблюдения (биопсий под общей анестезией).

d.1.b- Ларингит у детей
Дисфония отходит на второй план по отношению к затрудненности дыхания.
Несмотря на частое и доброкачественное по своему характеру проявление данного заболевания, ларингиты у детей иногда могут принимать неожиданный оборот с возникновением дыхательной недостаточности, главным образом, из-за сокращенного диаметра гортанного канала.
Различают 2 основных типа ларингитов у детей :
Чаще встречающимся и к счастью менее опасным является подскладочный ларингит. Являясь вирусным по своему происхождению, он обычно проявляется в лающем кашле ночью (» собачий кашель «) с различным по степени выраженности затруднением дыхания. Дисфония проявляется не очень сильно, поскольку воспаление главным образом относится к подскладочной области.
Благоприятное течение заболевания чаще всего отмечается при противовоспалительном курсе лечения. Интубация является исключительным случаем.

В действительности же наиболее опасной формой, является гнойная гемофильная инъекция вкупе с надгортнанным абсцессом. В данном случае серьезную рзабоченность представляет состояние надгортанника, требующего незамедлительного курса лечения антибиотиками и противовоспалительными препаратами. Клиническая картина выражается в сильной гортанной одышке и гиперсаливации. Отмечается приглушенность голоса.
Ребенку с гипертермическим синдромом следует находиться в сидячем положении для наилучшего прохождения воздуха через подключичный и подгрудинный каналы.
При отсутствии оперативного лечения в любой момент может возникнуть декомпенсация.

d.2-Функциональные патологии в чистом проявлении или органического доброкачественного типа
Чаще всего приходится устранять то, что понимается под понятием перенапряжение голосовых связок.
Речь идет о нарушениях слизистой голосовой связки вызванных или поддерживаемых нарушенным состоянием самой связки.

d.2.a.-Приобретенные поражения

Узелки

Главным образом встречаются у женщин и детей (усталость голосовых связок).
Проявляются в области пространства РЕЙНКЕ, являются причиной образования отека и выражаются в форме небольших белых опухолей с перламутровым блеском, в некоторых случаях могут отличаться розоватым оттенком, выступая за свободный край голосовых связок. Чаще всего они развиваются с двух сторон, располагаясь симметрично на 1/3 в средней части и на 1/3 спереди голосовой связки ; один напротив другого (» целующиеся узелки «).

Полипы

Полипы

Чаще всего обнаруживаются у взрослых людей мужского пола, они являются причиной образования более-менее выраженной дисфонии, отличающейся постоянным проявлением.
В этиологическом плане, речь чаще всего идет об усталости голосовых связок с приложением усилий при смыкании голосовой щели.
В эндоскопическом плане, полипы проявляются в виде псевдоопухоли округлой формы, по природе своей это множественные ангиомы, находящиеся на голосовой связке либо на широком основании, либо, наоборот, на небольшой ножке.
Отмечается одностороннее расположение, места их возникновения более многочисленны по сравнению с узелками ; часто располагаются на 1/3 спереди -1/3 посередине, а также полипы могут спокойно располагаться в области передней комиссуры на средней части голосовых связок, а в некоторых случаях на задней части в черпаловидной области.

Отёк Рейнке

Это хроническая отечная опухоль наружной ворсинчатой оболочки слизистой голосовых связок, приводящих к деформации верхней части свободного края.
Чаще всего проявление данного нарушения наблюдается у женщин, и в подавляющем большинстве у тех женщин, которые курят.
В эндоскопическом плане, голосовые связки являются местом возникновения белого или прозрачного отёка, студенистой формы, исходящего из органа без перехода. По максимуму выражается классическое проявление » плавательного пузыря «.
В случае обширного отёка, к обычному проявлению сильно охрипшего голоса может
добавляться моменты инспираторной одышки, к счастью данные нарушения легко поддаются устранению при помощи противовоспалительных средств.
Особенностью данного поражения является тот факт, что оно вызывается табакокурением. Следует внимательно относиться к данной проблеме, так как она может ассоциироваться с раком голосовых связок.

Патология задней части голосовой щели
Наиболее общим нарушением является гранулёма задней части голосовой щели, которая является чаще всего побочным последствием продолжительной интубации, приводящей к разрыву слизистой.
Несмотря на свой размер, эти гранулёмы приводят к возникновению очень умеренной дисфонии, если же они отличаются большим по объему размером, может отмечаться затрудненность дыхания или даже трудность при глотании.
Желудочно-пищеводный рефлюкс (RGO) должен также быть упомянут всякий раз, когда речь идет о воспалении задней части голосовой щели (рассеянная краснота черпаловидных хрящей).
Язва черпаловидного хряща (или язва Шевалье-Джексона) возникает чаще всего на внутренней стороне черпаловидного хряща. В первую очередь это может свидетельствовать об RGO, при этом не следует забывать и о проведении обследования на предмет недостаточности цинка в организме.

Папилломатоз гортани в юношеском возрасте
Речь идет о патологии вирусного происхождения (papilloma virus), которая поражает взрослых и детей и проявляется в локализованных пролиферациях эпителия голосовых связок, создавая в результате самых настоящих » кустов «.
Значительное развитие данных кустов может вызывать затрудненность дыхания (одышка), в принципе этим только и выражается проявление данного нарушения.
Перерождение в злокачественную форму является исключительным случаем.

d.2.b.-Врожденные нарушения голосовых связок (кисты, sulcus glottidis, растяжки)
Их эндоскопическая диагностика в ряде случаев представляет собой некоторые затруднения и требует использования стробоскопии или обследования под микроскопом, данные нарушения могут быть как одно- так и двухсторонними, без явно-выраженных признаков воспаления.
Часто отмечают ассоциированное дисфункциональное нарушение из-за приложения излишнего усилия при работе голосовых связок.
Также, может отмечаться повышенная утомляемость голоса, выражающаяся в понижении качества тембра голоса при любом малейшем случае.
Кроме этого, наблюдается уменьшение интенсивности голоса и непродолжительные периоды потери голоса, что соответствует, так называемым, пробелам в голосе.

d.3.- Паралич возвратного нерва гортани (PR)
Часто встречающаяся патология в виде паралича голосовой связки проявляется дисфонией (характерный битональный голос) и в нарушении процесса глотания, степень выраженности которого зависит от места неподвижности.
Если связка парализована при размыкании, главным образом будет отмечаться утечка воздуха наряду с афонией и попаданием пищи в трахею (кашель с жидкостными выделениями), что и будет являться основным проявлением данного нарушения.

Однако, если голосовая связка парализована при смыкании (по осевой линии), симптоматика будет неясно выраженной, с проявлением в большей степени дисфонии.
Попадания пищи в трахею не наблюдается, ввиду надлежащего смыкания голосовой щели.
Этиологии многочисленны и разнообразны.
К наиболее частым относят хирургические причины, связанные с хирургическими операциями на щитовидной железе, левом легком, сонных артериях, а также могут присутствовать и другие причины как опухолевого (щитовидная железа, средостение, пищевод, трахея), так и травматического, вирусного или идиопатического характера.
Помимо этиологической проблемы, серьёзность данных параличей возвратного нерва связана с риском возникновения ингаляционной пневмопатии.

d.4 -Органические поражения злокачественного типа

Односторонний рак голосовой связки

Выявляется главным образом у мужчин, особенно у курящих, (этиловая форма), подозрение на данную этиологию падает при наличии одышки, дисфагии или непроизвольной отальгии.
Рак гортани может проявляться в раке голосовой щели в чистом виде или глоточно-гортанной форме.
С микроскопической точки зрения, он может приобрести гранулирующую или язвенную форму в сочетании или без таковой с нарушением подвижности ; однако в некоторых случаях, он может принимать ложный вид обычного ларингита, главным
симптомом, способным вызвать подозрение является неравномерный белый вид голосовых связок, что свидетельствует о белом пахидермическом ларингите.
Требуется проведение эндоскопии под общей анестезией с использованием прямой ларингоскопии на весу и биопсии. Чаще всего выявляется эпидермоидный рак. Прогноз на лечение может быть благоприятным, если диагностика была произведена на ранней стадии. Малейшая отсрочка в диагностировании может лишить пациента возможности выполнения органосохраняющей операции и обвалить жизненный прогноз.

d.5- Помимо этого
Существуют и другие нарушения ниже приведенный перечень не является полным и законченным, которые могут привести к возникновению дисфонии в случае их дальнейшего развития :
-Травмы гортани (наружные травмы гортани, глоточно-гортанная хирургия)
-Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, дистония гортани…)
-Психиатрические заболевания
– Системные (Ревматоидный артрит, Гранулематозы…) или инфекционные заболевания (сифилис, туберкулёз…)

IV-Лечение дисфонии
a.Восстановление ортофонической функции
Необходимой основой при лечении голосовых нарушений является процесс восстановления ортофонической функции, который чаще всего затрагивает весь комплекс фоно-хирургической функциональности.
Тем не менее, существуют различные подходы при условии наличия раковых патологий (нарушение глотания, пищеводный голос).
В данной статье нами рассматриваются лишь восстановление голосовой функции при доброкачественных патологиях.
Сеансы (их количество должно состоять как минимум из 20 встреч) проводятся за редким исключением в кабинете специалиста по восстановлению ортофонической функции с последующим выполнением ежедневных тренировок, которые пациент выполняет в домашних условиях.
Продолжительность сеансов должна составлять не менее 30 минут. Предварительно проводится вводный курс с предоставлением информации об анатомии и механизмов, вовлеченных в голосообразование. Очень важным моментом является указание на факторы, которые приводят к усталости и перенапряжению голосовых связок. Терапевту надлежит постоянно адаптироваться к индивидуальным особенностям пациента, при этом держа под полным контролем технический аспект восстановления ортофонической функции.

Решение проблем связанных с функциональными нарушениями, вызванных параличом гортани должно проводиться на самой ранней стадии и всегда выполняться с одновременным выявлением их этиологии.
Занятия по восстановлению ортофонической функции (2 – 3 сеанса в неделю) имеют цель профилактики борьбы с мышечной атрофией и предупреждения анкилоза перстневидно-черпаловидного хряща.
В ходе сеанса действующую голосовую связку «заставляют» переместиться относительно срединной линии для совершения полноценного глотания и устранить, таким образом возможное попадание пищи в трахею. Чтобы добиться этого, процесс восстановления направлен главным образом на озвучении, сопровождающиеся сокращением мускулатуры гортани.
Данная деятельность приводит к достижению хороших результатов, однако при отсутствии восстановления функции по прошествии 8 месяцев, может стать вопрос о проведении хирургического вмешательства по медиализации голосовой связки.

При доброкачественных дисфункциональных патологиях (узелки, полипы…), осуществляется более постепенный подход (1 – 2 сеанса в неделю). Восстановление ортофонической функции выполняется в 2 этапа.
Основной этап ориентирован на достижение ослабления напряженности (управление внутренним давлением), работай над статикой (коррекция положения тела) и дыханием (рёберно-диафрагмальное дыхание, работа над правильным выдохом).
Второй этап отличается особой специфичностью с выполнением массажа голосовых связок, их правильным позиционированием и проецированием.
В случае неудачи, может также потребоваться проведение хирургического вмешательства.

b. Медицинские способы лечения
Главным образом, речь идет о назначении антибиотиков и/или противовоспалительных средств общего или местного применения.
Антирефлюксные процедуры бывают в некоторых случаях очень полезны, если речь идет о раздражении задней части голосовой щели.

c. Хиругия
При доброкачественных дисфункциональных патологиях

Фонохирургия

Резекция эпидермической кисты под эндоскопом

Фонохирургия основывается на эндоскопических техниках с использованием обычных хирургических инструментов или Лазера.
В сочетании с эффективными процедурами по восстановлению ортофонической функции, этот тип функциональной хирургии гортани позволяет добиться хороших результатов после удаления полипов, узелков и гранулём.
Однако, при отёке Рейнке, и врожденных нарушениях, результаты после данной хирургии менее хороши.

При параличе голосовой связки в ходе отведения

Используемые техники ставят перед собой цель сблизить срединную линию голосовой связки, парализованной при размыкании. Данная медиализация может выполняться эндоскопическим методом или посредством боковой цервикотомии.
В случае наличия раковой патологии
Хирургическое вмешательство может выполняться путем использования эндоскопического метода (хордэктомия) при небольших повреждениях.
При наличии более масштабных по своему характеру повреждений, проводимые хирургические вмешательства будут по своей агрессивности пропорциональны степени их распространенности.
Парциальная хирургия гортани позволяющая выполнять резекцию раковой опухоли с сохранением воздушного и пищевого тоннелей, должна рассматриваться только в случае, если болезнь приведет к параличу голосовой связки. При этом, в случае распространения опухоли в пространства окологолосовых связок, отвечающих за блокирование голосовой связки, единственным решением следует рассматривать полную ларингэктомию.
Данное травматичное вмешательство после удаления опухоли заключается в удалении самой гортани.
Восстановление состоит из двух обособленных составляющих : возвращение возможности принятия пищи и дыхания (окончательная трахеостомия). Процесс возвращения способности формирования звуков выполняется посредством отрыгивающей способности (пищеводный голос) или путем использования голосовых протезов.

d. Другие способы лечения
-Радиотерапия и химиотерапия используются при наличии раковых показаний с целью сохранения органа или в качестве дополнения к хирургии.
-Интерферон используется в некоторых случаях для лечения паппиломатоза гортани.
-Этиологический способ лечения причинного нарушения также бывает необходимым.

V-Заключение
Дисфония часто выявляемое нарушение как в ходе консультации у врача общей практики, так и оториноларинголога.
Чаще всего его в основе причины его возникновения является дисфункциональное нарушение, однако при отсутствие улучшения по прошествие месяца, следует провести тщательное обследование, чтобы исключить вероятность наличия скрытой опухолевой патологии, так как от оперативности проведения диагностики зависит функциональный и жизненный прогноз в отношении пациента.

ГОРТА́НЬ, на­чаль­ный от­дел ды­ха­тель­ных пу­тей у на­зем­ных по­зво­ноч­ных и че­ло­ве­ка. Обыч­но со­дер­жит го­ло­со­вой ап­па­рат. По­лость Г. раз­де­ле­на на пе­ред­нюю, или пред­две­рие Г., и зад­нюю час­ти. Пе­ред­няя часть че­рез гор­тан­ную щель со­об­ща­ет­ся с по­ло­стью глот­ки, зад­няя – пе­ре­хо­дит в по­лость тра­хеи. Г. явля­ет­ся про­из­вод­ным глот­ки, а хря­щи Г. – эле­мен­та­ми пре­об­ра­зо­ван­ных зад­них жа­бер­ных дуг. У боль­шин­ст­ва хво­ста­тых и у всех бес­хво­стых зем­но­водных раз­ли­ча­ют чер­па­ло­вид­ные и пер­ст­не­вид­ный хря­щи Г. У бес­хво­стых зем­но­вод­ных (напр., у ля­гу­шек) ды­ха­тель­ные пу­ти силь­но уко­ро­че­ны и пред­став­ле­ны еди­ной гор­тан­но-тра­хей­ной ка­ме­рой. Вдоль внутр. кра­ёв чер­па­ло­вид­ных хря­щей тя­нут­ся го­ло­со­вые склад­ки сли­зи­стой обо­лоч­ки, раз­де­лён­ные го­ло­со­вой ще­лью. У пре­смы­каю­щих­ся и птиц в Г. име­ют­ся те же хря­щи, что и у зем­но­вод­ных, у мле­ко­пи­таю­щих по­яв­ля­ют­ся но­вые – щи­то­вид­ный и надгор­тан­ник. Го­ло­со­вые связ­ки, имею­щие­ся у боль­шин­ст­ва зве­рей, на­тя­ну­ты ме­ж­ду чер­па­ло­вид­ны­ми и щи­то­вид­ным хря­ща­ми. Строе­ние Г. за­ви­сит от осо­бен­но­стей пи­та­ния и ды­ха­ния жи­вот­ных. Так, у ки­то­об­раз­ных и но­во­ро­ж­дён­ных сум­ча­тых силь­но вы­тя­ну­тые чер­па­ло­вид­ные хря­щи и над­гор­тан­ник об­ра­зу­ют труб­ку, ко­то­рая по­за­ди мяг­ко­го нё­ба вда­ёт­ся во внут­рен­ние но­со­вые от­вер­стия – хоа­ны. Та­кое строе­ние Г. по­зво­ля­ет сум­ча­тым од­но­вре­мен­но и ды­шать, и со­сать мо­ло­ко; у ки­то­об­раз­ных оно пре­пят­ст­ву­ет по­па­да­нию в Г. во­ды при за­гла­ты­ва­нии пи­щи.