Симптомы ботулизма

Главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Сергей Бойцов рассказал АиФ.ru о том, насколько важна диспансеризация, которую часто критикуют, и о том, почему не везде она проводится добросовестно.

— Сергей Анатольевич, все знают, что такое профилактика, но насколько она эффективно работает?

— Профилактика — это эффективный способ предупреждения развития болезни либо её обострения.

Профилактические меры на уровне первичного звена уже давно доказали свою эффективность. Благодаря активным профилактическим мерам, проводимым на врачебном участке, в течение 10 лет можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Это подтверждается опытом наших врачей: в 80-х гг. в поликлиниках Черёмушкинского района Москвы было организовано диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате смертность на этих участках снизилась почти в 1,5 раза, по сравнению с общей практикой. Даже после окончания исследования эффект сохранялся в течение 10 лет.
— Это были какие-то уникальные методики? В чём они заключались?

— Вообще в реализации профилактических мер выделяются три стратегии: популяционная, стратегия высокого риска и стратегия вторичной профилактики.

Популяционная стратегия предполагает формирование здорового образа жизни за счёт информирования населения о факторах риска. Реализация этой стратегии выходит за пределы деятельности системы здравоохранения — здесь важную роль играют СМИ, образование, культура.

Важно создать комфортные условия для людей, решивших изменить образ жизни: например, человек, бросивший курить, должен иметь возможность попасть в бездымную среду. Для этого Минздравом России инициирована разработка региональных и муниципальных программ, направленных на совершенствование системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни для населения субъектов РФ, включая строительство спортивных сооружений, доступность полезных продуктов.

— Что такое стратегия высокого риска? В чём она заключается?

— Она состоит в своевременном выявлении людей с повышенным уровнем факторов риска развития неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, онкологии, бронхолёгочных болезней. Эта стратегия реализуется с помощью системы здравоохранения. Наиболее действенный инструмент — диспансеризация в первичном звене.

Кстати, современный способ диспансеризации существенно отличается от того, который практиковался в нашей стране ранее. Тогда врачи пытались найти все болезни без целевых установок, мы же ищем прежде всего те заболевания, от которых люди чаще всего умирают. Например, перечисленные мной болезни являются причиной смерти 75% населения. Сейчас в основе лежит диспансеризации метод скрининга: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, скрининговые программы содержат тесты на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения.
Третья стратегия — вторичная профилактика. Она реализуется в амбулаторном и стационарном звене. Например, каждый участковый терапевт должен брать на учёт каждого гипертоника по итогам проведённой диспансеризации.

— Должен, а берёт ли на самом деле? Откуда появляется столько информации о приписках в регионах?

— Да, сейчас ряд СМИ критикует диспансеризацию, и действительно, в отдельных случаях она проводится недостаточно добросовестно. Это приводит к разбросу показателей — статистика смертности и статистика выявления злокачественных новообразований порой различаются в разы. Даже в рамках одного района можно увидеть разный уровень качества проведения диспансеризации. Однако большинство врачей поддерживают идею профилактических осмотров — это действительно эффективный способ предупреждения заболеваний
— Как можно изменить эту ситуацию?

— Важно отслеживать качество оказания медицинской помощи в первичном звене. Например, для оценки ситуации Минздрав впервые в истории запустил проект по публичному рейтингу поликлиник России, где можно оценить каждое медучреждение по целому ряду объективных показателей.

На местах же необходимо, чтобы врачи лучше владели порядком проведения диспансеризации. Кроме того, необходимо укреплять специальные структуры — отделения и кабинеты медицинской профилактики. Для их работы достаточно подключить двух врачей или фельдшера и врача. Эти организации должны взять на себя ответственность за оформление всей необходимой документации. В обязанности участкового терапевта должно входить только подведение итога первого этапа — это постановка диагноза и определение группы здоровья. Для этого хватает 10–12 минут. Такие отделения и кабинеты уже работают в регионах, помогая в том числе получить помощь по избавлению от таких зависимостей, как табакокурение, получить консультации по здоровому питанию.
— Как мотивировать население на своевременную вакцинацию?

— Здесь должна вестись популяционная работа с привлечением СМИ и социальной рекламы. Сейчас вакцинация активно развивается — современная медицина разрабатывает прививки даже для лечения таких заболеваний, как атеросклероз или артериальная гипертония.

Основными проводниками идеи вакцинации, безусловно, должны быть врачи первичного звена. Важно понимать, что прививка — это не просто способ избежать болезни. Например, вакцина от гриппа снижает риск развития сердечно-сосудистых болезней. Прививка от пневмококковой инфекции существенно снижает смертность пожилых людей.
— Всё, что вы перечислили, могут делать и делают врачи. А что может предпринять сам человек в целях профилактики?

— Общеизвестно, что основные причины развития заболеваний — курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, а как следствие — избыточная масса тела или ожирение, а далее артериальная гипертония и атеросклероз с последующим развитием инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела — важнейшие условия для поддержания здоровья.

— Есть ли заболевания, для которых профилактика бесполезна?

— К сожалению, есть. Эти болезни генетически определены, и пока ещё не выявлены факторы риска, влияющие на их развитие. В качестве примера приведу диффузные болезни соединительной ткани.

— Онкологические заболевания — тоже одна из самых острых тем в современной медицине. Есть ли способ защититься от рака? Какие методы профилактики эффективны? И в каком возрасте стоит задуматься над этим вопросом?

— Самый эффективный способ защиты — это профилактика возникновения болезни и её диагностика на ранних этапах. Сейчас ранняя активная выявляемость на 1–2-й стадиях рака в рамках диспансеризации может достигать 70% от всех случаев, тогда как в обычной практике это чуть больше 50%. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней. Обследование важно проходить регулярно, для женщин обязательна маммография и цитологические исследования мазка шейки матки, для мужчин — своевременная диагностика состояния предстательной железы, для всех — анализ кала на скрытую кровь.
— Какие ошибки чаще всего допускают люди, стараясь защититься от болезней?

— Ошибки в основном наблюдаются в способах снижения массы тела и закаливания.

Я — противник массового «моржевания», так как считаю, что купание в ледяной воде чаще приводит к осложнениям, чем к оздоровлению. Наращивание закаливания должно быть постепенным, эти процедуры могут заключаться в приеме холодного душа.

Что касается диет, то здесь важно не спровоцировать анорексию. Метод контроля массы тела должен стать нормой жизни. Какие бы способы похудения ни придумывали, всё сводится к сокращению числа калорий и, соответственно, количества пищи. В рационе не должно быть чёткого разделения — нельзя употреблять только белки или только углеводы. Любые монодиеты являются крайне несбалансированными и приводят к нарушениям здоровья.

— Как вы можете прокомментировать увлечение населения БАДами?

— Биологически активные добавки обогащают пищевой рацион, снабжая организм необходимыми микроэлементами. Однако их производители не всегда соблюдают правильную концентрацию веществ. В результате приём некоторых БАДов может нанести существенный вред здоровью. Чтобы снизить риски, этот вопрос необходимо решить на уровне законодательства. У нас существует регулирование фармацевтического рынка — с моей точки зрения, подобную процедуру необходимо распространить и на рынок биологически активных добавок.
— Что Вы можете сказать о росте смертности, широко обсуждаемом в СМИ?

— Я хотел бы уточнить, что оценивать демографические процессы за полгода или год неверно. Статистика может быть связана с предшествующими демографическими процессами, состоявшимися несколько десятилетий тому назад.

У нас растёт количество пожилых людей, и это влияет на показатели. Ещё один фактор, который мог повлиять на показатели, — смертность, «отодвинутая» медицинскими вмешательствами. Это пациенты с тяжёлыми формами онкологических заболеваний, чью жизнь удалось продлить.

Важно помнить, что медицина определяет лишь небольшую часть смертности. Вклад социальных факторов гораздо более существенен.

— Что сейчас делается для того, чтобы свести эти негативные процессы к минимуму?

— Важно понимать, что наука не стоит на месте. Увеличивается продолжительность жизни, качество жизни пожилых людей, развивается гериатрическое направление. Совершенствуются методики лечения и сохранения здоровья.

Что касается профилактики, то в целом растёт число людей, охваченных профилактическими осмотрами. Сейчас в в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже большая половина населения страны — более 92,4 млн человек. В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей. Все больше человек получает высокотехнологичную медицинскую помощь — в прошлом году больше, чем в 2013 году, на 42%.

И особенно важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования — это значит, что профилактические осмотры полностью бесплатны для каждого гражданина. Но, кроме нас самих, всё равно никто не сможет сохранить наше здоровье. Поэтому особенно важно избегать факторов риска, что позволит прожить долгую и здоровую жизнь.

Категории: вакцинация диспансеризация профилактика.

Содержание

Ботулизм

86 Менингококковая инфекция. Источники инфекции. Пути передачи. Эпидемиологический надзор.

Ботулизм

МКБ-10: A05.1

Ботулизм (botulismus) – острое инфекционное заболевание, обусловленное поражением токсинами Clostridium botulinum нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи со слабостью скелетных и гладких мышц, моторики кишечника.

Исторические данные

В 1793 г. в Вюртемберге (Германия) возникла вспышка (13 человек заболели, 6 из них умерли) «пищевых отравлений», связанных с употреблением кровяной колбасы. Отсюда происходит название болезни «ботулизм» (botulus – колбаса).
J. Krener в 1817 г. подробно описал эпидемиологию и клинику болезни во время ее вспышки (заболело 122 и умерло 84 человек). В 1896 г. E. Van Ermengern во время вспышки выделил возбудителя ботулизма – спорообразующую анаэробную палочку – Clostridium botulinum. Российский исследователь С.В. Констансов в 1904 г. при изучении отравлений выделил возбудителя из рыбы и дал ему название Bacillus ichthiismi.

Актуальность

В связи с тяжелым течением, высокой летальностью ботулизм привлекает к себе внимание различных исследователей (несмотря на то, что эта болезнь регистрируется значительно реже, чем другие кишечные заболевания). Ботулизм приобретает особое значение и потому, что в нашей стране традиционно пользуются консервироваными продуктами домашнего приготовления, соленой рыбой, нередко изготовленной без соблюдения соответствующей технологии.

Этиология

Возбудитель ботулизма относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae. Название – Clostridium botulinum – происходит от слов botulus (колбаса) и closter (веретено). Это палочки (4,5-8,5 х 0,3-1,2 мкм) с закругленными концами, строгие анаэробы, имеют жгутики.
При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы образуют споры, в связи с утолщением на одном конце напоминают теннисные ракетки. Споры достаточно устойчивы к воздействию физических и химических факторов. Они могут в высушенном состоянии храниться десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, заморозки. Споры выдерживают кипячение 5-6 часов; автоклавирование при температуре +120 °С уничтожает их через 30 минут. Отмечается устойчивость спор к действию дезинфицирующих растворов, щелочей, кислот.
Вегетативные формы возбудителя, в отличие от спор, малоустойчивы к факторам внешней среды, быстро гибнут при нагревании выше 80 °С.
Основной фактор патогенности возбудителя – токсин, вырабатываемый вегетативными формами Cl. botulinum. Это самый сильный из известных токсинов; он значительно сильнее цианида калия, более чем в 300 тыс. раз активнее нейротоксина гремучей змеи (Ж.И. Возианова, 2001). Антигенные свойства токсина лежат в основе деления Cl. botulinum на 8 типов (A, B, C1, C2, D, E, F, G). В связи с очень высокой антигенной специфичностью, токсины каждого серовара нейтрализуются только гомологичными антиботулиническими сыворотками.
В отличие от столбнячного и дифтерийного, ботулинический экзотоксин устойчив к действию желудочного сока и всасывается неизмененным. К тому же, ботулинический токсин серовара Е даже активируется ферментами желудочного сока, и его биологическая активность в кишечнике возрастает в 10-100 раз. Токсин быстро разрушается под действием 2-3% щелочных растворов и во время кипячения (полная инактивация наступает через 20 мин).
Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.
Ботулотоксины типа А, В, Е, F, как правило, вызывают заболевания у людей. Типы С и Д связаны с ботулизмом у животных (естественное заражение). Тип G определяется только при экспериментальном ботулизме.

Эпидемиология

Основным резервом и источником инфекции являются почва, морской и озерный ил, в связи с чем ботулизм относят к сапронозам. Наряду с этим, источниками инфекции могут быть дикие и домашние животные, выделяющие споры с фекалиями, а также водоплавающие птицы, рыбы и человек. Больной ботулизмом не представляет опасности для окружающих лиц.
Механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – пищевой. Факторами передачи при ботулизме являются продукты домашнего приготовления, преимущественно консервированные овощи и грибы, загрязненные частицами инфицированной почвы и хранившиеся в анаэробных условиях, реже соленая и копченая рыба, икра, мясные продукты. В Украине часто регистрируются заболевания, связанные преимущественно с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой и вяленой рыбы, в Европейских странах – мясных и колбасных изделий, в США – бобовых консервов. Если зараженный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможна гнездная контаминация возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому встречаются вспышки, при которых не все лица, которые приняли один и тот же продукт, болеют.
Иногда встречается раневой ботулизм и ботулизм новорожденных. Эти заболевания связаны с попаданием спор клостридий в разможенные некротизированные ткани при травмах или в кишечник новорожденных, где позже из спор образуются вегетативные формы, продуцирующие ботулотоксин.
Естественная восприимчивость людей высокая. Ботулизм встречается в виде спорадических случаев и групповых заболеваний.
Своеобразной формой раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов (Т.М. Зубик, К.П. Плотников, 2003). Заражение осуществляется в результате инъекций или даже накожных скарификаций «горного героина» («черной смолы»), исходный материал для изготовления которого загрязнен почвой и, таким образом, контаминирован спорами. В случаях абсцедирования мест инъекций создаются предпосылки развития заболевания, как и при раневом ботулизме.
Постинфекционный иммунитет не развивается.
Ботулизм относят к потенциальным средствам биологического оружия и биотерроризма.

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину. При пищевом пути заражения он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей.
Ботулотоксин всех типов хорошо всасывается через любые слизистые оболочки, что обуславливает его высокую концентрацию в крови уже в первые сутки после заражения и быстрое связывание с нервными структурами – большими мотонейронами передних рогов спинного мозга и клетками периферических ядер двигательных черепных нервов.
Несмотря на то, что механизм действия ботулотоксина окончательно не изучен, считают, что нейротоксический компонент ботулотоксина обратимо нарушает углеводный обмен в нервных клетках. При этом снижается синтез холинацетилтрансферазы, активирующей образование ацеилхолина в нервно-мышечных синапсах. В дальнейшем ослабевает или исчезает нервно-мышечный импульс, развиваются обратимые (в случае выздоровления) парезы или параличи различных групп мышц, бульбарные поражения и все виды гипоксии – гипоксической тканевой, циркуляторной и гемической. Чувствительная сфера не поражается.
Происходит угнетение токсином парасипатической нервной системы, что клинически проявляется мидриазом, запорами, сухостью слизистых оболочек. В связи с рефлекторным усилением симпатических воздействий возникают спазм сосудов, головокружение, повышение артериального давления. В результате пареза кишечника и подавления секреции пищеварительных желез создаются анаэробные условия, способствующие дополнительной выработке ботулотоксина вегетативными формами клостридиев в кишечнике.

Клиническая картина

Согласно рекомендациям ВОЗ, различают 4 формы ботулизма:
• Пищевой ботулизм развивается после употребления в пищу продуктов, содержащих накопленный токсин ботулизма).
• Раневой ботулизм (возникает в случае загрязнения почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания Cl. botulinum). Встречается чрезвычайно редко.
• Ботулизм раннего детского возраста (развивается у некоторых детей, в основном, в возрасте до 6 мес., вследствие инфицирования их спорами Cl. botulinum, которые прорастают в вегетативные формы при попадании их в кишечник).
• Ботулизм неуточненной природы (если установить какую-либо связь заболевания с пищевыми продуктом не удается).

По тяжести выделяют ботулизм с легким, средней тяжести и тяжелым течением.

Инкубационный период при пищевом ботулизме составляет от 8 часов до 10 суток, при раневом – 5-14 суток. При более коротком инкубационном периоде наблюдается, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни. В большинстве случаев ботулизм начинается постепенно, лихорадка отсутствует.
Примерно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма могут быть кратковременные симптомы острого гастроэнтерита. Больные жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего возникает повторная рвота и жидкий, без патологических примесей, стул, чаще 3-5 раз, не более 10 раз в сутки.

Иногда появляются головная боль, недомогание, очень редко может повышаться температура от субфебрильной до 39-40 °С. Температура тела становится нормальной, через 3-4 ч. от появления первых симптомов начинают появляться основные неврологические признаки болезни. Гипермоторика ЖКТ сменяется стойкой атонией, появляется вздутие живота, запор.

Как правило, в начале болезни появляются повышенная утомляемость, мышечная прогрессирующая слабость. Больные не могут самостоятельно передвигаться («ноги ватные»), не могут поднять руку, сжать руку собеседнику. В сидячем положении больному трудно удержать голову (она падает на грудь).
Одним из ранних и частых симптомов является нарушение саливации. Иногда возникает настолько сильная сухость во рту, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, поскольку без этого «язык присыхает к небу». Сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается царапаньем, першением, а иногда ощущением боли в горле.

К ярким ранним проявлениям ботулизма относятся офтальмоплегические симптомы: больные не могут читать текст, находящийся перед ними; перед глазами появляется «сетка», «мушки» или «туман», что мешает им видеть предметы, возникает их двоение. Выявляются расширение зрачков, слабая реакция на свет, горизонтальный или вертикальный нистагм. Иногда наступает катастрофическое снижение остроты зрения (через несколько дней после начала болезни некоторые больные не могут посчитать пальцы на руке). Появляются широкие зрачки (мидриаз), неравные размеры зрачков (анизокория), нарушение конвергенции, птоз верхних век, сужение глазных щелей, сходящееся или расходящееся косоглазие. Вместе с тем, даже при ботулизме с тяжелым течением, вызванном токсином типа А, офтальмоплегические симптомы иногда отсутствуют.
Наряду с глазными симптомами, рано появляются фагоплегические (расстройства акта глотания) и фонолариноплегические (расстройства речи), обусловленные поражением ядер IX и XII пар черепных нервов. Больные начинают поперхиваться во время глотания, жаловаться на «комок в горле», при прогрессировании болезни совершенно бессильны глотать, жидкость выливается через нос, они захлебываются, может наступить летальный исход от асфиксии.

Нарушение фонации проходит (С.Г. Пак и соавт., 2008) 4 стадии: 1) снижение тембра голоса и его осиплость, 2) дизартрия («каша во рту») вследствие нарушения подвижности языка, 3) гнусавость (парез или паралич небной занавески)
4) полная афония (парез голосовых связок) и отсутствие кашлевого толчка. Последнее может привести к удушью при попадании слизи или жидкости в гортань.
Одним из самых грозных признаков при ботулизме является нарушение дыхания. В таких случаях больной жалуется на нехватку воздуха, затрудненное дыхание (особенно затруднен вдох), ощущение тяжести в груди (при полном параличе межреберных мышц больные ощущают сжатие («будто обручем») грудной клетки). Дыхание становится учащенным, частота его может достигать 30-35 дыхательных движений в минуту, все слабее становится экскурсия грудной клетки. При нарастающей дыхательной недостаточности развиваются акроцианоз, а в дальнейшем – и тотальный цианоз. Остановка дыхания может наступить на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной тупости, систолический шум над верхушкой сердца, признаки дистрофии по данным электрокардиографии. Нередко артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет некоторую тенденцию к повышению (вследствие сосудосуживающего действия токсина).
Иногда при ботулизме развиваются парезы, параличи по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы чаще остаются нормальными. Тактильная чувствительность не нарушается.

Выраженность клинических симптомов и синдромов и их сочетание определяются тяжестью течения болезни.
Легкое течение ботулизма чаще сопровождается умеренной выраженностью и короткой продолжительностью (от нескольких часов до нескольких суток) проявлений болезни: одно-двукратное послабление стула (иногда – рвота), незначительно выраженные, нечеткость зрения в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса.
При среднетяжелом течении ботулизма наблюдается большинство клинических неврологических симптомов, степень выраженности их неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни – 2-3 недели.

Тяжелое течение ботулизма, как правило, связано с токсинами А и Е и возникает после короткого инкубационного периода, измеряемого часами. Характеризуется стремительным нарастанием бульбарных расстройств и нарушением зрения (при отсутствии или слабо выраженном диспепсическим синдромом в начальный период болезни). Быстро развиваются дисфагия, афония. Определяется резкая заторможенность. Вследствие птоза больные все время находятся с закрытыми глазами, а при необходимости открыть глаза поднимают веки пальцами. Острая дыхательная недостаточность развивается в результате пареза дыхательной мускулатуры, а также непроходимости дыхательных путей при нарушении актов глотания в связи с парезом мягкого неба, надгортанника, брюшных мышц. Быстро прогрессирует одышка, поверхностное дыхание, цианоз, тахикардия. Развивается патологический тип дыхания. Расстройства и остановка дыхания может привести к летальному исходу уже через 3-4 ч. Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью – до 50% и более.
В случае выздоровления период реконвалесценции может продолжаться до
7-8 месяцев. Иногда нетрудоспособность продолжается в течение года (это связано с астенизацией и функциональными нарушениями в органах кровообращения и нервной системе).
Ботулизм у грудных детей (описан впервые в 1976 г.) чаще вызывается токсинами типа А и В и наблюдается, в основном, при искусственном вскармливании. Первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула, гипотония. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным проведением соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.
При раневом ботулизме (описан впервые в 1951 г.) инкубационный период более длительный (4-14 дней), диспепсический синдром отсутствует. Часто отмечается высокая температура (что связывают с наличием сопутствующей раневой микрофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей).
В крови больных ботулизмом отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (в случае тяжелого течения ботулизма).

Осложнения
Наиболее типичными осложнениями ботулизма являются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты, а также осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеотомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и т.д.), обусловленные присоединением вторичной инфекции.
Редко встречается такое специфическое осложнение, как «ботулинический миозит», когда на 2-3-й неделе тяжелого заболевания наблюдаются проявления, напоминающие обычный миозит.
Критическим состоянием при ботулизме может стать острая дыхательная недостаточность, которая возникает на фоне тотальной миоплегии.

Прогноз

Зависит от тяжести и сроков начала специфической терапии. В случае отсутствия специфического лечения, летальность достигает 20-70%.

Диагностика

Диагноз ботулизма основывается на клинических (тяжелое поражение нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи, мышечная слабость, выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания, признаки дыхательной недостаточности, проявляющейся в начальный период ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбы и эпидемиологических (потребление консервированного продукта)) данных. Подтверждением диагноза является обнаружение ботулотоксина и возбудителя ботулизма в исследуемом материале (кровь, промывные воды желудка, рвота, кал и моча больных, остатки подозрительного продукта). Материалы от больного собирают как можно быстрее, до введения специфической сыворотки и антибиотиков. Для выявления ботулинического токсина используют реакцию нейтрализации на белых мышах (биологический метод): внутрибрюшинно им вводят 0,5 мл цитратной крови (сыворотки больного, а животным контрольной группы вместе с этим поливалентную протиботулиническую сыворотку). Диагноз ботулизма считается подтвержденным, если подопытные погибли, а животные из контрольной группы выжили (нейтрализация токсина). Для выяснения типа возбудителя в дальнейшем проводят аналогичное исследование, используя моновалентные антитоксические сыворотки А, В и Е. Бактериологическое исследование (фекалии, рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран – при раневом ботулизме, подозрительная пища) проводят путем посева на одну из элективных питательных сред (среда Китт-Тароцци, бульон Хоттингера, грибные-казеиновые среды с трипсином и т.п.). Через 5-6 дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.
В большинстве случаев бактериологическое исследование не назначают, а ограничиваются биологическим методом, который имеет высокую чувствительность и специфичность. Вместе с тем возможен высев возбудителя из испражнений, содержимого желудка, пищевых продуктов, секционного материала.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пищевыми токсикоинфекциями, кишечной непроходимостью, полиомиелитом, вирусным энцефалитом, синдромом Гийена-Барре, отравлениями ядовитыми грибами, атропинсодержащими препаратами, метиловым спиртом, фосфорорганическими веществами, дифтерией, стрептококковой ангиной.

Лечение

Больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Всем больным проводят промывание желудка (через толстый зонд) и назначают высокие сифонные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната натрия объемом до 10 л. После промывания назначают внутрь энтеросорбенты (силлард П, энтеросгель и др.).
Для нейтрализации токсина используют поливалентные противоботулинические сыворотки. Перед введением сыворотки делают внутрикожную пробу. Сыворотку вводят по методу Безредки в зависимости от тяжести болезни в течение 2-4 дней. До выяснения типа возбудителя вводят сыворотки типа А и Е по 10 тыс. МЕ и типа В 5 тыс. МЕ. После установления типа ботулизма используют соответствующую моновалентную сыворотку. В случае тяжелого течения в первые сутки назначают
4-6 лечебных доз сыворотки, 2 из них – внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Гетерогенную сыворотку целесообразно заменить соответствующей антитоксической свежезамороженной плазмой по 250-300 мл 2-3 раза в сутки или человеческим специфическим иммуноглобулином внутривенно (одна лечебная доза типа А – 450-500 МЕ, типа В – 300-600 МЕ, типа Е – 250-500 МЕ).

Показано назначение антибиотиков (левомицетина, ампициллина в обычных дозах в течение 7 дней). Можно использовать антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин внутрь по 1,0 4 раза в сутки). В связи с нарушением глотания препараты назначают в виде растворенных в воде порошков, вводят через зонд. Одновременно целесообразно применение препаратов, предотвращающих развитие дисбактериоза (бификол, бифидумбактерин, линекс и т.п.).
Применяют дезинтоксикационные и сердечно-сосудистые средства. В тяжелых случаях назначают преднизолон по 30-60 мг в сутки или дексаметазон. При расстройствах дыхания больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и перевести на искусственную вентиляцию легких. Для борьбы с гипоксией используется гипербарическая оксигенация.
Целесообразно проведение метаболической терапии – введение глюкозо-калий-магниевой поляризационной смеси, рибоксина.
Больных выписывают после клинического выздоровления.

Профилактика

Необходимо неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенических требований к технологии изготовления консервированных продуктов (стерилизация в автоклавах, для разрушения спор). В торговую сеть не должны допускаться испорченные (с бомбажем) и с просроченным сроком годности консервы.
Рекомендуется термическая обработка (проваривание или жарка в течение 20-30 мин.) непосредственно перед употреблением консервированных в домашних условиях продуктов.
Лицам, которые вместе с больным употребляли подозрительный продукт, с профилактической целью внутримышечно вводится противоботулиническая сыворотка по 2000 МЕ типа А и Е и 1000 МЕ типа В. Активная иммунизация ботулиническим анатоксином или полианатоксином проводится лицам, имеющим профессиональный контакт с ботулотоксином.

Ботулизм — очень тяжелое пищевое отравление, связанное с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин микроорганизмов Clostridium botulinum (клостридия ботулинум).

Возбудитель — анаэробная спорообразуюшая бактерия. Опасность возбудителя ботулизма определяется чрезвычайно высокой термостабильностью спор, их способностью прорастать и накапливать ботулотоксин в отсутствие кислорода. Ботулотоксин является одним из самых сильных биологических ядов. Организм человека очень чувствителен к ботулиническому токсину. В высушенном состоянии споры могут сохранять жизнеспособность десятилетиями и разрушаются только при автоклавировании, споры также устойчивы и к замораживанию. Сам ботулотоксин быстро разрушается при кипячении в течение 10-15 минут, выдерживает высокие концентрации (до 18%) поваренной соли. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств, накопление токсина в продукте ведется неравномерно, как бы «гнездно». Возбудители ботулизма обитают в почве, в организме животных, птиц, рыб, моллюсков, а также человека. Из зараженного организма они выделяются в окружающую среду на протяжении всего периода носительства, иногда пожизненно. Заражение рыбы возможно при ловле крючьями, с которых микробы проникают в нее через места ранения, а также при неправильной обработке, когда рыба загрязняется содержимым кишечника. Ботулизм регистрируют в виде спорадических и групповых заболеваний; часто случаи заболевания имеют семейный характер в результате употребления в пищу заражённых продуктов домашнего приготовления. Для ботулизма не характерна строго выраженная сезонность. Следует отметить, что ботулизм, обусловленный употреблением продуктов питания, изготовленных в промышленных условиях, встречается редко, чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением консервов домашнего приготовления: грибов, овощей, овощных салатов, мясных и рыбных консервов; копчёной, вяленой рыбы, балыков не заводского изготовления; мясных сырокопченых и копченых продуктов домашнего изготовления. Инкубационный (скрытый) период ботулизма в большинстве случаев бывает коротким и составляет 4 — 6 часов. Однако в редких случаях он может удлиняться до 7-10 дней. При этом необходимо знать, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание, так как большое количество токсина попало в организм. Первые признаки заболевания — общая слабость, головокружение, могут быть боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сухость во рту, шаткая походка. Первыми специфическими проявлениями ботулизма являются симптомы расстройства зрения: «туман», «мушки» перед глазами, плохое различение близлежащих предметов, двоение предметов в глазах, опущение век (птоз). При прогрессировании болезни нарушатся глотание, изменяется голос, развивается парез лицевых мыщц, происходит развитие острой дыхательной недостаточности. Без лечения у больного может наступить расстройство дыхания и смерть от паралича дыхательного центра. Лечение больных ботулизмом возможно только в условиях стационара. В связи с угрозой для жизни госпитализация больных необходима во всех случаях, даже при подозрении на ботулизм. Без применения современных методов лечения летальность может составлять 30—60 %.

Профилактика ботулизма:

— Лучшей мерой профилактики ботулизма является употребление консервов только промышленного производства, где стерилизация консервов осуществляется в автоклавах (повышенное давление и высокая температура (120 °С) разрушают не только бактериальные клетки и ботулотоксин, но и споры).

— При употреблении консервов промышленного изготовления следует обращать внимание на состояние консервных банок, их внешний вид и наличие или отсутствие «бомбажа» (вздутие крышки и донышка банки), маркировку, сроки годности. Консервы с истекшим сроком годности и «бомбажные» использовать в пищу категорически запрещено.

— Строго соблюдать сроки годности и условия хранения пищевой продукции, расфасованной в полимерную пленку под вакуумом.

В домашних условиях при заготовках следует соблюдать следующие правила:

— отказаться от консервирования в домашних условиях грибов, мяса, рыбы, зелени, овощных салатов;

— в домашних условиях продукты растительного происхождения можно заготавливать впрок только путём маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре;

— овощи, фрукты, ягоды должны быть хорошо отмыты от частиц земли; недопустимо использовать давно снятые, испорченные овощи, фрукты, ягоды;

— не производить засолку и другие виды заготовок из грибов в герметически закрытых банках; грибы перед засолкой необходимо отварить в большом количестве хорошо подсоленной воды 20-25 минут. Это позволит не только удалить кипячением трудно удаляемые при мытье частички почвы, но и будет способствовать очистке грибов от хорошо накапливаемых ими других вредных веществ;

— при консервировании овощей, не содержащих природные кислоты (огурцы, баклажаны и др.), необходимо добавлять лимонную или уксусную кислоту в соответствии с рецептурами;

— строго соблюдать рекомендуемые требования обработок банок, крышек, режимов тепловой обработки плодов, овощей в домашних условиях;

— хранить домашние консервы следует при низких температурах с обязательной отбраковкой и уничтожением «бомбажных» банок, не оставлять домашние консервы на следующий год.

— Не приобретать консервированные овощи, фрукты, грибы, консервы мясные, рыбные; вяленую, копченую рыбу; сырокопченые, сыровяленые и копченые мясопродукты в местах несанкционированной торговли.

Перед вскрытием банки с консервами убедитесь в отсутствии «бомбажа» (при развитии возбудителя ботулизма часто отмечается вздутие дна и крышки банок — бомбаж); не употребляйте консервы с вздутыми крышками или признаками порчи (помутнение содержимого, посторонний запах, вкус и т. д.); перед употреблением консервов домашнего приготовления прокипятите их в течение 20-25 мин.

Памятка по профилактике ботулизма

Ботулизм — очень тяжелое пищевое отравление, связанное с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин микроорганизмов Clostridium botulinum (клостридия ботулинум), которое протекает с симптомами тяжелого поражения нервной системы.

Чем опасен ботулизм ?

Ботулотоксин по силе воздействия на организм лидер среди большинства химических и биологических ядов. Опасность этих токсинов заключается ещё и том, что обнаружить их «на вкус и цвет» невозможно. Ни маринад, ни рассол не изменят своего вкуса или прозрачности. Летальность среди больных составляет до 30%.

Где обитает возбудитель?

Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних, и в особенности диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внешнюю среду, они накапливаются и длительно сохраняются в виде спор. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содержать споры или возбудители ботулизма.

При каких условиях происходит выработка токсина и накопление его в продукте?

— Первое условие — в продукты должны попасть жизнеспособные бактерии или споры (при несоблюдении ветеринарно- санитарных требований, при плохой первичной обработки сырья).

— Второе условие — не соблюдение правил термической обработки (недостаточная температура и время обработки).

— Самое главное условие — в потребительской таре с продуктом должны создаться благоприятные для возбудителя условия (анаэробные или близкие к ним).

Какие продукты чаще всего становятся причиной отравления и заболевания?

Это консервы домашнего приготовления: грибы, овощи, овощные салаты, зелень, мясные и рыбные консервы; копчёная, вяленая рыбы, балыки не заводского изготовления; мясные сырокопченые и копченые продукты домашнего изготовления. Кроме продуктов домашнего приготовления причиной заболевания могут стать консервы заводского приготовления, особенно «бомбажные».

Симптомы и течение заболевания?

Инкубационный (скрытый) период ботулизма в большинстве случаев бывает коротким и составляет 4 — 6 часов. Однако в редких случаях он может удлиняться до 7-10 дней. При этом необходимо знать, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание, так как большое количество токсина попало в организм. Первые признаки заболевания — общая слабость, головокружение, могут быть боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, сухость во рту, шаткая походка. Первыми специфическими проявлениями ботулизма являются симптомы расстройства зрения: «туман», «мушки» перед глазами, плохое различение близлежащих предметов, двоение предметов в глазах, опущение век (птоз). При прогрессировании болезни нарушатся глотание, изменяется голос, развивается парез лицевых мыщц, происходит развитие острой дыхательной недостаточности. Без лечения у больного может наступить расстройство дыхания и смерть от паралича дыхательного центра. Лечение больных ботулизмом возможно только в условиях стационара. В связи с угрозой для жизни госпитализация больных необходима во всех случаях, даже при подозрении на ботулизм.

Профилактика ботулизма:

В домашних условиях при заготовках следует соблюдать следующие правила:

— отказаться от консервирования в домашних условиях грибов, мяса, рыбы, зелени, овощных салатов;

Будьте осторожны! Ботулизм – это опасно!

Ботули́зм (от лат. botulus — колбаса) — тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, развивающееся в результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей палочкой Clostridium botulinum, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

Источником возбудителя инфекции являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, а также человек, с фекалиями которого возбудитель выделяется в окружающую среду, где превращается в споры, продолжительное время сохраняющиеся в почве, иле, воде. Попав в пищевые продукты, возбудитель размножается в анаэробных условиях, при этом накапливается токсин, который и вызывает заболевание. Чаще развивается при употреблении в пищу консервов, особенно приготовленных в домашних условиях, а также копченой и соленой рыбы, ветчины, колбасы. Наибольшую опасность представляют продукты, загрязненные почвой. Токсин может проникнуть в организм не только через пищеварительный тракт, но и через дыхательные пути при вдыхании пыли, а также при переливании крови, содержащей токсин. Известны единичные случаи заболевания так называемым раневым ботулизмом, который развивается при проникновении возбудителя в травмированные ткани (ранение, ожог) с последующим образованием в них токсина. Известен и младенческий ботулизм (ботулизм новорожденных), который может возникнуть у детей в возрасте до 26 нед. в результате попадания возбудителей в кишечник ребенка и продукции ими токсина.

Основные меры профилактики пищевого ботулизма:

*для консервирования необходимо использовать только свежие фрукты и овощи, недопустимо консервировать лежалые, испорченные плоды;

*необходимо тщательно мыть овощи и плоды; если их поверхность загрязнена землей, пользоваться при мытье щеткой;

*строго соблюдать правила стерилизации банок, крышек и режим тепловой обработки продуктов в домашних условиях;

*хранить домашние консервы при низких температурах, обязательно отбраковывать и уничтожать бомбажные (вздутые) банки;

*не рекомендуется покупать на рынках (с рук) изготовленные в домашних условиях консервированные грибы или овощи в банках с закатанными крышками.

Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны.

86 Менингококковая инфекция. Источники инфекции. Пути передачи. Эпидемиологический надзор.

Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, проявляющееся различными клиническими формами и вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis). Основной формой инфекции является носительство. У части зараженных людей размножение бактерий в носоглотке приводит к местным воспалительным реакциям (назофарингит). У другой части зараженных наблюдаются генерализованные формы менингококковой инфекции. При этом возбудитель гематогенно проникает в различные органы. Чаще он проникает в ЦНС, вызывая поражение мозговых оболочек (менингококковый менингит) и реже — мозговой ткани (энцефалит). Встречаются общетоксические формы, сопровождающиеся поражением многих тканей, включая токсические поражения надпочечников, и циркуляцией менингококка в крови (менингококкемия).

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции Менингококковая инфекция — строгий антропоноз. Различают три категории источников инфекции:

1) больные генерализованными формами;2) больные назофарингитом;3) носители.

Имеются данные об опасности больных в конце инкубации. Больной

генерализованной формой менингококковой инфекции заразен в течение всей болезни, т.к. возбудитель в носоглотке сохраняется до трех недель. Больные назофарингитом опасны примерно до трех недель.

Большинство случаев заражений— результат заражения от носителей. Если учесть, что длительное и массивное носительство характерно в основном для эпидемических штаммов (А, В, С), то понятна их

ведущая роль в распространении менингококковой инфекции, за счет таких резидентных, «злостных» носителей.

Если генерализованные формы менингококковой инфекции вызываются чаще всего одним ведущим эпидемическим вариантом менингококка, то носительство всегда полиэтиологично. Иначе говоря, для эпидемических штаммов характерны и ГФМИ, и носительство, для неэпидемических штаммов — практически только носительство.

Механизм передачи осуществляется воздушно-капельным путем, причем заражение возможно лишь при непосредственном общении.

При менингококковой инфекции вырабатывается иммунитет.

Носительство в крупных административных центрах достигает при моментном обследовании 5—8%, следовательно, имеет большое значение в проэпидемичивании населения. С возрастом из-за многократных встреч с возбудителем иммунитет более напряжен, и потому при свежем инфицировании иммунологическая реакция весьма значительна (бустер-эффект). В популяции встречаются лица, которые, имея иммунитет против генерализации инфекционного процесса, практически не в состоянии выработать местную невосприимчивость. Именно из таких людей и формируются «злостные», резидентные носители.

Эпидемиологический надзор

Целью является предупреждение смертельных исходов и снижение показателей заболеваемости в группах риска. При проведении ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа учитываются следующие обстоятельства.

• Подъем заболеваемости начинается всегда с поражения детей первого года жизни, в некоторых случаях, особенно в самом начале эпидемии, с поражения также молодежи, прибывшей в организованные коллективы в городах (ПТУ, вузы и др.).

• Пораженность ГФМИ населения в следующем году определяется кратностью роста заболеваемости в ноябре декабре по сравнению с сентябрем (индексом роста), т. е. четвертый квартал является «базисным» для следующих января—августа.

Длительные (многолетние) наблюдения позволяют определить индекс, который не вызывает беспокойства, и индекс, свидетельствующий о развивающемся неблагополучии.

• Для слежения за эпидемическим процессом целесообразно вести постоянное изучение носительства в выбранных, достаточно репрезентативных индикаторных группах населения (учащиеся и др.). Материал следует забирать дважды: в сентябре и в ноябре—декабре. Степень роста уровня носительства позволяет предвидеть ситуацию в будущем году. Очень хорошие результаты дает постоянное наблюдение за иммунологическими показателями в сыворотках доноров, которые сдают кровь в августе и в декабре. Индекс роста уровня антител позволяет оценить будущую эпидемическую ситуацию. На основе оценки обстановки принимаются перспективные и текущие управленческие решения в отношении проведения тех или иных противоэпидемических мероприятий.