Спайки в малом тазу
Спайки в малом тазу — соединительнотканные тяжи, покрывающие поверхность тазовых органов и соединяющие их между собой. Спаечный процесс проявляется постоянными или периодическими тазовыми болями, невынашиванием беременности или бесплодием, кишечными расстройствами в виде запора, учащенного стула и метеоризма.
Тазовая спаечная болезнь развивается на фоне процессов, провоцирующих усиленное образование соединительной ткани. Непосредственными причинами формирования спаек являются:
- Воспаление тазовых органов. Заболевание чаще диагностируется у женщин, перенесших острый воспалительный процесс, страдающих хроническим кольпитом, эндометритом, аднекситом, параметритом и т. п.
- Хирургические вмешательства. Вероятность возникновения спаечной болезни выше после лапаротомических операций: аппендэктомии, кесарева сечения, удаления придатков, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
- Кровоизлияния в малый таз. Толчком к началу спаечного процесса может послужить апоплексия яичника, кровотечение вследствие разрыва трубы при внематочной беременности.
- Эндометриоз. Распространение эндометриодных разрастаний на органы и брюшину малого таза стимулирует образование фибринозных соединительнотканных тяжей.
- Травмы малого таза. К развитию заболевания могут привести открытые и закрытые повреждения, полученные в аварии, при падении с высоты, на производстве.
По данным исследований, более чем в половине случаев пластический пельвиоперитонит возникает при сочетанном действии двух и более причин. В развитии патологии важную роль играют предрасполагающие факторы: инвазивные гинекологические вмешательства, беспорядочная половая жизнь, позднее обращение за медицинской помощью.
Как это происходит?
Брюшная полость выстлана брюшиной, представляющей собой замкнутую серозную оболочку. Она состоит из 2-х листков, переходящих один в другой. Один из них, париетальный, выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной полости и полости малого таза, второй, висцеральный — покрывает внутренние органы.
При травматических повреждениях, остром и хроническом воспалении брюшины, покрывающей тазовые органы, выделяются медиаторы, стимулирующие процесс регенерации. Одним из звеньев этого процесса является активация фибробластов, синтезирующих фибрин. В результате фибриновые волокна «склеивают» расположенные рядом органы и ткани. Такая реакция носит защитный характер и направлена на локализацию очага воспаления. При массивных поражениях и хронических воспалительных процессах обратная резорбция соединительной ткани нарушается, что приводит к образованию плотных спаек между серозными оболочками тазовых органов. При этом листки брюшины также уплотняются, подвижность матки и придатков ограничивается. При смещении органов спайки натягиваются, что сопровождается раздражением нервных окончаний и возникновением характерного болевого синдрома.
Диагностика
В постановке диагноза важную роль играет сбор анамнестических сведений и выявление возможных причин развития патологии. Чтобы подтвердить наличие спаек в малом тазу, в план обследования включают:
- Осмотр в гинекологическом кресле. При бимануальной пальпации в области придатков определяется тяжистость, болезненность. Подвижность матки ограничена. Своды влагалища укорочены.
- Диагностическая лапароскопия. Эндоскопическое обследование является «золотым» стандартом диагностики, обеспечивающим хорошую визуализацию спаек между органами малого таза.
- Гинекологическое УЗИ. В процессе исследования сращения выявляются в виде неоднородных эхо-сигналов различной интенсивности, соединяющих стенки малого таза и тазовые органы.
- Гистеросальпингография. Методики направлены на оценку степени вовлеченности в спаечный процесс маточных труб.
- МРТ тазовых органов. На полученном трехмерном изображении в полости малого таза определяются анэхогенные белые тяжи.
- Гистероскопия. Позволяет диагностировать наличие спаек в полости и разрушить их во время процедуры.
Для выявления причин заболевания пациентке назначают мазок на флору, бакпосев с антибиотикограммой, ПЦР-диагностику ИППП. Дифференциальную диагностику проводят с острыми и хроническими воспалительными процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями в органах малого таза.
Принципы лечения
Лечение спаечного процесса в малом тазу осуществляется такими консервативными методами, как применение физиотерапивтических методов лечения: ультразвука, токов высокой частоты, ионофореза с ферментными препаратами, магнитотерапии, грязелечения и других, в сочетании с медикаментозным лечением. Однако, любая консервативная терапия в целях ликвидации спаек неэффективна. В некоторой степени она помогает в устранении симптомов спаечного процесса при синдроме хронической тазовой боли и еще меньше при бесплодии.
Для лечения бесплодия возможны попытки восстановления проходимости маточных труб путем рассечения спаек лапороскопическим методом и их последующей пластикой, что также малоэффективно. Программа ЭКО в таких случаях является наилучшим вариантом.
Спаечная болезнь – это термин, употребляемый для обозначения патологических состояний, связанных с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний: травматических повреждениях внутренних органов, в том числе и оперативная травма. В большинстве случаев спаечная болезнь является неизбежным браком хирургии.
Спайки и сращения в брюшной полости могут развиваться и в результате воспалительных процессов в брюшной полости. Наличие воспалительного процесса в брюшной полости ведет к прекращению перистальтики, благодаря чему участки кишечных петель могут длительное время соприкасаться между собой и тем самым создавать условия для склеивания. Спаечный процесс развивается главным образом после операций, производимых в нижних отделах брюшной полости, и после аппендэктомий. Масштабы спаечного процесса могут быть разными: от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс больше выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу, или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка. Иногда спайки создают перетяжку кишечной петли и вызывают острую кишечную непроходимость с типичной клинической симптоматикой: схваткообразные боли в животе, рвота, нарушение отхождения газов, вздутие живота, на брюшной стенке — послеоперационные рубцы, при пальпации определяется некоторое напряжение мышц живота, болезненность в местах вздутия.
В гинекологии за последнее время распространенность спаечной болезни также сильно увеличилась. Наиболее частые причины, способствующие возникновению спаечного процесса в малом тазу, это воспалительные заболевания органов малого таза. К ним относят инфекции матки, придатков и тазовой брюшины: эндометрит(воспаление полости матки), метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочки матки), параметрит( распространение инфекции на пространство за пределами матки), сальпингоофорит (воспаление придатков матки),пельвиоперитонит ( воспаление тазовой брюшины). Провоцирует спаечную болезнь также эндометриоз — заболевание, характеризующееся разрастанием эндометриоидной ткани за пределами эндометрия — внутреннего слоя матки.
Воспалительный процесс в брюшной полости и малом тазу не всегда приводит к образованию спаек. Если лечение начато вовремя и проведено правильно, вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются тогда, когда острый процесс переходит в хронический и процесс заживления растягивается по времени.
Лечение спаечной болезни целиком и полностью зависит от степени тяжести заболевания, оно может быть как консервативным, так и хирургическим. При острой форме заболевания хирургическое лечение – лапароскопия — является единственным методом лечения в силу высокой эффективности. Очень часто хирургическое лечение совмещают с консервативным для достижения большего эффекта.
При хронической форме спаечной болезни возможно применение исключительно консервативного лечения, но сначала необходимо выявить причину развития спаечной болезни.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Дворецкая Ю.А. 1 Ильина О.В. 1 1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России» Проведено экспериментальное исследование по моделированию послеоперационного спайкообразования при эстрогенной недостаточности. Эксперимент проводился на половозрелых самках крыс линии Вистар. Животные были разделены соответственно объему операционной травмы на 3 равные по количеству группы (по 30 животных в каждой). 1 группу составили животные со стандартной операционной травмой (включающей нижнюю – срединную лапаротомию, десерозирование купола слепой кишки и париетальной брюшины правого бокового канала брюшной полости с последующим послойным ушиванием раны). Во 2-й группе животным наносилась стандартная операционная травма и производилась ампутация матки без придатков. 3-ю группу составили животные с экспериментальной моделью, сочетающей расширенный объем операционной травмы с недостаточностью половых гормонов, что достигалось путем ампутации матки с яичниками. Оценку уровня спаечного процесса и характер спаек производили на 10,20 и 30 сутки после операции. В группе с ампутацией матки с придатками уровень спаечного процесса оказался наиболее высоким, что связано с расширенным объемом операционной травмы и сопутствующей эстрогенной недостаточностью. 341 KB эстрогенная недостаточность послеоперационное спайкообразование 1. Воробьев А. А., Баринова Е. А., Баринов А. С., Писарев В. Б., Москвичев С. М., Желтобрюхов В. Ф. Способ оценки спаечного процесса // Патент России № 2202279, 23.05.2001. 2. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г. Послеоперационный спаечный процесс – прогнозирование в эксперименте и клинике // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2002. – № 1. – С.43. 3. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г., Поройский С. В., Ерофеев А. Ю., Баринова Е. А., Караулов В. В. Морфологическая диагностика послеоперационного спаечного процесса брюшной полости // Волгоградский научно-медицинский журнал. – 2004. – № 1. – С.44-47. 4. Воробьев А. А., Бебуришвили А. Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек: монография. – Волгоград, 2001. 5. Воробьев А. А., Поройский С. В., Засыпкина О. А., Дворецкая Ю. А., Тюренков И. Н., Воронков А. И. Способ моделирования послеоперационного спаечного процесса брюшной полости на фоне недостаточности половых гормонов // Патент России № 2374699, 27.11.2009. 6. Мынбаев О. А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997.
До настоящего времени послеоперационный адгезиогенез является актуальным и нерешенным вопросом хирургии . Послеоперационный спаечный процесс, являясь по сути физиологическим явлением, в ряде случаев приобретает патологические проявления, выражающиеся в развитии различных форм спаечной болезни.
Особенно остро проблема образования перитонеальных сращений стоит в хирургической гинекологии, так как именно гинекологические операции сопровождаются наибольшим риском спайкообразования, зачастую выходящего за пределы малого таза. Так, после перенесенной аппендэктомии брюшные спайки развиваются в 28,68 – 90 % случаях , в то время как частота образования послеоперационных спаек после гинекологических операций составляет 95–100 %.
Цель исследования
В эксперименте получить новые данные по особенностям послеоперационного внутрибрюшинного спайкообразования в условиях эстрогенной недостаточности для обоснования метода профилактики спаек.
Материал и методы исследования
Эксперимент выполнялся на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета.
На экспериментальном этапе нами были использованы 90 половозрелых самок крыс линии Вистар. Животные были разделены соответственно объему операционной травмы на 3 равные по количеству группы (по 30 животных в каждой).
1 группа: животным экспериментально воспроизводилась стандартная операционная травма, включающая десерозирование участка париетальной брюшины в области правого отдела передней боковой брюшной стенки и висцеральной брюшины купола слепой кишки, дистальной части подвздошной кишки (до появления «кровавой росы») размером 0,5 × 0,5 (Рис.1).
Рис.1.Травма участка висцеральной брюшины слепой кишки
Во 2 группе животным выполнялся расширенный объем операционной травмы, достигаемый стандартной операционной травмой и ампутацией матки без придатков.
После выполнения лапаротомии идентифицируется тело матки с расположенными на ее боковых поверхностях правой и левой маточными артериями. Капроновая лигатура накладывается на тело матки выше ее шейки и затягивается тремя узловыми швами (Рис. 2).
Рис. 2. Идентификация тела матки с правой и левой маточными артериями, наложение лигатуры на тело матки выше шейки
Аналогичные швы накладываются на правую и левую маточные трубы ниже яичника, не захватывая в лигатуру яичниковую артерию (Рис. 3).
Рис. 3. Наложение швов на маточные трубы ниже яичника без захвата яичниковой артерии
Следующим этапом выполняется пересечение маточных труб и тела матки между наложенными лигатурами и кровоостанавливающими зажимами «Маскит». Пересечением широкой связки матки завершается ее ампутация с оставлением яичников.
3 группу составили животные с экспериментальной моделью, сочетающей расширенный объем операционной травмы с недостаточностью половых гормонов, что достигается путем ампутации матки с яичниками. Модель отличается от предыдущей следующим: лигатуры накладываются на правую и левую связки яичника, содержащие яичниковые артерии (Рис. 4).
Рис. 4. Наложение швов на маточные трубы выше яичника вместе с яичниковой артерией
После чего выполняется пересечение яичниковых связок и тела матки между наложенными лигатурами и кровоостанавливающими зажимами «Маскит». Пересечение широкой связки матки завершает ее ампутацию с яичниками.
В качестве методики исследования нами былприменен метод экспериментального моделирования спайкообразования при недостаточности половых гормонов, разработанная на базе Волгоградского Научного Медицинского центра в 2009 году . Методика реализована путем сравнения результатов в параллельно выполняемых 3 экспериментальных группах, учитывающих разный объем операционной травмы.
У животных всех экспериментальных групп на 10, 20 сутки (изучение процесса адгезиогенеза в динамике операционной травмы) и на 30 сутки (время окончательного формирования перитонеальных сращений) производилась ревизия брюшной полости, определялся морфологический тип каждой обнаруженной спайки, рассчитывался уровень спаечного процесса.
Для подтверждения достоверности полученных результатов проводили пилотное исследование. На 3 крысах изучали уровень спаечного процесса до 45 суток. Получили данные об одинаковом уровне спаечного процесса на 45 и 30 сутки, что подтверждает время окончательного формирования спаек на 30 сутки и соответствует литературным данным.
Все обнаруженные сращения морфотипировались согласно классификации внутрибрюшной адгезии, предложенной А. А. Воробьевым, А. Г. Бебуришвили . Для оценки общего объема спаек, все найденные сращения разделялись на следующие группы: тяжевые, нитевидные, паутинные, пленчатые, плоскостные. Для каждой группы определялась усредненная постоянная величина: для тяжевых, нитевидных и паутинных – это средняя площадь сечения каждого вида спаек, для пленчатых и плоскостных – средняя толщина спаек. При этом для определения общего объема спаек достаточно измерение длины для тяжевых, нитевидных, паутинных спаек и площади для пленчатых и плоскостных.
Для количественной оценки спаечного процесса применена ранее разработанная математическая формула :
Vспаек = Slтяж. p (dтяж / 2) 2 + Slнитч. p (dнитч. / 2) 2 + Slпаут. p (dпаут. / 2) 2 +
+ SSпленч. hпленч.+ SSплоск. hплоск.
где, V – объем, l – длинна спайки, d – диаметр поперечного сечения спайки,
S – площадь спайки, h – толщина спайки, p = 3,14.
Полученные результаты обрабатывали статистически с вычислением средней арифметической.
Результаты исследования
При оценке спаечного процесса у животных 3-х экспериментальных групп было выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у большинства животных (89 % в 1 группе, 91 % во 2 группе и 94 % в 3 группе соответственно). Большинство обнаруженных сращений у животных первой опытной группы были плоскостные и пленчатые. Во 2 и 3 группах идентифицировались плоскостные, пленчатые и нитевидные сращения.
Во всех группах максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции и мест нанесения операционной травмы, в 3 группе спаечные изменения наблюдались во всей брюшной полости и полости малого таза, особенно в проекции удаленных яичников, около культи матки, часто встречались спаечные конгломераты в области малого таза и в брюшной полости (Рис. 5).
Рис. 5. Спаечный конгломерат в области малого таза
Наиболее частыми спайками во всех экспериментальных группах были сращения большого сальника с лапаротомным рубцом (более 75 % случаев во всех группах). Спайки между большим сальником и мочевым пузырем чаще обнаруживали во 2 и 3 группах. Во 2 группе были верифицированы спайки, которых в 1 группе обнаружено не было: между культей матки и мочевым пузырем, между яичником и большим сальником, между яичником и подвздошной кишкой. В 3 группе также обнаруживались сращения между культей матки и кишкой, не найденные в 1 и 2 группах.
При расчете уровня спаечного процесса в 3-х экспериментальных группах на 10-е, 20-е и 30-е сутки и сравнении его значений в исследуемые промежутки времени, в 3 экспериментальной группе данный показатель был наиболее высоким (таблица).
Уровень послеоперационного спаечного процесса в экспериментальных группах
При выполнении стандартной операционной травмы уровень спаечного процесса имел минимальные значения и стал выше при выполнении стандартной операционной травмы, дополненной удалением матки с сохранением яичников. В группе животных со стандартной операционной травмой, дополненной ампутацией матки с яичниками, уровень спаечного процесса был наиболее высоким, что связано с расширенным объемом операционной травмы и сопутствующей недостаточностью половых гормонов, и позволило нам предположить их возможное участие в процессе адгезиогенеза.
Выводы
Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что существует прямая зависимость между уровнем послеоперационного спаечного процесса и интенсивностью операционной травмы, однако максимальный уровень послеоперационного спайкообразования был достигнут у животных с удалением яичников и недостаточностью половых гормонов, что позволяет предположить их возможное участие в процессе адгезиогенеза.
Библиографическая ссылка
Дворецкая Ю.А., Ильина О.В. ОСОБЕННОСТИ СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ЭСТРОГЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24342 (дата обращения: 29.10.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOIСпайки (синехии) — это тонкие тяжи из соединительной ткани, которые соединяют между собой органы и ткани. Значительное разрастание спаек вызывает хронические боли в тазу разной интенсивности и нередко является причиной бесплодия.
Причины спаек в малом тазу
В основе патологического процесса лежит разрастание соединительной ткани. В ответ на воспаление организм запускает процессы регенерации, в которых участвует фибрин. Последний способен соединять(склеивать) между собой ткани, таким образом пытаясь локализовать очаг поражения. Значительное разрастание спаек приводит к смещению органов и нарушает их функции и трофику. Спайки на маточных трубах и яичниках значительно увеличивают риск внематочной беременности. Матка становится менее подвижной, а своды влагалища укороченными и болезненными. При значительном распространении спаек на разные ткани и органы говорят о «спаечной болезни».
К основным факторам относят:
- Воспалительные процессы
Острые воспалительные заболевания без необходимого лечения, а также длительно протекающие процессы (эндометрит, кольпит) могут стать причиной появления спаек.
- Хирургическое вмешательство.
Любая операция несет риск образования спаек, который возрастает при каждом вмешательстве. Большую роль играет объем оперативного вмешательства: после открытых операций (лапаратомии) вероятность разростания соедини тельной ткани выше.
- Эндометриоз
Локализация ткани эндометрия вне полости матки способствует появлению фиброзных тяжей.
- Кровотечения
Спайки могут появиться после разрыва кисты, внематочной беременности и другой патологии связанной с нарушением целостности тканей.
- Травмы
Симптомы
Спаечный процесс может протекать остро, хронически или иметь волнообразное течение (с периодическим обострением симптомов). Часть пациенток не предъявляет жалоб и обнаруживает наличие спаек только при диагностике причин бесплодия.
Основной симптом при спайках — это боль в области малого таза, которая может значительно усиливаться при физических нагрузках, в различных фазах менструального цикла, при половом акте, мочеиспускании. Многих женщин беспокоит нарушение акта дефекации, частые запоры, метеоризм, тошнота.
Наиболее опасно при спайках в малом тазу развитие острой кишечной непроходимости. При этом нарушается трофика участка кишки и начинается ишемия. Острая кишечная непроходимость является ургентным состоянием опасным для жизни.
Врачи клиники «Лекарь» обращают внимание: женщины в 2,5 раза чаще страдают спаечной болезнью чем мужчины и имеют более высокий риск кишечной непроходимости при данной патологии.
Для постановки диагноза проводится сбор анамнеза и гинекологический осмотр. Золотым стандартом является диагностическая лапароскопия: метод позволяет наиболее точно визуализировать все спайки и оценить тяжесть процесса. При необходимости может назначаться УЗИ или МРТ органов малого таза. Проводят дифференциальную диагностику с воспалительными процессами, новообразованиями и другими заболеваниями.
Лечение спаечного процесса
Тактика лечения зависит от локализации и распространения патологического процесса. В клинике «Лекарь» для лечения спаек в малом тазу используют малоинвазивное вмешательство — лапароскопию. Суть операции заключается в рассечении спаек, что способствует уменьшению болевых ощущений. Так же целью операции является восстановление проходимости маточных труб, после чего значительно увеличиваются шансы для благоприятного течения беременности.
При проведении лапароскопии наши специалисты используют минимальное количество травмирующего инструментария, для предотвращения развития спаечного процесса в дальнейшем.
При своевременном обращении лечение спаек в малом тазу имеет благоприятный прогноз. Применение геля с гиалуроновой кислотой создает своеобразный барьер и существенно снижает риск рецидивов.
Для записи на консультацию звоните по телефонам в разделе «Контакты».
Лечение спаек в малом тазу обновлено: Январь 20, 2020 автором: CL Administrator