Доктор Моррис

Сибутрамин для похудения

Могут ли таблетки для похудения серьёзно подорвать здоровье?

Молодая бердчанка, умершая от осложнений после гриппа, в течение пяти месяцев пила таблетки редуксин для похудения и сбросила 17 кг веса. По словам её подруги, приём медпрепарата мог сыграть злую роль в трагичном исходе.

— Постройнев почти на 20 кг, выглядела подруга великолепно, — вспоминает женщина. — Энергия просто била из неё ключом: спать, есть не хотелось, а лишние килограммы таяли на глазах.

Глядя на это, я тоже решила худеть. Месяц принимала эти таблетки, потом бросила. Не смогла их пить, потому что постоянно находилась в перевозбуждённом состоянии… Когда подруга попала в больницу, мы предупредили врачей о том, что она принимает редуксин, хотя в последние месяцы уменьшила дозировку. Думаю, в результате потери веса за короткий срок она сильно подорвала себе иммунитет, что наряду с другими факторами привело к трагедии…

Безобидных нет!

Разъяснения о пользе и опасностях медицинских средств для похудения дал доктор медицинских наук, врач-эндокринолог Юрий Лутов.

— Редуксин (сибутрамин) выписывается только по рецептурным бланкам строгой отчётности, просто так купить этот препарат невозможно, — говорит Юрий Владимирович. — Впрочем, если в состав лекарства, помимо сибутрамина, входят дополнительные вещества, к примеру, микрокристаллическая целлюлоза, то в аптеке его можно приобрести.

Но прежде чем это делать, следует обратиться за консультацией к доктору. Сибутрамин – опасный препарат! Его бесконтрольный приём может нанести огромный вред вашему здоровью. Важно понимать, что все лекарства, предназначенные для похудения, не безобидны. Действие же сибутрамина основано на повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Отсюда чрезмерное возбуждение, подавление аппетита: насыщается человек очень быстро, а чувство голода приходит нескоро.

— Если здоровый человек принимает эти пилюли, то ничего страшного с ним может и не случиться довольно продолжительное время, — продолжает доктор. — Только не стоит забывать, что на сегодняшний день абсолютно здоровых людей у нас практически нет. Поэтому не надо поддаваться на рекламные трюки, которые вам навязывают по телевидению, в журналах, аптеках. Не стоит слепо верить сказанному родственниками и друзьями. Что для одного хорошо, для другого может стать смертельным.

— Способен ли сибутрамин серьёзно подорвать иммунную систему?

— Непосредственного влияния на иммунитет лекарство не оказывает. Но при быстром снижении веса может происходить снижение выработки антител (иммуноглобулинов), что может сказаться на состоянии здоровья человека. А вот на сердечно-сосудистую, нервную системы препарат оказывает очень сильное воздействие. Его бесконтрольный приём чреват неврозами, нарушением сна, сбоями в работе сердца.

Чтобы этого не произошло, вам в помощь — квалифицированный специалист. Для начала он проведёт исследование вашего организма, чтобы понять причину лишнего веса. Это может быть не только банальное переедание, наложенное на генетику, но и целый букет заболеваний. Доктор разберётся в проблеме и попытается её устранить. А уже затем, если нет противопоказаний и с учётом патологий, имеющихся в организме пациента, возможно, назначит препарат для похудения.

— При каких заболеваниях он противопоказан?

— Сибутрамин с осторожностью можно назначать людям с повышенным артериальным давлением и ни в коем случае нельзя выписывать пациентам, страдающим серьёзными заболеваниями центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом…

Если гипертонику назначается сибутрамин, пациент находится под строгим контролем у доктора. При обнаружении хотя бы малейших ухудшений в работе сердечно-сосудистой системы, препарат немедленно отменяют. При самостоятельном приёме человек не в состоянии «услышать» тревожные сигналы организма, что может привести к очень печальным последствиям.

— Какие препараты для похудения можно применять самостоятельно без консультации доктора?

— Никакие. Да, сегодня фармацевтический рынок переполнен подобными пилюлями. Среди них, по сравнению с сибутрамином, есть и более безобидные лекарства: они не попадают в кровь, а действуют лишь на уровне кишечника. Эти препараты «тормозят» всасывание жиров в кишечнике, примерно 25-30% жиров в неизменённом виде выходят из организма человека.

Но здесь наблюдаются другие побочные действия. Жидкий стул человеку гарантирован, причём настолько сильный, что из квартиры не выйдешь. Впрочем, есть тут свой позитив. Принимающий эти препараты точно знает: съел шашлык или сало, значит, далеко из дома не уйдёшь. А поскольку на работу ходить всё же нужно, из своего рациона худеющий исключает жирную пищу и питается только постной едой, овощами и фруктами.

Эти препараты противопоказаны пациентам, которые страдают заболеваниями кишечника, а у здоровых людей может наблюдаться дефицит витаминов и микроэлементов. Чтобы их вовремя восполнять, нужно делать паузы в приёме лекарства. Сделать это грамотно вам поможет только врач.

Первая таблетка — от лени

Если человек лежит на диване и не старается похудеть, лекарства бессильны.

— Желание сбросить вес только при помощи пилюль никогда не принесёт желаемых результатов, — подчёркивает доктор Лутов. – Любое медикаментозное лечение эффективно лишь вкупе с посильной для вас физнагрузкой. Всем, кто надеется лишь на таблетки, в первую очередь я бы выписывал лекарство от лени. Жаль, что такого пока не придумали.

В Европе — под запретом

В странах Европейского сообщества применение сибутрамина было запрещено в 2010 году, когда Европейское агентство лекарственных средств обнародовало результаты исследований рисков побочных эффектов лекарства.

В список из 10 000 человек были включены люди, страдающие ожирением, лишним весом или диабетом 2-го типа, имеющие сердечно-сосудистые заболевания или предрасположенность к ним. Исследование проводилось в 300 медицинских центрах, расположенных в 16 странах мира. Полученные результаты показали, что в группе пациентов, принимавших сибутрамин, по сравнению с группой, принимавшей плацебо, рост риска инфарктов, инсультов составил 16%.

В России с 2008 года он входит в утверждённый правительством список сильнодействующих препаратов и разрешён к продаже только через аптеки по рецепту врача.

Фото с сайтов apteka2.kz и o-krohe.ru

Заказывают эти препараты в основном женщины, мечтающих быстро и без проблем похудеть. Но проблемы со здоровьем у них как раз начинаются с первого же приема подобной таблетки.

В России сибутрамин отнесен к сильнодействующим веществам. У этого препарата довольно впечатляющий список противопоказаний. Он вызывает расстройства психики, увеличивает риск болезней сердца, нередко суициды.

Сибутрамин провоцирует и наркотическую зависимость, как от приема экстези или амфетамина. Особенно тяжело переносят этот препарат пациенты зрелого возраста. До проведения дополнительных исследований лекарства с сибутрамином запретили в США, Канаде, Австралии, Европе и Украине.

С подобными посылками столкнулась и таможня Минеральных Вод, обслуживающая Ставропольский край, Карачаево-Черкесскую и Кабардино-Балкарскую Республики, Ингушетию и Чечню.

По информации пресс-службы местной таможни, самым распространенным способом контрабанды наркотиков и других запрещенных веществ стала пересылка в международных почтовых отправлениях.

Отделом по борьбе с контрабандой наркотиков таможни возбуждено три уголовных дела по статье УК: контрабанда запрещенных веществ.

Заказывая через интернет препараты, содержащие сибутрамин, граждане нарушают российские законы

В большинстве случаев в международных посылках местные таможенники обнаруживают сильнодействующие вещества анаболического ряда, которые в Россию поступают из-за границы.

В основном заказ препаратов россиянами, желающими быстро и без проблем похудеть либо нарастить мышечную массу тела, осуществляется через Интернет.

Местной таможней из незаконного оборота уже изъято около семи тысяч всевозможных капсул, множество тюбиков препаратов, содержащих сибутрамин, и десяток флаконов. Общая масса изъятых сильнодействующих веществ — около двух килограммов.

Мало кто знает, что, заказывая через интернет препараты для похудения, содержащие сибутрамин, граждане нарушают российское законодательство. При перемещении через госграницу России на них необходимо представлять рецепты врача с последующим декларированием в таможенных органах. Но , как правило, россияне, в основном женщины, пренебрегают советами опытных докторов и сами назначают себе лечение, зачастую нанося себе непоправимый вред.

Подобные посылки направляются таможней на экспертизу. И если она подтвердит факт наличия запрещенных к пересылке и ограниченных в обороте веществ, то будет принято решение о возбуждении уголовного дела по статье УК: контрабанда препарата, содержащего сильнодействующие вещества. Санкция по ней предусматривает лишение свободы до 7 лет и штраф в размере одного миллиона рублей.

Федеральная таможенная служба напоминает: заказывая средство для похудения или иной «полезный» продукт, необходимо внимательно изучить состав и убедиться, не попадает ли данный товар под запреты и ограничения перемещения через российскую границу.

Особенно внимательно следует относиться к малоизвестным и нелицензированным на нашей территории медицинским препаратам.

И не доверять различным «эскулапам», которые ради собственной выгоды готовы порекомендовать «чудодейственные» препараты сомнительного происхождения. Все это может печально кончиться.

DOI: 10.14341/OMET2014412-17

Сибутрамин: мифы и реальность

Ершова Е.В., Комшилова К.А., Галиева М.О.*

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

(директор — академик РАН И.И. Дедов)

В статье представлены данные авторитетных организаций, контролирующих ситуацию с лекарственными средствами на территории России, США, Европы и других регионов, позволяющие прокомментировать основные серьезные заблуждения по сибутрамин-содержащим препаратам, обсуждены предпосылки для анализа ситуации с сибутрамином, инициировавшие исследование SCOUT, представлены его основные результаты, проанализирована история сибутрамин-содержащего препарата Меридиа. Продемонстрированы результаты наблюдательных программ, проводимых в России (завершившейся — «ВЕСНА» и продолжающейся — «ПримаВера») и доказавших эффективность и безопасность применения сибутрамин-со-держащего препарата Редуксин для целевой аудитории больных. Ключевые слова: сибутрамин, Меридиа, Редуксин, исследование SCOUT.

Sibutramine: Myths and Realities

Yershova E.V., Komshilova K.A., Galieva M.O.*

Endocrinology Research Centre; Dmitriya Ulyanova St., 11, Moscow, Russia 117036

*Автор для перешски/Correspondenee author — aspirinum@inbox.ru DOI: 10.14341/OMET2014412-17

о

из £

Щ ^

S m S

1 m

Накануне проведения Дня борьбы с ожирением в рамках II Всероссийского Конгресса с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» одна наша коллега-эндокринолог из региона РФ, обсуждая варианты медикаментозного лечения пациентки с ожирением, задала вопрос, практически поставивший нас в тупик: «Вы что — НАЗНАЧАЕТЕ РЕДУКСИН?!!». Этот, казалось бы, совсем простой, но очень неожиданный вопрос послужил основанием для доклада (в рамках Конгресса) «Сибутрамин: мифы и заблуждения» в школе для специалистов «Трудный пациент: актуальные вопросы практикующих эндокринологов» и написания одноименной статьи.

На самом деле, в последнее время в СМИ и интернете достаточно часто можно встретить негативные публикации о сибутрамине вообще и Редуксине в частности. Что греха таить — многие врачи-эндокринологи, которые априори обязаны владеть информацией о двух (всего!) препаратах, зарегистрированных в нашей стране для лечения ожирения, — даже они порой кардинально заблуждаются, свято веря в раскрученные мифы о сибутрамине.

Итак, основных серьезных заблуждения — три.

♦ «Сибутрамин запрещен во всем мире, разрешен только в России…»

♦ «Есть смертельные случаи от сибутрамина…»

♦ «Сибутрамин запрещен в России…»

Эти утверждения абсолютно не соответствуют истине. Чтобы ее установить, необходимо следовать принципам доказательной медицины, т.е. обратиться к первоисточникам и авторитетным данным, которые можно посмотреть на официальных сайтах организаций, контролирующих ситуацию с лекарственными средствами, т.е. ответственных за их регистрацию и регулирование оборота. Запрещать или разрешать — их прерогатива.

Одной из авторитетных организаций, контролирующих оборот лекарственных средств в США, является FDA (U.S. Food and Drug Administration) — управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов — правительственное агентство США, агентство Министерства здравоохранения и социальных услуг США. В его задачи входит контроль за соблюдением законодательных норм

DOI: 10.14341/OMET2014412-17

в области поддержания качества продуктов питания, лекарственных препаратов и косметических средств. На сайте FDA http://www.fda.gov/downloads/Drugs/ DrugSafety/UCM228795.pdf, соответственно, можно ознакомиться с документом, дающим максимально подробные комментарии по прошедшей несколько лет назад кампании с сибутрамин-содержащими препаратами, в т.ч. Меридиа (Meridia).

Каковы же были предпосылки для анализа ситуации с сибутрамином? Препарат Меридиа (сибутра-мин, Abbott Laboratories Inc.) был разработан немецкой фирмой Knoll AG (Германия) и одобрен для лечения ожирения в США с 1997 г., в Европейском Союзе — с 1999 г. Меридиа представляет собой лекарственный препарат для лечения ожирения с центральным механизмом действия, влияющий на аппетит за счет быстрого достижения чувства насыщения и его пролонгации, снижения количества потребляемой пищи и усиления расхода энергии при усилении термогенеза, что достигается вследствие селективного торможения обратного захвата серотонина и норадреналина из си-наптической щели. Для подтверждения эффективности препарата были проведены многочисленные клинические исследования, в которых приняли участие более 20 000 добровольцев. В ходе этих исследований была подтверждена высокая эффективность препарата (http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_ docs/label/2010/020632s034s035lbl.pdf). Однако по прошествии некоторого времени стали появляться сообщения о нежелательных явлениях на фоне применения сибутрамина, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с летальными исходами. В марте 2002 г. авторитетная общественная организация, занимающаяся защитой прав потребителей в США, Public Citizen опубликовала гражданскую петицию с требованием добровольного отзыва Меридиа с американского рынка (http://www.fda.gov/ downloads/Drugs/DrugSafety/UCM228795.pdf). В петиции значилось, что «в соответствии с базой данных FDA, с момента одобрения препарата и начала его продаж (с 1998 г. — Прим. авторов) сибутрамин причастен к 29 случаям смерти пациентов, принимавших этот минимально продуктивный препарат, в т.ч. к 19 — от сердечно-сосудистых побочных эффектов». В сентябре 2003 г. Public Citizen дополнила петицию сообщением о других 30 случаях смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне применения Меридиа. Источником информации являлась база данных FDA по сообщениям о нежелательных явлениях. Таким образом, суммарно получилось 49 случаев смертей, при этом 27 из 49 пациентов (68%) были в возрасте до 50 лет. В 2005 г. FDA отказало Public Citizen в удовлетворении петиции. В ответе говорилось, что FDA внимательно пересмотрела 54 отчета из базы данных по сообщениям о нежелательных явлениях, произошедших на фоне приема сибутрамина, только в 30 случаях диагностировались сердечно-сосудистые заболевания. Дословно: «…процедура отправки отчетов о нежелательных явлениях не предназначена для принятия решения об увеличении или отсутствии риска побочных явлений среди той аудитории, для которой этот препарат уже

был одобрен. Инфаркты миокарда, инсульты, заболевания сердца и аритмия и так являются частыми спутниками людей, страдающих ожирением. …Нельзя однозначно утверждать, что сердечно-сосудистые осложнения появились в результате приема сибутра-мина и что препарат действительно увеличивает риск смертельных или несмертельных сердечно-сосудистых осложнений. В этих условиях и особенно когда осложнения могут быть непосредственно связаны с основным заболеванием (ожирением. — Прим. авторов) такие скоропалительные заключения не должны применяться для принятия решения» (http://www.fda. gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM228795.pdf). Т.е. фактически FDA не признала обвинения в адрес сибутрамина, но предложила провести исследования для получения ответов на вопрос: для каких групп населения риски выше среднего, а для каких — преимущества выше средних.

Этим исследованием было исследование SCOUT, инициированное Европейским агентством лекарственных средств (ЕМА), Европейским комитетом по лекарственным препаратам (CHMP) в 2002 г. Подробно о нем можно прочитать в открытой базе данных клинических исследований по ссылке clinicalTrials.gov./ NCT00234832.

SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Morbidity/ Mortality Outcomes Study in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event) было первым проспективным исследованием по изучению связи между снижением массы тела при долгосрочной фармакотерапии ожирения сибутрамином и сердечно-сосудистыми исходами (сердечно-сосудистая смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт). Это было двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовало 300 медицинских центров, расположенных в 17 странах мира. В исследование было включено 10 744 пациента старше 55 лет (средний возраст составил 63 года), с ИМТ 27—45 кг/м2 или ИМТ 25—27 кг/м2 с окружностью талии больше 102 см у мужчин и 88 см у женщин, с сахарным диабетом 2 типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями или предрасположенностью к ним. Участники исследования были отнесены к одной из трех заранее определенных групп риска сердечно-сосудистых заболеваний:

1) только сахарный диабет 2 типа (СД2) (без сердечнососудистых заболеваний);

2) только сердечно-сосудистые заболевания (поражение коронарных артерий, цереброваскулярные заболевания или окклюзии периферических артерий в анамнезе, без диагностированного сахарного диабета);

3) комбинация сердечно-сосудистых заболеваний с СД2.

В исследование не включались пациенты, которые незадолго до него перенесли сердечный приступ или инсульт либо имели застойную сердечную недостаточность.

В ноябре 2009 г. предварительные результаты исследования SCOUT показали: длительная терапия сибу-трамином у пожилых пациентов с избыточным весом и ожирением с уже существующими сердечно-сосуди-

о см

с;

из

¡S

щ ^

S щ

1 щ

стыми заболеваниями привела к повышению на 16% риска развития несмертельного инфаркта миокарда и несмертельного инсульта, но не риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений или любой другой причины. При этом между группами лечения — основной и плацебо — не наблюдалось разницы в риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от других причин . Т.е. было показано, что увеличение риска возникновения нежелательных явлений возникает у пожилых пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.е. у тех пациентов, которым и так принимать сибутрамин запрещено. Но даже у них длительное применение сибутрамина не увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, исследование действительно показало наличие риска для пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, но не позволило выделить из популяции больных ожирением тех, кому безопасно принимать сибутрамин. Можно ли экстраполировать результаты исследования на всех пациентов с ожирением (не только с сердечнососудистыми заболеваниями) — неизвестно. Однако очевидно, что если сибутрамин использовать для терапии правильной целевой аудитории, то риск даже несмертельных коронарных событий чрезвычайно низок.

Но, так или иначе, спонсор исследования, компания Abbott фактически провела не совсем то исследование, которое от нее ожидалось. Вместо того чтобы выделить группы пациентов с разным соотношением риск/польза, получилось исследование, оценившее, насколько сильно влияет сибутрамин на риски сердечно-сосудистых заболеваний и летальных исходов.

Т.е. компании Abbott не удалось ответить на вопросы, поставленные FDA и европейскими регулятор-ными органами.

4 августа 2010 г. были одобрены изменения инструкции по медицинскому применению сибутрамина, касающиеся оценки рисков и возможности их снижения. Изменения в параметрах безопасности заключались во внесении в список противопоказаний таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, тахикардия, аритмия, ок-клюзионные заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания, неконтролируемая артериальная гипертензия > 145/90 мм рт.ст. и возраст старше 65 лет (одобренные в августе 2010 г. измене—ч ния текстов этикетки Меридии с дополнительными о предупреждениями о безопасности можно посмотреть

0 • мониторинг состояния пациента;

¡< • прекращение применения сибутрамина в случае неэффективности терапии в течение 2 или 3 месяцев. Тем не менее, 15 сентября 2010 г. произошло важное щ совещание попечительского совета FDA, на котором

1 были обсуждены результаты исследования SCOUT ql и возможность продолжения маркетинга Меридиа ^ на территории США. Члены наблюдательного совета О должны были отдать голос за один из вариантов ответа:

DOI: 10.14341/0MET2014412-17

A. Допустить продолжение маркетинга и не требовать вносить изменений в инструкцию по медицинскому применению.

B. Допустить продолжение маркетинга, пересмотреть текущую инструкцию по медицинскому применению, включая предупреждение на первичной упаковке об увеличенном риске сердечно-сосудистых осложнений и, вследствие этого, необходимости мониторинга давления, пульса и веса.

C. Допустить продолжение маркетинга, пересмотреть текущую инструкцию по медицинскому применению и ограничить использование сибутрамина (только специально обученными врачами).

D.Отозвать продукт с рынка США.

Таким образом, компании Abbott было рекомендовано добровольно отозвать препарат Меридиа с рынка США до тех пор, пока не будут предоставлены обновленные данные по преимуществам его применения для определенной популяции пациентов. Данный документ был подписан всеми руководителями профильных комитетов 7 октября 2010 г., а 8 октября 2010 г. John K. Jenkins (директор департамента новых препаратов FDA) от руки напишет резолюцию, которая кратко подводит итог всему вышесказанному: «Я присоединяюсь к рекомендации запросить у спонсора (производителя) добровольно отозвать препарат Меридиа с американского рынка».

С момента обнародования этого документа сибутрамин упоминается (http://www.fda.gov/Safety/Recalls/ default.htm) только в случаях незаконной продажи незарегистрированных препаратов на территории США, либо же в случае выявления мошенничества некоторыми производителями, которые по факту используют сибутрамин в составе своих препаратов, но официально это не декларируют.

Подводим итоги. FDA во время кампании, связанной с оценкой рисков на фоне применения препарата Меридиа, придерживалось нейтралитета, парируя необоснованные обвинения в адрес сибутра-мина, но в то же время рекомендуя компании Abbott предоставить необходимые данные. По непонятной причине компания Abbott провела исследование с дизайном, который в принципе не позволял ответить на вопросы, поставленные FDA. При этом FDA не запрещала дистрибьюцию препарата, но рекомендовала фирме Abbott добровольно отозвать препарат из свободной продажи, что компания и сделала 8 октября 2010 г. (пресс-релиз о добровольном отзыве препарата производителем http://www.fda.gov/NewsEvents/ Newsroom/PressAnnouncements/2010/ucm228812.htm; совместное сообщение Abbott и FDA о добровольном отзыве препарата из продажи http://www.fda.gov/Safety/ MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedi calProducts/ucm228830.htm).

Компании Abbott были выданы рекомендации о необходимости проведения исследований, в результате которых будет получена информация о возможных

DOI: 10.14341/OMET2014412-17

способах контроля возникновения рисков. Однако компания Abbott до сих пор этого не сделала.

Так выглядит ситуация с Меридиа в США.

Как же эту самую ситуацию оценивали в Евросоюзе? Европейское агентство лекарственных средств (http:// www.ema.europa.eu), опираясь на результаты исследования SCOUT, заняло более жесткую позицию. Европейская комиссия опубликовала свое решение 6 августа 2010 г. (http://www.ema.europa.eu/ema/index. jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Sibutramine/ human_referral_000219.jsp&murl=menus/regulations/ regulations.jsp&mid=WC0b01ac0580024e9a&jsenabl ed=true): «…На основе имеющихся данных исследований преимущества сибутрамин-содержащих препаратов не перевешивают рисков, связанных с их применением, поэтому ЕМА рекомендует заморозить разрешение на маркетинг сибутрамин-со-держащих препаратов на территории Евросоюза. Заморозка будет действовать до тех пор, пока производитель не предоставит данные исследований, позволяющие идентифицировать группы пациентов, для которых преимущества очевидно выше, чем риски». Т.е. в Европе выбрали не такую мягкую формулировку, как в США, но в то же время не было аннулирования регистрации или категорического запрета. Кроме того, у Европейского комитета по лекарственным препаратам имелись некоторые замечания относительно проведения исследования SCOUT. В частности, акцент был сделан на том, что некоторые больные, получавшие сибутрамин, имели противопоказания к использованию данного препарата (т.е. сердечно-сосудистые заболевания) или принимали его более длительное время, чем было рекомендовано.

Ориентируясь на сведения, предоставленные компанией Abbott (по исследованию SCOUT), EMA, так же как и FDA в США, ждет от производителя дополнительных исследований, результаты которых позволят выделить группы пациентов, для которых польза от применения будет выше, чем возможные риски. На текущий момент, как уже было сказано, компания Abbott такие исследования не проводила и результаты, соответственно, не предоставляла.

Тем не менее, пересмотры результатов исследования SCOUT постоянно продолжаются. По данным Seimon и Caterson , при оценке изменений массы тела и показателей АД, а также влияния этих изменений на последующие сердечно-сосудистые события на фоне приема сибутрамина у пациентов старше 55 лет с наличием в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и/или СД2 с, как минимум, одним сердечно-сосудистым фактором риска показано, что краткосрочное лечение до 6 недель на фоне прогрессивного снижения массы тела приводит к снижению как систолического, так и диастолического АД и более низкой частоте развития сердечно-сосудистых событий в последующем. Но также сделано предположение, что быстрое снижение веса у пациентов с ожирением старшей возрастной категории и отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом оказывает негативное воздействие, в связи с чем длительное лечение сибутрамином у данной категории пациентов не показано.

Однако есть страны, где сибутрамин действительно запрещен в различных формах запрета. Это:

♦ Индия http://pib.nic.in/newsite/erelease. aspx?relid=70841

Запрет на продажу.

♦ Китай http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0195/55333. html

Запрет на производство, продажу и употребление.

♦ Гонконг http://www.info.gov.hk/gia/general/201011/02/ P201011020204.htm

Отзыв регистрации.

♦ Новая Зеландия http://www.info.gov.hk/gia/ general/201011/02/P201011020204.htm

Отмена разрешения на дистрибьюцию (продажи).

♦ Таиланд http://elib.fda.moph.go.th/fulltext2/ word/41633/41633.pdf

Вместо того чтобы высказать свою точку зрения, Министерство Здравоохранения Таиланда процитировало FDA, заявило о добровольном отзыве препарата производителем, посоветовало соблюдать режим питания и ограничилось общими рекомендациями.

Как же на ситуацию с сибутрамином смотрят в России? В нашей стране тоже есть организации, контролирующие ситуацию с лекарственными средствами:

♦ Росздравнадзор http://www.roszdravnadzor.ru;

♦ Роспотребнадзор http://rospotrebnadzor.ru;

♦ Государственный реестр зарегистрированных лекарственных средств http://grls.rosminzdrav.ru.

Что касается Меридиа, то официальная дата окончания действия регистрационного удостоверения — 26 февраля 2011 г. (согласно Государственному реестру зарегистрированных лекарственных средств (ГРЛС) Министерства Здравоохранения РФ), хотя 8 октября 2010 г. фирма и так добровольно отозвала препарат с рынка. Тем не менее, сибутрамин-содержащие препараты (Редуксин, Линдакса, Голдлайн) в России НЕ запрещены, а имеют активную регистрацию.

Итак, информация конкретно по Редуксину в России: Редуксин (сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая (МКЦ)) НЕ запрещен. На сайте ГРЛС Министерства здравоохранения РФ при введении в поиск «Редуксин» видна активная регистрация препарата, НЕ отозванная и НЕ аннулированная (рис. 1). Что же было, что породило такие слухи:

♦ обсуждался законопроект, согласно которому должны были изменить бланк рецепта, на котором положено выписывать препарат. Законопроект предписывал выписывать Редуксин на рецепте строгой отчетности, который нужно было оставлять в аптеке. Однако реальной необходимости в этом не нашли, и закон не поменялся;

♦ правоохранительные органы (ФСКН) борются с продажей препаратов, содержащих сибутрамин, НЕ зарегистрированных для применения на территории РФ, а значит, НЕ допущенных к обороту в России;

♦ запрещен отпуск Редуксина без рецепта. Это логично. Потому что Редуксин — рецептурный препарат.

о см

с;

из £

UJ UJ

UJ CL

Б01: 10.14341/ОМЕТ2014412-17

Государственной реестр лекарственных средств

лрт^риш’икыи и|11*11П]т ■ 1Н <Вл|знл1Ц1-н т ннцснмг ЕП^1ЙН11КК

регистрационного уношкрщга /записи:

Меллунаролюе непатектоеаннпЕ нрнМцКпнне:

Лгклрсглеллая фгурна:

Те^гчео? наименование; р^яуксин

Юриячкки пило, ЗЗЧа:

мл-Дт.1 НпАдяна

Гауи о в рй НШИН-рыйиямнр М Я4СД у И Я роды (1 я НСПВТСНТОИЛММОС ияйм^иппаш»1 ■л Р*и* жр. лица, на И 41 г. цыц. Р¥ ^нгпс^ацнинныч минер-

С и Су1£№ЕНН ^Цеялнлш иикрокргктвллишш вп^ш «чиаиекнсв «Аяпстэ» Р»4ий ЛС-0021Ш

государственной регистрации

Рис. 1. Государственный реестр лекарственных средств.

о

с;

из

г*

Щ ^

X щ

1 щ

а.

Таким образом, препарат Редуксин разрешен к использованию в России. Более того, в 2011—2012 гг. на территории России было проведено крупномасштабное наблюдательное исследование «ВЕСНА» среди пациентов с ожирением и избыточным весом (координатор исследования — ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России), в рамках которого осуществлялся мониторинг эффективности и безопасности применения препарата Редуксин в дозировке 10 и 15 мг в течение 6 месяцев. В исследовании приняли участие более 34 000 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет. «ВЕСНА» показала высокую эффективность и безопасность применения Редуксина: диагноз ожирения был снят у 44% пациентов, столько же достигли целевого снижения массы тела на 10—14% от исходной, а 11,6% наблюдаемых пациентов достигли идеальной массы тела. Среди пациентов с исходно имеющимся СД2 и другими нарушениями углеводного обмена было отмечено снижение показателей глюкозы венозной крови на 7%. Кроме того, выявлено значимое улучшение показателей липидного профиля: увеличение уровня липопротеидов высокой плотности на 14%, снижение уровней триглицеридов и липопротеидов низкой плотности на 14% и общего холестерина на 13%. Таким образом, прием препарата способствовал лучшему контролю гликемии и достижению компенсации нарушений углеводного обмена, а уменьшение атерогенных фракций холестерина — снижению риска развития сердечно-сосудистых событий у соответствующей категории больных. При динамическом наблюдении над показателями сердечно-сосудистой системы зарегистрирована взаимосвязь между динамикой массы тела и показателями АД и пульса: на фоне уменьшения массы тела снижение систолического артериального давления (САД) составило 3,78 мм рт. ст., снижение диастолического артериального давления (ДАД) — 2,75 мм рт. ст., снижение частоты сердечных сокращений составило в среднем 3 удара в минуту. При этом нежелательные явления наблюдались лишь у 2,8% пациентов (921 пациент), а серьезных нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата, зарегистрировано не было .

Продолжением программы «ВЕСНА», ее вторым шагом стала проводимая с октября 2012 г. по настоящее время Всероссийская наблюдательная неинтервенционная ПРограмма мониторинга безопасности приМенения препАрата Редуксин для снижения Веса при терапии больных с алиментарным ожирЕнием в клинической пРАктике — «ПримаВера» (национальный координатор программы — ФГБУ ЭНЦ Минздрава России под руководством академика РАН и РАМН, Президента Российской ассоциации эндокринологов И.И. Дедова). Основным отличием программы стала длительность приема препарата — более 6 месяцев. Программа ориентирована на пополнение данных о клинической эффективности и безопасности применения препарата Редуксин. Причем, применение препарата в рамках программы соответствует рекомендациям, приведенным в утвержденной в Российской Федерации инструкции по применению. Наблюдательная программа зарегистрирована в Минздраве РФ и одобрена Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований 12.10.2012 (протокол № 16), как этого требуют Принципы Качественной Клинической Практики, а также зарегистрирована в международном реестре клинических исследований (ClinicalTrials.gov N0^01773733).

Оценка результатов этой программы позволит не только собрать уникальные эпидемиологические данные, но и реализовать принципы активного мониторинга эффективности и безопасности применения Редуксина в клинической практике, что необходимо для создания эффективных стратегий лечения ожирения. «ПримаВера» является самой крупномасштабной в России и мире наблюдательной программой, объединяющей 3326 врачей и 100 000 пациентов. По предварительным результатам , эффективность лечения достаточно убедительна — 11,5% пациентам снят диагноз «морбидное ожирение», 51% пациентов избавились от диагноза «ожирение». Подтвержден и профиль безопасности препарата Редуксин — доля пациентов с зарегистрированными побочными эф-

DOI: 10.14341/OMET2014412-17

фектами составила всего 1,6%, при этом серьезных нежелательных явлений, потребовавших отмены препарата, зарегистрировано не было. Кроме того, обратный набор массы тела (один из параметров контроля рисков длительной терапии) зарегистрирован только в 0,09% случаях; эффект плато (т.е. изменение массы тела в течение месяца не более, чем на 1 кг), проявляющийся обычно в период с 3 по 6 месяц соблюдения диеты и использования фармакотерапии, имеет низкую вероятность возникновения, а в случае его появления носит временный характер. Поскольку важной составляющей алгоритма мониторинга безопасной фармакотерапии ожирения сибутрамином является контроль состояния сердечно-сосудистой системы, в рамках программы выставлены жесткие параметры безопасности, касающиеся регулярного контроля АД и пульса и прекращения терапии Редуксином в случае повышения САД и ДАД на 10 мм рт. ст. или АД выше 145/90 мм рт. ст. или учащения пульса на 10 ударов в минуту.

Таким образом, предварительные итоги программы «ПримаВера» продемонстрировали эффективность и безопасность применения препарата Редуксин в случае его назначения целевой аудитории больных.

Также эффективность сибутрамина была оценена на чешской популяции больных в возрасте от 21 до 75 лет . Пациенты принимали сибутрамин в дозе 10 мг в течение 4 месяцев. Среднее снижение массы тела составило 7,9 кг, наибольшее — 26 кг, уменьшение окружности талии достигло 4,4 см. Ни у одного

из 94 пациентов не зафиксировано нежелательных эффектов, потребовавших отмены терапии, в том числе инфарктов и инсультов.

Кроме того, в настоящее время известно, что скоро на российский рынок выйдет комбинированный препарат РедуксинМет, состоящий из метформина 850 мг, сибутрамина 10 или 15 мг и МКЦ 158,5 или 153,5 мг, получивший регистрационное удостоверение в марте 2014 г.

Пока в мире ситуация с сибутрамин-содержащими препаратами требует новых исследований и наблюдательных программ для оценки эффективности и профиля безопасности, появляются новые препараты для лечения ожирения с иным механизмом действия. В США летом 2012 г. последовательно утверждены FDA для долгосрочного лечения ожирения Lorcaserin (Belviq) — селективный агонист 5-НТ2С серотониновых рецепторов, не влияющий на 5-НТ2В, и комбинация фентермин/топиромат модифицированного высвобождения — phentermine/topiramate ER (Qsymia) — сочетание симпатомиметика и противоэпилептического средства. Однако их эффективность и безопасность изучены в настоящее время недостаточно и требуют дальнейших постмаркетинговых исследований.

В заключение нашей статьи хочется сказать, что мы постарались максимально доступно и близко к первоисточникам осветить те документы и правовые акты, которые позволяют с уверенностью рассеять сформировавшиеся от незнания мифы и заблуждения о препарате Редуксин и, наоборот, показать реальность.

Литература

trial. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14(6):523-530. PMID: 22192338. doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01554.x.

Аметов А.С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения -путь борьбы с эпидемией Diabetes mellipidus. // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. — 2013; — С. 7-11. .

Ершова Екатерина Владимировна

Комшилова Ксения Андреевна

Галиева Марина Олеговна

научный сотрудник отделения терапии с группой ожирения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва E-mail: yu99pol06@rambler.ru

научный сотрудник отделения терапии с группой ожирения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва E-mail: kom-ksusha@rambler.ru

аспирант отделения терапии с группой ожирения ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва E-mail: aspirinum@inbox.ru

о см

  • Латинское название веществ Метформин +
  • Фармакологическая группа веществ Метформин +
  • Нозологическая классификация (МКБ-10)
  • Характеристика веществ Метформин +
  • Фармакология
  • Применение веществ Метформин +
  • Противопоказания
  • Ограничения к применению
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Побочные действия веществ Метформин +
  • Взаимодействие
  • Передозировка
  • Пути введения
  • Меры предосторожности веществ Метформин +
  • Взаимодействия с другими действующими веществами
  • Торговые названия
  • Русское название

    Метформин +

    Латинское название веществ Метформин +

    Metforminum + (род. Metformini + )

    Фармакологическая группа веществ Метформин +

    • Гипогликемические синтетические и другие средства в комбинациях
    • Регуляторы аппетита в комбинациях

    Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • E14 Сахарный диабет неуточненный
  • E66 Ожирение
  • Характеристика веществ Метформин +

    Комбинация метформин + содержит два отдельных ЛС в одной упаковке: гипогликемическое средство для перорального применения группы бигуанидов в лекарственной форме таблетки — метформин — и средство для лечения ожирения в лекарственной форме капсулы, содержащее в своем составе сибутрамин и МКЦ.

    Фармакология

    Фармакодинамика

    Метформин

    Пероральное гипогликемическое средство из группы бигуанидов, снижает гипергликемию, не приводя к развитию гипогликемии. В отличие от производных сульфонилмочевины, не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает гипогликемический эффект у здоровых лиц. Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Тормозит глюконеогенез в печени. Задерживает всасывание углеводов в кишечнике. Метформин стимулирует синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтазу. Увеличивает транспортную емкость всех типов мембранных переносчиков глюкозы. Кроме того, оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов; снижает содержание общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов.

    На фоне приема метформина масса тела пациента либо остается стабильной, либо умеренно снижается.

    Сибутрамин

    Является пролекарством и проявляет свое действие in vivo за счет метаболитов (первичные и вторичные амины), ингибирующих обратный захват моноаминов (серотонин, норадреналин и дофамин). Увеличение содержания в синапсах нейротрансмиттеров повышает активность центральных 5-НТ-серотониновых и адренергических рецепторов, что способствует увеличению чувства насыщения и снижению потребности в пище, а также увеличению термопродукции. Опосредованно активируя бета3-адренорецепторы, сибутрамин воздействует на бурую жировую ткань. Снижение массы тела сопровождается увеличением концентрации в сыворотке крови ЛПВП и понижением количества триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП и мочевой кислоты. Сибутрамин и его метаболиты не влияют на высвобождение моноаминов, не ингибируют МАО; не обладают сродством к большому числу нейромедиаторных рецепторов, включая серотониновые (5-HT1, 5-HT1A, 5-HT1B, 5-НТ2С), адренергические (бета1, бета2, бета3, альфа1, альфа2), дофаминовые (D1, D2), мускариновые, гистаминовые (H1), бензодиазепиновые и глутаматные NMDA-рецепторы.

    МКЦ

    Является энтеросорбентом, обладает сорбционными свойствами и неспецифическим дезинтоксикационным действием. Связывает и выводит из организма различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены, ксенобиотики, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ и метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза.

    Одновременное применение метформина и сибутрамина с МКЦ увеличивает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с избыточной массой тела и сахарным диабетом типа 2.

    Фармакокинетика

    Метформин

    Всасывание. После приема внутрь метформин достаточно полно абсорбируется из ЖКТ. При одновременном приеме пищи абсорбция метформина снижается и задерживается. Абсолютная биодоступность составляет 50–60%. Cmax в плазме составляет приблизительно 2 мкг/мл или 15 мкмоль, Tmax — 2,5 ч.

    Распределение. Метформин быстро распределяется в ткани организма. Практически не связывается с белками плазмы.

    Метаболизм. В очень незначительной степени подвергается метаболизму.

    Выведение. Выводится почками. Клиренс метформина у здоровых лиц составляет 400 мл/мин (в 4 раза больше, чем клиренс креатинина), что свидетельствует об активной канальцевой секреции. T1/2 составляет приблизительно 6,5 ч.

    Фармакокинетика в особых клинических случаях

    У пациентов с почечной недостаточностью T1/2 возрастает, появляется риск кумуляции метформина в организме.

    Сибутрамин

    Всасывание. После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ не менее чем на 77%. При первичном прохождении через печень подвергается биотрансформации под влиянием изофермента CYP3A4 с образованием двух активных метаболитов (монодесметилсибутрамин (M1) и дидесметилсибутрамин (М2). После приема разовой дозы 15 мг Cmax в крови M1 составляет 4 нг/мл (3,2–4,8 нг/мл), М2 — 6,4 нг/мл (5,6–7,2 нг/мл). Tmax — 1,2 ч (сибутрамин), 3–4 ч (активные метаболиты). Одновременный прием пищи понижает Cmax метаболитов на 30% и увеличивает Tmax на 3 ч, не изменяя AUC.

    Распределение. Быстро распределяется по тканям. Связь с белками составляет 97% (сибутрамин) и 94% (M1 и М2). Css активных метаболитов в крови достигается в течение 4 дней после начала лечения и примерно в 2 раза превышает концентрацию в плазме крови после приема разовой дозы.

    Метаболизм и выведение. Активные метаболиты подвергаются гидроксилированию и конъюгации с образованием неактивных метаболитов, которые экскретируются преимущественно почками. T1/2 сибутрамина — 1,1 ч, M1 — 14 ч, М2 — 16 ч.

    Фармакокинетика в особых клинических случаях

    Пол. Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные не указывают на существование клинически значимых различий в фармакокинетике у мужчин и женщин.

    Пожилые пациенты. Фармакокинетика у пожилых здоровых лиц (средний возраст 70 лет) аналогична таковой у молодых.

    Почечная недостаточность. Почечная недостаточность не оказывает действие на AUC активных метаболитов M1 и М2, кроме метаболита М2 у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе.

    Печеночная недостаточность. У пациентов с умеренной печеночной недостаточностью после однократного приема сибутрамина AUC активных метаболитов M1 и М2 на 24% выше, чем у здоровых лиц.

    Применение веществ Метформин +

    Снижение массы тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела 27 кг/м2 и более в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и дислипидемией.

    Противопоказания

    Повышенная чувствительность; диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, диабетическая кома; нарушение функции почек (Cl креатинина менее 60 мл/мин); нарушение функции печени; острые состояния, при которых имеется риск развития нарушения функции почек: дегидратация (при диарее, рвоте), тяжелые инфекционные заболевания, шок; сердечно-сосудистые заболевания (в анамнезе и в настоящее время), ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзионные заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения); неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 145/90 мм рт. ст.) (см. «Меры предосторожности»); клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний, которые могут привести к развитию тканевой гипоксии (в т.ч. дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда); хронический алкоголизм, острое отравление этанолом; тиреотоксикоз; доброкачественная гиперплазия предстательной железы; феохромоцитома; закрытоугольная глаукома; обширные хирургические операции и травмы (когда показано проведение инсулинотерапии); лактоацидоз (в т.ч. в анамнезе); установленная фармакологическая или наркотическая зависимость; период не менее 48 ч до и в течение 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного средства; соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут); наличие органических причин ожирения (например гипотиреоз); серьезные нарушения питания — нервная анорексия или нервная булимия; психические заболевания; синдром Жиля де ла Туретта (генерализованные тики); одновременный прием ингибиторов МАО (например фентермин, фенфлурамин, дексфенфлурамин, этиламфетамин, эфедрин) или их применение в течение 2 нед до приема сибутрамина и 2 нед после окончания его приема, прием других ЛС, действующих на ЦНС, ингибирующих обратный захват серотонина (например антидепрессанты, нейролептики), снотворных ЛС, содержащих триптофан, а также других ЛС центрального действия для снижения массы тела или лечения психических расстройств; беременность и период кормления грудью; возраст до 18 и старше 65 лет.

    Ограничения к применению

    Аритмии в анамнезе; хроническая недостаточность кровообращения; заболевания коронарных артерий (в т.ч. в анамнезе), кроме ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия); глаукома, кроме закрытоугольной глаукомы; холелитиаз; артериальная гипертензия (контролируемая и в анамнезе); неврологические нарушения, включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе); эпилепсия; нарушение функции почек легкой и средней степени тяжести; моторные и вербальные тики в анамнезе; склонность к кровотечению, нарушению свертываемости крови; прием ЛС, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов; лица старше 60 лет, выполняющие тяжелую физическую работу, что связано с повышенным риском развития у них лактоацидоза.

    Применение при беременности и кормлении грудью

    Поскольку до настоящего времени не имеется достаточно убедительного количества исследований в отношении безопасности воздействия сибутрамина на плод, данное ЛС противопоказано в период беременности. Женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте, во время приема комбинации метформин + должны пользоваться контрацептивными средствами.

    Противопоказано применение комбинации метформин + во время грудного вскармливания.

    Побочные действия веществ Метформин +

    Метформин

    Со стороны обмена веществ и питания: очень редко — лактоацидоз; при длительном применении возможно снижение всасывания витамина В12. Снижение концентрации витамина В12 необходимо принимать во внимание у пациентов с мегалобластной анемией.

    Со стороны нервной системы: часто — нарушение вкуса.

    Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, рвота, диарея, боли в животе, отсутствие аппетита. Наиболее часто эти симптомы возникают в начальный период лечения и в большинстве случаев спонтанно проходят. Медленное увеличение дозы может улучшить желудочно-кишечную переносимость.

    Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — кожные реакции, такие как эритема, зуд, сыпь.

    Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение показателей функции печени, гепатит, после отмены метформина эти нежелательные явления полностью исчезают.

    Сибутрамин

    Чаще всего побочные эффекты возникают в начале лечения (в первые 4 нед). Их выраженность и частота с течением времени ослабевают. Побочные эффекты носят, в целом, нетяжелый и обратимый характер. Побочные эффекты, в зависимости от воздействия на органы и системы органов, представлены в следующем порядке: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10).

    Со стороны ЦНС: очень часто — сухость во рту и бессонница; часто — головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии, а также изменение вкуса.

    Со стороны ССС: часто — тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение АД, вазодилатация.

    Со стороны системы органов пищеварения: очень часто — потеря аппетита и запор; часто — тошнота и обострение геморроя. При склонности к запорам в первые дни необходим контроль за эвакуаторной функцией кишечника. При возникновении запора прием прекращают и принимают слабительное.

    Со стороны кожных покровов: часто — повышенное потоотделение.

    Со стороны ССС: наблюдается умеренный подъем АД в покое на 1–3 мм рт. ст. и умеренное увеличение пульса на 3–7 уд./мин. В отдельных случаях не исключаются более выраженное повышение АД и увеличение ЧСС. Клинически значимые изменения АД и пульса регистрируются преимущественно в начале лечения (в первые 4–8 нед).

    Применение комбинации метформин + у пациентов с повышенным АД см. «Противопоказания» и «Меры предосторожности».

    В единичных случаях при лечении сибутрамином описаны следующие нежелательные клинически значимые явления: дисменорея, отеки, гриппоподобный синдром, зуд кожи, боль в спине, боль в животе, парадоксальное повышение аппетита, жажда, ринит, депрессия, сонливость, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, нервозность, острый интерстициальный нефрит, кровотечения, пурпура Шенлейн-Геноха (кровоизлияния в кожу), судороги, тромбоцитопения, транзиторное повышение активности печеночных ферментов в крови.

    В ходе постмаркетинговых исследований сибутрамина были описаны дополнительные побочные реакции, перечисленные ниже по системам органов.

    Со стороны ССС: мерцательная аритмия.

    Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (от умеренных высыпаний на коже и крапивницы до ангионевротического отека (отек Квинке) и анафилаксии).

    Нарушения психики: психоз, состояния суицидально направленного мышления, суицид и мания. При возникновении подобных состояний ЛС необходимо отменить.

    Со стороны нервной системы: судороги, кратковременные нарушения памяти.

    Со стороны органа зрения: затуманивание зрения (пелена перед глазами).

    Со стороны ЖКТ: диарея, рвота.

    Со стороны кожи и подкожной клетчатки: алопеция.

    Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка мочи.

    Со стороны половых органов и молочной железы: нарушения эякуляции/оргазма, импотенция, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения.

    Взаимодействие

    Метформин

    Противопоказанные комбинации

    Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: на фоне функциональной почечной недостаточности у больных сахарным диабетом радиологическое исследование с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств может вызвать развитие лактоацидоза. Лечение метформином необходимо отменить, в зависимости от функции почек, за 48 ч до или на время рентгенологического исследования с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств и не возобновлять не менее 48 ч после, при условии, что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной.

    Нерекомендуемые комбинации

    Алкоголь: при острой алкогольной интоксикации увеличивается риск развития лактоацидоза, особенно в случае недостаточного питания, соблюдения низкокалорийной диеты, печеночной недостаточности.

    Во время приема препарата следует избегать приема алкоголя и ЛС, содержащих этанол.

    Комбинации, требующие осторожности

    Даназол: не рекомендуется одновременный прием даназола во избежание гипергликемического действия последнего. При необходимости лечения даназолом и после прекращения приема последнего требуется коррекция дозы метформина под контролем концентрации глюкозы в крови.

    Хлорпромазин: при приеме в больших дозах (100 мг в день) повышает концентрацию глюкозы в крови, снижая высвобождение инсулина. При лечении нейролептиками и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы препарата под контролем концентрации глюкозы в крови.

    ГКС системного и местного действия: снижают толерантность к глюкозе, повышают концентрацию глюкозы в крови, иногда вызывая кетоз. При лечении ГКС и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы метформина под контролем концентрации глюкозы в крови.

    Диуретики: одновременный прием петлевых диуретиков может привести к развитию лактоацидоза из-за возможной функциональной почечной недостаточности. Не следует назначать метформин, если Cl креатинина ниже 60 мл/мин.

    Бета2-адреномиметики в виде инъекций: повышают концентрацию глюкозы в крови вследствие стимуляции бета2-адренорецепторов. В этом случае необходим контроль концентрации глюкозы в крови. При необходимости рекомендуется назначение инсулина.

    При одновременном применении вышеперечисленных ЛС может потребоваться более частый контроль концентрации глюкозы в крови, особенно в начале лечения. При необходимости доза метформина может быть скорректирована в процессе лечения и после его прекращения.

    Ингибиторы АПФ и другие антигипертензивные ЛС: могут снижать концентрацию глюкозы в крови. При необходимости следует скорректировать дозу метформина.

    При одновременном применении метформина с производными сульфонилмочевины, инсулином, акарбозой, салицилатами возможно развитие гипогликемии.

    Нифедипин: повышает абсорбцию и Cmax метформина.

    Катионные ЛС (амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм и ванкомицин), секретирующиеся в почечных канальцах: конкурируют с метформином за канальцевые транспортные системы и могут приводить к увеличению его Cmax.

    Сибутрамин

    Ингибиторы микросомального окисления, включая ингибиторы изофермента CYP3A4 (в т.ч. кетоконазол, эритромицин, циклоспорин): повышают в плазме крови концентрации метаболитов сибутрамина с повышением ЧСС и клинически несущественным увеличением интервала QT.

    Рифампицин, антибиотики из группы макролидов, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и дексаметазон: могут ускорять метаболизм сибутрамина.

    Одновременное применение нескольких ЛС, повышающих содержание серотонина в плазме крови, может привести к развитию серьезного взаимодействия. Так называемый серотониновый синдром может развиться в редких случаях при одновременном применении сибутрамина с СИОЗС (ЛС для лечения депрессии), некоторыми ЛС для лечения мигрени (суматриптан, дигидроэрготамин), сильнодействующими анальгетиками (пентазоцин, петидин, фентанил) или противокашлевыми ЛС (декстрометорфан). Сибутрамин не влияет на действие пероральных контрацептивных средств.

    При одновременном приеме сибутрамина и алкоголя не было отмечено усиление негативного действия алкоголя. Однако алкоголь абсолютно не сочетается с рекомендуемыми при приеме сибутрамина диетическими мероприятиями.

    При одновременном применении с сибутрамином других ЛС, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов, увеличивается риск развития кровотечений.

    Лекарственное взаимодействие при одновременном применении сибутрамина с ЛС, повышающими АД и ЧСС, в настоящее время недостаточно полно изучено. Эта группа ЛС включает деконгестанты, противокашлевые, противопростудные и противоаллергические средства, в состав которых входят эфедрин или псевдоэфедрин. Поэтому в случаях одновременного приема этих ЛС с сибутрамином следует соблюдать осторожность.

    Совместное применение сибутрамина с ЛС для снижения массы тела, действующими на ЦНС, или ЛС для лечения психических расстройств противопоказано.

    Передозировка

    Метформин

    Симптомы: при применении метформина в дозе 85 г (в 42,5 раза превышающая максимальную суточную дозу) не наблюдалось гипогликемии, однако отмечалось развитие лактоацидоза.

    Значительная передозировка или сопряженные факторы риска могут привести к развитию лактоацидоза.

    Лечение: в случае появления признаков лактоацидоза лечение необходимо немедленно прекратить, пациента срочно госпитализировать и, определив концентрацию лактата, уточнить диагноз. Наиболее эффективным мероприятием по выведению из организма лактата и метформина является гемодиализ. Проводят также симптоматическое лечение.

    Сибутрамин

    Имеются крайне ограниченные данные по поводу передозировки сибутрамина. Наиболее часто встречающиеся неблагоприятные реакции, связанные с передозировкой: тахикардия, повышение АД, головная боль, головокружение. Следует известить своего лечащего врача в случае предполагаемой передозировки.

    Лечение: какого-либо специального лечения и специфических антидотов не существует. Необходимо выполнять общие мероприятия: обеспечить свободное дыхание, наблюдать за состоянием ССС, а также при необходимости осуществить поддерживающую симптоматическую терапию. Своевременное применение активированного угля, а также промывание желудка может уменьшить поступление сибутрамина в организм. Пациентам с повышенным АД и тахикардией можно назначить бета-адреноблокаторы. Эффективность форсированного диуреза или гемодиализа не установлена.

    При передозировке следует немедленно отменить прием комбинации метформин + .

    Пути введения

    Внутрь.

    Меры предосторожности веществ Метформин +

    Лактоацидоз

    Лактоацидоз является редким, но серьезным (высокая смертность при отсутствии неотложного лечения) осложнением, которое может возникнуть из-за кумуляции метформина. Случаи лактоацидоза при приеме метформина возникали в основном у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью.

    Следует учитывать и другие сопряженные факторы риска, такие как декомпенсированный сахарный диабет, кетоз, продолжительное голодание, алкоголизм, печеночная недостаточность и любое состояние, связанное с выраженной гипоксией. Это может помочь снизить частоту случаев возникновения лактоацидоза.

    Следует учитывать риск развития лактоацидоза при появлении неспецифических признаков, таких как мышечные судороги, сопровождающиеся диспепсическими симптомами, болью в животе и выраженной астенией. Лактоацидоз характеризуется ацидотической одышкой, болью в животе и гипотермией с последующей комой.

    Диагностическими лабораторными показателями являются: снижение рН крови (менее 7,25), содержание лактата в плазме крови свыше 5 ммоль/л, повышенные анионный промежуток и отношение лактат/пируват. При подозрении на метаболический ацидоз необходимо прекратить прием ЛС и немедленно обратиться к врачу.

    Хирургические операции

    Применение комбинации метформин + должно быть прекращено за 48 ч до проведения плановых хирургических операций и может быть продолжено не ранее чем через 48 ч после, при условии, что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной.

    Функция почек

    Поскольку метформин выводится почками, перед началом приема комбинации метформин + и регулярно в последующем необходимо определять клиренс креатинина: не реже 1 раза в год у пациентов с нормальной функцией почек и 2–4 раза в год у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с клиренсом креатинина на нижней границе нормы.

    Следует проявлять особую осторожность при возможном нарушении функций почек у пациентов пожилого возраста, при одновременном применении антигипертензивных препаратов, диуретиков или НПВС.

    Пациентам рекомендуется продолжать соблюдать диету с равномерным потреблением углеводов в течение дня. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется продолжать соблюдать гипокалорийную диету (но не менее 1000 ккал/сут).

    Рекомендуется регулярно проводить стандартные лабораторные анализы для контроля сахарного диабета.

    Рекомендуется проявлять осторожность при применении комбинации метформин + в комбинации с инсулином или другими гипогликемическими средствами (в т.ч. производные сульфонилмочевины, репаглинид).

    Комбинацию метформин + следует применять только в тех случаях, когда все немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела малоэффективны — если снижение массы тела в течение 3 мес составило менее 5 кг. Лечение комбинацией метформин + должно осуществляться в рамках комплексной терапии по снижению массы тела под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения. Комплексная терапия включает в себя как изменение диеты и образа жизни, так и увеличение физической активности. Важным компонентом терапии является создание предпосылок к стойкому изменению пищевого поведения и образа жизни, которые необходимы для сохранения достигнутого снижения массы тела и после отмены медикаментозной терапии. Пациентам необходимо в рамках терапии комбинацией метформин + изменить свой жизненный уклад и привычки таким образом, чтобы после завершения лечения обеспечить сохранение достигнутого уменьшения массы тела. Пациенты должны четко представлять себе что несоблюдение этих требований приведет к повторному увеличению массы тела и повторным обращениям к лечащему врачу.

    У пациентов, принимающих комбинацию метформин + , необходимо измерять АД и ЧСС. В первые 3 мес лечения эти параметры следует контролировать каждые 2 нед, а затем ежемесячно. Если во время двух визитов подряд выявляется увеличение ЧСС в покое на ≥10 уд./мин или систолического/диастолического давления на ≥10 мм рт. ст., необходимо прекратить лечение. У пациентов с артериальной гипертензией, у которых на фоне гипотензивной терапии АД выше 145/90 мм рт. ст., этот контроль должен проводиться особенно тщательно и, при необходимости, через более короткие интервалы. У пациентов, у которых АД дважды при повторном измерении превышало 145/90 мм рт. ст., лечение комбинацией метформин + должно быть приостановлено (см. «Побочные действия»).

    У пациентов с синдромом апноэ во сне необходимо особенно тщательно контролировать АД.

    Особого внимания требует одновременное назначение ЛС, увеличивающих интервал QT. К этим ЛС относятся H1-гистаминоблокаторы (астемизол, терфенадин); антиаритмические препараты, увеличивающие интервал QT (амиодарон, хинидин, флекаинид, мексилетин, пропафенон, соталол); стимулятор моторики ЖКТ цизаприд; пимозид, сертиндол и трициклические антидепрессанты. Это касается и состояний, которые способны приводить к увеличению интервала QT, таких как гипокалиемия и гипомагниемия (см. «Взаимодействие»).

    Интервал между приемом ингибиторов МАО (в т.ч. фуразолидон, прокарбазин, селегилин) и комбинации метформин + должен составлять не менее 2 нед.

    Хотя не установлена связь между приемом сибутрамина и развитием первичной легочной гипертензии, однако, учитывая общеизвестный риск препаратов данной группы, при регулярном медицинском контроле необходимо особое внимание обращать на такие симптомы, как прогрессирующее диспноэ (нарушение дыхания), боль в грудной клетке и отеки на ногах. При пропуске дозы комбинации метформин + не следует принимать в следующий прием двойную дозу ЛС, рекомендовано продолжать дальнейший прием ЛС по предписанной схеме. Длительность приема не должна превышать 1 год.

    При совместном приеме сибутрамина и других ингибиторов обратного захвата серотонина существует повышенный риск развития кровотечений. У пациентов, предрасположенных к кровотечениям, а также принимающих ЛС, влияющие на гемостаз или функцию тромбоцитов, сибутрамин следует применять с осторожностью.

    Хотя клинические данные о пристрастии к сибутрамину отсутствуют, следует выяснить, не было ли в анамнезе пациента случаев лекарственной зависимости и обратить внимание на возможные признаки злоупотребления лекарственными препаратами.

    Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Прием комбинации метформин + может ограничить способность к управлению транспортными средствами и механизмами. В период его применения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

    Взаимодействия с другими действующими веществами

    Название Значение Индекса Вышковского®
    Редуксин® Мет 0.0024

    Сколько стоит жиросжигатель в аптеке, средства похудение для мужчин, прием жиросжигателей при беременности, самый эффективный природный жиросжигатель, гаспари нутришн жиросжигатель.

    Принцип действия

    Для здоровья, энергии и стройности пейте Harmonica Linea каждый день. Безопасное похудение — до 15 кг в месяц. Преобразует жир в энергию Подавляет аппетит, снижает тягу к вредной пище Ускоряет метаболизм, выводит токсины

    Какие средства для похудения в аптеках являются самыми эффективными в борьбе за стройную фигуру. Каким препаратам стоит отдать предпочтение. Отзывы врачей. На современном аптечном рынке представлены многочисленные средства для похудения эффективные, недорогие, обещающие быстрый эффект. Необходимо разобраться в механизмах действия различных по своему составу Цена в аптеке. Купить в аптеке Weex нет возможности, его заказывают на официальном сайте производителя. Существует много интернет-площадок, предлагающих средство для похудения.

    Состав

    Отзывы о таблетках для похудения Линдакса, Меридиа, Ксеникал, Лида, Линдакса, Сибутрамин, Редуксин — эффективны ли таблетки для быстрого похудения. Средства для похудения в аптеке. Эффективные недорогие препараты будут рассмотрены в нашей статье Прием даже одной таблетки препарата позволит уменьшить массу тела более чем на 2 … 8/10/2016″Какие средства для похудения в аптеках являются самыми эффективными в борьбе за стройную фигуру. Каким препаратам стоит отдать предпочтение. Отзывы врачей.

    Результаты клинических испытаний

    Но не стоит думать, что для эффективного похудения достаточным будет факт покупки этого средства для похудения в аптеке. Отзывы «Редуксин» имеет двоякие. Трулисити для похудения отзывы отзывы — Противодиабетическое средство » Трулисити … Купить Тетроген (Tetrogen) — средство для похудения по низкой цене в Аптеке Плюс с оплатой при получении и доставкой в любой регион России и СНГ. Реальные отзывы покупателей, инструкции, способ применения на странице …

    Мнение специалиста

    Harmonica Linea — растительные капли для похудения. Они подходят всем, кто следит за здоровьем и хочет привести фигуру в порядок. Секретное оружие в борьбе с лишним весом Эффективный комплекс растений-”жиросжигателей” в комбинации с пиколинатом хрома держит аппетит под контролем — вы меньше думаете о еде и реже срываетесь на перекусы. Гидроксицитриновая кислота (HCA) отвечает за расщепление жира и помогает предотвратить его повторное накопление в организме. Вы не почувствуете упадка сил во время похудения, вас будут питать энергией собственные жировые запасы. Ускорение метаболизма с заботой об организме

    В статье мы разберем эффективные и недорогие таблетки для похудения в аптеке, их отзывы и цены, чтобы создать представление о том, какие препараты нужно покупать. Формавит для похудения цена в аптеке отзывы — Идеальное средство для похудения — Для того чтобы похудеть, женщине необходимо. Средство для похудения. Продажа, поиск, поставщики и магазины, цены в Украине

    Способ применения

    Добавьте 20 капель в стакан воды или молока. Пейте утром и вечером каждый день, и вы почувствуете силу преображения и зарядитесь энергией тропических фруктов.

    Трулисити для похудения отзывы отзывы — Противодиабетическое средство » Трулисити». Мне препарат помог избавиться от 7 кг за 4 недели. Пила по 2 капсулы дважды в день, результат как и обещает производитель — к концу первой недели, на весах заветный отвес, сразу 2 кг! В статье ниже вы найдете такую информацию: недорогие и эффективные таблетки для похудения, отзывы, цены в аптеках, фото, рейтинг лучших препаратов, советы по применению, интересные факты.

    Как заказать?

    Заполните форму для консультации и заказа Harmonica Linea — средство для похудения. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

    Купить Тетроген (Tetrogen) — средство для похудения по низкой цене в Аптеке Плюс с оплатой при получении и доставкой в любой регион России и СНГ. Реальные отзывы покупателей, инструкции, способ применения на странице … Я, кроме разных чаев для похудения, купленных в аптеке и таблеточек с экстрактом ананаса для улучшения обмена веществ, ничего не пробовала. Вот честно, даже и не помню был ли результат. В статье ниже вы найдете такую информацию: недорогие и эффективные таблетки для похудения, отзывы, цены в аптеках, фото, рейтинг лучших препаратов, советы по применению, интересные факты.

    Arnold iron cuts жиросжигатель отзывы, гаспари нутришн жиросжигатель, где купить жиросжигатель для похудения черная вдова, правила приёма жиросжигателей, средство для похудения груди, cloma pharma рейтинг жиросжигателей, отзывы липо 6 блэк жиросжигатель.


    Купить Harmonica Linea — средство для похудения можно в таких странах как:


    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *