Синусы твердой оболочки

УДК: 611.145.11+611.714.3

КРУПНЫЕ СИНУСЫ ТВЕРДОЙ ОБОЛОЧКИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ИХ ПРИТОКИ

Фоминых Т. А., Дьяченко А. П.

Кафедра топографической анатомии с секционным курсом

Адрес переписки: Фоминых Т. А., 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 1/7, кв. 27, е-mail: tanusha_f@front.ru

For correspondence: Fominykh T. A., Dr. Sci. Medicine, Professor, 295051, Simferopol, Lenin Boulevard, 1/7, 27.

E-mail: tanusha_f@front.ru

Information about authors:

Fominykh T. A., http://orcid.org/0000-0001-6572-2387

D’yachenko A. P., http://orcid.org/0000-0002-7959-2824

РЕЗЮМЕ

В статье описаны взаимоотношения крупных синусов ТМО основания черепа с другими венозными образованиями, прежде всего представлена изменчивость притоков данных структур. Материалом для исследования послужили нативные препараты головного мозга с оболочками, препараты твердой мозговой оболочки, а также коррозионные препараты венозной системы головы человека, изготовленные из пластмассы «Редонт-3». Исследованию подверглись крупные синусы основания черепа, а именно поперечные и сигмовидные синусы, синусный сток. На основании проведенного исследования установлено, что из крупных производных твердой мозговой оболочки основания черепа наиболее широкий диапазон изменчивости присущ синусному стоку. Синусы ТМО сообщаются с экстракраниальным руслом посредством эмиссарных вен, отличающихся достаточно выраженной анатомической изменчивостью. В области основания черепа соответственно крупным синусам твердой мозговой оболочки расположены венозные эмиссарии для оптимизации венозного оттока от головного мозга и его оболочек. Притоки крупных синусов ТМО основания черепа отличаются разнообразием, а в области синусного стока анастомозы между синусами выполняют роль коллатералей в случаях нарушений кровообращения в данной области. Знание морфологии синусов как производных ТМО и синусно-венозных взаимоотношений в области основания черепа необходимо в силу частой необходимости оперативных вмешательств в данной области по поводу опухолей мозжечка и мозговых оболочек, а также синус-тромбозов вследствие воспаления среднего уха и мастоидита. Анатомические особенности синусов ТМО основания черепа должны учитываться во время хирургических манипуляций с целью профилактики повреждений данных венозных образований.

Ключевые слова: синусы твердой мозговой оболочки, основание черепа, венозные притоки THE LARGE SINUSES OF SKULL BASE AND THEIR TRIBUTARIES

Fominykh Т. А., D’yachenko A. P.

Medical academy named after S. I. Georgievsky оf the Crimean Federal University named after V. I. Vernadsky

Keywords: dura mater sinuses, skull base, venous tributaries

Венозную систему головы принято подразделять на ярусы, включающие вне- и внутричерепные венозные образования: вены мягких тканей, диплоические вены, поверхностные и

глубокие вены мозга, систему венозных синусов твердой мозговой оболочки (ТМО) и эмис-сарные вены, а также базальные сплетения. За счет хорошо развитой системы анастомозов к

ней также относятся вены лица и позвоночника . Отток крови от мозга осуществляется из вен в синусы твердой мозговой оболочки, которые в свою очередь дренируются во внутренние яремные вены . Поверхностные мозговые вены собирают кровь из вен коры и поверхностных отделов белого вещества в крупные дуральные венозные синусы (верхний и нижний сагиттальные, поперечные, прямой, пещеристый), а затем кровь поступает в яремные вены . Отмечено наличие большого количества анастомозов между сигмовидными синусами, позвоночным венозным сплетением, венами мягких тканей головы и шеи .

Система венозных синусов ТМО обеспечивает дренаж венозной крови за пределы полости черепа посредством внутренних яремных вен. В просвет синусов впадают поверхностные мозговые вены, причем на уровне впадения задняя стенка вен образует подобие заслонки . В просвете верхнего сагиттального и поперечных синусов имеется внутрисинусный аппарат: перегородки, трабекулы, нити и т. д., возможно, регулирующие потоки венозной крови. В стенках синусов находится большое количество нервных окончаний, поэтому их считают зоной, участвующей в регуляции мозгового кровообращения. Эмиссарные вены соединяют просвет синусов с венозными коллатералями костей свода и основания черепа, венами мягких тканей головы .

Синусы расположены между двумя ригидными слоями твердой мозговой оболочки, что предотвращает их компрессию при повышении внутричерепного давления. В синусах и соединенных с ними церебральных венах нет клапанов, мышечный слой в них отсутствует, что обеспечивает дилатацию и возможность оттока венозной крови в разных направлениях . Наличие коллатералей между различными венозными синусами и соединительными венами (вена Тролара, Ляббе) объясняет отсутствие корреляции между тяжестью развившегося патологического процесса и неврологической симптоматикой, а также возможность полного клинического выздоровления .

Дуральные синусы играют большую роль в циркуляции спиномозговой жидкости (СМЖ), так как они содержат арахноидальные (пахио-новы) грануляции, в которых абсорбируется СМЖ. Этим объясняется высокая частота повышения внутричерепного давления у больных церебральными венозными тромбозами . Дифференциальная диагностика синус-тромбозов достаточно затруднительна. Однако если в прошлом диагноз тромбоза церебральных синусов и вен, как правило, устанавливался по данным аутопсии, то в настоящее время в связи с развитием

современной нейровизуализационной техники значительно улучшились возможности прижизненной диагностики этого заболевания .

В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма . По другим данным, тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки является редкой, но потенциально разрушительной причиной инсульта, наиболее распространенной у женщин и лиц молодого возраста . Описан этиопатогенетический фактор «Триада Вирхова», включающий гиперкоагуляцию, повреждение сосудистой стенки и нарушение венозного оттока и встречающийся в 75-85 % случаев интракраниальных венозных тромбозов . Большое число так называемых «непредсказуемых» послеоперационных осложнений связано с нераспознанными венозными проблемами, в частности с повреждением опасных венозных структур — крупных синусов ТМО, глубоких вен мозга или доминантых поверхностных вен, таких как вена Лаббе .

Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки могут быть результатом травмы, сдав-ления синуса опухолью, дуральной мальфор-мации или септического поражения . Синус-тромбоз — редкая патология с разнообразными клиническими проявлениями от головных болей с отеком диска зрительного нерва до парезов и судорожных приступов .

Нарушение венозного оттока головного мозга и, как следствие, повышение ВЧД, являются причиной таких заболеваний, как псевдоту-морозный синдром, венозная энцефалопатия, идиопатическая интракраниальная гипертензия . У 20 % пациентов с внутричерепной ги-пертензией выявляется окклюзия задней трети верхнего сагиттального синуса или синусного стока . В литературе до сих пор обсуждается вопрос о том, на каком уровне венозной системы мозга происходит затруднение венозного оттока, которое может возникнуть на уровне дураль-ных синусов, в области латеральных лакун, расположенных в этих синусах или в мостиковых венах, арахноидальных ворсинах, магистральных венах . В одном из исследований отмечается, что при анализе 100 наблюдений синус-тромбоза в 31 % случаев имело место нарушение оттока крови в поперечных синусах, причем в 90 % из них оно наблюдалось в недоминирующем синусе, и лишь в 10 % случаев — в равных

по размерам синусах. Никаких нарушений тока крови не происходило в доминирующих (преобладающих в размерах) поперечных синусах .

Аплазия и гипоплазия синусов ТМО занимают особое место в радиологии и неврологии в связи с высокой частотой ошибочной диагностики в сторону тромбозов венозных синусов . Определенный сегмент в нарушениях кровотока занимают артериовенозные мальфор-мации, в ряде случаев врожденные . Знание анатомических вариантов строения венозных синусов необходимо также для предупреждения непредвиденных повреждений и обильных кровотечений при внутричерепных вмешательствах (например, по поводу менингиомы) .

Изучение анатомических особенностей венозных образований головы, и прежде всего крупных синусов ТМО, необходимо для более глубокого понимания патогенеза церебральной венозной дисцир-куляции, оптимизации диагностики и выработки оптимальной тактики лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение анатомии крупных синусов основания черепа и их взаимосвязей с венозными образованиями головы и шеи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили 230 нативных препаратов головного мозга с оболочками, 128 препаратов твердой мозговой оболочки, а также коррозионные препараты венозной системы головы человека (от 56 трупов людей-европеоидов, умерших в возрасте от 24 до 78 лет). Для изготовления коррозионных препаратов через внутренние яремные вены производилась тотальная инъекция вен головы инъекционной массой («Этакрил», «Редонт», «Норакрил», подкрашенной художественной масляной краской «Голубая ФЦ»). Доступ к внутренним яремным венам осуществлялся с двух сторон вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидных мышц, после чего вены каню-лировались и лигировались. С целью освобождения сосудистого руста от кровяных сгустков сосуды при помощи шприца Жане промывались водой. Затем с целью предотвращения попадания массы в нижележащие участки сосудистого русла дистальнее уровня доступа на шею накладывался жгут. С целью максимального заполнения сосудистого русла труп располагался так, чтобы голова находилась ниже уровня тела. Инъекционная масса готовилась непосредственно перед введением (в соотношении сухого и жидкого компонентов 1:1). Масса вводилась постепенно до появления в канюле с противоположной стороны. На контрлатеральную ка-

нюлю в момент попадания в нее окрашенной массы накладывался зажим, после чего инъекция продолжалась в прежнем темпе до ощущения сопротивления, свидетельствовавшего о наполнении венозного русла инъекционной массой. Затем на канюлю накладывался зажим. После полимеризации инъекционной массы голова отделялась от туловища и фиксировалась в 10% р-ре формалина, после чего помещалась в концентрированную соляную кислоту. После коррозии препарат промывался в проточной воде до полного удаления остатков мягких тканей. Затем препарат высушивался, фотографировался и подвергался детальному изучению.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что наиболее крупными венозными образованиями в области основания черепа являются синусный сток, поперечные и сигмовидные синусы, которые отличаются выраженной изменчивостью размеров и количества венозных притоков, а также взаимосвязей с другими венозными образованиями.

Синусный сток отличается наибольшим разнообразием формы и размеров. Он формируется за счет приносящих (верхнего и нижнего сагиттальный, а также прямого) синусов и выносящих поперечных синусов. Также в формировании синусного стока принимает участие затылочный синус в редких случаях наличия последнего. Если затылочный синус достаточно развит, то он соединяет синусный сток с краевым синусом, расположенным вокруг большого затылочного отверстия.

Также затылочный синус может вливаться в один из поперечных синусов при условии асимметричного расположения затылочного канала (рис. 1).

Количество притоков синусного стока связано с его формой — магистральной или рассыпной. Верхний сагиттальный, затылочный и поперечный синусы нередко соединяются между собой анастомозами, расположенными между листками твердой оболочки, достигающими 5-6 мм в ширину и находящимися преимущественно в области их терминальных отделов. В таких случаях формируется синусный сток рассыпного типа. Анастомозы между указанными синусами имеют большое значение в развитии коллатерального кровообращения в этой области. Постоянно на препаратах встречаются две (очень редко одна) мозжечковых вены до 2 мм в диаметре, которые впадают в синусный сток возле терминального отдела прямого синуса со стороны его нижней стенки. Мозжечковые и мозговые вены до вхождения в палатку моз-

Рис. 1. Крупные синусы твердой оболочки и синусный сток: 1 — верхний сагиттальный синус; 2 — синусный сток; 3, 4 — соответственно правый и левый поперечные синусы; 5 — правый сигмовидный синус; 6 — затылочный синус, переходящий в краевой; 7 — правая внутренняя яремная вена; 8 — затылочные доли большого мозга; 9 — доли мозжечка. Коррозионный препарат (этапная коррозия), инъекция пластмассой «Редонт-3». Жен. 63 г., брахицефал.

жечка имеют диаметр от 1 до 3 мм, затем они принимают вид плоского канала шириной 3-5 мм, длиной от 2 до 4 см.

Наиболее крупными притоками синусного стока являются тенториальные синусы, достигающие в ширину 6 мм, в длину 8 см и формирующиеся за счет мозжечковых или мозговых вен. Синусы намета впадают в сток чаще всего на границе с прямым или поперечными синусами. В редких случаях облитерации просвета медиального сегмента одного из поперечных синусов (на наших препаратах такие варианты встречались только слева) объем его возобновлялся за счет тенториального синуса, который впадал в поперечный синус дистальнее облитерирован-ного участка. Вены твердой оболочки диаметром 2-3 мм впадают в синусный сток между его задней и верхне- и нижнебоковыми стенками. Вены серпа большого мозга впадают в сток на границе с верхним сагиттальным синусом. Вены палатки мозжечка диаметром 1-3 мм впадают в синусный сток между его нижней и верхнебоковыми стенками. Количество притоков тесно связано с формой строения синусного стока. Выявлено, что тенториальные синусы встречаются с одинаковой частотой при магистральной и рассыпной формах строения синусного стока, однако в целом притоки преобладают в количе-

ственном отношении при рассыпных формах. С диплоическими венами синусный сток соединяется посредством затылочных эмиссариев, которые обычно не достигают значительного диаметра и разнятся в количестве и расположении. Затылочные эмиссарии редко проходят сквозь одноименную кость, чаще они соединяют ди-плоические вены со стоком синусов; с венами мягких тканей головы синусный сток соединяется в случаях сквозного варианта эмиссарных каналов.

Поперечные синусы располагаются на границе свода и основания черепа в одноименных бороздах в месте прилегания ТМО к внутренней поверхности затылочной кости (рис. 2).

Рис. 2. Краниотопография синусов твердой оболочки: 1 — верхний сагиттальный синус; 2, 3 — соответственно правый и левый поперечные синусы; 4 — синусный сток. Комбинированный костно-акрилатовый препарат. Инъекция пластмассой «Редонт-3». Муж. 54 р., мезоцефал.

Основными притоками поперечных синусов являются вены височных и затылочных долей головного мозга, вены мозжечка, а также вены затылочных отделов ТМО и мозжечкового намета. В начальные или средние отделы поперечных синусов впадают тенториальные синусы. На границе поперечных и сигмовидных синусов впадают верхние каменистые синусы. Количество мозговых вен — притоков поперечных синусов составляет от 2 до 4 с каждой стороны, причем чаще всего вены мозга впадают в места перехода поперечных синусов

в сигмовидные (на 1-1,5 см выше сосцевидного эмиссария). Сюда же впадают верхний каменистый и каменисто-чешуйчатый синусы. В результате формируется своеобразный венозный сток, за счет которого возрастает объем нижерасположенных сигмовидных синусов. Тенториальные синусы чаще всего впадают на границе поперечных синусов и синусного стока. Вены же мозжечка, прежде чем влиться в поперечные синусы, проходят некоторое расстояние между листками намета мозжечка.

Сигмовидные синусы расположены в соответствующих бороздах у основания задней поверхности пирамид височных костей на границе с затылочной костью. Притоками сигмовидных синусов являются верхние и нижние каменистые синусы, впадающие соответственно в начальный и конечный отделы сигмовидных синусов. С венами диплоэ и мягких тканей головы синусы сообщаются посредством сосцевидных эмиссариев, отличающихся большим анатомическим разнообразием. Обычно имеется один относительно крупный эмиссарий, внутреннее отверстие которого расположено наиболее часто в центральном участке сигмовидной борозды. Однако снаружи сосцевидный эмиссарий может открываться несколькими отверстиями, связывая, таким образом, сигмовидный синус с венами мягких тканей затылочной и сосцевидной областей головы, а также шеи. Кроме того, сосцевидный эмис-сарий сообщается с задней височной дипло-ической веной. Сигмовидные синусы могут принимать в себя нижние мозжечковые вены.

Знание морфологии синусов как производных ТМО и синусно-венозных взаимоотношений в области основания черепа необходимы в силу частой необходимости оперативных вмешательств в данной области по поводу опухолей мозжечка и мозговых оболочек, а также синус-тромбозов вследствие воспаления среднего уха и мастоидита. Анатомические особенности синусов ТМО основания черепа должны учитываться во время хирургических манипуляций с целью профилактики повреждений данных венозных образований.

ВЫВОДЫ

1. Из крупных производных твердой мозговой оболочки основания черепа наиболее широкий диапазон изменчивости присущ синусному стоку.

2. Синусы ТМО сообщаются с экстракраниальным руслом посредством эмис-сарных вен, отличающихся достаточно выраженной анатомической изменчивостью.

3. В области основания черепа соответственно крупным синусам твердой мозговой оболочки расположены венозные эмиссарии для оптимизации венозного оттока от головного мозга и его оболочек.

4. Притоки крупных синусов ТМО основания черепа отличаются разнообразием, а в области синусного стока анастомозы между синусами выполняют роль коллатералей в случаях нарушений кровообращения в данной области.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

2. Беков Д. Б. Атлас венозной системы головного мозга человека. М.: Медицина, 1965; 359 с.

3. Uddin M.A., Haq T.U., Rafique M.Z. Cerebral venous system anatomy. Journal of Pakistan Medical Association. 2006;56;11:516-519.

4. Неймарк Е. З. Тромбозы внутричерепных синусов и вен. М.: Медицина; 1975.

6. Srijit D., Shipra P. Unusual venous sinuses. Bratislavské lekárske listy. 2007;108(2):104-106.

7. Бердичевский М. Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М.: Медицина, 1989.

14. Sindou M., Auque J., Jouanneau E. Neurosurgery and the intracranial venous system. Acta Neurochirurgica. 2005.;94:167-175.

16. Ким А. И., Сарсенбаева Г. И., Ваничкин А. В., Рогова Т. В. Церебральная венозная гемодинамика как часть сложной системы ауторегуляции сосудистой системы мозга и ее нарушения у детей. Детские болезни сердца и сосудов. 2007;2:28-32.

2. Bekov D.B. Atlas of venous system of human brain. — М.: Meditsina; 1965. (in Russ.)

3. Uddin M.A., Haq T.U., Rafique M.Z. Cerebral venous system anatomy. Journal of Pakistan Medical Association. 2006;56;11:516-519.

4. Neymark E.Z. Thromboses of the intracranial sinuses and veins. M.: Meditsina; 1975. (in Russ.)

6. Srijit D., Shipra P. Unusual venous sinuses. Bratislavské lekârske listy. 2007;108(2):104-106.

7. Berdichevsky M.Ya. Venous discirculatory pathology of the brain. M.: Meditsina; 1989. (in Russ.)

8. Fominykh T.A., Dyachenko A.P., Vinogradov A.A. The morphology of venous tributaries of large dural

venous sinuses. Medico-biologicheskie nauki (Biomedical sciences). 2016;2(4):30-36. (in Russ.)

14. Sindou M., Auque J., Jouanneau E. Neurosurgery and the intracranial venous system. Acta Neurochirurgica. 2005.;94:167-175.

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! Стоимость документа 150 тенге

Получить полный доступ к документу

Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки

Синусы твердой мозговой оболочки, sinus durae matris, являются своеобразными венозными сосудами, стенки которых образованы листками твердой мозговой оболочки. Общим у синусов твердой мозговой оболочки с венозными сосудами является то, что как внутренняя поверхность вен, так и внутренняя поверхность синусов выстлана эндотелием. Отличием между венами и синусами служат, во-первых, строение их стенок; стенка вен эластична, состоит из трех слоев, просвет их при разрезе спадается, стенки синусов туго натянуты, образованы прочной волокнистой тканью с примесью эластических волокон, просвет пазух при разрезе зияет; во-вторых, венозные сосуды имеют клапаны, а синусы клапанов не содержат. В полости синусов находится ряд покрытых эндотелием волокнистых перекладин и неполных перегородок, перебрасывающихся от одной стенки к другой и достигающих в некоторых синусах значительного развития. Стенки синусов в отличие от вен не содержат мышечных элементов.

К синусам твердой мозговой оболочки относятся:

1. Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior. Он имеет просвет треугольной формы и идет вдоль верхнего края серпа большого мозга (отросток твердой мозговой оболочки) от crista galli до protuberantia occipitalis interna, где вливается чаще всего в правый поперечный синус, sinus transversus dexter.

2. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, идет вдоль всего нижнего края серпа большого мозга. У нижнего края серпа нижний сагиттальный синус вливается в прямой синус, sinus rectus.

3. Прямой синус, sinus rectus, располагается вдоль места соединения серпа большого мозга с наметом мозжечка, tento-rium cerebelli. Он имеет четырехугольную форму и образован листками твердой мозговой оболочки намета мозжечка. Синус направляется от заднего края нижнего сагиттального синуса к внутреннему затылочному выступу, где вливается в поперечный синус.

Скачать синусы мозга схема txt

Получают кровь из внутренних и наружных вен головного мозга, участвуют в реабсорбции ликвора из субарахноидального пространства. Стенки синусов образованы твёрдой мозговой оболочкой, выстланной эндотелием.

Просвет синусов зияет, клапаны и мышечная оболочка, в отличие от других вен, отсутствуют. В полости синусов располагаются покрытые эндотелием волокнистые перегородки. Из синусов кровь поступает во внутренние яремные вены, помимо этого существует связь синусов с венами наружной поверхности черепа посредством резервных венозных выпускников. В результате травмы твёрдой мозговой оболочки, которая может быть обусловлена переломом костей черепа , возможно развитие тромбоза синуса.

Также тромбоз синуса может развиться в результате неопластического или инфекционного процесса в черепе. В свою очередь, тромбоз синуса может стать причиной геморрагического инфаркта мозга. Синусы твёрдой мозговой оболочки участвуют в формировании дуральных артериовенозных мальформаций ДАВМ , чаще наблюдаемых в области поперечного и сигмовидного синусов, реже — верхнего сагиттального, каменистого синусов или дна передней черепной ямки этмоидальные ДАВМ.

ДАВМ формируются на фоне дегенеративных изменений сосудистой стенки, вследствие травмы или тромбоза синусов. Из прямых ДАВМ или посттравматических дуральных артериовенозных фистул наиболее распространено, в связи с особенностями анатомии, каротидно-кавернозное соустье. Материал из Википедии — свободной энциклопедии. У этого термина существуют и другие значения, см.

Головной мозг является органом, обеспечивающим регуляцию всех функций организма. Он включен в состав ЦНС. Изучением мозга занимались и продолжают заниматься ведущие ученые и медики разных стран. Мозг включает в себя 25 млрд нейронов, образующих серое вещество. Вес органа различается в зависимости от пола.

Например, у мужчин его масса около г, у женщин — г.