Сотрясение мозга вред здоровью

5 Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. — М.: Геотар-Мед, 2001. — 264 с.

Рукопись получена: 19 мая 2017 г. Принята к публикации: 25 мая 2017 г.

УДК 340.624.3

ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, ПРИЧИНЕННОГО ЖИВОМУ ЧЕЛОВЕКУ С СОТРЯСЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара

2ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Сотрясение головного мозга представляет собой сумму функциональных, обратимых изменений в головном мозге, проявляющихся общемозговым и вегетативным синдромами. Легкая черепно-мозговая травма в форме сотрясения головного мозга у живых лиц не содержит морфологических критериев диагностики, поэтому не может быть определена, как вред здоровью.

Ключевые слова: сотрясение головного мозга, вред здоровью, повреждение.

Сотрясение головного мозга — формально самая легкая форма черепно-мозговой травмы и является часто встречающимся диагнозом в судебно-медицинской практике.

При судебно-медицинской оценке этого повреждения зачастую возникают сложности с проведением как диагностики, так и дифференциальной диагностики.

В современном представлении сотрясение головного мозга представляет собой сумму функциональных, обратимых изменений в головном мозге, проявляющихся общемозговым и астеновегетативным синдромами.

Многообразие субъективных данных заведомо приводит к завышению клинической тяжести некоторых видов закрытых черепно-мозговых травм. Имеется в виду известная «перестраховка» со стороны лечащих врачей (в первую очередь невропатологов), что иногда мо-

жет быть и оправдано с точки зрения профилактики возможных осложнений, но не находит себе клинического подтверждения по ходу травмы у данного потерпевшего.

А также необоснованная констатация клиницистами черепно-мозговых расстройств, построенная всецело на сведениях, почерпнутых из анамнеза, и субъективных жалобах потерпевшего. Указанное обстоятельство не составляет большой редкости, что неоднократно отмечалось многими судебно-медицинскими экспертами (В. А. Васильева, 1955; И. А. Конце-вич, Б. З. Кабаков, 1958; С. Б. Гольдштейн и др., 1956, 1961; Б. Минелга, 1964).

При патоморфологическом исследовании головного мозга макроскопических изменений не выявляется, т.к. все морфологические изменения при сотрясении головного мозга могут обнаруживаться на субклеточном уровне при световой микроскопии в виде перинуклеарного тигролиза, эксцентрического положения ядер нейронов, нейрофибрилл .

Наличие повреждения в виде сотрясения головного мозга основано на сочетании субъективных и объективных симптомов :

1. Субъективные симптомы: жалобы на потерю или расстройство сознания, головная боль, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, «приливы» крови к лицу, потливость, вестибулярная гиперестезия и другие вегетативные явления, боли при движениях глаз, чувство расхождения глазных яблок при попытке чтения, тошнота, рвота. Потеря сознания и рвота в случаях их фиксации в медицинских документах может расцениваться как объективный признак.

2. Общее состояние больных: значительно улучшается в течение 1-й, реже 2-й недели после травмы.

3. Объективные симптомы поражения центральной нервной системы: нарушение сознания (вялость, сонливость, заторможенность, оглушение), анизокория, мелкоразмашистый нистагм, снижение фотореакций, нарушение конвергенции, симптом Седана, симптом Ман-на-Гуревича, девиация языка, симптом Маринеску-Радовичи, лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, атаксия (шаткость в позе Ромберга, интенция при координационных пробах), тремор век и пальцев рук, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Патологические стопные и кистевые знаки при сотрясении головного мозга отмечаются достаточно редко. Объективные симптомы поражения вегетативной нервной системы: бледность или гиперемия кожных покровов, гипергидроз кистей и стоп, субфебрилитет, артериальная гипертензия (реже — гипо-тензия), тахикардия, реже брадикардия.

4. Для сотрясения головного мозга характерны изменения, выявляемые другими методами исследования в остром периоде:

— электроэнцефалография (чаще диффузные изменения биоэлектрической активности);

— изменения глазного дна (расширение, полнокровие вен);

— нейросонография (умеренная гиперемия головного мозга).

Все вышеперечисленные симптомы являются отражением изменений функции центральной нервной системы. Лишь полнокровие сосудов сетчатки глаз и мягких мозговых оболочек являются морфологическими проявлениями, но они не отображают морфологические признаки поражения головного мозга.

Как мы видим, при сотрясении головного мозга всегда нарушается функция центральной нервной системы. Продолжительность расстройства этой функции индивидуально и зависит от объёма травмы, возраста и наличия фоновых заболеваний человека. Обычная продолжи-

тельность нарушения этой функции центральной системы при сотрясении головного мозга не превышает 21 суток .

Таким образом, повреждение в виде сотрясения головного мозга у живого человека является клиническим понятием и отображает различные стадийные нарушения функции головного мозга без морфологических проявлений, так как проведение биопсии головного мозга для диагностики сотрясения головного мозга нецелесообразна, а при исследовании головного мозга от трупа микроморфология патологических изменений утрачивается.

В соответствии с п. 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Если рассматривать дословно этот пункт «Постановления…», то для наличия вреда здоровью необходимо обязательное наличие нарушения анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека. Однако при наличии сотрясения головного мозга у человека обнаруживаются только нарушения функции центральной нервной системы. При этом нарушения анатомической целостности органов и тканей человека не устанавливается.

Учитывая, что постановление Правительства РФ необходимо выполнять дословно, то при определении наличия сотрясения головного мозга необходимо констатировать только сам факт наличия указанной травмы и невозможности определения тяжести вреда здоровью в соответствии с п. 27 приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008 года «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», так как в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. -М.: Антидор, 2001. — 656(489) с.

Рукопись получена: 15 мая 2017 г. Принята к публикации: 21 мая 2017 г.

Черепно-мозговая травма и ее последствия (повреждение головного мозга, нарушение целостности костей черепа) возникают в результате механического воздействия. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обуславливает повышение внутричерепного давления.

При закрытых черепно-мозговые травмах отсутствует нарушение целостности покровов головы, либо повреждены только мягкие ткани. Переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей над ними также относят к закрытой черепно-мозговой травме. Среди травматических поражений головного мозга наибольший удельный вес приходится на легкие закрытые черепно-мозговые травмы (ЗЧМТ), к которым относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Негативное влияние перенесенной травмы на деятельность центральной нервной системы может увеличиваться с возрастом, усугубляя дезорганизацию интегративной работы мозга. Даже легкая ЗЧМТ сопровождается изменениями в холинергических медиаторных системах, микроструктурными повреждениями и гибелью определенного количества нейронов. Посттравматическая внутричерепная гипертензия (гипертензионно-гидроцефальный синдром) клинически проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, приступообразными вегетативными пароксизмами.

Различают следующие клинические формы черепно-мозговых травм и их последствий: сотрясение головного мозга (до 70% всех ЧМТ), ушиб и сдавление головного мозга. Основным клиническим проявлением сотрясения головного мозга является потеря сознания, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут. Часто наблюдаются тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно имеются жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, ощущение шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна.

В неврологическом статусе наблюдаются перманентные и пароксизмальные вегетативные нарушения и легкая рассеянная очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, анизорефлексия и др.).

Ежегодно статистика фиксирует 200 случаев черепно-мозговых травм на 10000 населения. По данным ВОЗ за последние 10-15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2% ежегодно. В структуре травматизма на долю ЧМТ приходится 2 / 3 смертельных случаев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дадабаев, Владимир Квадырович, 2008 год

2. Авдеев, М. И. Курс судебной медицины / М. И. Авдеев. М., 1959. —711 с.

3. Авдеев, М. И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц / М. И. Авдеев. М., 1968. — 376 с.

4. Авдеев, М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа / М. И. Авдеев. М., 1976. — 440 с.

5. Автандилов, Г. А. Медицинская морфометрия / Г. А. Автандилов. — М., 1990. 384 с.

8. Акопов, В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами / В. И. Акопов. М.,-1998. — 255-с.———— — —

9. Акопов, В. И. Экспертиза вреда здоровью (правовые вопросы судебно-медицинской практики) / В. И. Акопов. М., 1978. — 112 с.

10. Ю.Алыпевский, В. В. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью в современном уголовном судопроизводстве (процессуальные аспекты,методологические принципы и формально-логические алгоритмы) / В. В. Алыпевский. — М., 2004. — 176 с.

13. Антонова, Р. А. Клиническая рентгеноанатомия / Р.А.Антонова, Н. А. Васильев, М. М. Загродская. Киев, 1975. — 600 с.

17. Бабчин, -А.ИТравматические субдуральные гидромы / А. И.

18. Бабчин. СПб., 1995. — 119 с.

20. Беков, Д. Б. Атлас артерий и вен головного мозга человека / Д. Б. Беков, С. С. Михайлов. М., 1979. — 288 с.

26. Буров, С. А. Рентгенология в судебной медицине / С. А. Буров, Б. Д. Резников. Саратов, 1975. — С. 17-74, 74-160.

28. Валеев, Е. К. Клиника и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде / Е. К. Валеев. М., 1988. — 15 с.

29. Верещагин, Н. В. Компьютерная томография головного мозга / Н. В. Верещагин, Л. К. Брагина, С. Б. Вавилов, Г. Я. Левина. М., 1986. — 79 с.

31. Владимирский, Б. М. Математические методы в биологии / Б. М. Владимирский. Ростов н / Д, 1983. — 303 с.

33. Военная нейрохирургия : учебник / под ред. Гайдара, Б. В. СПб., 1998.-352 с.

35. Гайдар, Б. В. Закрытая и открытая травмы черепа и головного мозга / Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов, В. П. Савенков, Ю. А. Щербук. СПб., 1996. -62 с.

36. Гельфанд, В. Б. Закрытая черепно-мозговая травма / В. Б. Гельфанд, М. Д. Маламуд, В. Г. Истратов. Кишинев, 1986. — 277 с.

37. Громов, А. П. Биомеханика травмы (повреждения головы, позвоночника и грудной клетки) / А. П. Громов. М., 1979. — С. 8-179.

45. Исаков, Ю. JI. Острые травматические внутричерепные гематомы / Ю. JI. Исаков. -М., 1977. 100 с.

49. Киричинский, Б. Р. Судебная радиология / Б. Р. Киричинский. -Киев, 1969.-264 с.

51. Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы // Методические указания МЗ СССР № 10-11/83 от 18 августа 1986 г. М., 1986. — 35 с.

53. Колкутин, В. В. Судебно-медицинская экспертиза повреждений у живых лиц / В. В. Колкутин, Ю. И. Соседко //. М., 2002. — С. 9-39.

54. Кондратов, М. Г. Очерки судебно-медицинской рентгенологии / М. Г.Кондратов.—Луганск,-1960. 167 с.

55. Коновалов, А. Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике / А. Н.Коновалов, В. Н. Корниенко. М., 1985. — 293 с.

56. Коновалов, А.Н. Классификация черепно-мозговой травмы / А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. М., 1992. — С. 26-29.

57. Коновалов, А. Н. Нейротравматология : справочник / А. Н. Коновалов. М., 1994. — 415 с.

59. Корсаков, С. А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений головы : автореф. дис. д-ра мед. наук / С. А. Корсаков М., 1992. —41 с.

63. Крюков, В. Н. Основы механо- и морфогенеза переломов / В. Н. Крюков. М., 1995. — 232 с.

64. Крылов, В. В. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии / В. В. Крылов, С. А. Гусев, Г. П. Гитова, А. С. Гусев. М., 2000 — 191 с. ——————————————-

65. К трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга // Методические рекомендации Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР от 21 ноября 1975 г. М., 1976. — 11 с.

73. Лихтерман, Л. Б. Травматические внутричерепные гематомы / Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин. Л., 1973. — 296 с.

77. Международная анатомическая номенклатура / под ред. Михайлова С. С.-М., 1980.-240 с.

78. Методические рекомендации по исследованию головного и спинного мозга при травме // Министерство здравоохранения. М., СССР. — 1977.-11 с.

80. Муханов, А. И. Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами / А. И. Муханов. Тернополь, 1974. — С. 12-82.

82. Надь, Д. Рентгеновская анатомия / Д. Надь. — Будапешт, 1961. 524с.

83. Науменко, В. Г. Методика секционного исследования при черепно-мозговой травме / В. Г.Науменко, В. В.Грехов. — М., 1967. — 115 с.

84. Науменко, В. Г. Церебральные кровоизлияния при травме / В. Г. Науменко, В. В.Грехов. М., 1975. — 199 с.

88. Об установлении места удара, формы и размеров травмирующего предмета по повреждениям костей свода черепа // Письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РСФСР. М., 1991. — 11 с.

89. О возможностях судебно-медицинской экспертизы в случаях черепно-мозговой травмы // Информационное письмо Генеральной Прокуратуры СССР № 15д-148-81 от 25 декабря 1981 г. М., 1981 — 8 с.

91. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах : // рекомендации для руководителей лечеб.-профилакт. учреждений и лечащ. врачей МЗ РФ. — М., 1995. 70 с.

94. Попов, В. JI. Черепно-мозговая травма (судебно-медицинские аспекты) / В. JL Попов. СПб., 1988. — 240 с.

95. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений // Приказ Министра здравоохранения СССР от 11 декабря 1978 года № 1208. -М., 1978. 16 с.

96. Практическая нейрохирургия : рук. для врачей / под ред. Б. В. Гайдара. СПб., 2002. — 648 с.

98. Сишур, Н. А. Ушибы мозга / Н. А. Сингур. М., 1970. — 224 с.

99. Солохин, А. А. Судебно-медицинские аспекты травматологии / А. А. Солохин, Ю. А. Солохин. М., 1994. — 192 с.

100. Сперанский, В. С. Основы медицинской краниологии / В. С. Сперанский. -М» 1988.-288 с.

101. Судебно-медицинская травматология : руководство / под ред. Громова А. П., Науменко В. Г. -М., 1977. 368 с.

105. Тимофеев, И. В. Патология лечения / И. В. Тимофеев. — СПб., 1999.-655 с.

106. Нейрорадиология / Т. Н. Трофимова, Н. И. Ананьева, Ю. В. Назинкина, А. К. Карпенко, А. Д. Халиков. СПб., 2005. — С. 109-152.

108. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика травм головы и позвоночника/Г. Е. Труфанов, Т. Е. Рамешвили. СПб., 2006. — С. 5-78.

110. Фраерман, А. П. Клиническая классификация сочетанной ЧМТ : метод, рекомендации / А. П. Фраерман, Л. Б. Лихтерман. М., 1989. — 49 с.

112. Хижнякова, К. И. Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы / К. И. Хижнякова. — М., 1983. — 184 с.

113. Судебная медицина : руководство / под ред. Хохлова В. В., Кузнецова Л. Е. Смоленск, 1998. — 796 с.

116. Шершень, Г. А. Травмы головы и шеи / Г. А. Шершень. — Минск, 1999.-295 с.

123. Bradley, W. G. MR appearance of hemorrhage in the brain / W.G.Bradley/ Radiology. 1993. — Vol. 189. — № 1. — P. 15-26.

127. Chopp, M. DNA damage and repair in central nervous system injury / M. Chopp, P. Chan, Y. Chung // Stroke. 1996. — Vol. 27. — P. 363 — 369.

129. Cooper, P. Post-traumatic intracranial mass lesions / P. Cooper // Head injury. Baltimore, 1993. — P. 275-329.

131. Courville, С. B. Forensic neuropathology / С. B. Courville. — Los Angeles, 1964. 291 p.

132. Deitch D. Subdural hematoma after normal CT / D. Deitch, H. S. Kirshner //Neurology. 1989. -Vol. 39. — № 7. — P. 985-987.

134. Dublin, A. B. Computed tomography in head trauma / A. B. Dublin, B. N. French, J. M. Rennick / Radiology. 1977. — Vol. 122. — P. 365-369.

141. Gennarelli, T. Cerebral concussion and diffuse brain injuries / T. Gennarelli // Head Injury. Baltimore, 1993. — P. 137-158.

142. Gennarelli, T. Biomechanics of acute subdural hematoma / T. Gennarelli, L. Thibault //J. Neurotrauma. 1992. — Vol. 9. — P. 680-686.

144. Kraus, J. F. Epidemiology of Brain injury / J. Kraus, D. McArthur, T. Silverman // Neurotrauma. New York — St. Louis, 1995. — P. 13-30.

154. Sosna, J. Computed tomography in the emergency department / J. Sosna, B. S. Slasky, J. Bar-Ziv // Am. J. Emerg. Med. 1997. — Vol. 15. — P. 244247.

158. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ1. Описательная статистика

159. О о ^ о О О о Q * о О > V О » о 4 о * ^т-^ 4 О » О О о о о Г ‘ о» 11 ООО о о о о1. О » 0 # о

160. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ1. Описательная статистика

161. УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, ОСТРЫЕ ЭПИДУРАЛЬНЫЕ И СУБДУРАЛЬНЫЕ1. ГЕМАТОМЫ1. Описательная статистика