Симптомы гипокальциемии

Причины гипокальциемии

• Гипопаратиреоз
  • Идиопатический синдром НАМ
  • Наследственные формы
  • Осложнения после хирургического вмешательства — синдром «голодных костей»
  • Заболевания, сопровождающиеся инфильтрацией
  • Псевдогипопаратиреоз типов IА, IB, II
  • Гипомагниемия
• Нарушения обмена витамина D
  • Неполноценное питание
  • Мальабсорбция
  • Приём лекарственных препаратов
  • Заболевания печени
  • Заболевания почек
  • Витамин D-зависимые рахиты
• Другие причины
  • Синдром лизиса опухоли
  • Остеобластические метастазы
  • Острый панкреатит
  • Токсический шок
  • Сепсис

Истинная гипокальциемия может быть связана либо с недостаточным всасыванием кальция в ЖКТ, либо с нарушением процесса высвобождения ионов Ca2+ из костной ткани. С учётом того, что 90% всего кальция в организме находится в костной ткани, стойкая гипокальциемия не может развиться без аномалий в продукции ПТГ или действия кальцитриола на эту ткань.

Весь кальций плазмы крови может быть разделён на 3 фракции. Около 50% кальция находятся в форме катионов, примерно 10% этого электролита входят в состав комплексных соединений, а оставшиеся 40% связаны с белками плазмы. Гипокальциемия — это снижение концентрации катионов Ca2+ в плазме крови (п). В норме п составляет 4,2-5,0 мг/100 мл (1,05—1,25 ммоль/л). Если установлено, что п ниже нормы, прежде всего следует сопоставить её с концентрацией альбумина в сыворотке. Уменьшение концентрации альбумина на 1 г/100 мл может привести к падению п на 0,8 мг/100 мл. Таким образом, при каждом падении концентрации альбумина в сыворотке на 1 г/100 мл к значению общей концентрации кальция в сыворотке следует добавить 0,8 мг/100 мл. Связывание Ca2+ изменяется при сдвигах в рН ВКЖ. При закислении ВКЖ п возрастает, а при защелачивании — падает. В среднем снижение рН ВКЖ на 0,1 сопровождается приростом п на 0,2 мг/100 мл. Все эти поправки, конечно, носят общий характер и не могут заменить прямое измерение ионизированного кальция в сыворотке в клинике. Но их надо иметь в виду при соответствующей клинической симптоматике.

Истинная гипокальциемия обычно развивается вследствие недостаточной продукции ПТГ; резистентности органов-мишеней к действию этого гормона и нарушения обмена витамина D. Иногда острая гипокальциемия может возникнуть при отложении солей кальция вне сосудистого русла или при внутрисосудистом связывании кальция.

Гипопаратиреоз может быть следствием большого числа приобретённых и наследственных заболеваний. Но все они либо приводят к недостаточной продукции ПТГ в паращитовидных железах, либо сопровождаются развитием резистентности органов-мишеней к этому гормону.

• Наиболее частая причина идиопатического гипопаратиреоза — полигландулярный аутоиммунный синдром типа I (ПГАС-1), характеризующийся кожно-слизистым кандидозом и первичной недостаточностью функций надпочечников. Обычно бывает первым проявлением ПГАС-1 и может развиться ещё в раннем детстве. Гипопаратиреоз чаще всего проявляется через несколько лет после развития кожно-слизистого кандидоза. Недостаточность функций надпочечников проявляется в юности. Комбинация из гипопаратиреоза, надпочечниковой недостаточности и кожно-слизистого кандидоза носит название «синдром НАМ» (от английских терминов hypoparathyroidism, adrenal insufficiency, mucosocutaneous candidiasis).
• Наследственная гипокальциемия бывает следствием дефекта в сенсорных кальциевых рецепторах, приводящего к росту их чувствительности к кальцию.
• Иногда гипопаратиреоз может быть осложнением хирургического удаления части паращитовидных желёз при выраженном вторичном или третичном гиперпаратиреозе или при других хирургических вмешательствах в области шеи, приведших к потере значительной части активной железистой ткани этих желёз. При таком осложнении наблюдается активный захват Ca2+ костной тканью и развивается тяжёлая гипокальциемия. Эта совокупность признаков называется синдромом «голодных костей».
• Примерно в 5% случаев гипокальциемия развивается после тиреоэктомин. У 0,5% пациентов, перенёсших тиреоэктомию, гипокальциемия приобретает стойкий характер. Факторы риска, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития стойкой гипокальциемии в результате тиреоэктомии, — ранее проводившиеся хирургические вмешательства на паращитовидных железах; концентрация ПТГ в послеоперационном периоде менее 12 пг/мл; п — менее 8 мг/100 мл и концентрация фосфатов в сыворотке — менее 4 мг/100 мл через 1 нед после операции на фоне обогащения рациона солями Ca2+.
• Преходящий гипопаратиреоз может быть также следствием удаления аденомы паращитовидных желёз.
• Продукция ПТГ может также быть ослаблена при инфильтрирующих заболеваниях, например при гемохроматозе, при болезни Вильсона—Коновалова, при СПИДе.
• Частая причина гипопаратиреоза — тяжёлая гипомагниемия. Дефицит Mg2+ приводит к развитию резистентности органов-мишеней к ПТГ и ослаблению продукции этого гормона. Следует сразу заметить, что больные с гипокальциемией, развившейся в результате гипомагниемии, не будут поддаваться терапии кальцием и витамином D до тех пор, пока не будет устранён дефицит Mg2+.

При ряде относительно редких наследственных патологий наблюдается нечувствительность органов-мишеней к действию ПТГ. Пример — псевдогипопаратиреозы типов I и II. Типы псевдогипопаратиреоза выделяют на основании анализа характера сдвигов в концентрации цАМФ (н) в почках при введении экзогенного ПТГ. Если сдвиг н при введении ПТГ ослаблен — имеется псевдогипопаратиреоз типа I, если ответ нормальный — псевдогипопаратиреоз типа II.

Нарушения обмена витамина D также могут приводить к гипокальциемии. Пищевой дефицит витамина D в США встречается редко, поскольку молоко и другие продукты питания специально обогащаются этим витамином. Иногда он наблюдается у больных с неполноценным питанием, которые мало бывают на солнце. Витамин D — жирорастворимый витамин, и часто его дефицит связан с разными нарушениями его всасывания в ЖКТ. Дефицит витамина D может также быть следствием приёма противосудорожных средств, особенно на фоне недостаточного питания и малой солнечной инсоляции. Фенобарбитал активирует метаболический распад витамина D и кальцидиола в печени. Дефицит может быть также следствием интерстициального поражения печени, при котором нарушается активность 25-гидроксилаз, превращающих витамин D в кальцидиол. При заболеваниях почек может быть снижена активность 1α-гидроксилаз, трансформирующих кальцидиол в кальцитриол. При витамин D-зависимом рахите либо нарушена трансформация кальцидиола в кальцитриол (тип I), либо имеется резистентность органов-мишеней к действию кальцитриола (тип II). Больные рахитом типа I хорошо отвечают на лечение экзогенным кальцитриолом. У больных рахитом типа II нарушена структура тканевых рецепторов к кальцитриолу, поэтому к терапии этим соединением они нечувствительны.

Редко встречающиеся причины гипокальциемии включают синдром лизиса опухоли, остеобластические метастазы, острые панкреатиты, токсический шок и сепсис. Гипокальциемия может также быть следствием попадания в ВКЖ (из-за введения извне или из-за высвобождения из депо) больших количеств фосфатов. Ионы Ca2+, взаимодействуя с анионами фосфата, образуют плохорастворимые соли, которые могут в виде преципитатов откладываться в тканях. Интересно, что конкретные ткани, в которых такой преципитат накапливается, идентифицировать не удаётся. Кроме того, избыток фосфатов в ВКЖ ускоряет скорость формирования костной ткани и ослабляет её ПТГ-зависимую резорбцию. Это также приводит к снижению п.

Симптомы и признаки гипокальциемии

Симптоматика при гипокальциемии, как и при гиперкальциемии, зависит не только от степени снижения п, но и от скорости падения этой концентрации. Кроме того, величина пороговой п, преодоление которой вызывает развитие клинической симптоматики, зависит от рН ВКЖ и содержания в ней ионов Mg2+, К+ и Na+. Главный признак гипокальциемии — повышенная возбудимость мышц и нервной системы. У больного могут развиться парестезии в околоротовой области и на дистальных участках конечностей, спазм кистей рук и/или ступней ног. Неврологическая симптоматика включает нарушения сознания, избыточную возбудимость, судорожные припадки. При общеклиническом обследовании могут быть выявлены гипотензия, брадикардия, ларинго- и бронхоспазмы. Следует также проверить наличие симптомов Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека — подёргивание лицевых мышц при уколе лицевого нерва чуть выше скуловой дуги при немного приоткрытом рте. Этот симптом иногда наблюдают и у здоровых людей. Симптом Труссо — сгибание запястных и запястно-фалангиальных суставов и большого пальца, дополненное сильным разгибанием остальных пальцев, после наложения на руку манжеты сфигмоманометра, которая накачана до давления, превышающего систолическое АД на 20 мм рт.ст., на 3 мин.

Диагностика гипокальциемии

Выявление причин истинной гипокальциемии обычно труда не составляет. Чаще всего истинная гипокальциемия бывает следствием дефицита Mg2+, почечной недостаточности или развивается как осложнение хирургического вмешательства на паращитовидных железах.

1. Первый шаг при обследовании больного со сниженным содержанием кальция в сыворотке состоит в определении у него концентрации сывороточного альбумина и при необходимости — концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Если документирована истинная гипокальциемия, следует определить концентрации азота мочевины, креатинина и фосфора в крови. Для измерения суточной экскреции креатинина и фосфатов следует также собрать суточную порцию мочи.
2. Второй шаг состоит в определении концентрации Mg2+ в сыворотке крови пациента. Признаки возможной гипомагниемии — стеаторея и диарея. Высока вероятность гипомагниемии (и вызванной ею гипокальциемии) при хроническом алкоголизме. Наличие выраженной гипомагниемии не позволит устранить гипокальциемию до тех пор, пока не будут ликвидированы потери магния. Более того, даже после нормализации этого показателя концентрация ионизированного кальция в сыворотке начинает возрастать только через несколько дней.
3. Третий шаг — определение концентрации фосфатов в сыворотке крови и в моче. Гиперфосфатемия без признаков почечной недостаточности указывает либо на гипопаратиреоз, либо на псевдогипопаратиреоз. Различить эти 2 патологии можно с помощью измерения концентрации ПТГ () в крови. При первичном гипопаратиреозе мала, а при псевдогипопа-ратиреозе — велика. Гипофосфатемия указывает на нарушение обмена витамина D. Гипокальциемия вследствие вторичного гиперпаратиреоза сопровождается угнетением реабсорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах и, как следствие, усиленной экскрецией фосфатов с мочой. Следовательно, можно ожидать, что при такой патологии фракционная экскреция фосфатов будет высока (>5%). При гипофосфатемии нормальные почки активно удерживают фосфаты. Поэтому при гипофосфатемии внепочечного происхождения фракционная экскреция фосфатов обычно менее 1%. Если установлено, что концентрация фосфатов в моче достаточно высока, следует измерить содержание кальцидиола и кальцитриола в крови больного. Концентрация кальцидиола падает при нарушенной абсорбции витамина D в кишечнике, заболеваниях печени и при приёме фенобарбитала. Концентрация кальцитриола снижается при почечной недостаточности и витамин D-зависимом рахите типа II.

Лечение гипокальциемии

Тактику лечения гипокальциемии определяют тяжесть нарушения и его причина.

В ситуациях, опасных для жизни пациента, при осложнении возможной гипокальциемии судорожными припадками, тетанией, артериальной гипотензией и сердечными аритмиями, показано внутривенное введение растворов солей кальция. Больным, имеющим явную клиническую симптоматику гипокальциемии, а также тем пациентам, у которых величина корректированной на концентрацию сывороточного альбумина общей концентрации кальция в сыворотке меньше или равно 7,5 мг/100 мл, также показано парентеральное введение растворов солей кальция. Хроническую гипокальциемию слабой степени у амбулаторных больных можно лечить путём назначения пероральных препаратов кальция и, при необходимости, витамина D.

При острой гипокальциемии с явной клинической симптоматикой показана терапия внутривенными инфузиями солей кальция. Если такие осложнения гипокальциемии, как судорожные припадки, тетания или сердечные аритмии, отсутствуют, достаточно введения 15 мг/кг кальция в течение 4—6 ч. Стандартная ампула 10% раствора глюконата кальция объёмом 10 мл содержит 94 мг Ca2+. Первую ампулу вводят в течение нескольких минут. Затем переходят к непрерывной инфузии со скоростью от 0,5 до 1 мг/кг Ca2+ за час. Стандартная ампула 10% раствора глюцептата кальция объёмом 5 мл содержит 90 мг Ca2+. Быстрее всего восстанавливает концентрацию кальция введение раствора CaCl2. В ампуле объёмом 10 мл раствора этой соли содержится 272 мг Ca2+. Следует помнить, что лечение гипокальциемии будет неэффективным при гипомагниемии. Если у пациента с гипокальциемией имеется метаболический ацидоз, её следует корректировать до устранения ацидоза.

Больным с гипопаратиреозом следует назначить обогащение рациона препаратами кальция и витамином D. Нужно добиваться того, чтобы концентрация кальция в сыворотке у них поддерживалась на нижней границе нормального интервала. Обычно для этого достаточна суточная доза препаратов кальция, обеспечивающая поступление 1—3 мг этого элемента. Количество доступных препаратов кальция для перорального применения очень велико. Кальций из пероральных препаратов лучше всасывается в ЖКТ, если эти препараты принимать между приёмами пищи. Цитрат кальция усваивается лучше, чем CaCO3, особенно у лиц, принимающих Н2-блокаторы или ингибиторы Н+-АТФаз. При тяжёлой гиперфосфатемии применение пероральных препаратов кальция следует прекратить до тех пор, пока не удастся опустить концентрацию фосфатов в сыворотке пациента ниже 6мг/Ю0мл. Однако тяжёлая гипокальциемия должна быть устранена несмотря на имеющуюся гиперфосфатемию.

Кальцитриол — наиболее эффективная и самая быстродействующая форма витамина D. Однако его действие краткосрочно и это самый дорогой препарат из всех производных данного витамина. Его применяют обычно в дозе 0,5—1,0 мг/сут. При движении по лестнице метаболизма витамина D в обратную сторону (кальцитриол → кальцидиол → холекальциферол → эргокальциферол) цена соответствующих препаратов падает, а продолжительность действия увеличивается. Однако все доступные производные витамина D менее эффективны, чем кальцитриол, особенно при наличии у пациента заболеваний печени или почек.

У больных с гипопаратиреозом из-за сниженной концентрации ПТГ ослаблена реабсорбция кальция в дистальных почечных канальцах. Поэтому введение им препаратов кальция и витамина D для коррекции гипокальциемии нередко сопровождается развитием гиперкальциурии, мочекаменной болезни и нефрокальциноза.

этиология, патогенез
Гипокальциемия и гипокальциемическая тетания (ГТ) – яркий обменно-эндокринный синдром, ведущими клиническими проявлениями которого служат парестезии и генерализованные, а иногда локальные, судороги, связанные со снижением концентрации кальция в крови.
ГТ отмечают у 70–90% пациентов в блоках интенсивной терапии на фоне панкреатита, сепсиса, массивных операций и травм, а также других острых состояний . Вместе с тем, ГТ нередко фиксируется как первое и даже единственное проявление различной хронической или скрытотекущей патологии . Многочисленные этиологические и патогенетические варианты ГТ приведены в классификации.
Классификация гипокальциемии:
• Нарушение регуляции кальций-фосфор-магниевого обмена.
I. Дефицит паратгормона, т.е. гипопаратиреоз (ГиПТ):
1) удаление или повреждение околощитовидных желез (ОЩЖ) при хирургической операции;
2) радиойодтерапия или лучевая терапия при болезнях органов шеи;
3) гемохроматоз;
4) опухолевые метастазы в ОЩЖ;
5) врожденное недоразвитие ОЩЖ (идиопатический ГиПТ);
6) аутоиммунная деструкция ОЩЖ.
II. Нарушение действия паратгормона:
1) псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) или синдром Мартена-Олбрайта:
1. ПгиПТ 1-го типа;
2. ПгиПТ 2-го типа;
2) псевдогипогиперпаратиреоз (синдром Костелло-Дента).
III. Нарушение секреции или действия других гормонов, регулирующих кальций-фосфор-магниевый обмен:
1) избыточная секреция кальцитонина:
1. медуллярный рак щитовидной железы;
2. другие апудомы;
2) дефицит витамина D или нарушение действия D-гормона:
1. рахит или остеомаляция у взрослых;
2. мальабсорбционный синдром;
3. нечувствительность к витамину D.
• Функциональная гипокальциемия:
1) алкалоз (респираторный, метаболический, ятрогенный);
2) гиперпротеинемия (гиперальбуминемия);
3) синдром «голодных костей»;
4) неонатальная гипокальциемия младенцев, родившихся у матерей с гиперпаратиреозом;
5) повышенный захват кальция остеобластическими опухолями;
6) хроническая почечная недостаточность (ХПН);
7) эндокринопатии (сахарный диабет, гипогонадизм, гипопитуитаризм);
8) острый деструктивный панкреатит;
9) рабдомиолиз.
• Токсигенная и ятрогенная гипокальциемия:
1) избыточное поступление в организм фосфора;
2) гипомагнезиемия;
3) введение ЭДТА;
4) лечение митрамицином, неомицином, цисплатином;
5) применение фенобарбитала, фенитоина, глюкагона, слабительных, антацидов;
6) массивная инфузия цитратной крови или экстракорпоральная гемоперфузия.
По определению, патобиохимическим фактором ГТ служит низкая концентрация циркулирующего и цитозольного кальция, что сопровождается повышенной возбудимостью нейромышечных и межнейральных синапсов и, как следствие, парестезиями, мышечными судорогами и другими нарушениями нейрорегуляции.
Самая частая причина ГТ – это гипопаратиреоз (ГиПТ), осложняющий примерно 8% хирургических операций на ЩЖ и практически все вмешательства на ОЩЖ . Тиреоидная хирургия даже у опытных хирургов чревата развитием ГиПТ, поскольку примерно у 2% людей ОЩЖ располагаются внутри щитовидной железы .
Необратимый ГиПТ иногда возникает после радиойодтерапии тиреотоксикоза, рака ЩЖ или лучевой терапии других злокачественных образований шеи .
Разрушение ОЩЖ опухолевыми метастазами считается казуистической причиной ГиПТ и тетании. Между тем, такие случаи, видимо, нередки, т.к. некоторые авторы обнаружили метастазы в ОЩЖ у 5–12% пациентов с онкопатологией, особенно при раке молочных желез .
Аутоиммунный ГиПТ в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), как и сам синдром, – несомненная редкость, а врожденная аплазия или гемохроматоз ОЩЖ – просто казуистика. Известно только одно сообщение о ГиПТ вследствие гемохроматоза ОЩЖ после многократных инфузий препаратов железа по поводу гипохромной анемии .
Идиопатический псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) – это нечувствительность органов-мишеней к паратгормону (ПТГ). Выделяют две формы синдрома, различающиеся тем, что при ПгиПТ-1 инъекция паратгормона не влияет на экскрецию цАМФ и фосфатурию, а при ПгиПТ-2 после введения ПТГ экскреция цАМФ возрастает, а фосфатурия нет (табл. 1).
Псевдогипогиперпаратиреоз – вариант ПгиПТ, при котором почки резистентны к ПТГ, а скелетные ПТГ-рецепторы сохранны. В результате формируется костная форма первичного гиперпаратиреоза (кистозно-фиброзный остеит), но кальций в крови не повышен, а снижен .
Псевдопсевдогипопаратиреоз – еще один генетически обусловленный синдром, но здесь дефект не в ПТГ-рецепторах, а в молекуле ПТГ . Синдром распознают пробой с ПТГ, в ходе которой усиливается как экскреция цАМФ, так и фосфатурия (табл. 1).
По влиянию на кальций-фосфор-магниевый обмен кальцитонин (КТ) является антагонистом ПГТ и D-гормона. В этой связи логично ожидать, что медуллярная карцинома щитовидной железы и другие АПУД-клеточные опухоли, секретирующие много КТ, должны сопровождаться приступами тетании. Однако на практике у таких пациентов гипокальциемия встречается крайне редко, что объясняют мощным действием ПТГ и D-гормона, блокирующих эффекты кальцитонина.
Патогенез тетании при дефиците витамина D или дефекте рецепторов D-гормона близок таковому при ГиПТ и ПгиПТ. Это затрудняет их дифференциальную диагностику, которая, тем не менее, возможна с помощью пробы с ПТГ. После устранения гипокальциемии введением кальция пациенты с дефицитом D-гормона дают нормальную фосфатурическую реакцию на введение ПТГ, в то время как при ГиПТ и ПгиПТ паратирин фосфатурию не усиливает.
Гиперальбуминемия и алкалоз снижают уровень ионизированного кальция, что в сочетании с другими причинами может вызвать ГТ.
Синдромом «голодных костей» называют гипокальциемию, часто возникающую после хирургического лечения тяжелого тиреотоксикоза или гиперпаратиреоза. Временная гипокальциемия в этих случаях обусловлена тем, что костная ткань усиленно поглощает кальций, который был «вымыт» из костей избытком тиреоидных гормонов или ПТГ.
Неонатальную гипокальциемию младенцев, рожденных пациентками с гиперпаратиреозом, объясняют транзиторной гиперсекрецией КТ и подавлением функции ОЩЖ у младенцев на фоне избытка паратирина и кальция в крови у матери.
Механизм развития гипокальциемии у больных с массивными остеобластоцитомами, поглощающими кальций, очевиден.
Гипокальциемия при ХПН связана с усиленной потерей кальция с мочой вследствие падения почечной реабсорбции Са2+ и недостаточного синтеза D-гормона в почках.
Гипокальциемия на фоне некоторых эндокринопатий объясняется ослаблением пермиссивного или усилением оппонирующего действия системных гормонов в отношении ПТГ, КТ и D-гормона.
Наконец, гипокальциемия при панкреатите и рабдомиолизе обусловлена хелатизацией, т.е. оседанием кальция в очагах массивной деструкции жировой и мышечной ткани, а также гиперфосфатемией и гиперкалиемией, усиливающими экскрецию кальция. К тому же у этих больных нарушена функция почек, ЖКТ и эндокринной системы.
Ион фосфата (РО3-) связан с ионом кальция реципрокно, поэтому гиперфосфатемия обязательно сопровождается гипокальциемией. Этим, в частности, объясняется поздняя постнатальная тетания и ятрогенный рахит, если ребенка вскармливают не грудью, а коровьим молоком, в котором содержится много фосфора.
Не вполне ясна природа гипокальциемии на фоне гипомагниемии, как не всегда понятна природа самой гипомагниемии. Предполагают, что гипомагниемия тормозит секрецию ПТГ и связывание с рецепторами . Наиболее частые причины гипомагниемии – алкоголизм, цитостатики, сахарный диабет, парентеральное питание, врожденный дефект кишечной абсорбции магния.
Ятрогенная гипокальциемия от ряда лекарств обусловлена их хелатирующим действием или блокадой витамина D, или торможением кишечной абсорбции кальция.
Синдром ГТ часто осложняет массивное переливание цитратной крови или процедуру искусственного кровообращения . Содержащийся в консервированной крови натрия гидроцитрат переводит Са2+ в плохо диссоциирующийся гидроцитрат кальция.
Клиническая картина и диагностика гипокальциемии
Самим ярким проявлением гипокальциемии служат продолжительные, как правило, генерализованные тонические судороги, так называемая тетания. Тетания мучительна для больного, но опасность для жизни невелика. В немногочисленных сообщениях смерть от тетании на фоне послеоперационного гипопаратиреоза связывали с асфиксией от ларингеального стридора и судорожного сокращения диафрагмы или с тетанией сердца .
Вместе с тем, для здоровья больного хроническая гипокальциемия создает серьезные проблемы. С ней связывают развитие катаракты, метастатические кальцинаты в органах и головном мозге, тяжелые психические расстройства с депрессией и суицидами, бесплодие или невынашивание беременности с гибелью плода, наконец, на фоне гипокальциемии активизируется хроническая инфекция.
Классическая триада начинающейся ГТ – это сочетание парестезии, затрудненного дыхания и судорог. Парестезии начинаются с губ и распространяются на кисти и стопы. Тонические судороги могут быть локальными – сардоническая маска на лице или «карпопедальный синдром». Почти всегда судорогам сопутствует яркая неврологическая симптоматика – дизартрия, дисфагия, парезы черепно-мозговых нервов, стигмы цереброваскулярных, экстрапирамидных и стволовых нарушений, спастические парезы конечностей. Нарушения соматической нервной системы сопровождаются дисфункцией вегетативной нервной системы: профузное потение, бронхоспазм, почечная или печеночная колика, рвота, диарея. Нередко фиксируется внутричерепная гипертензия и отек сосков зрительных нервов.
Судорожный синдром у больных с ГТ часто расценивают как эпилепсию, хотя при эпилепсии судороги обычно клонические, с утратой сознания. Впрочем, и ГТ может протекать в виде клонических судорог с синкопе, т.е. с кратковременной потерей сознания. Иногда ГТ напоминает психические расстройства: паранойяльный или галлюцинаторный психоз, депрессивно-кататонический приступ.
Выше упоминались такие проявления гипокальциемии, как ларингоспазм, тетания желудка и сердца. При этом атрибутируется асфиксия или синдром «острого живота», или приступ стенокардии и даже мелкоочаговый инфаркт миокарда, т.к. на ЭКГ фиксируется пролонгация QТ, депрессия SТ, заострение или инверсия Т.
Понятно, что перечисленные фантомы могут стать причиной лечебно-диагностических ошибок, подчас драматических, к примеру, госпитализация в психиатрическую клинику или хирургическая операция.
Распознают атипичную и латентную ГТ с помощью проб на спазмофилию:
• симптом Хвостека: подергивание губ или сокращение круговой мышцы рта при постукивании кончиком пальца впереди от козелка ушной раковины или между скуловой дугой и углом рта.
• симптом Вейса: сокращение мышц лица при постукивании по наружному краю глазной орбиты (наружный угол глаза).
• симптом Труссо: появление так называемой «кисти акушера» после сдавления руки манжетой сфигмоманометра.
• симптом Шлезингера: у лежащего на спине больного при пассивном сгибании в тазобедренном суставе судорожно сокращаются мышцы бедра и отмечается супинация стопы.
Нужно помнить, что симптомы спазмофилии имеются у 10–25% здоровых людей и у всех больных с вегетодистонией и психастенией. В то же время у 30% пациентов с гипокальциемией знаков спазмофилии нет .
В диагностике гипокальциемии важен анамнез: наблюдавшиеся ранее судорожные приступы, операции на щитовидной железе, радиойодтерапия или лучевая терапия на область шеи, ХПН, энтероколит, частые переломы. Есть специфические признаки у определенных вариантов хронической гипокальциемии. Например, для послеоперационного гипопаратиреоза, кроме рубца на шее, характерна экзема и другие дерматозы, сухая кожа, жесткие, сухие и ломкие волосы, неровные, ломкие ногти. Часто выявляется катаракта, которую считают специфическим осложнением хронической гипокальциемии. Ro-графия выявляет обызвествление базального ганглия, кальцинаты в подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах, субпериостальную оссификацию трубчатых костей, диффузный фиброзный остеит .
Псевдогипопаратиреоз в 75% случаев имеет яркие морфотипические стигмы: низкорослость, круглое лицо, короткая шея, брахидактилия, рахитические деформации скелета, умственное недоразвитие .
Скрининг-тестом на гипокальциемию служит определение кальция в крови. Нижняя граница общего кальция – 2,2 ммоль/л, ионизированного – 1 ммоль/л. Диагноз уточняют с помощью дополнительных тестов (табл. 1).
Лечение гипокальциемической
тетании
Стандартная экстренная терапия ГТ – это внутривенное струйное введение 10–20 мл 10% раствора хлорида кальция. Нужно остерегаться экстравазального попадания хлористого кальция, т.к. он вызывает массивный некроз тканей. Опасность экстравазата очень велика, поскольку инъекцию приходится делать на фоне судорог.
Вместо хлорида кальция можно использовать 10% раствор глюконата или лактата кальция, однако для купирования ГТ этими растворами нужно ввести, как минимум, 20 мл, а лучше – 40 мл, поскольку на единицу объема они содержит вдвое меньше иона Са2+. Следует помнить, что массивные экстравазаты и этих препаратов тоже вызывают некроз тканей. Самый надежный способ предупредить такое осложнение – вводить растворы кальция не струйно, а инфузией через канюлю в вене 50 мл 10% раствора CaCL2, разведенные в 100–200 мл 5% раствора глюкозы.
Если диагноз ГТ сомнений не вызывает, а введение кальцийсодержащих растворов не дает эффекта, следует подумать об алкалозе или гипомагниемии. Подтвердить и устранить эти состояния можно ех curantibus – введя внутривенно 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Но лучше уточнить диагноз, определив концентрацию магния и рН крови.
Введение 10–20 мл 10% хлорида кальция купирует тетанию только на 2–3 ч. Поэтому целесообразно ввести сразу 40 мл 10% СаCL2, а лучше, как сказано выше, провести длительную внутривенную инфузию 50–100 мл 10% хлорида кальция, разведенных в 200–400 мл 5% глюкозы. Алгоритм диагностики и лечения ГТ приведен на рисунках 1 и 2.
После купирования приступа ГТ препараты кальция и витамина D назначают перорально. Препараты кальция раздражают слизистую желудка и кишечника, поэтому их доза должна быть минимально возможной, и отказаться от них желательно как можно быстрее. Больному рекомендуют обогащенную кальцием диету, включающую молочные продукты, твердые сыры, сою, кунжут, миндаль, курагу, сельдерей, рыбные консервы «с костями»: сардины, шпроты, горбуша.
В норме суточная потребность в Са2+ – не менее 1000 мг. Естественно, что у больных с большинством форм гипокальциемии потребность в кальции выше в 2–3 раза. Понятно, что за счет пищевых продуктов обеспечить поступление 2000–3000 мг Са2+ практически невозможно. Поэтому «кальциевую диету» все-таки приходится дополнять приемом препаратов кальция, лучше в режиме 2 раза/сут.
Из многочисленных препаратов витамина D предпочтительны его активные метаболиты: кальцитриол и альфакальцидол, назначаемые в дозе 0,25–1,0 мкг 1 или 2 раза/сут.
Богатая кальцием молочно-овощная диета содержит много фосфора, который усиливает экскрецию кальция с мочой и его поглощение скелетом. Для связывания фосфора во время еды принимают 20–40 мл гидроокиси алюминия. При недостаточно эффективном устранении гипокальциемии следует предположить дефицит магния и назначить соответствующие препараты. Это сульфат магния, калия и магния аспарагинат, магния оротат и т.д. Адекватность лечения контролируют клинически (отсутствие симптомов спазмофилии) и мониторингом уровня кальция, фосфора и магния в крови.
В заключение следует заметить, что необходимо фокусировать внимание на профилактике ГТ, которая заключается в своевременной диагностике гипокальциемии, что достигается обязательным определением кальция в крови, лучше ионизированного, у всех амбулаторных и госпитальных пациентов.


Литература
1. Марино П. Интенсивная терапия; пер. с анг. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998. С . 461–463.
2. Лукьянчиков В.С., Королевская Л.И. Гипопаратиреоз и гипокальциемический синдром. // Клинич. медиц. 2003. № 1. С. 66–70.
3. Carlstedt F., Lind L. Hypocalcemic Syndrome // Critical. Care Clinics. 2001. Vol. 17. №. 1. P. 139–153.
4. Поттс Дж. Гипокальциемия // Внутренние болезни (пер. с англ.) /Под ред. Е. Браунвальд и соавт. М : Медицина, 1997. Т. 9. С. 397–411.
5. Wilson J., Foster D. Hypoparathyroidism. In: Williams Textbook of Endocrinology (8-th еd.). . Philad.: W.B. Sounders, 1992. P. 1456–1476.
6. Wheeler M., Williams E., Path F. et al. The Hyperfunctioning intrathyroidal parathyroid gland // World. J. Surg. 1987. № l. Р. 10–114.
7. Dacey M. Hypomagnesemic disorders // Critical. Care Clinics. 2001. Vol. 17. № 1. P. 155–179.
8. Общее руководство по радиологии (пер. с анг.) /Под ред. Н. Pettersson. М.: РА «Спас», 1996. Т. 2. С. 690–733.

зультате и в строгом соответствии с позитивным клиническим эффектом терапии IFN-P убедительно свидетельствуют о реальном участии HERVs в патогенезе РС. Герпесвирусы также могут влиять на развитие и течение РС, но особая их роль заключается, по-видимому, в активации более патогенных HERVs. В настоящее время формируется гипотеза о том, что взаимодействие герпесвиру-сов (чаще EBV и HHV-6) с HERVs является важным звеном патогенеза РС как демиелинизирующего аутоиммунного процесса в ЦНС (Christensen T. et al., 2005, Brudek T. et al., 2007, Tselis A., 2011, Petersen T. et al., 2012, Mameli G. et al., 2012, Mameli G. et al., 2013, Cusick M. et al., 2013, Libbey J. et al., 2014).

Ключевые слова: патогенез, рассеянный склероз, герпесвирусы, гены. Key words: pathogenesis, multiple sclerosis, herpesviruses, genes.

УДК: 616.44

П.А. Соболевская, Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов СИНДРОМ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ ВО ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, 89213117947@mail.ru

Гипокальциемия (ГК) — междисциплинарная проблема, проявляющаяся в клинике в виде явной или скрытой тетании с характерным состоянием повышенной возбудимости нервной системы и мышц. ГК — это снижение уровня кальция (Са) в сыворотке крови, проявляющееся нарушением электрофизиологических процессов на мембране клетки. Это связано с тем, что ионы Са++ принимают участие в формировании потенциала действия.

Как одноклеточные организмы, так и организм человека жизненно зависят от обмена Са. Будучи важнейшим макроэлементом, он непосредственно воздействует на функцию практически всех систем организма. С помощью Са обеспечивается стабильность клеточных мембран, активация апоптоза, лимфоцитов, формирование обучающих навыков и кратковременной памяти. Са играет важную роль практически во всех процессах метаболизма. Без его участия невозможны нормальные липолиз, гликогенолиз, глюконеогенез. Са регулирует

симпатическую и парасимпатическую нервную систему, сосудистый тонус и

работу сердца, продукцию гормонов и нейромедиаторов, участвует в нервной и нервно-мышечной проводимости. активирует ферменты свертывающей системы крови.

Между прочим, ион Са++ весьма ядовит для клеток, несмотря на его важнейшую роль регулятора обменных процессов. Значительное повышение его внутриклеточной концентрации запускает механизмы апоптоза. Именно поэтому внутри клеток концентрация Са в 10 000—100 000 раз меньше, чем во внеклеточной среде, а его уровень вне и внутри клеток подлежит прецизионному контролю, и при попадании в цитозоль Са эффективно секвестрируется митохондриями и цистернами эндоплазматического ретикулюма. При участии специфически распознающих его белков (кальмодулина, кальэлектринов, каль-паинов и т.д.) Са регулирует множество внутриклеточных процессов. Именно от уровня Са в значительной мере зависят гомеостаз организма и его внутренняя гармония. Можно сказать, что «гипокальциемия — это красный семафор на рельсах внутренней гармонии» .

В плазме 40% Са связано с белками, 15% — с кислыми органическими анионами (комплексная форма Са), а остальной Са — свободный, ионизированный (Са++). Содержание Са++ в плазме находится в обратной зависимости от рН и от концентрации фосфат-аниона: гиперфосфатемия и алкалоз способствуют появлению признаков гипокальциемии (ГК), хотя уровень общего Са при этом не меняется. Ацидоз и гипофосфатемия, напротив, повышают содержание Са++ в плазме. Уровень Са++ в плазме регулируется взаимодействующими гормонами — паратирокринином и кальцитонином, а также витамином Э. Под их контролем у взрослых между скелетом и плазмой крови обменивается приблизительно 0,5 г Са в сутки.

Природный и физиологический антагонист Са — второй важнейший макроэлемент организма — магний (М§). является кофактором некоторых аде-нилатциклаз, фосфатаз, фосфорилаз, участник процесса трансфосфорили-рования, что прочно связывает его и с макроэлементом фосфором (Р).

При этом Са и оказывают на нервную систему человека различное влияние. Кальций-магний-фосфорный обмен регулируется околощитовидными железами. В этих железах преимущественно ночью вырабатывается паратиро-кринин (паратгормон), который поддерживает гомеостаз Са. В то же время сам Са является главным регулятором секреции паратирокринина, Так, снижение

уровня Са стимулирует продукцию паратирокринина. Этот гормон впервые обнаруживается у наземных животных, которые в процессе эволюции переселились в среду, где Са был менее доступен. В почках паратирокринин стимулирует синтез рокальцитрола (активная форма витамина Э3), который, в свою очередь, стимулирует остеокласты и резорбцию костей, повышая продукцию гид-роксипролина. Возникает гиперкальциемия с потерей фосфатов почками. К тому же кальцитриол является активной формой витамина D3, которая подавляет экспрессию гена паратирокринина.

Витамин Э — еще один важный компонент кальций-магний-фосфорного обмена. Витамин D и его метаболиты участвуют в минерализации костной ткани и поддержании гомеостаза Са, а также влияют на процессы костного ремо-делирования. Известна важная роль витамина D в иммунной системе, а именно: во врожденном иммунитете, противоопухолевых реакциях, в аллергических процессах, вызванных хроническими инфекциями. Например, микобактерии туберкулеза устойчивы к бактерицидным свойствам макрофагальных кислородных радикалов, так как в их клеточных стенках содержатся антиоксидант-ные фенол-гликопиды, а витамин D, усиливая активность НАДФ-зависимой нитроксидсинтазы макрофагов, позволяет воздействовать на микобактерии активными азотсодержащими радикалами, к которым у микобактерий нет резистентности.

Существуют несколько точек зрения на роль витамина D в иммунных реакциях. По мнению И. Шенфельда, витамин D играет иммуносупрессорную и иммуномодулирующую роль, ограничивая развитие иммунного ответа по путям Т-хелперов 1-го и 17-го подтипов и стимулируя дифференцировку и активность Т-хелперов 2-го типа. Он также обусловливает усиление противоинфек-ционного и антипаразитарного иммунитета и ослабление аутоиммунитета . Существует точка зрения о решающей роли персистентной внутриклеточной инфекции и блокады врожденного иммунитета микробными конкурентными антагонистами гена витамина Э (УБЯ) .

Типовые нарушения кальций-магний-фосфорного обмена проявляются в клинике в виде характерных синдромов — гиперкальциемии и гипокальциемии, гипофосфатемии и гиперфосфатемии.

Синдром ГК возникает, как правило, вследствие трех основных причин:

— недостаточность паратирокринина или его отсутствие;

— периферическая резистентность к паратирокринину, при этом количество его может быть нормальным, или даже повышенным;

— относительная недостаточность паратирокринина.

Таким образом, в патогенезе ГК основную роль играет недостаточность паратироидной регуляции. По мнению П. Буркхардта, одной из важнейших причин приобретенного гипопаратироза надо считать аутоиммунный паратиро-идит . Этот процесс происходит на фоне параллельного вовлечения в аутоал-лергические реакции других органов, что выражается в сопутствующем аутоиммунных тироидите (АИТ), адреналите, инсулите (иногда с исходом в СД 1-го типа) и в недостаточной функции соответствующих эндокринных желёз.

ГК, то есть снижение содержания Са++ в сыворотке крови, проявляется как синдром нарушения электрофизиологических процессов на клеточных мембранах. Для ГК характерно повышение нервно-мышечной возбудимости.

Различают острую и хроническую формы ГК. Острая и хроническая ГК имеют клинику явной или скрытой тетании (спазмофилии, гипопаратироза) с гипервозбудимостью нервной системы и мышц и с подчеркнутой сезонностью обострений (весной и осенью).

Клиника ГК многообразна, нарушения функции можно обнаружить в каждой системе, так как Са — посредник действия большинства гормонов. Острая форма гипопаратироза может маскироваться во множество патологий, поэтому необходимо проводить его тщательную дифференциальную диагностику. Скрытую ГК выявляют с помощью симптомов Хвостека, Труссо, Эрба, и др. Для хронической ГК типичны изменения психики: снижение памяти и интеллекта, неврозы, психастении, фобии (навязчивые состояния). Преобладают в основном нарушения со стороны эктодермы: сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос (вплоть до алопеции), ломкость и деформация ногтей, кариес. Могут также наблюдаться симптомы тетании. Для хронической ГК характерно развитие двусторонней подкапсульной катаракты. Характерны эпи-лептоподобные изменения на ЭЭГ, которые почти патогномоничны ГК.

ГК может симулировать разные болезни, в частности, психические. Так, наиболее частыми жалобами при гипопаратирозе являются жалобы на зябкость и затекания рук и ног, утомляемость, сердцебиения, головные боли, звон в ушах, нервные тики, нечеткость зрения, вздутие живота, чувство ползания му-

рашек по телу, судороги в конечностях, приступы тоски и депрессии. Врачи, не разобравшись в сущности страдания больных с ГК, обычно направляют их к психоневрологу.

ГК весьма часто наблюдается и при гипотирозе, особенно при такой современной массовой патологии, как АИТ Хасимото, которому может сопутствовать и аутоиммунный паратироидит.

Ведущим синдромом при гипопаратирозе является тетания (спазмофилия). Это — главный признак острой формы гипопаратироза. Тетания может быть приступообразной и имитировать эпилепсию. Основа судорожного синдрома — гиперкалиемия, что приводит к повышению возбудимости нервных и мышечных клеток, а также скорости проведения возбуждения в них. Хроническая ГК всегда развертывается в характерную картину: неопределённые астенические жалобы больных, тревожно-беспокойное поведение, бессонница, приступы тоски и депрессии. Они отражают клинические последствия выраженной ГК и могут исчезать после коррекции нарушений обмена Са .

В последние годы наблюдается стремительный рост частоты заболеваний щитовидной железы, в частности, гипотироза. Распространенность клинического гипотироза в общей популяции составляет сегодня 0,2—2%, субклинического — 10-12% . Среди заболеваний щитовидной железы гипотироз вообще занимает первое место (85-90% случаев) . Самая частая причина гипотироза в настоящее время — аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото. При АИТ происходят дегенеративные изменения в щитовидной железе со снижением ее функциональной активности. Так как тироидные гормоны участвуют практически во всех обменных процессах, их дефицит приводит к нарушению процессов метаболизма во всех органах и системах, формируя многообразие клинических симптомов и затрудняя диагностику данного конкретного заболевания.

Для гипотироза тоже характерны такие психоневрологические изменения, как сонливость, слабость, потеря интереса к окружающему, снижение памяти, причем на первый план выходят именно расстройства памяти и интеллекта. Описаны делириозные и делириозно-галлюцинаторные состояния, а также характерные тревожные и депрессивные состояния (например, у пациентов с депрессией и субклиническим гипотирозом его течение отличается паническими атаками). Гипотироз может оказывать значительное негативное влияние на психическое здоровье человека, обусловливая разнообразную клиническую

картину, начиная от слабовыраженных нарушений и заканчивая тяжелыми психическими расстройствами.

Гипотироидные психо-неврологические расстройства в последнее время встречаются все чаще, в связи с чем их диагностика и коррекция становится все более актуальной . Иногда гипотироз может манифестировать вообще в виде психических нарушений. Любопытно, что нераспознанный гипотироз может выявляться в 0,3-3% случаев среди всех психических больных .

Можно также полагать, что при системной дисплазии соединительной ткани свойственный марфаноподобному фенотипу АИТ с исходом в гипотироз является одной из важных причин расстройств кальций-магний-фосфорного обмена, гипокальциемии и скелетопатий.

Известно, что при АИТ (заболевании, опосредованном клеточными аутоаллергическими реакциями, зависящими от Т-хелперов 1-го типа) отмечаются нарушения обмена витамина Э и, соответственно, закономерная тенденция к ГК . Так, уровень витамина Э3 (кальцитриола) у исследованных нами лиц с АИТ был значительно снижен и колебался от 8,0 до 18,1 пМ/л (при норме — 60-108 пМ/л). Именно ГК определяла у них ряд клинических признаков гипо-тироза, которые, по сути, были аналогичны симптомам гипопаратироза.

Нами была обследованва большая группа девушек-подростков с АИТ, у большинства из которых была клиника гипотироза (сонное выражение пастозного лица, сухая кожа с гиперкератозом локтей, коленей и стоп, зябкость, сонливость, прибавка веса, запоры). Практически у всех девушек выявлялись признаки ГК: судороги в конечностях, ломкость ногтей, выпадение волос, кариес, кожные аллергозы, различные вегетативные расстройства в виде потливости, сердцебиений. Но особенно демонстративным при АИТ с ГК были фобии. При специальном обследовании нами еще 1930 больных разного возраста с АИТ многочисленные фобии (высоты, темноты, метро, лифтов, подземных переходов, хождения по мостам без перил, одиночества, толпы, и др.) были выявлены у 493 человек (25,5%), что явно выше их частоты в популяции (5,6-8,0 %). Часто выявлялась клаустрофобия (например, возникал панический страх перед МРТ). В 26,8% случаев наблюдались судороги. ГК при АИТ всегда сопровождалась симптомом Хвостека, который был у 494 лиц (25,6%) и чаще выявлялся весной и осенью, что соответствует известному представлению о сезонности ГК. Демонстративным было снижение в крови Са++ (до 1,0±0,025 мМ/л), чему

соответствовали удлинение интервала 0-Т на ЭКГ и эпилептоподобные ЭЭГ (особенно при пробе с гипервентиляцией). Чем ярче были фобии, тем ниже был уровень Са++. Многие больные до выявления у них АИТ и ГК безуспешно получали нейролептики и антидепрессанты. У них высокий лечебный эффект с устранением фобий мы получили с помощью левотироксина и препаратов Са в сочетании с витамином Э3. В связи с этим мы склонны полагать, что многие симптомы гипотироза при АИТ обусловлены ГК.

Мы исследовали кальций-магний-фосфорный обмена у 190 пациентов, страдающих АИТ Хасимото с исходом в гипотиреоз. В исследование были включены лица, впервые обратившиеся к эндокринологу в период с 2012 по 2015 гг. Средний возраст пациентов составил 36,4±1,8 года. Среди них было 39 мужчин (20,5%) и 151 женщина (79,5%).

Методы исследования включали в себя сбор анамнеза (наличие фобий и судорог), физикальное обследование (осмотр кожных покровов, проверка рефлексов, в частности симптома Хвостека), а также данные лабораторных исследований. В крови определялись уровни св.ТЗ, св. Т4, ТТГ и витамина Э (25-гидроксикальциферола) иммунохемилюминесцентным анализом. Уровень общего Са исследовался колориметрическим фотометрическим методом, уровень Са++ — расчетным методом, уровень Р — методом колориметрии с молибдатом аммония и уровень Mg — при помощи метода ионоселективных электродов. Качественные показатели оценивались двумя симптомами: наличием фобий и судорог. Судороги были выявлены у 65 человек, что составило 34,2%, а фобии — у 76 человек, что составило 40% от исследуемой группы.

Среди болезней, которые тесно связаны с временами года, особенно вы-

деляются гипопаратироз и язвенная болезнь. Наклонность к ГК и даже тетании, обнаружена нами и при сезонных обострениях язвенной болезни. Характерные для неё боли в животе, тошнота и рвота часто наблюдаются и при гипопарати-розе, и их безоговорочно связывают с судорогами гладкой мускулатуры ЖКТ. Известно, что симптомы гипопаратироза также нарастают весной и осенью. Мы обнаружили, что у лиц с язвенной болезнью летом и зимой содержание Са в крови составило в среднем 2,39±0,05 ммоль/л, а весной и осенью (в периоды обострения язвенной болезни) — всего 2,14±0,02 ммоль/л (р < 0.001). Выявленная нами сезонная ГК при язвенной болезни может служить важной причиной ее весенних и осенних обострений с развитием болевого синдрома.

Таким образом, при АИТ с гипотирозом целый ряд симптомов практически не отличается от таковых при гипопаратирозе. Симптомы АИТ и гипотиро-за со стороны производных эктодермы (кожа, волосы, ногти, зубы), а также со стороны нервной системы (фобии, панические атаки, судороги и др.) в высокой степени связаны с ГК.

Мы считаем, что в наше время в связи с высокой частотой АИТ и гипоти-роза все лица с фобиями и паническими атаками нуждаются в исследовании щитовидной железы и Са++ в целях раннего выявления у них АИТ, гипотироза и ГК. При этом следует учесть, что более информативно исследование именно ионизированного Са++, чем общего. Лица с АИТ и гипотирозом нуждаются в комплексной терапии левотироксином, препаратами кальция и витамина Э3.

Литература

1. Аметов А. С. Избранные лекции по эндокринологии. — М.: МИА, 2011. — С. 255- 310.

2. Смирнов В. В., Зубовская А. Г. Остеопороз у детей и подростков с эндокринной патологией // Лечащий врач — 2013. — №. 6. — С. 8.

3. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Под ред. А.Ш. Зайчика. Эндокринология подростков. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 242.

5. Трошина Е. А. и др. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Методическое пособие / Под ред. ГА Мельниченко. — М., 2003.

6. Чурилов Л.П., Строев Ю.И., Николаев А.В. Витамин Э, иммунная

8. Burckhardt P. Idiopathic hypoparathyroidism and autoimmunity // Hormones Res. — 1982. — V. 16. — N 5. — Pp. 304-307.

9. Proal A.D., Albert P.J., Blaney G.P., Marshall T.G. Immunostimulation in the era of metagenome // Cell. & Mol. Immunol. — 2011. — V. 8 (3). — Pp. 213225.

Резюме. П.А. Соболевская, Ю.И. Строев, Л.П.Чурилов Синдром гипокальциемии во врачебной практике.

Приведены данные о кальции (Са), магнии (Mg), фосфоре (P), о нарушениях кальций-магний-форсфорного обмена при гипотиреозе в исходе аутоиммунного тироидита (АИТ) и о роли витамина D в их патогенезе и в иммунных реакциях. Рассмотрен синдром гипокальциемии, присущий гипопаратирозу и проявляющийся расстойством психики (фобии, панические атаки и др.), тетанией и сезонностью. Обследовано 190 лиц с АИТ и гипотирозом, из них у 34,3% выявлены фобии, а у 40% — судороги, что спровождалось снижением в крови Ca, Mg, и витамина D3. Обнаружено сходство гипокальциемической симптоматики ги-потироза и гипопаратироза. Лица с АИТ нуждаются в комплексной терапии ле-вотироксином, препаратами кальция и витамином D3.

Ключевые слова: Аутоиммунный тироидит, витамин D3, гипокальциемия, ги-попаратироз, гипотироз, судороги, фобии.

Abstract. P.A. Sobolevskaya, Y. I. Stroev, L. P. Churilov The syndrome of hypocalcemia in medical practice.

Key words: autoimmune thyroiditis, convulsions, hypocalcemia, hypoparathyroid-ism, hypothyroidism, phobias, vitamin D.

С.В. Стрелков, А.Л. Автюшенко, Н.В. Васильев, В.М. Иванов

СОЗДАНИЕ 3D МОДЕЛИ СЕРДЦА ПАЦИЕНТА НА ОСНОВЕ ДАННЫХ МРТ И КТ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ДОПОЛНЕННОЙ РЕАЛЬНОСТИ31

Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого

Медицинские технологии на протяжении всего существования медицины испытывают неотъемлемую потребность в методах, которые позволили бы заглянуть внутрь человеческого тела, не повреждая его. Можно сказать, что большей частью человечество преуспело в решении этой задачи. Однако в современном мире всеобщей осведомленности все чаще встает вопрос, — каким образом наиболее доступно объяснить пациенту необходимость хирургического вмешательства и особенности биологических процессов, происходящих с его телом? Технология, описываемая в данной статье, крайне эффективна как для лечащих врачей, которые сталкиваются с трудностями в описании и адаптации сложных медицинских терминов и процессов больным, так и для пациентов, которые получают возможность, убедится в необходимости медицинского вмешательства

Гипокальциемия – это низкий уровень содержания кальция в крови.

Медицинская норма составляет 2,2-2,5 моль/литр, когда показатели меньше 1,87, это свидетельствует о наличие заболевания и требует немедленной консультации у специалиста и определенного лечения. Болезнь может носить острый или хронический характер, развиваться у людей всех возрастов, в том числе у детей.

К проявлениям относятся парестезии, тетания, а также при тяжелом состоянии – эпилептические припадки, энцефалопатия, сердечная недостаточность. Диагностика основана на определении уровня кальция в плазме. Лечение гипокальциемии включает введение кальция, иногда в комбинации с витамином D.

Причины возникновения

Гипокальциемию могут вызывать заболевания, приводящие к нарушению освобождения кальция из костей или хронической потере кальция вместе с мочой. Поскольку большая часть кальция связана с альбумином, то недостаток данного белка вызывает снижение уровня кальция в крови. Но вызванная недостатком альбумина гипокальциемия не приводит к каким-либо последствиям, так как симптомы гипокальциемии определяются лишь содержанием кальция, не связанного с альбумином.

Причинами гипокальциемии также выступают:

• различные новообразования;
• болезни паращитовидных желез или их резекция;
• токсическое поражение печени при отравлении некачественным алкоголем или солями тяжелых металлов;
• гипоальбуминемия;
• дефицит витамина D;
• недостаточное поступление кальция с пищей при голодании, исключение из рациона молочных продуктов,
• обильное потоотделение;
• беременность и кормление ребенка грудным молоком;
• нарушение процесса всасывания кальция по причине диареи, резекции кишки, недостаточной функции поджелудочной железы;
• гиподинамия;
• аллергические реакции;
• гипернатриемия;
• прием кортикостероидов и интерлейкинов;
• прием препаратов для лечения гиперкальциемии: антиконвульсантов (фенитоина, фенобарбитала) и рифампина;
• применение радиоконтрастных агентов, которые содержат этилендиаминтетраацетат;
• переливание цитратной крови (более 10 единиц);

Причинами гипокальциемии могут быть шоковое состояние или сепсис.

К проявлению симптомов гипокальциемии ведут гипопаратиреоз, снижение функций паращитовидных желез, которые отвечают за процесс обмена кальция в организме.

Еще одной причиной гипокальциемии выступает псевдогипопаратиреоз, который представляет собой наследственное заболевание, связанное с нечувствительностью организма к паратиреоидному гормону, что вызывает снижение уровня кальция и повышение концентрации фосфора.

Снижению уровня кальция могут способствовать болезнь Олбрайта, почечная недостаточность, сопровождаемая нарушением обмена витамина D, фосфора и солей кальция.

Симптомы гипокальциемии

Острая гипокальциемия является достаточно опасным недугом, который характеризуется следующими особенностями. У взрослых первый ее симптом – это синдром массированного цитолиза. Это случается при гемолизе, гепатозе, применении цитостатиков, синдроме длительного раздавливания, ожоговом и тяжелом травматическом шоке. В таких ситуациях ионизированный кальций быстро покидает кровь. Гиперфосфатемическая гипокальциемия будет набирать весьма значительные обороты, если цитолиз сопровождается почечной недостаточностью (острой формы).

Симптомы гипокальциемии достаточно разнообразны. Они могут привести больного к опасным состояниям, так как проявляются аритмией и судорогами (во время тяжелого течения). Очень часто острая фаза заболевания протекает малосимптомно и быстро проходит.

Что касается хронической формы данной болезни, то она практически всегда обладает характерной клинической картиной. Так как главными причинами гипокальциемии являются гипопаратиреоз, гипомагниемия, рахит и хроническая почечная недостаточность, то симптоматика заболевания проявляется повышенной нервно-мышечной возбудимостью с тетанией. Тетания характеризуется периоральными и периферическими парестезиями, а также, карпо-педальным спазмом. Временами, наблюдаются судороги, бронхоспазм, а также, ларингоспазм.

Наиболее частые симптомы гипокальциемии хронического типа имеют неврологический и нервно-мышечный характер. У пациентов могут наблюдаться мышечные спазмы стоп и кистей, гримасы лица, спазмы гортани, общие судороги, депрессия, психоз, раздражительность, а также, остановка дыхания.

Гипокальциемия у детей

Признаки гипокальциемического синдрома могут проявиться у ребенка в любом возрастном периоде, но группу риска по данной патологии составляют новорожденные дети, рожденные раньше положенного срока, а также дети, рожденные женщиной, страдающей тяжелой формой сахарного диабета. Характерным проявлением гипокальциемии у детей, рожденных раньше срока, является полное отсутствие зависимости тяжести течения гипокальциемии от уровня лабораторных показателей, то есть во многих ситуациях тяжелая «лабораторная гипокальциемия» протекает бессимптомно.

Главным этиопатогенетическим фактором, провоцирующим развитие гипокальциемии у детей любого возрастного периода является алиментарный, то есть отсутствие достаточного поступления в организм ребенка витамина группы Д и кальция. Вспомогательными провоцирующими факторами риска является недостаток белка в крови ребенка преимущественно альбуминовой фракции и в меньшей степени недостаточность паращитовидных желез.

Клинические проявления гипокальциемии у детей сходны со взрослыми пациентами лишь с той разницей, что интенсивность их проявлений более выраженная и риск возникновения осложнений при данном состоянии достаточно высок. Появление у ребенка признаков развития ларингоспазма в виде невозможности выполнения полноценного вдоха, шумного дыхания и громкого кашля требует немедленного медикаментозного вмешательства и последующей госпитализации в стационар с целью определения уровня кальция в сыворотке крови и дальнейшей коррекции гипокальциемии.

К препаратам экстренной помощи при острой форме гипокальциемии у детей относится Кальция глюконат 10% раствор в расчетной дозе 1 мл/1 кг веса ребенка методом внутривенной инъекции в сочетании с 200 мг элементарного кальция.

Диагностика

Диагностикой гипокальциемии занимается врач педиатр или эндокринолог. Стандартная программа диагностики данного патологического состояния включает в себя:

• анализ крови. Необходим, чтобы оценить уровень ионов кальция в сыворотке;
• рентген. Данный инструментальный метод необходим, чтобы оценить состояние костных структур в организме;
• биохимия крови. Даёт возможность выяснить концентрацию билирубина в крови, магния, витамина D, креатинина, фосфата и прочее.

Как лечить гипокальциемию

Лечение у взрослых, направленное на повышение уровня кальция в крови, зависит от причин, вызвавших патологическое состояние и от симптомов, сопровождающих это состояние:

1. Если дело дошло до тяжелой тетании, то, безусловно, препараты кальция, принимаемые внутрь, не дадут должного эффекта. В подобных случаях назначают внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (внутривенно медленно или капельно с глюкозой). Однако пациентам, имеющим болезни сердца и получающим сердечные гликозиды, введение кальция может оказаться опасным (риск тромбозов), поэтому здесь проявляют максимум осторожности: коль нет иного выхода, кальций вводят, но делают это, проводя одновременно профиль ЭКГ.
2. Не совсем эффективным окажется лечение, состоящее только из кальция при гипокальциемии с тетанией, обусловленной снижением уровня магния в крови, поэтому, только восполнив дефицит Mg, можно рассчитывать на желаемый результат;
3. После хирургического вмешательства (удаление ЩЖ по поводу рака или удаление крупной аденомы ЩЖ), а также после паратиреоидэктомии в большинстве случаев ограничиваются назначением препаратов кальция внутрь. Если же послеоперационный период протекает тяжело, сопровождается резким уменьшением количества кальция в крови, да еще на фоне почечной недостаточности, не обойтись без инфузий кальция с добавлением к лечению активной формы витамина D – кальцитриола.
4. Лечение хронической формы гипокальциемии, сопровождающей гипопаратиреоз и почечную недостаточность, сводится к применению кальция в сочетании с витамином D в капсулах, таблетках и пищевых добавках.
5. Особенно внимательно следует отнестись к лечению гипокальциемии у больных, страдающих ХПН, терапия препаратами кальция у них проходит на фоне ограничивающей фосфор диеты и исключения (по возможности) препаратов, связывающих фосфор, иначе гиперфосфатемии не избежать. Небезопасно при почечной недостаточности и введение витамина D, поэтому его применение стараются ограничивать и назначать только при наличии явных признаков остеомаляции;
6. Лечение витамин-D-зависимого рахита I типа с успехом проходит при назначении кальцитриола, который быстро приводит в норму электролитный состав, позитивно влияя на костную ткань. Как правило, к использованию препаратов Ca и P в подобных случаях не прибегают;
7. Что касается витамин-D-зависимого рахита II типа, то для его лечения, наряду с препаратами кальция, назначаются большие дозы кальцитриола.

Разумеется, если гипокальциемия вызвана не банальными причинами (например, дефицит элемента в пищевом рационе) и терапия не может быть ограничена пищевыми добавками с Ca, схемы лечения утверждает врач. Только доктор, занятый проблемами данной области, опираясь на результаты лабораторных исследований, может назначать препараты, а также изменять их дозы в ту или иную сторону.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие гипокальциемии необходимо обеспечить достаточное поступление кальция в организм, обеспечить это можно приемом специальных медикаментозных препаратов (если есть причины и основания к развитию болезни). Важно обогатить рацион продуктами, богатыми микроэлементом и витамином D, к примеру, молочной продукцией, кунжутом, орехами, печенью рыбы и другим.

В летнее время стоит достаточное количество времени проводить на солнце, поскольку ультрафиолетовые лучи стимулируют выработку витамина D, который способствует усвоению кальция, но в часы особой активности небесного светила следует все же воздержаться от длительных прогулок.

Необходимо поддерживать общее состояние здоровья, следить за поступлением микроэлементов (магния, калия, белка) и витаминов (С, К, В) в организм. Обеспечить оптимальное их поступление можно при помощи специальных витаминно-минеральных комплексов.

Снижение уровня в крови кальция может сопровождать ряд достаточно серьезных заболеваний и проявляться симптомами, которые даже могут быть опасны для жизни больного. В некоторых случаях это состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи, в других – длительного приема витамина D и препаратов кальция, в третьих – отказ от приема некоторых лекарственных средств.

Гипокальциемия, даже бессимптомная, обнаруженная случайно, требует проведения повторного анализа и дальнейшего всестороннего обследования пациента. Помните: лучше проявить излишнюю бдительность и убедиться, что человек здоров, чем своевременно не диагностировать серьезную патологию. Ведь правильный диагноз – залог успешного лечения, которое, несомненно, приведет к улучшению состояния и самочувствия больного.