Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриоз — это разрастание эндометрия, выстилающего внутреннюю поверхность матки, за ее пределы. Эндометриоз — это самое загадочное и актуальное заболевание в современной гинекологии — частота заболеваемости эндометриозом составляет около 10 % от всех остальных гинекологических заболеваний.

Причины

Причин для его возникновения множество, причем до сих пор в некоторых случаях не удается установить истинную причину эндометриоза.
Наиболее известные и распространенные причины возникновения эндометриоза следующие:
— менструации. В подавляющем большинстве случаев эндометриоз возникает у женщин репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет. Считается, что во время месячных происходит заброс крови с клетками эндометрия в брюшную полость. В дальнейшем эндометрий транспортируется в окружающие ткани и брюшину;
— гормональные нарушения. Отмечено, что почти у всех пациенток с эндометриозом имеются изменения в соотношении стероидных гормонов: наблюдается высокий выброс ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ(лютеинизирующего гормона). При этом снижается уровень прогестерона, повышается пролактин и нарушается андрогенная функция коры надпочечников;
— генетическая предрасположенность — выделяют даже семейные формы эндометриоза. Известны случаи выявления эндометриоза у восьми дочерей, родившихся от одной матери. Выявлены специфические генетические маркеры, определяющие расположенность женщины к заболеваемости эндометриозом;
— нарушение иммунитета – при нормальном уровне иммунитета клетки эндометрия не могут выжить вне матки. Защитные функции организма уничтожают клетки эндометрия за пределами внутреннего слоя матки и не дают им имплантироваться за его пределы. А у женщин с эндометриозом наблюдается иная картина — из-за нарушений иммунной системы, эндометриоидная ткань спокойно продолжает свой рост вне матки или прорастает в тело матки.
— метаплазия эндометрия — то есть превращение одной ткани в другую. Есть теория о том, что эндометрий, попадая за пределы матки способен превратится в другую ткань. Однако причина метаплазии до сих пор не ясна и вызывает споры в кругу исследователей.

Симптомы

Симптоматика эндометриоза настолько разнообразна, что порой вводит в заблуждение даже самых опытных врачей. Симптомы могут и вовсе отсутствовать либо могут быть настолько выражены, что нарушают сон и покой женщины.
Выраженные симптомы при эндометриозе:
— боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности. Болевой синдром резко усиливается во время менструаций (альгодисменорея) и может носить такой нестерпимый характер, что многие женщины принимают обезболивающие препараты во время месячных. Половые сношения и дефекации могут вызывать резкие боли в области малого таза, прямой кишки, промежности и в области наружных половых органов;
— нарушения менструальной функции — характерно появление мажущих коричневых выделений до и после менструации (за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации). Увеличивается количество выделений менструальной крови, менструации удлиняются по продолжительности;

— бесплодие — характерно для бессимптомного эндометриоза. В этом случае выявление эндометриоза является находкой. Пациентки годами лечатся от бесплодия до точной постановки диагноза. Нарушение репродуктивной функции, как правило, характерно для генитального эндометриоза маточных труб и яичников. Очень часто подобная форма эндометриоза сочетается со спаечным процессом в малом тазу, что резко снижает вероятность зачатия;
— симптомы интоксикации — возникают наряду с выраженным болевым синдромом: слабость, рвота, тошнота, повышение температуры, озноб, в анализах крови наблюдается повышение лейкоцитов, СОЭ;
— другие специфические симптомы, характерные для редких форм эндометриоза: при эндометриозе кишечника-усиленная перистальтика кишечника, при эндометриозе мочевого пузыря- учащенное, болезненное мочеиспускание, при выраженной формеможет быть кровь в моче; при эндометриозе легких- кровохарканье во время менструаций.

Поставить точный диагноз гинеколог сможет только после осмотра, анализов и дополнительных инструментальных методов исследования. При гинекологическом осмотре до и во время менструации — матка и ее придатки, пораженные эндометриозом, увеличены в размерах.При эндометриозе яичников — в области придатков матки определяется опухолевидное болезненное малоподвижное образование, которое может быть спаяно с маткой (эндометриоидная киста яичника). Гинекологической осмотр при эндометриозе вызывает резкие болезненные ощущения, что мешает нормальному осмотру пациентки.
Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоз влагалища можно распознать во время осмотра при помощи кольпоскопии. Очаги эндометриоза выглядят как точечные зоны синеватого цвета. Однако это довольно редкие формы генитального эндометриоза, поэтому, если говорить в общем, то кольпоскопия не относится к основным методам диагностики при эндометриозе.
Для постановки точного диагноза эндометриоз необходимы специальные методы диагностики:
— УЗИ органов малого таза с влагалищным датчиком. Метод имеет лидирующее место в диагностике аденомиоза. На УЗИ можно также выявить эндометриоз яичников, особенно хорошо видны эндометриоидные кисты яичника- доброкачественные неопухолевидные образования;
— Гистеросальпингография – метод с использованием контрастного вещества, позволяющий оценить степень распространения эндометриоза и проходимость маточных труб( особенно это важно при наличии бесплодия);
— Гистероскопия — позволяет увидеть поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, которые выглядят как темно-красные точки на фоне бледно-розовой слизистой;
— Лапароскопия — высокоинформативный микрохирургический метод диагностики, который позволяет диагностировать любую форму эндометриоза и одновременно провести соответствующее лечение;
— Анализ крови на СА-125 (маркер эндометриоза) используют как вспомогательный метод диагностики эндометриоза. Уровень СА-125 обычно повышен при эндометриозе. Это определяет тяжесть течения заболевания и позволяет оценить эффективность проводимой терапии.
Объем диагностических исследований определяет гинеколог. Он может варьироваться в зависимости от ситуации: иногда для постановки диагноза достаточно осмотра на кресле и УЗИ органов малого таза, в других случаях только лапароскопия помогает поставить окончательный точный диагноз.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза может быть консервативным, оперативным и комбинированным.
В основе консервативного лечения эндометриоза лежит длительная гормональная терапия.
В качестве вспомогательной симптоматической терапии используют противовоспалительные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, седативные средства, витаминотерапия.
Современная гормональная терапия имеет очень высокую эффективность в борьбе с эндометриозом. Однако при некоторых случаях и определенных формах эндометриоза показано строго оперативное лечение:
— при ретроцервикальном эндометриозе;
— при наличии эндометриоидной кисты яичника и осложнениях, приводящих к пельвиоперитониту;
— при неэффективности консервативной терапии;
— при сочетании аденомиоза, миомы и маточных кровотечений;
— при онкологической настороженности — вероятной опухоли яичников;
— при нарушении функции соседних органов.
Под хирургическим лечением чаще всего подразумевает лапароскопию (микрохирургическое вмешательство), реже — при тяжелых случаях проводят лапаротомию (рассечение брюшной стенки). Лапароскопию проводят с помощью электрокоагуляции или лазера — прижигают или удаляют очаги эндометриоза.
Как правило, хирургической лечение всегда сочетают с консервативным, то есть комбинированное лечение принято считать золотым стандартом. Назначают гормоны в течение 3-6 месяцев, потом проводят лапароскопию. Или возможен другой вариант при распространенной форме эндометриоза- сначала проводят хирургическое лечение, потом консервативное.
Результаты лечения зависят от объема оперативного вмешательства, от полноценности гормональной терапии. Реабилитационный период в большинстве случаев проходит благоприятно: восстанавливается детородная функция, значительно уменьшаются боли во время менструаций. После лечения рекомендуется динамическое наблюдение у гинеколога.

ISSN 2313-7347

© Коллектив авторов, 2017 DOI: 10.17749/2313-7347.2017.11.2.050-056

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ И ГЛУБОКИХ ФОРМ ЭНДОМЕТРИОЗА

Громова ТА, Леваков СА, Гуриев Т.Д.

CL О

ГО СО

CL С

. LD

CD О :X CO

* ö s _0

ё § £ i?

к

со

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени ИМ Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва

X ■ ю

(Л I

та»?

О (У>

о ^

о со

С Ю ^ О) CT -«t

I?

о. CD

го

О CD

СО ^

X со

° £

го q

с; о

z t=

Ю о

s i

I- о

о х

СР CD

I- О.

Ig о

а. о

Резюме

Эндометриоз весьма распространен среди женщин репродуктивного периода, а его диагностика, в связи с неспецифической клинической картиной, является важным этапом в постановке правильного диагноза и в разработке плана лечения. Проведение ультразвукового исследования органов малого таза и магнитно-резонансной томографии с правильной интерпретацией, с учетом дифференциальной диагностики помогает определить локализацию и распространенность эндометриоза и соответствующий объем хирургического лечения.

Ключевые слова

Эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография.

Статья поступила: 07.02.2017 г.; в доработанном виде: 03.05.2017 г.; принята к печати: 05.06.2017 г. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Для цитирования

ROLE OF ULTRASOUND AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSIS OF OVARIAN AND DEEP ENDOMETRIOSIS

Gromova T.A., Levakov S.A., Guriev T.D.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Health Ministry of Russian Federation, Moscow

к го

Key words

Corresponding author

Address: ul. Trubetskaya, 8, str. 2, Moscow, Russia, 119991. E-mail: tgromova928@yandex.ru (Gromova T.A.).

Введение

Эндометриоз представляет собой мультифактори-альное заболевание, при котором происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами полости матки. Распространенность эндометриоза на сегодняшний день предположительно составляет от 2% до 10% среди женщин репродуктивного периода в общей популяции и до 50% у пациенток с тазовой болью и/или бесплодием . В 5-15% случаев эндометриоз поражает желудочно-кишечный тракт (ректо-сигмоидный отдел, прямая кишка, подвздошная кишка, аппендикс, слепая кишка) .

Данное заболевание подразделяют на генитальную и экстрагенитальную формы. Генитальная форма представляет собой внутренний (аденомиоз) и наружный эндометриоз (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Отдельно выделяют интрапе-ритонеальную, субперитонеальную, мышечно-фиброзную, пролиферативную и кистозную формы наружного эндометриоза .

На макроскопическом уровне в зависимости от локализации выделяют 3 основные формы эндоме-триоза: внутренний эндометриоз (аденомиоз), эндо-метриоз яичников, представленный псевдокистами

яичников (эндометриомы) — наиболее частая форма эндометриоза (17-44%), эндометриоидные гетерото-пии, локализованные на поверхности тазовой брюшины, и глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ), представленный инвазией эндометриоидных очагов более 5 мм в забрюшинное пространство или в стенку органа малого таза с поражением позадима-точного пространства, маточно-крестцовых связок, ректосигмоидного отдела толстого кишечника, влагалища и мочевого пузыря (распространенность от 4% до 37% среди пациенток с данным заболеванием) .

Методы диагностики эндометриоза

Диагностика эндометриоза представляет собой важный этап, необходимый для формирования последующего плана лечения в каждом конкретном случае. Жалобы, анамнез и бимануальное исследование позволяют предположить данный диагноз за счет определения клинической симптоматики и пальпации образования в области придатков матки, определения болезненности стенок малого таза и уплотнения в ретроцервикальной области и в области маточно-крестцовых связок. С помощью проведения кольпо-скопии возможна визуализация эндометриоидных гетеротопий на слизистых оболочках стенок влагалища и шейки матки. При гистероскопии возможно определение только косвенных признаков внутрен-

х

CL О

ГО СО

CL С

ш

о

51 Д

него эндометриоза (эндометриодные «ходы», крипты, кисты, скалистый рисунок полости матки и т.д.), в связи с чем вышеперечисленные методы диагностики являются малоинформативными .

Определение онкомаркеров в крови или перитоне-альной жидкости также является одним из методов диагностики эндометриоза с чувствительностью и специфичностью 57% и 50%, соответственно, у пациенток пременопаузального периода и 70% и 59%, соответственно, у пациенток постменопаузального периода .

«Золотым стандартом» диагностики и последующего лечения эндометриоза является проведение лапароскопии с оценкой количества, формы эндоме-триоидных очагов, распространенности процесса и определения вовлеченности других органов и структур. В ходе проведения лапароскопии все очаги удаляются с последующей гистологической оценкой полученного биопсийного материала. Однако данный метод диагностики является инвазивным и может повлечь за собой определенные осложнения. В связи с этим необходимо проведение малоинвазивных углубленных обследований, которые позволят с точной вероятностью определить локализацию эндометри-оза, его распространенность и тем самым снизить риск осложнений при проведении последующего хирургического лечения .

Лучевые методы диагностики

Наиболее частыми методами диагностики для идентификации эндометриоза являются трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). ТВ УЗИ является первой линией диагностики, поскольку имеет высокую чувствительность и специфичность (62-73% и 94-98%, соответственно), являясь относительно недорогим и более доступным методом исследования . Трансабдоминальное УЗИ не является чувствительным методом в диагностике эндометриоза в связи с формированием артефактов из-за перистальтики и газообразования в кишечнике и при спаечном процессе, которые уменьшают возможность оценки органов малого таза. МРТ используется как вторая линия диагностики и успешно применяется у пациентов с ГИЭ после оценки результатов ТВ УЗИ .

Возможности ультразвуковой диагностики

Эндометриоз яичников при проведении ТВ УЗИ представляет собой однокамерное или многокамерное образование, уни- или билатеральное с гомогенным содержимым, с низким уровнем эхогенности (по типу «матового стекла»), с или без папиллярных разрастаний, без кровотока при проведении доппле-рографии. У пациенток в постменопаузе данные кисты чаще всего определяются как многокамерные солидные опухоли с анэхогенным содержимым или с содержимым со смешанной эхогенностью. Наличие гомо-

генного содержимого с низким уровнем эхогенности (по типу «матового стекла») предполагает наличие высокого риска малигнизации образования. Пограничные эндометриоз-ассоциированные опухоли и карциномы имеют васкуляризацию солидного компонента . Сопутствующий спаечный процесс возможно предположить при недостаточной подвижности яичника при одновременной абдоминальной пальпации и проведении ТВ УЗИ. Чувствительность и специфичность (по классификации ^Б) для 3 стадии эндометриоза составляют 86% и 82%, соответственно, и 76% и 91% — для 4 стадии, соответственно .

Формы ГИЭ представляют собой субперитонеаль-ное расположение эндометриоидных очагов с поражением желудочно-кишечного тракта, мочевыделитель-ной системы и Дугласова пространства по причине реактивного воспаления, фиброза, адгезии и гиперплазии гладкомышечной ткани. Вовлечение позади-маточного пространства может привести к частичной или полной облитерации заднего свода, что представляет собой тяжелую форму ГИЭ.

При проведении ТВ УЗИ эндометриоз ректоваги-нального пространства визуализируется как гипоэхо-генное образование, замещающее нормальный гипер-эхогенный участок (слои между стенкой влагалища и прямой кишкой). Помимо этого оценивается болезненность при незначительном давлении УЗИ датчиком на шейку матки или при одновременной абдоминальной пальпации тела матки и проведении ТВ УЗИ .

Трансректальное УЗИ (ТР УЗИ) также имеет преимущество в визуализации ретроцервикального эндометриоза (РЦЭ), при котором возможна лучшая оценка стенок влагалища, ректовагинальной перегородки, стенок прямой кишки и ректосимоидного отдела. Также как и при ТВ УЗИ, данная форма эндометриоза представлена неоднородным гипоэхогенным образованием с или без гипоэхогенных или гиперэхогенных локусов, пенетрирующих гипоэхогенный мышечный слой стенки кишечника . Субмукозные очаги визуализируются как гипоэхогенные структуры в гипер-эхогенной субмукозной оболочке. Введение контраста может улучшить визуализацию инфильтрации прямой кишки . При использовании допплерографии данные образования являются аваскулярными. Определяются характерные изменения — «сигнал пирамиды» (формирование очага пирамидальной формы: основание — передняя стенка прямой кишки, вершина указывает кпереди в сторону матки), «сигнал кометы» (очаг с неровными краями, где один конец уменьшается от широкого основания, по форме напоминающий комету). Применение 30 УЗИ является также эффективным методом для визуализация РЦЭ в дополнение к 20 УЗИ .

Проведение ТВ УЗИ с целью определения поражения мочевого пузыря (МП) следует проводить при его слегка наполненном состоянии. В таком случае представляется возможность оценить стенки и наличие эндометриоидных очагов (гипоэхогенные линейные

х

CL О

ГО СО

CL С

ш

. LO

CD Т CL CD

ГО -С

CQ СТ

СО ^

-О О.

О d

п;

¡1 * £ <§

го

CD О О. С

CD ^

■ Ю

3 05

(Л I

та»? о о>

15 ^ о со

С Ю

^ ст>

Q. CD

ГО

О Щ

ГО X

т го

го

_й

ю

т

о х

&§ СР £

I- О.

£ °

О. О

£

или сферические образования с или без кистозных полостей, с ровными или неровными краями) с образованиями инвагинаций в просвет МП с поражением слизистой, мышечной или серозной оболочек МП. Наиболее частой локализацией эндометриоза МП является задняя стенка ближе к маточно-пузырной складке с последующим развитием ее инфильтрации.

При поражении маточно-крестцовых связок и пара-метрия особое внимание следует уделять исследованию хода мочеточников, при поражении которых может определяться их дилатация, формирование нефизиологичного изгиба или обструкции (вследствие фиброза стенок) с возникновением гидронефроза. Очаги эндометриоза также определяются как гетерогенные гипоэхогенные образования .

Возможности магнитно-резонансной томографии

Магнитно-резонансная томография также является неинвазивным методом, и по данным Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR), более чем в 90% случаев МРТ проводится для установления стадии ГИЭ при неэффективности первой линии диагностики . Чувствительность и специфичность данного метода для визуализации ГИЭ составляет 96,3% и 100%, соответственно .

МРТ, в основном, включает в себя формирование двухмерных Т2- и Т1-взвешенных изображений с или без техники подавления визуализации жировой ткани. Кроме того, применение гадолиния и функциональных методов визуализации (диффузно-взвешенное изображение или кино-МРТ) может улучшить обнаружение внутрибрюшного спаечного процесса, что дополнительно может повысить точность МРТ .

Используя режимы T2W и nW МРТ, определяется только средняя точность при отличии эндометриоид-ных кист яичников от геморрагических образований . Применение контрастного вещества может помочь в дифференцировке эндометриоза яичников от лютеиновой кисты или тубоовариального абсцесса, вызывая интенсивное усиление стенки кисты . Помимо этого, контрастирование с гадолинием имеет решающее значение для идентификации атипичных признаков, свидетельствующих о потенциальной злокачественности выявленного эндометриоза яичников при проведении УЗИ или T2W. Использование гадолиния рекомендуется как дополнительный метод при оценке эндометриоза яичников .

Нет единого мнения и соответствующих рекомендаций касаемо необходимости проведения МРТ в определенные дни менструального цикла. Ряд авторов считает, что день цикла не влияет на проведение данного метода обследования ; другие утверждают, что МРТ должно быть выполнено не раньше, чем на 8 день менструации по причине спонтанной гиперинтенсивности крови и формирования псевдоутолщения функциональной зоны во время менструации, тем самым сохраняя возможность ложной интер-

претации аденомиоза, в связи с чем было предложено не проводить МРТ во время менструации . Также ряд экспертов предполагает, что присутствие свободной жидкости в малом тазу (например, после овуляции) может являться полезной для визуализации эндометриоидных очагов . Кроме того, пациентки с эндометриозом могут иметь нерегулярный менструальный цикл, в связи с чем возникают сложности с планированием исследования. Поэтому МРТ может выполняться вне зависимости от дня цикла, но дату последней менструации следует указывать в протоколе и учитывать при интерпретации изображений .

Для улучшения визуализации ГИЭ предлагается использование контрастирования влагалища путем введения ультразвукового геля, улучшая тем самым визуализацию позадиматочного пространства. Контрастирование прямой кишки путем введения ультразвукового геля или воды имеет противоречивые результаты, поскольку вызывает дискомфорт у пациентки, активирует перистальтику и спазм ректосигмоидного отдела кишечника. Таким образом, данный вид контрастирования используется только в качестве дополнительного метода для оценки глубоких форм эндоме-триоза .

В целях улучшения диагностики эндометриоза толстого кишечника возможно применение МР-коло-нографии с контрастированием с предварительным очищением кишечника с помощью слабительных или клизм . Таким образом, ГИЭ выявляется в 41% случаев, и в 6,6% случаев определяются очаги эндо-метриоза слепой и подвздошной кишки. Чувствительность и специфичность МР-колонографии составляет 76% и 96%, соответственно .

Возможно, применение данного метода с одновременным использованием контрастного вещества (например, гадолиния) поможет в идентификации эндометриоза ректосигмоидного отдела кишечника и без предварительного проведения его очищения . Таким образом, МР-колонографию следует считать важным дополнением к МРТ органов малого таза у пациенток с ГИЭ с вовлечением ректосигмоидного отдела толстого кишечника (при наличии рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов, которые предполагают наличие данной патологии).

Помимо методов визуализации, важна и адекватная подготовка пациента к процедуре для достижения хорошего качества изображения (например, применение спазмолитических препаратов в целях минимизации артефактов, вызванных перистальтикой кишечника). Достаточно часто в этих целях используется гиоскин-1\1-бутилбромид или глюкагон при отсутствии противопоказаний к их использованию . Внутривенное введение препарата предпочтительнее внутримышечного . Также желательно исключить употребление пищи и воды за 3 часа и за 1 час, соответственно, до проведения исследования в целях уменьшения перистальтики кишечника и наполненности мочевого пузыря .

х

Œ О

ГО CQ

Œ С

о

со ГС х

53 з

Умеренно или полностью заполненный мочевой пузырь оттесняет петли кишечника, перистальтика которых может создавать артефакты, корректирует угол матки при ее расположении в аг^еуегэю, тем самым улучшая визуализацию данной области с целью идентификации мелких узелков на передней стенке или на пузырно-маточной складке. Чрезмерное наполнение МП не рекомендуется в связи с сокращениями детрузора, что может вызвать артефакты и затруднить идентификацию мелких париетальных эндометриоид-ных образований .

Заключение

Эндометриоз в настоящее время является все более распространенным заболеванием среди пациенток репродуктивного периода и, как правило, проявляет себя множеством неспецифических симптомов. В связи с этим определяется задержка установления диагноза от 3 до 9 лет, что зачастую приводит к прогрессированию заболевания. Данная ситуация приносит ущерб не только здоровью каждой отдельно взятой пациентки, но и в дальнейшем увеличивает расходы страховых компаний на необходимую диагностику и лечение. Помимо этого, постоянная клиническая картина (например, наличие хрониче-

ской тазовой боли) и ее прогрессирование снижает производительность труда пациента и оказывает неблагоприятное влияние на его психологическое состояние .

Таким образом, требуется тщательная оценка каждой клинической ситуации с проведением специфичных и чувствительных методов диагностики для установления диагноза. Вышеперечисленные возможности лучевых методов исследования и их своевременное проведение позволяют с высокой точностью диагностировать как простые, так сложные случаи эндометриоза, выявить поражение смежных органов, что в дальнейшем поможет разработать верный план оперативного лечения и назначить своевременное медикаментозное лечение, способствуя снижению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни пациента .

Поэтому ранняя и безошибочная диагностика различных форм эндометриоза, заключающаяся в сочетании данных клинической картины, оценке патофизиологии заболевания и использовании неинвазив-ных методов обследования, поможет в точном и успешном установлении правильного диагноза и разработке верного алгоритма лечения, что весьма важно для должного ведения пациентов.

Литература:

1. Wilbur M.A., Shih I.M., Segars J.H., Fader A.N. Cancer Implications for Patients with Endometriosis. Semin Reprod Med.

2017: 35 (1): 110-6.

14 (11): 713-8.

6. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Ставрополь: СГМА, 2002: 228 с.

31 (8): 1723-31.

8. Exacoustos С., Zupi Е., Piccione Е. Ultrasound Imaging for Ovarian and Deep Infiltrating

Endometriosis. Semin Reprod Med. 2017; 35 (1): 5-24.

31 (4): 77-100.

48 (3): 318-32.

14. Guerriero S., Saba L., Ajossa S., Peddes C., Angiolucci M., Perniciano M., Melis G.B., Alcazar J.L. Three-dimensional ultrasonography

CL О

со

CL с

CD 0Q

. LO

2 Q-

CD T CL CD

CO -C

со ст

CO ^

-O Q.

О d

in the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2014; 29 (6): 1189-98.

J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 931-5.

10: 1-8.

a feasibility study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41 (6): 696-701.

CD О О. С

CD is

I ®

■ Ю

3 05

(Л i

та»? О o>

15 ^ о со

С Ю ^ CT>

Q. CD

о щ

со x

_й

Ю

о x

CP S

I- О.

£ ° О. О

£

in the recto-sigmoid: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47 (3): 281-9.

22. Ito T.E., Abi Khalil E.D., Taffel M., Moawad G.N. Magnetic resonance imaging correlation

25. Tanaka Y.O., Okada S., Yagi T., Satoh T.,

1. Wilbur M.A., Shih I.M., Segars J.H., Fader A.N. Cancer Implications for Patients with Endometriosis. Semin Reprod Med.

2017: 35 (1): 110-6.

2. Kira E.F., Tsvelev Yu.V. Endometrioid disease. Gynecology: a guide for doctors

5. Karimi-Zarchi M., Dehshiri-Zadeh N., Sekhavat L., Nosouhi F. Correlation

Eur J Radiol. 2012; 81 (11): 3638-45.

29. Thomeer M.G., Steensma A.B.,

31. Macario S., Chassang M., Novellas S., Baudin G., Delotte J., Toullalan O., Chevallier P. The value of pelvic MRI in the diagnosis

of posterior cul-de-sac obliteration in cases of deep pelvic endometriosis. AJR Am J Roentgenol. 2012; 199 (6): 1410-5.

21 (7): 1553-63.

31 (8): 1723-31.

35 (1): 5-24.

31 (4): 77-100.

11. Goncalves M.O., Podgaec S., Dias J.A., Gonzalez M., Abrao M.S. Transvaginal

With Clinical History, Serum Ca125, and Transvaginal Sonography. J Comput Assist Tomogr. 2016; 40 (6): 886-91.

36. Gutzeit A., Binkert C.A., Koh D.M., Hergan K., von Weymarn C., Graf N. et al. Evaluation

of deep pelvic endometriosis. Eur Radiol. 2010; 20 (4): 1003-10.

29 (6): 1189-98.

J Ultrasound Med. 2013; 32 (6): 931-5.

CL О

ГО CO

CL С

С С rc x

55 3

a feasibility study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41 (6): 696-701.

46 (5): 534-45.

DOI: 10.1007/s00261-015-0465-1.

25. Tanaka Y.O., Okada S., Yagi T., Satoh T.,

Eur J Radiol. 2012; 81 (11): 3638-45.

29. Thomeer M.G., Steensma A.B.,

33. Scardapane A., Bettocchi S., Lorusso F. et al. Diagnosis of colorectal endometriosis: contribution of contrast enhanced

MR-colonography. Eur Radiol. 2011; 21 (7): 1553-63.

of deep pelvic endometriosis. Eur Radiol. 2010; 20 (4): 1003-10.

(in Russian).

CL О

ГО CO

CL С

CD CQ

. LO

£

CD T CL CD

О CN

О ^

со ^

-О О.

О d

о;

го

CD О О. С

CD ^

I ®

■ Ю

3 05

(Л I

та»? о o>

15 ^ о со

С Ю ^ CT> CT -«t

+

Сведения об авторах:

About the authors:

По данным медицинской статистики – женский эндометриоз считается самым распространённым недугом в репродуктивном возрасте. Большинство женщин наверняка давно слышали об этом недуге, но что это и чем опасно знают далеко не все.
Чем опасно заболевание и как с ним справляется современная медицина, с нами поделится врач акушер-гинеколог сети клиник «Панацея» Ирина Николаевна Прокофьева.

Эндометриоз – определение понятия

Эндометриоз — это распространение ткани, подобной эндометрию, в мышечный слой матки (аденомиоз) или за ее пределами (наружный эндометриоз).

Локализация наружного эндометриоза очень разнообразна: эндометриоз органов малого таза (яичников, маточных труб, стенки мочевого пузыря и ретроцервикальный эндометриоз, с распространением процесса на стенку прямой кишки), эндометриоз брюшины малого таза. Очаги наружного эндометриоза могут распространяться и за пределами органов малого таза, например эндометриоз послеоперационного шва, эндометриоз легких, глаза и т.д. Это зависит от того, куда эта активная ткань попадет. Поэтому, эндометриоз — это заболевание, которое требует междисциплинарного подхода.

Вдумайтесь в эти цифры! Примерно у 50% женщин, жалующихся на хроническую упорную тазовую боль, при тщательном обследовании обнаруживается эндометриоз. Эндометриоз выявляется у 20-50% женщин, страдающих бесплодием.

Выдвинуто несколько теорий развития эндометриоза, на сегодняшний день их более пяти:

• имплантационная;
• генетическая;
• иммунологическая;
• теория метаплазии;
• теория гематогенной диссеминации.

Это значит, что истинную причину развития этого заболевания никто не знает. Доказано, что эндометриоз развивается у женщин с несовершенством иммунной системы. Частота эндометриоза повышена у сестер и дочерей женщин, больных эндометриозом. Мужчины этим заболеванием не страдают!

Диагностика эндометриоза

Специфической симптоматики эндометриоза нет. И выраженность симптомов эндометриоза, порой, никак не коррелирует с его распространением. Единичный очаг эндометриоза на брюшине малого таза может давать упорный болевой синдром. Женщины годами лечатся и обследуются у смежных специалистов без эффекта. В то же время, распространенный наружный генитальный эндометриоз с образованием больших кист на яичниках, распространением процесса на стенку мочевого пузыря, длительное время остается незамеченным и обнаруживается как случайная находка на УЗИ.

Ведущими симптомами эндометриоза являются дисменоррея; обильные менструации, сопровождающиеся кровомазанием до- и/или после менструации; боли внизу живота ноющего характера, усиливающиеся перед менструацией и в первые дни ее начала; бесплодие; картина «рецидивирующего цистита»; диспареуния (боли при половом акте).

Методы исследования женского эндометриоза

Кроме общеклинического обследования, бимануального исследования органов малого таза, существуют и дополнительные методы исследования. Однако они не всегда точны. Эндометриоз малого таза можно визуализировать при УЗИ только при наличии кисты на яичнике. Ни эндометриоидные очаги на брюшине, ни эндометриоз стенки мочевого пузыря, как правило, не виден на УЗИ.

Это приводит к трудностям диагностики и затягиванию начала терапии. В случае синдрома хронической тазовой боли и диагностики наружного эндометриоза золотым стандартом является лечебно-диагностическая лапароскопия. То есть, по сути, это операционный диагноз. В плане обследования, доктор может Вас направить на ректороманоскопию (осмотр слизистой прямой кишки), цистоскопию (осмотр слизистой стенки мочевого пузыря). По показаниям и в качестве дифференциальной диагностики может потребоваться МРТ малого таза.

Опухолевый маркер СА125 не информативен. Более того, он может быть даже повышен, как ответ на неспецифический воспалительный процесс в организме.

Лечение эндометриоза

Единой канвы для всех нет. Решение принимается индивидуально для каждой конкретной пациентки. Зависит это от симптоматики, репродуктивных планов, распространенности эндометриоза.

Вылечить аденомиоз (эндометриоз тела матки) практически невозможно, разве что путем гистерэктомии (удаления матки). Эта операция показана при аденомиозе III-IVст и при наличии противопоказаний к консервативным методам лечения. Для купирования болевого синдрома, обильных менструациях и при лечении бесплодия обоснована пробная гормональная терапия, с оценкой результата.

Хорошо зарекомендовали себя внутриматочные гормональные системы (спираль, содержащая гормоны). Этот метод лечения оправдан при болевом синдроме, обильных маточных кровотечениях тогда, когда женщина не хочет оперироваться или имеются противопоказания к операции.

При бесплодии и подозрении на эндометриоз диагностическая лапароскопия должна выполняться обязательно. Хирургическая санация даже небольших очагов эндометриоза на брюшине повышает частоту зачатия. Медикаментозная терапия в «чистом виде» неэффективна.

Что касается кистом яичника (до операции любое образование яичника расценивается как кистома), то операции на яичниках и маточных трубах должны выполняться только в специализированных стационарах с максимально бережным отношением к фолликулярному аппарату яичника, но с радикальной направленностью в плане удаления всей капсулы эндометриоидной кисты. Это — профилактика рецидива эндометриоидных кист яичника в дальнейшем. Предпочтителен лапароскопический доступ.

При повторных оперативных вмешательствах, обедненном фолликулярном аппарате яичника допускается предварительная стимуляция овуляции с забором яйцеклеток и криоконсервацией эмбрионов на дооперационном этапе.

Своевременная диагностика и вовремя проведенное лечение в хорошем проценте случаев дает успешный результат зачатия.

Эндометриоз шейки матки лечится только хирургически. Очаги не вылечиваются при консервативной гормональной терапии. Существует бережное радиоволновое лечение шейки матки, при котором не формируется плотных рубцов, происходит раннее заживление тканей. На данный момент — радиоволновые методы лечения патологии шейки матки являются оптимальными.

Эндометриоз послеоперационного шва

Позволю себе остановиться на этой патологии подробнее потому, что это заболевание остается недиагносцированным довольно часто даже врачами-гинекологами. Эта ситуация встречается после операций на органах малого таза (как полостных, так и лапароскопических). Болезненное округлое образование возникает под кожей послеоперационного рубца. Типичным симптомом данного заболевания является усиление локальной болезненности и увеличение объемов образования, непосредственно, перед менструацией и стихание симптоматики после того, как менструация закончилась. В качестве уточняющей диагностики может быть использовано УЗИ за 2-3 дня до менструации, на котором видно образование по структуре схожее со слизистой полости матки. Методом лечения эндометриоза послеоперационного шва является только хирургический метод.

Эндометриоз — это рецидивирующее заболевание! Даже после оперативного лечения может потребоваться поддерживающая гормональная терапия. Об эндометриозе можно забыть только с наступлением менопаузы. Важно наблюдаться у врача акушера-гинеколога регулярно с осмотром и УЗ-исследованием органов малого таза.

Эндометриоз и беременность: можно ли забеременеть?

Эндометриоз – заболевание, которое может быть одной из причин проблем с зачатием, но это не приговор. При своевременном и грамотном лечении данного заболевания долгожданная беременность возможна. Главное найти своего опытного и грамотного врача и с его помощью пройти весь курс обследования и терапии.

Задать уточняющие вопросы и записаться на прием вы можете по единому номеру колл-центра 59-59-59.

Эндометриоз матки – патология, при которой диагностируется разрастание клеток слизистой за пределы органа. Процесс может охватить яичники, влагалище и даже не репродуктивные органы женщины, например, кишечник или легкие.

В группе риска развития эндометриоза пациентки детородного возраста, диагностируется патология у 10-15% женщин, обратившихся к гинекологу. Недуг имеет доброкачественное течение, но в некоторых случаях под действием патологических факторов клетки могут перерождаться и обретать злокачественный характер.

Поскольку заболевание может поражать различные части органов, то в медицинской практике существует разделение аномалии на формы: узловая вариация аденомиоза, смешанный тип и диффузный эндометриоз. Существует также классификация болезни (4 стадии) в соответствии с тяжестью поражения матки. Первая степень имеет единичные случаи поверхностно расположенных клеток эндометрия, а четвертая стадия уже характеризуется большим количеством очагов, прорастающих в ближайшие ткани и органы.

Патологическое прикрепление эндометрия могут спровоцировать многие факторы, но точные причины прогрессирования заболевания неизвестны.

Возможные первопричины развития эндометриоза:

• Нарушения гормонального фона.
• Слабый иммунитет.
• Наследственная предрасположенность.
• Частые аборты.
• Диатермокоагуляция шейки матки.
• Тяжелые роды.

Симптомы эндометриоза матки

В первую очередь у пациенток, страдающих эндометриозом матки, проявляются симптомы, связанные со сбоем менструального цикла. Менструации становятся болезненными, а выделения обильными. Появляется чувство распирания внизу живота, тошнота, рвота, температура, некоторые женщины могут даже терять сознание. Во время полового акта также может ощущаться боль.

Общие признаки эндометриоза матки:

• Повышенная сонливость.
• Головокружения и головные боли.
• Быстрая утомляемость.
• Маточные кровотечения мажущего характера.
• Запоры и учащенное мочеиспускание.
• Бесплодие и другие.

В некоторых случаях эндометриоз может протекать бессимптомно, выявить патологию можно только после тщательной лабораторной диагностики. Поэтому чтобы не допустить развитие недуга каждая женщина должна периодически проходить профилактические осмотры у врача-гинеколога.

Диагностика и лечение эндометриоза матки

Перед постановкой диагноза эндометриоз врач обязательно назначит комплекс диагностических мероприятий. Первоочередная задача специалиста собрать анамнестические данные и выслушать жалобы пациентки. Уже на этом этапе можно заподозрить наличие заболевания, но для подбора лечения врачу понадобится более точная информация о локализации и типе недуга.

Методы диагностики, помогающие подтвердить развитие эндометриоза матки:

• Гистероскопия.
• Гистеросальпингография.
• Лапароскопия.
• Ультразвуковое исследование матки.
• Магнитно-резонансная томография.

После того как подробные данные получены доктор в индивидуальном порядке разработает для пациентки схему лечения. При этом обязательно учитывается форма заболевания, его локализация, а также возраст больной и желание в будущем иметь детей.

На начальных стадиях эндометриоза назначается консервативное лечение, которое включает в себя прием гормональных, седативных, а также противовоспалительных средств. Обязательно показаны витаминно-минеральные комплексы, позволяющие укрепить иммунную систему. Положительное влияние на организм оказывает и физиотерапия, например, акупунктура, импульсные токи или же магнитолечение.

В случае наличия запущенного процесса патологии назначают оперативное вмешательство (иссечение очагов эндометриоза или экстирпация органа). К удалению матки прибегают редко, только если есть риск злокачественного перерождения клеток эндометрия. Хирургическое вмешательство обязательно сочетается с консервативной терапией. При правильно подобранном лечении многим пациенткам удается восстановить репродуктивную функцию.

Для осмотра у гинеколога и диагностики и лечения эндометриоза матки обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» в Видном и в Москве (м.Коломенская, м. ВДНХ)

Лаврова Нина Авенировна

Заместитель генерального директора по медицинской части Окончила Ярославский государственный медицинский институт по специальности «Лечебное дело»

Медицинский опыт работы — 25 лет
Записаться к врачу

Как было уже сказано, эндометриоз поражает женщин репродуктивного возраста. Что удивительно, чаще всего европеоидной расы.

Что такое эндометриоз

Эндометриоз — это заболевание, при котором клетки эндометрия, то есть внутреннего слоя стенки матки, распространяются за пределы этого слоя. Они распространяются довольно быстро, словно «паутиной опутывая органы». Часто распространение эндометриоидной ткани бывает настолько обширным, что доходит до области плевры и легких. Эндометрий — функциональная ткань, она имеет рецепторы к гормонам. В ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями. В случае распространения эта ткань проявляет себя в зависимости от того, в какой области она закрепилась. Небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях создавая порой болевой дискомфорт и часто ведут к дисфункциональным изменениям органов.

Виды эндометриоза

По локализации различают генитальный (внутренний — в матке, при котором эндометрий «врастает» в миометрий) и экстрагенитальный (наружный – эндометриоз яичников, маточных труб и тазовой брюшины).

Чем опасно заболевание

Характерными особенностями эндометриоза является склонность к распространению на окружающие органы и ткани, прорастание и соединение в единый конгломерат. Он может прорастать в слизистые оболочки, мышечную ткань, серозу, клетчатку, кожу и даже кость. Эндометриоз обладает особенностью метастазировать. Распространение его клеток осуществляется током крови или лимфы, происходит также в результате разрыва эндометриоидных кист.

Причины эндометриоза

До конца причины этого заболевания пока не установлены.

В развитии эндометриоза значение имеет ряд факторов. Установлена роль гормональных причин в развитии этого заболевания. Существенное значение при этом имеет повышение содержания эстрогенного гормона и недостаток прогестерона.
В возникновении эндометриоза придается большое значение травме. Увеличение частоты эндометриоза наблюдается с расширением показаний к оперативным вмешательствам на органах малого таза.

Особенное значение в возникновении эндометриоза придается также операциям, во время которых вскрывают полость матки (кесарево сечение, вмешательство по поводу перфорации матки, удаление подслизистых узлов с оставлением матки). Выскабливание слизистой и зондирование матки, продувание труб могут также способствовать отторжению и распространению кусочков эндометрия. У женщин после диатермокоагуляции на шейке матки ретроцервикальный и цервикальный эндометриоз выявляется в 33,7%.
Неоднократные выскабливания слизистой матки также способствуют развитию эндометриоза.
Грубая пальпации матки по время операции может способствовать выдавливанию частиц эндометрия в просвет трубы. Самые разнообразные операции и манипуляции на матке могут способствовать развитию заболевания.

Есть версия эмбрионального происхождения эндометриоза, которая объясняет появление эндометриоидных очагов из остатков зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия.

Существует теория, согласно которой заболевание проявляется вследствие нарушения регуляции иммунных процессов. Выделяют также факторы, способствующие развитию эндометриоза. Это чаще всего воспалительные процессы органов малого таза.

Как проявляется эндометриоз

Заболевание до определенного момента может проходить бессимптомно. Когда уже разрастание тканей достигает определенных масштабов или есть особенность локализации, эндометриоз может проявляться тазовой болью. Это постоянная боль или тяжесть внизу живота, которая может усиливаться до и после менструации, а также при половых актах, при мочеиспускании или акте дефекации, при физической нагрузке. Симптомы возникают в зависимости от локализации эндометриоидной ткани. Например, при поражении толщи матки эндометриоз может проявляться болезненными менструациями, до и после менструации могут быть мажущие выделения, сами месячные могут быть обильными. Если это яичники, то возникают эндометриоидные кисты. Они визуализируются на УЗИ. Если участки ткани прорастают в стенки кишечника, могут иметь место нарушения акта дефекации и боль при акте дефекации. Если разрастание эндометрия происходит в позадишеечном участке, так называемый ретроцервикальный эндометриоз, то может быть боль при мочеиспускании, дефекации, болезненные половые акты. Такая же симптоматика бывает при эндометриозе влагалища и промежности. Эндометриоз шейки матки (например, в следствие травматизации) может проявляться кровянистыми выделениями вне менструального цикла, контактными кровомазаниями. Эта локализация является наиболее благоприятной.

Диагностика

Некоторые проявления эндометриоза можно обнаружить на УЗИ, но больше информации дает лапороскопическое исследование органов, когда можно визуально наблюдать очаги эндометриоза. Плотность тканей и болевые проявления при некоторых формах эндометриоза можно заподозрить при пальпаторном исследовании.

Лечение

Еще несколько лет назад самым эффективным методом лечения являлось хирургическое вмешательство, при котором хирургическим путем «отсекались» очаги поражения. На сегодняшний день применяется резекция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация как хирургические методики удаления эндометриоза. Но в последние годы медицина европейских стран перешла к консервативным методам лечения препаратами. Используются при лечении эндометриоза прогестинсодержащие препараты, другие гормональные препараты с целью подавить очаги заболевания и их функциональную активность, иммуностимуляторы и противовоспалительные препараты, иногда препараты, подавляющие функцию гипофиза (так называемые агонисты гонадотропин рилизинг гормона), в предменопаузальный период могут подключаться андрогенсодержащие препараты. Кроме этого, применяется физиолечение: магнитотерапия, родоновые ванны. Также используются седативные препараты. Схема лечения и метод лечения подбираются индивидуально, в зависимости от локализации и возраста. Консервативное лечение длительное, иногда приходится принимать препараты в течение всей жизни.

Эндометриоз порой распространяется на довольно обширные области, вплоть до плевральной (область легких). Он чреват бесплодием. Поэтому лечение эндометриоза необходимо начинать как можно раньше.

Татьяна Корякина

Благодарим за помощь в подготовке материала акушера-гинеколога медицинской сети «Добробут» Ксению Грищук med.dobrobut.com.