Скользящая грыжа пищевода
Грыжа пищевода (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) – это перемещение желудка (реже других органов) через отверстие в диафрагме, пропускающее пищеводную трубку в живот из брюшной полости в грудную. Часть желудка может быть фиксирована в этом отверстии (фиксированная грыжа пищеводного отверстия), или перемещаться в заднее средостение и обратно (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Другие виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы встречаются редко. Часто эта патология сочетается, а точнее является одной из причин, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Страдания пациента при этом заболевании связаны с двумя основными причинами:
- Первая причина – «поломка» сложного замыкательного механизма, который не позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и даже в глотку. При этом возникают:
- Мучительные ощущения жжения за грудиной
- Горечь во рту
- Необъяснимый кашель по ночам – в горизонтальном положении содержимое желудка легче затекает в пищевод
- Вторая причина – ущемление внутреннего органа в отверстии диафрагмы, что вызывает загрудинную боль. Эта боль очень похожа на боль при сердечном приступе, но возникает как при физической нагрузке, что характерно и для «сердечных» болей, так и в ночное время в покое
Путь пациента с «диафрагмальной грыжей» к хирургу чаще всего бывает долгим и замысловатым. Связано это с тем, что долгое время проводиться консервативное лечение, не всегда с верным диагнозом. Практическое определение момента, когда без помощи операции лечение теряет перспективы, возможно только хирургом, постоянно занимающимся этой патологией. Несмотря на достаточно четкие показания к оперативному лечению решение должно быть строго индивидуальным.
Если Вы страдаете от изжог и/или загрудинных болей, консервативное лечение не приносит результата – обратитесь за консультаций. Далеко не все пациенты нуждаются в хирургическом лечении, но при ясных показаниях к хирургическому лечению операция либо полностью избавляет от страданий, либо кардинально улучшает качество жизни.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
- Термины и определения.
Диафрагма – мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости; важнейшая мышца, обеспечивающая акт дыхания человека.
Пищеводное отверстие диафрагмы – отверстие, через которое пищевод проходит в брюшную полость, где соединяется с желудком.
Отделы пищевода – шейный, грудной, брюшной (в норме расположен ниже диафрагмы и имеет длину 3-5 см.)
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, диафрагмальная грыжа, хиатальная грыжа) – приобретенное, прогрессирующее расширение пищеводного отверстия диафрагмы, в результате которого возникает рефлюкс и ГЭРБ.
Рефлюкс – патологический заброс желудочного содержимого в пищевод.
ГЭРБ – (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь) – комплекс симптомов и изменений состояния пищевода, возникающий в результате появления и прогрессирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
2. Причины и механизм развития.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы развивается в результате прогрессирующего расширения этого отверстия под влиянием факторов, повышающих внутрибрюшное давление (запоры, хронический кашель, беременность и роды, избыточный вес, работа с тяжестями). Сочетание этих факторов со снижением эластичности соединительной и мышечной ткани, которое возникает и прогрессирует у многих людей, особенно после 40 лет, приводит к развитию грыжи (ГПОД). Рисунок-2.
Чем шире пищеводное отверстие, тем больше амплитуда движения пищевода относительно диафрагмы. Таким образом, брюшной отдел пищевода, а вслед за ним и желудок, получают возможность смещаться вверх, выше диафрагмы. Подобная, патологическая подвижность, частично или полностью нарушает работу клапанного аппарата, обеспечивающего защиту пищевода от заброса желудочного содержимого.
3. Проявления болезни.
У ряда пациентов, ГПОД длительное время может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями.
Если у пациента с выявленной ГПОД отсутствуют жалобы и изменения слизистой оболочки пищевода, диагноз ГЭРБ не ставится.
Типичными жалобами при ГЭРБ являются изжога, загрудинная боль, затруднения при глотании пищи. Жалобы усугубляются при наклоне тела и в горизонтальном положении.
У части пациентов с ГЭРБ имеются жалобы на изменение голоса, частое воспаление верхних дыхательных путей неинфекционной природы (фарингит, трахеит, бронхит).
Регулярный рефлюкс (заброс) агрессивного желудочного содержимого в пищевод, приводит к воспалению нижней и средней трети пищевода. Степень воспаления может варьировать от легкой до тяжелой. Тяжелое воспаление характеризуется появлением в пищеводе эрозий, язв. Чередование периодов воспаления и заживления в дальнейшем может привести к рубцовому сужению и полной непроходимости пищевода.
Рисунок-2 Эрозивный эзофагит
Кроме того, рефлюкс-эзофагит может сопровождаться перерождением слизистой оболочки (синдром Барретта), что существенно повышает риск развития рака пищевода.
Безусловно, степень выраженности проявлений ГЭРБ в значительной степени зависит от соблюдения пациентом определенных правил жизни и характера получаемого лечения.
4. Диагностика.
Диагностика ГЭРБ основывается на характерных жалобах пациентов и инструментальных исследованиях (гастроскопия, рентгенологическое обследование).
5. Правила жизни пациентов с ГПОД и ГЭРБ.
Несколько простых рекомендаций позволяют поддерживать удовлетворительное качество жизни пациентов.0001
— рекомендуется отказаться от острой пищи, крепкого алкоголя и газированных напитков.
— не рекомендуется переедать.
— после приема пищи рекомендуется оставаться в вертикальном положении не менее 1,5-2 часов; в этот период нежелательны наклоны туловища, физический труд, подъем тяжестей; интервал между ужином и сном должен быть не менее 2 часов.
— если изжоги возникают при «пустом» желудке, желательно спать на высокой подушке.
- Лекарственное лечение.
Большинство пациентов с ГПОД вынуждены принимать лекарства эпизодически или на
постоянной основе.
Для быстрого устранения изжоги и боли используют антациды ( маалокс, фосфалюгель, ренни, гевискон и т.п.). Сравнимым эффектом обладают щелочные минеральные воды и пищевая сода. Действие всех этих средств основано на нейтрализации соляной кислоты желудочного сока. Антациды-симптоматические средства, не оказывающие влияния на причину заболевания.
Если жалобы пациента сопровождаются воспалением слизистой оболочки пищевода, целесообразно провести курсовое (2-3 недели) лечение ингибиторами протонной помпы(ИПП) — (омез, париет, нексиум и т.п.) в сочетании с местно-заживляющими средствами ( сукрат-гель, десмол, винилин и т.п.). Иногда, у пациентов соблюдающих «правила жизни», после подобного курса, наблюдается достаточно продолжительный период без жалоб (ремиссия).
Для пациентов, у которых болезнь возобновляется сразу после отмены лекарств, или периоды ремиссии непродолжительны, целесообразно хирургическое лечение.
Отдельно следует сказать о пациентах с легкой степенью ГЭРБ в сочетании с синдромом Барретта (перерождение слизистой оболочки пищевода). Для этих пациентов существует выбор – пожизненный прием ИПП или хирургическое лечение. В обоих случаях пациенты должны находиться под постоянным эндоскопическим наблюдением.
7. Хирургическое лечение ГПОД и ГЭРБ
Показания к хирургическому лечению:
— неудовлетворительное качество жизни пациента;
— высокая зависимость от лекарственного лечения;
— прогрессирующее ухудшение состояния пищевода;
— пищевод Барретта.
В наше время, хирургическое лечение ГПОД и ГЭРБ стало повседневной, относительно безопасной операцией, которая выполняется малотравматичным доступом (лапароскопия через 5 проколов), и обеспечивает хороший, стойкий результат.
Основные этапы операции:
— ликвидация грыжи;
– уменьшение (пластика) пищеводного отверстия диафрагмы;
— фундапликация (создание желудочной манжеты вокруг брюшного отдела пищевода с целью уменьшения подвижности пищевода и восстановления клапанного аппарата в зоне пищеводно-желудочного перехода).
Рис. 3 Фундапликация по Ниссену
Средняя продолжительность операции – 1,5-2 часа. Наркоз общий. Госпитализация – 2 дня. Проявления ГЭРБ исчезают сразу после операции. Полная физическая реабилитация наступает через 1-2 недели. Период ограничения физических нагрузок – 1 месяц.
В последующей жизни, пациенты не испытывают никаких специальных ограничений или последствий хирургического лечения.