Симптомы дивертикула пищевода
Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание его стенки. Чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет у людей с другими заболеваниями органов пищеварения язва желудка и 12-типерстной кишки желчекаменная болезнь). Мужчины подвержены этому заболеванию в большей степени, чем женщины. Дивертикулы могут быть одиночными (в 90% случаев) или множественными, наиболее часто они обнаруживаются в грудной части пищевода.
Содержание
- Причины возникновения дивертикулы пищевода
- Симптомы болезни
- Осложнения
- Диагностические обследования
- Лечение дивертикулы пищевода
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика метеоризма.
- Исключение процессов гниения и брожения.
- Употребление легко усваиваемой пищи.
- Достаточное употребление жидкости.
- Исключение продуктов, «засоряющих кишечник».
Причины возникновения дивертикулы пищевода
Эти образования могут быть врожденными или развиваться вследствие хронического воспаления в области средостения, поражений лимфатических узлов, при туберкулезе или гистоплазмозе – грибковом заболевании легких. Дивертикулы нижней части пищевода – частые осложнения рефлюкс-эзофагита, ахалазии кардии.
Симптомы болезни
Для дивертикулов верхнего отдела пищевода характеры нарушения проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание не переваренной пищи, першение или ощущение инородного тела в горле, сухой кашель, повышенное слюноотделение, тошнота, изменение голоса. Небольшие дивертикулы среднего отдела пищевода, как правило, никак себя не проявляют, большие по размеру являются причиной дисфагии, срыгивания не переваренной пищей, боли за грудиной, тошноты, ночного кашля. При дивертикулах нижней части пищевода к этим симптомам добавляются рефлекторная одышка, сердцебиение, бронхоспазм, боли в сердце, обусловленные раздражением блуждающего нерва.
Осложнения
Воспаление дивертикулов (дивертикулит) может стать причиной их нагноения, перфорации (и, следовательно, кровотечения), стеноза (сужения просвета) пищевода, формирования свищей и перерождения в злокачественную опухоль. Дивертикулит нередко является причиной аспирационной пневмонии и абсцесса легкого, плеврита и других болезней бронхов и легких, а также стенокардии и аритмии.
Диагностические обследования
Основным методом диагностики заболевания является рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием сульфатом бария, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Эндоскопическое исследование выполняют с большой осторожностью из-за риска перфорации дивертикула. Для уточнения расстройств моторики проводят эзофагоманометрию.
Лечение дивертикулы пищевода
Дивертикулы, которые не беспокоят больного, лечения не требуют. Однако необходимо придерживаться щадящей диеты, не раздражающей слизистую оболочку пищевода, а также соблюдать определенные меры для улучшения опорожнения дивертикула (питье после еды, нахождение индивидуальной позы, способствующей прохождению пищи по пищеводу и др.). При наличии больших дивертикулов или риска осложнений выполняют хирургическое вмешательство для иссечения образования и ушивания пищевода. В некоторых случаях необходимо выполнить пластику стенки пищевода лоскутом диафрагмы или плевры. После хирургического лечения больные должны длительно наблюдаться у врача-гастроэнтеролога.
Дивертикул – выпячивание стенок желудочно-кишечного тракта в виде слепого мешка различной величины и формы.
Дивертикул Ценкера – мешковидный дивертикул глоточного конца пищевода, сначала образующийся на задней стенке, а затем распространяющийся на боковую.
В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку на аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Паталогоанатом Rokitanski в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877-78 гг. Zenker и Zimssen на основании сводной статистики предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называются ценкеровскими.
Исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана). Реже они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам – пучками продольных мышц пищевода.
По происхождению выделяют врожденные и приобретённые дивертикулы.
Первые встречаются исключительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки).
Приобретённые дивертикулы по локализации делятся на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные.
Морфологически различают дивертикулы:
-
стенка которых представлена всеми слоями пищевода;
- состоящие только из слизистой оболочки и подслизистого слоя.
По механизму возникновения выделяют:
- Пульсионные дивертикулы
Пульсионные дивертикулы развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления.
- Тракционные дивертикулы
Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспалительный или рубцовый процесс. В ряде случаев тракционный дивертикул в последующем развивается по пульсионному механизму (повышение внутри пищеводного давления приводит к прогрессированию выпячивания).
- Смешанные дивертикулы
Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда беспокоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды – тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи появляются характерные симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна), дурной запах изо рта. Эластическое выпячивание в левой половине шеи с характерным «урчанием» при надавливании на него появляется при прогрессировании заболевания. Иногда наблюдаются симптомы сдавления соседних структур: набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса.
Осложнения дивертикула Ценкера:
дивертикулит и перидивертикулит – возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление с кровотечением или перфорацией с развитием глубокой флегмоны шеи. Реже наблюдаются полипоз и раковое перерождение.
Диагностика дивертикула Ценкера.
Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследованию, позволяющему точно выявить локализацию, размеры и форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь содержится в дивертикуле более 2 мин, то можно предположить дивертикулит. Эзофагоскопическое исследование, несомненно уточняет диагноз и осложнения.
Лечение ценкеровского дивертикула
Консервативное лечение:
Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а так же при наличии существенных противопоказаний. Смысл консервативного лечения — общая и местная противовоспалительная терапия. Больному назначают щадящую диету — оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой пищевода (исключается острая пища и алкоголь). Перед едой назначается растительное масло, а после еды несколько глотков воды.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение осуществляют шейным доступом ( 2 подхода по переднему краю кивательной мышцы и воротниковым доступом Кохера ).
Дивертикул выделяют, иссекают, рану пищевода зашивают в поперечном направлении. Профилактика рецидива – надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.
Клинический случай.
Больной А. 71 года обратился в отделение с жалобами на дисфагию, которая выражалась в затруднении глотания и чувства инородного тела в горле при глотании. Перечисленные жалобы наблюдались у больного в течение 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что 2 месяца назад больному выполнена флюорография грудной клетки, где выявлены множественные очаги небольших размеров в верхних долях легких. Проведено обследование в туберкулезном диспансере — туберкулез у больного исключен. Назначена консультация онколога. Сам пациент оказался опытным врачом и диагноз «рак пищевода » был для него несомненен. Но при обследовании: СКТ шеи и грудной клетки выявлен дивертикул Ценкера, который был подтвержден эндоскопически и при рентгеноскопии.
Следует обратить внимание на тот факт, что при развернутой картине дивертикула происходит аспирация содержимого последнего в бронхиальное дерево с последующими воспалительными явлениями в легких. После предоперационной подготовки больной взят на операцию.
Операция проводилась на подставке Е.С. Драчинской. Разрез длиной 4см. Можно меньше – мы одно время стремились к минимализации разреза и при зобе, но малый доступ приводит к осаднению краев раны и увеличению времени операции.
На слайде виден край кивательной мышцы и верхушка дивертикула.
Дивертикул взят на окончатый зажим и проводится его выделение.
Таким образом, мы выделяем дивертикул вплоть до основания. Возможные осложнения — повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода.
Отсекаем дивертикул линейным сшивающим аппаратом Этикон.
Зашиваем мышцы в поперечном направлении.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила первично. Швы сняты. Больной выписан на 5 сутки после операции. Сейчас чувствует себя хорошо. Контрольная рентгеноскопия не выявила дефектов операции.
Дивертикулы пищевода — ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Дивертикулы пищевода могут развиваться вследствие воспалительных процессов в окружающих тканях, развития рубцов, которые вытягивают стенку пищевода. Также причиной такого заболевания может явиться высокое внутрипищеводное давление, возникающее во время его сокращения. По локализации дивертикулы разделяются на глоточно-пищеводные или так называемые ценкеровские дивертикулы, среднепищеводные, эпидиафрагмальные.
Чаще дивертикулы пищевода встречаются у мужчин старше 50 лет. Клинически дивертикул может проявляться чувством першения, царапаньем в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела в глотке, повышенным слюнотечением, нарушением глотания или болью в межлопаточной области. По мере роста дивертикула может появится чувство затрудненного прохождения пищи, булькающий шум во время глотания, появление выпячивания на шее. Возможно непроизвольное обратный заброс непереваренной пищи, которая скопилась в этом дивертикуле, неприятный запах изо рта.
Лечение заключается в удаление данного патологического выпячивания стенки пищевода. Результаты лечения, как правило, хорошие. Исчезают все ранее имевшие место симптомы. Срок госпитализации в среднем составляет 5-7 дней.
Классификация
Различаются врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода. Врожденные можно встретить достаточно редко. Приобретенные можно встретить чаще, и они, в свою очередь, подразделяются на несколько типов:
- глоточно-пищеводные или ценкеровские – пусильонные дивертикулы, которые исходят из заднего отдела глотки;
- бифуркационные – тракционные дивертикулы, которые исходят из правой стенки пищевода на уровне трахеи. Они выступают как результат воспалительного процесса в области плевры или средостения;
- эпифренальные или наддиафрагмальные – это пульсионные дивертикулы, которые исходят из правой стенки пищевода в зоне его нижней части;
- множественные дивертикулы, которые обычно являются функциональными, то есть они возникают в процессе сокращения стенки пищевода и исчезают после его расслабления.
Наиболее часто появляются дивертикулы пищевода в грудном отделе.
Причины
Наиболее часто данная проблема наблюдается у лиц мужского пола в возрасте от 50 лет. По механизму их развития выделяются пульсионный дивертикул пищевода и тракционный дивертикул пищевода. Пульсионные являются результатом повышения давления внутри пищевода в процессе глотания. Тракционные же болезни пищевода такого рода развиваются как результат определенного воспалительного процесса в тканях, которые окружают пищевод (например, плеврит, медиастинит, лимфаденит). При этом рубцовая ткань, которая формируется, вытягивает стенку пищевода по направлению к пораженному органу.
Симптомы
Дивертикулы, которые имеют небольшие размеры, обычно проходят без симптомов. В процессе их увеличения в пищеводе скапливается пища, и он сдавливается. При наличии такой болезни, как дивертикул пищевода, симптомы могут быть такими: отрыжка, дисфагия, срыгивание, неприятный запах изо рта. На левой части шеи могут быть замечены выпячивания пищевода, которые урчат после надавливания на них. Дивертикулы могут становиться причиной структур средостения, которые соседствуют с пищеводом – сердца, легких, крупных сосудов. Также проявляется набухание вен в области шеи, сильное сердцебиение, одышка, меняется голос.
Диагностика
Для диагностики заболевания может использоваться контрастная рентгенография пищевода и эзофагоскопия.
Лечение
Наблюдение является необходимым в случае небольших дивертикул, при которых отсутствуют воспаление и сильные жалобы у больных в зрелом возрасте, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В других случаях такой болезни, как дивертикул пищевода, лечение необходимо. Используется такой метод, как иссечение или операция дивертикула пищевода с дальнейшим восстановлением стенки пищевода. При дивертикуле небольшого размера производится его инвагинация вместе с дополнительным укреплением стенок швов местными тканями.
Дивертикул пищевода может трансформироваться в воспаление. Появляется перфорация, то есть образование сквозного дефекта в пищеводной стенке вместе с развитием гнойного воспаления. Может наблюдаться кровотечение в просвет пищевода, которое проявляется срыгиванием свежей кровью либо рвотой «кофейной гущей». Дивертикул пищевода даже может трансформироваться в раковое заболевание.
При дивертикулезе и дивертикулите правильное питание играет далеко не последнюю роль в жизни пациентов. Тем людям, у которых есть предрасположенность к образованию дивертикулов в ЖКТ (желудочно-кишечном тракте), оно помогает избежать развития болезни, представляя собой своеобразную профилактику. Для тех людей, у которых уже был диагностирован дивертикулез, правильное питание важно, так как препятствует развитию осложнений.
Пациентам же с развившимся дивертикулитом (воспалением дивертикула) диета поможет ускорить лечение и избежать операции.
Правильное питание при дивертикулезе подразумевает соблюдение следующих принципов:
1. профилактика метеоризма (скопления газа в кишечнике);
2. исключение продуктов, вызывающих брожение и гниение в кишечнике;
3. употребление легко усваиваемой пищи;
4. достаточное употребление жидкости в течение дня;
5. исключение продуктов, способных «засорять» кишечник.
Профилактика метеоризма.
Метеоризм является одним из самых нежелательных явлений при дивертикулезе. Скопление газов в кишечнике растягивает стенки органа. Поскольку у ложных дивертикулов в стенке отсутствует мышечная оболочка, они особенно подвержены чрезмерным растяжениям. Это создает благоприятные условия для микротравм и развития дивертикулита.
Для уменьшения газообразования рекомендуется избегать:
- газированных напитков;
- бобовых;
- свежих овощей (капуста, спаржа, лук) и фруктов (груши, сливы);
- жевательных резинок.
Исключение процессов гниения и брожения.
Некоторые продукты в силу своего состава могут способствовать брожению и гниению содержимого кишечника. Это создает благоприятные условия для развития патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Они, в свою очередь, могут вызывать воспалительные процессы. При наличии дивертикулеза, это проявится в виде дивертикулита с возможностью появления других, более тяжелых осложнений.
Брожению и гниению могут способствовать:
- черный хлеб;
- изюм;
- квас;
- пиво;
- несвежие мясные продукты.
Употребление легко усваиваемой пищи.
Легче всего организмом усваивается не слишком жирная пища, не содержащая жестких волокон. Это может быть отварное мясо, рыба, овощные супы и некоторые каши (рис, манная крупа).
Жесткие пищевые волокна характерны для некоторых корнеплодов в сыром виде:
- редис;
- редька;
- морковь.
Достаточное употребление жидкости.
Жидкая пища легче проходит по ЖКТ и усваивается организмом. Рекомендуемый дневной минимум для пациентов с дивертикулезом составляет 2 – 2,5 литра жидкости в день. Особенно не рекомендуется употребление чересчур твердой и сухой пищи при дивертикулезе пищевода.
Исключение продуктов, «засоряющих кишечник».
В данном случае имеются в виду те продукты питания, непереваренные остатки от которых могут накапливаться в дивертикулах, приводя к воспалению.
Самыми типичными из них являются:
- семечки;
- арбуз;
- гранат.
При употреблении этих продуктов часто происходит случайное заглатывание твердых частиц, которые организм не может усвоить.