Доктор Моррис

Стадия пролиферации

  • Авторы
  • Файлы

Михалёва Л.М. Болтовская М.Н. Старосветская Н.А. Михалёв С.А. 235 KB

Вопросы бесплодия остаются чрезвычайно актуальными и приоритетными в современном акушерстве и гинекологии, и в настоящее время представляют собой как серьезную как медицинскую, так и социальную проблему.

Для успешной имплантации и наступления беременности необходимо нормальное развитие эндометрия и его изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Среди возможных патологических изменений эндометрия, препятствующих успешной имплантации, является его хроническое воспаление. Хронический эндометрит встречается у женщин репродуктивного возраста в 80-90 % случаев и характеризуется длительным и малосимптомным течением, а также нередко приводящим к бесплодию, невынашиванию беременности, осложненному течению беременности и родов.

Характерными признаками хронического эндометрита является снижение чувствительности рецепторов эндометрия к действию половых гормонов и неполноценность циклических превращений, даже при удовлетворительном синтезе гормонов.

Целью настоящего исследования явилось изучение экспрессии гликоделина, одного из основных секреторных белков эндометрия, а также рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону у женщин с хроническим эндометритом.

Материалом исследования явились аспираты и соскобы из полости матки, полученных от 26 пациенток репродуктивного возраста в среднюю стадию фазы пролиферации (8-11 дни менструального цикла) и 7 пациенток того же возраста в ранней, средней и поздней стадиях фазы секреции. Из 22 пациенток, поступивших на обследование по поводу ациклических маточных кровотечений и бесплодия, морфологически был выявлен хронический эндометрит. Остальным 11 пациенткам было проведено pipell-диагностика в качестве обследования. В данной группе пациенток хронический эндометрит выявлен не был. Материал после фиксации в 10 %-ном нейтральном формалине и гистологической проводки был залит в парафин. Полученные гистологические срезы были окрашены гематоксилином и эозином, а также по ван Гизону. Гликоделин выявляли методом непрямого иммуноокрашивания с использованием оригинальных антител и системы визуализации ULtra Vision TL-015-YD (Lab Vision). Для оценки характера экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону использовали моноклональные антитела: рецепторы к эстрогенам типа альфа и прогестерону типа А и В (Novocastra Lab Ltd).

Морфологически ХЭ был диагностирован в случае выявления умеренной или выраженной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации, преимущественно очагового характера с примесью плазматических клеток, умеренного очагового фиброза стромы, склеротически измененных стенок кровеносных сосудов, включая спиральные артерии, наличия лимфоидных фолликулов как в базальном, так и функциональном слое эндометрия.

В образцах эндометрия, соответствующего средней стадии фазы пролиферации, без морфологических признаков хронического эндометрита гликоделин в эндометриальных железах не выявлялся, что соответствует его нормальной циклической динамике — отсутствие синтеза и секреции в пролиферативной фазе. В образцах эндометрия, соответствующих средней и поздней стадиях фазы секреции, без морфологических признаков хронического эндометрита гликоделин в эндометриальных железах выявлялся в средней стадии фазы секреции (имплантационное окно) с достижением пика секреции на 22-24 дни цикла. В эндометрии, соответствующем средней стадии фазы пролиферации, с признаками хронического эндометрита экспрессия гликоделина в эпителиоцитах желез была обнаружена с интенсивностью от умеренной до сильной в 83,3 %. Отсутствие секреции гликоделина в периовуляторном периоде является принципиально важным для регуляции репродуктивной функции, т.к. этот белок обладает контрацептивной активностью, блокируя связывание сперматозоидов с zona pelluccida яйцеклетки. Следовательно, обнаруженная нами продукция гликоделина в фазе пролиферации цикла у пациенток с хроническим эндометритом может быть одним из патогенетических механизмов его развития.

Динамика рецепции с стероидными гормонами при хроническом эндометрите следующая: в среднюю стадию фазы пролиферации уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам эпителиоцитов желез и элементов стромы не отличался от контрольного уровня. В ранней стадии фазы секреции отмечено значительное снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам. Экспрессия рецепторов к прогестерону у эпителиоцитов желез и элементов стромы была существенно снижена как в средней стадии фазы пролиферации, так и ранней стадии фазы секреции. Т.е. наиболее выраженные отличия от нормальных показателей имели место со стороны рецепторов к прогестерону. А именно, наибольшие отклонения экспрессии рецепторов к прогестерону отмечается в те периоды менструального цикла, когда она наиболее выражена — в ранней стадии фазы секреции.

Данное обстоятельство объясняет низкую восприимчивость эндометрия к прогестерону, что приводит к неподготовленности эндометрия к имплантации бластоцисты и для ее взаимодействия с эндометрием.

Таким образом, проведенное исследование объясняет патогенетические механизмы развития бесплодия, невынашивания и осложненной беременности и родов у женщин с хроническим эндометритом.

Библиографическая ссылка

Михалёва Л.М., Болтовская М.Н., Старосветская Н.А., Михалёв С.А. ПАТОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСИМ ЭНДОМЕТРИТОМ // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 3. – С. 53-54;
URL: http://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=15963 (дата обращения: 29.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

I Российский конгресс с международным участием

27-28 ноября 2014 года, Москва

Организаторы: ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Морозовская детская городская клиническая больница, НП «Международный научно-практический центр пролиферации тканей».

Стремление к идеально правильному формированию генетически обусловленных пролиферативных процессов при росте и развитии растений, животных и человека, к нормальной регенерации поврежденных тканей обусловливает стратегию и тактику векторного воздействия на основную проблему биологии и медицины.

Ведет заседание профессор М.М. Шишкин. В президиуме — профессор Э.В.Бойко

Слово пролиферация произошло от латинского protes — потомство, fero — несу. По образному выражению профессора Р.А. Гундоровой — это «потомство и прорастание ткани, закончившей рост, все равно, что развитие из цветка облиственного побега, нового цветка или нового соцветия. В природе — это прогресс, в медицине — это чаще всего трагедия. Необходимо превратить трагедию во благо».

В акушерстве и гинекологии — это внутриутробный рост и развитие плода, в ревматологии — аутоиммунное повреждение тканей сердца, суставов и других тканей, в неврологии — процессы, обусловливающие пролиферацию глиальных клеток при старении, последствиях демиелинизации при рассеянном склерозе, образование рубцовых тканей в зонах повреждений, размягчений и кровоизлияний.

Пролиферативные процессы часто встречаются и при глазных заболеваниях: первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомах (случаи гиперрегенерации в области фистулы и фильтрационной подушечки, гиперплазии пигментного эпителия в области колобомы радужки), вторичной неоваскулярной глаукоме, первичной отслойке сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией в стадиях С и Д и пролиферативной диабетической ретинопатии, тромбозах центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных, при пересадке роговицы, рефракционных операциях, последствиях травм глаза и многих других.

Процессы чрезмерной и недостаточной регенерации внутриглазных тканей являются причиной слепоты и слабовидения при данных заболеваниях, а их лечение, несмотря на внедрение новых методов медикаментозной коррекции, микрохирургической техники и лазерных технологий, недостаточно эффективно. Очевидно, что дальнейший прогресс в лечении этих заболеваний может быть связан с разработкой новых лечебных подходов на основе углубленного изучения патогенетических механизмов пролиферативного синдрома.

Несмотря на различие этиологии и клинической картины многих заболеваний, сопровождающихся чрезмерной или недостаточной регенерацией тканей, существует целый ряд общих для них патологических процессов, таких как генетически обусловленные нарушения, ишемия, нарушение пристеночных механизмов свертывания крови на уровне микроциркуляции, изменение метаболизма эндотелия сосудистой стенки, повышение процессов перекисного окисления липидов, прорыв гематоретинального барьера, повреждение антигенной структуры и развитие аутоиммунного ответа к тканям глаза, активация или недостаточная продукция различных биологически активных веществ, появление новообразованных сосудов, соединительной ткани и другие. Еще до конца не ясна этиология этих процессов, состав клеточных элементов и роль глиальной ткани, коллагеновых волокон, фибробластов, миофибробластоподобных клеток, макрофагов, клеток крови, межклеточного матрикса, ионов металлов и других компонентов. Не до конца понятен механизм неоваскуляризации, фиброза, недостаточно изучены механизмы иммунного и аутоиммунного ответа (Балашова Л.М., Зайцева Н.С., 1990) и его роль в развитии пролиферативных процессов.

Профессор Л.М. Балашова и профессор Е.И. Сидоренко

В последнее время пролиферативные процессы все больше волнуют офтальмологов и других специалистов, так как они являются причиной низких функциональных исходов. Этим проблемам был посвящен I Российский конгресс с международным участием «Пролиферативный синдром в биологии и медицине», который проходил 27 и 28 ноября 2014 года в Москве в Зале Ученого Совета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и в Зале Ученого Совета Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Кроме двух институтов, в организации конгресса участвовали: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница».

Торжественное открытие конгресса началось с выступления квартета театра «Новая опера».

Художественную выставку представляла доцент кафедры неврологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. М.Е. Гусева (Москва). Основная тема ее доклада — лечение цветом, возможности реабилитации тяжелобольных людей.

Во время реабилитации необходимо научить больного справляться со стрессовыми ситуациями. Особенностям этого процесса был посвящен доклад М.Н. Камалова (Москва) «Управление стрессом — междисциплинарный подход».

Доцент кафедры неврологии и художник М.Е. Гусева

Профессор
А.А. Мурадянц

Вопросам ревматологии были посвящены две лекции. Профессор А.А. Мурадянц и профессор Н.А. Шостак (Москва) осветили вопросы диагностики и лечения ревматоидного артрита на современном этапе, особый акцент сделав на ювенильном ревматоидном артрите. Профессор Г.М. Бушманова (Новосибирск) доложила о новых проявлениях сепсиса и эндокардита при первично-хроническом септическом эндокардите.

Аутоиммунные процессы играют значительную роль в патогенезе многих заболеваний. Профессор С.Н. Быковская (Москва) смогла доказать, что выращенные ex vivo регуляторные Т-клетки CD4+CD25+Fox3+CD127low подавляют прогрессирование аутоиммунных заболеваний и отторжение трансплантата.

Страницы: 1 2

Комплексное иммуногистохимическое исследование экспрессии специфических иммунологических маркеров хронического эндометрита (натуральных киллеров CD56 и CD16, B-клеток (CD20), плазматических клеток (CD138) и активированных лимфоцитов (HLA-DR), позволяющее провести более точную диагностику и спрогнозировать течение процесса, оценить эффективность проводимой терапии и провести ее коррекцию.

Синонимы русские

Иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия.

Синонимы английские

Immunohistochemical analysis of endometrial biopsies.

Метод исследования

Иммуногистохимический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Образец ткани (в парафиновом блоке).

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Специальной подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Иммуногистохимия – это метод исследования тканей и клеток, основанный на обнаружении специфических антигенов с помощью присоединения к ним антител, меченных флюорохромом или ферментом. Антигены – молекулы белков или углеводов, имеющие уникальную трёхмерную структуру, способные индуцировать образование антител. Антитела – это иммуноглобулины, распознающие антигены и присоединяющиеся к ним во время реакции «антиген-антитело». Антигены и антитела – это молекулы, неразличимые при исследовании методом световой и электронной микроскопии. Для обнаружения специфических антигенов к образцу ткани или клеток добавляют реагент, содержащий меченные флюорохромом или ферментом антитела, в результате чего образуется иммунный комплекс «антиген-антитело». Комплексы формируют специфическое окрашивание тканей и клеток, обеспечивая детекцию патологических изменений на молекулярном уровне. Иммуногистохимическое исследование позволяет верифицировать онкологические заболевания, метастатические поражения, определить их гистологический подтип, экспрессию биомаркеров, определяющих прогноз заболевания и схему лечения.

Эндометрий – это слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри, необходимая для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты во время беременности. Он подвергается динамическим структурным и функциональным изменениям во время менструального цикла под действием женских половых гормонов. Для исследования эндометрия в фазе пролиферации материал для исследования забирается с 5 до 14 день менструального цикла. Пролиферативная фаза прекращается в момент овуляции, когда зрелая яйцеклетка выходит из фолликула яичника в маточную трубу. Под действием гормона желтого тела яичника – прогестерона приостанавливается рост желез эндометрия и стромы, начинается секреторная фаза, характеризующаяся образованием вакуолей секретом в клетках желез (15-18 день). Позже секрет выделяется в просвет желез, формируется гипертрофия стромальных клеток, появляются видимые спиральные артериолы. Морфологические изменения сопровождаются небольшой нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрацией.

Ряд патологических состояний нарушает нормальное циклическое функционирование эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Наиболее распространенными причинами считаются хронический эндометрит, полипы эндометрия, ановуляция и миома матки.

Хронический эндометрит – это воспалительное заболевание эндометрия, чаще поражающее женщин репродуктивного возраста, но встречающееся и в постменопаузе. Факторами риска являются воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные контрацептивы (спирали), хирургические манипуляции в полости матки (выскабливание), недавняя беременность. Возбудителями заболевания чаще всего являются Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis и различные вирусы. Наиболее распространенный симптом – маточные кровотечения, не связанные с менструацией. Кроме того, хронический эндометрит может быть причиной бесплодия и самопроизвольного прерывания беременности.

Золотым стандартом диагностики хронического эндометрита является гистологическое исследование биоптата эндометрия. Главным маркером является инфильтрация стромы эндометрия плазматические клетками (CD138). Также часто обнаруживаются и другие воспалительные элементы: нейтрофилы (обычно в поверхностном эпителии и железах), субэпителиальные лимфоцитарные инфильтраты, гистиоциты с гемосидерином и редкие эозинофилы.

Поскольку эпизодические плазматические клетки обнаруживаются и в поздней секреторной фазе, и в строме полипов эндометрия, их присутствие не всегда означает инфекционную этиологию. В очень редких случаях обнаружение плазматических клеток в биоптате эндометрия может свидетельствовать о лимфопролиферативном заболевании.

Для дифференциальной диагностики используется метод иммуногистохимии, позволяющий определить маркеры хронического эндометрита на молекулярном уровне и идентифицировать воспалительные клетки (плазматические клетки CD138), натуральные киллеры CD56 и CD16, B-клетки (CD20) и активированные лимфоциты (HLA-DR).

При верификации диагноза назначается специфическая антибактериальная терапия. По результатам исследования можно оценить эффективность проводимой терапии, определить показания к ее коррекции.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики хронического эндометрита;
  • для дифференциальной диагностики причин маточных кровотечений, не связанных с менструацией;
  • для определения причин бесплодия или самопроизвольного прерывания беременности;
  • для дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний с поражением матки.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на хронический эндометрит, особенно при наличии факторов риска в анамнезе: воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные контрацептивы (спирали), хирургические манипуляции в полости матки (выскабливание), недавняя беременность;
  • при маточных кровотечениях, не связанных с менструацией;
  • при бесплодии;
  • при самопроизвольном прерывании беременности;
  • для исключения противопоказаний перед проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Что означают результаты?

Исследование назначается при наличии клинико-анамнестических данных и по результатам предварительно проведенного гистологического исследования.

Структуры эндометрия, соответствующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Обнаружение специфических маркеров (натуральных киллеров CD56 и CD16, B-клеток CD20), плазматических клеток (CD138) и активированных лимфоцитов (HLA-DR) в биоптате эндометрия в пролиферативную фазу свидетельствует о хроническом эндометрите.



Важные замечания

  • Для исследования эндометрия в фазе пролиферации материал забирается с 5-го по 14-й день менструального цикла.
  • Противопоказаниями к проведению любого вида биопсии эндометрия являются: беременность, острые инфекции мочеполовых органов, воспалительные заболевания органов малого таза – половых и мочевыводящих, значительные нарушения свертываемости крови.

Кто назначает исследование?

Гинеколог, репродуктолог.

Также рекомендуется

  • Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)

Литература

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Гулиева З.С. 1 Герасимов А.М. 1 Перетятко Л.П. 2 1 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России 2 ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздрава России В статье приведены данные о гистологических особенностях эндометрия у женщин с потерей беременности в анамнезе и недифференцированной дисплазий соединительной ткани. Группы исследования формировались по признакам наличия потерь беременности в анамнезе и НДСТ. Из исследования исключались пациентки с хромосомными аномалиями, антифосфолипидным синдромом, с пороками развития гениталий и мужским фактором. Диагноз НДСТ верифицировался по методу Милковской-Дмитровой и Каркашева. Показано, что у женщин с НДСТ более выражено несоответствие структурных изменений эндометрия дню менструального цикла, нарушено формирование сосудистого компонента, изменена экспрессия ММР-9 и TIMP-I, снижено образование COLL-IV типа. Выявленные сдвиги составляют мофологический субстрат эндометриальной недостаточности, сопровождающейся функциональными нарушениями. В результате этих изменений создаются неблагоприятные условия для полноценной нидации и начальных этапов развития эмбриона, что и приводит к развития такого осложнения как невынашивание беременности ранних сроков. 142 KB ингибитор металлопротеиназы коллаген IV типа виментин металлопротеиназы – 9 эндометрий невынашивание беременности недифференцированная дисплазия соединительной ткани 1. Громова, О.А. Молекулярные механизмы воздействия магния на дисплазию соединительной ткани / О.А. Громова // Дисплазия соединительной ткани. – 2008. – № 1. – С. 23–32. 2. Диагностика наследственных нарушений соединительной ткани. Итоги и перспективы / Э. В. Земцовский // Российский кардиологический журнал. – 2013. – № 4(102). – С. 38– 44. 3. Казачков, Е.Л. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки матки у женщин с синдромом потери беременности ранних сроков инфекционного генеза // Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, В.Л. Коваленко и др. // Архив патологии. – 2010. – Т. 72 , № 1. – С. 23–26. 4.Кадурина, Т.И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей / Т. И. Кадурина, В. Н. Горбунова. – СПб.: Элби, 2009. – 703 с. 5. Керимкулова, Н. В. Особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Н. В. Керимкулова, Н. В. Никифорова // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2011. – Т. 16. – Специальный выпуск. – С. 40–41. 6. Комиссарова, Л.М. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани / Л.М. Комиссарова, А.Н. Карачаева, М.И. Кесова // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 3. – С. 4–8. 7. Микроскопическая техника: руководства / под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова. – М.: Медицина, 1996. – 544 с.; Уикли Б. Электронная микроскопия для начинающих. – М.: Мир, 1975. – 324 с. 8. Милковска-Димитрова Т., Каркашев А. Врозена съеднительнотъканна малотойност у децата. – София, 1987. 9. Stollery, N. Connective tissue disorders / N. Stollery // Practitioner. – 2013. – Vol. 257(1758). – P. 28–29. Актуальная проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) вызывает в последние годы повышенный интерес различных областей медицины. Научный интерес обусловлен колебаниями частоты недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) от 20 % до 80,0 % и разнообразными висцеральными проявлениями . С акушерско- гинекологических позиций данная проблема значима и интересна в связи с недостаточно изученными изменениями в эндометрии во время беременности и в предгравидарный период, осложнениями беременности и родов, а также особенностями течения раннего неонатального периода . Недифференцированную ДСТ относят к аномалии соединительной ткани, в основе которой лежит дисбаланс соединительной ткани, проявляющийся уменьшением экстрацеллюлярного матрикса в сочетании с полиморфизмом генов, регулирующих белки, и реализующийся в виде структурных и молекулярных нарушений собственной соединительной ткани .

Соединительная ткань состоит из основного вещества, представленного углеводно-белковыми комплексами, состоящими из протеогликанов и гликопротеинов. Кроме основного вещества в состав собственной соединительной ткани входят в большом разнообразии клеточные элементы, а именно фибробласты, тучные клетки, макрофаги, плазматические клетки. Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые, эластиновые и ретикулярные волокна .

Любой дисбаланс в этой тонко на­строенной системе соединительной ткани, будь то аномальная пролиферация, избыточная деградация коллагенов, дефекты в структурных генах (протеогликанах, коллагенах, эластинах и т.д.) или аномалии в посттрансляционных модификациях, может приводить к ДСТ .

Пациенток с генетически предопределенной НДСТ, согласно существующему мнению, следует включать в группу риска по формированию акушерской и перинатальной патологии . Вероятность высокой степени риска связывают с экстренными ситуациями, возникающими в течении беременности и родов и представляющими угрозу во время беременности для жизни плода, во время родов — матери .

Принимая во внимание сведения из доступных литературных источников, повреждение соединительной ткани при НДСТ совершенно не изучено в компонентах функциональной системы «мать — плацента — плод», у пациенток при беременности и родах, а также в плаценте и органах плодов/новорожденных. Изложенные в единичных публикациях сведения об осложнениях течения беременности и родов у женщин с НДСТ неоднозначны .

Морфологическое исследование ткани эндометрия играет важную роль в диагностике причин различной патологии репродуктивной системы у пациенток. Несмотря на высокие достижения современной морфологии, некоторые вопросы, касающиеся патогенеза привычного невынашивания беременности при НДСТ, остаются недостаточно изученными, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель исследования: определить гистологические особенности эндометрия у женщин с потерей беременности в анамнезе с недифференцированной дисплазий соединительной ткани.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 130 женщин. Были сформированы следующие клинические группы: группа сравнения (n=57) — женщины с привычным невынашиванием беременности на ранних сроках в анамнезе без признаков НДСТ, основная группа (n=73) — женщины с привычным невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе и признаками НДСТ. Все пациентки поступали на обследование и предгравидарную подготовку. Критерии включения в группы исследования: наличие двух и более выкидышей ранних сроков (до 12 недель) в анамнезе, преимущественно инфекционного генеза и имеющие признаки НДСТ. Критериями исключения женщин из групп исследования были хромосомные аномалии, антифосфолипидный синдром, пороки развития гениталий, мужской фактор.

Материалом исследования служил эндометрий, полученный на 23-26 дни менструального цикла.

Биопсийный материал делили на части и заключали в различные фиксаторы, с целью осуществления комплекса запланированных методик: обзорной гистологии, PAS-реакции, иммуногистохимического исследования (ИГХ) для определения виментина, металлопротеиназы-9 (ММР-9), тканевого ингибитора металлопротеиназы (TIMP-I), электронной микроскопии стромы и стромальных сосудов и железистого компонента эндометрия .

НДСТ диагностировалась по классификации Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева (1985) : легкая степень — при регистрации двух главных признаков; средняя — при выявлении трех главных и двух второстепенных, либо четырех главных и одного второстепенного; выраженная — при наличии пяти и более главных признаков и трех второстепенных.

Средний возраст обследованных женщин основной группы составил 31,9±0,6 года, группы сравнения — 29,21±0,74. По характеру становления менструальной функции значимых различий между группами не отмечалось. Средний возраст менархе — 13,4±0,17 года в основной и 13,16±0,21 года в группе сравнения, что соответствует популяционным показателям. Менструальная функция в виде регулярных менструальных циклов продолжительностью от 21 до 35 дней отмечалась у 98,6 % женщин основной группы со средней длительностью менструального цикла 28,3±0,21 дня, у 92,9 % женщин группы сравнения, со среднегрупповой длительностью менструального цикла 28,2±0,37 дня (p>0,05). Лишь у 1,4 % пациенток основной группы и 3,5 % пациенток группы сравнения были циклы по типу опсоменореи с длительностью от 36 до 42 дней, в среднем составив 38,5±0,34 дня (p>0,05).

Длительность менструального кровотечения не превышала 7 дней у всех женщин основной группы. Лишь у 3,5 % женщин группы сравнения менструации носили характер меноррагий, их длительность превышала 7 дней и составила в среднем соответственно 8,5±0,27 дней (p>0,05).

По структуре гинекологической патологии существенных различий в группах выявлено не было.

По структуре экстрагенитальной патологии основную группу отличает от группы сравнения большая частота встречаемости патологии сердечно-сосудистой системы, хронического пиелонефрита, ОРВИ, операций и аллергии как в анамнезе, так и при обследовании.

Полученные результаты. Морфологическое исследование гистологического материала выявило несоответствие между предполагаемыми структурными изменениями и фактическими как в группе сравнения, так и в основной группе. Только в 27,5 % случаев в группе сравнения и в 10,9 % основной группы эндометрий, согласно морфологической картине, соответствовал дню менструального цикла, а именно — находился в состоянии поздней фазы секреции. В 27,5 % наблюдений в группе сравнения и в 16,4 % наблюдений основной группы эндометрий находился в состоянии ранней стадии фазы секреции. В 5 % наблюдений группы сравнения и в 25,4 % основной группы секреторная трансформация так же запаздывала относительно дня менструального цикла: эндометрий находился в состоянии средней стадии фазы секреции. Неполноценная фаза секреции диагностирована в 10 % наблюдений группы сравнения и в 12,7 % наблюдений основной группы. Эндометрий в различные фазы стадии пролиферации, несмотря на то, что дни забора материала приходились на последнюю треть второй фазы менструального цикла, имел место у 12,5 % пациенток группы сравнения и у 12,7 % пациенток основной группы. Простая очаговая гиперплазия эндометрия в функциональном слое выявлена у 10 % женщин группы сравнения и у 18,2 % женщин основной группы. Несмотря на однонаправленные нарушения в трансформации эндометрия в динамике менструального цикла в обеих группах, в группе с НДСТ отмечались определённые особенности в структурной перестройке сосудов эндометрия. В эндометрии от женщин с НДСТ, по сравнению с подобным эндометрием от пациенток группы сравнения, замедляется формирование очагового отека стромы и его распространенность, вертикальные сосудистые ветви не подвергаются спирализации, что сопровождается анемизацией поверхностных отделов функционального слоя, с последующими нарушениями трансформации стромы и железистого компонентов, причиной которых является гиповаскуляризация. Более того, не происходит разделение преобразованного базального слоя на клеточно-стромальный и спонгиозный. Неполноценная спирализация горизонтальных ветвей сосудов проявляется формированием единичных сосудистых пучков, реже не формирующих очаговые скопления сосудов, чаще формирующих сосудистые пучки. На горизонтальных срезах в эндометрии прослеживается морфологическая картина пролиферации сосудов микроциркуляторного русла на фоне гипоплазии ветвей спиральных артерий с нарушением их спирализации и фибриноидным некрозом стенок. Также при НДСТ трансформация клеток стромы существенно замедляется и формируются промежуточные формы фибробластоподобных клеток, по форме и размерам несущественно отличающихся от исходных, не имеющих определенной, в том числе периваскулярной локализации. Вместе с тем в строме эндометрия, наряду с лимфоцитами, увеличивается количество гранулоцитов, формирующих очаговые скопления.

Определённые особенности имели место при НДСТ в эндометрии, соответствовавшем стадии пролиферации. В среднюю фазу пролиферации в эндометрии, несмотря на усиление митотической активности клеток эпителия желез, в железистых структурах замедляется формирование многорядного эпителия, представленного цилиндрическими клетками с гиперхромными ядрами.

Иммуногистохимический анализ показал, что в структурах эндометрия женщин с НДСТ в стадию секреции существенно уменьшается PAS-позитивных структур, содержащих нейтральные мукополисахариды (НМПС) по сравнению с группой сравнения. PAS- позитивные структуры визуализируются в базальной мембране покровного эпителия, а также в стромальном компоненте, расположенном между железистыми структурами. Субъективно оцениваемая локализация и количество PAS — позитивных веществ, свидетельствует о существенном снижении НМПС в стадию секреции при НДСТ, особенно в базальных мембранах железистого эпителия и сосудов, в составе секрета, находящегося в просвете желез. Вместе с тем отмечается увеличение НМПС в стромальном субстрате. Следовательно, при НДСТ существует некоторая диспропорция в распределении НМПС, свидетельствующая об изменении обменных процессов в тканях эндометрия. Интенсивность реакции с антителами к виментину в клетках стромы и эндотелии спиральных артерий эндометрия женщин, имеющих недифференцированную дисплазию соединительной ткани, достаточно высокая. Индексы экспрессии протеина в стромальных клетках и эндотелии артерий эндометрия не имеют достоверных отличий при сопоставлении с параметрами группы сравнения и составляют 275 и 250 усл. ед. соответственно. Отмечается недостоверная тенденция к повышению протеина в эндотелии артерий.

Вместе с тем в структурах эндометрия пациенток с дисплазией соединительной ткани, статистически достоверно и максимально повышается интенсивность специфической реакции с антителами к MMP-9 в клетках стромы эндометрия. Индекс экспрессии MMP-9 в стромальных клетках эндометрия женщин основной группы составляет 280 усл. ед., что достоверно выше аналогичного показателя группы сравнения (p=0,000059). Индекс экспрессии MMP-9 в железистом эпителии эндометрия соответствует параметру группы сравнения и равняется 250 усл. ед. В эндотелии артерий эндометрия при дисплазиях соединительной ткани индекс экспрессии имеет тенденцию к незначительному повышению 205 усл. ед., однако параметр недостоверный.

При дисплазиях соединительной ткани экспрессия TIMP-1 максимальна в цитоплазме эпителия желез. Индекс экспрессии, равный 245 усл. ед., статистически достоверен при сравнении с подобным группы сравнения (p=0,054353). Достоверна и выраженная экспрессия TIMP-1 в клетках стромы слизистой матки основной группы. Индекс экспрессии ингибитора металлопротеиназ в цитоплазме стромальных клеток и строме, составляющий 235 усл. ед., достоверно превышает (p=0,002715) аналогичный показатель группы сравнения. Умеренная интенсивность иммуногистохимической реакции с антителами к TIMP-1 обнаружена в эндотелиальных клетках эндометриальных спиральных артерий у пациенток основной группы. Индекс экспрессии равен 200 усл. ед., что достоверно выше (p=0,002337) подобного показателя группы сравнения.

Достаточно своеобразная локализация COLL IV типа в эндометрии женщин, с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Количественно коллаген IV типа уменьшен во всех структурах. Так, в стенке спиральных артерий, капилляров и желез COLL IV типа выявляется минимально только в 2-х случаях, что составило 12,5 %. В 50,0 % у пациенток с НДСТ коллаген IV-позитивные структуры в виде тонких, достаточно часто прерывистых волокон визуализируются только в стенке спиральных артерий эндометрия. Тонкие волокна COLL IV типа в 25,0 % (4-е сл.) в эндометрии у женщин с НДСТ локализуются в базальной мембране эпителия эндометриальных желез, тогда как стенка спиральных артерий и капилляров иммунонегативна. И, наконец, у 12,5 % пациенток основной группы коллаген IV-позитивные структуры в каких-либо структурах эндометрия не выявляются вообще.

Электронномикроскопическое исследование эндометрия показало, что у пациенток с НДСТ меняется соотношение и структура всех структурных компонентов стромы. Происходит задержка последовательной трансформации фибробластоподобных клеток в децидуальные, что проявляется в неравномерности внутриклеточных преобразований с появлением промежуточных форм клеток. Прослеживается четкая тенденция к уменьшению количества функционирующих клеток. На фоне количественного уменьшения клеток стромы параллельно, за счет лизиса ядер, происходит денуклеитизация, несколько реже некроз и элиминация цитоплазмы стромы. Для ряда клеток характерно усиление везикулообразования, микроклазматоза и клазматоза. При НДСТ в эндометрии меняется структура всех морфологических составляющих сосудов, в первую очередь капилляров в дистальных отделах слизистой в лютеиновую фазу цикла. Клетки эндотелия некротизируются, что подтверждается кариопикнозом, деструкцией органелл с последующим плазморексисом или плазмолизисом. Появляется нестабильность мембран циркулирующих эритроцитов, проявляющаяся изменением и появлением аномальных форм клеток красной крови, которые зачастую контактируют с сохранившимися уплощенными клетками эндотелия, цитоплазма в которых вакуолизирована, а мембраны органелл в состоянии клазматоза. Капилляры по мере деструкции эндотелиоцитов запустевают и редуцируются, а прилежащие к сосудам клетки стромы находятся в состоянии апоптоза.

Обсуждение полученных результатов. Таким образом, выявлен ряд характерных для НДСТ морфологических нарушений в структурах эндометрия, таких как нарушение спирализации вертикальных ветвей спиральных артерий, недостаточная спирализация горизонтальных ветвей артерий слизистой матки, прогрессирование межклеточного отека начиная с фолликулиновой фазы цикла, задержка трансформации фибробластоподобных клеток в предецидуальные, отставание секреторных преобразований в лютеиновую фазу цикла.

Патоморфологические перестройки в эндометрии составляют мофологический субстрат эндометриальной недостаточности, сопровождающейся функциональными нарушениями с повышением индекса экспрессии матричной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибирующего фактора, свидетельствующих о несостоятельности соединительной ткани в первую очередь в сосудах, обеспечивающих кровью слизистую матки. В результате этих изменений создаются неблагоприятные условия для полноценной нидации и начальных этапов развития эмбриона, что и приводит к развития такого осложнения, как невынашивание беременности ранних сроков.

Рецензенты:

Бойко Е.Л., д.м.н., с.н.с. отдела акушерства и гинекологии ФГБУ «Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова» МЗ РФ, г. Иваново;

Парейшвили В.В., д.м.н. профессор кафедры акушерства и гинекологии, неонаталогии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова» МЗ РФ, г. Иваново.

Гулиева З.С., Герасимов А.М., Перетятко Л.П. СТРУКТУРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ В АНАМНЕЗЕ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=15461 (дата обращения: 29.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

ВВЕДЕНИЕ

Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой доброкачественные образования с гладкой поверхностью на широком основании или на ножке, выступающие в полость матки и встречаются у женщин разного возраста. Иногда их обнаруживают у пациенток без каких-либо симптомов, хотя чаще у пациенток с полипами развивается клиническая картина аномального маточного кровотечения (АМК).

Согласно данным литературы по патологической анатомии, распространенность полипов эндометрия составляет 25%. Частота встречаемости полипов эндометрия среди женщин с АМК варьируется от 10 до 40%.

Полипы эндометрия обычно одиночные, но могут быть и множественными. Размер полипов варьируется от небольшого (несколько миллиметров) до довольно значительного (образование может заполнять полость матки и выступать через цервикальный канал).

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Несмотря на то, что полипы эндометрия встречаются относительно часто, их причины возникновения недостаточно изучены. Считается, что при пролонгированном воздействии эстрогенов происходит очаговое разрастание соединительной и железистой тканей и образуется полип эндометрия.
Регуляция нормального развития эндометрия в течение менструального цикла обеспечивается балансом между пролиферативной активностью и апоптозом, а нарушение этого баланса приводит к формированию полипов эндометрия. Кроме того, обнаружение повышенных уровней маркера клеточной Ki67 и ингибитора апоптоза Bcl-2 указывает на важную роль потери обычных контрольных механизмов роста в развитии полипов эндометрия. Следовательно, эстрогены могут играть роль в развитии полипов эндометрия посредством либо прямой стимуляции локальной пролиферации, либо путем активации Ki67, либо подавлением апоптоза через Bcl-2.

Существуют данные о том, что полипы эндометрия чаще встречаются у женщин с ожирением, артериальной гипертензией, миомами матки, эндометриозом, цервикальными полипами. Большинство из этих исследований были ретроспективными и их проводили на сравнительно небольшом числе пациенток. Патогенетическая связь полипов эндометрия с миомой матки, цервикальными полипами и эндометриозом не рассматривается, но связь с воздействием эстрогенов возможна.

Более ранние исследования указывают на стойкую связь применения тамоксифена с развитием полипов эндометрия. Выявлено значительное влияние тамоксифена на экспрессию гормональных рецепторов и маркеров апоптоза в полипах эндометрия. На основании этого возникла гипотеза, согласна которой тамоксифен способствует росту полипов за счет ингибирования апоптоза.

КЛАСИФИКАЦИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

На сегодняшний день среди широкого многообразия предложенных классификаций наиболее распространенной и признанной является классификация полипов эндометрия в зависимости от особенностей морфологического строения, на основе которого большинство авторов выделяют следующие типы: железистые полипы эндометрия ЖПЭ (функционального, базального типа, а также пролиферирующий и малигнизированный), фиброзные полипы эндометрия ФПЭ, железисто-фиброзные полипы эндометрия ЖФПЭ. Некоторые авторы выделяют также аденоматозную форму полипов АФП.
Хмельницкий О.К. выделил два варианта ЖФПЭ: индифферентный и ретрогрессивный.
Mazur, Kurman, 2005 г. на основание морфологических признаков классифицируют полипы эндометрия на 5 форм: пролиферативные/гиперпластические полипы, атрофические, функциональные, смешанные и аденоматозные полипы.

СИМПТОМЫ

В большинстве случаев полипы эндометрия бессимптомны (Ryan et al., 2005). Если симптоматика появляется, то она может быть представлена различными формами ациклической маточной кровотечения (АМК) (межменструальное кровотечение, меноррагия, метроррагия, постменопаузальное кровотечение). У 10-40% женщин с данными симптомами обнаруживаются полипы эндометрия.

Несмотря на то, что различные формы АМК являются основным симптомом у женщин с полипами эндометрия, у таких пациенток могут также наблюдаться болезненные месячные, вагинальные выделения и эндометрит. Данные состояния вызваны распространением больших полипов в полость шейки и расширением внутреннего зева (Mazur, Kurman, 2005 г; Ryan et al., 2005).

Высокая распространенность полипов эндометрия среди бесплодных женщин указывает на наличие взаимосвязи между бесплодием и полипами эндометрия.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Гистологическое исследование соскобов эндометрия в сочетании с диагностической гистероскопией (ГС) на данном этапе развития гинекологии является «золотым стандартом» для диагностики внутриматочной патологии, в том числе и ПЭ.

  • Клинические проявления
  • Бимануальное исследование
  • Эхография органов малого таза
  • Допплерометрия с ЦДК (цветное допплеровское картирование)
  • Гистеросальпингография
  • Гистероскопия, гистерорезектоскопия

С целью повышения диагностической ценности и специфичности эхографии при ПЭ в последние годы начали применять допплерометрическое исследование кровотока в сосудах эндометрия и миометрия. Наиболее информативным критерием дифференциации патологического процесса в плане злокачественности является показатель индекса резистентности и степень васкуляризации в периопухолевой зоне (обнаружение зон неоваскуляризации), а также внутри патологического участка. При доброкачественной ГЭ и ПЭ сосуды «рассеяны» и обнаруживаются в эндометрии всего в 8-12% случаев (против 91% при РЭ); их индекс резистентности достоверно выше, чем при раке (0,43 против 0,39 для сосудов эндометрия и 0,65 против 0,42 для сосудов миометрия)
Таким образом, применение допплерографии с ЦДК позволяет провести оценку функциональных и морфо-структурных изменений в эндометрии при рассматриваемой патологии и является ценным неинвазивним методом прогнозирования возможности рецидивирования полипов эндометрия.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Традиционным методом лечения полипов эндометрия уже многие десятилетия считается хирургический метод (гистероскопия или гистерорезектоскопия) с последующей гормонотерапией.
Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полипэктомии до сих пор остается спорным. Ряд исследователей считают, что после удаления полипов дальнейшего лечения не требуется.

Вместе с тем другие исследователи указывают на недостаточную эффективность только удаления полипа эндометрия, обращая внимание на целесообразность проведения гормональной терапии после удаления патологического очага в целях предупреждения рецидивов процесса. С этой целью используются комбинированные прогестины, «чистые» гестагены, норстероиды, андрогены и др. По мнению большинства авторов, несмотря на значительное расширение арсенала применяемых на сегодняшний день гормональных препаратов, частота рецидивов после гормонального лечения остается достаточно высокой и колеблется от 25,9% до 58% при ПЭ.
При неэффективности гормональной терапии или при наличии противопоказаний к ней и невозможности ее проведения методом выбора для больных с ПЭ, особенно в сочетании с миомой матки или аденомиозом, считается хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.

Таким образом, основываясь на данных литературы, можно сделать вывод, что основным методом лечения больных с ПЭ является прицельная полипэктомия с базальным слоем эндометрия в месте его локализации при использовании гистероскопического или гистерорезектоскопического оборудования.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *