Доктор Моррис

Синдром сдавления

Занятие 1, 2. Определение, причины возникновения, степени тяжести и признаки синдрома длительного сдавливания. Периоды компрессии: ранний, промежуточный, поздний. Зависимость тяжести синдрома от времени и локализации компрессии (грудь, живот, таз, кисть, предплечье, стопа, голень, бедро). Особенности проявления синдрома длительного сдавливания у детей. Тактика высвобождения сдавленной конечности. Бинтование, иммобилизация и охлаждение сдавленной конечности с использованием табельных и подручных средств. Согревание пострадавшего. Порядок медицинской эвакуации пострадавшего. Помощь при сдавливании конечности, освобождение от которой невозможно. Вынужденная ампутация конечностей.

Синдром сдавления или травматический токсикоз – заболевание, возникающее в результате длительного, а иногда и кратковременного обширного сдавливания одного или нескольких крупных сегментов конечностей, имеющих выраженный массив (голень, бедро, ягодичная область).

Синдромом длительного сдавления (СДС) называют реакцию организма на эндотоксикоз, развившийся в результате ишемического поражения тканей вследствие их механического сдавления.

Причины ишемических поражений тканей

Основой патологических изменений при СДС является недостаточность кровообращения тканей, приводящая к их гипоксии, нарушению функции и гибели (некрозу).

Длительность гипоксии тканей не должна превышать период, по истечении которого при восстановлении адекватного кровоснабжения еще возможно сохранение их жизнеспособности. Продолжительность этого периода можно увеличить за счет снижения потребностей тканей в кислороде (например, при их охлаждении) или уменьшить при повышении этих потребностей (интенсивная мышечная работа).

Ткани имеют разную устойчивость к гипоксии – от нескольких минут (головной мозг, сердечная мышца) до нескольких часов (скелетные мышцы, кожа).

Масштабы ишемии могут быть разными и затрагивать весь организм, отдельные жизненно важные органы (головной мозг, сердце, почки) или иметь локальный характер при поражении органов и тканей, не имеющих жизненно важного значения (например, конечностей). В то же время даже локальная гипоксия может приводить как к местным, так и к общим осложнениям. Местные осложнения (некроз) приводят к локальной дисфункции. Общие осложнения связаны с цитолизом, высвобождением токсических продуктов и их поступлением в организм из очага ишемии (ишемический токсикоз), что может представлять непосредственную угрозу жизни.

Существует множество причин, способных вызвать необратимые ишемические нарушения в тканях. Среди них можно выделить те, которые наиболее характерны именно для условий ЧС:

  • компрессионная травма, возникшая вследствие внешнего сдавления тканей (собственно синдром длительного сдавления);
  • ранение магистрального сосуда с длительным нарушением кровотока в дистальных отделах;
  • длительное нахождение кровоостанавливающего жгута на конечности с превышением максимально допустимого времени (турникетная травма);
  • длительная неподвижность в неестественной позе с нарушением кровоснабжения (синдром позиционного сдавления);
  • сдавление мышц конечности в неповрежденных фасциальных футлярах на фоне выраженного отека с нарушением их кровоснабжения (компартмент-синдром).

Сдавления конечностей возникают в мирной и военной обстановке при обвалах, автокатастрофах, крушениях поездов, землетрясениях, разрушениях зданий.

Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы. При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС развивается при поражении нижних конечностей и 20 % — верхних). Опыт ликвидации последствий ЧС последних 20 лет показал, что чаще всего СДС встречается при землетрясениях, когда доля таких пострадавших составляет до 30-33 % от их общего числа.

Вследствие длительного сдавления происходит нарушение кровообращения в тканях, доставки к ним питательных веществ и кислорода. В результате этого возникает омертвение тканей с выделением в организм ядовитых продуктов их жизнедеятельности (аутотоксинов). Сразу же после освобождения конечности от сдавления в кровь может поступить значительное количество токсинов. Состояние пострадавших при этом заметно ухудшается, вплоть до нарушения сердечной деятельности и дыхания. Особенно губительно действие ядовитых продуктов на нервную систему, почки и печень. Из-за нарушения функции почек выделение мочи резко уменьшается и далее прекращается. В тяжёлых случаях смерть может наступить в ближайшие 2-4 дня от нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

В ближайшие часы после освобождения развивается отёк повреждённого сегмента конечности. Ткани становятся плотными на ощупь. Бледность кожи в последующем сменяется багрово-синей окраской с очагами мелких кровоизлияний. Появляются пузырьки со светлым или кровянистым содержимым. Кожа холодная, болевая чувствительность снижена. Пульсация артерий на периферических отделах конечности ослаблена или не определяется.

Патогенез синдрома длительного сдавления

В компрессионной травме следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть.

Хотя оставшиеся неповрежденными ткани при этом подвергнутся ишемии, ведущим фактором будет являться все же механическая травма. Это синдром длительного раздавливания.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего.

Однако если иметь в виду специфику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, в таких случаях следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления». При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы к гипоксии кожа и подкожная клетчатка. В клиническом течении острой ишемической травмы различают два периода: ишемии и реперфузии.

Период ишемии характеризуется прекращением (или значительным уменьшением) локального кровотока, развитием тканевой гипоксии. Наибольшее патогенетическое значение в периоде ишемии имеют болевой фактор (механическая травма, ишемические нарастающие боли) и психоэмоциональный стресс.

Развивается шокоподобное состояние с падением уровня АД, централизацией кровообращения, развитием дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Спустя 3,5-4 ч наступает колликвационный некроз ишемизированных мышц, в тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.).

Чем дольше длится ишемия и больше масса пораженных тканей, тем больше высвобождается токсических веществ. В то же время воздействие этих эндотоксинов не проявляется до тех пор, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до восстановления перфузии ишемизированного сегмента. Непосредственной опасности для жизни период ишемии не представляет; нарушения системного кровотока носят, как правило, обратимый характер. Однако от продолжительности первого периода ишемической травмы во многом зависят тяжесть следующего периода и окончательный прогноз. Период реперфузии характеризуется восстановлением циркуляции крови и лимфы. С одной стороны, восстановление перфузии благоприятно для ишемизированных тканей и позволяет прекратить воздействие травмирующего фактора (ишемии) и уменьшить гипоксию.

С другой стороны, чем быстрее и полноценнее восстановлена перфузия, тем активнее образовавшиеся в течение периода ишемии токсические вещества поступают в общий кровоток, вызывая опасный для жизни эндогенный токсикоз. Очень важна скорость «вымывания» токсинов из пораженного сегмента. При сравнительно небольшой скорости их поступления в общий кровоток токсическое воздействие менее выражено благодаря включению детоксикационных механизмов, адаптационных реакций организма. Однако, как правило, кровоток восстанавливается быстро (устранение внешнего сдавливающего фактора, восстановление проходимости магистрального сосуда), и происходит так называемый «залповый» выброс токсинов, что наименее благоприятно.

Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от массы пораженных тканей, времени и степени ишемии.

Масса тканей.

Оценивая тяжесть поражения при СДС, обычно говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно, а площадь можно определить быстро (правила девяток и ладони). На самом деле, говоря о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии.

Время ишемии.

Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не ранее 3,5—4,0 ч. Это время считают «пороговым», после превышения которого обязательно возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток.

Степень ишемии.

Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение частично сохранено, то «пороговое» время наступления необратимых ишемических изменений может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более.

После восстановления кровотока в периоде реперфузии быстро развивается отек тканей. В своей основе он имеет рациональный биологический смысл — уменьшение активности перфузии тканей пораженного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартмент-синдром, 8 туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком, и ишемизированные ткани продолжают погибать.

Неэффективность системной гемодинамики сосудистого генеза, вызванная эндогенной интоксикацией, а также непосредственное воздействие поступающих в кровоток продуктов цитолиза приводят к многочисленным как функциональным, так и морфологическим нарушениям, которые можно определить как полиорганную патологию, ведущее место (как по срокам возникновения, так и по показателям летальности) при которой занимает острая почечная недостаточность.

Клиническое течение длительного сдавления

В клиническом течении периода реперфузии можно выделить три стадии

Ранняя стадия (эндогенной интоксикации) длится 1-2 сут. До восстановления кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться. Пострадавший, вначале возбужденный, пребывающий в состоянии эйфории, становится вялым при сохраненном сознании. Расстройства гемодинамики усугубляются за счет нарастающей интоксикации (токсический шок), АД падает. Усиливается болевая импульсация, сдавленная конечность становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность (не удается даже сформировать вмятину при надавливании на кожу) и распространяется за пределы сдавленного участка, на коже появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Активные движения в суставах конечности затруднены, пассивные — болезненны. Нарушены все виды кожной чувствительности. Быстрое поступление в кровоток продуктов цитолиза приводит к выраженной гиперкатехолемии и гиперкалиемии с нарушениями сердечной деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но еще не достиг максимума, работают детоксикационные механизмы, однако они быстро истощаются. В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза. Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со слущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности. На ранней стадии периода реперфузии, несмотря на нарушение почечной функции (снижается диурез, моча приобретает лаково-красную окраску, в ней определяются высокое содержание белка, гематин, цилиндры, кровяной детрит, миоглобин), диурез еще поддается стимуляции, почки еще функционируют.

Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является нестабильная гемодинамика.

При стабилизации гемодинамики может наступить «светлый промежуток» с временным субъективным улучшением самочувствия без изменений показателей крови, диуреза и состава мочи.

Промежуточная стадия (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут до 3–5 недель. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных показателях гемодинамики. К 4–6-м суткам начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции. В условиях истощения адаптационных возможностей организма, угнетения иммунного фона раневой процесс протекает очень тяжело с тенденцией к генерализации инфекции, развитию сепсиса. Большой массив некротических тканей является благоприятной средой для развития анаэробной инфекции. На 5–7-е сутки присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв. 10 Острая почечная недостаточность продолжает нарастать, стимуляция диуреза уже неэффективна. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии).

Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая почечная недостаточность.

При уже развившейся на фоне ишемической травмы острой почечной недостаточности летальность достигает 25–30%, что является одним из самых высоких показателей в хирургии. В дальнейшем на фоне развивающейся полиорганной патологии, присоединения печеночной недостаточности развивается уремический синдром с гиперазотемией. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина — до 0,4-0,7 ммоль/л. Некоторые исследователи выделяют это состояние в отдельную стадию — азотемической интоксикации.

Стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии, что свидетельствует о разрешении острой почечной недостаточности. Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др.

Определение степени тяжести ишемической травмы

Тяжесть ишемической травмы зависит, прежде всего, от массы пораженных тканей и длительности ишемии. Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) может привести к тяжелейшим местным нарушениям, но не представляет существенной опасности в плане развития описанных ранее общих токсических осложнений.

Небольшое время даже полной ишемии конечности (менее 2 ч) не приводит к необратимым изменениям, а также не может вызвать эндогенную интоксикацию. Считают, что ишемический токсикоз возможен при ишемии массы тканей, превышающей 1000 г (приблизительная масса мягких тканей кисти вместе с предплечьем), в течение не менее 3–4 ч.

Следует отметить, что при кратковременной компрессии тканей со значительной силой (падение тяжелого предмета, сдавление прессом) происходит их раздавливание (размозжение), и на первый план выходят не ишемические нарушения, а механические повреждения. Интоксикация при этом может развиться не за счет длительной ишемии тканей, а за счет их механического разрушения, а также присоединения раневой инфекции.

Таким образом, тяжесть состояния пострадавшего при ишемической травме оценивают по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию сопутствующих механических повреждений. В полной мере определить степень тяжести ишемической травмы конечностей можно только в условиях специализированного стационара в ходе динамического наблюдения с привлечением дополнительных (функциональных, лабораторных) методов обследования.

В то же время очень важно еще в догоспитальном периоде на основании быстро и легко определяемых признаков оценить тяжесть поражения. Исходя из этой задачи, при прогностической оценке, основанной на таких признаках как площадь и время ишемии, выделяют четыре степени тяжести ишемической травмы.

Легкая степень – ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течение 3–4 ч. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ишемический токсикоз, как правило, не развивается.

Средняя степень – ишемия одной-двух конечностей в течение 4 ч. Развивается ишемический токсикоз, имеется угроза острой почечной 12 недостаточности; излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно.

Тяжелая степень – ишемия одной-двух конечностей в течение 7–8 ч. Возникают выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара. Крайне тяжелая степень – полная ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики; острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики, часто не приводят к желаемому эффекту.

Принципиально важно, что при ишемическом поражении конечности не только успешное лечение, но и спасение жизни пострадавшего возможны лишь в условиях специализированного стационара. Поэтому главной задачей всех видов медицинской помощи является обеспечение как можно более быстрой эвакуации в такой стационар.

В то же время реальные условия ЧС не всегда позволяют осуществить такую эвакуацию, в связи с чем пострадавшие иногда задерживаются на достаточно длительное время в очаге поражения или в непосредственном приближении к нему при отсутствии возможности получить в этот срок исчерпывающую медицинскую помощь в специализированном стационаре.

При оказании медицинской помощи в таких ситуациях особенно важно выбрать наиболее рациональную и эффективную тактику, способную повысить шансы пострадавших на сохранение жизни и здоровья.

Рассматривая алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим с СДС в очаге поражения, следует выделить два временных интервала: Эвакуация возможна в течение нескольких часов. Эвакуация возможна в сроки 2–3 суток. Эвакуация возможна в сроки позже 3-х суток.

Оказание медицинской помощи при возможности эвакуация в течение нескольких часов

При продолжающейся компрессии тканей или сразу после освобождения от пресса у пострадавшего, как правило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (начальной) стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости от ситуации первую, первичную доврачебную или первичную врачебную медико-санитарную помощь. Поскольку основной угрозой для жизни являются шокогенные реакции с нарушением гемодинамики, необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики ишемической травмы.

Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с компрессионной ишемической травмой конечностей в очаге катастрофы

Обезболивающая и инфузионная терапия.

Введение анальгетиков (всем пострадавшим), вазопрессоров и кардиотоников (при критическом падении АД), седативных препаратов (при наличии возбуждения), начало инфузионной терапии (солевые и низкомолекулярные коллоидные растворы) и щелочное питье, должны быть выполнены как можно раньше, иногда (если есть такая возможность) до восстановления периферического кровотока и освобождения конечности (если это связано с протяженным во времени извлечением пострадавшего из завала при проведении аварийноспасательных работ). После извлечения пострадавшего из завала инфузионную терапию следует продолжить, преследуя две основные цели: компенсацию гиповолемических расстройств, развивающихся на фоне быстро нарастающего эндотоксикоза и перераспределительного шока, и достижение гемодилюции, способствующей снижению концентрации эндотоксинов в крови. Большое значение, особенно в первые сутки (до наступления острой почечной недостаточности), имеет стимуляция диуреза для выведения части токсинов с мочой.

Паранефральная блокада, как считают, улучшает микро-циркуляцию и помогает почкам лучше противостоять токсической агрессии. Однако степень ее эффективности при СДС до сих пор доказательно не определена, а выполнение такой блокады в очаге ЧС может привести к большой потере времени, а также инфекционным осложнениям. Поэтому при возможности быстрой эвакуации от такой блокады лучше воздержаться.

Устранение травмирующего фактора (т.е. ишемии) заключается в восстановлении кровотока. При проведении спасательных работ это возможно лишь в том случае, когда ишемия вызвана внешней компрессией. При устранении внешней компрессии важно попытаться избежать «залпового» выброса токсинов в общий кровоток. Для этого у основания конечности накладывают кровоостанавливающий резиновый жгут. Затем освобождают конечность от сдавления. Кровоток не восстанавливается изза наложенного жгута, что дает время для выполнения главной манипуляции — бинтования конечности эластичным бинтом (предотвращая венозный сброс по поверхностным венам), причем бинтование следует проводить от проксимального к дистальному отделу конечности. При наличии ран или ссадин до наложения эластичного бинта их укрывают защитной повязкой. Потом жгут медленно распускают, восстанавливая кровоток. Если до освобождения конечности не удалось наложить жгут, все равно необходимо выполнить эластичное бинтование.

После освобождения конечности из завала проводят оценку степени жизнеспособности конечности на основании таких признаков как наличие или отсутствие движений в суставах конечности и чувствительности.

Выделяют следующие виды ишемии:

  • компенсированная (сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность) — конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсутствует;
  • декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена тактильная и болевая чувствительность) — конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренно восстановить адекватный кровоток;
  • необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное окоченение мышц) — конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно, единственно возможная дальнейшая тактика — ее ранняя ампутация.

Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего в стационар с наложенным жгутом. Цель — максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до того времени, пока не будет выполнена ампутация. Существует еще одна ситуация, в которой допустимо транспортировать пострадавшего с наложенным кровоостанавливающим жгутом. Это – сроки полной ишемии сдавленного сегмента не более 4–5 ч в сочетании с возможностью доставки пострадавшего в специализированный стационар в течение одного часа. В таком случае можно рассчитывать на проведение в стационаре регионарной детоксикации, когда после снятия жгута кровь из пораженного сегмента поступает в общий кровоток через специальные сорбенты. Но следует помнить о предельно допустимых сроках полной ишемии тканей, которые ни в каком случае не должны превысить 6 ч.

Повышение устойчивости тканей к гипоксии.

Для повышения устойчивости тканей к гипоксии используют локальную гипотермию (лед, гипотермические пакеты, спасательное покрывало). Кроме того, холод уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступлению токсинов в кровяное русло. Однако при охлаждении конечности следует помнить об опасности отморожений, так как при 16 ишемической травме чувствительность кожи (в том числе температурная) снижена.

Транспортная иммобилизация абсолютно необходима даже при отсутствии признаков механических повреждений: максимальный покой способствует выживанию тканей, подвергшихся ишемической травме. Целесообразно использовать пневматические шины, выполняющие еще и функцию тугой эластичной повязки. При их отсутствии используют другие известные приемы иммобилизации с помощью подручных или табельных средств. Следует, однако, помнить о том, что жизнеспособность мягких тканей на фоне СДС существенно снижена, что значительно увеличивает опасность развития пролежней в местах контакта жесткой шины с тканями. Поэтому особое внимание следует уделять моделированию шин и использованию мягких прокладок.

Ампутация конечности в очаге.

Если не удается своевременно освободить конечность из завала, а каждый лишний час уменьшает шансы пострадавшего на выживание, в отдельных исключительных случаях допустимо выполнить гильотинную ампутацию, не высвобождая конечность. Эту операцию, относящуюся уже к компетенции экстренной специализированной медицинской помощи, проводят строго по жизненным показаниям с участием хирурга-травматолога, а также анестезиолога, обеспечивающего адекватное обезболивание.

Время, прошедшее с момента начала развития ишемии до начала оказания исчерпывающей медицинской помощи, является одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз. Ишемическая травма в большинстве случаев представляет серьезную угрозу жизни, а исчерпывающая медицинская помощь может быть оказана лишь в специализированном стационаре.

Поэтому чем раньше пострадавший будет туда доставлен, тем больше у него шансов на выживание. Никакие лечебные или диагностические манипуляции не должны являться причиной задержки транспортировки пострадавшего в специализированный стационар. Алгоритм действий в очаге катастрофы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ишемической травмой конечности, вызванной внешней компрессией, показан на рисунке. Этот алгоритм рассчитан на то, что эвакуация возможна в течение первых суток.

Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на 2-3 суток и Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на срок более 3 суток в методических рекомендациях.

Последовательность оказания первой помощи на месте

1. Перед освобождением конечности от сдавления накладывают жгут выше места сдавления.

2. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечность от основания пальцев до жгута и только после этого осторожно снимают жгут.

3. Внутримышечно вводят обезболивающее средство.

4. Обеспечивают согревание пострадавшего (укутывают в одеяло, дают теплое питье).

5. При наличии ранений накладывают асептическую повязку, при наличии костных повреждений производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности шинами.

6. Срочно эвакуируют пострадавшего в лечебное учреждение (на носилках).

7. При задержке госпитализации конечности придают возвышенное положение, укладывая её на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают и обкладывают конечность льдом. Дают обильное питьё (лучше минеральную воду), контролируя количество выделяемой мочи.

После освобождения пострадавшего из-под завала степень тяжести, опасность и исход зависят от продолжительности сдавливания конечности:

  • до 4 часов – лёгкая степень тяжести;
  • до 6 часов – средняя;
  • до 8 часов и более – крайне тяжелая.

Учебник по первой помощи

VII. Оказание первой помощи при длительном сдавливании тканей

1. Длительное сдавление тканей.

Причины:

Давление на тело частями автотранспорта при его деформации или опрокидывании. Длительное сдавление тканей (более 6 часов) приводит к тяжелым осложнениям из-за поступления в кровяное русло продуктов распада. Тяжесть состояния пострадавшего усугубляется еще и тем, что в поврежденную конечность при её освобождении устремляется большое количеств о жидкости — до 2-3 литров плазмы (жидкая часть крови).

Признаки:

Сдавленные участки тела холодные на ощупь, бледные, синюшные, нарушена чувствительность, имеются пузыри на коже. Конечность резко увеличена в обьеме, контуры мышц сглажены, отек приобретает такую степень плотности, что конечность становится похожа на деревянную и издает соответствующий звук при легком постукивании. Пока конечность (участок тела) не освобождены от сдавления, общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Освобождение от сдавления вызывает резкое ухудшение состояния пострадавшего, вялость, заторможенность, признаки шока из-за поступления ядовитых продуктов распада поврежденных тканей (токсинов) в кровяное русло.

Первая помощь:

• До освобождения от сдавления обложить доступные участки тканей гипотермическими пакетами, бутылками с холодной водой, льдом; дать обезболивающее средство, обильное теплое питье.

• С целью предотвращения поступления в кровь токсинов необходимо перед освобождением от сдавления или сразу после него наложить жгут выше места сдавления, туго забинтовать поврежденные конечности, продолжить использование холода и обильного питья.

11.1. Понятие о синдроме длительного сдавливания

При землетрясениях, взрывах обвалах шахт и т.п. пораженные могут оказаться под обломками зданий, сооружений, под обвалившейся породой в состоянии более или менее длительного сдавливания мягких тканей тела (чаще конечностей).

Длительное сдавливание мягких тканей вызывает особый вид травмы, который развивается после освобождения тела из-под сдавливающего предмета и называется синдромом длительного сдавливания.

Эта травма может иметь место не только при такой компрессии, как сдавливание мягких тканей.

Возможны и другие виды компрессии. Так, мягкие ткани могут быть раздавлены обломками зданий, сооружений, обвалившейся породой в шахтах, при этом наблюдается нарушение повреждения кожи, мышц – они местами разорваны, пропитаны кровью. В этом случае говорят о синдроме длительного раздавливания.

Другим видом компрессии является позиционное сдавливание– сдавливание мягких тканей тяжестью собственного тела при длительном вынужденном положении, сопровождающимся нарушением кровообращения. Здесь имеет место синдром позиционного сдавливания.

Эти два вида синдромов практически не отличаются от синдрома длительного сдавливания, кроме механизма травм, так как клиническая картина этих синдромов примерно одинакова и зависит в основном от объекта ограничения или полного прекращения притока крови к тканям поврежденной части тела и к мышцам (ишемии) и обусловленным им омертвением тканей (некрозом), а также токсемией.

Синдром длительного сдавливания характеризуется нарушением или прекращением кровотока и обмена веществ в сдавленных участках тела, что приводит к интенсивному образованию и накоплению токсичных продуктов распада, разрушению и омертвению тканей. При освобождении сдавленного участка тела и восстановлении кровообращения в организм поступает огромное количество токсинов. Наряду с оттоком токсинов из пораженных участков в эти же места устремляется большое количество плазмы крови (до 3- 4 л). Конечность резко увеличивается в объеме, нарушаются контуры мышц, отек сильно уплотняется, что причиняет пораженному сильную боль.

Такое перераспределение токсинов и плазмы крови приводит к угнетению деятельности всех систем организма и может стать причиной смерти пораженного после освобождения из-под завала.

При осмотре пострадавшего видно, что поврежденная конечность имеет синюшный оттенок, увеличена в объеме, отечна, на коже много ссадин, кровоподтеков, пузырей, содержащих жидкость. Сразу после извлечения пострадавшего из-под сдавливающего (раздавливающего) предмета можно видеть неровности – «отпечатки» травмировавшего предмета, отек. Раздавленные мышцы пропитаны кровью, местами разорваны. В зоне некроза мышцы имеют вид вареного мяса; тусклые желтоватого цвета участки чередуются с участками кровоизлияний. При менее тяжелом раздавливании, а также при позиционном сдавливании мышцы имеют пестрый вид. Все виды чувствительности слабо выражены или отсутствуют. Пульс на периферии конечности отсутствует.

Почки обычно равномерно увеличены в размере, отечные.

При освобождении от компромиссии может наступить резкое ухудшение состояния и падение давления, если перед освобождением не наложен жгут.

11.2. Степени тяжести синдрома длительного сдавливания

В зависимости от длительности компрессии и площади поражения различают четыре степени тяжести синдрома длительного сдавливания.

Легкая степень тяжестиразвивается при компрессии мягких тканей дистальных (расположенных дальше от центра или средней линии тела) сегментов конечности (голень, предплечье), когда длительность компрессии не превышает одного часа. Уменьшение поступления мочи в мочевой пузырь (олигоанурия), если и развивается, то бывает кратковременным и длится 1-2 дня, чаще проходит незамеченным. Все пострадавшие выздоравливают.

Средняя степень тяжестиразвивается при сдавливании одной из конечностей, если длительность не превышает 4 ч. Острая почечная недостаточность протекает легко, длительность олигоанурии колеблется от 5 до 14 дней. Летальность не превышает 30%

Тяжелая степеньразвивается после сдавливания мягких тканей одной или двух конечностей длительность 4-6 ч. Для этой степени характерен шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность) и нарушения функции почек, что выражается олигоанурией длительностью от 14 до 21 суток. Летальность высокая – от 50 до 70%.

Крайне тяжелая степень развивается при сдавливании обеих нижних конечностей длительностью 8 ч. и более. У пострадавших после освобождения из-под предмета, вызвавшего компрессию, быстро развивается тяжелый шок, плохо поддающийся лечению. Все пострадавшие, как правило, умирают в 1-2-е сутки на фоне тяжкой сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

11.3. Периоды компрессии

Различают ранний, промежуточный и поздний периоды компрессии.

Ранний периодохватывает 1-3 сутки после травмы и характеризуется расстройствами, свойственными шоку.

После устранения компрессии состояние пораженных может быть удовлетворительным. Их беспокоит боль в поврежденной конечности или части тела, ограничение подвижности и отек. Поврежденная конечность бледна, на участках компрессии могут быть вмятины, кровоподтеки, а затем – отек.

Вскоре конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастающего отека, приобретает деревянистую плотность за счет отека мышц. Боль нарастает. Отек имеет тенденцию быстро распространяться за пределы поврежденных участков. Места больших вмятин сглаживаются. Появляются пузыри с водянистым содержанием, намечаются участки некроза кожи.

Конечности становятся холодными, активные движения в них или затруднены, или отсутствуют, а пассивные движения вызывают резкую боль.

Общее состояние пораженного быстро ухудшается. Артериальное давление снижается, пульс учащается. Возбужденный, эйфоричный, активно реагирующий на все пострадавший становится вялым, безразличным к окружающему. Температура тела снижена. При большой площади поражения и длительном воздействии компрессии эти симптомы шока развиваются быстрее.

Количество мочи в первые сутки после травмы резко снижается, моча имеет лаково-красную окраску.

Если в результате правильного лечения организм пораженного справляется с нарушениями процессов движения крови в сердечно-сосудистой системе, переживает ранний период, то наступает второй период – промежуточный.

Промежуточный период развивается с 2-3-го дня после травмы и характеризуется нарастанием симптомов острой почечной недостаточности. Почки – это парные органы выделения человека. Через почки из организма с мочой выделяется вода, другие продукты конечного обмена (мочевина, мочевая кислота и др.), соли, а также ядовитые вещества, поступившие в организм или образовавшиеся в нем. Острая почечная недостаточность – это внезапно возникающие нарушения функции почек, обусловленные острым поражением ткани почек (при шоке, нарушении кровоснабжения почек и т.д.), выражающиеся в задержке выведения из организма продуктов обмена, в первую очередь, мочи.

При этом к 4-5-му дню имеет место уменьшенное поступление мочи в мочевой пузырь (олигурия). В крови повышается содержание мочевины. Появляются признаки уремии – отравления организма токсичными веществами, которые не выводятся с мочой, а задерживаются в крови и тканях.

Основные симптомы уремии:

а) постоянно нарастающая слабость, вялость, сонливость, головная боль, потеря аппетита, тошнота и даже рвота, поносы, иногда с кровью;

б) аммиачный запах изо рта;

в) кожа бледная, сухая;

г) зрачки суженные и вяло реагирующие на свет;

д) повышение артериального давления.

Исследование желудочно-кишечного тракта дает картину гастрита.

К 5-му дня присоединяются медленно нарастающие признаки легочной недостаточности. Они проявляются отдышкой (до 30-ти дыханий в минуту). Нарастает цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек), обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.

Длительность олигурии составляет от 3-х дней до 3-х недель и более.

Постепенно восстанавливается диурез, т.е. процесс образования и выделения мочи и ее количества, выводимого организмом за сутки (до 1,5 л), а затем он достигает 4-6 л. При этом содержание мочевины в крови начинает снижаться. Однако, несмотря на восстановление диуреза, нарушения в водно-солевом обмене сохраняются еще в течение 2-3-х недель. При недостаточной терапии возможно перенасыщение организма калием со всеми присущими осложнениями.

Поздний период наступает спустя 1-1,5 месяца после травмы. Он соответствует стадии выздоровления острой почечной недостаточности, когда клинические ее проявления полностью ликвидируются.

Общее состоянии пораженных удовлетворительное. Отек исчезает, однако боли в поврежденной конечности сохраняются. Погибшая мышечная ткань заменяется обычно соединительной тканью, более чем у половины пораженных развивается атрофия мышц.

У пострадавших с обширным некрозом мышц и кожи нередко происходит инфицирование ран, образовавшихся после отторжения некротизированных участков, что может приводить к развитию сепсиса.

11.4. Правила деблокирования пострадавших из-под завалов

Оказанию первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания предшествует деблокирование пострадавших из-под завалов.

Деблокирование пострадавших при проведении АСР в условиях разрушения зданий представляет собой комплекс мероприятий, проводимых для обеспечения допуска к пострадавшим, высвобождения их из-под обломков строительных конструкций, организации путей их эвакуации из мест блокирования.

Деблокирование пострадавших, находящихся под обломками строительных конструкций, осуществляется способами:

последовательной разборки завала;

устройством лаза в завале;

устройством галереи в грунте под завалом;

устройством прохода в блокированное помещение.

Разборка завала производится с целью обеспечения доступа к пострадавшим, находящимся в завале под обломками конструкций.

Процесс разборки завала может включать в себя следующие операции:

расчистка рабочей площадки для установки средств механизации и подготовка техники к работе;

извлечение из завала крупных обломков конструкции;

резка металлических конструкций и арматуры;

извлечение крупногабаритных обломков конструкций из завала со складированием в отвал или погрузкой в транспортные средства;

подбор и извлечение из завала обломков мелкой фракции;

фиксация элементов завала от смещения;

освобождение пострадавшего от обломков в месте его расположения.

При разборке завалов необходимо принимать меры по недопущению смещения элементов завала и сохранения их в устойчивом положении. С этой целью вначале выполняются операции с ограниченным применением средств механизации, работа которых сопровождается значительными ударными нагрузками, сильной вибрацией и обвалом или падением обломков. Затем, когда начинаются работы в непосредственной близости к пострадавшим, применяется только ручной аварийно-спасательный инструмент.

Если человек находится в завале, состоящим из мелких обломков, то разборка завала осуществляется сверху. В работе участвуют звено из 5 человек, производящих разборку вручную. При этом трое спасателей разбирают завал, а двое относят обломки в сторону (в отвал). Если человек находится вблизи поверхности завала, то в первую очередь спасатели освобождают от обломков его голову и грудь, затем освобождаются остальные части тела пострадавшего и после оказания первой медицинской помощи он извлекается из завала.

Если завал состоит из крупных обломков железобетонных конструкций и кирпичных глыб, под которыми находится пострадавший, то разборка завала осуществляется звеном из 6-9 человек. Верхний слой обломков убирается с помощью лебедки или автокрана после предварительной резки арматуры (если это необходимо). При этом вначале убираются мелкие обломки, а затем, после расчленения обломков конструкции, убираются ниже лежащие крупные обломки. Данные операции повторяются до тех пор, пока не будет освобожден пострадавший. Если пострадавший находится под крупными обломками конструкций на поверхности завала, то его освобождают с использованием домкратов, гидравлических подушек и т.п.

Сплошная горизонтальная разборка завала осуществляется после обнаружения заваленных людей или по направлению наиболее вероятного нахождения их в завале, при этом в завале устраивается горизонтальный проход шириной, обеспечивающей работу техники, и глубиной от поверхности земли до поверхности завала. Вначале с помощью автокрана из завала выбираются находящиеся на его поверхности железобетонная плита межэтажных перекрытий и другие крупногабаритные обломки. При необходимости обломки расчленяются и освобождаются от связей с телом завала. Затем фронтальным погрузчиком выбираются мелкая фракция завала, начиная с его нижней кромки. Подобные операции повторяются до момента обеспечения свободного доступа к пострадавшим. Далее осуществляется освобождение пострадавших, оказание им первой медицинской помощи и эвакуация их из завала.

Устройство лаза в завалепроизводится в основном методом расширения имеющихся в завале полостей и пустот. Сущность данного метода заключается в увеличении объемов естественных полостей и пустот в теле завала за счет перемещения обломков конструкций на нужное расстояние в заданном направлении с последующей их фиксацией при помощи элементов крепления. При этом создается прямолинейный или криволинейный ход (лаз), позволяющий перемещаться спасателям и осуществлять извлечение пострадавших.

Сечение лаза должно составлять не менее 0,5-0,6 м2 на свету при углах поворота не более 900 и обеспечивать возможность перемещения пострадавших на мягкой волокуше. В месте нахождения пострадавших сечение лаза по возможности должно быть увеличено до 0,8-1,0 м2 в целях создания необходимых условий для оказания пострадавшему первой медицинской помощи и подготовки его к эвакуации.

Устройство галереи в грунте под завалом представляет совокупность действий спасателей по деблокированию пострадавших, находящихся на поверхности земли под завалом вне разрушенных зданий. Оно применяется, когда точно известно место расположения пострадавшего, а применение другого способа его деблокирования неэффективно.

Вначале откапывается приямок (место заглубления в грунт) размером в плане 1,2х1,7 м и глубиной 1,5 м. При этом используется шанцевый инструмент с разрыхлением грунта вручную. Проходка галереи заключается в разрыхлении грунта, откидывании грунта в приямок и далее в отвал и установке креплений. Разрыхление грунта в галерее и откидывание его в приямок выполняется малой саперной лопатой, а откидывание в отвал – большой саперной или совковой лопатой. При проходке галереи в плотных грунтах для рыхления применяется инструмент ударного или ударно-поворотного действия. Установка крепления обычно осуществляется после откопки 2 м галереи (в слабых грунтах – 1м). Затем цикл работ повторяется.

После обнаружения пострадавшего устраивается окончательная галерея длиной до 2 м. Все работы выполняются расчетом из 3 человек.

Устройство прохода в блокированное помещениеосуществляется с целью беспрепятственного и относительно удобного проникновения через проход внутрь блокированного помещения спасателей и эвакуации пораженных, в основном тех, которые утратили способность к самостоятельному передвижению.

Проходы в блокированное помещение устраиваются в виде проемов в перекрытиях, стенах (перегородках), входных дверях как снаружи здания, так и из соседних (смежных) помещений, доступ в которые свободен или предварительно подготовлен.

Обычно проемы устраиваются в виде квадрата (прямоугольника) площадью 0,5-1,0 м2 в свету со сторонами 0,6 (1,0) х 0,8 (1,0) м. Пробивка проема осуществляется с использованием соответствующих технических средств (гидромолота, бетонолома или отбойного молота и т.п.).

11.5. Особенности оказания первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания

Оказание первой медицинской помощи начинается с определения состояния пораженного: жив или мертв. Для этого необходимо определить:

сохранено ли сознание;

прощупать пульс на лучевой артерии, а при повреждении верхних конечностей – на бедренных или сонных артериях. Пульс определяют в нижней части предплечья на 2-3 см выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, слегка отступив от ее середины в сторону большого пальца. Если в этом месте проверить пульс невозможно (например, при наличии раны), пульс определить на боковой поверхности шеи, в средней части плеча на его внутренней поверхности, в середине трети бедра с внутренней стороны;

установить, дышит ли пострадавший; дыхание у здорового человека осуществляется в виде 16-20 вдохов и выдохов в минуту; у пораженных людей оно может быть и слабым и частым;

определить, суживаются ли зрачки на свет, отметить их величину и форму суживания.

При отсутствии сознания, пульса, дыхания и широком, не реагирующем на свет зрачке, констатируются признаки смерти.

Если определяются два признака из трех (сознание, дыхание, пульс) при реагирующем на свет зрачке – пострадавший жив, ему оказывается первая медицинская помощь.

В первую очередь, следует избавить от давления голову и грудь пораженного. До освобождения сдавленных конечностей из-под завала или как можно быстрее после деблокирования на придавленную конечность выше места сдавливания наложить жгут или тугую закрутку. Это позволяет уменьшить скорость развития отека и плазмопотери. Кроме того, освобождение конечности без накладывания жгута вызывает резкое ухудшение состояния пораженного, потерю сознания, непроизвольные дефекацию и мочеиспускание.

После извлечения пострадавшего из-под обломков следует оценить состояние его здоровья и характер поражений.

Если пострадавший находится в крайне тяжелом, бессознательном состоянии, прежде всего, необходимо восстановить проходимость дыхательных путей – очистить рот, глотку от земли, песка, строительного мусора и начать проводить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Только после наличия у пострадавшего самостоятельного дыхания и пульса можно заниматься другими его повреждениями.

С целью обезболивания подкожно или внутримышечно ввести промедол. Для этого используется АИ-2, в состав которого входит это противоболевое средство в шприц-тюбике (гнездо №1). При отсутствии промедола используется анальгин, трамал, кордиамин.

Затем на всю поврежденную конечность, начиная со стопы (кисти) и до паховой складки (подмышечной впадины) наложить сдавливающую повязку (эластичный бинт) или применить тугое бинтование. Дойдя до жгута, при наложении сдавливающей повязки или при тугом бинтовании, его следует осторожно снять и продолжить бинтование.

Поврежденную конечность необходимо иммобилизовать (создать неподвижность) шинами или подручными средствами.

Поверх повязки на конечность рекомендуется наложить пузыри со льдом, или каким-либо другим способом охладить конечность. Охлаждение конечности замедляет развитие отека и токсемии, ибо тормозит развитие воспалительных процессов, вызванных раздавливанием и длительной ишемией тканей.

На раны накладывают асептические повязки.

После оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

12. Первая помощь при ожогах и отморожениях

12.1. Первая медицинская помощь при ожогах

Ожоги — повреждения тканей, возникающие от местного термического, химического или лучевого воздействия, что, соответ­ственно, приводит к разделению ожогов на:

а) термические (воздействие высокой температуры);

б) химические (действие кислот и щелочей);

в) лучевые (действие лучистой энергии).

При ожогах страдает, прежде всего, кожа, выполняющая в организме ряд важных функций. Она регулирует температуру тела, выделяет из организма некоторую часть продуктов обмена веществ, предохраняет организм от проникновения болезнетворных бактерий.

Тяжесть ожога не только зависит от степени, но и от обширности (площади) ожогов.

Площадь поражения у взрослого человека определя­ется по правилу «девятки»: 9% поверхности тела — площадь головы и шеи; 9% — площадь одной руки; 18% — площадь кожи одной ноги; 18% — передняя или задняя поверхность туловища; 1% — площадь поверхности половых органов и промежности.

За счет повреждения тканей в обожженных местах образуются ядовитые продукты распада, которые, про­никая в кровь, разносятся по всему организму.

По этой же причине на обожженных участках созда­ются благоприятные условия для развития бактерий. Раны начинают гноиться. В то же время кровь теряет плазму, сгущается и перестает в достаточной мере вы­полнять основную функцию — снабжение организма кислородом. При ожогах, захватываю­щих более половины поверхности тела, возникает серь­езная опасность для жизни пострадавшего. При обшир­ных ожогах может развиться шок.

Термические ожоги — наиболее распространен­ный вид поражений и составляют 90-95% всех ожогов. Возникают от непосредственного воздействия на тело высокой температуры — пламя, кипяток, горячая жид­кость, пар. Степень повреждения тканей организма за­висит от длительности действия повреждающего аген­та, его температуры, физического состояния (жидкость, пар, пламя), от локализации, обширности поражения.

Особенно тяжелые ожоги вызывают пламя и пар, на­ходящийся под давлением. При ожогах всегда наблюда­ется общая реакция пострадавшего, которая находится в прямой зависимости от площади поражения и его ин­дивидуальных особенностей (возраст, общее состояние). Если при небольших ожогах общая реакция проявляет­ся лишь естественной реакцией на боль и не влечет за собой функциональных изменений, то при обширных ожогах всегда возникают разной выраженности наруше­ния жизнедеятельности органов и систем, вплоть до са­мых тяжелых, ведущих к смерти. Чем распространеннее и глубже по­ражение, тем большую опасность оно представляет для жизни. Ожог 1/3 поверхности тела часто оканчивается смертью.

В зависимости от глубины поражения кожи и живой ткани ожоги делят на четыре степени:

ожог I степени — появляются покраснение кожи, отечность и болезненность. Это самая легкая степень ожога, характеризуется развитием воспаления кожи. Яв­ления довольно быстро проходят. На месте ожога оста­ется пигментация, затем — шелушение кожи;

ожог II степени — образование пузырей. Характери­зуется развитием более выраженной воспалительной реакции. Покраснение кожи сопровождается сильной болью, с отслоением верхнего слоя кожи и образовани­ем пузырей, наполненных прозрачной или слегка жел­товатой жидкостью. Сильное раздражение нервных окончаний, распологающихся в месте ожога, приводит к сильной боли. При ожоге II степени не поврежда­ются глубокие слои кожи. Если не происходит инфицирования ожоговой поверхности, то через неде­лю все слои кожи восстанавливаются. Если же пузыри инфицируются, заживление зна­чительно замедляется и лечение затягивается до месяца.

ожоги III степени сопровождаются глубокими разрушениями кожи и мышечных тканей. Они делятся на 2 подгруппы:

ожоги III — А степени.

На месте ожога появляются обширные, напряжен­ные, с желеобразным содержимым или разрушенные, пузыри. На месте разрушенного пузыря — влажная ро­зовая поверхность с участками белесого цвета. Болевая чувствительность снижена. Происходит частичное по­ражение росткового слоя и базального слоя кожи, не­кроз (отмирание) слоев кожи, но поражаются не все слои.

Дата добавления: 2014-10-22; просмотров: 1817. Нарушение авторских прав

Рекомендуемые страницы:

11.1. Понятие о синдроме длительного сдавливания

При землетрясениях, взрывах обвалах шахт и т.п. пораженные могут оказаться под обломками зданий, сооружений, под обвалившейся породой в состоянии более или менее длительного сдавливания мягких тканей тела (чаще конечностей).

Длительное сдавливание мягких тканей вызывает особый вид травмы, который развивается после освобождения тела из-под сдавливающего предмета и называется синдромом длительного сдавливания.

Эта травма может иметь место не только при такой компрессии, как сдавливание мягких тканей.

Возможны и другие виды компрессии. Так, мягкие ткани могут быть раздавлены обломками зданий, сооружений, обвалившейся породой в шахтах, при этом наблюдается нарушение повреждения кожи, мышц – они местами разорваны, пропитаны кровью. В этом случае говорят о синдроме длительного раздавливания.

Другим видом компрессии является позиционное сдавливание – сдавливание мягких тканей тяжестью собственного тела при длительном вынужденном положении, сопровождающимся нарушением кровообращения. Здесь имеет место синдром позиционного сдавливания.

Эти два вида синдромов практически не отличаются от синдрома длительного сдавливания, кроме механизма травм, так как клиническая картина этих синдромов примерно одинакова и зависит в основном от объекта ограничения или полного прекращения притока крови к тканям поврежденной части тела и к мышцам (ишемии) и обусловленным им омертвением тканей (некрозом), а также токсемией.

Синдром длительного сдавливания характеризуется нарушением или прекращением кровотока и обмена веществ в сдавленных участках тела, что приводит к интенсивному образованию и накоплению токсичных продуктов распада, разрушению и омертвению тканей. При освобождении сдавленного участка тела и восстановлении кровообращения в организм поступает огромное количество токсинов. Наряду с оттоком токсинов из пораженных участков в эти же места устремляется большое количество плазмы крови (до 3- 4 л). Конечность резко увеличивается в объеме, нарушаются контуры мышц, отек сильно уплотняется, что причиняет пораженному сильную боль.

Такое перераспределение токсинов и плазмы крови приводит к угнетению деятельности всех систем организма и может стать причиной смерти пораженного после освобождения из-под завала.

При осмотре пострадавшего видно, что поврежденная конечность имеет синюшный оттенок, увеличена в объеме, отечна, на коже много ссадин, кровоподтеков, пузырей, содержащих жидкость. Сразу после извлечения пострадавшего из-под сдавливающего (раздавливающего) предмета можно видеть неровности – «отпечатки» травмировавшего предмета, отек. Раздавленные мышцы пропитаны кровью, местами разорваны. В зоне некроза мышцы имеют вид вареного мяса; тусклые желтоватого цвета участки чередуются с участками кровоизлияний. При менее тяжелом раздавливании, а также при позиционном сдавливании мышцы имеют пестрый вид. Все виды чувствительности слабо выражены или отсутствуют. Пульс на периферии конечности отсутствует.

Почки обычно равномерно увеличены в размере, отечные.

При освобождении от компромиссии может наступить резкое ухудшение состояния и падение давления, если перед освобождением не наложен жгут.

11.2. Степени тяжести синдрома длительного сдавливания

В зависимости от длительности компрессии и площади поражения различают четыре степени тяжести синдрома длительного сдавливания.

Легкая степень тяжести развивается при компрессии мягких тканей дистальных (расположенных дальше от центра или средней линии тела) сегментов конечности (голень, предплечье), когда длительность компрессии не превышает одного часа. Уменьшение поступления мочи в мочевой пузырь (олигоанурия), если и развивается, то бывает кратковременным и длится 1-2 дня, чаще проходит незамеченным. Все пострадавшие выздоравливают.

Средняя степень тяжести развивается при сдавливании одной из конечностей, если длительность не превышает 4 ч. Острая почечная недостаточность протекает легко, длительность олигоанурии колеблется от 5 до 14 дней. Летальность не превышает 30%

Тяжелая степень развивается после сдавливания мягких тканей одной или двух конечностей длительность 4-6 ч. Для этой степени характерен шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность) и нарушения функции почек, что выражается олигоанурией длительностью от 14 до 21 суток. Летальность высокая – от 50 до 70%.

Крайне тяжелая степень развивается при сдавливании обеих нижних конечностей длительностью 8 ч. и более. У пострадавших после освобождения из-под предмета, вызвавшего компрессию, быстро развивается тяжелый шок, плохо поддающийся лечению. Все пострадавшие, как правило, умирают в 1-2-е сутки на фоне тяжкой сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

11.3. Периоды компрессии

Различают ранний, промежуточный и поздний периоды компрессии.

Ранний период охватывает 1-3 сутки после травмы и характеризуется расстройствами, свойственными шоку.

После устранения компрессии состояние пораженных может быть удовлетворительным. Их беспокоит боль в поврежденной конечности или части тела, ограничение подвижности и отек. Поврежденная конечность бледна, на участках компрессии могут быть вмятины, кровоподтеки, а затем – отек.

Вскоре конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастающего отека, приобретает деревянистую плотность за счет отека мышц. Боль нарастает. Отек имеет тенденцию быстро распространяться за пределы поврежденных участков. Места больших вмятин сглаживаются. Появляются пузыри с водянистым содержанием, намечаются участки некроза кожи.

Конечности становятся холодными, активные движения в них или затруднены, или отсутствуют, а пассивные движения вызывают резкую боль.

Общее состояние пораженного быстро ухудшается. Артериальное давление снижается, пульс учащается. Возбужденный, эйфоричный, активно реагирующий на все пострадавший становится вялым, безразличным к окружающему. Температура тела снижена. При большой площади поражения и длительном воздействии компрессии эти симптомы шока развиваются быстрее.

Количество мочи в первые сутки после травмы резко снижается, моча имеет лаково-красную окраску.

Если в результате правильного лечения организм пораженного справляется с нарушениями процессов движения крови в сердечно-сосудистой системе, переживает ранний период, то наступает второй период – промежуточный.

Промежуточный период развивается с 2-3-го дня после травмы и характеризуется нарастанием симптомов острой почечной недостаточности. Почки – это парные органы выделения человека. Через почки из организма с мочой выделяется вода, другие продукты конечного обмена (мочевина, мочевая кислота и др.), соли, а также ядовитые вещества, поступившие в организм или образовавшиеся в нем. Острая почечная недостаточность – это внезапно возникающие нарушения функции почек, обусловленные острым поражением ткани почек (при шоке, нарушении кровоснабжения почек и т.д.), выражающиеся в задержке выведения из организма продуктов обмена, в первую очередь, мочи.

При этом к 4-5-му дню имеет место уменьшенное поступление мочи в мочевой пузырь (олигурия). В крови повышается содержание мочевины. Появляются признаки уремии – отравления организма токсичными веществами, которые не выводятся с мочой, а задерживаются в крови и тканях.

Основные симптомы уремии:

а) постоянно нарастающая слабость, вялость, сонливость, головная боль, потеря аппетита, тошнота и даже рвота, поносы, иногда с кровью;

б) аммиачный запах изо рта;

в) кожа бледная, сухая;

г) зрачки суженные и вяло реагирующие на свет;

д) повышение артериального давления.

Исследование желудочно-кишечного тракта дает картину гастрита.

К 5-му дня присоединяются медленно нарастающие признаки легочной недостаточности. Они проявляются отдышкой (до 30-ти дыханий в минуту). Нарастает цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек), обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.

Длительность олигурии составляет от 3-х дней до 3-х недель и более.

Постепенно восстанавливается диурез, т.е. процесс образования и выделения мочи и ее количества, выводимого организмом за сутки (до 1,5 л), а затем он достигает 4-6 л. При этом содержание мочевины в крови начинает снижаться. Однако, несмотря на восстановление диуреза, нарушения в водно-солевом обмене сохраняются еще в течение 2-3-х недель. При недостаточной терапии возможно перенасыщение организма калием со всеми присущими осложнениями.

Поздний период наступает спустя 1-1,5 месяца после травмы. Он соответствует стадии выздоровления острой почечной недостаточности, когда клинические ее проявления полностью ликвидируются.

Общее состоянии пораженных удовлетворительное. Отек исчезает, однако боли в поврежденной конечности сохраняются. Погибшая мышечная ткань заменяется обычно соединительной тканью, более чем у половины пораженных развивается атрофия мышц.

У пострадавших с обширным некрозом мышц и кожи нередко происходит инфицирование ран, образовавшихся после отторжения некротизированных участков, что может приводить к развитию сепсиса.

11.4. Правила деблокирования пострадавших из-под завалов

Оказанию первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания предшествует деблокирование пострадавших из-под завалов.

Деблокирование пострадавших при проведении АСР в условиях разрушения зданий представляет собой комплекс мероприятий, проводимых для обеспечения допуска к пострадавшим, высвобождения их из-под обломков строительных конструкций, организации путей их эвакуации из мест блокирования.

Деблокирование пострадавших, находящихся под обломками строительных конструкций, осуществляется способами:

последовательной разборки завала;

устройством лаза в завале;

устройством галереи в грунте под завалом;

устройством прохода в блокированное помещение.

Разборка завала производится с целью обеспечения доступа к пострадавшим, находящимся в завале под обломками конструкций.

Процесс разборки завала может включать в себя следующие операции:

расчистка рабочей площадки для установки средств механизации и подготовка техники к работе;

извлечение из завала крупных обломков конструкции;

резка металлических конструкций и арматуры;

извлечение крупногабаритных обломков конструкций из завала со складированием в отвал или погрузкой в транспортные средства;

подбор и извлечение из завала обломков мелкой фракции;

фиксация элементов завала от смещения;

освобождение пострадавшего от обломков в месте его расположения.

При разборке завалов необходимо принимать меры по недопущению смещения элементов завала и сохранения их в устойчивом положении. С этой целью вначале выполняются операции с ограниченным применением средств механизации, работа которых сопровождается значительными ударными нагрузками, сильной вибрацией и обвалом или падением обломков. Затем, когда начинаются работы в непосредственной близости к пострадавшим, применяется только ручной аварийно-спасательный инструмент.

Если человек находится в завале, состоящим из мелких обломков, то разборка завала осуществляется сверху. В работе участвуют звено из 5 человек, производящих разборку вручную. При этом трое спасателей разбирают завал, а двое относят обломки в сторону (в отвал). Если человек находится вблизи поверхности завала, то в первую очередь спасатели освобождают от обломков его голову и грудь, затем освобождаются остальные части тела пострадавшего и после оказания первой медицинской помощи он извлекается из завала.

Если завал состоит из крупных обломков железобетонных конструкций и кирпичных глыб, под которыми находится пострадавший, то разборка завала осуществляется звеном из 6-9 человек. Верхний слой обломков убирается с помощью лебедки или автокрана после предварительной резки арматуры (если это необходимо). При этом вначале убираются мелкие обломки, а затем, после расчленения обломков конструкции, убираются ниже лежащие крупные обломки. Данные операции повторяются до тех пор, пока не будет освобожден пострадавший. Если пострадавший находится под крупными обломками конструкций на поверхности завала, то его освобождают с использованием домкратов, гидравлических подушек и т.п.

Сплошная горизонтальная разборка завала осуществляется после обнаружения заваленных людей или по направлению наиболее вероятного нахождения их в завале, при этом в завале устраивается горизонтальный проход шириной, обеспечивающей работу техники, и глубиной от поверхности земли до поверхности завала. Вначале с помощью автокрана из завала выбираются находящиеся на его поверхности железобетонная плита межэтажных перекрытий и другие крупногабаритные обломки. При необходимости обломки расчленяются и освобождаются от связей с телом завала. Затем фронтальным погрузчиком выбираются мелкая фракция завала, начиная с его нижней кромки. Подобные операции повторяются до момента обеспечения свободного доступа к пострадавшим. Далее осуществляется освобождение пострадавших, оказание им первой медицинской помощи и эвакуация их из завала.

Устройство лаза в завале производится в основном методом расширения имеющихся в завале полостей и пустот. Сущность данного метода заключается в увеличении объемов естественных полостей и пустот в теле завала за счет перемещения обломков конструкций на нужное расстояние в заданном направлении с последующей их фиксацией при помощи элементов крепления. При этом создается прямолинейный или криволинейный ход (лаз), позволяющий перемещаться спасателям и осуществлять извлечение пострадавших.

Сечение лаза должно составлять не менее 0,5-0,6 м2 на свету при углах поворота не более 900 и обеспечивать возможность перемещения пострадавших на мягкой волокуше. В месте нахождения пострадавших сечение лаза по возможности должно быть увеличено до 0,8-1,0 м2 в целях создания необходимых условий для оказания пострадавшему первой медицинской помощи и подготовки его к эвакуации.

Устройство галереи в грунте под завалом представляет совокупность действий спасателей по деблокированию пострадавших, находящихся на поверхности земли под завалом вне разрушенных зданий. Оно применяется, когда точно известно место расположения пострадавшего, а применение другого способа его деблокирования неэффективно.

Вначале откапывается приямок (место заглубления в грунт) размером в плане 1,2х1,7 м и глубиной 1,5 м. При этом используется шанцевый инструмент с разрыхлением грунта вручную. Проходка галереи заключается в разрыхлении грунта, откидывании грунта в приямок и далее в отвал и установке креплений. Разрыхление грунта в галерее и откидывание его в приямок выполняется малой саперной лопатой, а откидывание в отвал – большой саперной или совковой лопатой. При проходке галереи в плотных грунтах для рыхления применяется инструмент ударного или ударно-поворотного действия. Установка крепления обычно осуществляется после откопки 2 м галереи (в слабых грунтах – 1м). Затем цикл работ повторяется.

После обнаружения пострадавшего устраивается окончательная галерея длиной до 2 м. Все работы выполняются расчетом из 3 человек.

Устройство прохода в блокированное помещение осуществляется с целью беспрепятственного и относительно удобного проникновения через проход внутрь блокированного помещения спасателей и эвакуации пораженных, в основном тех, которые утратили способность к самостоятельному передвижению.

Проходы в блокированное помещение устраиваются в виде проемов в перекрытиях, стенах (перегородках), входных дверях как снаружи здания, так и из соседних (смежных) помещений, доступ в которые свободен или предварительно подготовлен.

Обычно проемы устраиваются в виде квадрата (прямоугольника) площадью 0,5-1,0 м2 в свету со сторонами 0,6 (1,0) х 0,8 (1,0) м. Пробивка проема осуществляется с использованием соответствующих технических средств (гидромолота, бетонолома или отбойного молота и т.п.).

11.5. Особенности оказания первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавливания

Оказание первой медицинской помощи начинается с определения состояния пораженного: жив или мертв. Для этого необходимо определить:

сохранено ли сознание;

прощупать пульс на лучевой артерии, а при повреждении верхних конечностей – на бедренных или сонных артериях. Пульс определяют в нижней части предплечья на 2-3 см выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, слегка отступив от ее середины в сторону большого пальца. Если в этом месте проверить пульс невозможно (например, при наличии раны), пульс определить на боковой поверхности шеи, в средней части плеча на его внутренней поверхности, в середине трети бедра с внутренней стороны;

установить, дышит ли пострадавший; дыхание у здорового человека осуществляется в виде 16-20 вдохов и выдохов в минуту; у пораженных людей оно может быть и слабым и частым;

определить, суживаются ли зрачки на свет, отметить их величину и форму суживания.

При отсутствии сознания, пульса, дыхания и широком, не реагирующем на свет зрачке, констатируются признаки смерти.

Если определяются два признака из трех (сознание, дыхание, пульс) при реагирующем на свет зрачке – пострадавший жив, ему оказывается первая медицинская помощь.

В первую очередь, следует избавить от давления голову и грудь пораженного. До освобождения сдавленных конечностей из-под завала или как можно быстрее после деблокирования на придавленную конечность выше места сдавливания наложить жгут или тугую закрутку. Это позволяет уменьшить скорость развития отека и плазмопотери. Кроме того, освобождение конечности без накладывания жгута вызывает резкое ухудшение состояния пораженного, потерю сознания, непроизвольные дефекацию и мочеиспускание.

После извлечения пострадавшего из-под обломков следует оценить состояние его здоровья и характер поражений.

Если пострадавший находится в крайне тяжелом, бессознательном состоянии, прежде всего, необходимо восстановить проходимость дыхательных путей – очистить рот, глотку от земли, песка, строительного мусора и начать проводить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Только после наличия у пострадавшего самостоятельного дыхания и пульса можно заниматься другими его повреждениями.

С целью обезболивания подкожно или внутримышечно ввести промедол. Для этого используется АИ-2, в состав которого входит это противоболевое средство в шприц-тюбике (гнездо №1). При отсутствии промедола используется анальгин, трамал, кордиамин.

Затем на всю поврежденную конечность, начиная со стопы (кисти) и до паховой складки (подмышечной впадины) наложить сдавливающую повязку (эластичный бинт) или применить тугое бинтование. Дойдя до жгута, при наложении сдавливающей повязки или при тугом бинтовании, его следует осторожно снять и продолжить бинтование.

Поврежденную конечность необходимо иммобилизовать (создать неподвижность) шинами или подручными средствами.

Поверх повязки на конечность рекомендуется наложить пузыри со льдом, или каким-либо другим способом охладить конечность. Охлаждение конечности замедляет развитие отека и токсемии, ибо тормозит развитие воспалительных процессов, вызванных раздавливанием и длительной ишемией тканей.

На раны накладывают асептические повязки.

После оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *