Профилактика инфекционного мононуклеоза у детей

K^fvlребёнка

¡нфекцп в д1тей / Infections in Children

УДК 616-022.7:578.825.13]-053.2-085:612.017.1

КРАМАРЕВ С.А.1, ВЫГОВСКАЯ О.В.1, ТАРААИЙ H.H.2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

2Международный центр астрономических и медико-экологических исследований НАНУ, г. Киев

ВЛИЯНИЕ МУЛЫИПРОБИОТИКА НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА ПРИ ЭПШТЕЙНА — БАРР ВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Резюме. В статье приведены результаты исследования иммунологического статуса у 185 детей, больных острой Эпштейна — Барр вирусной инфекцией в виде инфекционного мононуклеоза, в возрасте 6—18 лет и описаны результаты лечения этих детей с включением мультипробиотика. Детально проанализировано влияние мультипробиотика на выявленные изменения в иммунном статусе у детей с инфекционным мононуклеозом Эпштейна — Барр вирусной этиологии.

Ключевые слова: Эпштейна — Барр вирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, иммунитет, дети, мультипробиотик, дифференцировочные маркеры, иммунокомпетентные клетки, СБ.

Эпштейна — Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) является инфекционной болезнью иммунной системы с хронической персистенцией вируса. Вирус Эпштейна — Барр (ЭБВ) обладает тропизмом к различным клеткам, но основной мишенью для него являются В-лимфоциты и дендритные клетки, несущие на себе рецептор CD21 (или CR2-рецептор для С3ё-компонента системы комплемента) . Он может также поражать эпителий слизистой носо- и ротоглотки, протоков слюнных желез, шейки матки, желудочно-кишечного тракта, эндотелий сосудов, гладкомышечных клеток . Также есть сообщение о возможном инфицировании вирусом иммунокомпетентных клеток — Т-лимфоцитов (CD3), клеток естественных киллеров ^К-клетки — CD16), макрофагов, моноцитов, нейтро-филов . При ЭБВ-инфекции можно наблюдать иммунологический образ, присущий персистирую-щим инфекциям в целом.

Разные авторы описывают различные изменения со стороны всех звеньев иммунитета при ЭБВИ, очень часто даже противоречивые . Так, G. МеёоЪ^ек й а1. отмечают отсутствие достоверных изменений уровня В-лимфоцитов с фенотипом CD20+ у детей с инфекционным мононуклеозом (ИМ) разной степени тяжести по сравнению со здоровыми детьми и между собой . В исследованиях ^ Ка8аИага, А. Yachie, S. ОИ§а е1 а1. отмечалось повышение концентрации В-клеток CD21+

в первые 3 недели болезни у детей с более тяжелым течением ИМ . Об увеличении количества В-лимфоцитов (с фенотипом CD72+) в эти же сроки говорится и в других работах . В литературе есть данные о снижении содержания в периферической крови клеток с фенотипом CD19+ (В-лимфоциты) и CD19+CD23+ (зрелые В-лимфоциты) в острую фазу ИМ и в периоде ранней реконвалесценции, причем степень выраженности этого уменьшения и его продолжительность прямо коррелировали с тяжестью заболевания . При острой ЭБВ-инфекции также происходят значительные изменения со стороны Т-клеточного иммунитета, проявляющиеся нарушениями в содержании и уровне функциональной активности Т-лимфоцитов. Эти изменения, по данным разных авторов, также носят разнонаправленный характер . Так, в работах L.S. Zidovec et al., В.В. Новицкого и соавт. указывается на повышение при острой ЭБВИ относительного и/или абсолютного уровня Т-лимфоцитов (CD3+-клеток) . Другие исследователи отмечают некоторое снижение содержания клеток с данным фенотипом в острый период ИМ . Изменения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в доступной нам литературе также описываются по-разному. Повышенное содержание (или тенденция

© Крамарев С.А., Выговская О.В., Тарадий Н.Н., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

к повышению содержания) CD4+-KneTOK в острый период ИМ и в период ранней реконвалесценции показано в работах Y. Kasahara et al., G. Niedobitek et al., L. Quintanilla-Martinez et al. . В исследованиях D.H. Crawford, В.А. Кельцева и соавт., В.В. Новицкого и соавт. обнаружено, что уровень этих клеток при остром ИМ не изменяется или снижается . В отношении содержания Т-лимфоцитов с фенотипом CD8+ данные различных исследователей также противоречивы. Большинство авторов указывает на повышение уровня этих клеток в острую фазу ИМ . При этом отмечается увеличение содержания активированных Т-лимфоцитов с фенотипом CD8+CD38+ и CD8+HLA-DR+ . Причем если инфекция переходит в хроническую форму, маркеры активности CD8+-клеток сохраняются и через 4 месяца от начала острой ЭБВ-инфекции . Однако существуют работы, в которых отмечается тенденция к уменьшению содержания CD8+-клеток при острой ЭБВ-инфекции или зависимость этого показателя от тяжести заболевания: при легкой форме ИМ уровень CD8+-клеток повышен, а при тяжелой — снижен . Разбалансированность в работе клеточного иммунитета проявляется также повышением в крови клеток-предшественников кортикальных тимоцитов (CD3+CD4+CD8+) в острую фазу ИМ, различным соотношением среди Т-лимфоцитов клеток с фенотипом CD45RO+ (клетки памяти) и CD45RA+ (зрелые неиммунные, или «наивные», лимфоциты) . Популяция больших незрелых тимоцитов (с фенотипом CD3+CD4+CD8+) экс-прессирует рецептор CD21+. Очевидно, это способствует инфицированию этих клеток вирусом и объясняет способность ЭБВ поражать Т-лимфоциты на ранних этапах Т-лимфопоэза, еще в тимусе . По содержанию еще одних эффекторных клеток—естественных киллеров, или NK-клеток (CD16+), также существуют противоречивые данные. В некоторых исследованиях указывается на повышение (абсолютное и/или относительное) уровня этих клеток в острый период ИМ . Другие авторы констатировали снижение содержания NK-клеток в тот же период заболевания, причем более выраженное при тяжелом течении ИМ .

ЭБВ модулирует как функционирование системы естественной цитотоксичности, так и иммуногенез, что может помогать вирусу избегать действия защитных факторов организма человека.

С учетом всего вышеизложенного целью нашего исследования было изучить состояние Т- и В-клеточного иммунитета у больных с острой ЭБВ-инфекцией и провести коррекцию выявленных изменений путем использования мультипробиотика, который представляет собой симбиотическую ассоциацию бактерий рода Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibcterium и Lactococcus. В зависимости от вида мультипробиотик содержит от 14 до 25 штаммов пробиотических бактерий в концентрации от 109 до 1013 живых клеток в одной дозе препарата .

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 185 детей, больных инфекционным мононуклеозом ЭБВ-этиологии, в возрасте 6—18 лет, проходивших лечение в городской детской клинической инфекционной больнице г. Киева в течение последних семи лет. Диагноз устанавливался на основании типичной клинической картины заболевания. В план обследования входило определение специфических антител к ЭБВ — иммуноглобулинов классов М и G к капсид-ному антигену (VCA), IgG к раннему антигену (EA), IgG к ядерному антигену (EBNA) методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с использованием диагностической иммуноферментной системы «Вектор-Бест», Россия. Полимеразная цепная реакция использовалась для обнаружения ДНК ЭБВ в крови и слюне («Вектор-Бест», Россия).

Референтные значения (n = 15) исследовали в группе сравнения, в которую вошло 15 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 18 лет. При отборе детей в эту группу учитывали анамнестические данные: отсутствие на протяжении последних трех месяцев любых заболеваний, вакцинации и инъекции биологически активных препаратов. В разработку не включались дети с признаками гипогаммаглобу-линемии, проявлениями аллергических и хронических заболеваний.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием современных методов медицинской статистики. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью MS Excel 2007 .

Результаты исследования и их обсуждение

При иммунологическом обследовании детей с ЭБВ-инфекцией отмечались изменения как в Т-, так и в В-клеточном звеньях иммунитета. Состояние Т-клеточного звена иммунитета характеризовалось у детей с острым течением ЭБВ-инфекции значительным дисбалансом, признаками актива-

ции противовирусных механизмов защиты и признаками нарушения регуляции иммунной системы (рис. 1).

Достоверно, по сравнению с группой сравнения, повышен общий уровень лимфоцитов за счет относительного и абсолютного увеличения содержания Т- и В-лимфоцитов. Повышенный уровень экспансии CD3+-клеток (Т-лимфоциты) отмечается в первую очередь за счет увеличения экспрессии диф-ференцировочных маркеров CD95+ (Fas-лиганд), CD45RA+ (зрелые неиммунные, или «наивные», лимфоциты), CD25+ (IL-2R), ОТ4+-клеток (Т-хелперы) и Т-лимфоцитов CD7+ (Fc^R-маркер) (p < 0,05). Со стороны экспрессии дифференциро-вочных маркеров клеток, вносящих основной вклад в противовирусную защиту организма от ЭБВ — ОТ8+-клеток (ЦТЛ) и ОТ16+-клеток (NK-клетки), имеет место следующая ситуация: уровень экспрессии CD16+-клеток повышен (p < 0,01), а уровень экспрессии цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ снижен (p < 0,05). Показатели В-клеточного иммунитета при острой ЭБВИ также изменяются и характеризуются повышением уровня экспрессии дифференцировочных маркеров В-лимфоцитов — CD20+ и CD22+ (p < 0,05). Таким образом, у обследованных нами детей с острой ЭБВ-инфекцией мы наблюдали изменения со стороны экспрессии дифференцировочных маркеров, характеризующих состояние Т- и В-клеточного иммунитета, которые мы расцениваем как проявления иммунной дисфункции, по Т-клеточному типу и проявления выраженной активации противовирусной защиты — больше по В-клеточному типу.

Повышение численности лимфоцитов в периферической крови при острой ЭБВ-инфекции происходит как за счет экспансии клеток костномозгового происхождения — NK-клеток CD16, В-лимфоцитов CD20 и CD22, так и за счет повышения уровня экспрессии дифференцировочных маркеров Т-лимфоцитов (CD3-клетки). Через CD7 (Fc^R)-маркер осуществляется повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция, перекрестное реагирование с CD25 (IL-2R), CD71, CD54, HLA-DR, стимуляция секреции интерферона (ИФН-у), повышается цитотоксическая активность NK-клеток, инициируется пролиферация NK-клеток и опосредуется адгезия к фибронекти-ну. При острой ЭБВ-инфекции происходит значительное повышение экспрессии маркера апоптоза (CD95/Fas) Fas-лиганда, который связывается с Fas-рецептором на активированных Т-лимфоцитах и запускает тем самым апоптоз последних. Уровень экспрессии дифференцировочных маркеров стимулированных лимфоцитов — CD45RA и высокоаффинного рецептора IL-2 CD25 (IL-2R) отражает интенсивность иммунного ответа: повышение количества этих клеток соответствует высокой активности иммунного ответа, что соответствует острой фазе инфекционного процесса и выраженному инфекционному воспалению .

При острой ЭБВ-инфекции за счет выраженной антигенной нагрузки происходит активация антиген-специфических и антиген-неспецифических механизмов иммунитета, связанных с естественными киллерами и В-клетками. Антиген-неспецифический механизм иммунитета является, с одной стороны, малоэффективным для элиминации ЭБВ-антигенов, с другой стороны, является основой формирования аутоиммунных реакций и лимфопроли-феративных заболеваний в отдаленном катамнезе, после перенесенной острой ЭБВ-инфекции . Значимость экспрессии дифференцировочных маркеров естественных киллеров (СD16-клетки) объясняется тем, что эти клетки занимают важнейшее место в противоинфекционной и противоопухолевой защите и тесно связаны с аутоиммунными цитоток-сическими и лимфопролиферативными процессами . CD16-клетки относят иммунокомпетентные клетки (ИКК) не к рециркулирующим между кровью и лимфой клеткам, а к циркулирующим только в крови, которые могут додифференцироваться в зрелые формы при циркуляции в кровяном русле. Кроме рецепторов для цитокинов, на мембране естественных киллеров размещаются рецепторы для антигенов МНС-1 и рецептор для Fc-концов — IgG-FcyRIIIA (CD 16) — единственный из ингибитор-ных, работающий с растворимыми лигандами. Естественные киллеры CD16 участвуют в распознавании антигенов непептидной природы в комплексе с молекулами CD1, вырабатывают интерлейкин-4 (IL-4) и через стимуляцию дифференцировки Th0 в Th2 активируют гуморальный иммунный ответ; они также экспрессируют большое количество Fas-лиганда (CD95), который связывается с Fas-рецептором на активированных Т-лимфоцитах и запускает апоптоз этих клеток . Увеличение уровня экспрессии дифференцировочных маркеров В-лимфоцитов при острой ЭБВ-инфекции, с одной стороны, может быть компенсаторным, с другой — может свидетельствовать о том, что активной элиминации ЭБВ-инфицированных (ЭБВ+) В-лимфоцитов не происходит (может быть, за счет снижения уровня экспрессии дифференцировочного маркера ЦТЛ (ОТ8-клетки)).

Из изученных показателей Т- и В-клеточного иммунитета, с нашей точки зрения, предикторами перехода острой ЭБВ-инфекции в хроническую форму выступают: уровень экспрессии Т-лимфоцитов CD8+, естественных киллеров CD16+, CD95+ (Fas-лиганд, маркер апоптоза), В-лимфоцитов CD20+ и CD22+. Именно уровень экспрессии дифференци-ровочных маркеров этих клеток в остром периоде и в динамике болезни свидетельствует о переходе острой инфекции в хроническую.

В связи с тем, что у всех обследуемых пациентов с острой ЭБВ-инфекцией были выявлены изменения со стороны экспрессии всех исследуемых дифференцировочных маркеров Т- и В-клеточного иммунитета, с целью коррекции выявленных нарушений дети, участвующие в исследовании, получали

мультипробиотик по 1 пакетику 1 раз в день в течение 1 месяца. Все дети получали базисную терапию, которая включала антибактериальные, антигиста-минные препараты, энтеросорбенты, симптоматическую и местную терапию, при необходимости — дезинтоксикационную инфузионную терапию с включением глюкозо-солевых растворов. Параметры иммунитета у детей исследовали через 1 месяц от начала терапии.

Мы провели оценку влияния разработанной схемы терапии у детей с включением мультипробиотика на иммунологические показатели с помощью метода однофакторного дисперсионного анализа и получили данные, представленные на рис. 2.

Через 1 месяц от начала терапии у детей с острой ЭБВ-инфекцией отмечали, что уровень экспрессии СБ4+-Т-лимфоцитов-хелперов, СБ8+-Т-лимфоцитов (ЦТЛ), СБ7+-Т-лимфоцитов (РсцЯ-маркер), дифференцировочных маркеров активированных лимфоцитов — СБ25+ (1Ь-2Я), СБ45ЯЛ+ (зрелые неиммунные лимфоциты) и СБ95+ (Ба8-лиганд, маркер апоптоза) приблизился к показателям у детей из группы сравнения (р > 0,05). Уровень экспрессии дифференцировочных маркеров остальных ИКК — СБ3+-лимфоцитов (общий пул лимфоцитов за счет как Т-, так и В-лимфоцтитов), СБ16+-клеток (МК-клетки — естественные киллеры), В-лимфоцитов СБ20+ и СБ22+ — оставался повышенным по сравнению с группой сравнения (р < 0,05) (рис. 2). В динамике заболевания на фоне проведенной терапии с включением мультипробиоти-ка у наших пациентов регистрировали следующие изменения: уровень экспрессии дифференцировоч-ного маркера СБ3+-лимфоцитов, отображающий общее количество Т- и В-лимфоцитов, сохранялся повышенным и составил 1,58 ± 0,08 г/л по сравнению с аналогичным показателем при поступлении — 1,53 ± 0,05 г/л (р > 0,05). Уровень экспрессии дифференцировочных маркеров основных клеток, принимающих участие в противовирусной защите, — СБ4+-Т-лимфоцитов-хелперов, СБ7+-Т-лимфоцитов (Бс^Я-маркер), соответствующий выраженной воспалительной реакции как со стороны иммунной системы, так и со стороны всего орга-

низма, снижался в 2 раза по сравнению с этими же показателями при поступлении (р < 0,05). Уровень экспрессии цитотоксических Т-лимфоцитов — СБ8+-Т-лимфоцитов в динамике на фоне терапии повысился и достиг показателя 0,68 ± 0,06 г/л по сравнению с уровнем при поступлении — 0,43 ± 0,03 г/л (р < 0,05) (рис. 2). Уровень экспрессии дифференцировочных маркеров В-лимфоцитов СБ20+ и СБ22+ на фоне проведенной терапии снизился в 2 раза по сравнению с аналогичным уровнем при госпитализации (р < 0,05). Уровень экспрессии натуральных киллеров, принимающих активное участие в противовирусной защите и являющихся предиктором перехода острой ЭБВ-инфекции в хроническую, у исследуемых детей также снизился в 2 раза (р < 0,05) (рис. 2). Уровень экспрессии дифференцировочных маркеров активированных ИКК снизился: СБ25+-лимфоцитов (1Ь-2Я) — в 3 раза, СБ45ЯЛ+-лимфоцитов (зрелые неиммунные лимфоциты) — в 4 раза и СБ95+-лимфоцитов (Ба8-лиганд, маркер апоптоза) — в 5 раз сравнительно с показателем при поступлении в клинику (р < 0,05).

Таким образом, у детей с острой ЭБВ-инфекцией на фоне назначенной терапии с включением муль-типробиотика в динамике заболевания измененные показатели Т- и В-клеточного иммунитета имели выраженную позитивную динамику, свидетельствующую о ликвидации выраженной воспалительной реакции со стороны всего организма и соответствующую клиническому выздоровлению, отсутствию затяжного инфекционного процесса, отсутствию угрозы перехода в хроническую ЭБВИ.

Остановимся более детально на динамике уровня экспрессии дифференцировочных маркеров ИКК, выступающих предикторами перехо-

г/л 6,00-| 5,004,003,002,001,000,00

CD3 CD4 CD7 CD8 CD16 CD20 CD22 CD25 CD45 CD95

■ При поступлении □ Через 1 мес. от начала терапии

■ Группа сравнения

Рисунок 1. Экспрессия дифференцировочных маркеров ИКК у детей, больных острой ЭБВ-инфекцией

Примечания:* — достоверность разницы изучаемых показателей у детей с острой ЭБВ-инфекцией по сравнению с группой сравнения (с референтными значениями).

Рисунок 2. Экспрессия дифференцировочных маркеров ИКК у детей, больных острой ЭБВ-инфекцией, при поступлении и через 1 месяц от начала терапии Примечания: * — достоверность разницы изучаемых показателей у детей с острой ЭБВ-инфекцией через 1 месяц от начала лечения по сравнению с группой сравнения (с референтными значения-

ми);

достоверность разницы изучаемых пока-

зателей у детей с острой ЭБВ-инфекцией через 1 месяц от начала лечения по сравнению с показателями при поступлении.

я»

&©С **

При поступлении

После лечения

Таким образом, включение мультипробиотика в терапию острой ЭБВ-инфекции улучшает эффективность лечения этого заболевания, имеет выраженную клиническую эффективность, способствует клиническому выздоровлению, препятствует формированию затяжного течения заболевания и переходу в хроническую ЭБВ-инфекцию. Мульти-пробиотик действует на следующие звенья иммунитета: Т- и В-клеточное путем нормализации уровня экспрессии дифференцировочных маркеров основных ИКК, проявляет иммунорегулирующее действие, особенно при активации клеточного иммун-

При поступлении

После лечения

Рисунок 3. А. Уровень экспрессии CD8+-Т-лимфоцитов у детей, больных острой ЭБВ-инфекцией, по данным КЛСМ, в остром периоде болезни и в динамике через 1 месяц от начала лечения. Б. Уровень экспрессии естественных киллеров CD16+ в остром периоде болезни и в динамике через 1 месяц от начала лечения. Методика: метод ИФА с моноклональными антителами, меченными флуоресцеином (CD-маркер — имеет зеленое свечение). Больная Г., 7лет, диагноз «острая ЭБВ-инфекция»

При поступлении После лечения При поступлении После лечения

Рисунок 4. А. Уровень экспрессии В-лимфоцитов CD20+ у детей, больных острой ЭБВ-инфекцией,

по данным КЛСМ, в остром периоде болезни и в динамике через 1 месяц от начала лечения. Б. Уровень экспрессии CD22+-В-лимфоцитов в остром периоде болезни и в динамике через 1 месяц от начала лечения. Методика: метод ИФА с моноклональными антителами, меченными флуоресцеином (CD-маркер — имеет зеленое свечение). Больная Г., 7лет, диагноз «острая ЭБВ-инфекция»

ного ответа, имеет иммуномодулирующий эффект, который особенно выражен при недостаточности клеточного иммунитета.

Список литературы

1. Cohen J.I. Epstein-Barr virus infection //N. Engl. J. Med. — 2000. — 343. — 481-92.

2. Блохина Е.Б. Роль латентной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр, в развитии лимфопролиферативных заболеваний // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 3. — С. 65-70.

3. Кудин А.П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна — Барра инфекция. Часть 1. Характеристика возбудителя. Реакция иммунной системы на вирус // Медицинские новости. — 2006. — № 7. — С. 14-22.

19. Янковский Д.С. Микробная экология человека: современные возможности ее поддержания и восстановления. — К.: Эксперт ЛТД, 2005. — 362 с.

20. Методы обработки медицинской информации: Уч. пособие/ О.П. Минцер, Б.Н. Угаров, В.В. Власов. — К.: Высшая школа, 1991. — 271 с.

Получено 28.11.13 □

Крамарев С.О.1, Виговська О.В.1, Тарад!й Н.М.2

1Нацюнальниймедичний уиверситетIменIО.О. Богомольця, м. Ки!в

2М1жнародний центр астроном1чних I медико-еколопчних дослджень НАНУ, м. Кив

ВПЛИВ МУЛЬТИПРОБЮТИКА НА ПОКАЗНИКИ ¡МУЖТЕТУ ПРИ ЕПШТЕЙНА — БАРР В^УСНМ ¡НФЕКЦМ В Д^ЕЙ

Резюме. У статп наведено результата дослщження iму-нолопчного статусу в 185 дггей, хворих на гостру Епштей-на — Барр вiрусну шфекцш у виглядi шфекцшного моно-нуклеозу, вжом 6—18 ротв i описаш результати л^вання цих дней iз включенням мультипробютика. Детально про-аналiзовано вплив мультипробютика на виявлеш змши в iмунному статуш в дней iз шфекцшним мононуклеозом Епштейна — Барр вiрусноi етюлоги.

Ключовi слова: Епштейна — Барр вiрусна шфекц1я, ш-фекцшний мононуклеоз, iмунiтет, д!ш, мультипробютик, диференцшвальш маркери, iмунокомпетентнi клгшни, CD.

INFLUENCE OF MULTIPROBIOTIC ON IMMUNOLOGICAL PARAMETERS IN EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION IN CHILDREN

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, «поцелуйная болезнь», болезнь Пфейера) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна-Барр, при котором нарушаетс клеточный и гуморальный иммунитет.

Вирус относится к царству вирусов, семейству герпесвирусов. Может длительно (пожизненно) персистировать в организме.

Вирус малоустойчив к действию температуры свыше 60℃, ультрафиолетовому излучению, дезинфицирующим средствам, малоустойчив к действию низких температур и высушиванию.

В Республике Мордовия за 6 месяцев 2019г. зарегистрировано 43 случая инфекционного мононуклеоза, в том числе среди детей до 14 лет – 39 случаев и 1 подросток 15-17 лет. По г. Саранску выявлено 33 случая (детей до 14 лет — 29).

За аналогичный период прошлого года заболеваемость составила 28 случаев (то есть в 1,5 раза ниже, чем в текущем году), (из них детей до 14 лет – 24 случая). По г. Саранску выявлено 25 случаев (детей до 14 лет — 21).

Источник инфекции — больной человек манифестными и стертыми формами заболевания, но преимущественно — вирусоносители, не имеющие никаких явных признаков заболевания (как клинически, так и лабораторно).

Механизмы передачи:

Вирус может выделяться до 18 месяцев после первичного инфицирования, преимущественно со слюной, далее возможность выделения значительно снижается и зависит от конкретных условий, в которых происходит жизнедеятельность организма инфицированного (заболевания, травмы, приём препаратов, снижающих иммунитет). Максимальная частота инфицирования приходится на возраст 10-18 лет, причём чем ранее оно происходит (за исключением раннего детского возраста), тем менее выраженные клинические проявления соответствуют проявлению заболевания.

Повышение заболеваемости происходит в зимне-весенний период и связано как со снижением общей резистентности организма, сплоченностью коллективов, так и в значительной степени с повышением гормонального фона и романтического влечения молодых людей. К 25 годам маркеры инфицирования вирусом имеют более 90% населения планеты (т. е. являются ВЭБ-инфицированными), причём подавляющее большинство без каких-либо явных проблем со здоровьем, что, по-видимому, следует считать абсолютно нормальным состоянием человеческого организма соответствующих возрастных категорий. Иммунитет стойкий (защищает от повторных заражений и обострений), летальность низкая.

Инкубационный период от 4 до 18 дней, по некоторым данным — до 1 месяца.

Симптомы: Иногда болезнь начинается с продромального периода продолжительностью 2-3 дня, во время которого появляются усталость, вялость, снижение аппетита, боль в мышцах, сухой кашель.
В типичных случаях начало болезни острое, температура тела повышается до 38-39 ° С. Больные жалуются на головную боль, насморк, боль в горле при глотании, потливость.
Уже в первые 3-5 дней появляются характерные клинические признаки болезни: лихорадка, ангина (острый тонзиллит), увеличение лимфатических узлов, затруднение носового дыхания, увеличение печени и селезенки.
Обращает на себя внимание характерный вид больного на инфекционный мононуклеоз — набухшие веки и надбровные дуги, заложенность носа, полуоткрытый рот, сухость и покраснение губ, слегка запрокинута назад голова, хриплое дыхание, заметное увеличение лимфатических узлов. Лихорадка при инфекционном мононуклеозе может быть постоянной, ремитирующего или неправильного типа, иногда — волнообразной. Продолжительность лихорадочного периода — от 4-5 дней до 2-4 недель и более.
В 5-25% больных инфекционным мононуклеозом появляется сыпь, которая может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, уртикарной, геморрагической. Сроки появления сыпи разные, держится она в течение 1-3 дней и бесследно исчезает.
В 10-15% случаев возможен рецидив болезни (иногда — несколько) легче течением, с менее продолжительной лихорадкой. Значительно реже наблюдается затяжное течение болезни — более чем 3 месяца.
Осложнения развиваются редко. Возможно возникновение отита, паратонзилиту, пневмонии, что связано с присоединением бактериальной флоры. В отдельных случаях может наблюдаться разрыв селезенки, острая гемолитическая анемия, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит и др.

Прогноз. Профилактика

За переболевшими инфекционным мононуклеозом устанавливается медицинское наблюдение сроком 6 месяцев (в случаях тяжелого течения — до 1 года). В первый месяц каждые 10 дней показан осмотр инфекциониста, сдача клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, АЛТ. Далее при нормализации показателей осмотр раз в 3 месяца до окончания срока наблюдения, включая анализы крови, 2-кратное тестирование на ВИЧ и УЗИ органов брюшной полости в конце периода наблюдения.

В связи с риском развития осложнений требуется ограничение физической активности, занятий спортом на срок до 6 мес. (в зависимости от тяжести перенесенного заболевания), запрет на выезд в страны и регионы с жарким климатом до 6 мес. (в зависимости от данных лабораторных тестов).

В плане профилактики первичного инфицирования и развития хронического заболевания (учитывая всеобщий характер инфицированности) можно рекомендовать лишь ведение здорового образа жизни, исключение употребления наркотиков и рискованного сексуального поведения, занятие физкультурой и спортом.

Специфической профилактики не существует, ведутся эксперименты с вакциной.

Последствия мононуклеоза у ребенка

Дело в том, что вирус Эпштейна-Барр имеет онкогенную природу. Иными словами, он может стимулировать возникновение онкологического заболевания. А потому даже после того как симптомы мононуклеоза сошли на нет, необходимо проводить исследования крови. Если атипичные клетки в ее составе остаются, значит, инфекция жива. Поэтому желательно, чтобы в течение полугода ребенок состоял на учете у врача-инфекциониста или врача-гематолога и проходил регулярное обследование.

Есть и другая причина, заставляющая проявлять повышенную бдительность. Мононуклеоз поражает лимфатическую систему организма. А она является важной частью иммунитета. Поэтому на фоне основной болезни дети оказываются восприимчивыми к бактериальным инфекциям. Каковы частые последствия мононуклеоза у ребенка? Это ангина, пневмония, отит. Иммунитет восстанавливается не быстро, в среднем в течение года, а потому именно на этот период врачи рекомендуют придерживаться особого режима.

Особый режим

Даже после полного выздоровления у ребенка в течение года может сохраняться слабость, быстрая утомляемость. Сократите физическую нагрузку, активные занятия физкультурой в школе и занятия в спортивных секциях ребенку противопоказаны.

В течение года после болезни нужно отказаться от резкой смены климата, поездка в середине зимы на морской курорт может стать стрессом для иммунной системы. Следите, чтобы ребенок не переохлаждался и не перегревался (поэтому загорать также нельзя). Врачи рекомендуют также приостановить плановые прививки.

Кудин А.П.

УЗ «Городская детская инфекционная больница» г. Минска.

Инфекционный мононуклеоз является полиэтиологичным заболеванием и может вызываться различными лимфотропными инфекциями. В соответствии с МКБ 10 выделяют ИМ, вызванный гамма-герпесвирусом (вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) или герпесвирусом 4-го типа), цитомегаловирусный ИМ, ИМ другой этиологии (на фоне аденовирусной инфекции, токсоплазмоза; инфекции, вызванной герпесвирусом 6-го или 7-го типа; в острую стадию ВИЧ-инфекции и т.д.) и ИМ неуточненной этиологии (в тех случаях, когда у пациентов с клиническими признаками ИМ не удается обнаружить ни один из известных возбудителей данного заболевания). Однако, как правило, если отдельно вопрос этиологии ИМ не оговаривается, это заболевание связывают с ВЭБ-инфекцией (ВЭБИ). Считается, что более 80-95% всех случаев типичного ИМ ассоциировано с ВЭБИ.

ВЭБ обладает тропизмом к различным клеткам, но основной мишенью для него являются В-лимфоциты и дендритные клетки, несущие на себе рецептор CD21 (или CR2 – рецептор для C3d компонента системы комплемента). Кроме В-лимфоцитов, поражается эпителий слизистой носоглотки и протоков слюнных желез. В определенных ситуациях могут инфицироваться Т-лимфоциты и NK-клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, миоэпителиальные и гладкомышечные клетки. Как и при других инфекционных заболеваниях, вызывающихся лимфотропными вирусами, исходы острой ВЭБ-инфекции (ВЭБИ) могут быть разными и являются интегративным показателем взаимодействия вируса и иммунной системы человека.

В организме человека ВЭБ может находиться в двух состояниях: в фазе активной инфекции и в латентном состоянии. Активная фаза ВЭБИ характеризуется значительным накоплением вирусных частиц, гибелью пораженных клеток, выходом вируса во внеклеточное пространство и инфицированием доступных для ВЭБ чувствительных клеток. Такой вариант развития вируса касается, в первую очередь, эпителиальных клеток ротоглотки и в значительно меньшей степени – В-лимфоцитов. Этот процесс имеет место при острой инфекции и при обострении хронической. Именно в этом цикле жизнедеятельности вируса возможно подавление его активности с помощью противовирусных препаратов, блокирующих вирусную ДНК-полимеразу и обрывающих синтез вирусной ДНК (ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскарнет и др.).

Латентная фаза ВЭБИ означает, что вирус находится в ядре инфицированной клетки (в первую очередь, это В-лимфоциты памяти]) в виде эписомы. При этом вирус продуцирует минимальное количество веществ, закодированных в его ДНК (латентные мембранные протеиды, ядерные белки, мелкие РНК), которые необходимы для репликации вируса вместе с клеткой-хозяином, но без образования дополнительных вирусных частиц и без гибели инфицированной клетки. Более того, вирус «заинтересован» в том, чтобы клетка-хозяин жила как можно дольше и чтобы вирус воспроизводился вместе с ней. Оказалось, что некоторые вирусные белки способны подавлять программу апоптоза ВЭБ(+) В-лимфоцитов, индуцируя феномен «клеточного бессмертия».

При отсутствии адекватного контроля со стороны основных факторов противовирусного иммунитета (цитотоксические лимфоциты, NK-клетки, Th1-зависимые механизмы иммунного ответа) возможна неконтролируемая пролиферация ВЭБ(+) В-лимфоцитов (т.е. клеток, несущих чужеродную генетическую информацию). Потенциально это может привести к развитию В-клеточной лимфопролиферативной болезни (нередко проявляющейся малигнизацией, особенно у людей с исходным иммунодефицитом). ВЭБ-ассоциированными более чем в половине случаев являются лимфома Беркитта (в странах Африки), назофарингеальная карцинома, смешанно-клеточная лимфома Ходжкина, ряд опухолей у больных со СПИД-ом (лимфомы головного мозга, гладко-мышечная опухоль, плазмобластная лимфома, ходжкинская лимфома им др.), внеузловая NK/T-лимфома, NK-лейкемия и др.

Кроме того, ВЭБ способен вызывать поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, что в ряде случаев может привести к развитию аутоиммунных заболеваний (иммунные цитопении, рассеянный склероз и некоторые другие).

В тех случаях, когда происходит значительное (по экспансии и уровню вирусной нагрузки) инфицирование клеток, участвующих в защите от вируса, развиваются тяжелые, угрожающие жизни человека варианты течения ВЭБИ. Преимущественное инфицирование CD8+ лимфоцитов приводит к развитию гемофагоцитарного синдрома. В основе формирования двух вариантов хронической активной ВЭБИ лежит поражение соответственно CD4+ лимфоцитов или NK- клеток. Значительно более редкими формами хронической ВЭБИ (ХВЭБИ) являются интерстициальная пневмония, поражения ЦНС, аневризмы коронарных артерий (как при болезни Кавасаки). Одним из необычных проявлений хронической ВЭБИ является гиперчувствительность к укусам комаров.

Хорошо известно, что у детей раннего возраста острая ВЭБИ в большинстве случаев протекает субклинически или в стертой форме, без развития клиники ИМ. По некоторым данным, наиболее распространенной формой первичной ВЭБИ у детей является ОРИ, на долю которой приходится более 40 % всех случаев. Однако этот вариант течения острой ВЭБИ не имеет каких-либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известным вариантом острой ВЭБИ и вторым по частоте (около 18 % всех случаев инфекции) является ИМ, имеющий очень специфические клинические проявления. Эта форма острой ВЭБИ считается характерной, в первую очередь, для подростков и молодых людей.

Таким образом, главное, что следует помнить про патогенез ИМ – в основе развития заболевания лежит индуцированное вирусом иммунное воспаление (иммуно-патологический процесс), протекающее с поражением ВЭБ-инфицированных клеток, в первую очередь В-лимфоцитов и эпителиоцитов слизистой небных миндалин. В период разгара ИМ около 10-20 % всех циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. С учетом того, что в периферической крови в каждый момент времени находится всего 0,2-2% всех лимфоцитов организма человека, основным местом поражающего действия вируса являются лимфоидные органы, а в них — В-зоны (где находятся В-лимфоциты) и дендритные клетки.

По мере выздоровления количество ВЭБ(+) В-лимфоцитов уменьшается до определенного стабильного минимального уровня и в последующем сохраняется пожизненно. В крови здоровых людей содержится от 1 до 50 инфицированных ВЭБ-ом клеток на один миллион В-лимфоцитов. При этом у здоровых носителей около 5% периферических мононуклеарных клеток (в первую очередь, Т-лимфоцитов) направлены против ВЭБ, что говорит о значимости для организма человека постоянного контроля над этой инфекцией.

При благоприятном течении острой ВЭБИ по мере снижения вирусной и антигенной нагрузки параллельно с этим основная часть активированных Т-лимфоцитов, выполнивших свою функцию, погибает по механизму апоптоза, а остальные превращаются в клетки памяти.

Клинические проявления ИМ складываются из признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), поражений лимфоидных органов и ангины. Манифестация происходит, как правило, бурно с резкого повышения температуры, появления признаков интоксикации (чаще умеренно выраженных), болей в горле, заложенности носа без насморка (вследствие аденоидита) и храпа во сне. Увеличиваются шейные (прежде всего, заднешейные) и подчелюстные лимфоузлы, и нередко может отмечаться генерализованная лимфоаденопатия. Иногда лимфоаденопатия предшествует появлению развернутой клиники ИМ, опережая ее на 5-7 дней. Часто, но не всегда, образуются налеты на миндалинах, которые могут плохо сниматься шпателем (т.к. представляют собой не только компоненты воспалительного экссудата, но и погибший эпителий слизистой). Более чем у половины больных определяется увеличение печени и/или селезенки. Важным в дифференциальной диагностике между банальной стрептококковой ангиной (требующей антибактериальной терапии) и экссудативным тонзиллитом при ИМ является отсутствие или незначительная боль в горле. Т.е. когда налетына миндалинах – большие, а горло не болит, это должно заставить задуматься врача о ИМ!!!

Развитие всех клинических проявлений ИМ происходит в течение нескольких суток. В эти сроки симптоматика может нарастать и дополняться. Важно помнить, что развернутая клиника ИМ, все перечисленные симптомы у одного больного встречают редко. Обычно один или несколько симптомом отсутствуют. И в этом случае следует подтверждать диагноз лабораторно.

Как правило, большинство врачей ориентируется на наличие в общем анализе крови (ОАК) атипичных мононуклеаров (АМ) в количестве >10%. Это действительно позволяет констатировать ИМ. Однако, следует помнить, что АМ появляются в крови не сразу, часто с 4-5-го дня болезни, а иногда только на второй неделе заболевания. Кроме того, примерно у 5% пациентов они могут вовсе отсутствовать. В этом случае следует ориентироваться на клинические проявления и наличие в ОАК преобладания лимфоцитов и моноцитов: наличие у ребенка ангины, которая сопровождается лимфоцитозом должно навести врача на мысль о том, что ангина какая-то специфическая.

Банальные стрептококковые тонзиллиты обычно вызывают выраженные воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитограммы влево, когда молодые формы нейтрофилов составляют 15-20% и более). При ИМ небольшой сдвиг формулы крови влево тоже часто имеет место (обычно в пределах 6-12%, как одно из проявлений ССВО), однако при этом отмечается лимфомоноцитоз. Кроме того, некоторые инфекции, способные протекать с мононуклеозоподобным синдромом (аденовирусная, например), не сопровождаются лимфоцитозом в лейкоцитограмме, а протекают с нейтрофилезом или нормоцитозом .

Косвенным признаком ИМ можно считать повышение в крови содержания трансаминаз (АсАТ обычно больше, чем АлАТ). Эта, так называемая адаптивная ферментемия, связана с перестройкой метаболизма вследствие выраженного ССВО на фоне ИМ. Поэтому у пациентов с «подозрительной» ангиной имеет смысл проведение биохимического анализа крови.

Следует помнить, что тяжелое поражение печени с развитием желтушной формы гепатита (и иногда даже фульминантного гепатита) связано не с вирусным цитолизом гепатоцитов (ВЭБ не имеет тропизма к этим клеткам), а с инфицированием в печени местных Т- и T/NK-лимфоцитов, которые и вызывают поражение гепатоцитов (клеточно-опосредованный цитолиз).

В качестве дополнительных лабораторных тестов для доказательства ВЭБИ могут быть использованы:

1. методы определения титра гетерофильных антител (у нас – это реакция Пауль-Буннеля, за рубежом – monospot test). Диагностическая значимость его невелика, но в определенных ситуациях это исследование помогает в диагностике. Основным его достоинством является то, что гетерофильные антитела обнаруживаются при первичном ВЭБ-ассоциированном ИМ и не определяются при ИМ другой этиологии. Недостатком метода является его частый ложноотрицательный ответ у дошкольников и младших школьников,
2. серологические методы: обнаружение IgM к капсидному антигену (viral capsid antigen) и IgG к раннему антигену ВЭБ (Epstein-Barr early antigen), соответственно анти-VCA IgM и анти EB EA IgG,
3. определение ДНК ВЭБ методом ПЦР в крови (плазме или сыворотке), что всегда свидетельствует об активной репликации вируса (в отличие от ее обнаружения в мононуклеарах – в основном, в В-лимфоцитах — периферической крови).

Из всех клинических проявлений ИМ, пожалуй, только изменения миндалин могут быть связаны с прямым цитопатогенным действием вируса на эпителий слизистой оболочки этих структур. Но и здесь свой вклад в местные изменения вносит иммунное воспаление. Это означает, что тонзиллит (включая варианты с образованием налетов на миндалинах) по сути является асептическим воспалением, часто протекающим без присоединения вторичной бактериальной инфекции (как бы «страшно» не выглядела ротоглотка при осмотре). Поэтому без наличия косвенных признаков бактериальной суперинфекции нет необходимости в назначении антибактериальной терапии (АБТ). Такими признаками можно считать (с некоторыми оговорками) выраженные воспалительные изменения в ОАК (о чем говорилось ранее). Из острофазовых показателей, по-видимому, следует иметь в виду повышение уровня СРБ более 70-100 мг/л. Что же касается повышения СОЭ, то ее уровень при ИМ часто превышает 30 мм/ч, очевидно, вследствие увеличения в крови глобулиновой фракции белков, отражающей поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов. При отсутствии признаков бактериальной суперинфекции назначение АБТ неоправданно. Есть данные о том, что АБТ увеличивает продолжительность сохранения ангины.

При наличии показаний к АБТ следует применять цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды или линкосамиды и помнить, что при ИМ НЕЛЬЗЯ применять аминопенициллины из-за высокого риска развития «ампициллиновой сыпи» — как правило, обильной мелко- и крупно-пятнистопапулезной сыпи, нередко с геморрагическим компонентом, внешне сходную с полиморфной экссудативной эритемой. В основе ее генеза лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Поэтому в тяжелых случаях эта экзантема способна прогрессировать с развитием синдрома Стивенса-Джонсона или даже токсического эпидермального некролиза.

Здесь будет уместно обратить внимание на то, что Н1-блокаторы не имеет смысла назначать не только при обычном течении ИМ, но и при появлении «ампициллиновой сыпи» (как бы кому-то этого не хотелось). Ни в том, ни в другом случае IgE-зависимые реакции не развиваются, «работают» Т-клеточные реакции, поэтому гистамин является одним из многих медиаторов такого воспаления и при этом типе реакций не играет существенной роли. Естественно, в случае развития крапивницы на какой-либо из применяемых препаратов, назначение Н1-блокаторов будет обосновано. Но только в этом случае.

Показанием к назначению АБТ могут быть и некоторые осложнения ИМ. Так вследствие аденоидита повышается вероятность развития отитов и синуситов. Поэтому наряду с применением средств улучшающих носовое дыхание (об этом речь пойдет ниже) в комплексную терапию следует включать и АБ, эффективны в отношении наиболее вероятных этиологических факторов этих осложнений (пневмококк, гемофильная палочка): цефалоспорины 2-3-го поколения, при их непереносимости – азитромицин.

В ситуации, когда налеты на миндалинах есть, а воспалительные изменения в общем анализе крови отсутствуют (лимфомоноцитоз с нейтропенией и отсутствием или незначительным – до 10-12% молодых форм нейтрофилов – сдвигом лейкоцитограммы влево) и уровень СРБ невысокий (до 50-70 мг/л), боль в горле незначительная или отсутствует высока вероятность участия в воспалении нормальной анаэробной флоры , активировавшейся на фоне заболевания. В этом случае можно попытаться включить в схему терапии метронидазол 7,5-10 мг/кг 3 раза в день на 7-10 дней (с оценкой эффекта через 3-4 дня: если налеты не уменьшились или уменьшились незначительно, препарат стоит отменить).

Отношение к назначению противовирусных препаратов в настоящее время уже достаточно однозначное: они не нужны во время острой ВЭБИ. Как уже говорилось, клинические проявления ИМ связаны, прежде всего, с иммуноопосредованным воспалением, а не с цитолитическим действием самого вируса. Фактически, чем сильнее иммунный ответ на ВЭБ, тем тяжелее клинические проявления ИМ (иногда даже возникает необходимость в подавлении очень выраженного, «избыточного» иммунного воспаления). Поэтому практические попытки применения противовирусных препаратов (ацикловира) не оказали влияния на тяжесть и продолжительность ИМ, хотя при этом и снижали уровень вирусной нагрузки в слюне и в лимфоидных образованиях ротоглотки, не влияя на этот показатель в В-лимфоцитах (там, в основном, вирус находится в фазе латентного цикла). После прекращения применения этих препаратов репликация вируса возобновляется до момента формирования надежного противовирусного иммунитета.

Однако при хронических ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, при которых вирус находится в литическом цикле развития, противовирусные препараты могут иметь эффект (волосатая лейкоплакия языка, хроническая активная ВЭБИ).

Кроме того, включение противовирусных препаратов, возможно, будет полезным при тяжелых атипичных формах острой ВЭБИ, протекающих с поражением внутренних органов (фульминантный гепатит, кардит, пульмонит) и ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). По-видимому, это связано с тем, что развитие этих вариантов острой ВЭБИ обусловлено поражением вирусом нетипичных для этой инфекции клеток (CD8+ цитотоксических лимфоцитов, CD4+ клеток, NK-клеток, моноцитов/макрофагов).

Больше всего вопросов в лечении ИМ возникает в отношении применения глюкокортикостероидов (ГКС). В 50-60-х годах прошлого века эти препараты применялись широко и, как считалось, с хорошим эффектом. Затем в связи с потенциально онкогенными свойствами ВЭБ, иммуносупрессивным действием ГКС и неясными последствиями действия двух этих факторов на организм каждого конкретного больного, от применения ГКС при неосложненном течении ИМ отказались. Однако и в наше время проводятся исследования по оценке влияния ГКС на пациентов с ИМ. Существуют работы, в которых показывается как эффективность этих препаратов (по крайней мере, кратковременная и в отношении некоторых симптомов), так и отсутствие влияния ГКС на степень выраженности и продолжительность сохранения симптоматики ИМ.

Мнение автора этой статьи совпадает с мнением первой группы ученых, т.к. я неоднократно видел клинический эффект от применения ГКС у детей с ИМ. Исходя из патогенеза заболевания, такого эффекта ГКС следует ожидать. Другое дело, надо ли всем детям с ИМ назначать ГКС? Однозначно – нет! ИМ — это самолимитирующееся заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 7-14 дней (здесь речь идет об острых проявлениях инфекции, т.к. остаточные явления в виде полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, гипертрофии миндалин могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев). Показаниями к назначению ГКС должны быть только тяжелые формы ИМ, сопровождающиеся тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей (обычно, верхних в виде тяжелого аденоидита), различными цитопениями, поражениями нервной системы. Причем, если ГКС назначаются, это не должно быть одно-двукратное введение. Обычно рекомендуется 7-14-дневный курс терапии: в течение половины этого срока назначают ГКС из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону (максимум – 60 мг/сут), внутрь, а затем в течение оставшегося срока дозу постепенно снижают вплоть до отмены. В некоторых случаях при неэффективности обычных доз ГКС прибегают к пульс-терапии метилпреднизолоном (15-30 мг/кг, в/вено, в течение часа, 1 раз в день, 3 дня подряд) с последующей постепенной отменой (ежедневно доза снижается на 50% вплоть до отмены).

В русскоязычной литературе последние годы широко обсуждался вопрос о применении. Если исходить из представленных выше данных о патогенезе ИМ, становится понятным, что в острый период заболевания нет необходимости в дополнительной иммуностимуляции уже развившегося иммуноопосредованого воспаления. Такая необходимость может возникнуть в периоде поздней реконвалесценции (с 3-й недели до 3-х месяцев), т.к. в это время у людей, перенесших ИМ, развивается вторичный иммунодефицит, выраженный в разной степени. Резюмируя ту информацию, которая есть в литературе по применению иммуностимуляторов, следует сказать, что при наличии клинических признаков вторичного иммунодефицита (ребенок стал чаще и дольше болеть разными инфекционными заболеваниями после перенесенного ИМ) может возникнуть необходимость в иммунокоррекции. Но в настоящее время нет надежных и доступных методов оценки эффективности разных иммуностимуляторов у конкретного ребенка. Поэтому с учетом различной чувствительности иммунной системы ребенка к разным иммуномодуляторам, подбирать такую терапию придется эмпирически и без гарантии успеха. Успокаивает только то, что у большинства детей в течение 1,5-4 месяцев изменения в работе иммунной системы нивелируются. Хотя с учетом возможности формирования активной хронической ВЭБИ вопрос о необходимости и тактике применения иммуномодуляторов остается открытым.

Еще один момент в клинике ИМ нередко тревожит врачей и заставляет предпринимать «героические» усилия по спасению больного. Это — поражение печени, точнее – повышение уровня трансаминаз. На самом деле, как уже говорилось, далеко не всегда повышение уровня АлАТ и АсАТ связано с развитием гепатита (тем более что нередко содержание АсАТ выше, чем АлАТ, что, вроде бы, не характерно для поражений печени). Но даже в тех случаях, когда имеет место преимущественное повышение концентрации АлАТ и можно думать о легкой безжелтушной форме гепатита, он проходит самостоятельно в течение 7-10 дней без всякого лечения. Поэтому использование желчегонных препаратов, гепатопротекторов, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты является лишним и необоснованным. Не исключено, что при тяжелом желтушном варианте ИМ может быть поднят вопрос об использовании двух последних групп препаратов, но этот вопрос должен решаться в каждом случае индивидуально. К тому же, если помнить о механизмах развития поражений печени, то применение ГКС здесь будет более оправданным, особенно в случае развития фульминантного гепатита.

Говоря о поражении печени при ИМ, нельзя обойти стороной и вопрос о правильном питании таких пациентов. Нередко в нашей литературе указывают на необходимость назначения молочно-растительной диеты. Серьезных исследований по этому вопросу не поводилось. На самом деле для этого нет никаких оснований и ориентироваться нужно только на потребности ребенка, его пищевые пристрастия, аппетит и переносимость пищи. Естественно, какие-то разумные ограничения должны быть (не запрещение, а ограничение жирных и жареных продуктов, острых блюд и т.д.), однако такой образ питания полезен не только больному, но и здоровому человеку. Таким образом, пациент с ИМ должен просто правильно питаться без больших ограничений. Только больные с тяжелыми желтушными формами ИМ будут нуждаться в более строгой диете, как и больные с аналогичными формами вирусных гепатитов.

Основное же место в лечении больных с ИМ занимает симптоматическая терапия. При высокой лихорадке назначают жаропонижающие препараты (у детей это обычно парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в сутки и ли ибупрофен 5-10 мг/кг до 3 раз в сутки), лучше чередуя для сохранения эффекта. При выраженных болях в горле применяют ибупрофен в той же дозе 3 раза в день, не зависимо от температуры. Полоскать рот достаточно просто водой после каждого приема пищи (применение местных антисептиков не влияет на скорость выздоровления и выраженность клинической симптоматики). Тем пациентам, которым субъективно становится легче после соляно-содовых полосканий, не стоит запрещать это делать.

Одним из характерных признаков ВЭБ-ассоциированного ИМ является заложенность носа и храп во сне. В первую очередь это связано с асептическим (иммунным) воспалением глоточной миндалины. Небольшой вклад в нарушение носового дыхания может вносить и отечность слизистой носа, но без образования экссудата. Поэтому у таких детей обычно нет отделяемого из носа, и поэтому сосудосуживающие капли, как правило, неэффективны. Исходя из собственного опыта, можно предложить в тех случаях, когда носовое дыхание сильно затруднено, но других показаний для системного назначения ГКС нет, применять местно действующие ГКС (напр., «назонекс»). Курс его применения обычно составляет 5-14 дней.

Таким образом, в основе клинической манифестации ИМ лежит иммунопатологическое воспаление, индуцированное ВЭБ-ом и опосредованное, прежде всего, факторами клеточного иммунитета. Заболевание в большинстве случаев протекает благоприятно и самостоятельно заканчивается выздоровлением. Основную роль в лечении больных с ИМ играет симптоматическая терапия, направленная на облегчение симптомов болезни. Применение антибиотиков должно быть хорошо обоснованным. Наличие налетов на миндалинах не является достаточным основанием для АБТ. В тяжелых и осложненных случаях терапия дополняется назначением короткого курса ГКС. Они показаны пациентам с обструкцией дыхательных путей, с различными цитопениями, с поражением нервной системы. Назначение Н1-блокаторов, витаминов, гепатопротекторов, местных антисептиков и т.д. в подавляющем большинстве случаев не требуется. Никакая специальная диета детям с ИМ, как правило, не нужна.