Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Большинство диабетиков знают, что сахарный диабет может повредить их глаза. Диабет вызывает невоспалительные изменения сетчатки – диабетическую ретинопатию. Последняя является в Эстонии одной из главных причин развития слепоты среди лиц 30-65-летнего возраста. На ранней стадии развития диабетическая ретинопатия нарушений зрения не вызывает, однако опасность потери зрения существует. Если диабетическую ретинопатию выявляют в правильное время, можно остановить развитие болезни или сохранить зрение с помощью лазерного лечения.

Каждый диабетик должен помнить две вещи:

• Одна из главных причин развития слепоты – диабетическая ретинопатия.
• Единственный эффективный метод лечения – своевременное лазерное лечение.

Что такое диабетическая ретинопатия?

Диабетическая ретинопатия – это осложнение сахарного диабета, который повреждает сетчатку (ретину). Сетчатка – это светочувствительный и пропускающий свет слой глазного дна. Для того, чтобы человек мог видеть, световой луч должен пройти в глазу через роговицу, хрусталик и стекловидное тело (гелеобразное вещество внутри глаза, которое входит в оптическую систему глаза) и достичь сетчатки. Попавшее на сетчатку изображение через волокна зрительного нерва передается в головной мозг. Желтое пятно (макула), которое находится в центральной части сетчатки, позволяет видеть детали, а также читать.
В результате вызванных диабетом изменений мелкие кровеносные сосуды (капилляры) могут закупориться и начать пропускать кровь. Это вызывает отек в центре сетчатки и образование новых кровеносных сосудов в глазном дне. Однако новые кровеносные сосуды имеют неполноценную стенку, что может вызвать их проницаемость, в результате чего глаз наполняется кровью. Это кровоизлияние (геморрагия) стекловидного тела.

Диабетическую ретинопатию классифицируют по изменениям глазного дна, при этом их количество и степень тяжести в каждом из глаз могут быть различными:

• Фоновая ретинопатия – ранняя степень развития заболевания и редко проявляется раньше 8-10 лет заболевания. Острота зрения нормальная, и нет опасности, что она снизится. Однако если появятся множественные мелкие кровоизлияния, хрупкие кровеносные сосуды и экссудат, то это свидетельствует о развитии ретинопатии и требует более частого контроля (каждые 6-12 месяцев).
• Препролиферативная ретинопатия – эту степень развития ретинопатии характеризуют расширение, извитость и проницаемость вен сетчатки. Кровоизлияний в глазном дне возникает больше, и они могут быть более обширными. Имеется большое количество различных экссудатов.
• Пролиферативная и далеко зашедшая ретинопатия – если кровеносные сосуды закупорены, сетчатка остается без кислорода и питательных веществ. Для восстановления кровоснабжения и питания сетчатки в глазном дне начинают расти новые, несовершенные кровеносные сосуды. Они хрупкие и могут вызывать кровоизлияния в стекловидное тело. В случае небольших кровоизлияний зрение становится расплывчатым (перед глазами возникают линии и плавающая дымка), обширная геморрагия уже серьезно мешает зрению. Новые кровеносные сосуды способствуют образованию соединительной ткани, что может привести к отслоению сетчатки и потере зрения.

У каждого ли диабетика может развиться ретинопатия?

Ретинопатия может возникнуть:

• У молодых, инсулинозависимых больных сахарным диабетом
• У больных сахарным диабетом, компенсированных диетой
• У больных сахарным диабетом, находящихся на лечении таблетками
• У компенсированных диабетических больных, достаточно долго страдающих сахарным диабетом

Можно ли избежать ретинопатии?

Заболевания избежать невозможно, однако, соблюдение требований для диабетиков замедляет возникновение осложнений (в том числе ретинопатии).

В связи с этим:

• Важно соблюдать диету
• Своевременно принимайте лекарства
• Контролируйте свое артериальное давление
• Избегайте избыточного веса
• Не курите
• Избегайте алкоголя

Строгое следование рекомендациям для диабетиков не ликвидирует возникших изменений, но замедлит усугубление процесса!

Предотвратит ли контроль глаз возникновение изменений?

Это их не предотвратит, однако раннее выявление изменений глазного дна позволит своевременно начать лечение и предотвратить потерю зрения. До пубертатного возраста ретинопатия не возникает. Однако, начиная с пубертатного возраста, каждый диабетик должен контролировать свое глазное дно один раз в год, при проявлении ретинопатии – два раза в год, а по рекомендации глазного врача и чаще.

Что такое контроль глаз?

Контроль глаз заключается в контроле остроты зрения и исследовании глаз с помощью щелевой лампы и специальной лупы. Перед исследованием глазного дна в капли закапывают капли, расширяющие зрачок и позволяющие как следует видеть глазное дно и имеющиеся там изменения. При расширенном зрачке зрение (особенно вблизи) временно затуманено, и, к примеру, при вождении автомобиля могут возникнуть трудности. Поэтому, приезжая на прием к глазному врачу, самому быть за рулем не желательно.

Нужно ли проводить дополнительные исследования?

При необходимости также делают цветную фотографию глазного дна, применяя для этого специальную фотокамеру. На фотографии фиксируются изменения сетчатки на данный момент, что позволит позднее проводить сравнение и осуществлять наблюдение пациента. Для выяснения причин снижения зрения иногда требуется проведение флуоресцентной ангиографии (FAG), которая представляет собой исследование сетчатки с контрастным веществом с целью идентификации состояния кровеносных сосудов. Этот тест применяют, в основном, по трем причинам:

• Для постановки точного диагноза
• Для уточнения зоны глазного дна, которая требует прямого лазерного лечения
• Для выяснения причины потери пациентом зрения (например, диабетическая макулопатия)

Как лечить ретинопатию?

Первая и главная возможность – снизить проницаемость кровеносных сосудов и уничтожить новые сосуды с помощью фокусирования лазерного луча на пораженную сетчатку. Панкоагуляция сетчатки представляет собой 2000-4000 ожогов глазного дна. Лечение проводится амбулаторно, однако часто требуется его повторное проведение. Лазерное лечение необходимо для сохранения зрения, а не для его улучшения. Слепоту можно предотвратить в 80-90 % случаев. Лазерное лечение требуется тогда, когда глазной врач выявляет неоваскуляризацию сетчатки, или если есть вероятность ее появления через некоторое время. Обычно у больных, страдающих сахарным диабетом 10-15 лет (при сильной декомпенсации диабета еще раньше). Еще одним показанием к лазерному лечению является проницаемость капилляров вблизи макулы и в окружающей ее зоне.

Улучшает ли операция (витрэктомия) зрение?

Это операция, в ходе которой с помощью микрохирургических инструментов и микроскопа удаляют стекловидное тело и чистят глазное дно. Замена мутного стекловидного тела на прозрачную среду позволяет свету вновь достигать сетчатки, и таким образом частично восстанавливается и способность видеть. И все же качество зрения с нормальным не сравнимо. Могут пройти недели и месяцы, прежде чем зрение улучшится. В случае тяжелой ретинопатии достижением можно считать и остановку болезни.

Существуют ли вспомогательные средства, которые помогли бы при чтении, если зрение ухудшилось?

Тем диабетикам, у которых зрение упало настолько, что они видят объекты лишь с расстояния нескольких метров, тоже можно помочь. Для продолжения своей повседневной деятельности они могут пользоваться как простым увеличительным стеклом, так и различными электронными вспомогательными средствами. Работники Таллиннского реабилитационного центра для слепых постоянно помогают слабовидящим советами, тренингами и обучением по использованию вспомогательных средств.

Сахарный диабет – опасное заболевание, влияющее практически на все системы органов. Если игнорировать его влияние на зрение, можно столкнуться с полной слепотой. К счастью, своевременная диагностика позволяет избегать многих проблем.

О таком осложнении сахарного диабета, как диабетическая ретинопатия, нам рассказала врач-офтальмолог «Клиники Эксперт» Иркутск Елена Валерьевна Бурлакова.

— Елена Валерьевна, что это за болезнь – диабетическая ретинопатия?

— Так называется неспецифическое сосудистое осложнение сахарного диабета, поражающее сетчатку глаза.

— Каков механизм её возникновения и развития?

— Как известно, диабет бывает I (из-за снижения уровня инсулина) и II типа (вследствие снижения чувствительности клеток к инсулину). В любом случае уровень глюкозы в крови растёт, это ведёт к патологическому воздействию на сосуды. Происходит отёк сосудистых стенок, из-за этого просвет сосудов сужается. В результате ткань сетчатки испытывает гипоксию (нехватку кислорода). Вследствие этого лишённые нормального притока кислорода ткани вырабатывают повышенное количество фактора роста сосудов, происходит неоваскуляризация – патологическое разрастание неполноценных сосудов. Однако эти новые сосуды не улучшают кровоснабжение ткани, а только усугубляют ситуацию – они очень хрупкие.
Также повышается проницаемость сосудистых стенок, поэтому возможны отёки сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело. Из-за частых кровоизлияний и хронической ишемии происходит дегенерация тканей.

— Обратимый ли это процесс?

— Понятие обратимости здесь весьма условно. Своевременно начатое лечение позволяет сохранить зрение. Однако уже произошедшие изменения «отменить» не получится. Полного выздоровления, возвращения к исходному состоянию не будет.

— Расскажите о классификации диабетической ретинопатии.

— Существует несколько классификаций. Наиболее востребовано разделение диабетической ретинопатии на непролиферативную и пролиферативную. Для непролиферативной ретинопатии характерны кровоизлияния, твёрдые экссудаты в сетчатке. Главный признак пролиферативной формы – патологическое разрастание сосудов. Прогноз при непролиферативной форме, как правило, более благоприятный. В течении каждой формы диабетической ретинопатии выделяют несколько стадий.

Непролиферативная форма имеет три стадии. Первая (начальная) характеризуется локальными проявлениями. При второй стадии происходят изменения всего глазного дна. На третьей, тяжёлой, появляются серьёзные сосудистые аномалии, зоны ишемии. Ещё одно название третьей стадии, принятое в отечественной практике – препролиферативная.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия подразделяется на пять стадий. При первой (начальной) неоваскуляризация распространяется только по сетчатке. На второй (умеренной) и третьей (тяжёлой) стадии площадь патологически образованных сосудов увеличивается, процесс неоваскуляризации затрагивает диск зрительного нерва. Четвёртая (далеко зашедшая) характеризуются ещё большим разрастанием сосудов, появлением тяжёлых осложнений (гемофтальма, отслойки сетчатки, неоваскулярной глаукомы). Пятая стадия – исход заболевания, слепота.

— Все ли люди с сахарным диабетом одинаково подвержены ретинопатии или есть отдельные группы риска?

— В первую очередь вероятность возникновения диабетической ретинопатии связана с длительностью течения сахарного диабета. Согласно статистике, через 10 лет с момента появления сахарного диабета ретинопатия возникает у 60 % пациентов, через 15 лет – у 80 %. Но есть и дополнительные провоцирующие факторы.

Главный из них – неконтролируемо высокий уровень глюкозы. Важен не столько уровень глюкозы сам по себе, сколько показатель гликированного гемоглобина. Если он превышает 10 %, риск слепоты становится крайне высоким. Поэтому контролировать уровень глюкозы надо всегда, избегая резких перепадов. При слишком быстром снижении может произойти транзиторная диабетическая ретинопатия. Безопасная скорость снижения уровня гликированного гемоглобина – 2 % за 6 месяцев.

Ещё один важный фактор – артериальная гипертензия. Опять же, особенно опасна неконтролируемая гипертоническая болезнь. При гипертонии устойчивое снижение артериального давления на 10 миллиметров ртутного столба снижает риск ретинопатии на 12 %.

На вероятность появления сосудистых нарушений при сахарном диабете сильно влияет курение. Оно усугубляет гипоксию. У курящих людей возрастает не только риск развития пролиферативной ретинопатии, но и риск диабетической стопы.

— Какими симптомами проявляется диабетическая ретинопатия?

— На начальных стадиях для неё характерно бессимптомное течение. В этом и заключается коварство болезни. Когда патологический процесс достиг значительных масштабов, появляется стойкое, прогрессирующее снижение зрения. Осложнения диабетической ретинопатии: гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома. Гемофтальм проявляется снижением зрения, мельканием мушек. При отслойке сетчатки к этим симптомам присоединяется выпадение полей зрения. Неоваскулярная глаукома может сопровождаться давящими болями в глазах.

— Какие обследования нужны для своевременной диагностики диабетической ретинопатии?

— Поскольку болезнь часто протекает бессимптомно, при сахарном диабете необходим регулярный осмотр у офтальмолога. На осмотре производят проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, гониоскопию (обследование угла передней камеры глаза), биомикроскопию, офтальмоскопию (осмотр глазного дна). Офтальмоскопию проводят только на широком зрачке: используют мидриатики (капли, расширяющие зрачок), позволяющие детально рассмотреть внутренние структуры глаза.

Частота обследований зависит от типа диабета и состояния пациента. При сахарном диабете I типа у детей до 12 лет, как правило, не встречается ретинопатии. Поэтому до 12 лет визит к офтальмологу именно с этой целью не требуется.

А вот беременность может ускорить течение диабета и спровоцировать развитие осложнений. Поэтому женщины с сахарным диабетом должны проходить обследование при планировании беременности, затем в каждом триместре, а также на третий и на шестой месяц после родов.

Остальным людям старше 12 лет с неосложнённым сахарным диабетом надо посещать офтальмолога раз в год. Если обнаруживают непролиферативную ретинопатию 1 или 2 стадии, визит к врачу необходим раз в 6 месяцев. Если болезнь прогрессирует, переходит в препролиферативную стадию или становится пролиферативной, начинают специфическое лечение.

— В чём заключается лечение диабетической ретинопатии?

— При 1 и 2 стадии непролиферативной ретинопатии наиболее действенна компенсация основного заболевания – сахарного диабета. При выявлении сосудистых аномалий и неоваскуляризации основной метод лечения – лазерная коагуляция. Во время этой операции человеку с диабетической ретинопатией наносят множество микрокоагулятов (микроприжиганий) по всей поверхности сетчатки. Это останавливает рост патологически изменённых сосудов. Операцию всегда проводят в несколько этапов, количество процедур зависит от степени поражения глаза и особенностей аппарата. Диск зрительного нерва, макулярную область (зона сетчатки с наилучшей остротой зрения) и сосуды не коагулируют.

Сейчас в офтальмологии настала эра блокаторов VEGF (Vascular endothelial growth factor). Они не могут быть самостоятельным методом лечения диабетической ретинопатии, но эффективны как дополнительная терапия при лазерной коагуляции. Помимо лечения ретинопатии эти средства используются при отёке макулы, позволяют уменьшить отёк сетчатки и проницаемость сосудистой стенки.

Осложнения также требуют лечения. Если гемофтальм не рассосался за месяц, а также при отслойке сетчатки проводят заднюю витрэктомию – операцию по удалению стекловидного тела. При неоваскулярной глаукоме спектр вмешательств может включать в себя транссклеральную циклокоагуляцию (лазерное прижигание цилиарного тела) и имплантацию различных моделей антиглаукомных дренажей.

В тяжёлых случаях при сильном стойком повышении внутриглазного давления проводят криодеструкцию цилиарного тела. Но это скорее операция отчаянья: она нужна для борьбы с болью и косметического сохранения глаза, однако не поможет вернуть зрение.

— Расскажите о мерах профилактики диабетической ретинопатии.

— При сахарном диабете важно контролировать уровень сахара в крови, не допускать ни стойкого повышения, ни резких перепадов. Необходимо также следить за артериальным давлением, при появлении гипертонической болезни принимать препараты для его снижения. Помимо этого под контролем должен быть липидный обмен: требуется учитывать как общий уровень липопротеидов, так и соотношение липопротеидов низкой и высокой плотности.

Обязательно избегать табакокурения.

Следует соблюдать график визитов к офтальмологу.

Записаться на приём к врачу-офтальмологу можно
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовала Дарья Ушкова

Для справки:

Бурлакова Елена Валерьевна

Окончила факультет лечебного дела Иркутского государственного медицинского университета в 1998 году.

1998 – 1999 год – интернатура, а 2002 – 2004 год – ординатура по специальности «Офтальмология» в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей.

В настоящее время врач-офтальмолог, врач-лазерный хирург высшей квалификационной категории в «Клиника Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: улица Кожова, д. 9А.