Пункция при перикардите

Руководства и рекомендации

Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез – вмешательство, спасающее жизнь при тампонаде сердца .

Показания. Если выпот не нарушает гемодинамику, перикардиоцентез оправдан при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу или с диагностической целью, когда доступны дополнительные методы исследования, способные определить этиологию заболевания, чтобы в дальнейшем проводить этиотропное лечение (например, анализ перикардиальной жидкости и ткани перикарда, перикардиоскопия, биопсия перикарда или эпикарда) .

Основное противопоказание – расслоение аорты.

Относительные противопоказания – не устраненная коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50 000 на мм3, маленький, задний и ограниченный выпот. При остром травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите, по-видимому, желательнее хирургическое дренирование перикарда.

Методика. Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии проводится в лаборатории катетеризации сердца и сопровождается мониторированием ЭКГ. Мониторирования ЭКГ с пункционной иглы недостаточно для обеспечения безопасности вмешательства. Может быть выполнена катетеризация правых отделов сердца, что позволит мониторировать улучшение при удалении выпота. Наиболее часто используется доступ из-под мечевидного отростка. При этом длинная игла с мандреном (Туохи или тонкостенная 18-го калибра) продвигается по направлению к левому плечу под углом 30° к коже. Такой ход иглы является экстраплевральным и позволяет избежать травмы коронарных, перикардиальных и внутренних грудных артерий. Оператор периодически пытается аспирировать жидкость. Если геморрагическая жидкость легко аспирируется, под рентгеновским контролем может быть введено несколько миллилитров контрастного вещества. Выявление медленного наслаивания контрастного вещества книзу указывает на правильную позицию иглы. Вводится мягкий проводник с J-образным кончиком и после бужирования заменяется за катетер типа «поросячий хвост” со многими отверстиями. Предварительно необходимо проконтролировать позицию проводника как минимум в двух ангиографических проекциях. Ошибочное расположение проводника внутри сердца должно быть распознано до использования дилятатора и введения дренирующего катетера. Если несмотря на предосторожности интродьюссер или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, катетер надо закрепить и транспортировать больного к кардиохирургу. В качестве альтернативы возможна новая попытка пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать, используя аутотрансфузию крови из перикарда.

Эхокардиографический контроль перикардиоцентеза более доступен и может осуществляться в отделении интенсивной терапии у постели больного. Эхокардиография должна определить наиболее короткий путь, по которому перикард может быть пунктирован между ребрами (обычно в 6-м или 7-м межреберье по передней подмышечной линии).

После установки катетера жидкость из перикарда разумно извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка («синдром внезапной декомпрессии”). Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспираций из перикарда (каждые 4-6 ч) не уменьшится до <25 мл в сутки.

При передней локализации выпота с расхождением листков перикарда ≥10 мм частота успешного выполнения процедуры высока (93%), однако при небольших выпотах, расположенных сзади она составляет только 58%. Рентгеновский контроль и мониторирование гемодинамики увеличивает частоту успеха вмешательства (93% против 73% при неотложной пункции без визуального контроля). Тангенциальный доступ с использованием феномена «нимба” эпикарда в боковой проекции значимо повышает успешность перикардиоцентеза под рентгеновским контролем при небольших (200-30 мл) (92 против 85%) и очень маленьких выпотах (менее 200 мл) (89 против 77%). Перикардиоцентез под контролем эхокардиографии при локализованных выпотах после операций на сердце успешен в 96% случаев. «Спасающая” процедура под контролем эхокардиографии после перфорации сердца может быть успешной с 99% случаев и в 82% является вмешательством, имеющим решающее значение для судьбы больного.

Осложнения. Наиболее серьезное осложнение – разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии. Возможны также воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазо-вагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости. Редко сообщалось о фистулах внутренней грудной артерии, остром отеке легких и гнойном перикардите. Процедура становится более безопасной при эхокардиографическом или рентгеновском контроле. В первом случае частота серьезных осложнений составляет 1,3-1,6%. Во втором перфорация сердца отмечается у 0,9% больных, серьезные аритмии у 0,6%, артериальные кровотечения у 1,1%, пневмоторакс у 0,6%, инфекция у 0,3%, серьезные вагусные реакции у 0,3%. Частота серьезных осложнений еще больше снижается при использовании феномена «нимба” эпикарда.

Лабораторный анализ жидкости из перикарда

Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.

При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров: карциноэмбриональный антиген (CEA), a-фетопротеин (AFP), антигены карбогидрата СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-29 и другие.

При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (например, BATEC-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферона (IFN)-g, перикардиального лизозима, а также полимеразная цепная реакция . Содержание в перикардиальном выпоте IFN-g >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.

Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях CEA. Кроме того, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавливающего перикардита. Вместе с тем полимеразная цепная реакция столь же чувствительна (75 против 83%), но более специфична, чем ADA (100 против 78%), в отношении туберкулезного перикардита.

При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови .

Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного .

Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно). Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику . Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).

Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и раке характерен самой высокий уровень холестерина.

Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, CEA и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток. Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин(IL)-6, IL-8 и IFN-g, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.

Вернуться

Показания

1. Лечебные: тампонада сердца (манипуляция, спасающая жизнь!).

2. Диагностические: жидкость в перикарде неясной этиологии, если её объем значителен — по данным эхокардиографического обследования (в фазе диастолы) расхождение листков перикарда >20 мм.

Противопоказания

Тампонада сердца с расслоением аорты (необходимо немедленное кардиохирургическое вмешательство!). В случае диагностической пункции относительные противопоказания: неоткорригированные расстройства свертывания крови (МНО (INR) ≥1,5, АЧТВ (APTT) >1,5 × ВГН), лечение антикоагулянтами, количество тромбоцитов крови <50 000/мкл, небольшое количество осумкованной жидкости в задней части перикардиальной полости.

Осложнения

Перфорация сердечной мышцы и коронарных сосудов, воздушная эмболия, пневмоторакс, нарушения ритма (обычно брадикардия, вследствие вазовагального рефлекса), пункция брюшной полости или органов брюшной полости.

Подготовка пациента

Добровольное информированное согласие пациента; натощак (если это возможно); положение лежа. Обследования: эхокардиография, система свертывания крови.

Обеспечение

1. Набор для приготовления операционного поля →разд. 24.2 и инфильтрационной анестезии →разд. 24.3.

2. Аппарат для эхокардиографии, флюороскопии, или электрокардиограф и кабель с зажимом типа «крокодил».

3. Длинная игла с мандреном (игла Туохи или тонкостенная 18 G) или набор для катетеризации центральных вен (игла с проводником и одноканальным катетером) и трехходовой краник.

Место пункции

Чаще всего субксифоидальный доступ — точка введения иглы находится в треугольнике между мечевидным отростком и левой реберной дугой (экстраплевральный доступ, который обходит коронарные и перикардиальные сосуды, а также внутреннюю грудную артерию (a. thoracica interna).

Техника

1. Подготовьте операционное поле →разд. 24.2 и выполните местную инфильтрационную анестезию →разд. 24.3.

2. Под контролем эхокардиографии (у постели больного) или флюороскопии (в отделении катетеризации сердца) введите иглу в направлении левого плеча под углом 30° к поверхности кожи. Проксимальный конец иглы можно соединить кабелем со стерильным «крокодильчиком» с электродом (II) отведения ЭКГ — подъем сегмента ST свидетельствует о том, что игла прикасается к миокарду и поэтому ее следует подтянуть. Иглу для катетеризации центральных вен вводите, предварительно соединив со шприцем, постоянно аспирируя. Если планируется установка дренажа, после получения жидкости введите проводник через иглу, удалите только иглу, а по проводнику введите катетер и потом удалите проводник; к проксимальному концу катетера подсоедините трехходовой краник.

3. Дренируют жидкость частями <1 л, чтобы избежать быстрой дилятации правого желудочка. Оставьте дренаж (катетер) до тех пор, пока объем удалённой в течение суток жидкости не будет превышать 25 мл.

4. Обеспечение материалом для исследования: как при гидротораксе.

× Закрыть

Выполняют для удаления из полости перикарда жидкости, крови, гнойного выпота и как один из способов экстренной помощи при угрожающей тампонаде сердца с диагностической или лечебной целью. Пункцию проводят толстой иглой.

Показания: выпотный перикардит, тампонада сердца.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Техника (рис. 17.4). При пункции перикарда по Ларрею иглу вводят слева между мечевидным отростком и местом прикрепления VII ребра к грудине под углом 30-45° к коже, направляя ее вперед по оси тела на глубину 1,5 см, затем иглу наклоняют кверху, располагая

Рис. 17.4. Пункция перикарда

параллельно грудине. При прохождении на глубину 2-3 см пунктируют передне-нижний синус перикарда.

При пункции по Марфану (под местной анестезией 0,25% раствором новокаина, в положении больного полусидя) прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, затем отклоняют конец иглы кзади и проникают в полость перикарда.

При пункции по Пирогову-Караваевой прокол проводят у левого края грудины в четвертом межреберье в медиальном направлении кзади от грудины на глубину 1,5-2 см.

17.4. Операции при ранениях груди

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди без повреждения внутригрудной фасции, проникающие с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводят торакотомию и перевязку поврежденного сосуда.

Гемопневмоторакс — скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь — наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем — срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),

дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного — лежа на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов. Если нет повреждения легкого, проводят ушивание и дренирование раны грудной стенки (рис. 17.5). При закрытии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц.

Рис. 17.5. Ушивание проникающей раны грудной стенки

При повреждении легкого рану ушивают или проводят резекцию в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца, как колото-резаные, так и огнестрельные, могут быть нанесены со всех мест грудной клетки и верхней части живота. Однако наиболее «опасной зоной» считается передняя поверхность груди, соот­ветственно пространству между средними подмышечными ли­ниями на уровне от II до VIII ребра.

Диагноз ранения сердца иногда представляет известные трудности. Наличие раны в проекции сердца на грудную клет­ку, явления обморока, шока и острого малокровия являются весьма объективными признаками проникающего ранения сердца.

Оказывать экстренную помощь при ранениях сердца обязан каждый хирург, занимающийся травматологией и неотложной хирургией.

Наиболее рациональным методом лечения ранений сердца является оперативное ушивание раны сердца (кардиорафия). Как показывает опыт, ее следует производить, несмотря на очень тяжелое состояние больного.

Показания к обнажению сердца — каждое ране­ние груди или верхнего отдела живота, подозрительное на ра­нение сердца.

Положение больного на столе — на спине или боку.

Обезболивание — местное инфильтрационное (иногда наркоз).

Техника операции. Одновременно с началом операции проводят противошоковые меры: переливание крови— внутри­венно и внутриартериально, введение сердечных средств, влива­ния глюкозы с комплексом витаминов и др.

Среди многочисленных способов, предложенных для обнаже­ния сердца, наилучшим доступом является левосторонний чрез-плевральный разрез в четвертом или пятом межреберье, прости­рающийся от левого края грудины до средней подмышечной линии. При необходимости производится пересечение хрящей выше- и нижележащего ребра.

Перикард вскрывают или параллельно диафрагмальному нерву, чаще кзади от него, или линия разреза перикарда яв­ляется продолжением раневого отверстия на нем.

Рану сердца находят по пульсирующей струе крови, хотя в случаях образования тромба в раневом канале продолжающе­гося кровотечения может и не быть.

Необходимо иметь в виду, что иногда кровоточащая рана может располагаться на задней поверхности сердца.

Для временной остановки кровотечения наиболее рациональ­ным является способ пальцевого прижатия раны сердца. При профузном кровотечении допустимо введение кончика пальца в рану сердца. Наложение кровоостанавливающих зажимов на

Цель:диагностическая, удаление экссудата из полости перикарда. Показания: 1.Экссудативный перикардит. 2.Гемоперикард. Противопоказания: 1.Облитерация полости перикарда (полное зарастание (облитерация) полости перикарда с замещением ее рубцовой тканью). 2. Нарушение свертываемости крови (протромбиновый индекс ниже 60%, тромбоцитопения меньше 50 х 109 ). 3.Состояние после операции аорто-коронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов. Подготовка техническая: 1.Стерильный лоток. 2.Пункционная игла длиной 15 см, диаметром 1,2-1,5 мм. 3.Пинцеты. 4.Одноразовый шприц с иглой. 5.Раствор новокаина 0,25% — 50 мл. 6.1% раствор йодоната. 7.Стерильный перевязочный материал. 8.Стерильная пробирка с пробкой. 9.Резиновые перчатки. 10.Лейкопластырь. Подготовка пациента:придать пациенту положение, лежа на спине с приподнятым головным концом. Техника выполнения: 1.Надеть резиновые перчатки. 2.Обработать 2 раза кожу в области мечевидного отростка и левой реберной дуги стерильной марлевой салфеткой с раствором йодоната. 3.Произвести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина 15-20 мл в углу, образованном реберной дугой и мечевидным отростком. 4.Подготовить пункционную иглу на шприце с раствором новокаина. 5. Произвести пункцию миокарда в точке, расположенной между левой реберной дугой и мечевидным отростком под углом 30 градусов по направлению к левому плечевому суставу до ощущения провала. Медленно потянуть поршень шприца на себя, вывести содержимое перикарда. 6.Полученную жидкость из шприца вылить в пробирку, не касаясь ее стенок (чтобы не нарушать стерильность, иначе результат исследования будет недостоверный). 7.Удалить пункционную иглу и обработать место пункции йодонатом. 8.Закрыть место пункции марлевой салфеткой и заклеить лейкопластырем. Последующий уход: 1.Обработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. 2.Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. 3.Вымыть и высушить руки. Возможные осложнения: 1.Инфицирование тканей. 2.Ранения сердца. Примечания: 1.Пункцию проводит врач! 2.Медсестра по требованию врача подаёт шприц. 3.В качестве премедикации за 12 — 15 мин до пункции делают инъекцию промедола. 4.Непосредственно перед пункцией перикарда необходимо окончательно убедиться в том, что в его полости имеется жидкость и в намеченной для прокола точке сердце не прилегает к грудной клетке. Первое осуществляют перкуссией, аускультацией и рентгенологическим исследованием, второе — внимательным осмотром области сердца и тщательной аускультацией. Если имеется даже незначительный шум трения или едва заметная внешне пульсация, следует исключить возможность прокола в этом месте. 5.Жидкость из полости перикарда удаляется самотеком или медленной активной аспирацией шприцем. Скорость аспирации должна быть небольшой, чтобы не вызвать быстрого изменения давления в полости перикарда, что может быть причиной нарушения сердечной деятельности. При этом количество выпускаемой жидкости не следует ограничивать. Предельный объем ее может достигать 1500 мл.