Доктор Моррис

Сестринский уход при бронхите

Бронхиты бывают острые и хронические, абструктивные (с нарушением проходимости бронхов) и неабструктивные.

Острый бронхит – острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов.

Этиология:

  1. инфекционные факторы (бактерии, вирусы, микоплазмы)

  2. физические факторы (воздействие очень высокой/низкой температуры)

  3. химические факторы (кислоты, щелочи, газы, пыль)

  4. аллергические факторы (домашняя пыль, пыльца растений)

Предрасполагающие факторы:

  1. переохлаждение (рефлекторная зависимость сосудов нижних конечностей и сосудов ЛОР-органов)

  2. курение (снижается количество бакаловидных клеток, атрофия слизистой, снижения ворсинок)

  3. хронические заболевания ЛОР-органов (синуситы, риниты, тонзиллиты, ларингиты, фарингиты)

Клиника.

Начало острое, часто на фоне ОРВИ, симптомы интоксикации выражены умеренно (слабость, температура субфебрильная, реже фебрильная 38-39). Кашель сначала сухой, может быть надсадный, мучительный, через несколько дней становится влажным. Мокрота сначала слизистая, вязкая к 5-6 дню – менее вязкая, может стать слизисто-гнойной. Боли в грудной клетке нет. Может появиться при длительном сильном кашле, из-за перенапряжения межреберных и брюшных мышц. Одышки нет, появляется только при обструктивном бронхите (экспираторного характера). При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации – жесткое дыхание, сухие, а затем влажные хрипы.

Диагностика.

  1. общий анализ крови (незначительный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ)

  2. рентгенограмма грудной клетки (изменений нет, усиление легочного рисунка в области корня легкого)

  3. общий анализ мокроты (много лейкоцитов и макрофагов)

Осложнения:

  1. очаговая пневмония

  2. переход в хроническую форму

Лечение.

Постельный режим при высокой температуре, марлевая повязка при вирусной инфекции, частое проветривание помещения, соблюдение санитарно-гигиенических правил при гнойной мокроте.

Диета №13, обильное витаминизированное и щелочное питье (лучшее отхождение мокроты). Противопоказания к питью: отеки, гипертоническая болезнь. Щелочное питье: минералка без газов, молоко (выяснить переносимость).

Горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, горячие ножные ванны (при температуре не выше 37,3).

Противовирусные препараты (в первые 3дня болезни при вирусном бронхите): интерферон в нос («Гриппферон»), оксолиновая мазь, арбидол, ремантадин, тамифлю, анаферон, афлубин. Делятся на 2группы: гомеопатические (лечение микродозами разными химическими элементами): афлубин, анаферон. Негомеопатические: интерферон, гриппферон.

Иммуномодуляторы: бронхомунал, рибомумил, иммунал (трава эхиноцеи), ИРС-19 (спрей в нос/горло).

Жаропонижающие: анальгин, аспирин, парацетамол (Эффералган, Панадол, «Колдрекс», «Фервекс», «Терафлю», колдак), ибупрофен («Нурофен) – НПВС – нестероидные противовоспалительные средства. Побочные эффекты: угнетают кроветворение, гепототоксическое действие. Аспирин не применять при температуре выше 39гр.!!! (синдром Рейно – сильное токсическое действие на печень). Снижаем температуру с 38,5.

Противокашлевые препараты (только при сухом кашле): либексин, кодтерпин (центр. действия), тусупрекс, глаувент.

Муколитики (разжижают мокроту): бромгексин (бисольфон), АЦЦ/флуимуцил/мукосольвин, амброксол (амбробене, лазольван).

Отхаркивающие: мукалтин, травесил, бронхикум, линкас, трава подорожника, мать-и-мачехи, корень солодки, алтея, термопсиса.

Бронхолитики (расширяют бронхи, при меняются при обструктивном бронхите): эуфиллин, сальбутамол, беротек, атровент.

Антибиотики (при гнойном бронхите и у ослабленных больных): амоксиклав, амоксициллин, ампициллин, ампиокс; эритромицин, рулид, сумамед; цефалоспорины – цефалексин, клафоран, цефазолин.

Витаминотерапия: полимитамины, витамин С

Антигистаминные: кларитин, эриус, кестин.

Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК, физиотерапия.

Хронический бронхит – хроническое диффузное воспаление слизистой оболочки, подслизистой и мышечного слоя бронхиального дерева, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Чаще всего является следствием острого бронхита, лечение которого было проведено несвоевременно или не было доведено до конца. Значительно чаще встречается у курильщиков. Относится к группе хронических неспецифических заболеваний легких и имеет непосредственное отношение к развитию бронхиальной астмы, эмфиземы, рака легких.

Этиология.

Развивается при длительном раздражении слизистой оболочки бронхов различными химическими веществами и патогенными бактериями, вирусами, микоплазмами, грибами.

Застойные явления в легких при сердечной и почечной недостаточности.

Нарушения носового дыхания: риниты, тонзиллиты, синуситы, фарингиты.

Частые переохлаждения, алкоголизм (вдыхание спиртовых паров; регургитация – обратный ток жидкости из желудка в пищевод; снижение общего иммунитета), курение.

Профессиональные вредности.

Клиника.

Кашель с отделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты, одышка. Кашель усиливается по утрам. Мокрота больше отделяется по утрам «полным ртом». Различают простой, гнойный и обструктивный хронический бронхит.

При хроническом обструктивном бронхите наблюдается затяжной коклюшевидный кашель, экспираторная одышка, зависимость от метеорологических условий, времени суток. При развитии эмфиземы: коробочный перкуторный звук, грудная клетка бочкообразной формы, уменьшение подвижности нижних краев легких. При аускультации на отдельных участках дыхание может быть

жестким, с небольшим количеством хрипов. В период обострения выслушиваются сухие или влажные хрипы. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На рентгенограмме – расширение корней легкого, деформация легочного рисунка. При бронхоскопии – воспаление слизистой бронхов.

Осложнения хронического бронхита:

  1. очаговая пневмония

  2. бронхоэктазы

  3. эмфизема

  4. бронхиальная астма

  5. дыхательная недостаточность

  6. рак легкого

Лечение.

  1. антибиотики:

    1. полусинтетические: оксациллин, ампиокс, диклоксациллин

    2. цефалоспорины: клафоран, кефзол

    3. тетрациклины

    4. эритромицин, левомицетин

  2. внутритрахеальные вливания фурацилина, фурагина

  3. сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин, бисептол

  4. нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, отрофен

  5. иммуномодулирующие препараты: декарис, Т-активин, метилурацил

  6. мукалтин, АЦЦ, амброксол

  7. постуральный дренаж

КРАТКИЙ ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (УХОДА) В СТАЦИОНАРЕ

  1. обеспечить соблюдение постельного режима

  2. следить за соблюдение диеты № …, объяснить суть диеты

  3. измерять температуру, ад, пульс, чдд, следить за цветом кожных покровов, диурезом, водным балансом, массой тела

  4. обеспечить плевательницей, судном

  5. уход по выявленным проблемам/приобретенной

  6. проветривание палаты, регулярная уборка

  7. следить за соблюдением личной гигиены, помощь в соблюдении личной гигиены

  8. беседы с пациентом/родственниками о сути заболевания, факторов риска, назначенном обследовании, необходимости соблюдения назначений врача

  9. подготовка к исследованиям

  10. обеспечить прием лекарств, выполнять назначения врача, уметь оказать помощь при неотложных состояниях

Задача.

В отделение поступил пациент с острым гнойным бронхитом. Жалуется на повышение температуры до 38,8, кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой. Болен 8день, заболел остро после переохлаждения, к врачу не обращался. В последние 2дня состояние ухудшилось. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Врач назначил обследования: общий анализ крови, рентгенограмма грудной клетки.

Выявить нарушенные потребности и проблемы пациента.

Составить план сестринских вмешательств.

Нарушены потребности дышать, есть, отдыхать, работать, общаться, двигаться, поддерживать температуру тела, соблюдать личную гигиену, соблюдать свою безопасность и безопасность окружающих людей.

Проблемы (настоящие, потенциальные). Настоящие проблемы: лихорадка, кашель с трудно отделяемой гнойной мокротой. Приоритетная проблема (из настоящих): лихорадка. Потенциальные проблемы: переход в хроническую форму, очаговая пневмония; коллапс, бред, галлюцинации, судороги.

Постельный режим; диета №13, дробное щадящее питание, обильное витаминизированное, щелочное питье; измерять температуру, ад, пульс, чдд, следить за цветом кожных покровов, количество и характер мокроты; обеспечить плевательницей, судном; уход при лихорадке и влажном кашле; проветривание палаты, уборка; помощь в соблюдении личной гигиены; беседа о сути заболевания, факторах риска, о назначенном обследовании, лечении, обучить правилам пользованиям плевательницей, кашлевой дисциплины; подготовить к рентгенограмме, сдаче крови; обеспечить прием лекарственных препаратов.

В поликлинику обратился пациент с обострением хронического бронхита, 64года. Жалуется на кашель с отделением мокроты с неприятным запахом, от которого избавляется с помощью мятной жевательной резинки. Из-за кашля плохо спит, поэтому на ночь самостоятельно решил принимать либексин. Для лучшего отхождения мокроты утром натощак выкуривают сигарету. Температура 36,8, чдд 20 в минуту, пульс 76, ад 130/80.

Выявить нарушенные потребности и проблемы пациента.

План сестринских вмешательств.

Ключевые слова: дыхательные пути, инфекция, кашель, бронхит, антибиотики, противовирусные препараты, противокаш-левые препараты, муколитики, нестероидные противовоспалительные препараты

М.А.КУЦЕНКО, к.м.н., доцент, И.А.БАРАНОВА, д.м.н., профессор, РГМУ, НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Острый бронхит

Наиболее часто встречающейся проблемой общей терапевтической практики являются острые инфекции респираторного тракта с кашлем в качестве ведущего клинического признака , в т.ч. ОБ. Например, в США из 30 млн амбулаторных обращений по поводу кашля более 12 млн (>40%) случаев были обусловлены именно этим заболеванием.

вают использование антибиотиков при остром бронхите из-за малой эффективности, на практике их назначают достаточно часто . Эта ситуация усугубляется тем, что основной причиной назначения антибиотиков в амбулаторной практике (до 75% случаев) являются именно инфекции дыхательных путей.

Гиперназначение антибиотиков имеет серьезные последствия: повышается риск развития побочных эффектов , увеличиваются расходы на лечение , появляются новые антибиотикорезистент-ные штаммы микроорганизмов .

В то же время некоторые исследователи пытаются оправдать назначение антибактериальных средств опасностью «пропустить» пневмонию. Эта проблема особенно актуальна у нас в стране, т.к., по данным официальной статистики, в России регистрируется около 500 000 случаев внебольничной пневмонии в год, а эпидемиологические оценки свидетельствуют о 1,5 млн случаев .

Эпидемиологическая оценка заболеваемости острым бронхитом затруднена, т.к. в нашей стране он чаще всего подменяется диагнозом острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). В Европе и Северной Америке часто используют диагноз «острый кашель», что также не всегда соответствует поражению бронхов и может свидетельствовать о заболевании верхних дыхательных путей (остром фарингите, остром ларингите и др.). Большинство исследователей считают, что общая заболеваемость в популяции составляет около 5% .

Следует отметить значительные колебания в зависимости от особенностей выборки и сезона. Например, в осенне-зимний период в коллективах (детских садах, школах, вузах и т.д.) заболеваемость может достигать 40%.

Острый неосложненный бронхит (ОБ) — острое или подострое заболевание с самолимитированным течением, возникающее у здоровых людей и характеризующееся кашлем, длящимся не более 2—3 недель с отделением или без отделения мокроты, часто сопровождающееся другими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, при отсутствии другой диагностической альтернативы (пневмонии, обострения хронического бронхита и др.) .

Кажется, что лечение этого заболевания не должно вызывать трудностей, но это обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом ОБ, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и при интерпретации клинических данных, и при выборе тактики терапии. Наиболее проблемными являются два ключевых момента, требующие особо пристального внимания: неоправданно широкое использование антибиотиков для лечения ОБ и гиподиагностика внебольничной пневмонии за счет постановки диагноза ОБ.

Несмотря на то что все руководства, основанные на принципах доказательной медицины, ограничи-

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве (90%) случаев причиной ОБ являются респираторные вирусы, в которых удалось обнаружить возбудителей культуральными, серологическими или молекулярно-генетическими методами. Если возбудителя не удается обнаружить, ОБ, вероятнее всего, вызван вирусами, которых не удалось выявить при проведении анализа.

Результаты исследований свидетельствуют, что наиболее частыми возбудителями ОБ с поражением нижних отделов респираторного тракта являются вирусы гриппа, вирус парагриппа и респираторно-синцитиальный вирус. Верхние отделы чаще поражаются коронавирусами, аденовирусами и риновирусами, хотя нельзя полностью исключить их роль в поражении нижних отделов дыхательных путей. Например, в исследовании, проведенном D.Creer и соавт., у пациентов с ИНДП

■ Гиперназначение антибиотиков имеет серьезные последствия: повышается риск развития побочных эффектов, увеличиваются расходы на лечение, появляются новые антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов.

частота обнаружения риновирусов составила 33%, а вируса гриппа — только 24% .

При проведении исследований в отсутствие эпидемических вспышек менее чем в 10% случаев, у пациентов с неосложненным ОБ находят бактериальную инфекцию. Доказано участие только следующих микроорганизмов: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamy-dophila pneumoniae. «Коклюшная» этиология бронхита до последнего времени практически не рассматривалась, т.к. в связи с массовыми прививками развитие коклюша считалось невозможным. Однако в настоящее время доказано, что иммунизация надежно предупреждает лишь развитие тяжелых форм болезни, в то время как легкие формы заболевания возможны у 40% привитых.

В настоящее время не доказано, что этиологическими факторами ОБ могут являться Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella

catarrhalis, однако они могут стать причной развития суперинфекции у таких пациентов.

В то же время определение бактериальной или вирусной природы ОБ является принципиальным при определении этиологического фактора, т.к. это может сказаться на тактике лечения (в частности, возможном использовании антибактериальных препаратов). Некоторый интерес может представлять и определение среди возбудителей вируса гриппа, т.к. это позволит использовать специфические противогриппозные препараты (табл.1).

Следует отметить, что кроме инфекционных агентов причинами ОБ могут являться воздействие экстремальных температур воздуха и химических соединений (окислов азота, двуокиси серы, кремния, паров кислот, щелочей, бензина и т.д.). Такие случаи встречаются достаточно редко, и как правило, причину можно легко выяснить при сборе анамнеза.

Таблица 1. Возбудители ОБ (адаптировано из Wenzel R.P., Fowler A.A., NEJM, 2006; 355: 2125—2130) 1

Частота Патоген Комментарии

Быстрый подъем температуры. Озноб. Головная боль. Часто отмечаются миалгии

Вирус и артралгии. Может развиваться миозит с появлением в моче миоглобина и повыше-

гриппа нием уровня «мышечных» ферментов (КФК). Возможно развитие гипертоксических форм. Информация об эпидемии гриппа

Вирус Чаще возникает в период с января по май, с максимумом в феврале-апреле.

пара- У детей часто отмечается картина ложного крупа. Кашель грубый, приступообразный,

гриппа изнуряющий. Шумное дыхание. Осипший голос за счет поражения гортани. Вспышки часто отмечаются в домах престарелых

90% Респира- Семейный анамнез. В 20% случаев отмечается боль в ушах.

торно-син- Вспышки в зимне-весенний период. Часто развивается

цитиальный бронхообструктивный синдром

вирус

Корона- Более характерно поражение ВДП, но у пожилых пациентов могут отмечаться

вирусы тяжелые респираторные симптомы при поражении НДП

Адено- Течение схоже с инфекцией, вызванной вирусом гриппа, но отсутствует внезапное

вирусы начало с быстрым подъемом температуры и ознобами. Выраженные катаральные явления. Конъюнктивит. Лимфаденопатия

Рино- Течение легкое. Симптомы поражения носоглотки. Обильная слизь на задней

вирусы стенке ротоглотки. Сохраняется нормальная температура или отмечается незначительное ее повышение

B. pertussis, Инкубационный период 1—3 недели. Чаще отмечается в подростковом и юношеском

B. paraper- возрасте. Манифестирует «лающим» пароксизмальным кашлем. Лихорадка

tussis не характерна. Выраженный лейкоцитоз со сдвигом вправо

Часто — миалгии, головная боль. Фарингит. В отличие от гриппа — постепенное

10% M. pneu- начало с 2—3-дневным ростом температуры. Вспышки характерны в детских

moniae и молодежных коллективах (детские сады, школы, вузы). Часто отмечается выраженная немотивированная слабость

C. pneu- Кашель нарастает постепенно. В предкашлевой период характерна охриплость

moniae голоса за счет ларингита и першение в горле вследствие фарингита

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В клинической картине ОБ ведущим является ка-шлевой синдром. Однако в зависимости от инфекционного агента, состояния макроорганизма и локализации и обширности поражения могут присоединяться разнообразные по выраженности сочетания интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности. Помимо этого, в силу вирусной природы заболевания, клиническая картина ОБ часто протекает на фоне симптомов поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита). Температура тела может быть как нормальной (при легком течении), так и фебрильной (при тяжелом течении). При поражении трахеи и крупных бронхов появляется чувство сдавления и саднения за грудиной, дискомфорта в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. Сухой кашель может становиться влажным на 3—4 день. Частые и выраженные кашлевые

репризы могут вызывать боль в нижних отделах грудной клетки и в передней брюшной стенке за счет перенапряжения мышц. При среднетяжелом и тяжелом течении появляется одышка. Физикальные методы исследования обычно малоинформативны. Только при аускультации легких (и то не всегда) можно выслушать жесткое дыхание и рассеянные хрипы, тембр которых будет определяться свойствами и количеством мокроты в просвете бронхов и степенью нарушения бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизмов. Выраженных изменений состава периферической крови не отмечается.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде всего с внебольничной пневмонией, причем важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование необходимо назначать пациентам пожилого и старческого возраста

Признаки ИНДП (кашель ± гипертермия) у иммунокомпетентных пациентов без ХЗЛ

— Симптомы поражения ВДП

— Витальные показатели

в пределах нормальных значений

— Отсутствуют локальные физикальные признаки

— Продолжительность менее 5 дней

— Отсутствуют симптомы поражения ВДП

— Продолжительность более 5 дней

— Появление мокроты

— Наличие менее 2 признаков:

1. Боль в грудной клетке.

2. Лихорадка (>38°С)/ознобы.

3. Тахипноэ (>25 в мин).

4. Наличие локальных физикаль-ных симптомов

— Отсутствуют симптомы поражения ВДП

— Отмечаются 2 и более признака:

1. Боль в грудной клетке.

2. Лихорадка (>38оС)/ознобы.

3. Тахипноэ (>25 в мин).

4. Наличие локальных физикаль-ных симптомов

СРБ <50 мг/л (через 24 ч)

СРБ = 50—150 мг/л

Г

СРБ >150 мг/л

«Вирусный» бронхит

Следует воздержаться от проведения антибактериальной терапии. Наблюдение

Внебольничная пневмония

Максимально раннее начало антибактериальной терапии современными макролидами или аминопени-циллинами

Рисунок 2. Классификация мукоактивных препаратов

МУКОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Смешанного действия

— Йодид калия

— Йодид натрия

— Гипертонический раствор NaCL

Секретолитические

— Бромгексин

— Амброксол

Муколитики Муко-регуляторы

1 г 1 1

— N-ацетилцистеин

— Месна

— Химотрипсин

— РН-аза

— ДН-аза

при наличии влажных мелко- и крупнопузырчатых хрипов, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения тахикардии (>100 уд/мин), одышки (>24 уд/мин) или температуры тела >38°C (рис. 1). На практике дифференциальным признаком бактериальной и вирусной этиологии ОБ является характер мокроты. Однако «гной-ность» мокроты не является достаточным предиктором бактериальной инфекции .

У пациентов с пароксизмами кашля крайне важно исключить коклюш, для чего необходимо провести культуральное исследование мокроты и на-зофарингеальных смывов, хотя подобная методика не обладает достаточной чувствительностью . В связи с этим предпочтительнее использовать более высокочувствительный метод — проведение поли-меразно-цепной реакции (ПЦР) с выявлением специфических антигенов .

Длительное (более 14 дней) наличие кашля может свидетельствовать о том, что возможными этиологическими факторами являются M. pneumoniae и C. pneumoniae.

При подозрении на процесс, вызванный C. pneumoniae, Американский центр по контролю за заболеваемостью (CDC) рекомендует использовать ПЦР-диагностику, а также реакцию микроиммуно-флюоресценции (положительным считается не менее чем 4-кратное повышение титра). . В настоящее время не существует общепризнанных стандартов для выявления микоплазменной инфекции , однако возможными методами являются ПЦР-диагностика, повышение титра иммуноглобулина М или определение титра антител в реакции холодовой агглютинации (1:64 и выше) .

ЛЕЧЕНИЕ

Основными направлениями лечения ОБ являются этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия, комбинация которых зависит от этиологического фактора и тяжести симптоматики.

В большинстве случаев этиотропная терапия не является необходимой и применяется только в случаях, когда доказано, что причиной ОБ является бактериальная флора или вирус гриппа.

Н ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Для лечения ОБ, вызванного вирусом гриппа, в качестве этиопатогенетического лечения используют 4 группы препаратов: индукторы интерферона (Арбидол), ингибиторы дегидрогеназы инозинмо-нофосфата (Рибавирин), блокаторы М2-каналов (Римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (Осельтамивир, Занамивир). Однако в международных рекомендациях представлены только препараты последних 2 групп. При этом ингибиторы нейра-минидазы имеют определенное преимущество, т.к. активны против вирусов гриппа А и В, в то время как Римантадин — только против А. С другой стороны, их использование имеет возрастные ограничения: Занамивир разрешен к использованию у пациентов старше 12 лет, а Осельтамивир — старше 18 лет.

Наилучшие результаты с помощью этих препаратов достигаются в режиме профилактического назначения (70—90%). Лечебный эффект менее выражен и достигается только при назначении в первые 48 часов от начала заболевания.

Противовирусное действие Римантадина связано с блокадой ионного М2-канала вируса, что препятствует высвобождению вирусного генома и репликации вируса. Использование Римантадина по ступенчатой схеме (1-й день — 300 мг/сут, 2—3 дни — по 200 мг/сут, 4-й день — 100 мг/сут) позволяет снизить не только выраженность симптоматики, но и ее продолжительность. Нежелательные явления на фоне терапии Римантадином (диспепсия, гастралгия, головокружение, бессонница, тремор) нечасты и редко бывают клинически выраженными.

Недостатком Римантадина является быстрое развитие резистентности вируса гриппа в течение 5—7 дней, именно этот срок лимитирует использование Римантадина у пациентов с ОБ, вызванным вирусом гриппа.

В 1999 г. для лечения гриппа в рекомендации были введены противовирусные препараты группы ингибиторов нейраминидазы. Препараты этой группы, блокируя нейраминидазу (сиалидазу), нарушают способность вирусов проникать в здоровые клетки, ограничивая таким образом дальнейшее распространение вируса. Они также снижают продукцию некоторых цитокинов (интерлейкина-1 и тумор-некротического фактора), что ведет к редукции локальных воспалительных реакций и снижению общих проявлений интоксикационного синдрома.

Занамивир обладает крайне низкой биодоступностью при приеме per os, поэтому его применяют ингаляционно. Такой метод введения не очень удобен для пациентов, но это компенсируется редукцией побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, препарат следует с осторожностью назначать пациентам с обст-руктивными заболеваниями, т.к. он может ухудшать показатели бронхиальной проходимости.

Осельтамивир назначают перорально в дозе 150 мг/сут в течение 5 дней. Наиболее частыми побочными эффектами его применения являются тошнота и рвота. Следует отметить, что, несмотря на частую встречаемость этих побочных эффектов (10 и 9%, соответственно) в первые дни приема, большинство пациентов в состоянии пройти полный курс терапии.

Н АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Как уже упоминалось выше, рутинное назначение антибактериальных препаратов при ОБ является неоправданным как с клинической, так и с экономической точек зрения. В ходе исследований, проводимых в последние десятилетия, не были продемонстрированы их преимущества перед плацебо . В связи с этим в некоторых странах появились образовательные программы, направленные

на снижение назначений антибиотиков при ОБ. В Австралии такая программа приобрела статус национальной, что позволило снизить частоту назначения антибактериальных препаратов на 10% за 3 года .

Антибактериальные препараты при неослож-ненном ОБ целесообразно применять при коклюше, а также затяжном бронхите, когда оправдываются подозрения о его микоплазменной или хлами-дийной природе. В этих случаях предпочтительнее назначать макролиды. Выбор конкретного макро-лидного антибиотика всегда остается за врачом, однако следует отметить, что использование эритромицина (0,25—0,5 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) ограничено. Причиной недостаточной комплаент-ности является большая кратность (4 раза в день) и неудобство приема препарата: эритромицин разрушается в кислой среде, поэтому пациент должен принимать пищу 4 раза в день «по часам» и лишь затем — антибиотик. Более правильным представляется назначение антибактериальных препаратов 1—2-кратного применения в сутки (кларитромицина, азитромицина) , т.к. в этом случае абсолютное большинство пациентов будут придерживаться назначенного режима лечения .

I ДРУГИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

Терапия также должна быть направлена на борьбу с кашлем и проявлениями интоксикации. В зависимости от характеристик кашлевого синдрома назначают противокашлевые или мукоактивные препараты.

В генезе непродуктивного кашля играют роль три фактора: воспаление, гиперреактивность и трахео-бронхиальная дистония. Изнуряющий кашель в основном связан с двумя последними причинами, поэтому в таких случаях необходимо применение противокаш-левых препаратов.

Если причиной кашля является гиперреактивность, то целесообразно использовать р2-агонисты короткого действия (Сальбутамол, Феноте-рол), чья эффективность была подтверждена результатами контролируемых исследований. Обязательным показанием к назначению р2-агонистов является появление в клинической картине бронхообструктивно-го синдрома.

Если кашель сопровождается отделением вязкой мокроты, предпочтение следует отдать муколитиче-ским препаратам ^-ацетилцистеину) или препаратам смешанного действия (Амброксолу) (рис. 2). ^ацетилцистеин обладает дополнительными преимуществами за счет выраженного антиоксидантно-го эффекта, снижающего действие агрессивных фак-

Л Длительное (более 14 дней) наличие кашля может свидетельствовать о том, что возможными этиологическими факторами являются M. pneumoniae и C. pneumom’ae.

торов на эпителий бронхов и ускоряющего процессы его репарации.

Хороший эффект при лечении ОБ оказывают препараты растительного происхождения, т.к. кроме мокроторазжи-жающего эффекта за счет увеличения секреции жидкой слизи с высоким содержанием сиа-ломуцинов они активируют моторику бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов.

Для снижения явлений интоксикационного синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Предпочтение, как правило, отдается Парацетамолу, основными фармакологическими эффектами которого являются анальгезирую-щее, антипиретическое и умеренно выраженное

■ В большинстве случаев этиот-ропная терапия не является необходимой и применяется только в случаях, когда доказано, что причиной ОБ является бактериальная флора или вирус гриппа.

противовоспалительное действие. Также он оказывает стимулирующий эффект на ряд факторов иммунной системы и обладает мембраностабилизирую-щим действием. Выявлено стимулирующее влияние Парацетамола на пролиферацию Т-лимфоцитов. Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении препарата в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее повышение доз не сопровождается повышением эффективности .

ЛИТЕРАТУРА

9. Чучалин А.Г. Федеральная программа по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. Consilium Medicum,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *