Слепая кишка аппендикс
Червеобразный отросток, воспаление его (appendicitis). — Ч. отросток представляет часть слепой кишки, отставшую в развитии и висящую на хорошо развитой остальной части в виде тонкого, полого, сообщающегося с кишкой и слепо оканчивающегося придатка, который напоминает по своему виду дождевого червя. Он встречается, помимо человека, у некоторых млекопитающих животных, например у многих грызунов, у некоторых видов обезьян. У человека представляет в настоящее время рудиментарный остаток, не имеющий ровно никакого функционального значения. Он отходит от слепой кишки, помещающейся в правой подвздошной области, в ее нижнем, обращенном к срединной линии отделе и направляется обыкновенно вверх и к срединной линии живота. В этом отношении встречаются, впрочем, многочисленные вариации; так, например, положение позади слепой кишки, направление вниз к малому тазу. Ч. отросток удерживается в своем положении узкой складкой брюшины, брыжейкой. Со слепой кишкой он сообщается посредством воронкообразного отверстия, которое окружено полулунной складкой (заслонка Герлаха). После рождения это отверстие начинает суживаться, так что уже на 2-м году жизни вход в Ч. отросток имеет меньший поперечник, чем просвет самого отростка. Самый отросток продолжает расти в длину и в ширину до 20-летнего возраста, когда он достигает длины в 9 см и толщины в 7 мм (с гусиное перо). Затем он претерпевает обратное развитие, так что к 50 годам поперечник его становится меньше, нежели у новорожденного. На старости происходит полное заращение (облитерация) просвета отростка. Стенка Ч. отростка представляет в общем тот же состав, что и стенка кишки, а именно считая изнутри имеются следующие слои: слизистая оболочка, подслизистый слой, сравнительно толстый слой соединительной ткани с заложенными в нем артериями и лимфатическими сосудами, мышечный слой, брюшинный покров.
Этот ничтожный с виду отросток, своим существованием как бы опровергающий мнение о целесообразности всего существующего в природе, причиняет зачастую много страданий и нередко уносит больного в могилу в расцвете лет. Заболевания в области слепой кишки были выделены в особую группу лишь около середины 1830-х годов, причем с течением времени стали их подразделять на тифлит — воспаление слизистой оболочки слепой кишки, перитифлит — воспаление ее брюшинного покрова и паратифлит — воспаление окололежащей клетчатки. Однако, исследования последних двух десятилетий, основанные на огромном оперативном материале и результатах вскрытия, с очевидностью доказали, что исходным пунктом почти всех воспалительных процессов в этой области является Ч. отросток. Ввиду этого комиссия американских врачей, избранная для специального изучения заболеваний слепой кишки, предложила заменить все вышеупомянутые обозначения (тифлит, перитифлит, паратифлит) одним термином — аппендицит (appendix — отросток), который и вошел теперь во всеобщее употребление. Хирурги отрицают самое существование самостоятельного заболевания слепой кишки, так называемого тифлита, который, однако, еще признается некоторыми терапевтами старой школы.
Аппендицит, по определению берлинского хирурга Зонненбурга, который в своей практике уже имел свыше 750 оперативно леченных случаев этого рода, есть заболевание Ч. отростка, протекающее обыкновенно медленно, тянущееся зачастую годами, иногда излечивающееся само собой, но в большинстве случаев прогрессирующее; оно характеризуется, кроме того, то более, то менее частыми острыми вспышками, которые ведут в конце концов к прободению или омертвению Ч. отростка, что влечет за собой тяжелые осложнения вроде гнойного воспаления брюшины и т. д. Таким образом, острый приступ аппендицита не совпадает с началом болезни, а есть лишь известная стадия болезни.
Причиной частого поражения Ч. отростка является его анатомическое строение: узость канала по отношению к длине его, врожденная короткость брыжейки, ведущая к частому перегибу отростка в каком-либо месте, богатство фолликулами (слепые железистые мешки). Подобно тому как слепые мешочки миндалевидных желез служат частой ловушкой для возбудителей воспаления, точно так же Ч. отросток представляет опасный слепой мешок, где всякое раздражение быстро может привести к закупорке узкого просвета отростка вследствие набухания слизистой оболочки; задержавшиеся в замкнутом пространстве слизь или комочек кала, попавший из слепой кишки, легко разлагаются и образуют благоприятную почву для развития бактерий. Аналогия между миндалинами и Ч. отростком продолжается еще и в том, что как те, так и другой прилегают к наиболее богатым бактериями полостям тела (рот, кишечник). Поэтому Зали (Sahli) называет аппендицит «ангиной Ч. отростка». Среди вызывающих причин аппендицита первенствующее место занимает засорение Ч. отростка посторонним телом, каковым является обыкновенно затвердевший кал (каловый камень, копролит). Нет сомнения, что мягкий кал зачастую проникает в Ч. отросток через Герлахову заслонку. Так как перистальтические движения Ч. отростка, способствующие опорожнению его содержимого, очень слабы, то крошки кала могут задержаться в нем, высохнуть вследствие всасывания воды и затвердеть; потом эти крошки увеличиваются в объеме вследствие окутывания их слизью, выделяющейся из желез, и склеиваются друг с другом в каловый сросток. Каловый камень, увеличиваясь, закрывает просвет Ч. отростка, давит на его стенки; вокруг него образуется ограниченный катар, который и кладет начало ряду последовательных тяжелых изменений. Зонненбург полагает, что каловые частицы не имеют такого самостоятельного значения и что образование камней происходит уже на почве существующего катара Ч. отростка. Благодаря своему росту, камни приходят в прикосновение с больными стенками Ч. отростка и принимают деятельное участие в разрушении последних. Получается, таким образом, нечто вроде заколдованного круга: заболевание стенок Ч. отростка вызывает образование камня, растущий камень ухудшает болезненный процесс в стенках. Как бы то ни было, но все согласны с тем, что каловые камни встречаются при аппендицитах чрезвычайно часто, а именно приблизительно в половине всех вскрытий. Зонненбург нашел каловые камни в Ч. отростке у 30% оперированных по поводу аппендицита. Другие инородные тела попадаются значительно реже каловых камней (по Фицу, в отношении 1:4); характер их самый разнообразный: семена дыни, винограда, апельсина, волосы с головы или бороды, желчные камни, рыбьи кости, пуговицы. Неоднократно были находимы в Ч. отростке глисты (струнцы). Бамбергер сообщает об одном больном, который ел мел в большом количестве; в Ч. отростке у него найден был камень, состоявший на 80% из мела. Остается приблизительно около одной трети случаев аппендицита, где в Ч. отростке не находят никаких посторонних тел. В этиологии аппендицита играют большую роль всякого рода заболевания слизистой оболочки кишечника, в которых Ч. отросток принимает более или менее близкое участие, по крайней мере у лиц до 30-летнего возраста. Таким образом, помимо острых и хронических катаров, бугорчатые язвы кишечника могут повести к развитию туберкулезного аппендицита. Брюшнотифозные изменения в кишках также предрасполагают к аппендициту. Описаны также случаи поражения Ч. отростка лучистым грибком (актиномикоз). Замечено, что во время эпидемий инфлюэнцы учащаются воспаления Ч. отростка. Это надо объяснить таким образом, что во многих случаях инфлюэнцы заражение происходит через кишечник, откуда при наличности предрасполагающих моментов и происходит инфекция Ч. отростка. Заражение Ч. отростка может происходить не только со стороны кишечника, но и через посредство кровяного тока. При наличности в организме воспалительного или гнойного очага, попадающее в кровообращение заразное начало может оседать в Ч. отростке, как месте наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae). Таким образом, объясняется случай с Гамбеттой, который погиб от острого аппендицита, развившегося в течение заживления свинцовой раны на кисти руки и предплечье. Местом вхождения заразного начала могут служить, между прочим, глоточные миндалины. Таким образом развивается иногда аппендицит вслед за тяжелой формой ангины. Здесь возможна еще такая связь, что заразительный секрет из полости рта и глотки проглатывается и заражает Ч. отросток через желудок и кишечник. Что касается этиологического значения несчастных случаев и травм, как поднятие тяжестей, внезапное нагибание, удар в правую сторону живота, падение на спину при сильном напряжении брюшной мускулатуры и т. п., то связь между ними и аппендицитом существует в таком смысле, что травма вызывает новую вспышку существовавшего уже раньше воспаления; при этом степень травмы не пропорциональна силе заболевания, так что легкий ушиб правой стороны живота может иногда повлечь за собой смертельный приступ аппендицита. При здоровом же Ч. отростке травма, хотя бы и сильная, не может вызвать аппендицита. В последнее время высказывается взгляд (Голубов, Лаверан и др.), что аппендицит представляет инфекционное заболевание и что он временами принимает даже эпидемический характер. Но эта теория еще мало обоснована. Что бактерии играют роль в воспалительных процессах Ч. отростка, это не подлежит сомнению. Главное участие принимает кишечная палочка Эшериха (bacillus coli communis), которая в тяжелых случаях гнойного и гангренозного аппендицита была находима в крайне ядовитой чистой разводке. Обыкновенно, однако, имеется сожительство (симбиоз) нескольких видов микробов, хотя первенствующая роль все-таки остается за обыкновенной кишечной палочкой. Судя по исследованиям Шарлотты фон Мейер, причиной возвратов при аппендиците являются те же бактерии, которые, даже после кажущегося излечения, остаются в стенках Ч. отростка и в окружающих его сращениях и воспалительных наслоениях; оставаясь в квиетическом состоянии, они под влиянием толчка извне или изнутри (простуда, травма, прилив крови и т. п.) снова приобретают болезнетворные свойства.
Из предрасполагающих причин аппендицита большое влияние имеет возраст. Аппендицитом заболевают в огромном большинстве случаев молодые субъекты. Маттершток на основании 474 случаев дает следующую таблицу:
| 0—10 лет | 9,07% | 41—50 лет | 6,32% |
| 11—20 лет | 30,16% | 51—60 лет | 3,79% |
| 21—30 лет | 33,33% | 61—70 лет | 1,05% |
| 31—40 лет | 15,18% | 71—80 лет | 0,42% |
Причину преобладания аппендицитов в юном возрасте Маттершток усматривает в различном строении Герлаховой заслонки в различных возрастах. Другие (Турнер и др.) объясняют это явление анатомическими изменениями Ч. отростка вообще вместе с возрастом. У новорожденного отросток относительно широк и свободно сообщается со слепой кишкой, поэтому в нем нелегко происходит задержание большей частью жидкого кала. Затем, как мы видели, отверстие становится уже поперечника Ч. отростка, длина очень большой по сравнению с шириной, что способствует перегибам органа; все вместе взятое создает благоприятные условия для застревания каловых частиц. На старости лет, когда просвет Ч. отростка зарастает, попадание посторонних тел становится почти невозможным. Статистические данные указывают также на большое влияние пола на частоту заболеваний аппендицитом. По Фицу, мужчины дают 80% заболевших. По Маттерштоку, на 1030 случаев приходилось 733 мужчины (71,2%) и 297 женщин (28,8%). Зонненбург оспаривает это соотношение, и хотя его данные тоже указывают на перевес мужчин, правда, не столь значительный (на 564 больных 340 мужчин и 224 женщины), но он объясняет это тем, что у женщин аппендицит зачастую протекает под диагнозом какого-нибудь маточного или околоматочного страдания. Веское подтверждение своего взгляда он видит в статистике аппендицитов у детей, у которых вопрос о заболеваниях половой сферы еще не примешивается: из числа оперированных им 92 детей было 49 мальчиков и 43 девочки, т. е. приблизительно поровну.
Прежде приписывали большое значение в этиологии воспалений «слепой кишки» хроническим запорам. Но статистика доказала ошибочность этого мнения. Различают три главные формы аппендицита: простой или катаральный аппендицит (appendicitis simplex s. catarrhalis), гнойный прободной аппендицит (appendicitis perforativa purulenta) и гангренозный аппендицит (appendicitis gangraenosa). При простом аппендиците Ч. отросток утолщен до размеров мизинца или указательного пальца, растянут, напряжен, полость наполнена вязкой слизью. В этой стадии излечение еще вполне возможно. Но в большинстве случаев, как мы уже упоминали, процесс принимает затяжное течение, подвигаясь вперед скачками, то затихая, то вспыхивая. Мало-помалу вовлекается в процесс окололежащая брюшина; вследствие возникающего слипчивого перитонита Ч. отросток спаивается все теснее с слепой кишкой, с соседними кишечными петлями и с пристеночным листком брюшины. Благодаря этим спайкам все больше затрудняется опорожнение содержимого Ч. отростка, в нем скапливается зловонный секрет, смешанный с калом (эмпиема Ч. отростка). Если процесс не затихает и не излечивается и рецидивы все повторяются, то дело доходит до нагноения содержимого Ч. отростка, причем гной проникает также между слоями стенки и наступает прободение (гнойный прободной аппендицит). Прободение может произойти в одном пункте и в двух. Образовавшееся отверстие бывает величиной от конопляного зерна до горошины. При гангренозном аппендиците происходит омертвение стенки от давления калового камня или другого инородного тела. Омертвение может быть частичное и общее, круговое, ведущее к отторжению всего отростка. Если до прободения успели образоваться склейки брюшины около прободного отверстия, то последствием прободения будет осумкованный абсцесс в области слепой кишки; если же быстрый ход болезни не дал образоваться склейкам, то получится разлитое воспаление брюшины, иногда гнилостного характера. Что касается симптомов аппендицита, то надо заметить, что в иных случаях серьезные изменения в Ч. отростке развиваются совершенно незаметно, так что болезнь в течение многих лет остается скрытой, пока не разразится первый, с виду, приступ, который иногда сразу принимает серьезный характер, сопровождаясь прободением Ч. отростка и местным или общим перитонитом. В других случаях симптомы имеются, но они настолько не характерны, что их долгое время ошибочно относят на счет желудка или кишок, печени, или почек, а у женщин часто на счет придатков матки. Типический приступ аппендицита начинается обыкновенно с коликообразных болей в животе (так называемая аппендикулярная колика). Боль сперва ощущается в области желудка и пупка, но затем постепенно сосредоточивается в правой подвздошной области. Боль может достигать такой силы, что вызывает дурноту, рвоту и даже обморок. Больной инстинктивно притягивает правую ногу к животу и перегибает туловище в больную сторону; он не переносит самого легкого прикосновения пальцами. Живот по большей части вздут. Часто заметно выпячивание в правой подвздошной ямке, и здесь же при ощупывании ощущается наибольшее напряжение брюшных покровов. Наиболее болезненная точка соответствует как раз основанию Ч. отростка; она носит название точки Mac. Burney и определяется пересечением двух линий, из которых одна проводится от пупка к правой верхней передней подвздошной ости, а другая отвесно по наружному краю прямой мышцы живота. Часто появляется рвота, сперва пищевой кашицей, а потом желчью. Икота является также одним из частых симптомов болезни. Аппетит пропадает совершенно, в то время как жажда значительно усиливается. Язык по большей части обложен. Стул задержан, лишь в начале болезни появляются иногда жидкие испражнения в небольшом количестве. Моча, темно-красного цвета, выделяется в незначительном количестве, а иногда совсем задержана. Через некоторое время, по уменьшении болезненности и вздутия живота, можно прощупать в правой подвздошной ямке продолговато-круглую опухоль, длинником своим расположенную приблизительно по ходу слепой кишки. Если речь идет о катаральном аппендиците, то повышение температуры умеренное (38—38,5°), пульс остается хорошим. Через несколько дней боль и опухоль начинают уменьшаться и постепенно наступает улучшение. Приступ может повториться через 3—4 дня с первоначальной силой или несколько слабее. Таких приступов бывает 2—3—4, а на 3-й неделе от начала болезни больной оправляется вполне. Лишь в немногих случаях выздоровление бывает окончательное, обыкновенно же надо ожидать рецидивов. Последние наступают среди полного здоровья, без видимых причин. После 3-го или 4-го возврата иногда уже остается неприятное ощущение в области слепой кишки, вздутость живота, плохое пищеварение. Промежутки между приступами бывают различной длины. В конце концов силы больного истощаются и он становится настоящим инвалидом: к этому присоединяется вечная боязнь нового возврата. При гнойном аппендиците симптомы в начале такие же, какие описаны выше при катаральном; но уже спустя 24—48 часов появляются признаки воспаления брюшины. Температура доходит до 39—40,5°. На третий день в правой подвздошной области констатируется уже овальная опухоль, сначала плотная, затем зыблющаяся. Гной может осумковаться, излиться в полость брюшины, пробиться наружу, в слепую кишку, в прямую кишку, в мочевой пузырь и т. д. Наиболее благоприятным исходом надо считать вскрытие гнойника в прямую кишку. При гангренозной форме явления те же, только отличаются большей интенсивностью. Больной с самого начала производит тяжелое впечатление; он выглядит осунувшимся, апатичным, вяло и неохотно отвечает на предлагаемые ему вопросы; глаза ввалившиеся, нос заострен, кожа землистого цвета, покрыта клейким потом, дыхание учащено, пульс значительно учащен; в области слепой кишки сильнейшая боль при малейшем прикосновении. При этой форме вся брюшина уже очень рано вовлекается в процесс.
Предсказание при аппендиците, как во время острого приступа, так и в свободном промежутке сомнительно. Оно зависит, главным образом, от того, ограничивается ли воспаление Ч. отростком и его окружностью или же распространяется на брюшину. Случаи, в которых вследствие вскрытия гнойника в полость брюшины развивается перитонит, дают почти без исключения печальный исход. О профилактике при аппендиците трудно говорить, единственно разве возможная профилактика это — удаление Ч. отростка в случае обнаружения его болезненного состояния. Подобная тенденция замечается уже теперь в Америке. Лечение аппендицита в последнее время все более и более приобретает хирургический характер. Операция в свободном промежутке дает гораздо лучшие результаты, нежели во время приступа, причем с каждым последующим приступом технические трудности операции увеличиваются. Смертность от аппендицита, исчислявшаяся в прежнее время в 80% (по Вольцу), со времени применения хирургического лечения понизилась до 26% (Фитц), 24% (Роттер). В 1900 г. Зонненбургом опубликована статистика оперированных им случаев (560), из которой видно, что от простого аппендицита умерло 2%, от гнойного 21,5%, от гангренозного 28%, из оперированных в свободном промежутке 0,5% (на 179 случаев 1 смерть), следовательно, средняя смертность 13,5%.
В. М. О—ский.
«У меня часто бывает вздутие живота, иногда появляются боли. С чем это может быть связано? Какие исследования пройти и как лечиться?»
С. Петрова, г. Калуга
Отвечает кандидат медицинских наук, хирург высшей категории, заместитель главного врача по хирургии Московской ГКБ №31 Автандил Георгиевич Манвелидзе.
– С недавних пор среди привычных болезней проктологам все чаще попадается такое заболевание, как «синдром раздраженной кишки». Этот недуг встречается едва ли не у каждого третьего человека старше 30-ти лет. Причем, у женщин в 2 — 4 раза чаще, чем у мужчин. Этот синдром характеризуется целым «букетом” неприятных симптомов, среди которых главное место занимают дискомфорт и боли в области живота, чувство постоянного вздутия, неустойчивый стул.
Органических изменений в толстой кишке при этом заболевании не происходит. Но синдром раздраженной кишки — вовсе не безобидная «болячка”. Со временем функциональное расстройство может обернуться серьезной патологией. Кроме того, плохая работа кишечника приводит к дисбактериозу. Из-за этого неминуемо ухудшается иммунитет, снижается сопротивляемость организма негативным воздействиям.
Если же метеоризм и вздутие живота сочетаются у вас с проблемным стулом, все гораздо серьезнее. Это уже свидетельство существующей патологии. Бороться с этим самостоятельно не только бесполезно, но и опасно – можно проглядеть более серьезные проблемы.
Диагностика проктологических заболеваний должна быть комплексной: после подробной беседы с врачом проводится мануальное исследование прямой кишки, а затем по необходимости назначается более детальное исследование.
Ректороманоскопия – исследование с помощью специального аппарата нижнего отдела (последних 15 – 20 сантиметров) прямой кишки. Эта процедура помогает выявить множиство заболеваний на раннем этапе. Чтобы подготовить кишечник к осмотру, накануне процедуры нужно сделать по две очистительные литровые клизмы: вечером и утром.
Существует также рентгеновское исследование толстой кишки – ирригоскопия, но информативность этого метода ниже, чем у колоноскопии. Благодаря ей врач с помощью гибких эндоскопических трубок световодов может увидеть внутреннюю оболочку толстого кишечника по всей длине: от прямой до слепой кишки. Какой именно диагностический метод избрать, решает врач, исходя из жалоб пациента и данных мануального осмотра.
Даже если человека ничего не беспокоит, в сорок лет ему необходимо в обязательном порядке посетить кабинет проктолога и провести колоноскопию. Если никаких признаков существующего или грозящего в будущем заболевания не обнаружится, то повторить опыт можно будет через 5 лет. Затем с той же периодичностью следует делать эту процедуру регулярно. Если же в ходе обследования будут выявлены какие-то предвестники более серьезного заболевания, допустим, полип, то необходимо будет начать лечение и продолжать обследоваться ежегодно.
№ 3 — 2012 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 612.363:572.7
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
На основании антропометрического исследования трупы пациентов (81), умерших от патологии терапевтического профиля, были разделен на 3 соматотипа (по В. Н. Шевкуненко): брахиморфный, долихоморфный, мезоморфный. Установлена закономерность расположения аппендикса от соматотипа индивида: ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение характерно при долихоморфном соматотипе, тазовое — брахиморфном соматотипе и типичное — мезоморфном соматотипе.
Ключевые слова: соматотип, аппендикс.
Введение. Топографо-анатомические особенности строения и расположения илеоцекального угла имеют большой практический интерес, поскольку различия в положении червеобразного отростка оказывают прямое влияние на клиническую симптоматику и течение заболевания . Изучение анатомических вариантов расположения аппендикса в практической медицине помогает в интерпретации данных клинического обследования и оптимизации оперативно-технических задач . Анатомическая изменчивость коррелирует с типом телосложения индивида. В настоящее время наиболее используемыми классификациями соматотипов являются следующие: по М. В. Черноруцкому, В. Н. Шевкуненко, Кречмеру, Шелдону . В. Н. Шевкуненко сформулировал основные положения теории индивидуальной возрастной изменчивости человека. Заложенное им изучение индивидуальных особенностей получило развитие в работах Б. А. Никитюка (2000), которым введен термин «локальная конституция», подразумевающий различия в строении анатомических областей, что находит свое применение в практической медицине. Острый аппендицит остается наиболее частой причиной «Острого живота», требующей хирургического вмешательства . В России ежегодно оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита подвергается 1–1,5 млн пациентов, в США и Великобритании ежегодно оперируют 700–800 человек . На качество интерпретации клинических проявлений аппендицита и последующее оперативное лечение оказывает влияние расположение илеоцекального отдела кишечника и аппендикса, в частности. Различия в строении анатомических областей подразумевает возможность изучения зависимости расположения аппендикса у лиц различных соматотипов для дальнейшего использования в практике клинических специалистов, так как конституциональные отличия отражаются не только на анатомическом, но и на функциональном состоянии организма.
Цель исследования: установление топографо-анатомических закономерностей расположения аппендикса в зависимости от типа телосложения.
Материалы и методы. Антропометрически исследован 81 труп пациентов, умерших от патологии терапевтического профиля (инфаркт миокарда, хроническая алкогольная интоксикация, инсульт, пневмония, инфекционный эндокардит, гломерулонефрит, системные заболевания и др.), без хирургического вмешательства на органах брюшной полости. В соответствии с классификацией В. Н. Шевкуненко, на основании замеров реберного угла, расстояния между переднее-верхними остями, расстояние между 10 ребрами, расстояние между мечевидным отростком и пупком, выделили три группы: 1) мезоморфная группа (24,69 %), 2) брахиморфная группа (35,8 %), долихоморфная группа (39,51 %). Возрастные характеристики: в группе мезоморфных пациентов средний возраст составил 59,22 ± 1,94 года; в брахиморфной группе — средний возраст 67,16 ± 2,12 года; в долихоморфной группе — средний возраст 68,32 ± 2,52 года. Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 7.0. Для определения достоверности различий использовались критерии Хи-квадрат Пирсона и двусторонний точный критерий Фишера, при множественном сравнении применялась поправка Бонферрони.
Результаты исследований и их обсуждение. Для индивидов долихоморфного соматотипа характерно (см. табл.) в 56,25 % ретроцекальное расположение аппендикса, 31,25 % — подпеченочное, 12,5 % — забрюшинное расположение червеобразного отростка, частота ретроцекального и подпеченочного расположений достоверно не отличается (р > 0,05), частота ретроцекального расположения аппендикса достоверно выше, чем у забрюшинного (р
У индивидов с брахиморфым соматотипом в 100 % выявляли тазовое расположение аппендикса; у индивидов мезоморфного типа выявляли в 100 % типичное расположение аппендикса.
Распределение индивидов в зависимости от соматотипа и расположения аппендикса
Накоплен достаточно большой материал, указывающий на связь вариантной анатомии внутренних органов с типом телосложения человека . Исследование связи морфологии внутренних органов с типами телосложения человека представляет клинический интерес. По мнению В. Д. Тимакова (1972), анатомическая изменчивость должна быть отнесена к ведущим проблемам морфологии. В проведенном исследовании четко прослеживается взаимосвязь между типом телосложения и расположением аппендикса. Так, при долихоморфном типе телосложения возможно ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположения аппендикса, при брахиморфном типе телосложения аппендикс, как правило, располагается в малом тазу, при переходном (мезоморфном) соматотипе червеобразный отросток располагался типично.
Различия в расположении аппендикса и слепой кишки обусловлены перемещением кишки во время внутри- и внеутробного периода под влиянием перемещения сигмовидной кишки, вытесняющей подвижную слепую, что зависит от роста кишечника, поворота его и спаяния первичной брыжейки . Костный скелет в свою очередь формирует «вместилище» внутренних органов, которые располагаются как по «каналу», что в свою очередь влияет в процессе формирования кишечника, на расположение его отделов. У человека в условиях внутриутробного развития происходит коррекция систем и органов, оказывающих взаимное влияние: так костная основа (форма грудной клетки, таза, длина туловища), являясь «каналом» , оказывает воздействие на продвижение и поворот кишечника во внутриутробном периоде.
При формировании широкой грудной клетки на 4-м и 5-м месяцах внутриутробного периода илеоцекальный отдел будет вытесняться правой долей печени. В то же время, на 7-м месяце внутриутробного периода за счет широкого таза илеоцекальный отдел способен продвигаться в малый таз, что в будущем приводит к тазовому расположению илеоцекального отдела кишечника вместе с аппендиксом у лиц брахиморфного типа телосложения, причем с возрастом во внеутробном периоде происходит дальнейшее продвижение аппендикса в каудальном направлении, отросток прилегает к анатомически смежным органам (мочевой пузырь, матка с придатками, прямая и сигмовидная кишки). У плода с формированием узкой и длинной грудной клетки на 5-м месяце печень неспособна «выталкивать» слепую кишку из-под реберной дуги. При задержке поворота кишечника на данном этапе аппендикс располагается в подпеченочном пространстве, что в будущем у лиц долихоморфного типа телосложения проявляется в подпеченочном расположении аппендикса, соприкосновении отростка с печенью, желчным пузырем, петлями тонкого кишечника. Таз узкой вытянутой формы и масса тонкого кишечника не позволяют слепой кишке спуститься в малый таз на 7-м месяце, при рождении слепая кишка и аппендикс располагаются в правой подвздошной области, что видно у лиц мезоморфного типа телосложения в виде типичного расположения аппендикса.
Формирование забрюшинного расположения аппендикса происходит под воздействием поворота слепой кишки с червеобразным отростком на 6-м месяце внутриутробного периода при узких грудной клетке и тазовом кольце и больших показателях длинников костных вместилищ, обязательным условием является завершение формирования брыжеек во время нормального поворота кишечника на данном этапе. В постнатальном периоде такие индивиды относятся к долихоморфным представителям с ретроцекальным расположением аппендикса, встречается соприкосновение отростка с забрюшинной клетчаткой, мочеточником, почкой. При нарушении нормального поворота возможно левостороннее положение со всеми вариантами позиции . Изменение тотальных размеров тела сказывается на взаимоотношении внутренних органов . Таким образом, между формой телосложения и костно-мышечной основой внутренних органов имеется четкая взаимосвязь , отражающаяся на их взаимном положении.
Выводы: расположение аппендикулярного отростка находится в зависимости от типа телосложения человека — брахиморфном, долихоморфном, мезоморфном. Ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение наиболее часто наблюдали при долихоморфном соматотипе, тазовое — брахиморфном, типичное — мезоморфном.
Список литературы
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.
Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020
