Снижение сердечного выброса

Г.В. Лобачева, Б.А. Абдугаппаров, Ф.Х. Абасов

СЛУЧАИ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ФГБУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, 121552, Москва

Синдром низкого сердечного выброса (СНСВ) занимает ведущее место в структуре осложнений и летальности больных, оперированных на сердце и сосудах. В результате этого развивается циркуляторная гипоксия. Возможность применения инотропного препарата с совершенно новым механизмом действия неизбежно привлекает внимание анестезиологов, интенсивистов, работающих в кардиохирургических стационарах. Левоси-мендан («Симдакс», Orionfarma, Финляндия) — единственный представитель сенситизаторов кальция, является производным пиридазинона динитрила и обладает двойным механизмом действия. Главным из них считают увеличение сократительной способности сердца и другой не менее важный механизм действия — расширение вен и артерий. В наше клиническое наблюдение включены 2 больных с митральным пороком, которым было выполнено в основном протезирование митрального клапана (ПМК), осложнившееся в послеоперационном периоде СНСВ. В первом случае исходно состояние больного было тяжелым. Целью госпитализации было проведение гемодиализа и интенсивной терапии. Проведен гемодиализ, диурез восстановлен. Однако сердечная недостаточность усугубилась и по жизненным показаниям выполнена операция протезирования митрального клапана (ПМК). Учитывая исходно низкий сердечный выброс до перевода в ОРИТ начата инфузия левосимендана.

Во втором случае после операции ПМК отмечалось снижение функции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до критического уровня. Левосимендан применен повторно с интервалом 3 сут. В обоих случаях левосимендан положительно влиял на ФВ ЛЖ и гемодинамику с одновременным снижением дозы кардиотоников, а также уменьшились на сроки нахождения больного на ИВЛ и пребывание в ОРИТ.

Ключевые слова: кардиохирургия, левосимендан, сердечная недостаточность, интенсивная терапия

CASES OF SUCCESSFUL TREATMENT OF HEART FAILURE AFTER CARDIAC SURGERIES

Lobacheva G.V., Abdugapparov B.A., Abasov F.H.

Key words: cardio-surgery, levosimendan, heart failure, intensive care

Введение. Синдром низкого сердечного выброса занимает ведущее место в структуре осложнений и летальности больных, оперированных на сердце и сосудах. В результате этого развивается циркуляторная гипоксия. Снижение тканевой перфузии ниже критического уровня, необходимого для нормального протекания метаболических процессов, приводит к анаэробному метаболизму и тяжелым повреждениям клеточных структур . В связи с этим интенсивная терапия синдрома низкого сердечного выброса является приоритетным направлением в снижении послеоперационных осложнений и летальности в кардиохирургии.

Левосимендан («Симдакс», Orionfarma, Финляндия) — единственный представитель сенситизаторов кальция является производным пиридазинона динитрила и обладает двойным механизмом действия. Главным из них считают увеличение чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к внутриклеточной концентрации кальция. Другой не менее важный механизм действия

Информация для контакта.

Абдугаппаров Батирхан Азизханович (Abdugapparov B.A.) — аспирант.

E-mail: botir-75@mail.ru

левосимендана состоит в его способности открывать АТФ-зависимые калиевые каналы в гладких мышцах сосудистой стенки, что сопровождается расширением вен и артерий, включая коронарные, основой снижения пред- и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения, а также антиишемического действия .

Ниже представлены два клинических случая, в которых у больных с синдромом низкого сердечного выброса после кардиохирургических вмешательств применяли ле-восимендан.

Клиническое наблюдение № 1

Больная Б., 45 лет, в 2010 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева произведена геометрическая реконструкция ЛЖ по Дору, линейная пластика аневризма задней стенки ЛЖ, пластика митрального клапана, АКШ-3. Через 8 мес в тяжелом состоянии экстренно госпитализирована. Тяжесть состояния обусловлена сердечной и острой почечной недостаточностью. Целью госпитализации были интенсивная терапия и проведение сеансов гемодиализа. Проведено 8 сеансов гемодиализа до восстановления диуреза. Несколько раз была произведена пункция плевральной полости с удалением серозно-геморрагической жидкости. Однако, несмотря на это, у больной усугубилась сердеч-

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 5, 2013

ная недостаточность. Выполнена чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ) и выявлено ухудшение показателей (фракция выброса левого желудочка 23%, конечно-систолический объем 207 мл, конечно-диастолический объем 271 мл). По жизненным показаниям выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом МИКС № 31 в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии. Учитывая низкий сердечный выброс до перевода в ОРИТ начали инфузию левосимендана в дозе 0,1 мкг/кг/мин и продолжали непрерывную инфузию в ОРИТ (продолжительность инфузии 24 ч). Дозы кардиотоников были высокими: адреналин — 0,06 мкг/кг/мин, допамин — 7 мкг/кг/мин. После операции фракция выброса не изменилась. Отмечалось повышение центрального венозного давления (15,2 мм рт. ст.) и давления заклинивания в легочной артерии (19 мм рт. ст.). При необходимости и при изменении гемодинамики снижали дозу левосимендана до 0,05 мкг/кг/ мин или увеличивали до 0,2 мкг/кг/мин. После инфузии левосимендана (на 2-е сутки после операции) наблюдали повышение фракции выброса ЛЖ до 27% и снижение таких гемодинамических показателей, как центральное венозное давление (до 13,1 мм рт. ст.) и давление заклинивания в легочной артерии (до 15 мм рт. ст.) Снизили дозу допамина до 5 мкг/кг/мин. Эффекты левосимендана после инфузии продолжали сохраняться и в динамике состояние больной улучшилось. На 3-и сутки после операции фракция выброса ЛЖ достигла 30% и объемные показатели уменьшились. Продолжали снижаться центральное венозное давление и давление заклинивания в легочной артерии (11,2 и 13,7 мм рт. ст. соответственно). В связи с положительным изменением показателей ЭхоКГ и гемодинамики удалось снизить дозу кардиотоников: допамина до 3 мкг/кг/мин, адреналина до 0,03 мкг/кг/мин. Больная после операции находилась в реанимации 48 ч, и длительность ИВЛ составила 22 ч.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Т., 52 года. Выполнено протезирование митрального клапана механическим протезом МИКС № 29. Пластика трикуспидального клапана по de Vega. Радиочастотная абляция модификации операции «лабиринт» в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармако-холодовой кардиоплегии.

После операции состояние больного ухудшилось. Появились признаки острой сердечной недостаточности в виде изменений следующих показателей: фракция выброса левого желудочка с 48% снизилась до 19%, конечно-диастолический объем увеличился с 166 до 180 мл, а конечно-систолический объем — с 86 до 149 мл. Отмечалось повышение центрального венозного давления до

16,1 мм рт. ст. и давления заклинивания в легочной артерии до 19,3 мм рт. ст. Гемодинамика поддерживалась высокими дозами кардиотоников: адреналин — 0,1 мкг/кг/мин, добутамин — 15 мкг/кг/мин, допамин — 9 мкг/кг/мин). С целью улучшения сердечной деятельности и снижения давления подключен левосимендан в дозе 0,1 мкг/кг/мин на 24 ч и установлена внутриаортальная баллонная контрпульсация. Скорость инфузии левосимендана варьировала и зависела от показателей гемодинамики. После инфузии препарата отмечалось повышение фракции выброса ЛЖ до 27% и уменьшение объемов сердца, снизились центральное венозное давление и давление заклинивания в легочной артерии (13,2 и 15,4 мм рт. ст. соответственно). Доза кардиотоников была незначительно снижена, поскольку сохранялись явления сердечной недостаточности. Через 3 дня был повторно применен левосимендан в дозе 0,1 мкг/кг/мин в течение 24 ч. На следующий день

после повторной инфузии препарата состояние больного улучшилось и наблюдалось повышение фракции выброса ЛЖ до 38% с одновременными уменьшениями объемов сердца (конечно-диастолический объем 165 мл, конечносистолический объем 102 мл). Кроме того, с улучшением сердечной деятельности и вазодилатирующего эффекта ле-восимендана снизились центральное венозное давление до

10,7 мм рт. ст. и давление заклинивания в легочной артерии до 13,1 мм рт. ст. На этом фоне снизили дозу кардитоников: адреналин — 0,04 мкг/кг/мин, добутамин — 3 мкг/кг/мин и допамин — 3 мкг/кг/мин. В течение нескольких суток параметры ЭхоКГ и гемодинамики положительно изменились. В связи с улучшением состояния больной на 9-е сутки экс-тубирован и переведен в отделение.

В наших клинических случаях левосимендан был применен больным с низким сердечным выбросом и высоким давлением заклинивания в легочной артерии, центральным венозным давлением после кардиохирургических вмешательств и являлся эффективной лечебной мерой.

В первом случае состояние больной было исходно тяжелым и ей выполнена операция по жизненным показаниям. Инфузия левосимендана начата сразу после операции, до перевода в отделение реанимации.

Во втором случае после операции у больного снизилась фракция выброса ЛЖ до критического уровня и вынужденно применяли левосимендан 2 раза. Интервал между инфузиями составил 3 дня. Во время инфузии левосимендана при снижении АД дозу препарата уменьшали. В результате после инфузии препарата в дозе 0,1 мкг/кг/мин наступило улучшение состояния больных: повысилась фракция выброса ЛЖ и уменьшились объемные показатели сердца при одновременном снижении напряженности кардиотонической терапии. Учитывая вазодилатирующее действие левосимен-дана, снизились центральное венозное давление и давление заклинивания в легочной артерии, а также сократилось время нахождения на ИВЛ и пребывания в ОРИТ.

Заключение

Кальциевый сенситизатор левосимендан является наиболее эффективным и безопасным инотропным препаратом с двойным механизмом действия. Его использование в комплексной терапии сердечной недостаточности показано не только для лечения больных с острым инфарктом миокарда и декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, но и для лечения больных с низким сердечным выбросом после кардиохирургических вмешательств. В случае тяжелой клинической картины, обусловленной низким сердечным выбросом, левосимендан уместно рассматривать как препарат выбора. ЛИТЕРАТУРА

3. Лобачева Г.В., Старовойтов А.А.,Харькин А.В., Квасников Б.Б. Первый опыт применения левосимендана у пациентов с низким сердечным выбросом после кардиохирургических вмешательств. Детские болезни сердца и сосудов. 2005; 4: 58—64.

Сердечная недостаточность представляет собой синдром, возникающий из-за ухудшения насосной функции сердца, что приводит к его неспособности обеспечить нормальное кровоснабжение всего организма. Происходит нарушение циркуляции питательных веществ и кислорода, возникает застой крови. Эта патология может быть острой и хронической.

Содержание

Причины заболевания
Симптомы заболевания
Последствия
Диагностика
Лечение заболевания
Профилактика заболевания
2017: Использование смартфона для исследования

Причины заболевания

К основным причинам развития острой сердечной недостаточности можно отнести следующие заболевания:

тромбоэмболия легочной артерии;
инфаркт миокарда;
декомпенсация ХСН;
тампонада сердца;
острая клапанная недостаточность;

Нарушения сердечного ритма и травмы сердечной мышцы также могут быть причинами заболевания.

Основные причины, ведущие к развитию хронической сердечной недостаточности:

кардиосклероз;
стенокардия (хроническая ИБС);
заболевания клапанного аппарата сердечной мышцы;
артериальная гипертония;
хроническое легочное сердце.

Симптомы заболевания

Симптомы сердечной недостаточности проявляются в разных формах. Это зависит от того, какой отдел сердечной мышцы больше всего поражен. Может возникать потемнение в глазах, обмороки, головокружение, набухание шейных вен, аритмии, бледность кожных покровов, боли в ногах, отеки нижних конечностей, увеличение размера печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

Также наблюдаются следующие симптомы сердечной недостаточности:

приступы слабости и усталость;
снижение сопротивляемости стрессам;
нарушения сердечного ритма.

На поздних стадиях заболевания жалобы возникают не только при нагрузках, но и в состоянии покоя. Трудоспособность в полной мере утрачивается. Из-за недостаточного кровоснабжения все системы и органы организма страдают.

К симптомам острой сердечной недостаточности относятся:

расширенные границы сердца;
затрудненное дыхание (одышка);
увеличение частоты сердечных сокращений;
повышение ЦВД (центрального венозного давления);
гепатомегалия (увеличение размеров печени).

Последствия

По истечении определенного количества времени сердце ослабевает до тех пор, пока не потеряет способность достаточно сильно сокращаться. Это приводит к тому, что объем крови, выбрасываемый в большой круг кровообращения, уменьшается.

Ткань сердечной мышцы медленно отмирает и заменяется рубцовой. Снижение выброса крови в долгосрочной перспективе может привести к нескольким последствиям. Вначале пациенты замечают отечность ног и испытывают одышку. Снабжение организма питательными веществами и кислородом снижается, а затем это наблюдается и в состоянии покоя.

Диагностика

Провести диагностику сердечной недостаточности достаточно легко. У людей, имеющих заболевания сердца, диагноз обычно ставится на основе клинической картины с помощью классификации NYHA (New York Heart Association – Нью-Йоркская Ассоциация Кардиологии).

Эхокардиографию и другие инструментальные методы используют для того, чтобы выявить доклиническую стадию, когда явных симптомов наличия сердечной недостаточности почти нет. Для ранней диагностики очень важно провести специальный нагрузочный тест, т. к. чаще всего только он может определить наличие болезни. В связи с этим пациентам с заболеванием сердца необходимо 1 раз в 6 месяцев проходить медосмотр у своего лечащего врача с проведением соответствующих тестов.

Лечение заболевания

Следует различать лечение сердечной недостаточности протекающей в острой и хронической форме.

Лечение острой сердечной недостаточности. Эта заболевание начинается резко и внезапно. Оно быстро нарастает и затем переходит в приступ удушья. Наблюдается сильный кашель с отхаркиванием пенистого содержимого и другими симптомами отека легких либо сердечной астмы. Поэтому лечение сердечной недостаточности начинается с вызова врача и оказания первой медицинской помощи. Больного кладут в стационар, где он находится под строгим наблюдением. Кардиолог в соответствии с состоянием больного назначает соответствующий курс лечения.

Лечение хронической сердечной недостаточности. Обычно оно проводится в домашних условиях. Процесс начинается с лечения заболевания, которое вызвало развитие синдрома. Важно соблюдать психоэмоциональный покой и заниматься в медицинском учреждении лечебной физкультурой (только под наблюдением специалиста, имеющего соответствующее образование).

Обязательно должна быть назначена диета с ограничением потребления жидкости до 1 200 мл и соли до 4 г (иногда до 1-2 г в сутки). Пища должна быть с высоким содержанием белков, минералов и витаминов. Потребление углеводов и жареной еды необходимо сократить риск возникновения ожирения. Больным сердечной недостаточностью запрещено острую пищу.

При наличии отеков назначаются мочегонные лекарственные средства. Иногда они сочетаются с препаратами, содержащими калий. В период приема нужно контролировать результаты анализа крови на определение уровня содержания мочевой кислоты, калия, натрия и следить за кислотно-основным балансом.

Хирургические методы лечения сердечной недостаточности. К таким методам лечения можно отнести:

аортокоронарное шунтирование;
операции на клапанах сердца, которые приводят к снижению нагрузки на миокард;
трансплантацию сердца.

Профилактика заболевания

Регулярная физическая нагрузка на свежем воздухе (дозированная). При малоподвижном образе жизни нарушаются метаболические процессы, замедляется кровоток, меняется работа венозной и лимфатической систем, истончаются мышечные волокна (в т. ч. волокна миокарда). В некоторых случаях отсутствие оптимальной физической нагрузки ведет к нарушению обмена веществ и, как следствие, набору лишнего веса и ожирению. Это значительно увеличивает возможность возникновения сердечной недостаточности.

Контроль веса. С увеличением массы тела повышается артериальное давление. Возросшему количеству жировых тканей необходима кровь, вследствие чего нагрузка на сердце возрастает. У больного, страдающего ожирением, за счет увеличения ударного объема увеличивается и сердечный выброс, что обуславливает диастолическую дисфункцию и гипертрофию левого желудочка.

Контроль питания. Для профилактики развития заболевания рекомендуется соблюдать специальную диету. Нужно свести к самому минимуму потребление алкоголя, напитков, содержащих кофеин, продуктов богатых холестерином, острых и копченых блюд, сдобы. Рекомендуется употреблять рыбий жир.

Полный отказ от курения. Ритм работы сердечной мышцы под влиянием никотина значительно учащается, возникает спазм сосудов. Эти факторы осложняют работу сердца.

Психический и эмоциональный комфорт. Для профилактики заболевания важно своевременно бороться со стрессом и постоянно контролировать эмоциональное состояние. Высокий уровень кортизола («гормона стресса») приводит к повреждениям сердечно-сосудистой системы. Стрессовые жизненные ситуации, эмоциональное перенапряжение приводят к спазму коронарных артерий и микрососудов. Гнев, чрезмерное возбуждение, особенно в совокупности с дефицитом сна и физической перегрузкой, способны вызывать острый инфаркт миокарда.

Правильный отдых. Для восстановления нормального кровообращения и профилактики развития гипертонии рекомендуется периодически отдыхать сидя с приподнятыми ногами или «в положении лежа». Спать нужно в проветренном помещении. Не рекомендуется сразу после пробуждения резко вставать с постели.

Отказ от алкоголя. Любые алкогольные напитки являются сердечными депрессантами. Наиболее распространенные заболевания, возникающие из-за их злоупотребления – инфаркт миокарда и кардиомиопатия. При употреблении алкоголя сосуды сужаются, а пульс увеличивается. Содержание норадреналина и адреналина в крови повышается.

Профилактические осмотры у кардиолога. Чтобы в случае необходимости своевременно начать лечение, нужно регулярно консультироваться со специалистом и проходить обследования.

Для получения более подробной информации обратитесь к нашим консультантам. Звоните нам по телефону + 7 (495) 223-38-83 и специалисты клиники ответят на все Ваши вопросы и запишут на прием. Высококвалифицированные врачи клиники «ABC-медицина» проведут оперативную диагностику и назначат необходимое лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

Фракция выброса сердца — это показатель, отражающий объем крови, выталкиваемой левым желудочком в момент его сокращения в просвет аорты. Этот параметр рассчитывается исходя из соотношения объема крови, выбрасываемой в аорту, к объему крови, находящейся в левом желудочке в момент его расслабления. То есть когда желудочек расслаблен, он вмещает в себя кровь из левого предсердия, а затем, сокращаясь, он выталкивает часть крови в просвет аорты. Вот эта часть крови и является фракцией выброса, выраженной в процентах. Норма фракции выброса левого желудочка составляет 55-70%.

2017: Использование смартфона для исследования

В сентябре 2017 года стало известно о создании технологии, которая способна определять фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) при помощи смартфона. При этом эффективность измерения заявлена на уровне эхокардиографии, однако это процедура занимает до 45 минут, тогда как авторы мобильной разработки утверждают, что она дает результаты всего за пару минут.

Мобильное приложение для расчета ФВЛЖ создали совместно ученые Калифорнийского технологического института, Института медицинских исследований Хантингтона и Университета Южной Калифорнии.

Фракцию выброса сердца научились измерять при помощи iPhone

Разработанная программа позволяет определять ФВЛЖ путем простого наведения камеры смартфона на шею пациента. Для подтверждения работоспособности системы было проведено исследование, в котором приняли участие 72 добровольца в возрасте от 20 до 92 лет.

Сначала им проводили измерения фракции выброса сердца при помощи iPhone, а затем отправляли на МРТ для сравнения результатов. Итоги тестирования показали погрешность измерения телефонного метода на уровне 19,1%, что примерно соответствует пределу ошибок при ультразвуковой кардиографии. Самым точным методом определения ФВЛЖ является МРТ сердца, относительно него и рассчитывается погрешность.