Стеатогепатит минимальной степени активности
Стеатогепатит — воспалительный процесс печени на фоне его жирового перерождения. Существует три вида заболевания: алкогольная болезнь печени, метаболический стеатогепатит и лекарственный стеатогепатит, которые нередко сочетаются между собой.
Содержание
Хронический алкогольный стеатогепатит
Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит) формируется у 20-30 % больных хроническим алкоголизмом.
Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень. Известно, что 90-98 % алкоголя, попавшего в организм, метаболизируется в печени, преимущественно путем окисления
Клинические проявления хронического алкогольного стеатогепатита характеризуются тупой болью в правом подреберье, выраженной астенизацией, диспептическими симптомами, желтухой. Наиболее постоянные признаки — умеренное увеличение и уплотнение печени, болезненность печени при пальпации. Начинают появляться признаки портальной гипертензии (расширение портальной вены при УЗИ).
При лабораторном обследовании отмечается увеличение активности сывороточных трансаминаз, что определяется степенью активности воспалительного процесса в печени: ГГТП, АСТ, АЛТ увеличиваются в 2-5 раз по сравнению с нормальными значениями, соотношение АСТ/АЛТ превышает 2, повышается уровень сывороточных триглицеридов, билирубина и холестерина, щелочной фосфатазы (особенно при холестазе), повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина А. Характерным диагностическим признаком является значительное снижение сывороточных трансаминаз на фоне абстиненции
Диагностика хронического алкогольного гепатита заключается в тщательном сборе алкогольного анамнеза, объективном исследовании пациента с выявлением признаков хронического злоупотребления алкоголем. Не менее важен анализ лабораторных показателей и оценка морфологической картины печени
Лечение хронического алкогольного гепатита направлено на защиту гепатоцитов от разрушения, уменьшение или устранение воспаления в печеночной ткани, сдерживание развития фиброза печени и профилактика формирования цирроза печени.
Обязательным и главным условием лечения является полный отказ от употребления алкоголя.
Метаболический неалкогольный стеатогепатит
 |
В этом разделе не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена 12 мая 2011. |
В последние годы наблюдают увеличение заболеваемости неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). По данным морфологических исследований стеатогепатит – чрезмерное накопление триглицеридов в печени, что сопровождается активацией процессов свободно радикального окисления, повреждением клеточных мембран и других органелл гепатоцитов, возникновением воспалительного процесса, стимуляцией фиброзообразования вплоть до цирроза печени.
Причинами возникновения НАСГ считают ожирение, сахарный диабет, дислипидемию, быстрое похудение, недостаток белка в рационе, врожденные дефекты β-окисления жирных кислот, дефицит α-антитрипсина и некоторые другие факторы. НАСГ может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением других заболеваний. Как правило, течение заболевания скрыто, отмечают повышение активности печеночных трансаминаз, гепатомегалию. У многих пациентов нарушения функции печени выявляют случайно во время обследования по поводу других заболеваний. Течение заболевания, как правило, длительно, с минимальной или умеренно выраженной активностью воспаления в печени, однако без лечения наблюдается переход в цирроз печени.
Обязательной составляющей лечения больных стеатогепатитом является нормализация окисления жирных кислот в митохондриях, улучшение транспорта триглицеридов из печени, уменьшение жировой инфильтрации печени и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Чрезмерное количество жира в печени является фактором интенсификации ПОЛ и истощения системы антиоксидантной защиты (АОЗ). В последние годы гиперлипопероксидацию в результате дисбаланса между свободнорадикальным окислением и активностью защитных противорадикальных систем считают универсальным механизмом повреждения при многих патологических процессах. Свободные радикалы вызывают разрушение липидных, белковых компонентов мембран, рецепторов, вызывают нарушение структурно-пространственной организации нуклеиновых кислот.
Диетотерапия является постоянно действующим и безопасным методом лечения болезней печени. Подбирая химический состав рациона в зависимости от потребностей пациента и особенностей заболевания, и назначая продукты, имеющие высокое биологическое и лечебное действие, можно достичь стабилизации процесса, предупредить прогресс заболевания у значительной части больных такими заболеваниями, как стеатоз печени, стеатогепатит, токсичный, вирусный гепатит, в начальных стадиях цирроза печени.
лекарственный стеатогепатит
- Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит
Примечания
- Диетотерапия при неалкогольном стеатозе печени и стеатогепатите. В.В. Харченко, С.В. Анохина
Воспалительные заболевания Абсцесс головного мозга • Энцефалит • Миелит • Менингит • Менингоэнцефалит • Арахноидит • Энцефалит Расмуссена • Клещевой энцефалит
Неврит
Глаз: Дакриоцистит • Эписклерит • Кератит • Ретинит • Блефарит • Конъюнктивит • Иридоциклит • Увеит
Ухо: Отит (наружный, средний) • Лабиринтит • Мастоидит • Евстахиит
Эндокардит • Миокардит • Перикардит
Артериит • Флебит • Капиллярит
Верхние дыхательные пути: Синусит • Ринит • Фарингит • Ларингит • Назофарингит
Нижние дыхательные пути: Трахеит • Бронхит • Бронхиолит • Альвеолит • Пневмония • Плеврит (Эмпиема плевры) • Абсцесс лёгкого
Медиастинит
Полость рта: Стоматит • Гингивит • Глоссит • Тонзиллит (острый, хронический) • Паротит • Пульпит • Периостит • Воспаление челюсти • Заглоточный абсцесс
Другие отделы ЖКТ: Эзофагит • Гастрит • Энтерит • Дуоденит • Колит • Гастроэнтероколит • Аппендицит • Аппендажит • Проктит
Пищеварительные железы: Гепатит (Вирусный гепатит (A, B, C, D, E, F, G, TTV), Токсический гепатит, Лучевой гепатит, Аутоимунный гепатит, Стеатогепатит) • Панкреатит (острый, хронический)
Желчевыводящие пути: Холецистит (острый, хронический) • Холангит
Брюшина: Перитонит
Нефрит (Гломерулонефрит, Пиелонефрит, Паранефрит) • Цистит • Уретрит
Аднексит • Эндометрит • Параметрит • Цервицит • Вагинит • Вульвит • Вульвовагинит • Мастит
Орхит • Эпидидимит • Простатит • Баланит
Хориоамнионит • Омфалит
Артрит • Миозит • Бурсит • Остеохондрит (рассекающий) • Тендинит • Фасциит • Остеомиелит • Эпикондилит • Панникулит
Дерматит • Гидраденит • Заеда • Акне
Бактериемия • Сепсис
Лимфаденит • Лимфангит
 |
Для этой статьи не заполнен шаблон-карточка {{Заболевание}}. Вы можете помочь проекту, добавив его. |
Неалкогольная жировая болезнь печени — наиболее распространенная патология этого органа во всем мире. У около 25% жителей Соединенных Штатов Америки (США) диагностируют неалкогольную жировую болезнь печени и предполагают, что у четверти из них уже присутствует неалкогольный стеатогепатит. В настоящее время окончательный диагноз неалкогольного стеатогепатита устанавливают на основе гистологических доказательств не только относительно наличия повышенного количества жира в гепатоцитах (стеатоз), но и повреждения клеток, некротических их изменений и накопления воспалительных клеток в ткани печени.
В отличие от изолированного стеатоза, неалкогольный стеатогепатит приводит к прогрессированию фиброза ткани печени, некрозу гепатоцитов, предрасполагает к развитию цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, может приводить к развитию тяжелой печеночной недостаточности и даже смерти. В связи с этим ученые Великобритании и США провели обзор, основное внимание в котором уделили эпидемиологии и патогенезу неалкогольного стеатогепатита, которые лежат в основе разработки практических рекомендаций и лекарственных средств для лечения пациентов с этим заболеванием. Результаты данной работы опубликованы 23 ноября 2017 г. в «New England Journal of Medicine» («Журнал медицины Новой Англии»).
Неалкогольный стеатогепатит имеет выраженную взаимосвязь с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдромом. Результаты недавнего анализа исследований с участием более 8,5 млн человек из 22 стран свидетельствуют, что более 80% пациентов с неалкогольным стеатогепатитом имеют избыточную массу тела или ожирение, 72% — дислипидемию, а 44% — диагностированный сахарный диабет 2-го типа. Эти данные подтверждают концепцию, что неалкогольный стеатогепатит является не только печеночным коррелятом метаболического синдрома, но также и системным нарушением энергетического гомеостаза, который часто сопровождает висцеральное ожирение.
В отличие от неалкогольной жировой болезни печени, неалкогольный стеатогепатит выраженно ассоциируется с фиброзом ткани этого органа в соответствии с результатами гистологических исследований, но также имеет свойство регрессировать обратно к стеатозу печени. Считается, что тяжесть фиброза печени является единственным гистологическим показателем, независимо прогностически достоверным в отношении дальнейшей прогрессии заболевания, показаний для трансплантации печени и смертности пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Тем не менее стоит понимать, что темпы прогрессии фиброза (и регрессии) значительно различаются у отдельных пациентов и могут быть нелинейными во времени даже у одного человека.
Неалкогольный стеатогепатит обусловливает рост заболеваемости и распространенности первичных злокачественных новообразований печени во многих странах. Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы составляет по меньшей мере 1–2% в год среди американских пациентов с циррозом печени, связанным с неалкогольным стеатогепатитом. Более того, по мнению авторов, неалкогольный стеатогепатит, скорее всего, станет главной причиной трансплантации печени в США к 2020 г.
К сожалению, неалкогольную жировую болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит все чаще диагностируют и у детей, причем в педиатрической популяции эти заболевания также наиболее выраженно связаны с ожирением. Исследование, проведенное при участии более чем 250 тыс. датских детей, показало, что ожирение у этой популяции значительно повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы во взрослом возрасте, что вызывает обеспокоенность в связи с тем, что эпидемия детского ожирения потенциально может породить эпидемию хронических заболеваний печени, цирроза и злокачественных новообразований этого органа, которые будут преследовать население всего мира ближайшие десятилетия. Экономическое бремя неалкогольной жировой болезни печени уже огромно, ведь только лишь в США оно оценивается ежегодно в 100 млрд дол. США, при этом бо`льшая часть расходов связана именно с неалкогольным стеатогепатитом и его последствиями.
Авторы отмечают, что неалкогольный стеатогепатит всегда развивается на фоне стеатоза печени. Однако наличие стеатогепатита не всегда коррелирует с выраженностью стеатоза печени, оцениваемой по результатам биопсии органа или при помощи современных визуализационных методов диагностики. Поскольку в этих тестах главным образом фиксируется содержание триглицеридов в печени, а сами триглицериды не являются непосредственно гепатотоксичными, предполагается, что повреждение гепатоцитов вызвано токсичными предшественниками триглицеридов или продуктами их метаболизма.
Повреждение и гибель гепатоцитов — ключевые отличительные признаки при дифференциальной диагностике неалкогольного стеатогепатита от изолированного стеатоза печени. Однако остается спорным, является ли повреждение клеток причиной или же вторичным следствием воспаления. Ученые не исключают генетической составляющей и эпигенетических факторов риска развития как неалкогольной жировой болезни печени в целом, так и неалкогольного стеатогепатита в частности.
Также существуют и модифицируемые факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатита. Результаты исследований демонстрируют взаимосвязь этих заболеваний с изменением микробиома кишечника, в связи с чем необходимо изучить, может ли непосредственное манипулирование кишечной микробиотой при помощи антибиотиков, пребиотиков или пробиотиков использоваться в рамках профилактики или лечения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Считается, что ненормированная посменная работа и путешествия, нарушающие нормальный режим питания, циклы сна и циркадные ритмы, способствуют развитию ожирения, метаболического синдрома и неалкогольной жировой болезни печени.
Неалкогольный стеатогепатит и его осложнения гораздо менее распространены, чем изолированный стеатоз печени у населения в целом. Это свидетельствует о том, что большинство людей с неалкогольной жировой болезнью печени способны избегать, сдерживать или компенсировать стрессоры, которые приводят к развитию или прогрессированию неалкогольного стеатогепатита.
Лицам группы повышенного риска развития неалкогольного стеатогепатита или фиброза печени авторы рекомендуют проводить диагностические мероприятия, чтобы подтвердить или опровергнуть клинические подозрения о повреждении печени, связанном с неалкогольным стеатогепатитом, оценить тяжесть поражения печени и определить тяжесть фиброза, поскольку эта информация имеет принципиально важное значение при разработке планов менеджмента заболевания. Биопсия печени в настоящее время является наиболее широко распространенным методом диагностики неалкогольного стеатогепатита и выявления фиброза печени. Однако разрабатываются и менее инвазивные подходы, которые в конечном итоге позволят диагностировать неалкогольный стеатогепатит путем объединения панелей биомаркеров в сыворотке крови, новых визуализационных методов, которые могут диагностировать фиброз печени, и динамических тестов функции печени, а генетический скрининг может еще больше улучшить диагностическую точность.
Для эффективного управления течением неалкогольного стеатогепатита необходима точная и своевременная диагностика, поскольку в настоящее время основным и вполне достаточным вмешательством при неалкогольном стеатогепатите без фиброза печени является модификация образа жизни. Безусловно, на усмотрение лечащего врача может быть назначена противовоспалительная или витаминотерапия.
Согласно заявлению авторов, в настоящее время проводится ряд крупных клинических исследований, направленных на выявление эффективных и безопасных методов лечения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом и фиброзом печени, основные усилия которых сосредоточены на таргетинге трех общих патологических процессов, которые приводят к развитию и прогрессированию неалкогольного стеатогепатита: метаболический стресс, воспаление и фиброз.
Многие из испытуемых фармакологических агентов влияют более чем на одну из предполагаемых мишеней, а также рассматриваются их комбинации. Результаты нескольких испытаний уже представлены общественности, но ни один агент еще не получил одобрение Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (US Food and Drug Administration) для лечения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.
Разрабатывается консенсус относительно общих принципов лечения пациентов с неалкогольным стеатогепатитом. Во-первых, относительно рискованное и довольно дорогостоящее лечение заслуживает внимания у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания и развития осложнений, но не оправдано у пациентов с более низким риском. Во-вторых, не может быть использована терапия, повышающая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или злокачественных новообразований, потому что эти заболевания и так являются ведущими причинами смерти среди пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.
В-третьих, необходимо активно продвигать меры общественного здравоохранения, направленные на профилактику и управление неалкогольным стеатогепатитом и другими заболеваниями, связанными с метаболическим синдромом, путем пропаганды и поощрения приверженности здоровому питанию и физической активности, ограничения ненормированного и посменного графика работы, а также минимизации негативного воздействия факторов окружающей среды.
В заключение авторы акцентируют внимание, что неалкогольный стеатогепатит, связанный с висцеральным ожирением и метаболическим синдромом, является основной причиной развития цирроза и злокачественных новообразований печени. Распространенность неалкогольного стеатогепатита в США приближается к распространенности сахарного диабета 2-го типа, а его экономическое бремя дополнительно подчеркивает важность разработки мер по профилактике и лечению пациентов с этим заболеванием.
Однако позитивным является тот факт, что этиология и патогенез как неалкогольной жировой болезни печени, так и неалкогольного стеатогепатита становятся все более изученными и понятными, уже выделены ключевые процессы (метаболический стресс, воспаление и фиброз), исследован ряд генетических и экологических факторов, повышающих риск развития и влияющих на прогрессирование неалкогольного стеатогепатита. Более того, активно проводятся исследования различных фармакологических агентов, нацеленных на вышеуказанные механизмы.
Е.А. ЧЕРКАШИНА, к.м.н., Ульяновский государственный университет
Неалкогольная жировая болезнь печени является хроническим заболеванием, объединяющим стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, цирроз. Неалкогольная жировая болезнь печени ассоциирована с ожирением и является составляющей метаболического синдрома, что повышает кардиометаболический риск, определяет прогноз, продолжительность жизни пациентов. В обзоре изложены механизмы развития, симптомы, диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени.
Сегодня в мире количество больных гепатобилиарной патологией превышает 2 млрд человек. Заболевания печени лидируют среди заболеваний желудочно-кишечного тракта; это прежде всего касается метаболических поражений данного органа.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое заболевание, характеризующееся патологическим накоплением жира в клетках печени, не связанное с употреблением алкоголя. Имеет три формы, отражающие стадии патологического процесса: неалкогольный стеатоз — избыточное накопление жира – жировая дистрофия гепатоцитов, неалкогольный стеатогепатит — воспалительная инфильтрация с очагами некроза, неалкогольный фиброз — цирроз, когда нарушается архитектоника печени вследствие образования узлов соединительной ткани.
В настоящее время заболеваемость НАЖБП достигает эпидемических размеров, 20—30% взрослого населения западных стран страдает этой патологией . По данным большинства авторов, чаще страдают женщины, а в общей популяции детей НАЖБП протекает у 3% и у 53% детей, страдающих ожирением. В России НАЖБП выявлена у 27% обследованных, причем 80,3% из них имели стеатоз, 16,8% — стеатогепатит и 2,9% — цирроз печени . Распространенность дислипидемии среди пациентов с НАЖБП достигает 75%, и эти показатели в два раза выше, чем в популяции . В 2003 г. на I Всемирном конгрессе по инсулинорезистентности в Лос-Анджелесе было выдвинуто предположение, что НАЖБП, наряду с ожирением, СД 2-го типа, дислипидемией, артериальной гипертензией, является компонентом метаболического синдрома. Причины развития НАЖБП разнообразны, но чаще имеется их сочетание . Основные этиологические факторы НАЖБП:
- употребление пищи с высоким содержанием насыщенных жиров;
- низкая физическая активность;
- гормональные нарушения;
- первичная и вторичная инсулинорезистентность (ИР);
- ожирение.
У пациентов с СД 2-го типа и ожирением НАЖБП встречается от 70 до 100%, у данной группы больных стеатогепатит встречается в 50% случаев, а у каждого шестого в сочетании с СД 2-го типа — цирроз печени . Жировая ткань является эндокринным органом, имеющим обширную сеть капилляров, сообщающихся с портальной системой. Жиры сальника легко липолизируются и приводят к выбросу свободных жирных кислот в портальную вену. Избыток свободных жирных кислот (СЖК) перемещается в гепатоциты, образуются триглицериды, липопротеиды низкой плотности. Часть свободных жирных кислот вовлекается в глюконеогенез и способствует избыточной секреции печенью глюкозы в кровоток. ИР поддерживает гиперинсулинемию, увеличивается липолиз с высвобождением свободных жирных кислот, стимулируется липогенез, формируется жировая дистрофия гепатоцитов — стеатоз.
В развитии ИР важная роль отводится адипонектину — гормону жировой ткани, обладающему антиатерогенным действием, уменьшая продукцию свободных жирных кислот жировой тканью, предотвращая апоптоз гепатоцитов. У пациентов с НАЖБП и ожирением уровень адипонектина ниже, чем у обследованных с аналогичным ИМТ без НАЖБП. Существует модель патогенеза НАЖБП – теория двух толчков. При нарастании ожирения на фоне ИР увеличивается поступление в печень СЖК, развивается дисбаланс между усиленным синтезом триглицеридов в печени и снижением их поступления в кровь — первый толчок (результат: стеатоз, печень становится более чувствительной к агрессивным факторам). В процессе реакций окисления СЖК образуются реактивные формы кислорода, продукты перекисного окисления липидов, провоспалительные цитокины, оксидативный стресс — теория второго толчка. Хроническое воспаление, приводящее к апоптозу, некрозу гепатоцитов, трансформирует стеатоз в стеатогепатит с последующим развитием фиброза печеночной ткани. Фиброз выявляется у 20—37% пациентов с НАЖБП. В патогенезе НАЖБП могут принимать участие гены, регулирующие метаболизм глюкозы, липидов, воспаление и развитие фиброза. Длительная гипертриглицеридемия при ИР нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является фактором риска раннего атеросклероза.
Главная особенность НАЖБП — это отсутствие симптомов, болезнь часто выявляется случайно, на основании лабораторных или инструментальных тестов. Симптомы НАСГ неспецифичны, не коррелируют со степенью его тяжести. Астеновегетативный синдром обнаруживается у половины пациентов с НАСГ; реже отмечается дискомфорт в правом подреберье. Появление жалоб на кожный зуд, анорексию, диспептический синдром, наряду с развитием желтухи и симптомов портальной гипертензии, свидетельствует о трансформации НАСГ в цирроз . При обследовании у 50—75% с НАЖБП больных обнаруживают гепатомегалию . Диагностический поиск проводится при выявлении следующих признаков:
– бессимптомном повышении уровней аминотрансфераз;
– необъяснимом существовании постоянной гепатомегалии;
– гепатомегалии при радиологическом исследовании;
– исключении всех других причин, приводящих к гепатомегалии.
В процессе диагностики НАЖБП очень важен сбор анамнеза с оценкой факторов риска. Исключить необходимо алкогольное, хроническое вирусное заболевание печени. Исследование ферритина, насыщение железом трансферрина позволяет дифференцировать гемохроматоз, уровень церулоплазмина; наличие кольца Кайзера — Флейшнера — болезнь Вильсона. Анализ аутоиммунных заболеваний печени проводится по клиническим симптомам и уровню антител — антинуклеарных, антимитохондриальных.
Существуют предикторы высокого риска прогрессирования НАЖБП с развитием стеатогепатита и фиброза:
— возраст старше 45 лет;
— женский пол;
— ИМТ более 28 кг/м2;
— увеличение активности АЛТ в два раза и более;
— уровень ТГ более 1,7 ммоль/л;
— наличие артериальной гипертензии;
— СД 2-го типа; индекс ИР (НОМА-Ш) более 5.
Выявление более двух критериев указывает на высокий риск фиброза печени.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики НАЖБП:
— повышение активности АЛТ и АСТ не более чем в четыре-пять раз, индекс АСТ/АЛТ — не более 1, чаще повышена активность АЛТ;
— повышение активности ЩФ и ГГТП, не более чем до двух норм;
— гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия;
— гипергликемия (НТГ или СД 2-го типа) — повышение уровня глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л, изменение глюкозотолерантного теста, повышение С-пептида;
— гипоальбуминемия;
— повышение уровня билирубина (в пределах 30—35 ммоль/л);
— тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени.
В развитии НАЖБП важную роль играют провоспалительные цитокины – интерлейкины 6 и 8 и ФНО-a. ФНО-a является многофункциональным провоспалительным цитокином, секретирующимся в основном макрофагами, преимущественно жировой ткани, обладающим ауто- и паракринными эффектами. Многие исследователи рассматривают ФНО-a как медиатор ИР при ожирении. У пациентов с НАСГ обнаружена гиперэкспрессия мРНК ФНО-a не только в жировой ткани, но и в печени, что проявляется более высокими плазменными концентрациями ФНО- a . ФНО-a активирует ядерный транскрипционный фактор каппа В (NF-kB) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к усилению фосфорилирования инсулинового рецептора I типа, нарушению связывания инсулина с рецептором, уменьшению активности ГЛЮТ-4 и фосфоинозитол-3-киназы, снижению захвата и утилизации глюкозы клетками, развитию ИР. Под воздействием ФНО-a гладкомышечные и эндотелиальные клетки сосудов усиливают продукцию моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР-1), играющего важную роль в патогенезе атеросклероза. Также ФНО-a способствует повышению экспрессии и синтеза белка Bcl-2, активирующего апоптоз гепатоцитов. ИЛ-6, ИЛ-8 — провоспалительные цитокины, продуцируемые жировой тканью, могут индуцировать синтез провоспалительных белков, таких как фибриноген и С-реактивный белок. У пациентов с НАСГ содержание интерлейкинов в плазме крови часто повышено. Маркером НАЖБП может являться содержание в сыворотке крови фрагментов белка — филамента цитокератина-18 (CK18-Asp396), образующихся при его расщеплении активированными каспазами из гепатоцитов при апоптозе. Повышение уровней этого вещества специфично для стеатогепатита.
В диагностике НАЖБП используются фибротесты, оценивающие степень повреждения печени, но в связи с отсутствием достоверных данных по сопоставлению тестов с клинико-морфологическими изменениями в печени при пункционной биопсии фибротесты не являются основным методом диагностики НАЖБП. Так как основные печеночные тесты неспецифичны, не всегда коррелируют с гистологией, биопсия является золотым стандартом диагностики, определения стадии и терапевтической эффективности при НАЖБП. Биопсия печени не показана, когда уровень трансаминаз в норме.
Показания для биопсии:
— возраст старше 45 лет и хронический цитолиз неустановленной этиологии;
— сочетание хронического цитолиза неустановленной этиологии, по крайней мере с двумя проявлениями МС, независимо от возраста.
Морфологическое исследование определяет степень активности НАСГ и стадию фиброза печени (табл. 1, 2).
| Таблица 1. Критерии оценки гистологической активности неалкогольного стеатогепатита (по Brunt, 2002) | |||
| Степень | Стеатоз | Баллонная дистрофия | Воспаление |
| 1-я (мягкий НАСГ) | Крупнокапельный, 33—66% | Минимальная, в 3-й зоне ацинуса | Лобулярное — рассеянная или минимальная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (ПМЯЛ) и мононуклеарами. Портальное — отсутствует или минимальное |
| 2-я (умеренный НАСГ) | Крупно- и мелкокапельный, 33—66% | Умеренная, в 3-й зоне ацинуса | Лобулярное — умеренная инфильтрация ПМЯЛ и мононуклеарами *. Портальное — отсутствует или мягкое, умеренное |
| 3-я (тяжелый НАСГ) | Крупно- и мелкокапельный, >66% (3-я зона или панацинарно) | Доминирует в 3-й зоне ацинуса, представ-лена панацинарно | Лобулярное — выраженная рассеянная инфильтрация ПМЯЛ и мононуклеарами **. Портальное — мягкое, умеренное, не активнее лобулярного |
| * Может не быть ассоциировано с баллонной дистрофией гепатоцитов и / или перицеллюлярным фиброзом. ** Максимально выражено в 3-й зоне ацинуса наряду с баллонной дистрофией и перисинусоидальным фиброзом. |
|||
| Таблица 2. Стадии фиброза печени при НАСГ (по Brunt, 2002) | |
| 1-я | Перисинусоидальный/перицеллюлярный фиброз в 3-й зоне ацинуса, очаговый или распространенный |
| 2-я | 1-я стадия + очаговый или распространенный перипортальный фиброз |
| З-я | Мостовидный фиброз, очаговый или распространенный |
| 4-я | Цирроз печени |
На основе существующей классификации была разработана и предложена Шкала активности НАЖБП (NAFLD activity score — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах, объединяющая такие критерии, как стеатоз (0—3), лобулярное воспаление (0—2) и баллонную дистрофию гепатоцитов (0—2). Сумма баллов менее 3 исключает, более 5 свидетельствует о наличии стеатогепатита.
При отсутствии клинической симптоматики, изменений печеночных тестов, невозможности проведения гистологического исследования печени УЗИ ОБП (рис. 1) служит объективным методом для распознавания стеатоза, особенно при наличии одного или более факторов риска развития НАСГ, позволяет следить за динамикой патологического процесса. Выявить жировую инфильтрацию печени позволяют и другие методы инструментальной диагностики: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Фармакотерапия показана больным с прогрессирующим течением заболевания или высоким риском прогрессии. При отсутствии лечения и диетической коррекции в 12—14% стеатоз трансформируется в стеатогепатит, в 5—10% — в фиброз печени.
Больные с избыточной массой должны соблюдать диету с суточной калорийностью 1 500—1 700 ккал, снижением насыщенных жиров. Сочетание диеты с физической активностью 30 мин в день дает больший эффект, чем только соблюдение диеты.
Официальной классификации гепатопротективных препаратов нет, наиболее близко подошли к решению этого вопроса С. Оковитый с соавт. . В целом гепатопротекторы имеют единую направленность в оказании прямого и опосредованного влияния на патогенез повреждения печеночной ткани. Имея разную природу, химический состав, пути метаболизма, они должны обеспечить антиоксидативную защиту гепатоцитов, сосудов и стромы печени, репарацию и улучшение всех функций, тормозить фибротические изменения в печени, оказывая мембраностабилизирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, антиапоптотическое действие .
Целью лечения НАЖБП является снижение накопления СЖК, восстановление поврежденных мембран, снижение оксидативного стресса, замедление прогрессирование фиброза печеночной ткани. Этим требованиям и отвечают гепатопротекторы, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ). Основу ЭФЛ составляет преимущественно фосфатидилхолин с высокой концентрацией полиненасыщенных жирных кислот. Гепатотропное действие достигается встраиванием молекул ЭФЛ в мембраны клеток, и ингибируются процессы ПОЛ . ЭФЛ защищают поврежденные мембраны, улучшают показатели липидного обмена, а значит, влияют не только на НАЖБП, но и на метаболический синдром в целом. На фармацевтическом рынке появилась и активно используется БАД Гепагард Актив (ООО «НПФ БИОС» по заказу ООО «АнвиЛаб»). БАД к пище Гепагард Актив — современный российский комбинированный гепатопротектор (Евразийский патент №ЕА19268 от 28.02.2014), в состав которого, кроме ЭФЛ, входит липотропное вещество L-карнитин, повышающий мобилизацию жирных кислот из клеток и уменьшающий уровень триглицеридов, и витамин Е — универсальный антиоксидант. Принимать Гепагард Актив рекомендуется курсом: 1 мес. по 1 капсуле три раза в день во время еды. Согласно данным исследований ряда авторов , у пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза и стеатогепатита доказано, что прием средства Гепагард Актив способствует статистически значимому снижению уровня общего холестерина (ОХ) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и коэффициента атерогенности (КА). По данным ФиброМакс-теста, где оценивалась активность патологического процесса, фиброза, метаболических нарушений, отмечалась положительная динамика: выявлено снижение индекса массы тела (ИМТ) в среднем на 10,7% и количества жировой ткани в организме пациентов на 20,6%, отмечен рост активной клеточной массы (АКМ). Продемонстрирована способность Гепагарда Актив улучшать состояние микробиоценоза кишечника, повышать показатели качества жизни пациентов. Кроме этого, в ходе исследования установлено, что у лиц с избыточной массой тела и ожирением применение Гепагарда Актив приводит к достоверному снижению уровня лептина, нормализации углеводного обмена. У пациенток с избыточной массой отмечено улучшение психоэмоционального статуса, характеризующееся снижением уровня реактивной и личностной тревожности и регрессом депрессивных нарушений.
Прием средства Гепагард Актив способствует улучшению функционального состояния нервной системы, проводимости нервных импульсов. Это связано с тем, что лецитин служит субстратом для формирования миелиновых оболочек нервных клеток и аксонов. L-карнитин как составляющая Гепагарда Актив способствует катаболическим превращениям жирных кислот, защищая печень от жировой инфильтрации, усиливает синтез антиатерогенных липопротеидов.
Таким образом, Гепагард Актив может использоваться у лиц с НАЖБП, метаболическим синдромом, при наличии лишнего веса, СД и дислипидемии. Кроме самостоятельного действия, Гепагард Актив потенцирует эффекты силимарина, препаратов УДХК, которые используются при лечении НЖБП. В связи с тесной ассоциацией НАЖБП и ИР пациентам показаны препараты инсулиносенситайзеров (бигуаниды, тиазолидиндионы).
Для НАЖБП характерно доброкачественное течение. Однако, учитывая, что данная патология часто ассоциирована с наличием СД 2-го типа, ожирением, ИБС, пациенты имеют более высокий риск развития осложнений и летального исхода, поэтому им следует рекомендовать оставаться под врачебным наблюдением и раз в 6 мес. повторять УЗИ ОБП, а также определять уровень сывороточных трансаминаз, липидный спектр, показатели углеводного обмена.
Литература
1. Балукова Е.В. Эссенциальные фосфолипиды в комплексной терапии неалкогольной жировой болезни печени. Е.В. Балукова, Ю.П. Успенский. Русский медицинский журнал. Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_7995.htm, свободный.
2. Богомолов П.О. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению. П.О. Богомолов, Т.В. Павлова. Фарматека, 2003, 10: 31-39.
3. Богомолов П.О. Многофакторный генез жирной болезни печени. П.О. Богомолов, А.О. Буеверов. Гепатологический форум, 2006, 3: 4-10.
4. Голофеевский В. Важнейшие вопросы патоморфогенеза и лечения НАЖБП у больных СД. В. Голофеевский. Врач, 2012, 7: 8-11.
5. Драпкина О.Н. Терапия неалкогольного стеатогепатита при метаболическом синдроме: фокус на эссенциальные фосфолипиды. О.Н. Драпкина, В.Т. Корнеева, В.Т. Ивашкин. Лечащий врач, 2010, 2: 43-45.
6. Драпкина О.В. НАЖБП. Современный взгляд на проблему. О.В. Драпкина, В.И. Смирин, В.Т. Ивашкин. Лечащий врач. 2010. 5. 5: 57-61.
7. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени. В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Ю.О. Шульпекова. Методические рекомендации. Российские медицинские вести, 2009, XIV, 3: 71-72.
8. Корнеева О.Н. Неалкогольный стеатогепатит при метаболическом синдроме. О.Н. Корнеева, О.М. Драпкина, Ч.С. Павлов, И.Г. Бакулин, В.Т. Ивашкин. Consilium medicum. 2007. 2: 18–21.
9. Мехтиев С.Н. Современный взгляд на перспективы терапии неалкогольной болезни печени. С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева. Эффективная фармакотерапия. 2011. 2: 50.
10. Никитин И.Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания. Российские медицинские вести. 2010. XV(1): 41-46.
11. Оковитый С.В. Гепатопротекторы С.В. Оковитый, Н.Н. Безбородкина, М. Улейчик. ГЭОТАР-Медиа, 2010: 56.
12. Полунина Т.Е. Неалкогольный стеатоз печени в практике интерниста. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2009. 1: 14–19.
13. Селиверстов П.В., Радченко В.Г. Оптимизация больных неалкогольной жировой болезнью печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. 24. 4: 39-44
14. Bellentani S. Behavior therapy for nonalcoholic fatty liver disease: the need for a multidisciplinary approach. S. Bellentani, G.R. Dalle, A. Suppini, G. Marchesini. Hepatology, 2008, 47: 746–754.
15. Browning JD, Horton JD. Molecular mediators of hepatic steatosis and liver injury. J. Clin. Invest., 2004, 114: 147–52.
Источник: Медицинский совет, № 4, 2015
Неалкогольная жировая болезнь печени включает многообразный спектр метаболических нарушений: аккумуляцию в печени триглицеридов (стеатоз), стеатоз с инфильтрацией (стеатогепатит), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), фиброз, а также фиброз с прогрессированием и исходом в цирроз печени (ЦП).
Неалкогольный стеатогепатит – международно признанный термин, определяющий самостоятельную нозологическую форму хронического диффузного заболевания печени, характеризующегося жировой дистрофией, метаболическими нарушениями, воспалением и повреждением гепатоцитов. Особенность данного заболевания заключается в том, что до последнего времени оно не выделялось как отдельная нозологическая единица и поэтому часто не диагностировалось. Это связано с неспецифичностью проявлений НАСГ, высокой частотой латентного течения, «незаметным» формированием ЦП.
В настоящее время НАСГ существенно изменил современные представления об этиологической структуре хронических диффузных заболеваний печени: в странах Западной Европы и США при гистологическом исследовании печени в 7-9% случаев выявляется НАСГ; 60-80% случаев криптогенных ЦП также являются исходами НАСГ; в США 2-3% всех трансплантаций печени выполняется у больных НАСГ на стадии декомпенсированного ЦП. Среди причин, вызывающих хронические прогрессирующие заболевания печени, НАСГ находится на четвертом месте после НСV-инфекции, значительно опережая НВV-инфекцию.
НАСГ характеризуется стадийным течением, позволяющим выделить такие этапы, как собственно гепатит, выраженный фиброз, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
Причины развития первичного НАСГ:
• ожирение, особенно висцеральное (индекс массы тела > 30 кг/м2 в 20-40% случаев приводит к развитию НАСГ, в 95-100% – к стеатозу печени);
• сахарный диабет 2 типа (у 15% больных развивается НАСГ, у 60% – стеатоз печени);
• гиперлипидемия (гипертриглицеридемия), выявляющаяся у 20-80% больных НАСГ;
• гиперхолестеринемия.
Первичный НАСГ наиболее часто ассоциируется с эндогенным нарушением липидного и жирового обменов. Основной причиной его развития является феномен инсулинорезистентности, для которого характерно снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, что обусловлено влиянием как наследственных (мутация генов, регулирующих процессы окисления свободных жирных кислот ), так и внешних факторов риска (гиперкалорийная диета, низкая физическая активность, избыточная бактериальная пролиферация в тонкой кишке, ассоциирующаяся с повышением уровня TNF-α в печени и др.).
Факторы риска вторичного НАСГ:
• метаболические расстройства;
• применение ряда лекарственных препаратов (амиодарона, малеата пергексилина, тамоксифена, глюкокортикоидов, эстрогенов, ацетилсалициловой кислоты, метотрексата, тетрациклина, антагонистов кальциевых каналов и др.);
• гепатотоксичные вещества (алкоголь, яд грибов, производные фосфора, органические растворители и пр.);
• быстрое уменьшение массы тела у пациентов при строгой диете и голодании;
• длительное парентеральное питание;
• синдром мальабсорбции как следствие резекции тонкой кишки и гастропластики по поводу ожирения;
• эндотоксемия, связанная с дисбиозом тонкой кишки;
• целиакия;
• болезнь Вильсона–Коновалова и др.
Вторичный НАСГ индуцируется мультифакторными внешними воздействиями и развивается в результате ряда метаболических расстройств, синдрома мальабсорбции, недостаточности α1-антитрипсина и др.
Факторами, способствующими развитию НАСГ, являются также женский пол, генетические особенности (среди пациентов с НАСГ чаще встречаются гетерозиготы по С282У) и характер питания (преобладание в рационе насыщенных жиров и дефицит полиненасыщенных жирных кислот). У 42% больных НАСГ не удается выявить факторы риска заболевания.
Патогенез формирования НАСГ сложен и до конца не изучен. Начальным звеном развития заболевания является избыточное накопление в цитоплазме гепатоцитов липидов, что обусловлено:
• повышенным поступлением СЖК в печень;
• снижением скорости β-окисления СЖК в митохондриях;
• избыточным синтезом СЖК;
• снижением синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и экспорта триглицеридов в их составе.
Существующая современная модель патогенеза НАСГ – теория «двух толчков» объединяет хорошо установленные факторы риска развития НАСГ и фиброза печени:
• «первый толчок» связан с инсулинорезистентностью. При ее развитии в первую очередь нарушается баланс цикла глюкоза–свободные жирные кислоты. Избыточное образование СЖК обусловлено усиленным липолизом на фоне ожирения, что приводит к формированию стеатоза печени и развитию липотоксичности;
• «второй толчок» связан с дополнительными факторами, способными инициировать каскад реакций окисления СЖК с образованием продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реактивного кислорода – окислительный стресс. Далее происходит экспрессия TNF-α, которая наряду с реактивным кислородом, дикарбоксильными кислотами и дериватами микросомального окисления способствует разобщению окислительного фосфорилирования, истощению митохондриальной АТФ и в конечном счете некрозу и апоптозу гепатоцитов. Ассоциация между степенью инсулинорезистентности и риском развития НАСГ объясняется зависимостью интенсивности поступления СЖК в печень от степени периферической инсулинорезистентности, а также развитием окислительного стресса (через стеатоз), обусловленного печеночной инсулинорезистентностью.
Независимыми предикторами тяжелого прогрессирующего течения НАСГ являются: возраст старше 45 лет; патологическое ожирение; сахарный диабет 2 типа; женский пол; фиброз; генетические факторы (дефекты β-окисления СЖК, изменение структуры митохондриальной ДНК, наличие определенного фенотипа HLA и др.).
Следует отметить возможность обратного развития НАСГ на фоне постепенного уменьшения массы тела в среднем на 1,6-2,0 кг/мес; быстрая потеря массы тела, напротив, способствует ухудшению течения болезни. У 20-30% больных НАСГ прогрессирует с развитием выраженного фиброза печени; у 20% из них в течение 10-20 лет формируются ЦП и печеночно-клеточная недостаточность.
Клинические проявления НАСГ. Большинство больных (65-80%), страдающих НАСГ, – женщины в возрасте 41-60 лет. Особенностью клинической картины заболевания является его частое бессимптомное течение, поэтому пациенты с ранее недиагностированным НАСГ нередко обращаются за медицинской помощью по поводу других проявлений метаболического синдрома (ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, ожирения, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и пр.); нарушение функции печени обнаруживается у них случайно при обследовании.
У больных НАСГ имеют место неспецифические клинические симптомы, которые проявляются:
• астеническим синдромом (общая слабость, повышенная утомляемость, гиподинамия);
• дискомфортом в верхнем правом квадранте живота, не имеющим отчетливой связи с воздействием каких-либо провоцирующих факторов;
• гепатомегалией (75% больных);
• спленомегалией (25%);
• снижением мышечной массы (15-30%).
Диспепсические проявления, желтуха, кожный зуд, «печеночные знаки», признаки портальной гипертензии (асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии ЦП.
Диагностика НАСГ представляет значительные трудности, так как клинико-биохимические маркеры поражения печени имеют низкую диагностическую значимость и не являются специфичными для данного заболевания. Поэтому программа обследования пациента в первую очередь должна быть направлена на исключение:
• вирусной инфекции (HBV, HCV, HDV);
• болезни Коновалова–Вильсона (определение уровня церулоплазмина в крови);
• врожденной недостаточности α1-антитрипсина;
• идиопатического гемохроматоза (исследование обмена железа);
• аутоиммунного гепатита (оценка титров ANA, SMA, AMA);
• употребления алкоголя в гепатотоксической дозе (более 20 мг этанола в сутки).
Алгоритм диагностики представлен следующими характерными изменениями лабораторных показателей:
• уровень сывороточных аминотрансфераз в 2-3 раза превышает норму: АлАТ > АсАТ, но при ЦП АсАТ > АлАТ, при этом соотношение активности АсАТ/АлАТ редко составляет более 2;
• гипербилирубинемия (в пределах 1,5-2 N) – у 12-17% больных;
• активность щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) умеренно повышена (не более чем до 2 N) – у 30-60% больных;
• гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия) – у 20-80% пациентов;
• гипергаммаглобулинемия – у 10-25% больных;
• признаки снижения белково-синтетической функции развиваются лишь при формировании ЦП;
• цитопения в крови как проявление гиперспленизма может развиться на стадии ЦП.
Важным неинвазивным диагностическим показателем является определение инсулинорезистентности (соотношение уровня иммунореактивного инсулина и глюкозы в крови).
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени визуализируются гепатомегалия, гиперэхогенность («яркость») ткани печени вследствие диффузной жировой инфильтрации, признаки формирования портальной гипертензии.
Компьютерная томография позволяет выявить снижение плотности паренхимы печени.
В ходе магниторезонансной томографии можно количественно оценить жировую инфильтрацию ткани печени.
При эзофагогастродуоденоскопии возможно обнаружение варикозного расширения вен пищевода при трансформации НАСГ в ЦП.
Основой диагностики НАСГ является морфологическое исследование печени.
Морфологические критерии НАСГ:
• крупнокапельный стеатоз гепатоцитов преимущественно в 3-й зоне ацинуса;
• лобулярное воспаление с рассеянной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарами;
• баллонная дистрофия гепатоцитов;
• тельца Мэллори, которые обнаруживаются не во всех случаях НАСГ и в меньшем количестве, чем при алкогольном гепатите.
Биопсия печени больного неалкогольным стеатогепатитом.
Лечение НАСГ
Принципы лечения НАСГ заключаются в устранении этиологических факторов заболевания, диетотерапии, соблюдении физической активности, контроле содержания сахара в крови, коррекции липидного обмена, отмене потенциально гепатотоксичных средств.
Медикаментозная терапия включает следующие группы препаратов:
• эссенциальные фосфолипиды;
• урсодезоксихолевая кислота (УДХК);
• антиоксиданты;
• бигуаниды;
• гиполипидемические средства;
• пребиотики.
Патогенетически оправдано проведение больным НАСГ так называемой мембранной терапии эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ). Существует достаточное количество препаратов, содержащих фосфолипиды (ФЛ): ливолин-форте, лиолив, липин, лецитин, фосфоглив, ливенциале и др., однако признанным лидером считается Эссенциале Форте Н, активным действующим веществом которого являются эссенциальные фосфолипиды – высокоочищенная фракция фосфатидилхолина (ФХ). ФХ – универсальный строительный белок, который составляет 80-90% всех фософолипидов клеточных мембран. В составе ЭФЛ выделяют 7 фракций ФХ с различным содержанием жирных кислот.
Наиболее важным отличием ЭФЛ от классических фосфолипидов, таких как тройной или необработанный лецитин, является преобладание в их составе молекулы дилинолеоилфосфатидилхолина с присоединенной линолевой кислотой. Это отличие лежит в основе терапевтического преимущества ЭФЛ перед другими фосфолипидами. Именно обогащение полиненасыщенными жирными кислотами позволяет уберечь большую часть ЭФЛ в двенадцатиперстной кишке от действия фосфолипазы А2, которая в норме расщепляет лецитин оболочек пищи до холина.
Особенности фармакокинетики ЭФЛ:
• всасывание ЭФЛ при пероральном применении превышает 90% принятой дозы;
• максимальная концентрация в крови достигается через 6 ч после приема препарата;
• накопление ЭФЛ в печени происходит в течение 24-48 ч;
• 30-50% абсорбированного количества реациклируется в оригинальную молекулу;
• после абсорбции ЭФЛ встраиваются преимущественно в липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и переносятся в печень, где встраиваются в эндотелиальные клетки синусоидов и гепатоциты;
• максимальная концентрация ЭФЛ в плазме составляет 20-25%;
• период полувыведения – примерно 30 ч.
Основные функции ЭФЛ:
• стимулируют синтез эндогенных ФЛ;
• восстанавливают поврежденные мембранные структуры клетки за счет встраивания молекул ЭФЛ в мембраны и заполнения щелей в них, т.е. ЭФЛ являются «мембранным клеем»;
• снижают степень окислительного стресса и обладают антиоксидантными свойствами;
• подавляют трансформацию жиронакапливающих клеток (липоцитов) в фибробласты;
• оказывают гиполипидемический и гипогликемический эффекты (снижают содержание холестерина и триглицеридов, повышают уровень ЛПВП);
• участвуют в растворении жиров в крови, желудочно-кишечном тракте, желчи;
• защищают митохондриальные и микросомальные энзимы от повреждения;
• предупреждают трансформацию стеллатных клеток в коллагенпродуцирующие и повышают активность коллагеназы;
• способствуют разрешению коллагена;
• тормозят фиброгенез;
• понижают синтез противовоспалительных цитокинов;
• участвуют в синтезе простагландинов;
• являются эмульгаторами желчи, обеспечивают ее коллоидальную устойчивость, препятствуют развитию дисхолии;
• повышают толерантность к пищевым нагрузкам.
Одна ампула (5 мг) Эссенциале Н содержит 250 мг ЭФЛ; одна капсула – 300 мг ЭФЛ.
Стандартная схема назначения Эссенциале Н следующая: по 1-2 ампулы в сутки внутривенно (5-10 мл предварительно разведенных (желательно кровью пациента) в соотношении 1:1) на протяжении 10-14 дней и/или по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды. Следует помнить, что для приготовления растворов Эссенциале Н нельзя применять растворы электролитов. Оптимальный курс лечения составляет 3 мес.
Эссенциале Форте Н обладает двойным механизмом действия:
1) защитным от воздействия свободных радикалов;
2) восстанавливающим поврежденные мембраны гепатоцитов.
Препараты УДХК (Урсофальк, Урсохол, Урсосан) при НАСГ оказывают иммуномодулирующее, антиапоптотическое, антифибротическое, цитопротекторное (УДХК встраивается в фосфолипидный слой мембраны гепатоцита, повышает ее устойчивость к повреждающим факторам) действие, в суточной дозе 10-15 мг/кг/сут положительно влияют на биохимические показатели и выраженность стеатоза.
В качестве антиоксидантов применяют α-липоевую кислоту, витамин Е, цинктерал, селенит. Альфа-липоевая кислота является метаболическим стимулятором, способствует утилизации углеводов, оказывает противовоспалительное, антифибротическое, антиоксидантное действие.
Бигуаниды (метформин) назначают при сахарном диабете 2 типа. Их лечебный эффект обусловлен угнетением глюконеогенеза и синтеза липидов в печени, центральным аноректическим действием, снижением инсулинорезистентности, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, сокращением размеров печени.
Гиполипидемические средства (клофибрат, гемфиброзил, орлистат) нормализуют липидный обмен, снижают уровень трансаминаз и степень жировой инфильтрации и воспаления печени.
Пребиотики (лактулоза) уменьшают явления избыточного микробного заселения тонкой кишки, нормализуют липидный и холестериновый обмены.
Данные собственных исследований
Нами обследовано 46 больных (12 мужчин и 34 женщины) НАСГ умеренной активности, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении. Диагноз был верифицирован с помощью клинико-биохимических, инструментальных, серологических методов исследования. Возраст пациентов колебался от 38 до 62 лет. Контрольную группу составили 15 здоровых лиц.
Всем больным на фоне диеты № 5 с ограниченным содержанием животных жиров и обогащенной липотропными веществами (творог, гречневая и овсяная крупы), витаминами, микроэлементами назначали Эссенциале Форте Н по 10 мл внутривенно 1 раз в сутки 2 нед, затем по 1800 мг (6 капсул) на протяжении 3 мес.
Критерии включения больных в исследование:
• отсутствие HBV, HCV, HDV-инфекций, выявленных методом полимеразной цепной реакции;
• отсутствие аутоиммунного гепатита;
• отсутствие алкогольного анамнеза;
• избыточная масса тела (ИМТ>30).
Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении практически у всех больных отмечались астеновегетативный синдром (95,6% пациентов), синдром абдоминального дискомфорта (60,8%), умеренный болевой синдром в правом подреберье (39,1%), диспепсические расстройства (50%), гепатомегалия (73,9%).
Среди биохимических синдромов печени преобладал цитолитический: АлТ была повышена у 63% больных (р<0,05), АсТ – у 67,4% (р<0,05), уровень ГГТП был незначительно повышен у 26,1% пациентов (р<0,05), гиперхолестеринемия отмечалась у 86,9% (р<0,05), гиперлипидемия – у 89,1% (р<0,05), снижение уровня фосфолипидов в сыворотке крови – у 28 больных, повышение билирубина – у 22,2% (р<0,01).
При УЗИ у 97,8% пациентов отмечались гиперэхогенность печени и ее жировая инфильтрация, гепатомегалия определялась у 42 больных.
При изучении показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных НАСГ отмечалось достоверное повышение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ, снижение уровня липовитаминов – неферментного звена АОЗ. Возрастание уровней продуктов ПОЛ (ТК, ТТК, ОДК) отражает глубину изменений в системе свободнорадикального окисления липидов. Повышенное содержание малонового диальдегида (МДА) в 3,2 раза (р<0,05) у больных НАСГ свидетельствует об активации продукции грубого коллагена и стимуляции фиброгенных факторов, способствующих прогрессированию НАСГ и трансформации его в фиброз, а затем в ЦП. Снижение уровня жирорастворимых витаминов (А, Е, бета-каротина) подтверждает нарушение неферментного звена АОЗ и невозможность сдерживать агрессивность ПОЛ при оксидантном стрессе.
В результате лечения больных НАСГ Эссенциале Форте Н отмечалась достоверная положительная динамика, характеризующаяся исчезновением астеновегетативного и болевого синдромов практически у всех испытуемых (96,4%). Диспепсические проявления сохранились только у 3 больных, размеры печени уменьшились у 62,7% пациентов и оставались без изменений у 4 из 34 больных до лечения. ИМТ достоверно снизился (р<0,05) и составил 30,2±4,3 кг/м2.
У всех больных, получавших терапию Эссенциале Форте Н, достоверно снизились и нормализовались биохимические показатели цитолитического, холестатического синдромов, что подтверждает мембранопротекторное, противовоспалительное, регенерирующее действие препарата. Ультразвуковая картина печени также улучшилась: печень сократилась до нормальных размеров у 19 больных, уменьшилась – у 20; нормальная эхогенность печени отмечалась у 44,4% пациентов, эхогенность и проявления жировой инфильтрации печени снизились у 26 больных.
При изучении показателей ПОЛ/АОЗ под влиянием лечения Эссенциале Форте Н отмечалось достоверное снижение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ: ТК – в 1,8 раза (р<0,001), ДК – в 2,1 раза (р<0,001), ОДК – в 1,6 раза (р<0,001), МДА – в 2,8 раза (р<0,05), общая антиоксидантная активность существенно повысилась и достигла нижней границы нормы.
Неферментное звено АОЗ характеризовалось достоверным повышением концентрации витаминов А (р<0,05), Е (р<0,001), бета-каротина (р<0,01).
Полученные данные подтверждают, что Эссенциале Форте Н обладает выраженными антиоксидантными свойствами, тормозит оксидантный стресс и восстанавливает целостность мембран клеток и их органелл.
Таким образом, НАСГ является часто встречающимся, но редко диагностируемым заболеванием. Длительное применение Эссенциале Форте Н у больных НАСГ способствует восстановлению липидного спектра крови, показателей ПОЛ/АОЗ, предотвращает развитие фиброза печени и дальнейшее прогрессирование болезни.
