Субсерозная интерстициальная миома матки

НАШИ БУДНИ: Сложный случай атипичного расположения миомы матки

В ГКБ № 15 им. О.М. Филатова недавно проанализирован один интересный клинический случай. У пациентки Б., 46 лет, проходившей лечение в 12-м гинекологическом отделении (база – Университетская клиника МГМСУ) и поступившей на плановое оперативное удаление миомы матки. Интерес представляет шеечная локализация узла (миоматозный узел до 9 см в диаметре).

В плановом порядке профессором, д.м.н. С.И. Киселевым произведена малоинвазивная органосохраняющая операция в объёме лапароскопии и миомэктомии.

Сложность данной операции заключается в атипичном расположении миомы матки, которое встречается всего в 5-8 % случаев.

Хирургическое лечение больных с атипичным расположением миомы относится к категории травматичных, технически сложных операций и имеет высокий риск интра- и послеоперационных осложнений.

Благодаря высокому профессионализму оперирующих хирургов послеоперационный период у данной больной протекал без осложнений, пациентка была выписана на пятые сутки в удовлетворительном состоянии.

НАША СПРАВКА:

Миома матки (также фибромиома, лейомиома)— это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Является одним из самых распространенных недугов у женщин в момент позднего репродуктивного периода и перед климаксом, достигая частоты 12-25% от всех гинекологических заболеваний. Существует мнение, что истинная распространенность миомы значительно больше и достигает более 70% как в России, так и за рубежом.

Узел миомы представляет собой клубок хаотично переплетающихся гладкомышечных волокон округлой формы. Большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но иногда они могут достигать очень больших размеров и веса в несколько килограммов.

Причины появления миомы до конца не изучены.

Для лечения миомы матки на протяжении многих десятилетий применяется хирургическое удаление узлов (вылущивание) и удаление матки.

Классификация

По количеству узлов:

• одиночная миома;
• множественная миома.

По расположению узлов в матке:

• Подслизистые узлы (субмукозная миома) — расположены ближе к полости матки. Встречаются относительно редко, иногда имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы.
• Межмышечные узлы (интерстициальную, интрамуральную) — узлы находятся в стенке матки в мышечном слое.
• Подбрюшинные узлы (субсерозная миома) — расположены на наружной стороне матки, ближе к брюшной полости. Могут иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке».
• Межсвязочные узлы (интралигаментарная миома).
• Шеечная миома.

Наиболее распространенной является интерстициальная миома матки. По данным разных авторов её частота колеблется от 50 до 61% и более. Частота субсерозной миомы — от 26 до 35%, субмукозной — не более 13%.

В 50% случаев это заболевание протекает бессимптомно. Оно более характерно для небольшой одиночной или множественной миомы с межмышечным и подбрюшинным расположением.

Симптомы

Наиболее типичными симптомами являются сильные менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию малокровия (анемии). Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении — перекруте ножки подбрюшинного узла. К более редким симптомам миомы матки относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Диагностика

Для диагностики миомы матки наиболее информативным методом считается ультразвуковое исследование, при котором миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). В некоторых случаях для дифференциальной диагностики миомы матки и опухоли яичника используют магнитно-резонансную томографию.

Миома матки может прекрасно служить «своеобразным оселком» для оттачивания мастерства врача-сонолога благодаря таким фактором, как массовое распространение в женской популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений, практически абсолютная доброкачественность течения. Нужно добавить, что миома является, пожалуй, наиболее «эхогеничной» гинекологической нозологией. Еще на начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что «использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет точно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную тактику ведения». Эхографические критерии диагностики разнообразных вариантов миомы матки детально описаны многочисленными авторами .

Интерстициальная (межмышечная) миома эхографически визуализируется как образование, локализованное в толще миометрия (рис. 1).

Рисунок 1

Интерстициальная (межмышечная) миома

Оно имеет округлую (или овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно несколько сниженная. У миомы нет анатомической капсулы, что, как правило, можно заметить при эхографии небольших узлов без нарушения трофики. На рис. 1 видно, что граница между узлом и миометрием определяется только за счет разницы в эхогенности этих структур. При росте узла образуется его псевдокапсула за счет сдавливания его периферических мышечных волокон . Интерстициально-субсерозная миома представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту (рис. 2).

Рисунок 2

Интерстициально-субсерозная миома

Субсерозно расположенные миоматозные узлы всегда приводят не только к увеличению матки, но и к существенной деформации ее контура (рис. 3). Субсерозный узел на узком и длинном основании — миома на ножке, или межсвязочная миома (рис. 4), нередко представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация обоих яичников.

Рисунок 3 Субсерозная миома

Рисунок 4 Миома на ножке и межсвязочная миома

Межмышечная миома с центрипитальным ростом — промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел постепенно отклоняет в противоположную сторону (рис. 5-6), а в итоге и деформирует полость матки (рис. 7-11).

Рисунок 5 межмышечная миома с центрипитальным ростом	Рисунок 6 Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 7 Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 8 Большой узел с центрипитальным ростом (полость матки указана стрелкой)	Рисунок 9 Большой узел с центрипитальным ростом (полость матки указана стрелкой)
Рисунок 10 Узел с центрипитальным ростом	Рисунок 11 Узел с центрипитальным ростом

Эхографическим критерием субмукозной миомы считается деформация полости матки не менее, чем на половину диаметра узла (рис. 12-14).

Рисунок 12 Субсерозная миома	Рисунок 13 Субсерозная миома
Рисунок 14 Гигантский субмукозный узел (полость матки указана стрелками)

Диагностика субмукозной миомы, как причины кровотечения, является, наверное, одной из самых важных и тонких задач гинекологической эхографии. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия. Одним из исходов длительного существования субмукозного узла является постепенное «выдавливание» его из полости матки (рис. 15), завершающееся «рождением» узла (рис. 16).

Рисунок 15 Субмукозный узел «собирается рождаться». Верхние 2/3 узла еще в полости матки (1)

Рисунок 16 Рождающаяся миома Рождающийся узел (1) Полость матки (2) Наружный (3) и внутренний (4) зев

Основание узла при этом превращается в длинную и тонкую ножку (рис. 17). Ультразвуковая диагностика рождающегося узла не очень сложна, но требует определенных навыков, в частности внимательного исследования шейки матки и цервикального канала.

Рисунок 17

Рождающийся узел (1), ножка узла (2)

Шеечная миома составляет 8-10% от всех локализаций миомы . При диагностике этой патологии в первую очередь обращает на себя внимание увеличение за счет узла и деформация шейки матки (рис. 18)

Рисунок 18

Шеечная миома (1), тело матки (2)

Визуализация 3-х и более миоматозных узлов позволяет сделать вывод о множественной миоме матки (рис. 19). Собственно говоря, известно, что миома матки — всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно — жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной — 4 мм.

Рисунок 19

Миома — множественные узлы

Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов . Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла (рис. 20).

Рисунок 20

Нарушение кровообращения в узле.
Отек узла.

При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму (рис. 21-25).

Рисунок 21 Отек и некротические изменения в субсерозном узле	Рисунок 22 Некроз в центральном отделе субсерозного узла (1)
Рисунок 23 Миома — отек и некроз узла	Рисунок 24 Миома — отек и некроз узла
Рисунок 25 Массивные некротические изменения в гигантском узле

Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза , при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны (рис. 26-27), в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь (рис. 28). Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза (рис. 26-28).

Рисунок 26 Миома – постнекротические изменения	Рисунок 27 Миома – постнекротические изменения
Рисунок 28 Миома – постнекротические изменения. Гиалиноз большого узла

Другой исход некроза — обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки . Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень (рис. 29-34). Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла (рис. 32).

Рисунок 29 Миома — обызвествление маленького узла	Рисунок 30 Миома — обызвествление узла
Рисунок 31 Выраженное обызвествление большого узла	Рисунок 32 Обызвествление узла
Рисунок 33 Обызвествление и фиброз по периферии узла	Рисунок 34 Миома — обызвествление и гиалиноз узла

Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности (рис. 35). Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле (рис. 36-38).

Рисунок 35 Миома – жировая дистрофия узла	Рисунок 36 Дегенерация и липоматоз узла
Рисунок 37 Дегенерация узла	Рисунок 38 Дегенерация узла

Поведение миомы при беременности (рис. 39-40) несколько парадоксально — чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности.

Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах — с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не «сидит» на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных (рис. 41-42) и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа «вылущенного» узла (рис.43-44), а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств (рис. 45). Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.

Рисунок 41 Миома — состояние после надвлагалищной ампутации матки. Культя шейки матки (1)	Рисунок 42 Культя шейки матки с большой кистой (в анамнезе осложненный послеоперационный период)
Рисунок 43 Миома — после органосохраняющей операции: удален межмышечно-субсерозный узел по задней стенке (стрелка)	Рисунок 44 После резекции мелкого узла (стрелка)
Рисунок 45 Миома – рецидив через 6 месяцев после органосохраняющей операции (1)

Вопросы допплерографии миомы матки освещены в разделе, посвященном дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки

Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль, развивающаяся из мышечных и соединительно-тканных элементов.

Чаще всего миома встречается у женщин 35-40 лет. Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы, ее частота колеблется от 20 до 50% по данным различных авторов.

Этиология и патогенез:

• Гормональная теория – нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов и прогестерона;
• Изменения иммунной реактивности организма (хронический очаг инфекции);
• Выраженные изменения гемодинамики малого таза;
• Наследственная предрасположенность.

Выбор метода лечения миомы матки зависит от многих факторов: возраста женщины, клинических проявлений заболевания, топографического расположения узлов, их размеров и количества, а также морфологического строения опухоли.

По тканевому составу

• Миомы
• Фибромы
• Фибромиомы
• Ангиомиомы

Топографическая классификация:

• Интерстициальная
• Субсерозная
• Субмукозная

Субмукозные миоматозные узлы подразделяются на 3 типа в зависимости от расположения узлов относительно полости матки.

0 тип	1 тип	2 тип

• 0 тип — субмукозные узлы на ножке – узел целиком находится в полости матки;
• I тип — субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50% — в полости матки находится значительная часть узла;
• II тип — миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более – в полости матки находится лишь незначительная часть миомы.

Классификация субсерозной миомы матки

0 тип	1 тип	2 тип

Субсерозные миоматозные узлы подразделяются на 3 типа в зависимости от расположения узлов относительно полости матки.

• 0 тип — субсерозный узел на ножке – узел целиком находится в брюшной полости и соединяется с маткой посредством тонкой ножки;
• I тип — субсерозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50% — в брюшной полости находится значительная часть узла;
• II тип — субсерозные миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более — в брюшную полость «выступает» лишь незначительная часть узла.

• Анамнез
• Гинекологический осмотр;
• Дополнительные методы.

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ)

Позволяет оценить:

• Размер узла;
• Топографию миомы;
• Глубину мышечного ложа;
• Количество узлов, их структуру;
• Кровоток в сосудах кровоснабжающих миоматозный узел.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерографией (УЗИ+ДГ)

Позволяет оценить:

• Количественные показатели кровотока (морфологический тип миомы);
• Васкуляризацию миомы (тип кровотока — центральный или периферический).

Ультразвуковая трехмерная эхография (УЗИ 3D)

Позволяет:

• Оценить топографию подслизистых миоматозный узлов наряду с гидросонографией;
• Изучить особенности кровотока при подозрении на саркому матку.

УЗИ 3D+ 3D-допплерография

Гистероскопия

Позволяет определить:

• Типа субмукозного узла;
• Его топографии, структуры;
• Степени деформации полости матки;
• Контроль РДВ – контроль состояния эндометрия.

0 тип	1 тип	2 тип

Гидросонография

Позволяет определить:

• Тип субмукозной миомы матки;
• Локализацию узла относительно внутреннего зева;
• Границы неизмененного миометрия, состояния эндометрия;
• Глубину мышечного ложа миомы;
• Помогает выбрать оптимальный метод лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Показания для проведения:

• Миома матки больших размеров;
• Множественная миома матки;
• Оценка топографии миоматозных узлов;
• Получение дополнительной информации о структуре миомы;
• Контроль ФУЗ-аблации миомы матки.

Клиническая картина миомы матки

• Маточные кровотечения во время менструации и в межменструальный период;
• Анемия;
• Боли;
• Нарушение функции соседних органов (нарушение мочеиспускания, дефекации, боли при половом акте);
• Бесплодие, невынашивание.

Записаться на прием к врачу-гинекологу по вопросу лечения миомы матки вы можете в КГБ №31. Мы предлагаем качественную медицинскую помощь, поскольку располагаем всем необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, а наш штат состоит из врачей высокой квалификации.

Запишитесь к нашим специалистам на приём

Вы можете записаться на платный прием к врачу по телефону консультативно-диагностического центра +7 (499) 936-99-89, или заполнив представленную форму.

Условия оказания платных услуг можно узнать

Записаться на приём по полису ОМС и направлению Вы можете по телефону +7 (499) 936-99-71.