Ретракционной нити
Щепетильным этапом ортопедического лечения с использованием коронок остается трансфер всей необходимой информации посредством оттиска из клиники в лабораторию. Предварительно врач должен тщательно проверить полученный оттиск, чтобы минимизировать риск возможных нарушений в будущем. В 2005 году в одном из исследований было обнаружено, что приблизительно 89% всех полученных оттисков являются не такими уж и идеальными. Качество токового зависит в выборе подходящего материала, адекватном проведении алгоритма получения и обеспечение необходимой ретракции мягких тканей.
Менеджмент мягких тканей
Даже те оттиски, которые на первый взгляд кажутся идеальными, при тщательной проверке могут демонстрировать определенные недостатки, по типу дефектов проснятия в области кровотечения и перекрытия тканей, которые ограничивают доступ проникновения материала. Использование цифровой методики сканирования является еще недостаточно распространённой и характеризуется своими нюансами в работе. Благодаря тесной коммуникации с техниками, врачу удается избежать множества потенциальных ошибок, связанных с особенностями препарирования зубов или регистрации их прикуса. В одном из исследований было обнаружено, что у 50,7% оттисков отмечаются поры или растяжки в области финишной линии препарирования, у 44% — слепочный материал недостаточно проснял область уступа, а в 40,4% случаев в области финишной линии отмечается наличие пузырьков воздуха. Статья в журнале Американской стоматологической ассоциации (JADA) продемонстрировала аналогичное распределение ошибок при получении оттиска, отметив, что наиболее большое количество ошибок отмечается как раз в области маргинальной зоны препарирования. Эти статистические данные аргументируют потребность в анализе качества оттиска клиницистом до того, как он попадает в лабораторию – таким образом обеспечивая профилактику огромного количества осложнений дальнейшей протетической реабилитации.
Ретракция тканей
Ретракция тканей является одним из главных моментов, влияющих на получение качественного оттиска. Ретракция по сути – это смещение тканей свободного десневого края вниз и наружу. Таким образом удается в полной мере визуализировать финишную линию препарирования. В таких условиях оттискный материал также может свободно затечь в необходимую зону, не боясь при этом контакта с кровью или другими жидкостями ротовой полости.
Материал для ретракции десен должен соответствовать трем критериям:
- он должен быть эффективным как для непосредственно процедуры ретракции, так и при достижении гемостаза тканей, поскольку область препарирования часто проходит ниже десневого края;
- материал не должен вызывать никаких системных эффектов, например, учащения сердечного ритма;
- самое главное, использование материала для ретракции не должно приводить к необратимому повреждению мягких тканей.
На протяжении многих лет для ретракции использовалось множество материалов. Тем не менее, часто, когда пациент возвращается для окончательной фиксации коронки, врач иногда может отметить повреждение тканей десны. Иногда десна попросту заметно уменьшается в размерах, обнажая края препарирования, и, таким образом, компрометируя будущие эстетические результаты. Поэтому, очень важно понимать, как можно эффективно провести ретракцию мягких тканей, не повредив их при этом. Для этого подходят 5 разных способов: механический, химико-механический, хирургический, ретракционной пастой и любой комбинацией из этих методов.
Содержание
Механическая ретракция
Для выполнения механической ретракции можно использовать один из трех подходов: установку коффердама; установку медной ленты, которая уже ушла в прошлое; и установку хлопковой ретракционной нити.
Ретракционная нить может быть монофиламентной, крученной, или плетенной. После могут состоять из одного или даже нескольких филаментов. Размеры также могут быть разными: 000 (самые тонкие), 00, 0, 1, 2 и 3 (самые толстые). Нить также может быть пропитана различными химическими агентами, например, адреналином (эпинефрин). Меньшие размеры ниток используются главным образом в технике двух нитей, в ходе выполнения которой врач сначала укладывает тоненькую, а затем поверх нее более толстую. Данная процедура может занимать до 5 минут и более. Давление при установке ретракционной нити несколько превышает то давление, которое прикладывается при зондировании. Однако таковое должно быть дозированным, поскольку может спровоцировать разрушение эпителиального прикрепления.
Преимущество использования ретракционной нити состоит в том, что с ее помощью можно точно и довольно четко провести сепарацию мягких тканей от зоны препарирования, обеспечивая, таким образом, доступ для оттискного материала. При использовании техники двух нитей, более тонкую из них (нижнюю) можно оставить на месте на момент получения оттиска. Для упаковки нити клиницисту нужна только сама нить и инструмент — пакер. Недостатки такого метода ретракции представлены потенциальным риском травмы эпителиального прикрепления, возникновение определенных болевых ощущений (для купирования которых может потребоваться провести местную анестезию). Данная процедура также является мануально-чувствительной и требует определенного опыта со стороны врача. На фото 1-5 изображено этапы упаковки нити в десневую борозду, и ее дальнейшего изъятия.
Фото 1. Установка ретракционной нити и сепарация тканей.
Фото 2. Отпрепарированный зуб.
Фото 3. Упаковка ретракционной нити.
Фото 4. Упаковка ретракционной нити.
Фото 5. Ретракция десен после упаковки нити.
Химико-механическая ретракция
Химико-механическая ретракция сочетает в себе химическое действие различных материалов с давлением ретракционной нити. Грубо говоря, шнур предварительно смачивают определенным веществом. Наиболее часто в качестве такого использую хлорид цинка. Ранее использовали серную кислоту и трихлоруксусную кислоту. Самыми распространенными химическими веществами на сегодня остаются гемостатические вяжущие агенты, такие как хлорид алюминия, сульфат алюминия и сульфат железа, а также сосудосуживающий адреналин. Шнур может быть погружен в один из этих химических растворов для увлажнения, а затем упакован для гемостатического эффекта. Следует проявлять осторожность при использовании адреналина, поскольку он проявляет системное действие в форме тахикардии, учащения дыхания, повышения давления и развития чувства тревоги. Адреналин следует использовать разумно и не следует использовать его у пациентов с высоким кровяным давлением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или гипертиреозом. Адреналин также противопоказан пациентам, принимающим бета-блокаторы.
Хирургическая ретракция
Среди методов хирургической ретракции следует выделить: кюретаж десны, электрохирургию и лазерную ретракцию.
Кюретаж десны проводится алмазным бором для формирования адекватного десневого края. Таким образом удается удалить часть эпителиальной ткани на финишном этапе препарирования. Как правило, с вестибулярной стороны во фронтальном участке клиницист заходит бором несколько ниже уровня десен, чтобы скрыть край коронки. Поскольку боры – инструменты относительно не маленькие, то провести удаление краешка мягких тканей на финишной фазе редукции твердых тканей – проще простого. Таким образом можно добиться четкой визуализации области вмешательства без какой-либо ретракционной нити.
Электрохирургическое вмешательство, которое, по сути, представляет собой иссечение мягких тканей электродом, предполагает применение высокочастотного генератора или радиопередатчик, в котором формируется высокочастотный электрический ток. Это позволяет контролировать объем редукции мягких тканей рабочим окончанием электрода, на котором формируется высокая плотность тока и быстро повышается температура. Электрод при этом является чрезвычайно тонки, почти иглоподобным. Таким образом, удается воссоздать чётко визуализацию рабочей области. Преимущества использования электрохирургии при правильном выполнении заключаются в том, что удается избежать кровотечения, а исцеление проходит под первичным натяжением. Недостаток электрохирургической ретракции – специфический запах, который может возникнуть в результате «таяния» ткани. Такой эффект не всегда правильно воспринимается пациентом. При неадекватном применении электрокоагулятора можно спровоцировать потерю костной ткани. Поэтому при тонком костном профиле данный метод вообще желательно не использовать.
Третий способ хирургической ретракции состоит в использование лазера. Как диодные, так и лазеры на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима (Nd: YAG) обеспечивают гемостаз при редукции мягких тканей. При их применении часто исключается потребность в использовании анестетика, поскольку уровень субъективного дискомфорта сводиться в минимальному. Однако, как и при электрохирургии, из-за «таяния» мягких тканей может возникнуть неприятный запах.
Ретракционная паста
Использование ретракционной пасты (например, DryZ, Parkell; Expasyl, Kerr Dental; Traxodent, Premier Dental) является уникальным методом, который характеризируется огромным количеством преимуществ. Структура пасты обычно состоит из каолина, глины и хлорида алюминия, которые обеспечивают гемостаз. Автор считает, что для достижения оптимальных результатов следует использовать специальные отводные колпачки. Преимущества использования ретракционной пасты состоят в том, что она эффективно обеспечивает гемостаз за счет хлорида алюминия, который поглощает жидкость в десневой бороздке. Кроме того, удается избежать травмирования тканей, и при этом паста достаточно легко вымывается. Данный метод также является менее трудоемким, для реализации которого нужно просто открыть пасту, ввести колпачок в борозду и выдавить материал.
Ретракционная паста также может использоваться в других клинических ситуациях, кроме оттисков, например, при реставрации композитами или в ходе фиксации коронок. Например, при реставрации дефекта V класса, десна часто подвергается кровотечению, и использование пасты может избавить клинициста от нежелательных осложнений в работе. Недостатки использования пасты связаны с тем, что перед ее установкой нужно обеспечить сухость рабочего поля. То есть, если ткань уже кровоточит, то перед внесением пасты нужно предварительно обеспечить максимальный гемостаз. В отдельных случаях, кончик дозирующего колпачка является слишком большим для узкой бороздки, поэтом сложно «натолкать» пасты в ограниченное пространство десневой борозды. Данный метод еще и несколько дороже всех остальных. Автор рекомендует использовать отводные колпачки (например, ROEKO Comprecap, Coltene; Premier Retraction Caps, Premier Dental; GingiCap, Centrix) для достижения оптимального уровня ретракции. Колпачок поглощает заметное количество влаги, а надкусывания позволяет вдавить пасту в необходимое для ретракции пространство, тем самым обеспечивая гемостаз. На фото 6-9 изображены примеры использования ретракционной пасты и колпачка.
Фото 6. Вид после завершения препарирования зуба.
Фото 7. Упаковка ретракционной пасты.
Фото 8. Установка ретракционного колпачка.
Фото 9. Чистый сухой край, подготовленный для снятия оттиска.
После препарирования зуба (фото 6), отмечалось определённое кровотечение. После внесения ретракционной пасты (фото 7), кровотечение уменьшилось, но полностью не исчезло. Поэтому врач попросил пациента закусить на ретракционный колпачок для полной остановки кровотечения (фото 8). Время удержания ретракционного колпачка во рту зависит от динамики кровотечения. На фото 9 изображен полученный оттиск. В данном клиническом случае колпачок удерживался во рту в течение 2-3 минут вместо 1-2 минут, из-за прогрессивного кровотечения. На фото 10-12 изображены окончательные оттиски, получение после использования только ретракционной пасты. На фото 10 видно, что клиницисту удалось завести пасту довольно глубоко, учитывая уровень проснятых тканей.
Фото 10-12. Вид оттиска, после использования ретракционной пасты.
Сочетание методов
Любой из вышеописанных методов может использоваться вместе с другим для достижения максимального гемостаза и ретракции тканей. Примером комбинированного метода является сначала упаковка нити, после – упаковка пасты, и колпачка – поверх всего. В качестве альтернативы диодный лазер можно было использовать до того, как в десневую бороздку будут помещены нить и ретракционная паста. Независимо от метода или комбинации методов, конечной целью является получение отличного оттиска, с которого в дальнейшем техник изготовить подходящую коронку. Технологии воссоздают новые условия для работы врачей. Так, например, врач может использовать процедуру сканирования и отказаться от аналоговых оттисков. При этом, однако, надо также обеспечить абсолютную сухость рабочего поля, чтобы избежать изменений проектирования рисунка на компьютере.
Выводы
Успех качественного оттиска кроется в деталях и точности процесса. Одной из таких является процедура ретракции мягких тканей. Для этого клиницисты могут использовать разные подходы и материалы. Методы ретракции можно систематизировать на механические, химико-механические, хирургические, с использованием пасты или комбинации алгоритмов. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, которые нужно учитывать в разных клинических ситуациях. Тщательная ретракция обеспечивает лучшие условия для фиксации коронок и протезов, и значит и для их более прогнозированного функционирования в долгосрочной перспективе.
СРЕДСТВА ДЛЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ХИМИЧЕСКОЙ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ
Ретракция десны является достаточно распространенной процедурой в повседневной стоматологической практике и преследует следующие цели:
• защита краевой десны от механической травмы;
• остановка кровотечения;
• защита рабочего поля от десневой жидкости;
• уменьшение объема краевой десны, создание доступа к поддесневой части зуба.
Впервые процедура ретракции десны была описана Томпсоном в 1941 г.: для этого предлагалось использовать увлажненную бечевку. В настоящее время для ретракции десны используются не только механические, но и химические и комбинированные методики.
Для механической ретракции десны используют ретракционные нити и кольца без пропитки, силиконовые колпачки для ретракции десны и специальные инструменты — гингивэлеваторы.
Для химической ретракции десны используют кровеостанавливаю-щие растворы и гели.
Комбинированную ретракцию десны осуществляют при помощи ретракционных нитей и колец с пропиткой, а также при помощи ретракционных паст.
РЕТРАКЦИОННЫЕ НИТИ
Современные ретракционные нити могут быть льняными или хлопчатобумажными (чаще).
По методу изготовления ретракционные нити классифицируют следующим образом:
• Скрученные — twisted. Основным недостатком этих нитей является их быстрое разволокнение при паковке в зубодесневую борозду и включение волокон нити в оттиск или реставрацию. Примеры: РеКорд (Владмива), Gingi-Pak Cord (Gingi-Pak), GingiYarn (Dux Dental), Pascord (Pascal).
• Плетеные — braided. Эта категория ретракциоыных нитей отлича¬ется высокой прочностью, практически исключается разволокнение при паковке. Примеры: Siltrax (Pascal), Gingi-Pak Braid (Gingi-Pak), GingiBraid (Dux Dental).
• Вязаные (узелковые, тканевые трубки) — woven, knitted. Для этих нитей характерна высокая впитывающая способность. При этом при паковке петли вязаной нити сжимаются, и в ткани выделяет¬ся гемостатический раствор. Вязаные нити могут использоваться для ретракции десны перед препарированием для защиты мягких тканей. Примеры: Knittrax (Pascal), Ultrapak (Ultradent), GingilCnit (Dux Dental), Gingi-Aid Z-Twist (Gingi-Pak). Также существуют вязаные нити, армированные медной проволокой (Stay-Put), кото¬рые очень хорошо ложатся в зубодесневую борозду и сохраняют форму после паковки.
Ретракционньте нити выпускаются разных диаметров, однако стандартной цифровой или цветовой маркировки не существует. Размеры обозначаются фирмой-производителем. Наиболее распространенные варианты: «00», «0», «1», «2» (Knittrax Pascal, Gingi-Pak, Ultrapak) или «7», «8», «9», «10» (Siltrax и Racord Pascal).
Чаще всего ретракционные нити выпускаются в закрытых емкостях, в крышку которых встроено лезвие для отрезания необходимого количества нити.
Ретракционные нити могут быть пропитаны гемостатиком или вазоконстриктором, а могут выпускаться и без пропитки.
Нити без пропитки осуществляют механическую ретракцию десны. Они показаны при наличии у пациента заболеваний пародонта или слизистой оболочки рта. При необходимости нить без пропитки можно самостоятельно обработать каким-либо химическим средством.
Импрегнированные нити осуществляют комбинированную ретракцию десны.
Для укладки нити в зубодесневую борозду используются специальные тонкие инструменты — пакеры (gingival cord packer). Внешне пакер может напоминать обычную угловую гладилку, а может быть круглым. Рабочая часть пакера может быть гладкой (non-serrated, plain), а может иметь насечки (serrated) для предупреждения соскальзывания инструмента. Для скрученных нитей производители обычно рекомендуют использовать гладкий пакер, а для плетеных и вязаных — пакер с насечками. Заменять пакер гладилкой не рекомендуется, так как у нее более толстая рабочая часть, что может привести к травме зубодесневой борозды и кровотечению при паковке ретракционной нити.
При использовании ретракциоиной нити для изоляции пришеечных дефектов следует учитывать, что нить фиксируют в зубодесневой борозде до протравливания и нанесения адгезивной системы. При укладке нити в зубодесневую борозду важно не оказывать излишнего давления, так как это может привести к разрыву зубодесневого прикрепления.
Важно, чтобы кончик нити был удален от полости, иначе возможно случайное включение нити в реставрацию. Излишки нити после паковки срезают обычными ножницами или специальными ножницами для ретракционной нити, конструкция которых сводит к минимуму риск травмы десны при отрезании нити.
К недостаткам использования ретракционных нитей для изоляции пришеечных дефектов относятся:
• возможная травматизация зубодесневой борозды при паковке нити;
• недостаточная защита маргинальной десны во время препарирования;
• возможное включение волокон нити в реставрацию.
Ретракционные кольца (например, Epipack) классифицируются так же, как и нити, и используются чаще всего при получении двухслойных оттисков.
ХИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ
Химические средства для ретракции десны могут использоваться для пропитки ретракционных нитей (в заводских условиях или непосредственно перед паковкой нити в зубодесневую борозду), а также в качестве самостоятельного средства остановки кровотечения и уменьшения объема тканей (в виде растворов или гелей).
Адреналина гидрохлорид (эпинефрина гидрохлорид). Сосудосуживающий препарат, обеспечивающий качественный гемостаз и уменьшение объема тканей за счет сужения сосудов. Является наиболее сильным средством для ретракции десны, однако может вызвать такие осложнения, как тахикардия и повышение артериального давления. Поэтому не рекомендуется использовать этот гемостатик у пациентов с артериальной гипертензией. Нити, импрегнированные эпинефрина гидрохлоридом: Racord и Sil-Trax Epi (Pascal); Gingi-Pak Braid. Возможна комбинация эпинефрина гидрохлорида с фенолсульфонатом цинка (Racord Two, Pascal).
Хлорид алюминия. Обладает выраженным гемостатическим действием. Выпускается в виде растворов (Hemodent, Racestyptine), гелей (Рет-рагель, ВладМива; ViscoStat Clear, Ultradent) и паст (Expasyl). Пример нити, пропитанной хлоридом алюминия, — Racestyptine Cord (Sep-todont).
Сульфат алюминия. Выпускается в виде растворов (Rastringent, Pascal) или используется для импрегнирования нитей (Septocord, Pascord, Sil-Trax AS, Gingi-AJd).
Сульфат железа. Выпускается в виде растворов (Astringedent, Stasis) и в виде гелей (ViscoStat). Важно учитывать, что эти препараты могут окрасить ткани зуба, поэтому они не рекомендуются при эстетической реставрации фронтальных зубов. Также необходимо помнить, что сульфат железа нельзя сочетать с эпинефрина гидрохлоридом.
При выборе метода химической или химико-механической ретракции десны следует учитывать, что адреналин и сульфат железа могут нарушать полимеризацию оттискных материалов, поэтому при получении оттиска лучше не использовать эти гемостатики.
Препараты для химической ретракции десны можно наносить на непропитанные нити, а можно вносить непосредственно в зубодесневую борозду. В этих случаях лучше использовать гели, так как они не вытекают из борозды, обеспечивают более надежный гемостаз. Гель можно вносить в борозду из шприца с обычной канюлей или использовать специальный наконечник типа Dentolnfusor с щеточкой на конце.
Однако если после химической ретракции десны на ткани попадет протравочный гель, кровотечение может возникнуть вновь, поэтому при реставрации зубов использование комбинированной химико-механической ретракции (импрегнированная нить) более надежно.
Особо отметим пасты для ретракции десны (Retrac, Expasyl, MagicFoam Cord). Эти пасты содержат гемостатик и пастообразующие вещества (каолин) или полимеры. Пасты вносятся в зубодесневую борозду из шприца и при твердении обеспечивают не только химическую, но и механическую ретракцию тканей. Применение паст очень эффективно для ретракции десны при получении оттисков или при фиксации ортопедических конструкций. Однако после удаления паст рабочее время составляет всего 2-5 мин, что затрудняет их применение в терапевтической стоматологии.
Что такое ретракция научных статей?
InScope Company Фев 26, 2018 научная статья, публикация, ретракция
Термин «ретракция» чаще всего встречается в топографии, биологии или юриспруденции, однако в научной среде его тоже иногда можно услышать. Что же скрывается за этим необычным словом?
Под ретракцией подразумевают, по сути, отзыв ранее опубликованной статьи по этическим или техническим причинам. Основанием для этой процедуры служат грубые нарушения научно-публикационной этики (плагиат, фальсификация данных, публикация идентичных статей в нескольких журналах одновременно, публикации в стиле salami slicing, наличие грубых ошибок).
Инициатором отзыва статьи может быть и авторский коллектив научной работы, и редакция журнала.
При отзыве статьи редакция издания обязана указать причину и дату ретракции. Информация об этом решении публикуется в текущем или следующем выпуске журнала (и в он-лайн, и в печатной версии). Эта информация также подаётся во все базы данных, в которых индексируется научный журнал. Важно уточнить, что рукопись из архивов не изымается, а всего лишь дополняется пометкой о ретракции.
Учёные также должны понимать, что такой процесс инициируется с целью обеспечения достоверности публикуемых данных и исправлении грубых ошибок. Конечно, авторы исследования могут быть не согласны с таким решением, однако право на ретракцию остается за журналом.
Кстати, практика ретракций широко распространена в мировом научном сообществе. К примеру, на сайте http://retractionwatch.com/ можно получить информацию о ретракциях в различных научных журналах.
научная статья, публикация, ретракция
Ретракция представляет собой процесс уменьшения объемов клеток или тканей с целью открытия на некоторое время десневой бороздки. Бороздку расширяют в горизонтальном и вертикальном направлениях, тем самым уменьшая объем тканей десны.
Такая методика осуществляется при помощи специальных ретракционных нитей. Ретракционная нить – это готовое изделие, которое представляет собой скрученное волокно различной длины и размеров, которое подверглось специальной обработке. Нить подбирается индивидуально, в зависимости от размеров десневой бороздки (ее ширины и глубины).
Подбор нити может осуществлять только опытный стоматолог, так как ее размер должен точно соответствовать индивидуальным особенностям определенного участка полости рта пациента. Только в этом случае, правильное перемещение тканей будет гарантировано.
Ретракционная нить используется в стоматологии для осуществления процедуры, предшествующей реставрации зубов – перед снятием слепка.
Состав ретракционных нитей
Витая ретракционная нить – это 100%-ный хлопок. Нить обладает хорошими абсорбирующими свойствами. Как правило, в стоматологической практике используются нити с фабричной пропиткой, так как они считаются более экономичными и не требуют больших временных затрат. Нити без пропитки также могут применяться в процессе десневой ретракции, но это происходит достаточно редко.
Жидкость, которая используется стоматологами – универсальная, что позволяет обеспечить наилучшее сокращение тканей и сужение сосудов при кровотечении. При помощи ретракционной нити стоматолог может устанавливать различные приспособления в полость рта, избежав кровоточивости десен и других негативных явлений.
Применение ретракционной нити
В частной стоматологической клинике «Аполлония», ретракционная нить применяется в качестве материала, необходимого в процессе снятия слепков при реставрации зубов. Для установки в полость рта ретракционной нити, специалисты клиники используют специальные инструменты, которые подбираются по индивидуальному размеру.
Стоматологи клиники практикуют методику двух нитей, когда одна из них устанавливается под десну, а вторая располагается на уступе коронки.
Установку ретракционной нити должен осуществлять только профессионал, так как эта процедура требует определенного мастерства и терпения, дабы не нанести повреждения десне пациента.
В нашей клинике работают только грамотные стоматологи, которые имеют высокую квалификацию и опыт работы. Если вас интересует стоимость установки ретракционной нити, вы можете узнать ее у нас в прайс-листе.
