Симфизит после родов, что это?

В процессе беременности и родов опорно-двигательный аппарат женщины испытывает значительные преобразования. Для того, чтобы облегчить новорожденному ребенку прохождение по родовым путям на последних сроках начинают расходиться тазовые кости, размягчаются хрящевые ткани. После родов происходят обратные изменения, которые могут сопровождаться значительными болевыми ощущениями. Чаще всего боль локализуется в районе лобковой кости. Почему так происходит и как уменьшить болевой синдром?

Из-за чего возникает боль?

Кости таза спереди соединяются лобковым симфизом. Симфиз представляет собой лонное сочленение тазовых костей, со всех сторон окруженное связками. Его ширина не превышает 1 см и он имеет очень ограниченные двигательные возможности. Во время беременности лонное соединение обретает некоторую подвижность и растягивается. Это происходит под воздействием выделяемого плацентой и яичниками гормона релаксина, который способствует размягчению хрящей и связок в месте сочленения лонных костей для облегчения процесса прохождения ребенка по родовым путям.

На последних сроках беременности релаксин продуцируется все интенсивнее, вызывая появление щелей в суставах, набухание хрящевых тканей, увеличение подвижности тазовых суставов и расстояний между тазовыми костями. Лонное сочленение также увеличивается, обычно – на 5–6 мм. Очень часто подобные изменения в опорно-двигательной системе сопровождаются неприятными ощущениями. Практически у всех женщин перед родами немного болит лобковая кость и это считается нормой.

Однако в ряде случаев размягчение лобкового сочленения происходит слишком сильно, что приводит к гиперподвижности костей, отеку лобка. Это состояние называется симфизиопатией, сопровождается сильными болевыми ощущениями и требует консультации врача. У женщин с такой патологией появляется характерная «утиная» походка. Если при ходьбе или поворотах сбоку на бок во время сна тазовые кости болят очень сильно – врач назначает УЗИ-обследование женщины, а также консультацию гинеколога и хирурга для определения причины болевого синдрома.

Причины симфизиопатии

Увеличение матки в последнем периоде беременности вызывает сильное напряжение мышц брюшного пресса, которые поддерживают лобные кости. Резкое ослабление этих мышц после родов дает возможность лобковым костям разойтись на 20 мм и даже больше, из-за чего они очень сильно болят.

Когда тазовые кости после родов сходятся и возвращаются в свое первоначальное состояние, неприятные ощущения постепенно исчезают. Но иногда случается, что лонное сочленение болит и после родов:

• если в процессе родов произошла травма или повреждение лобковой кости, разрыв симфиза, что может случиться во время бурной родовой деятельности при суженном тазе;
• при наличии растяжения лобкового сочленения из-за тяжелой беременности или большого количества беременностей;
• при существовании воспалительных заболеваний в симфизе или лонных костях.

До сих пор точные причины возникновения симфизиопатии не определены. Среди врачей существуют различные мнения по этому поводу. Основными факторами, вызывающими данную патологию, считаются следующие:

• недостаточное содержание кальция, фосфора и магния в женском организме;
• нестабильность гормонального фона;
• наследственная предрасположенность к проблемам в работе опорно-двигательного аппарата;
• сложное протекание беременности, стремительный набор веса;
• неправильные питание и режим дня;
• избыток релаксина.

Симфизиопатия, к сожалению, не поддается лечению. После родов она постепенно проходит сама по себе, по мере выравнивания гормонального фона, а в период обострения задачей врачей является снятие болевых симптомов у женщины.

Чем помочь женщине с симфизиопатией?

Для улучшения состояния женщины и уменьшения болевого синдрома врачи назначают комплекс мер, которые включают в себя как терапевтические процедуры и прием определенных препаратов, так и рекомендации по соблюдению режима дня и отдыха.

Женщинам, у которых после родов болит лобковая кость, следует:

• принимать минерально-витаминные комплексы, содержащие кальций, магний;
• делать в рационе упор на продуктах с большим количеством кальция, например, кисломолочных продуктах, рыбе, орехах, зелени;
• носить эластичный бандажный пояс, фиксирующий таз и бедра и предохраняющий от дальнейшего растяжения лобковых сочленений;
• не находиться в одном и том же положении (стоя, сидя или в процессе ходьбы) более часа, ограничить физическую нагрузку;
• делать специальные гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышц живота и тазового дна, посещать плавательный бассейн;
• так как для усваивания кальция организму нужен витамин Д, то женщине следует чаще бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны;
• пройти курс иглоукалывания, массажа или электронейростимулирующих процедур, например, электрофореза или ультрафиолетового облучения.

В случае очень сильных болей рекомендовано стационарное лечение, при котором женщине назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты, разрешенные к применению во время грудного вскармливания. В крайне редких случаях может понадобиться хирургическое вмешательство.

Обычно при правильно назначенном лечении кости сходятся довольно быстро, боли и сильная отечность исчезают на протяжении 1–1,5 недели. При последующей беременности женщине нужно будет предупредить лечащего врача о болях лобковой кости после предыдущих родов.

Профилактика осложнений

Так как зачастую тазовые кости болят еще на последних сроках беременности, то женщина должна своевременно принять все возможные меры для того, чтобы избежать болевых ощущений после родов. Для этого ей следует выполнять следующие рекомендации:

• использовать в рационе продукты с высоким содержанием основных витаминов и микроэлементов, необходимых для правильной работы опорно-двигательной системы;
• выполнять разработанный врачом с учетом индивидуальных особенностей организма комплекс упражнений, контролировать физическую нагрузку;
• побольше бывать на свежем воздухе, по возможности чаще плавать;
• следить за работой ЖКТ.

Симфизиопатия не оказывает никакого негативного воздействия на ребенка.

Для мамы она также не несет особой опасности, так как болевые симптомы устраняются лекарственными препаратами, а при наличии патологии тазовых костей врачи запретят естественные роды, назначив женщине кесарево сечение.

По статистике, с данной проблемой сталкивается примерно половина рожавших женщин. Причем у большинства из них отеки и боль исчезают, когда кости после родов сходятся обратно и нормализуется гормональный фон.

Для того чтобы после родов избежать болевых ощущений, связанных с излишним растяжением лобкового сочленения, женщине следует еще на этапе планирования беременности должным образом подготовить свой организм к будущим нагрузкам.

(3 голос(а), в результате: 3,67 из 5)

Признаки

Основной симптом симфизита – боль в области лобка и в области бедер. Боль может беспокоить в покое, при ходьбе, при надавливании. Боль возникает и при подъеме по лестнице. Характерный признак заболевания – боль в области лобка при попытке поднять прямую ногу из положения «лежа». Часто страдающие симфизитом жалуются также и на боль в крестце.

Походка у женщины, страдающей симфизитом, становится утиной, бедра при этом немного повернуты кнаружи, колени согнуты.

Температура тела при симфизите чаще всего нормальная, но может быть и субфебрильной.

Таз женщины состоит из двух тазовых костей по бокам и крестца сзади. Сзади кости соединяются двумя крестцово-подвздошными сочленениями, а спереди тазовые кости соединяются лобковым сочленением – симфизом. Сам симфмиз образован волокнисто-хрящевым диском, а посередине его находится суставная полость, заполненная суставной жидкостью. Это не полноценный сустав, он обладает ограниченной подвижностью.

Обычно боль в области симфиза начинает беспокоить женщину в третьем триместре беременности. Точная причина возникновения этого состояния пока неизвестна, но врачи предполагают, что развивается симфизит из-за недостатка кальция в организме, а также из-за гормональных изменений в организме женщины. Под действием гормона релаксина, который выделяется яичниками и плацентой, суставные хрящи набухают и суставы становится более подвижными. Это естественное состояние перед родами, обеспечивающее ребенку более комфортное прохождение по родовым путям. Однако иногда суставы становятся слишком мягкими, а связки – слишком растяжимыми. В случае когда лонное сочленение отекает и становится подвижнее, чем нужно, развивается симфизит.

Некоторые врачи считают, что симфизит развивается лишь у женщин с проблемами опорно-двигательной системы.

Довольно часто при симфизите женщина не может родить сама, ей требуется кесарево сечение.

Симфизит может беспокоить женщину и после родов. В этом случае это последствие тяжелых родов или физиологических изменений, произошедших во время беременности. Различают три степени расхождения лонного сочленения:

• при расхождении первой степени, при которой лонные кости расходятся на 5-9 мм, пациентки обычно жалоб не предъявляют;
• при расхождении второй степени, когда кости расходятся на 10-20 мм, женщины жалуются на боли в области симфиза и крестца;
• при расхождении третьей степени кости расходятся более чем на 20 мм, а боли при этом настолько сильные, что женщина не может ходить, переворачиваться на бок, двигать ногами.

Симфизит может развиться и в результате попадания инфекции в область симфиза, например, при операциях на органах малого таза.

Беременным рентген делать нельзя, поэтому гинеколог часто ставит диагноз на основании жалоб пациентки и результатов ультразвукового исследования (УЗИ). Однако в 40 % случаев УЗИ никаких изменений не показывает.

Рентген делают после родов. В случае симфизита на рентгенограмме видно расхождение лобковых костей. Информативны также компьютерная томография (КТ) и сцинтиграфия.

При инфекционном симфизите требуется чрескожная биопсия с последующим высеиванием исследуемого материала на питательную среду.

При симфизите беременным рекомендуют носить специальный бандаж. В некоторых случаях, при очень сильных болях, врачи назначают противовоспалительные препараты. Также назначают витаминные комплексы и препараты кальция.

Если симфизит развился как следствие родов, также назначают бандаж. Кроме того, рекомендуется прикладывать холод к больному месту. При воспалении назначают антибактериальные средства.

При инфекционном симфизите также назначают антибактериальные средства с учетом возбудителя.

Образ жизни

При симфизите необходимо:

• ограничить подъемы по лестницам;
• не сидеть дольше одного часа;
• не сидеть, положив ногу на ногу;
• в положении стоя распределять вес на обе ноги равномерно;
• принимать препараты кальция и продукты, содержащие кальций;
• контролировать прибавку веса, так как лишний вес усиливает боли.

Кроме того, нужно больше отдыхать и ограничить физическую нагрузку.

Врачи рекомендуют делать комплекс упражнения для укрепления мышц таза, поясницы и бедер. Эти упражнения нужно делать несколько раз в день, особенно, если боли усиливаются.

1. Лежа на спине согните колени и подтяните ступни как можно ближе к ягодицам. Медленно разведите колени в сторону, а потом медленно верните их в исходное положение. Повторить 6-10 раз.
2. Исходное положение для следующего упражнения такое же, как для предыдущего, только ступни нужно немного отставить от ягодиц. Медленно поднимайте таз вверх, а потом медленно возвращайтесь в исходное положение. На поздних сроках высоко поднимать таз не получится, но этого и не требуется. В это время достаточно просто отрывать его от пола и медленно возвращать обратно. Повторите упражнение 6-10 раз.
3. Встаньте на колени, руками упритесь в пол, расслабьте спину. Но при этом следите, чтобы спина, таз, шея и голова находились на одном уровне. Выгните спину вверх, опустив при этом шею и голову вниз. Мышцы живота и бедер при этом должны быть напряжены. Повторить это упражнение 3 раза.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития симфизита во время беременности нужно заниматься спортом, вести здоровый образ жизни и правильно питаться еще до наступления беременности.

Профилактика послеродового симфизита – физиологичные роды и их грамотное ведение.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Жиленко В.Ю. 1 Свешников П.Г. 1 Есин Д.Ю. 1 Медведчиков А.Е. 1 Буров Е.В. 1 Ярин Г.Ю. 1 1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Актуальность проблемы лечения больных с переломами костей таза определяется высокими показателями летальности и выхода на инвалидность. Согласно данным литературы, в структуре инвалидности, полученной в результате травм опорно-двигательного аппарата, повреждения таза составляют 25-55%. Исследования последних лет свидетельствуют, что традиционные консервативные методы лечения при тяжелых повреждениях таза малоэффективны. Если не восстановлена правильная анатомическая структура тазового кольца, возникают нестабильность и расстройства опорной и динамической функций, стойкий болевой синдром и осложнения. Зарубежные авторы единогласно признают, что ранний остеосинтез костей таза приводит к относительно быстрому и успешному восстановлению опорной, амортизационной и двигательной функций тазового кольца, а также способствует решению непростых задач по восстановлению функции тазовых органов. В этой связи рассматривается одна из наиболее острых проблем при повреждении тазового кольца – сочетанное повреждение костей таза и нижних мочевыводящих путей. Целью исследования стало изучение последовательности восстановления костей таза и уретры после сочетанной травмы. В качестве материала исследования приводится клинический случай пятиэтапного, в тесном сотрудничестве с урологами, оперативного лечения пациента после автодорожной сочетанной травмы. Обсуждается последовательность и результаты восстановления целостности тазового кольца и функции мочевыводящих путей. Делается вывод, что для каждого пациента этапность восстановления поврежденного тазового кольца и тазовых органов должна быть индивидуальной, однако едиными требованиями остаются своевременность оказания помощи и привлечение профильных специалистов. Формулируется вывод о необходимости в перспективе разработки междисциплинарных алгоритмов проведения многоэтапного лечения при сочетанных повреждениях в области таза. 419 KB травма костей таза травма уретры сочетанная травма 1. Stahel P.F., Hammerberg E.M. History of pelvic fracture management: a review. World Journal of Emergency Surgery. 2016; 11:18. DOI: 10.1186/s13017-016-0075-4. 2. Pereira G.J.C., Damasceno E.R., Dinhane D.I. et al. Epidemiology of pelvic ring fractures and injuries. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017; 52 (3):260-269. DOI: 10.1016/j.rboe.2017.05.012. 3. Baylis T.V., Norris B.L. Pelvic fractures and the general surgeon. J. Curr Surg. 2004; 61:30-35. 4. Hauschild O., Strohm P.C., Culemann U. et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the German pelvic injury register. J. Trauma. 2008; 64 (2):449-455. 5. Cullinane D.C., Schiller H.J., Zielinski M.D. et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture – update and systematic review. J. Trauma. 2011; 71 (6):1850-1868. 6. Halawi M.J. Pelvic ring injuries: Surgical management and long-term outcomes. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2015; 7 (1):1-6. DOI: 10.1016/j.jcot.2015.08.001. 7. Eberbach H., Hohloch L., Feucht M.J. et al. Operative versus conservative treatment of apophyseal avulsion fractures of the pelvis in the adolescents: a systematical review with meta-analysis of clinical outcome and return to sports. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017; 18 (1):162. DOI: 10.1186/s12891-017-1527-z. 8. Grubor P., Krupic F., Biscevic M., Grubor M. Controversies in treatment of acetabular fracture. Medical Archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2015; 69 (1): 16-20 DOI: 10.5455/medarh.2015.69.16-20. 9. Nathens A.B., Jurkovich G.J., Rivara F.P., Maier R.V. Effectiveness of state trauma systems in reducing injury-related mortality: a national evaluation. The Journal of Trauma. 2000; 48: 25-30. 10. Сивков А.В. Механизм повреждения мочеиспускательного канала при травме костей таза у мужчин / А.В. Сивков // Экспериментальная и клиническая урология. – 2012. – № 1. – С. 72-75. 11. Palmer J.K., Benson G.S., Corriere J.N. Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive pelvic fractures. J. Urol. 1983; 130:712-714. 12. Webster G.D. Perineal repair of membranous urethral stricture. Urol Clin North Am. 1989; 16:303-312. 13. Coccolini F. et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2017; 12:5. DOI: 10.1186/s13017-017-0117-6. 14. Wong N.C., Allard C.B., Dason S. et al. Management of pelvic fracture-associated urethral injuries: A survey of Canadian urologists. Canadian Urological Association Journal. 2017; 11 (3-4):74-78. DOI: 10.5489/cuaj.4154. 15. Alfayez S.M., Allimmia K., Alshammri A. et al. Urological injuries associated with pelvic fractures: A case report of a detached bone segment inside the bladder. International Journal of Surgery Case Reports. 2016; 28:188-191. DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.09.054.

На протяжении многих лет травматизм находится на верхних строчках списка основных проблем современной медицины. Наиболее тяжелыми последствиями травм являются переломы костей и разрывы внутренних органов. Именно эти повреждения лежат в основе высоких показателей летальности вследствие травм и выхода на инвалидность . Если проанализировать статистику переломов всех локализаций с наиболее высокими процентами смертности и выхода на инвалидность, нетрудно заметить тенденцию к увеличению количества тяжелых травм таза. Согласно данным литературы, в структуре инвалидности как результата травм опорно-двигательного аппарата доля повреждений таза составляет 25-55% . Большинство пострадавших с повреждениями таза и больных с посттравматическими деформациями тазового кольца — это люди трудоспособного возраста, которые являются инвалидами первой и второй групп. В этой связи проблема имеет не только большую социальную значимость, но и экономическую составляющую.

По мнению большинства исследователей, традиционные консервативные методы лечения при тяжелых повреждениях таза малоэффективны. Если не восстановлена правильная анатомическая структура тазового кольца, возникают нестабильность и расстройства опорной и динамической функций, стойкий болевой синдром и осложнения . От 22% до 66,7% пострадавших надолго становятся инвалидами. Это почти в 3 раза выше, чем процент неудачных исходов у оперированных больных .

Таким образом, подавляющее большинство исследователей признает необходимость оперативного лечения, причем в максимально короткие сроки после получения пациентом травмы. Определяя сроки хирургического вмешательства, врач, конечно же, учитывает множество факторов. Здесь и тяжесть состояния пациента, и характер травмы – изолированные травмы встречаются редко, чаще они множественные или сочетанные. По этой причине не всегда удается провести полноценное оперативное вмешательство и восстановить все поврежденные структуры в кратчайший срок после травмы. Понятно, что по прошествии столь длительного отрезка времени восстановление поврежденных структур и органов с помощью традиционных хирургических методик становится затруднительным. Несомненно, все это сказывается на результатах лечения в целом и остеосинтеза в частности. Процент неудовлетворительных результатов лечения при застарелых переломах костей таза существенно возрастает по сравнению с исходами лечения в свежих случаях, превышение может достигать 30-42% . Даже в специализированных травматологических отделениях при проведении хирургического вмешательства по поводу повреждений таза процент неудовлетворительных исходов лечения достигает 20-25% и существенно снизить его пока не удается .

Восстановление анатомии тазового кольца после сочетанной травмы не может быть изолированной задачей. Кроме того, что ранний остеосинтез костей таза приводит к относительно быстрому и успешному восстановлению опорной, амортизационной и двигательной функций тазового кольца, он также способствует решению непростых задач по восстановлению функции тазовых органов .

Одной из наиболее острых проблем, возникающих при повреждении тазового кольца, является сочетанное повреждение костей таза и нижних мочевыводящих путей. Поскольку повреждения таза, как правило, множественные, в большинстве клинических случаев наблюдается возникновение нескольких зон поражения. Эти травматические зоны могут локализоваться как в одном, так и в разных анатомических отделах (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина), и от их локализации и выраженности зависит наличие и степень повреждения тазовых органов. По статистике, в 45% случаях всех сочетанных травм таза страдает мочевыделительная система. Причем в половине случаев органы получают не только контузионные повреждения, но и нарушается их анатомическая целостность. Так, по данным Сивкова А.В., разрыв почек отмечен в 8,3%, мочевого пузыря – в 25%, уретры и мочевого пузыря – в 4,2% случаев всех повреждений органов мочевыделительной системы . По данным Palmer J.K. et al., переломы костей таза сочетаются с повреждением уретры в 10% случаев . Следует добавить, что при травматическом повреждении уретры полный ее разрыв отмечен в 65% наблюдений, частичный – в 35% .

Как и в случаях неудачных попыток консервативного восстановления целостности тазового кольца, консервативное лечение больных с сочетанными повреждениями органов таза дает большое количество неудовлетворительных результатов. Впрочем, стоит отметить и роль неудачных оперативных вмешательств при сочетанных повреждениях. В немалой степени последний момент связан с отсутствием четкого алгоритма обследования и оказания совместной квалифицированной медицинской помощи урологами и травматологами этой группе пациентов . Таким образом, при оперативном лечении сочетанных повреждений в области таза критически важным следует считать правильный выбор травматологами и урологами оперативной тактики, а также последовательности выполнения урологического и травматологического этапов .

Цель исследования: на клиническом примере изучить последовательность восстановления целостности тазового кольца и нижних мочевыводящих путей после сочетанной травмы, и проанализировать результаты.

Материал и методы. Приводится клинический случай пятиэтапного, в тесном сотрудничестве с урологами, оперативного лечения пациента после автодорожной сочетанной травмы.

Клинический случай. Больной К., 41 год. Был доставлен в приемный покой Новосибирского НИИТО 18.10.2015 г. с сочетанной автодорожной травмой. Со слов пациента, травма получена 16.10.2015 г. на Алтае. Там же оказана первичная хирургическая помощь. Больному был проведен ряд обследований, в частности рентгенография, МСКТ и УЗИ.

На рентгенограммах были выявлены рентгенологические признаки разрыва лонного сочленения (диастаз – 56 мм), левого крестцово-подвздошного сочленения (ширина рентгеновской суставной щели до 13 мм) (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К., последствия сочетанной автодорожной травмы. Разрыв лонного сочленения с расхождением фрагментов и смещением левого тазового полукольца кпереди и кверху. Краевой перелом внутреннего отдела крыла левой подвздошной кости, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Установлена эпицистостома

Также диагностированы: внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных фрагментов в лучевую сторону и в тыльном направлении (правая рука фиксирована гипсовой повязкой) и оскольчатые переломы костей голени в средних третях диафизов со смещением костных фрагментов кнаружи и кпереди.

По данным МСКТ: состояние после установки эпицистостомы, локальное скопление жидкости по наружному контуру левой почки (34,9х14,5х19 мм), разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева. Разрыв лонного сочленения с расхождением фрагментов на 25,3 мм и смещением левого тазового полукольца кпереди и кверху. Краевой перелом внутреннего отдела крыла левой подвздошной кости. Параоссальные мягкие ткани и жировая клетчатка на уровне левого тазового полукольца отечны, с наличием скопления жидкости и пузырьков воздуха. Дегенеративные изменения грудопоясничного отдела позвоночника. Двусторонний фораминальный стеноз на уровне L4-L5. Спондилоартроз 2 степени.

УЗИ органов брюшной полости и почек: очаговое образование по наружному контуру левой почки, предположительно гематома, в остальном очаговой патологии в исследуемых органах, свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве на момент исследования в доступных локации участках достоверно не выявлено.

После проведенного обследования был выставлен клинический диагноз: сочетанная травма. Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением фрагментов (AO/ASIF 23–C1.2). Посттравматическая нейропатия срединного и локтевого нервов справа на уровне лучезапястного сустава, без признаков полного выпадения функции нервов. Разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений с вертикальным смещением левой половины таза (AO/ASIF 61–C1.2). Разрыв заднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Ушиб обеих почек. Забрюшинная гематома. Открытый IIБ, по классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой (1975), оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением фрагментов (AO/ASIF 42–B2.3). Состояние после первичной хирургической обработки раны левой голени от 16.10.2015 г. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица, головы, туловища, конечностей. Травматический шок I ст. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

23.10.2015 г. больному была выполнена операция:

1. Остеосинтез перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes».

2. Остеосинтез перелома левой большеберцовой кости блокируемым гвоздем «Synthes».

3. Фиксация лонного сочленения аппаратом внешней фиксации.

4. Фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами «Остеомед».

Так как во время оперативного вмешательства из области эпицистостомы обильно подтекала моча, для исключения инфекционных осложнений было принято решение фиксировать лонное сочленение аппаратом внешней фиксации (рис. 2).

Рис. 2. Пациент К. Фиксация лонного сочленения аппаратом внешней фиксации. Фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами «Остеомед»

После операции больной предъявлял жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства. Состояние оценивалось как удовлетворительное. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Болевой синдром был купирован.

В послеоперационном периоде пациенту был проведен ряд исследований, в частности МСКТ и рентгенография. По данным МСКТ от 27.10.2015 г.: состояние после фиксации левого крестцово-подвздошного сочленения двумя винтами; внеочаговой фиксации лонного сочленения аппаратом внешней фиксации, стержни проведены через гребни подвздошных костей. Контрольная рентгенограмма от 27.10.2015 г.: проведена фиксация костей таза аппаратом внешней фиксации. В гребни обеих подвздошных костей введены по 2 винта Шанца, которые соединены металлическими планками. Левое крестцово-подвздошное сочленение фиксировано двумя винтами на уровне S1-S2 сегмента. Расхождение лонного сочленения до 17 мм. В проекции исследования дренажная трубка.

29.10.2015 г. пациент был переведен в отделение восстановительного лечения.

Повторно пациент К. поступил в травматолого-ортопедическое отделение № 7 Новосибирского НИИТО 23.11.2015 г. с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Консолидирующийся перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Посттравматическая нейропатия срединного и локтевого нервов справа на уровне лучезапястного сустава, без признаков полного выпадения функции нервов. Застарелый разрыв лонного сочленения в условиях фиксации аппаратом внешней фиксации от 23.10.2015 г. Срастающийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Посттравматическая облитерация заднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Консолидирующийся перелом обеих костей левой голени в средней трети в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Гранулирующая рана средней трети левой голени. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов.

24.11.2015 г. была проведена операция:

1. Фиксация лонного сочленения пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes».

2. Демонтаж аппарата внешней фиксации таза (рис. 3).

Рис. 3. Пациент К. Фиксация лонного сочленения пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes». Аппарат внешней фиксации таза демонтирован

27.11.2015 г. пациент был переведен в отделение восстановительного лечения.

В третий раз пациент поступил в нейрохирургическое отделение № 1 Новосибирского НИИТО 26.01.2016 г. с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Комбинированная контрактура межфаланговых суставов II пальца правой кисти. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Замедленно консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая облитерация заднего отдела уретры от 16.10.2015 г. Функционирующая эпицистостома. Хронический цистит. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХОБЛ 1 ст., неполная ремиссия.

29.01.2016 г. была проведена операция:

1. Ревизия, невролиз малоберцового нерва на уровне средней и верхней трети левой голени под нейрофизиологическим контролем.

2. Резекционная остеотомия левой малоберцовой кости в средней трети. Ревизия области перелома левой большеберцовой кости с туннелизацией по Беку и субпериостальной декортикацией по Жюде-Шелудко. Динамизация блокируемого гвоздя левой голени.

09.02.2016 г. пациент был переведен в хирургическое отделение с клиническим диагнозом: посттравматическая облитерация заднего отдела уретры (разрыв уретры от 16.10.2015 г.). Функционирующая эпицистостома. Хронический цистит. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Комбинированная контрактура межфаланговых суставов II пальца правой кисти. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Замедленно консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. В восстановительном периоде при пережатии эпицистостомы произвольное мочеиспускание не восстановлено. Госпитализирован в отделение хирургии для дополнительного обследования и решения вопроса о реконструкции уретры.

10.02.2016 г. была проведена анте- и ретроградная уретроцистография и уретроцистоскопия. По данным проведенного обследования выявлена облитерация мембранозного отдела уретры с диастазом концов уретры 3 см, простатический отдел уретры сохранен, ситуация классифицирована как дистракционный дефект мембранозного отдела уретры.

12.02.2016 г. пациенту была выполнена операция: анастомотическая уретропластика (резекция уретры, бульбопростатический анастомоз).

Состояние после операции оценивалось как удовлетворительное. Деривация мочи посредством эпицистостомы и уретрального катетера. Уретральный катетер удален 26.02.2016 г.

01.03.2016 г. пациенту была выполнена микционная цистоуретрография. Анастомоз состоятелен, свободно проходим, остаточной мочи нет. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей не выявлено, цистостома удалена.

Для проведения пятого этапа лечения 13.06.2017 г. пациент поступил в травматолого-ортопедическое отделение № 7 с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, состояние после невролиза от 29.01.2016 г. Дистракционный дефект мембранозного отдела уретры (разрыв уретры от 16.10.2015 г., анастомотическая уретропластика от 12.02.2016 г.). На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологической картины методом выбора было решено считать оперативное лечение в плановом порядке.

14.06.2017 г. была выполнена операция: удаление металлоконструкций из левой большеберцовой кости. Одномоментно выполнена контрольная ретроградная уретроцистография с целью оценки проходимости уретры. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей не выявлено. Клинически пациент отмечает полное восстановление функции мочевыделения, жалоб со стороны мочевыделительной системы не предъявляет.

Обсуждение и результаты

В результате проведенного этапного лечения по поводу комбинированной и сочетанной травмы были достигнуты положительные результаты. Наблюдается полное восстановление либо существенное улучшение функций во всех затронутых травмой локализациях. Прогноз благоприятный.

В настоящее время хирургия таза развивается как в вопросах тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и в вопросах техники оперативного вмешательства. Несмотря на разнообразие консервативных и оперативных методик, проблему лечения пациентов с переломами костей таза и сочетанной травмой нельзя считать решенной. Нарушение непрерывности тазового кольца в сочетании с повреждениями тазовых органов требует особых реконструктивных мер, чтобы избежать инвалидизации больного.

Приведенный пример показывает, что для каждого пациента с сочетанной травмой восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, так как в каждом конкретном случае для остеосинтеза применяют различные механические конструкции, а сочетанные повреждения вносят свои коррективы при определении этапности и объема лечения.

Однако едиными требованиями остаются своевременность оказания помощи и привлечение профильных специалистов, в описанном случае – урологов.

Заключение. Таким образом, нарушение непрерывности тазового кольца требует особых реконструктивных мер, чтобы добиться восстановления целостности тазового кольца и органов, поврежденных при сочетанной травме. Поэтому для каждого пациента восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, с привлечением профильных специалистов, так как в каждом конкретном случае для остеосинтеза применяют различные механические конструкции, а восстановление пострадавших органов требует особой квалификации. Серьезная статистика повреждений нижних мочевыводящих путей в результате травмы таза говорит о необходимости разработки и внедрения в практику травматологов и урологов междисциплинарного алгоритма диагностики и лечения при этих тяжелых осложнениях. Только своевременность операции, правильная последовательность этапов и достаточный объем диагностики на всем протяжении лечения позволят избежать инвалидизации больного и вернуть ему нормальное качество жизни.

Библиографическая ссылка

Жиленко В.Ю., Свешников П.Г., Есин Д.Ю., Медведчиков А.Е., Буров Е.В., Ярин Г.Ю. ОПЫТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27112 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI