Доктор Моррис

Серома после операции

Когда и почему возникает серома?

Патофизиология серомы ещё не достаточно изучена, но предположительно основной причиной накопления лимфоидной жидкости является нарушение лимфатических капилляров. Однако также считается что серома это больше чем простое накопление сыворотки. Возможно она возникает из-за острого воспаления выделяемой жидкости. Во время операции, окружающие ткани и кровеносные сосуды травмируются. Как реакция на травму, возникает воспаление в месте, которое подвергается операции. Другими словами, тело наполняется лифмой, под воздействием боли и отёков, которые возникают после операции. Иногда, из-за повреждения каналов, вместо естественного уменьшения количества лимфы, она накапливается, что ведёт к образованию серомы.

Пациентам следует знать о возможности образования серомы. Обычно они поддерживают осмотр места, которое подверглось операции, на предмет осложнений. Хотя серома и не очень опасна, она может вести к серьёзным осложнениям, таким как некроз кожного лоскута, замедленное заживление раны, инфекция, склонность к сепсису и лимфедеме. Образование серомы также может быть обусловлено такими факторами как возраст, вес, диабет в истории болезни пациента и повышенное кровяное давление..

Наталья 09.06.17

Читая отзывы на вашем сайте, душа откликнулась, решила писать.

С 29 лет живу на юге, раннее в Сибири.

Мне 41 год. Рост — 163 см, вес — около 47 кг.

Давление чаще 110/70.

Не рожала, не была беременна, попытки и желание зачать было и есть.

Менструация с 12 лет, половая жизнь с 18 лет.

О здоровье не заботились, часто простывала — в 16 лет впервые больница с воспалением яичников (лечили антибиотиками), далее это регулярное заболевание.

Много училась/работала, часто на психологическом и физическом срыве. Командировки, пониженный иммунитет, плохое питание. 1999 год — язва двенадцатиперстной кишки (не залечена, 2008 год — обострение, залечена).

Где-то с 24 лет диагноз: бесплодие. 2009 год — прохождение лечения (очень много антибиотиков). 2010 год — переезд на юг, стресс, акклиматизация, частые болезни физико-психологического характера.

2014 год, операция — удаление левых придатков матки, тубэктомия справа. Диагноз: острый двусторонний сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс слева, пиосальпинкс справа. Диагноз при выписке: острый двусторонний аднексит.

Никакого лечения и гормонов не прописывали. Боролась сама, вернее, не боролась — потеряла вес и ушла в депрессию с отсутствием интереса к жизни. Вопрос с ЭКО не решался из-за болезней, низких показателей и психологических срывов.

Прошла много гинекологов (все выписывают разное), не встретила «своего доктора». Спустя 3,5 года наконец-то выбралась из депрессии, придя к Богу. Решила, не отрицая традиционной медицины (посещая доктора), сама вникнуть во все процессы и, применив траволечение, ароматерапию, духовное возрождение, иглоукалывание и т.д., жить и стать здоровой с ЭКО или без него.

Искренне прошу вашей помощи: огромное количество диагнозов и мнений вводит в ступор, организм затравлен антибиотиками, но сопротивляется и готов бороться. Пишу все подробно, возможно, это поможет.

С середины 2016 года начали скакать месячные, может, из-за долгого путешествия. С начала 2017 года совсем стали нерегулярны и малообильны. Начала наблюдать головокружения, потливость + бросало в жар (сейчас это меньше), частое мочеиспускание, утомляемость. Еще ранее (и до операции) беспокоили боли в области живота во время полового акта, чаще после; сухость влагалища, учащенное сердцебиение, состояние холода, чуткий сон с пробуждениями (сейчас реже просыпаюсь).

18 апреля 2017 года — раздельное выскабливание стенок полости матки (1,5 месяца перед этим были кровотечения, УЗИ показало гиперплазию эндометрия (13, чуть позже 16 мм).

Диагноз при выписке: гиперплазия эндометрия, осложнения: менометрорагия, сопутствующий: полип шейки матки. Через дней 10 после началось воспаление. Лечение: Метрогил, Цефтриаксон, Глюконат кальция + Аскорбиновая кислота, Диклофенак, Флюкостат, Нео-пенотран форте, Оинекс (пила 2 курса), далее Норкулут (с 15 дня — 10 дней, затем отменили).

Гемоглобин был низкий (112) — пила Сорбифекс дурулес, начала есть мясо и рыбу (до этого 8 лет была вегетарианцем, но молочное ела), пила шиповник. Сейчас гемоглобин 140 — железо отменили, но фолиевую кислоту (1 таблетка в день) пью до сих пор.

Сделали УЗИ в мае на 22 день после выскабливания: диффузные изменения миометрия, правый яичник — 39*32*28 мм, мелкокистозная трансформация — округлое анэхогенное образование диаметром 18-24 мм + вплотную вытянутое анэхогенное образоввание 41*14 мм. Спаечный процесс ОМТ (в заднем своде небольшое количество жидкости, бараоварил. спайки). Тело матки — 55*47*53 мм, в обычном положении, шейка матки — 41*24 мм, цервикальный канал не расширен, левый яичник — культя диаметром 18*8 мм.

Врач говорит, что, возможно, повторная гиперплазия и нужно делать гистероскопию с выскабливанием.

Первые месячные после выскабливания пошли на 26 день — обильные первые 4 дня + 2 дня менее обильно. УЗИ не успела сделать, была простуда. Вторая менструация тоже вовремя — на 26 день (начало — 4 июня), средне-обильно. УЗИ, чтобы посмотреть эндометрий, будет примерно 9 июня.

Не хочу выскабливания более. Долго изучая материал, решила прибегнуть к красной щетке. Сделала настойку. Пока пью отвары: 1 ст.ложку заливаю остуженным до 80 градусов кипятком, кипячу на медленном огне 15 минут. Пью 3 раза в день по 100 мл за 30 минут до еды.

Есть еще вопросы по здоровью:

ЖКТ: всегда беспокоил: вздутия, запоры, газообразование, нерегулярный стул (иногда ставлю свечку Глицерина). Аппетит есть, но часто не хочется еды, чтобы не беспокоить кишечник, при этом теряю вес. Есть чувство засоренности (закисления) организма -налет на языке (чищу его ежедневно), запах изо рта, и изжога иногда. Есть небольшой геморрой. Иногда возникает цистит (где-то раз в полгода/год). Часто болит спина — слабый мышечный корсет.

Псориаз сейчас постоянно только на локтях, в течение многих лет, весной появляются кое-где маленькие бляшки, но заживают.

1998 год — меня кусал клещ в лобок (в горох Алтая), энцефалит не подтвердился.

1978 год — операция по удалению грыжи.

1992 год — операция на перегородке носа и подрезание носовых раковин (нос часто простывает до сих пор, и ухо при этом воспаляется).

1997 год — перелом обеих рук в области локтевых суставов (одна из которых оперировалась).

По заболеваниям семейной линии мне известно про алкоголизм и рак.

Результаты УЗИ женских органов (за несколько лет):

УЗИ, 2017 год, январь: полип эндометрия 5*2,5 мм, гидросальпикс справа (у верхнего полюса вытянутое образование 41*24 мм с внутренней перегородкой, содержащий однородную жидкость).

УЗИ, 2016 год, сентябрь: хронический аднексит, хронический эндометрит, патология эндометрия — мелкий фиброзный полип?(эндометрий неоднородный, гиперэхогенное включение размером 4,5/1,7/4мм, контуры полости неравномерно утолщены), хронический эндоцервицит (на шейке матки единичные мелкие кисты эндоцервикса в области перешейка; контуры цервикального канала неравномерно утолщены); мелкое кистозно-солидное включение в малом тазу слева (левый яичник удален); V — образование в малом тазу справа — сактосальпингс или сероцеле? (Рядом с яичником, интимно связанное с ним, полостное анахогенное образование неправильной формы, с тонкими аваскулярными перегородками внутри размером 57/35/49 мм, V — 51,2 см.куб.), по контуру правого яичника точечные гиперэхогенные включения.

Июнь: киста правого яичника (42*40 мм, с максимальным диаметром 35 мм), гидросальпикс/параовариальное образование справа.

УЗИ молочных желез — диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (врач-онколог не подтвердил).

УЗИ, 2015 год, ноябрь — хронический эндометрит (задняя стенка — гиперэхогенное линейное включение), спаечный процесс в полости малого таза (межспаечная серома?), критичное снижение овариального резерва.

Сентябрь-октябрь: сниженный овариальный резерв, серозоцеле справа (кпереди от яичника гипоэхогенное образование диаметром 41*25 мм с тонкими внутренними перегородками), гипоплазмия эндометрия (хронический МЭМ?), неоднородный эндометрий (рубцовая деформация? Фиброзные полипы)? Гидроперитонеум (в заводе жидкость в небольшом количестве).

Февраль: полипы эндометрия (диаметры 1,2/13/2 мм), киста правого яичника (нижний полюс — двухкамерное гипоэхогенное образование 56*27*41 мм с нечеткими контурами неоднородной структуры).

УЗИ, 2014 год, август: эндометрит? (гиперэхогенное включение до 3,9 мм с неровным контуром), хронический эндоцервицит? (незначительные расширения 1,1 мм, стенки слизистой неравномерно утолщены, общий размер — 9,2 мм).

Июль-август: аденомиоз (по контуру эндометрия гиперэхогенное включение до 4 мм; в задней стенке гиперэхогенное неоднородное изменение (очаг, узел?) 14,7*9 мм; серозная жидкость позади матки; спаечный процесс (гидросальпинкс?), скудный эндометрий; возможно, спазм сосудов в матке.

2014 год, результаты МРТ: киста правого яичника с высоким содержанием белка, вероятно, киста желтого тела. Кистозное образование правой параовариальной области, может соответствовать осумкованному асциту, осумкованной хронической гематоме. Диффузно неоднородная структура миометрия. Спаечный процесс в малом тазу (спайки между телом матки и петлями сигмовидной кишки). Минимальное расширение вен малого таза.

2015 год, протокол кольпоскопии. Экзоцервит с начинающимся кератозом? вагины. Биопсия: в биоптатах кондиломатоз, дискератоз эпителия экзоцервикса, на фоне эндоцервикальной эктопия. Цитологические исследования. Цитограмма представлена небольшим количеством эндоцервикальной слизи, группами из клеток цилиндрического эпителия обычного строения, клетками плоского эпителия поверхностных и промежуточных слоев, без признаков атипии. Единичные метаплазмированные клетки. Цитоплазма плотная, гомогенная. Лейкоциты 1-3 в поле зрения. Флора — мелкие палочки. Заключение: цитоплазма в пределах возрастной нормы (NILM). Классификация Г.Н. Папаниколау — 1 класс (отсутствуют клетки с признаками атипии).

Лечение: Галавит, Изопринозин, свечи Генферон.

В 2012 году УЗИ щитовидной железы УЗ-признаки очагового изменения структуры правой доли, на фоне незначительного снижения общего тиреоидного объема до 6,2 куб.см. К врачам не обращалась. Но стала наблюдать, что иногда першит в горле после разговора.

В 2013 году на УЗИ желчного пузыря: эхо-признаки дисхолии, врожденной формы аномалии (фиксированный перегиб в шейке желчного пузыря). Сейчас иногда чувствую покалывая, к врачам по этому вопросу не обращалась.

2015 год, анализы. ПЦР (герпес 1,2, цитомегаловирус, гарднерелла, уреаплазма, микоплазма, хламидии, кандида) — не обнаружено. Бакпосевы на уреаплазму и микоплазму роста не дали.

2014-2017 годы, гормоны.

2014 год (4 д.цикла — фоллик. фаза): эстрадиол — 5,03 (21-251); пролактин — 281,5 (98-784); ЛГ — 11,84 (1,1-8,7).

Антимюллер, 2014 год (4 д.цикла — фоллик. фаза) — 0,232 (1,0-2,5); 2015 год (4 д.цикла — фоллик.фаза) — 0,08 (1,0-2,5).

ФСГ: 2014 год (4 д.цикла — фоллик. фаза) — 24,37 (1,8-11,3); 2017 год (3 д.цикла — фоллик.фаза) — 14,46 (1,37-9,90).

ТТГ: 2014 год (4 д.цикла — фоллик. фаза) — 3,62 (0,23-3,4); 2015 год (2 д.цикла — фоллик. фаза) — 2,54 (0,23-3,4); 2017 год (3 д.цикла — фоллик. фаза) — 1,25 (0,4-4).

Т3: 2017 год (3 д.цикла — фоллик. фаза) — 4,3 (2,6-5,7).

АТ-ТПО: 2017 год (3 д.цикла — фоллик. фаза) — менее 3,0 (менее 5,6).

Моча в норме.

Из дурных привычек: употребляла алкоголь часто (сейчас редко — бокал красного вина, готова вообще отказаться), курю 2-3 сигареты ежедневно вечером.

Вопросы:

1. Назначение лечения с учетом всех диагнозов.

2. Можно ли при употреблении красной щетки и моего сегодняшнего состояния посещать баню, загорать на солнце (или работать), и иногда употреблять бокал красного вина?

3. Какие анализы пересдать и каких врачей посетить, действительно необходимых?

4. Возможно, ваше мнение по поводу ЭКО.

Письмо получилось длинное. Буду благодарна за внимание и ответ. Здоровья вам желаю!

Ивашков Владимир Юрьевич — аспирант отделения реконструктивной и пластической онкохирургии

Реферат. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции. Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы. В настоящий момент существуют различные методы профилактики и лечения сером. Это различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции, компрессионная терапия, фармакологические методы. К последним относят: склерозанты, фибриновый клей, препараты соматостатина. Тетрациклин и эритромицин — наиболее исследованные склерозанты. В данной статье приводится клинический пример использования методики комбинированного применения эритромицина и сандостатина для лечения послеоперационной серомы. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного и стойкого уменьшения количества эвакуируемой жидкости.

Ключевые слова: рак молочной железы, лимфоррея, серома, соматостатин.

Введение

В структуре смертности от онкологических заболеваний среди женщин во всем мире, рак молочной железы остается второй причиной смерти на протяжении последних трех десятилетий . Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя полное удаление ткани молочной железы (радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц) и различные варианты органосохранных операций. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции.

Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии с частотой от 3 до 85% . Подобная распространенность переводит серомы из разряда осложнений в разряд побочных эффектов операции.

Патофизиология

Серома — заполненная лимфатической жидкостью послеоперационная полость подмышечной впадины как следствие мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции.

Причины возникновения сером четко не ясны. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы . По одной из версий, серома — продукт воспалительной экссудативной реакции, развившейся вследствие хирургического травмы, низкий уровень фибриногена в сероме по сравнению с уровнем в плазме подтверждают гипотезу о том, что, скорее всего, серома представляет собой лимфатическую жидкость.

Особенности пациента

Масса тела и индекс массы тела являются важными факторами, определяющими риск развития серомы. На данный момент говорить о наличии зависимости риска возникновения серомы от статуса рецепторов к эстрогену, прогестерону , наличия/отсутствия поражения подмышечных лимфатических узлов, стадии заболевания не представляется возможным.

Материалы и методы

Хирургическое лечение рака молочной железы эволюционировало от радикальной мастэктомии по Холстеду до органосохранных операций на молочной железе. Различными авторами установлено, что риск формирования серомы после радикальной мастэктомии достоверно выше, чем у пациентов после органосохранных операций . Кроме того, было отмечено, что после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы, количество лимфы в сероме уменьшается значительно быстрее, чем у пациентов после отсроченной реконструкции молочной железы.

Рассмотрим существующие методы лечения и профилактики сером.

К механическим методам относят различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции: местные лоскуты, чрезкожное прошивание, компрессионный трикотаж. В 1951 году Orr использовал сквозные швы с выколом на кожу, завязанные поверх резиновых трубок. В 1953 году Keyes и др. выполнили фиксацию кожных лоскутов к грудной клетке. Gong Y c соавт. показали, что сочетание перевязки лимфатических сосудов с облитерацией послеоперационной полости подмышечной впадины позволяет снизить частоту образования серомы до 2%.

Компрессионный трикотаж также позволяет уменьшить объем послеоперационной полости.

Хирургические приборы

Различные электромеханические устройства используются во время операции, чтобы уменьшить кровопотерю и время операции. Они включают в себя системы электрокоагуляции, лазерный скальпель, аргон-диатермический скальпель, ультразвуковой скальпель и др. В рандомизированных исследованиях показано, что использование электрокоагулятора во время операции повышает риск образования сером по сравнению с обычным скальпелем. Использование ультразвуковых ножниц для выполнения лимфодиссекции приводит к снижению образования сером .

Фармацевтические методы

Сейчас на рынке доступны различные препараты, содержащие фибрин — «фибриновый клей» . В экспериментальных работах на животных моделях доказано, что подобные препараты позволяют сократить образование сером. Тем не менее, никаких существенных различий в частоте формирования сером не выявлено с использованием фибринового клея в исследованиях на людях .

Другим эффективным методом лечения сером является внутриполостное введение склерозантов. В литературе имеются публикации, в которых в качестве склерозантов истпользовался протеин, выделенный из морских мидий и граммположительных анаэробных бактерий вида Corynebacterium parvum . Сообщения об использовании талька гипертонического раствора демонстрируют хороший результат, но основаны на опыте одного пациента.

Тетрациклин является наиболее часто упоминаемым склерозантом в литературе . В двух проспективных рандомизированных исследованиях из клиники Мейо оценивался эффект от применения тетрациклина. Первая группа пациентов, перенесших мастэктомию, получала тетрациклин после операции, посредством введения его в раневую полость через дренаж . Этот процесс был прерван из-за сильных болевых ощущений после введения тетрациклина. Второй группе пациентов тетрациклин вводился в полость во время операции. В данном исследовании и не обнаружили достоверного снижения риска формировании серомы.

Другой перспективный склерозант — эритромицин. Последний часто используется для выполнения плевродеза . Али-хан и др. показали, что внутриполостное введение эритромицина было эффективно у пациентов с длительно существующими серомами после подмышечной лимфодиссекции.

Рецепторы к соматостатину были обнаружены в лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте . Установлено, что после стимуляции данных рецепторов выработка лимфы уменьшается. На данный момент точный механизм этого эффекта не ясен. Октреотид является синтетическим аналогом соматостатина в 20 раз более мощным и длительно действующим. Октреотид успешно используются для борьбы с лимфатическим асцитом, как следствие хирургического повреждения грудного лимфатического протока. Исследования показали эффективность использования подкожного введения Октреотида после подмышечной лимфодиссекции с целью уменьшить продолжительность и объем лимфорреи .

Лечебная физкультура

Нарушение движений в плечевом суставе является частым осложнением после мастэктомии , следовательно, чтобы предотвратить это осложнение необходимо начинать лечебную физкультуру на 2-5 сутки после операции. Раннее начало движений в плечевом суставе увеличивает частоту образования сером, что доказано в 12-ти рандомизированных контролируемых исследованиях . С другой стороны, не выявлено никакой разницы в формировании сером между ранним (в течение 1-2 дней после операции) или поздним (на 5-7 день после операции) началом движений в плечевом суставе .

Дренирование

Использование дренажей — стандартная практика для уменьшения послеоперационной полости . Два рандомизированных исследования показывают, что использование нескольких дренажей в аксиллярной области не дает значительного преимущества перед использованием одного дренажа .

Исследования, сравнивающие влияние степени разряжения при активном дренировании показывают, что в случае использования активных дренажей с низким разряжением, частота формирования сером и длительность нахождения в стационаре достоверно выше, чем в группе пациентов с высоким разряжением в активном дренаже. Это объясняется более эффективным прилипанием стенок послеоперационной полости друг к другу . Van Heurn и Brink дополнили предыдущее исследование тем, что средний объем эвакуированной жидкости при дренировании с высоким разряжением был значительно ниже, чем при дренировании с низким разряжением, что приводит к раннему удалению дренажа у пациентов, перенесших подмышечную лимфодиссекцию. Однако никаких убедительных доказательств о влиянии степени разряжения на формирование сером не выявлено.

Раннее удаление дренажей

В большинстве случаев дренаж удаляется, когда количество отделяемого уменьшается до минимального объема (20-50 мл) Установлено, что дренаж может быть безопасно удален, если общее количество отделяемого по дренажу в течение первых 3 дней меньше 250 мл. Parikh и др. разделили 100 пациентов после мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией на 2 группы: в первой группе дренаж удалялся на 3 сутки после операции, во второй — на 6 сутки. Во второй группе риск образования серомы и продолжительность лимфорреи были выше, чем в первой группе. Yii и др. не выявили значимых различий в частоте формирования серомы при удалении дренажа спустя 48 часов и спустя 6 дней после лимфаденэктомии.

Тем не менее, в случаях, когда после лимфаденэктомии дренирование не выполняется, риск формирования серомы возрастает.

Обсуждение

Клинический пример

Пациентка И., 57 лет. Диагноз: ПМЗО: рак прямой кишки. Состояние после комбинированного лечения в 2008 году. Рак правой молочной железы T2N0M0, IIa ст. Хирургическое лечение: кожесохранная радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом. На протяжении 8 месяцев после оперативного лечения, пациентка в амбулаторном порядке 3 раза в неделю посещала отделение для выполнения пункции серомы. За данный период времени количество эвакуируемой жидкости за каждую процедуру изменилось незначительно и составляло около 400 мл. Предпринималась попытка установки пассивного дренажа Pleurocan и одномоментное тугое компрессионное бинтование. В течение 14 дней, динамики в количестве отделяемой по дренажу жидкости не отмечено, размер полости серомы так же остался прежний. После чего Pleurocan был удален. Спустя 2 недели начато комбинированное фармакологическое лечение серомы по следующей схеме: сандостатин 0,1 мг подкожно + эритромицин 200 мг в полость серомы.

Рис. Динамика эвакуируемой жидкости из полости серомы, мл

Таблица. Схема введения препаратов и количество эвакуированной жидкости

Из данной таблицы видно прогрессивное уменьшение эвакуированной жидкости из серомы. Следует отметить, что в период проведения терапии пациентка соблюдала единый режим питания и физической нагрузки. Из побочных эффектов лечения отмечено жжение в месте введения эритромицина, временное повышение уровня глюкозы крови до 6 ммоль/л.

Заключение

Формирование серомы после аксиллярной лимфодиссекции является побочным эффектом, а не осложнением. Длительная лимфоррея задерживает восстановление пациента и вызывает неприятные ощущения. Факторы, связанные с пациентом и распространенность опухолевого процесса, не оказывают существенного влияния на риск формирование серомы, за исключением, возможно, индекса массы тела.

Данные об эффективности фибринового клея остаются спорными.

Позднее начало активных движений в плечевом суставе после операции с целью уменьшения риска возникновения серомы не рекомендуется в связи с малой эффективностью и риском возникновения тугоподвижности плечевого сустава.

Послеоперационное дренирование раневой полости является обязательным условием, причем количество дренажей не оказывает влияния на риск возникновения серомы. Активные дренажи с высоким разрежением являются эффективной мерой профилактики возникновения сером и способствуют раннему удалению дренажа.

Собственный клинический опыт применения комбинированного фармакологического лечения длительно существующих сером показывает высокую эффективность. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного уменьшения количества эвакуируемой жидкости в течение 2-3 недель. Тем не менее, полученный клинический материал нуждается в дальнейшем исследовании и уточнении.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *