Доктор Моррис

Продолжительность жизни при раке молочной железы

Оценка результатов НИР РООМ «Возможности хирургического лечения больных раком молочной железы IV стадии»

А.А. Божок1, 2, Э.Э. Топузов1, 3, А.Д. Зикиряходжаев1, 4, А.С. Сухотько1, 4, В.А. Хайленко1, 5, Ю.С. Шатова1, 6, Н.А. Климов1, 3, Р.М. Палтуев1, 7

Российское общество онкомаммологов (РООМ); 2 ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»; Россия, 197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный-2, ул. Ленинградская, 68А; 3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; 4Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ»Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Россия, 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; 5 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 23; 6 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России; Россия, 344037Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63; 7ФГБУ «НИИонкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68

Контакты: Алла Александровна Божок allabozhok@mail.ru

У каждой 10-й больной раком молочной железы (РМЖ) в момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы. В статье представлены результаты анализа отдаленных результатов лечения 608 пациенток с первтно-диссеминироватым РМЖ по материалам 5 крупных онкологических центров. Установлено, что удаление первичной опухоли при впервые выявленном диссеминированном РМЖ увеличивает среднюю продолжительность жизни с 23 до 35мес (log-rankр < 0,01). Трехлетняя общая выживаемость увеличивается с 47 до 65 %, а 5-летняя — с 21 до 45 % (log-rank р = 0,001). Наиболее эффективно оперативное лечение при метастатическом поражении костей, 1—2 метастазах в пределах 1 органа, наличии ответа на системное лечение, высокой экспрессии рецепторов эстрогенов/прогестерона, возможности достижения «чистых»краев резекции.

Ключевые слова: рак молочной железы, диссеминированный рак молочной железы, хирургическое лечение

DOI: 10.17 650/1994-4098-2016-12-4-17-24

A.A. Bozhok12, E.E. Topuzov1,3, A.D. Zikiryakhodzhaev1,4, A.S. Sukhot’ko1,4, V.A. Khaylenko1Yu.S. Shatova1 6, N.A. Klimov1 7

68A Leningradskaya St., Pesochnyy-2 Settlement, Saint Petersburg 197758, Russia; o

Key words: breast cancer, disseminated breast cancer, surgical treatment

Том 12 / Vol. 12

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) по-прежнему является одной из главных проблем клинической онкологии в связи с тем, что частота встречаемости этого заболевания остается самой высокой среди злокачественных опухолей у женщин во всем мире. В России РМЖ занимает 1-е место в структуре заболеваемости у женщин — 20,9 % в 2015 г. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин наибольший удельный вес также принадлежит РМЖ — 16,7 % . Заслуживает особого внимания тот факт, что именно злокачественные новообразования молочной железы имеют наибольший удельный вес в возрастной группе 30—59 лет (27,1 %), что определяет крайне высокую социальную значимость этого заболевания. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет, прирост стандартизированного показателя на 100 тыс. женского населения с 2005 по 2015 г. составил 21,39 %. По данным В.М. Ме-рабишвили , у значительного числа больных в России (11,5 %) РМЖ выявляется на IV стадии.

Несколько десятилетий назад диагноз диссемини-рованного РМЖ был практически приговором, средняя продолжительность жизни не превышала 15 мес, более 3 лет удавалось прожить 15 % больных, а более 5 лет — лишь 10 % . Однако достижения в лечении метастатического РМЖ позволили существенно повлиять на течение заболевания, продлить жизнь и улучшить качество жизни больных . В России отмечается некоторое снижение смертности от РМЖ — стандартизированный показатель на 100 тыс. женского населения за период с 2005 по 2015 г. снизился на 12,53 % . В значительной степени это объясняется достижениями последних лет в лечении РМЖ. Теперь средняя продолжительность жизни больных составляет 51 мес, а 3- и 5-летняя общая выживаемость при некоторых формах (метастазирование в кости, мягкие ткани) достигает 61 и 40 % соответственно.

Существует множество публикаций, доказывающих целесообразность хирургического лечения о определенной части больных метастатическим РМЖ. ~ Свыше 25 % пациенток после такой терапии живут 2 15 лет и более . На сегодняшний день нет чет-2 кого представления о значимости циторедуктивных я операций при диссеминированном РМЖ. Наиболее Ж дискутабельным вопросом являются критерии отбора больных для подобного лечения; нет четкого представления, что играет детерминирующую роль — локализа-я ция метастазов, чувствительность к системному лече-,_ нию, биологические характеристики опухоли или же о комбинация этих факторов.

° Материалы и методы

г В исследовании проанализированы результаты

я лечения 608 больных первично-распространенным

Ж РМЖ (ПРРМЖ) в период с 1990 по 2015 г. по дан-

Исследуемую и контрольную группы формировали ретроспективно. В исследуемую группу включали больных ПРРМЖ, которым было выполнено удаление первичной опухоли и проводилась системная противоопухолевая терапия. Пациенткам контрольной группы проводили только системную противоопухолевую терапию. Группы формировали «методом пар», т. е. для каждой больной из исследуемой группы подбирали пациентку со схожими прогностическими характеристиками из контрольной группы. В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова и РОНЦ им. Н.Н. Блохина группы формировали в соотношении 1:1, в МНИОИ им. П.А. Герцена и Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте — в соотношении 2:1 в пользу исследуемой группы. В итоге были сформированы группы, сопоставимые по локализации метастазов, их количеству, биологическим характеристикам опухоли (табл. 1).

Для оценки величины ответа опухоли на лечение использовали критерии эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECIST 1.1. Для микроскопической оценки степени и характера патоморфо-за опухоли применяли классификацию Miller—Payne. Началом исследования была дата гистологического или цитологического подтверждения диагноза. Конец исследования — дата последнего визита больной или смерть от РМЖ. В качестве основного критерия оценки эффективности лечения в группах выбрана общая выживаемость, дополнительного критерия — выживаемость до прогрессирования.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета Statistica 6.0 (Stat Soft Inc.). Использована программа корреляционного однофакторного и многофакторного анализа. Выживаемость больных вычисляли по методу Каплана— Майера; оценивали 1-, 3-, 5-летнюю выживаемость. Учитывали только летальные исходы, обусловленные РМЖ. Для сравнения показателей выживаемости использовали критерий log-rank; для вычисления относительного риска летального исхода — модель пропорциональных рисков по Коксу, которая позволяет прогнозировать риск наступления события в течение определенного периода с учетом вклада каждого независимого фактора прогноза, исключая корреляцию между ними.

Том 12 / Vol. 12

Таблица 1. Характеристики больньа, включеннъа в исследование

Характеристика Число больных, n (%)

Исследуемая группа (п = 321) Контрольная группа (п = 287)

Средний возраст (М ± о), лет 54,7 ± 0,6 53,5 ± 0,9

Репродуктивная функция: менопауза репродуктивный возраст 202(63) 119(37) 169(59) 118(41)

Число метастазов: 3 очага и более в 1 органе 2 очага в 1 органе 1 очаг в 1 органе 132(41) 26 (8) 164 (51) 112(39) 43 (15) 132(46)

Системное лечение до операции 230 (72) —

Ответ на системное лечение* 138(60) (до операции) 123(43) (1-я линия)

Категория сТ: Т4а^ Т3 Т2 Т0-1 170 (53) 54 (17) 71 (22) 26 (8) 118(41) 66 (23) 66 (23) 37 (13)

Категория с№ N3 N2 N1 N0 № 86 (27) 116 (36) 90 (28) 26 (8) 3 (1) 69 (24) 109(38) 86 (30) 20 (7) 3 (1)

Степень дифференцировки опухоли: «1 с2 «3 нет данных 26 (8) 132 (41) 115 (36) 48 (15) 32 (11) 112(39) 100 (35) 43 (15)

РЭ/РП: позитивные негативные 169 (53) 129 (40) 145(51) 120 (42)

HER-2/neu: гиперэкспрессия отсутствие экспрессии 67 (21) 241 (75) 63 (22) 192(67)

Таргетная терапия 24 (36) 21 (33)

Края резекции: «чистые» рак нет данных 138(43) 26 (8) 157 (49) —

Примечание. РЭ — рецепторы эстрогенов; РП—рецепторы прогестерона. *Ответ на системное лечение — частичный или полный регресс при проведении химиотерапии, то же и стабилизация более 6мес при проведении эндокринотерапии.

Том 12 / Vol. 12

Результаты

В исследуемую группу (хирургическое лечение и системная терапия) включена 321 больная, в контрольную (только системная противоопухолевая терапия) — 287 больных. Изучена 1-, 3- и 5-летняя общая выживаемость, а также выживаемость без прогрессирования. На рис. 1 графически представлены отдаленные результаты лечения в обеих группах. Наибольшие потери, связанные с гибелью больных от прогрессирования заболевания, наблюдались в течение первых 3 лет наблюдения. Уже на 1-м году наблюдения зарегистрированы различия в показателях выживаемости между группами, с течением времени разрыв увеличивается. В группе, где была выполнена мастэктомия, 3-летний период пережили 65 % больных, в группе контроля лишь 47 %; 5-летняя выживаемость составила соответственно 45 и 21 % (р < 0,001). Медиана выживаемости в исследуемой группе была равна 35 мес, в контрольной — 23 мес (р < 0,01). Прогрессирование через 3 года в исследуемой группе наблюдалось у 54 % больных, в контрольной — у 77 %; через 5 лет — соответственно у 71 и 90 % (р < 0,01). Среднее время до прогрессиро-вания заболевания в исследуемой группе составило 12 мес, в контрольной — 8 мес (р < 0,02).

При статистической обработке на 1-м этапе проведен подгрупповой анализ влияния ряда признаков на эффективность удаления первичной опухоли при ПРРМЖ. В однофакторном анализе наиболее значимыми признаками оказались: локализация отдаленных метастазов, их количество, ответ на системную противоопухолевую терапию, биологические характеристики опухоли — экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), «чистота» краев резекции.

Наиболее эффективным удаление первичной опухоли было при локализации отдаленных метастазов

в костях. При метастазах в кости 1-, 3- и 5-летняя выживаемость в группе больных, подвергшихся маст-эктомии (п = 113), составила соответственно 99, 71 и 62 %, медиана выживаемости — 45,5 мес. В группе контроля (п = 101) 1-летняя выживаемость была 100 %, 3-летняя — 44 %, 5-летняя — 21 %, медиана выживаемости — 33,5 мес (р = 0,001). Среднее время до прогрессирования в исследуемой группе составило 30 мес, в контрольной — 18 мес (р = 0,001). При локализации метастазов в мягких тканях, висцеральных органах, поражении нескольких органов и систем различия между группами были менее значимыми или отсутствовали.

Число отдаленных метастазов также оказалось значимым прогностическим фактором. При 1 или 2 метастазах в единственном органе удаление первичной опухоли увеличивало медиану выживаемости с 26 до 39 мес (р = 0,001). Но при 3 и более очагах разницы в выживаемости между группами не получено (р = 0,07).

В подгрупповом анализе обнаружено значимое влияние на эффективность оперативного лечения ответа на предоперационную системную терапию. При наличии частичного или полного регресса в ответ на системное лечение 1-й линии удаление первичной опухоли увеличивало 3-летнюю выживаемость до 77 % по сравнению с 54 % в контрольной группе, а 5-летнюю — до 57 % против 29 % (р = 0,0001). Медиана выживаемости при наличии ответа на системную терапию составила в исследуемой группе 43 мес, а в контрольной — 26 мес (р = 0,0001). При отсутствии ответа на системное лечение различие в показателях выживаемости в группах было статистически не достоверно (р = 0,09). Медиана общей выживаемости составила 27 мес против 21 мес.

Из биологических характеристик опухоли наиболее значимым фактором, определяющим высокую

о S S

о

о £ £

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) Заверш. Цензурир.

Кумулятивная доля выживших Z> —123456’—1890

МЭ

XT(контрольная)

‘ 0 20 40 6 0 80 —00 —20 —40 —60 Время

Рис. 1. Общая выживаемость больных первично-распространенным раком молочной железы в исследуемой и контрольной группах (р < 0,001)

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер) Заверш. Цензурир.

1,0

0,8

I 0,6

20 40

>1 0 Ж

О 9 с* 6

6— си— -+ -+ +

Оперировали, края чистые Оперировали, края неизвестны Оперировали, рак в краях Не оперировали

100 120 140 160

Время

Рис. 2. Общая выживаемость при первично-распространенном раке молочной железы в зависимости от «чистоты» краев резекции после удаления первичной опухоли

Том 12 / Vol. 12

Таблица 2. Результаты многофакторного анализа у больных первично-распространенным раком молочной железы

Фактор и категория риска Относительный 95 % доверительны интервал Р

риск нижняя граница верхняя граница

Менструальная функция: репродуктивный возраст 1,6 1,2 2,3 0,002

Количество метастазов: 3 очага и более в 1 органе 1,9 1,2 3,1 0,003

Локализация метастазов: множественный характер поражения легкие печень 2,3 1,2 1,6 1,7 0,7 1,2 3.3 1,5 2,2 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Отсутствие ответа на системную терапию 1-й линии 2,1 1,3 3,6 < 0,05

Отсутствие экспрессии рецепторов эстрогенов/прогестерона 1,9 1,4 2,4 0,001

Неудаленная первичная опухоль 2,8 2,4 3,2 0,001

Рак в краях резекции 3,0 2,6 3,5 0,001

эффективность оперативного лечения, оказалась высокая экспрессия рецепторов стероидных гормонов. У больных с высоким уровнем экспрессии РЭ / РП удаление первичной опухоли увеличивало среднюю продолжительность жизни с 34 до 49 мес (р = 0,005). В подгруппе пациенток с низким уровнем экспрессии удаление первичной опухоли также несколько улучшало прогноз, но не столь значимо — средняя продолжительность жизни составила 33 мес против 26 мес в контрольной группе (р = 0,001). При анализе влияния HER-2-cтатуса, степени гистологической злокачественности опухоли, категорий Т и N молекулярного типа опухоли установлено, что различия между группами менее значимы или отсутствуют.

Определенный интерес представляют результаты анализа полноты резекции первичной опухоли. Оказалось, что лишь достижение «чистых» краев резекции позволяет улучшить прогноз больной (рис. 2). При «чистых» краях резекции медиана выживаемости составила 39 мес, при наличии опухолевых клеток в краях резекции и отсутствии информации о краях резекции — 22 и 29 мес соответственно, примерно такой же показатель у неоперированных больных — 23 мес (р = 0,0000).

Второй задачей исследования являлось проведение многофакторного анализа в целях выявления независимых прогностических факторов для больных ПРРМЖ и оценки их значимости. На 1-м этапе выделены следующие факторы (категориальные переменные) прогноза: возраст, репродуктивная функция, локализация отдаленных метастазов, число метастатических очагов в 1 органе, ответ на системное лечение,

экспрессия РЭ/РП, биологический тип опухоли, оперативное лечение первичной опухоли, достижение «чистых» краев резекции. На 2-м этапе использовали пошаговый исключающий метод. Из модели исключены возраст, как менее значимый фактор по сравнению с репродуктивной функцией, биологический тип опухоли — этот фактор оказался менее значимым по сравнению с экспрессией РЭ/РП.

Таким образом, по результатам многофакторного анализа категориальных переменных наиболее неблагоприятными факторами, существенно увеличивающими риск смерти от РМЖ, являются: репродуктивный возраст больной, множественный характер поражения (более 3 очагов в 1 органе), висцеральные метастазы (особенно в печень) или поражение нескольких органов и систем, отсутствие ответа на системную терапию, отсутствие экспрессии РЭ / РП, в неудаленная первичная опухоль, у оперированных о больных — рак в краях резекции (табл. 2). ~

£

Обсуждение Е

В настоящее время не существует единого стан- <в

дарта лечения больных ПРРМЖ. Удаление первичной Ж

опухоли таким больным обычно не рекомендуется.

Более того, распространено мнение, что такой подход

может даже стимулировать прогрессирование заболе- к

вания . Безусловными показаниями к удалению

первичной опухоли при наличии отдаленных мета- о

стазов являются местные осложнения заболевания — 4

о

кровотечение, распад опухоли. Однако в последнее Е время с появлением новых высокоэффективных ци- Е тостатических и таргетных препаратов для системного <в лечения РМЖ наблюдается возобновление интереса Ж

Том 12 / Vol. 12

к проблеме контроля первичной опухоли при ПРРМЖ .

Существует несколько патофизиологических обоснований целесообразности удаления первичной опухоли при ПРРМЖ. Одно из них базируется на наблюдениях об обратной корреляции выживаемости и числа метастазов, а также пораженных органов и систем . Есть результаты целенаправленных иммунологических исследований об активации иммунной системы и улучшении соматического статуса после удаления первичной опухоли . Установлено, что некоторые опухоли, в том числе РМЖ, способны индуцировать иммуносупрессию и за счет секреции цитокинов ускорять прогрессирование болезни. Выявлена прямая корреляция степени имму-носупрессии и количества циркулирующих микрометастазов опухоли .

Подтверждение эффективности удаления первичной опухоли при ПРРМЖ получено в клинической практике, однако лишь 2 исследования проведены проспективно с использованием метода рандомизации пациентов по виду лечения. В 2015 г. R. Badwe и соавт. опубликовали результаты исследования NCT00193778, проведенного в Мумбае в 2005-2013 гг., в которое были включены 350 пациенток с ПРРМЖ. В исследуемой группе up-front выполнялось оперативное лечение, за исключением случаев, когда опухоль была нерезектабельна. Таким пациенткам на 1-м этапе проводили 6-8 циклов химиотерапии, при регрессе опухоли больную включали в исследование. При среднем периоде наблюдения 23 мес не получено достоверных различий в показателях выживаемости в группах — средняя продолжительность жизни составила 19,2 мес в группе оперированных больных и 20,5 мес в контрольной группе (р = 0,79). Авторы не рекомендуют удаление первичной опухоли при ПРРМЖ в качестве рутинной практики, в том числе у больных, ответивших на проведенную front-line химиотерапию. Однако следует отметить, что продолжительность о наблюдения за пациентками недостаточна для окон-~ чательных выводов.

g Второе рандомизированное исследование про-

g ведено в Турции как многоцентровое в 2007-2013 гг. iz Включены 274 больных ПРРМЖ. Результаты были S представлены в 2016 г. на ASCO . Всем пациенткам, вошедшим в исследуемую группу, 1-м этапом выполняли удаление первичной опухоли. В этом исследо-w вании зарегистрировано статистически достоверное ,_ увеличение медианы выживаемости с 37 до 46 мес о после оперативного лечения (р = 0,01). Наиболее зна-

4 чимые улучшения показателей выживаемости после g операции наблюдались у больных с РЭ+ и/или РП+, s HER-2/neu- статусом опухоли, а также при метастати-iz ческом поражении только опорно-двигательного ап-

5 парата. По мнению авторов, именно такие пациентки

являются наилучшими кандидатками для удаления первичной опухоли.

Все остальные опубликованные исследования носят ретроспективный характер . Наиболее крупные исследования проведены E. Rapiti и соавт. (2006) и S.A. Khan и соавт. (2002) . Так, в работе E. Rapiti и соавт. были выделены основные прогностические факторы риска. Значимыми оказались биологические характеристики опухоли, число отдаленных метастазов и «чистота» краев резекции. При этом выполнение подмышечной лимфаденэкто-мии не влияло на течение заболевания. Полное удаление первичной опухоли с морфологическим подтверждением «чистых» краев операционной раны снижало относительный риск смерти на 40 % по сравнению с больными, получившими только паллиативное лечение (р = 0,049). Подобные результаты получены в работе S.A. Khan (2002). Также ретроспективно изучены результаты лечения крупной выборки 16 023 больных РМЖ в период 1990—1993 гг., у которых в момент первичной постановки диагноза были обнаружены отдаленные метастазы. После удаления первичной опухоли относительный риск смерти снижался на 39 %, 3-летняя выживаемость составила 35 % у пациенток после хирургического лечения с «чистыми» краями резекции, 26 % в группе с признаками опухолевого роста в краях резекции и 17,3 % у неоперированных больных (р = 0,0001). Также подтверждено отсутствие значимого влияния подмышечной лимфаденэктомии на продолжительность жизни.

E. Harris и соавт. в 2013 г. опубликовали достаточно убедительные результаты метаанализа, выполненного по материалам 10 публикаций, отобранных в MEDLINE. Обобщены результаты лечения 28 693 больных ПРРМЖ, 52,8 % из которых подверглись удалению первичной опухоли. Отмечено статистически достоверное увеличение 3-летней выживаемости в исследуемой группе (40 % против 22 %; р < 0,01). При подгрупповом анализе наилучшие результаты после оперативного лечения наблюдались при меньшем размере первичной опухоли, менее значимых сопутствующих заболеваниях, одиночных очагах метастатического поражения. Зависимости эффекта лечения от локализации метастазов, биологических характеристик опухоли (степени гистологической злокачественности, экспрессии стероидных гормонов) выявлено не было.

Результаты проведенного исследования по материалам 5 крупных онкологических центров по основным показателям совпадают с приведенными зарубежными работами. Исследование носит ретроспективный характер, однако необходимо отметить продуманный методологический подход к формированию сравниваемых групп, благодаря которому они сопоставимы по основным факторам прогноза. Главным результатом исследования является доказанный факт, что удаление

Том 12 I Vol. 12

первичной опухоли при ПРРМЖ оправданно, так как достоверно увеличивает продолжительность жизни с 23 до 35 мес (р < 0,01). Конечно, не всем больным ПРРМЖ может быть предложена подобная тактика. Очень важной частью исследования является оценка эффекта оперативного лечения в различных подгруппах. Установлено, что наиболее эффективно удаление первичной опухоли при метастатическом поражении костей, 1—2 метастазах в пределах 1 органа, наличии ответа на системное лечение, высокой экспрессии РЭ/РП, возможности достижения «чистоты» краев резекции. При других параметрах эффект от операции менее значим или отсутствует.

Полученная информация крайне важна для практикующих онкологов, так как позволяет индивидуально подходить к планированию лечения больных с впервые выявленным диссеминированным РМЖ, оценивать целесообразность удаления первичной опухоли и, таким образом, значимо влиять как на качество жизни больных, так и на ее продолжительность.

Выводы

Удаление первичной опухоли при впервые выявленном распространенном РМЖ статистически достоверно увеличивает медиану выживаемости с 23 до 35 мес (р = 0,01).

Наиболее эффективно оперативное лечение при метастатическом поражении костей, 1—2 метастазах в пределах 1 органа, наличии ответа на системное лечение, высокой экспрессии РЭ/РП, возможности достижения «чистоты» краев резекции.

Независимыми факторами прогноза у больных ПРРМЖ, существенно увеличивающими риск смерти, являются: множественный характер поражения (более 3 очагов в 1 органе), висцеральные метастазы (особенно в печень) или поражение нескольких органов и систем, отсутствие ответа на системную терапию, отсутствие экспрессии РЭ / РП, репродуктивный возраст, неудаленная первичная опухоль, у оперированных пациенток — рак в краях резекции.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна,

P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, 2017. 250 p. (In Russ.)].

2. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. СПб., 2011.

C. 178, 261-4. .

and treatment). Almaty, 2001. (In Russ.)].

4. Fields R.C., Jeffe D.B., Trinkaus K. et al. Surgical resection of the primary tumor

5. Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы. СПб., 1997.

DOI: 10.1007/s00262-005-0703-4. PMID: 15877228.

DOI: 10.1016/j.breast.2007.07.008. PMID: 17889540.

PMID: 15737554.

Pp. 67-8, 71, 77-8, 84.

PMID: 16614878.

on overall survival. Breast Cancer Res Treat 2009;115(1):7-12. DOI: 10.1007/s10549-008-0101-7. PMID: 18581232.

о

о E E re

о S S

Том 12 / Vol. 12

DOI: 10.1016/j.suc.2007.01.001. PMID: 17498542.

20. Leung A.M., Vu H.N., Nguyen K.A. et al. Effects of surgical excision on survival

of patients with stage IV breast cancer. J Surg Res 2010;161(1):83-8. DOI: 10.1016/j.jss.2008.12.030. PMID: 19375721.

21. Morrow M., Goldstein L. Surgery

24. Ruterkamp J., Voogd A.C., Bosscha K.

DOI: 10.1007/s10549-009-0670-0. PMID: 20012891.

26. Vincent M.D., Powles T.J., Skeet R. et al. An analysis of possible prognostic features

of long term and short term survivors of metastatic breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22(9):1059-65. PMID: 3780813.

DOI: 10.1007/s00262-004-0556-2. PMID: 15185014.

28. Campbell M.J., Scott J., Maecker H.T.

29. Badwe R., Hawaldar R., Nair N. et al. Locoregional treatment versus no treatment

ing with de novo stage IV breast cancer: Turkish Study (Protocol MF07-01). J Clin Oncol 2016;34 Supl: abstr 1005.

DOI: 10.1200/JCO.2011.36.1873. PMID: 21606411.

PMID: 15026364.

Среди онкологических заболеваний у женщин наиболее распространен рак молочной железы (РМЖ). Опухоль может возникнуть как на одной груди, так и на обеих. Отличается от других онкозаболеваний агрессивностью развития. У каждой 8-й женщины обнаруживают злокачественную опухоль молочной железы. Возникает она, как правило, в клетках железистой ткани.

Раку молочной железы подвержены не только женщины, но и мужчины.

Подвержены этой болезни и мужчины (ежегодно в мире свыше 400 мужчин умирают от рака груди).

Заболевание развивается быстро. Причины – быстрое деление клеток, нарушение ритма выделения гормонов, мутация на генном уровне, активное распространение метастазов по всему организму.

Причины возникновения рака молочной железы

Этот вопрос задают себе многие, услышав диагноз «рак груди». Болезнь может возникнуть по нескольким причинам:

  • Генетические отклонения. Если в роду были случаи онкологического заболевания (особенно яичников либо молочной железы), риск возникновения его у женщины возрастает в 2 раза. Увеличивают его и наследуемые виды – синдром Cowdens или Li-Fraumeni. Чем ближе по крови родственница, перенесшая онкологию, чем выше риск заболеть.
  • Любое новообразование, носящее доброкачественный характер, например, фиброаденома, липома, мастопатия, аденома, киста, листовидная опухоль, папилломы внутри протоков и пр., может со временем переродиться в злокачественную опухоль.
  • Если у женщины нет детей или они появились после 35-ти. Нерожавшие чаще заболевают раком груди.
  • Клеток железистой ткани у женщин больше, нежели в мужском организме, поэтому любое отклонение в производстве гормонов оказывает влияние на развитие опухолей. Чем старше женщина, тем вероятнее появление у нее данного вида онкологии. У мужчин эта форма болезни встречается реже в 100 раз.
  • Употребление гормонозамещающих препаратов может спровоцировать ускорение деления клеток. Длительная заместительная иммунотерапия нарушает гормональный фон, что в результате приводит к риску заболевания, особенно в пред- и послеменопаузный период.
  • При недостаточности производства щитовидной железой гормонов могут развиться сахарный диабет, гипертиреоз, болезни печени. Патологическое снижение гормонального фона неблагоприятно отражается на здоровье женской груди.
  • Беременность при диагнозе «рак молочной железы», впрочем, так же, как и кормление грудью, считается отягчающим обстоятельством.
  • Наличие лишних килограммов может спровоцировать перерождение клеток в злокачественные. Гормоны определенного вида под влиянием жира преобразовываются в эстроген, а его избыток может стать причиной развития рака железы.
  • Длительное пребывание на солнце – также одна из причин возникновения онкологии, в том числе и рака груди.
  • Травмирование молочной железы, употребление в больших дозах спиртного, нарушение режима и условий труда (ночные смены, вредные условия), курение, раннее наступление (до 12 лет) полового созревания, позднее начало половой жизни и отсутствие в ней регулярности, стрессы и депрессии, любые виды искусственного прерывания беременности, тесное белье – вот далеко не полный перечень факторов, приводящих к аномальному процессу перерождения клеток.

Среди предположений ученых о причине возникновения онкологии груди есть несколько не подтвержденных практикой теорий. Одна из них обвиняет в возникновении опухоли вирус, но клеток его так никто и не выделил. Также не найдено подтверждения развития болезни из-за хламидий либо гельминтов определенного типа. Некоторые учёные считают, что виной всему наследственность. Но гена предрасположенности так и не нашли. Ранее кормили детей до года и даже позже и считали это профилактикой рака груди, но научного подтверждения этому нет.

Симптомы и признаки рака груди

Среди основных симптомов онкологии:

  • припухлость и уплотнение не только в молочной железе, но и в соске;
  • изменение очертаний, формы, структуры, размера груди;
  • появление в ней боли, неприятных ощущений;
  • видоизменение лимфатических узлов, подмышек, плеча – припухлость, шишечки, увеличение в размерах, узелки, болезненность;
  • любая деформация кожных покровов – сморщивание, покраснение, втягивание, шелушение, мраморность, отечность, складки, изменение цвета;
  • трансформация соска (его втянутость), выделения из него желтого либо кровянистого вида;
  • появление ямочки на коже при поднятии руки.

Заметив любой из перечисленных признаков, женщине следует обратиться к врачу без промедления.

Как проявляться рак груди, на что важно обратить внимание

Чтобы не пропустить начало развития болезни, нужно регулярно, на 7-й – 10-й дни цикла, проводить самообследование молочных желез. Достаточно один раз в месяц в течение 30 минут прощупать каждую дольку груди и записать о своих ощущениях и наблюдениях. При обнаружении необычных признаков обязательно следует посетить гинеколога и желательно маммолога.

Диагностика рака молочной железы

Самодиагностика
На 7-й – 10-й дни цикла необходимо прощупать каждую дольку груди и записать о своих ощущениях и наблюдениях. При обнаружении необычных образований обязательно следует посетить гинеколога и желательно маммолога.

Самодиагностика помогает вовремя обнаружить первые симптомы, а значит, своевременно начать обследование и лечение. Для подтверждения диагноза либо его отрицания проводят МРТ, маммографию.

Контролируя состояние своих желез, женщина заботится о здоровье и продлевает свою жизнь. В странах, где уделяется много внимания развитию медицины, более 90% женщин побеждают рак молочной железы. А всего в мире продолжают наслаждаться жизнью почти три миллиона женщин, в чьей жизни когда-то был страшный диагноз «рак груди».

Стадии рака грудии

От размера опухоли зависит и стадия заболевания. Если узелок не больше 2 см в диаметре и в лимфоузлах не поражены клетки, врачи диагностируют 0-ю и 1-ю стадию рака. Три женщины из 4-х при своевременном обращении выживают.

На следующей стадии болезнь может развиваться по двум путям.

1-й путь
Новообразование не увеличивается, но в 4–5 лимфоузлах, ближайших к опухоли, возникают раковые клетки, а сами лимфоузлы изменяются в размерах.

2-й путь
Опухоль не поражает лимфатические узлы, но увеличивается до 20–50 мм.

Шанс выздоровления при 2-й стадии есть у каждой 2-й женщины.

3-ю стадию отличают:
• поражение лимфоузлов рядом с новообразованием;
• размер опухоли свыше 5 см;
• проникновение в грудную клетку и костные ткани метастазов.

Порог выживаемости – 10–15%.

На 4-й стадии прогноз излечения неблагоприятный, так как метастазы проникают в отдаленные органы, им поражен весь организм.

Сколько живут пациенты, с раком груди

От вида рака зависит возможность исцеления. Ведь онкология бывает с разным уровнем агрессивности. От раннего выявления болезни, правильного определения ее вида, грамотно подобранного лечения зависит возможность исцеления от недуга.

Степень выживаемости при своевременном обнаружении РМЖ и полном прохождении назначенного лечения у 40% женщин – до 5-ти лет. На первых двух стадиях болезни порог излечиваемости – 75% пациенток, на 2-й и 3-й – до 40%. На 4-й стадии до 5 лет доживает лишь ?.

Методы лечения рака груди

После проведения необходимых обследований (рентген, галактография, УЗИ, маммография, биопсия и пр.) и подтверждения диагноза женщине обычно предлагают радикальное решение – операцию на груди. Это основной способ лечения. Оперативное вмешательство бывает двух видов – секторальное или полное удаление груди.

После операции назначают вспомогательное лечение: лучевое, химио-, гормональное, молекулярно-прицельное (таргетное). Иногда его проводят и до операции, и во время нее. Иммунотерапия не дает собственным гормонам женщины стимулировать рост онкологических клеток. Во время такой терапии пациентка должна принимать в течение нескольких лет (от 5 до 10) по одной таблетке ежедневно.

Чтобы женщина чувствовала себя после хирургического вмешательства комфортно, ей предлагают восстановительные операции. Реконструкция молочной железы проводится при помощи собственных мышц пациентки либо с использованием импланта.

Знаете ли Вы, что

cтало возможно применение специальной вакцины для уничтожения злокачественных опухолей.

Узнайте про виротерапию – уникальный метод лечения рака.

Узнайте, что аспирин – вспомогательное средство для больных раком груди.

Лечения рака груди за рубежом. Реконструктивно-восстановительная пластика после онкологии молочной железы

Онкология молочных желез успешно лечится (при раннем выявлении болезни). Свои услуги для ее лечения и восстановительной пластики груди предлагают россиянам многие страны. Среди них:

Италия, где лечат стандартным методом – облучением прооперированной железы (или ее участка) с разделением дозы на 25–30 сеансов. На это потребуется 5–6 недель.

Предлагают в Италии и ускоренную терапию с использованием технологии VMAT (известна еще как RapidArc) – за 15 сеансов (три недели). Доза радиации в этом случае разделяется и ее можно увеличивать. Такое гиперфракционирование позволяет существенно сократить сроки лечения. Согласно данной технологии облучаются и ложе опухоли, и оставшаяся часть груди. Технология VMAT уникальна, ее используют, когда по стандартным методикам лечение затруднено. Она дает возможность в критических случаях сводить к минимуму воздействие радиации на расположенные рядом с опухолью органы.

В Италии используют и технологию Partial breast irradiation o PBI. Во время лечения происходит облучение определенного участка железы. Применяют данную технологию, если у женщины рак молочной железы 0-й или 1-й стадии. Лечение с разделением радиационных доз рассчитано на 5 сеансов – на одну или две недели.

Финляндия. После изучения результатов клинических исследований и обследования пациентки хирург приступает к разработке плана операции. Оперативным путем – с максимальным сохранением груди – устраняется опухоль. Во время операции используют онкопластическое оборудование, позволяющее удалить минимальное (по сантиметру) количество здоровой ткани.

Хирург для более радикального устранения новообразования может во время операции провести подтяжку железы с ее подъемом. Одновременно такую же процедуру делают и со второй грудью для сохранения симметрии.

После оперативного вмешательства при помощи патоморфологического исследования удаленные ткани изучаются, а женщина проходит контрольную маммографию. Результаты гистологии известны через две недели – они говорят о том, насколько радикально были удалены больные ткани.

Именно в Финляндии разработали уникальную методику – благодаря микронейроваскулярной технике после оперативного удаления железы возвращается чувствительность в груди, прошедшей протезирование.

Во Франции на борьбу с онкозаболеваниями тратятся большие суммы. Так, в 2014 году на научные исследования ушло 154 млн евро, из них 63 млн дали благотворительные организации, а оставшуюся сумму – инвестиционные фонды. По составленному ВОЗ рейтингу уровня оказания медпомощи Франция – лидер в Европе.

Знаете ли Вы, что

клиники в Европе напрямую связаны с научно-исследовательскими институтами, что дает ученым шанс на практике анализировать действие применяемого метода

Узнайте про достижения британской медицины в онкологии.

Узнайте про методы лечения онкологии за рубежом

Пак Д.Д., Рассказова Е.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.

Рассмотрены особенности рецидивов рака молочной железы в зависимости от возраста пациенток, гистологического типа опухолевого узла, проведения лучевой терапии, а также от иммуногистохимических данных.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 435 пациенток, которым с 2000 по 2006 гг. выполнены органосохраняющие операции (радикальные резекции) при раке молочной железы.

По стандартам лечения с учетом показаний проводили курсы полихимиотерапии по схемам CAF, АС, ТАС, АТ. Число курсов полихимиотерапии составило 4-6.

За 5-летний срок наблюдения диагностированы рецидивы у 10 (2,3%) больных, до 10-летнего срока наблюдения – у 20 (4,6%).

Лечение рецидивов заключалось в следующем: удаление оставшейся части молочной железы – у 14 пациенток, их которых у 5 удаление молочной железы дополнено интраоперационной ФДТ, у 5 – подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией, что связано с возможностью данного вмешательства. Одной пациентке из-за множественных отдаленных метастазов проведена полихимиотерапия.

Заключение. С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после органосохраняющих операций при узловых образованиях 1 см и меньше, при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также трижды-негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).

На частоту появления рецидивов влияют стадия РМЖ, молодой возраст пациенток, гистогенез и подтип опухоли. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов следует прибегать к реоперации на молочной железе.

Ключевые слова: молочная железа, органосохраняющее лечение, рецидивы рака молочной железы.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место в структуре онкологической заболеваемости в РФ среди женского населения и имеет постоянную тенденцию к росту. В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев рака молочной железы (в 2009 г. – 54 315) и более 23 000 смертей (в 2009 г. – 23 517), при этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I-II) стадии заболевания. Следует отметить, что в России за последние 10 лет удельный вес I-II стадий РМЖ возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 14,9% до 21,9%).

За последние годы сделано много важных разработок в хирургическом лечении пациенток с РМЖ. При начальных стадиях заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций с или без реконструктивно-пластического компонента. Лечение планируют при участии хирурга, химиотерапевта, радиолога и морфолога, что позволяет наилучшим образом сочетать локальные и системные методы терапии.

В последние годы наметились новые подходы к лечению РМЖ, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства на молочной железе и на лимфатических путях без нарушения онкологического радикализма. Среди причин отхода от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики:

  • увеличение числа больных с ранними стадиями рака;
  • создание эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым, химиогормональным и таргетным воздействием;
  • пересмотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса;
  • совершенствование инструментальной диагностики.

Радикальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в едином блоке. При этой операции удаляют не менее 1/4 или 1/3 молочной железы, отступая 3-3,5 см от пальпируемого края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи – на молочной железе и в подмышечной области. Радикальную резекцию молочной железы выполняют с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием соскобов с краев резекции молочной железы.

В мире наиболее часто используемыми вариантами органосохраняющих операций являются лампэктомия (в российском варианте – секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция).

Рандомизированное исследование результатов двух операций – лампэктомии и квадрантэктомии – было проведено в 1990 г. В исследование были включены больные с максимальным размером опухоли до 2,5 см (всего 705 пациенток). Всем больным проводили послеоперационное облучение. Развитие отдаленных метастазов и выживаемость больных в группах оказались идентичными, но у больных, перенесших лампэктомию, местный рецидив развивался достоверно чаще, чем у оперированных в объеме квадрантэктомии (7,0% и 2,2% соответственно).

С 1973 г. в Национальном институте по лечению рака (Милан) проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2 см и без пальпируемых подмышечных метастазов. Радикальная мастэктомия по Halsted была выполнена 349 больным (1-я группа), квадрантэктомия с послеоперационным облучением – 352 (2-я группа). Квадрантэктомия предполагала иссечение опухоли и 2-3 см прилежащей здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечную лимфаденэктомию всех трех уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, то ее удаление и лимфаденэктомию выполняли единым блоком. Статистически значимых различий между группами больных по безрецидивной и общей выживаемости не отмечено.

Наконец, минимальная по объему удаляемой ткани молочной железы лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (NSABBP, США). При такой операции выполняли удаление опухоли и лимфаденэктомию из двух отдельных разрезов: через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам (иссечение кожи и подлежащей фасции было необязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался) удаляли опухоль; через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении, проводили лимфаденэктомию. В исследование входили больные (n=1851) с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивали группы больных с лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа). При поражении лимфатических узлов проводили адъювантную химиотерапию. При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35% случаев, 2-й группы – в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдаленных метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальных мастэктомий подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением – 14,3% (p<0,001).

U. Veronesi и соавт. (1995), анализируя результаты лечения 1973 больных со средней продолжительностью наблюдения 82 мес., пришли к выводу, что при размере опухоли до 2,0-2,5 см вполне возможно проведение органосохраняющего лечения. В группе больных, оперированных в объеме радикальной мастэктомии по Холстеду, квадрантэктомии с лучевой терапией, лампэктомии с лучевой терапией и квадрантэктомии без облучения, показатели общей выживаемости не разнятся между собой, однако частота развития местных рецидивов после лампэктомии с облучением и квадрантэктомии без облучения значительно выше, чем после квадрантэктомии с облучением и радикальной мастэктомии.

Сегментарная резекция занимает промежуточное положение между квадрантэктомией и секторальной резекцией. Сегмент молочной железы удаляют до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли не менее 10 мм. Кожа над этим участком железы также иссекается. В ходе этой операции удаляют меньший объем тканей в сравнении с квадрантэктомией и, соответственно, достигают лучшие косметические результаты.

Сегментарная резекция, которая была описана К. Аspergen и соавт. (1988), является операцией выбора в большинстве скандинавских стран и Европе, в то время как лампэктомия широко используется в США, где в соответствии со стандартами NССN проведение послеоперационной лучевой терапии является обязательным.

Большинство рандомизированных исследований убедительно доказывают, что при тщательном отборе больных в группы для проведения органосохраняющего лечения показатели их выживаемости не уступают таковым в группах пациенток, перенесших радикальную мастэктомию (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение результатов органосохраняющего лечения с радикальной мастэктомией.

На основании сравнительного анализа рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований различных вариантов органосохраняющего лечения рака молочной железы I и IIА стадий можно сделать вывод, что объем оперативного вмешательства не оказывает существенного влияния на результаты 5-летней выживаемости.

В последнем метаанализе EBCTCG, оценивающем вклад лучевой терапии в органосохраняющее лечение РМЖ, сравнивали две грандиозные группы больных: 3673 – органосохраняющая операция с лучевой терапией и 3638 – только органосохраняющая операция. Лучевая терапия снижала не только частоту местного рецидива более чем в 3 раза (относительный риск 0,31; 2p<0,00001), но также и риск смерти от РМЖ на протяжении 15 лет (относительный риск 0,83; 2p=0,0002). Частота местных рецидивов при 10-летнем наблюдении у больных без поражения лимфатических узлов составила 29,2% при отсутствии лучевой терапии и 10,0% – при ее проведении. У больных с поражением лимфатических узлов эти показатели соответствовали 46,5% и 13,1%. 10-летняя смертность от РМЖ у больных без поражения лимфатических узлов составила 20,3% при отсутствии лучевой терапии и 17,4% при проведении лучевой терапии, а у больных с поражением лимфатических узлов – 45,2% и 36,5% соответственно. С другой стороны, проведение лучевой терапии сопровождалось повышением частоты рака легкого в 1,61 раза (2р=0,0007), рака пищевода – в 2,06 раза (2р=0,05), лейкозов – в 1,71 раза (2р=0,04), сарком мягких тканей – в 2,34 раза (2р=0,05), а также повышением смертности от болезней сердца в 1,27 раза (2р=0,0001), от тромбоэмболии легочной артерии – в 1,94 раза (2р=0,02), от рака легкого в – 1,78 раза (2р=0,0004), от рака пищевода – в 2,40 раза (2р=0,04).

Таблица 2. Методы органосохраняющего лечения рака молочной железы.

Для больных I группы показатель общей выживаемости составил 92,8%, II группы – 91,8%, III группы – 87,3%, IY группы – 89,4%, V группы – 92,6%. Достоверно чаще местные рецидивы встречались в I группе больных, у которых органосохраняющие операции выполнены без удаления лимфатических узлов регионарных зон и дополнительной лучевой терапии. Частота местных рецидивов в среднем составила 28,6%. Среди больных, получавших дополнительное лечение, в послеоперационном периоде этот показатель был примерно в 3-4 раза меньше и составил от 8,4% до 2,4%. Приведенные данные позволяют сделать вывод, что лучевая терапия после органосохраняющих операций достоверно снижает частоту местных рецидивов рака. Отдаленные метастазы РМЖ I-IIА стадии во всех группах наблюдали примерно одинаково, независимо от методов органосохраняющего лечения.

Принципиальным в выборе пациенток для органосохраняющих операций является стадия опухолевого процесса. Однако стадия рака, учитывающая в основном количественную характеристику опухолевого процесса и его распространенность, не отражает другие весьма важные стороны заболевания: биологическую и митотическую активность опухоли, темп ее роста, гетерогенность опухолевых клеток, реактивность организма и гормонального статуса, что в конечном итоге определяет прогноз заболевания. Хирургическое вмешательство должно быть одновременно радикальным и абластичным, но в то же время преследовать задачу ранней реабилитации. Поэтому при выполнении органосохраняющих операций необходимо стараться сохранить форму молочной железы, тем самым уже на хирургическом этапе решая задачу улучшения качества жизни больных.

Остановимся на особенностях возникновения местного рецидива РМЖ. При анализе результатов органосохраняющих операций неизбежно возникает вопрос: действительно ли развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации процесса и ухудшению общей выживаемости?

Одни авторы считают рецидив только местным процессом, при возникновении которого своевременно выполненная мастэктомия или удаление рецидива с повторным облучением решают проблему для большинства больных. В результате показатели общей выживаемости групп пациенток статистически значимо не различались.

Другие считают, что возникновение рецидива предшествует генерализации онкологического процесса, исходя из того, что рецидивная опухоль является источником диссеминации или к началу лечения болезнь была уже распространенной, а местный рецидив явился маркером активации опухолевого процесса.

Возможна двоякая трактовка этих результатов: а) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли; б) к началу лечения болезнь уже была диссеминирована, местный рецидив является только маркером активности опухолевого процесса, следовательно, объем операции, проведение лучевой терапии не имеют значения для выживаемости больных.

Как писали B. Fisher и соавт. (1991), «связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив – предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов».

Еще один негативный фактор при органосохраняющих операциях – наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах. Данный фактор напрямую связан с отдаленным метастазированием и при отсутствии адъювантной химиотерапии повышает вероятность развития отдаленных метастазов у больных, независимо от объема оперативного пособия на молочной железе.

При инвазивном протоковом раке частота раковой эмболии в кровеносных сосудах колеблется от 21% до 75%, экстратуморальную эмболию выявляют в 25%, при этом у 91-100% этих больных наблюдается метастатическое поражение лимфатических узлов. Одни авторы считают инвазию кровеносных сосудов плохим прогностическим признаком только при поражении двух и более лимфатических узлов. Другие полагают, что прогностическое значение этого признака играет роль только при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, когда риск рецидива у больных с инвазией сосудов в ткани железы в 4,7 раза выше по сравнению с группой больных с отсутствием данного признака. При инвазии сосудов в ткани железы частота рецидивов составляет от 14; до 29,5%.

Основным методом борьбы с рецидивами является лучевая терапия.

По данным ЕSMO, послеоперационная лучевая терапия рекомендуется всем больным, перенесшим органосохраняющие операции. Облучение всей молочной железы снижает риск развития местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительного буста снижает его еще на 50%. Кроме того, лучевая терапия оказывает положительное влияние на выживаемость. В целом, облучение бустами показано и пожилым больным, но может не проводиться при сочетании факторов низкого риска местного рецидива (широкие края резекции, N0, отсутствие сосудистой инвазии). У больных старше 70 лет с гормонозависимыми опухолями, максимальной стадией рТ1N0 и негативными краями резекции возможен отказ от лучевой терапии без ущерба выживаемости. Частичное облучение молочной железы вне рамок клинического исследования не рекомендуют.

При органосохраняющих операциях облучают молочную железу РОД 1,8-2 Гр до СОД 45-50 Гр, при подведении буста доза обычно составляет 10-16 Гр фракциями по 2 Гр, регионарные зоны облучают при медиальной локализации опухоли (облучение парастернальных лимфатических узлов РОД 2 Гр до СОД 46 Гр). При поражении лимфатических узлов облучают зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 46 Гр.

Возможны более короткие схемы фракционирования (16 фракций по 2,66 Гр), которые обладают примерно такой же эффективностью и сопоставимыми побочными эффектами, но должны использоваться с осторожностью у молодых пациенток или после дополнительного облучения регионарных зон, т.к. эти категории больных либо вовсе не оценены в соответствующих клинических исследованиях, либо их количество было минимальным. При отказе от облучения после экономных операций локальный рецидив развивается у 15-40% больных.

Однако в 2010 г. канадские исследователи пришли к выводу, что при раннем раке молочной железы 3-недельный курс облучения более высокими дозами столь же эффективен, как и стандартная 5-недельная лучевая терапия. 10-летний риск локального рецидива у 662 женщин, получивших короткий курс облучения, составил 6,2% против 6,7% у 612 женщин после стандартной лучевой терапии. Кроме того, хороший косметический эффект через 10 лет отмечен у 71,3% пациенток, прошедших стандартное облучение, и у 69,8% женщин, получивших укороченный курс.

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проведено рандомизированное исследование по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии инвазивного протокового рака молочной железы рТ1-2N0M0 у 317 больных с размерами опухоли до 2,5 см включительно. У подавляющего большинства пациенток (240 из 317) хирургическое вмешательство выполняли в объеме широкой секторальной резекции (77 женщин из 317) или сегментарной резекции, дополненной аксиллярной диссекцией II уровня. Наряду с лучевым лечением больные получали химиотерапию и гормонотерапию.

Лучевую терапию получали 149 женщин, из них у 80 облучена только оставшаяся молочная железа в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр × 5 раз в неделю), а у 69 лучевому воздействию (СОД 40-50 Гр, РОД 2 Гр × 5 раз в неделю) подвергались и зоны регионарного метастазирования.

В данном исследовании основным фактором, определяющим влияние облучения на отдаленные результаты лечения, оказалась величина опухоли. Как видно из таблицы 2, 5-летняя частота рецидивов при размерах опухоли менее 1 см статистически не различалась и в группе женщин, подвергнутых лучевой терапии, и среди тех, кто ее не получал.

Таблица 3. Частота рецидивов рака молочной железы у больных с размером опухоли <1 см (n=91).

Совершенно иная картина наблюдалась у больных с опухолями от 1 до 2,5 см включительно. У них послеоперационная лучевая терапия способствовала отчетливому сокращению числа местно-регионарных рецидивов с 9,4% до 1,8% и достоверному (р<0,05) повышению 5-летней безрецидивной выживаемости с 91,0±4,1 до 97,8±1,6% (табл. 4).

Таблица 4. Частота возникновения рецидивов рака молочной железы
у больных с размером опухоли от 1 до 2,5 см включительно (n=226).

Исходя из полученных данных, радиационное воздействие на молочную железу, включая зоны регионарного метастазирования или без них, у больных РМЖ рТ1N0М0 с размером опухоли 1 см и менее не способствует снижению частоты местного рецидива. В то же время при опухолях более 1 см, но не превышающих 2,5 см (рТ1-2N0М0), облучение приводит к достоверному (р<0,05) уменьшению процента местно-регионарных рецидивов и соответствующему увеличению безрецидивной выживаемости.

Материалы и методы

Мультицентричный первично-множественный рак в виде нескольких очагов опухоли в одной молочной железе наблюдали у 51 (11,6%) пациентки.

Лучевую терапию проводили у 296 (67,6%) больных.

По стандартам лечения с учетом показаний проводили курсы полихимиотерапии по схемам CAF, АС, ТАС, АТ. Число курсов полихимиотерапии составило 4-6.

В случае гормонопозитивной опухоли назначали гормонотерапию: женщинам с сохраненной менструальной функцией – антиэстрогены до 5 лет, как с выключением, так и без выключения функции яичников. На современном этапе выключение функции яичников осуществляют с помощью гормонов (золадекс) или лапароскопического удаления яичников. При приеме тамоксифена контролируют органы мишени (матка) с помощью ультразвукового исследования для исключения гиперплазий и других новообразований эндометрия.

В случае менопаузы предпочтение отдают ингибиторам ароматазы с тем же периодом назначения до 5 лет. При необходимости корригируют возможные побочные эффекты назначаемых препаратов, а именно – остеопороз.

При экспрессии рецепторов Неr2/neu 3+ назначают таргетную терапию по показаниям – герцептин, лапатиниб до 6 мес. приема.

Мы проанализировали рецидивы в оставшейся части молочной железы у 435 больных. За 5 летний срок наблюдения диагностировано 10 (2,3%) рецидивов. До 10-летнего срока наблюдения рецидивы диагностированы в 20 (4,6%) случаях.

С целью обнаружения местных рецидивов выполняли клиническое обследование, ультразвуковое исследование и маммографию.

Традиционно под рецидивами РМЖ подразумевают возобновление опухолевого роста в молочной железе и в зонах расположения регионарных лимфатических узлов. Нередко указывают на характер роста рецидива: одиночный или множественный, узловой или диффузный (он же – лимфангитический, инфильтративный, панцирный).

Сроки возникновения рецидива составили от 1,5 до 11 лет (табл. 5). У одной больной в оставшейся части молочной железы в области сосково-ареолярного комплекса выявлен рак Педжета, еще у одной в дальнейшем возникла карциносаркома. Одномоментное появление рецидива и отдаленных метастазов диагностировано у 6 пациенток.

Таблица 5. Время возникновения рецидивов.

Время возникновения рецидивов Число рецидивов
До 3 лет 3
3-5 лет 7
5-11 лет 10
Всего 20

Изучение зависимости возникновения рецидива от гистогенеза опухоли выявило следующую картину: инвазивный протоковый рак II степени злокачественности – 8, инвазивный протоковый рак III степени злокачественности – 5, комбинированный рак – 2, инвазивный дольковый рак – 2, рак Педжета – 1, слизистый рак – 1, без гистологического определения (IY степень лечебного патоморфоза) – 1 (табл. 6). В 4 случаях неблагоприятными морфологическими признаками прогноза возникновения рецидива были раковые эмболы в сосудах вблизи опухолевого узла, рост инвазивного рака, c-r in situ вблизи опухолевого узла.

Таблица 6. Зависимость частоты рецидивов РМЖ от гистологической формы опухоли.

Гистологическая форма рака Число больных Рецидивы
абс. %
Инвазивный протоковый II степени злокачественности 214 8 3,8
Инвазивный протоковый III степени злокачественности 76 5 6,6
Инвазивный дольковый 50 2 4,0
Инвазивный дольковый в комбинации с инвазивным протоковым 43 2 4,6
Другие формы 55 3 5,4
Всего 438 20 4,6

Таблица 7. Рецидивы РМЖ в оставшейся части молочной железы
в зависимости от стадии у больных, не получавших лучевую терапию.

Стадии РМЖ Число пациенток Число рецидивов
I (Т1N0М0) 108 4 (3,7%)
IIА (Т2N0М0, Т1N1М0) 27 4 (14,8%)
IIБ (Т2N1М0) 1 1 (100%)
Всего 136 9 (6,6%)

Таблица 8. Рецидивы РМЖ в оставшейся части молочной железы
в зависимости от стадии у больных, получавших лучевую терапию.

Лечение рецидивов заключалось в следующем: удаление оставшейся части молочной железы – у 14 пациенток, их которых у 5 удаление молочной железы дополнено интраоперационной ФДТ, у 5 – подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией, что связано с возможностью данного вмешательства. Одной пациентке из-за множественных отдаленных метастазов проведена полихимиотерапия.

Таким образом, у 25% больных удалось сохранить молочную железу, увеличив объем операции до подкожной мастэктомии с первичной пластикой аутотканями или в комбинации с эндопротезами. В последующем в данной подгруппе рецидивов не выявлено.

Заключение

С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после органосохраняющих операций при узловых образованиях 1 см и меньше и при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также трижды-негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).

За 5 лет наблюдений за больными РМЖ, перенесшими органосохраняющее лечение, рецидивы развились у 10 (2,3%) пациенток.

Таким образом, на частоту появления рецидивов влияет стадия РМЖ, молодой возраст пациенток, гистогенез и подтип опухоли. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов следует прибегать к реоперации на молочной железе.

Послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы не оказало достоверного влияния на частоту рецидива, но время до его возникновения увеличилось на 3-4 года.

При наличии неблагоприятных прогностических факторов лечение должно быть комбинированным и включать все обязательные компоненты для снижения риска рецидивов и отдаленных метастазов.

Несомненно, число органосохраняющих операций должно быть увеличено за счет улучшения диагностики и, как следствие, выявления начальных стадий РМЖ. Выполнять пациенткам при РМЖ I стадии калечащую мастэктомию, когда можно выполнить радикальную резекцию молочной железы, наверное, слишком радикальный метод хирургического лечения.

Выполнение экономных органосохраняющих операций (лампэктомия, туморэктомия) на молочной железе и на лимфатических путях (Д1) возможно только у ограниченного числа больных при I стадии РМЖ и небольшом размере опухолевого узла, поскольку расширение показаний для данных операций приведет к высокому проценту рецидивов, а также увеличению риска появления отдаленных метастазов, и, соответственно, необходимости повторной операции и комплексного лечения.

Литература

  1. Берштейн Л.М., Семиглазов В.Ф. Подтипы рака молочной железы и их гормонально-метаболическое «обеспечение»: прикладной аспект. VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». СПб, 2011; 42-52.
  2. Бурлаков А.С. Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы: косметика и онкология. Российский онкологический журнал 2002; 2: 8-12.
  3. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М., 2007; 272 с.
  4. Дмитриев А.А. Органосохраняющие операции при раке молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2001; 24 с.
  5. Дружков О.Б., Гатауллин И.Г., Дружков Б.К., Дружков М.О. Подкожная радикальная резекция: IX Международный конгресс. Казань, 2009; 79.
  6. Ермаков А.В. Экономные операции у больных с начальными стадиями рака молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004; 36 с.
  7. Канаев С.В. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы. Практическая онкология 2002; 3(1): 45-51.
  8. Криворотько П.В., Семиглазов В.В., Канаев С.В. и др. Факторы, влияющие на развитие местного рецидива после органосохраняющих операций на молочной железе: VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». СПб, 2011; 21-31.
  9. Орлов О.А. Совершенствование ранней диагностики и хирургического этапа органосохраняющего лечения рака молочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пермь, 2001; 48 с.
  10. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы: Дис. д-ра мед. наук. М., 1998; 569 с.
  11. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак молочной железы. М., 2010; 160 с.
  12. Пасов В.В. Особенности клинического течения и методы лечения местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 2000; 38 с.
  13. Портной С.М., Лактионов К.П., Коротких И.Ю. Органосохраняющие операции при раке молочной железы. Онкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии». М., 2010; 156-157.
  14. Семиглазов В.В., Семиглазов В.Ф., Ермаченкова А.М. Диагностика и лечение минимальных форм рака молочной железы. VIII Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы. СПб, 2011; 144-149.
  15. Тер-Арутюнянц С.А., Осипов В.В., Аксененко А.В., Полюшкин Д.В. Ускоренное частичное облучение молочной железы в плане комбинированного лечения: альтернатива традиционному курсу дистанционной лучевой терапии? Онкохирургия-2010 «В будущее через новые технологии». М., 2010; 158-159.
  16. Хмелевский Е.В. Лучевая терапия рецидивов рака молочной железы. Вопр. онкол. 2000; 46(2): 167-171.
  17. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М., 2011; 260 с.
  18. Аspergen К, Holmberg L, Adami H-O. Standardization of the surgical technique in breast-conserving treatment of breast cancer. Br J Surg 1988; 76: 807-810.
  19. Fisher B, Anderson S, Fisher E, et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. Lancet 1991; 338(8763): 327-331.
  20. Fisher В, Anderson S, Redmond CK, et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333: 1456.
  21. Kris MG, Benowitz SI, Adams S. Успехи клинической онкологии 2010: наиболее значимые достижения в лечении, профилактике и скрининге онкологических заболеваний. Сообщение Американского общества клинической онкологии (ASCO). Журнал клинической онкологии 2011; 5(1): 80-101.

4 стадия рака молочной железы означает, что онкологическое заболевание распространилось за пределы груди и близлежащие лимфоузлы — появились очаги опухолевого роста в отдельных органах (метастазы). Речь идет о метастатическом раке грудной железы (IV стадия и «метастатический» — это синонимы). При раке молочной железы метастазы могут образовываться во всех без исключения органах и тканях. Однако наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов являются кости, легкие, печень, головной мозг.

Чаще всего 4 стадия — это результат возникшего рецидива заболевания (вторично-метастатический рак грудной железы). То есть метастазы выявляются после активного лечения первой, второй или третьей стадий заболевания. «Первично-метастатический» означает, что отдаленные метастазы выявляются уже на стадии постановки диагноза. На его долю приходится примерно 5% всех случаев онкологии груди.

К сожалению, на сегодняшний день метастатический рак молочной железы остается неизлечимым заболеванием. Тем не менее современное лечение позволяет достаточно долго контролировать заболевания, поддерживая хорошее качество жизни. Некоторые пациентки с 4 стадией живут более 10 лет.

На современном этапе 4 стадия рака молочной железы рассматривается как хроническое заболевание. Максимально пролонгированный контроль симптомов, поддержание оптимального качества жизни и увеличение ее продолжительности — основные цели лечения при этой стадии. Как любое хроническое заболевание, метастатический рак молочной железы требует постоянного мониторинга эффективности проводимой терапии, периодической смены ее режимов.

Локализация метастазов

Метастазы образуются в результате распространения клеток из первичного очага в другие ткани. Злокачественные клетки, оторвавшись от первичной опухоли, мигрируют в другие части тела, где они формируют очаги вторичного опухолевого роста. Метастазировать рак груди может практически во все органы и ткани. Для каждого типа злокачественной опухоли существуют свои «излюбленные» локализации метастазирования, например:

  • Инвазивный протоковый рак чаще всего дает метастазы в кости, печень, легкие и головной мозг.
  • Инвазивный дольковый (лобулярный) рак чаще всего метастазирует в органы брюшной полости.
  • Для эстроген-рецептор положительных (ER+) опухолей характерно развитие костных метастазов.
  • HER2-положительный подтип рака молочной железы чаще метастазирует в головной мозг.

Более того, каждый тип рака имеет свой потенциал к метастазированию. Например, чтобы эстроген-зависимая опухоль реализовала свой метастатический потенциал, ей необходимо достичь размера 3 см и более. В свою очередь, HER2-позитивная опухоль способна давать метастазы в регионарные лимфоузлы при размерах в один сантиметр.

Если выявляются метастазы в печени, то это всё ещё рак молочной железы, а не рак печени. Если рассмотреть под микроскопом вторичную опухоль (метастаз), то можно обнаружить — она состоит из тех же клеток, что и рак молочной железы, а не из клеток рака печени.

Куда рак молочной железы чаще всего метастазирует?

Стадирование — что обозначает буква «М»

Определение стадии онкологического заболевания помогает решить важные задачи. Например, спланировать оптимальное лечение, определить вероятность наступления ремиссии и возникновения рецидива. Как и при другой онкологии, для рака груди чаще всего используется система классификации опухолей TNM. Клиническая классификация TNM учитывает три основные характеристики опухоли:

  • Т — определяет размер опухоли
  • N — определяет степень поражения лимфатических узлов, расположенных около молочной железы
  • М — указывает на присутствие отдаленных метастазов

Рядом с буквой «Т» прописывается цифра, которая соответствует конкретному размеру опухоли. Например, «T1» — опухоль небольшого размера, а «T3» — более крупная. «N0» означает, что нет поражения лимфатических узлов, а «N4» — в 10 и более лимфоузлах находят раковые клетки.

Что касается критерии «M», то может быть M0 (нет метастазов) или M1 (присутствуют метастазы). Таким образом, «М1» означает, что это 4 стадия рака молочной железы. В этой ситуации не важно, какие стоят цифры возле T или N.

Перед тем как лечить метастатический рак, необходимо выяснить определённые характеристики вторичных опухолей (метастазов). Помимо их локализации и размера, важно знать их статус по гормональным рецепторам и белку HER2. Это не все факторы, которые учитываются при выборе оптимального варианта лечения 4 стадии рака молочной железы.

Какие бывают стадии рака груди, как определяется стадия заболевания

Лечение 4 стадии рака молочной железы

Основные цели лечения рака груди 4 стадии — увеличение выживаемости и улучшение качества жизни. Единого стандарта лечения метастатического рака груди не существует. Выбор варианта лечения осуществляется с учетом характеристик заболевания и намеченной цели.

У разных пациенток лечение 4 стадии может сильно отличаться. Большинство методов лечения направлены на уменьшение опухолевой массы и стабилизацию заболевания. В целом, лечение рака молочной железы 4-й стадии, хотя и может привести к увеличению продолжительности жизни у значительного числа пациентов, считается паллиативным, поскольку лишь небольшая часть пролеченных пациентов излечивается от заболевания.

Методы системного воздействия на рак

Тем, кто решает продолжить лечение, назначается системная терапия. Методы системного лечения 4 стадии:

  • Гормональная терапия: Тамоксифен, ингибиторы ароматазы и Фазлодекс (фулвестрант)
  • Таргетная терапия: Герцептин (трастузумаб) и Перьета (пертузумаб)
  • Химиотерапия
  • Иммунотерапия: Тецентрик (атезолизумаб) плюс Абраксан (наб-паклитаксел) для лечения местно-распространенного или метастатического трижды негативного рака молочной железы

Может использоваться комбинация из вышеперечисленных методов, другой вариант — последовательное их применение.

Противоопухолевый препарат принимают до тех пор, пока рак не начнёт прогрессировать. Если это происходит, препарат первой линии меняют на препарат второй линии и так далее.

Выбор лекарств

Выборы лекарственного препарата во многом определяет рецепторный статус рака. Выясняется гормонозависимость опухоли (влияют ли гормоны эстроген или прогестерон на рост опухоли) и / или ее HER2-статус (является ли этот ген драйвером прогрессии рака).

Положительный статус означает, что на поверхности злокачественных клеток выявлены рецепторы для этих веществ. Отрицательный результат указывает на то, что их там нет. Чтобы это определить необходима биопсия или хирургическое вмешательство. В ходе которых производится забор ткани опухоли для дальнейшее лабораторного исследования.

По результатам проведенных гистохимических и молекулярных исследований врач может рекомендовать следующие препараты:

  • Как правило, если рак гормонозависимый (ER+,PR+), то лечение начинают с гормонотерапии (тамоксифена или ингибитор ароматазы). Антигормональная терапия может сочетаться с препаратами таргетной терапии, такими, как Афинитор (эверолимус, everolimus), Ибранса (палбоциклиб, palbociclib), Кискали (рибоциклиб, рибоциклиб) или Верзенио (абемациклиб, abemaciclib).
  • Отрицательные по рецепторам гормонов метастатический рак обычно лечат химиотерапией.
  • HER2-позитивный рак начинают лечить с помощью таргетного препарата герцептина, при этом могут назначаться химиотерапевтические препараты, антигормональные средства и другие медикаменты анти-HER2 терапии.
  • HER2-негативный рак молочной железы обычно лечат с помощью химиотерапии. Препараты гормональной терапии могут быть добавлены, если рак является гормонозависимым. Таргетный препарат Lynparza (олапариб) показан после химиотерапии в случае наличие мутации в генах BRCA1 или BRCA2.

Лучевая терапия и хирургические вмешательства

В дополнение к системной терапии, радиотерапия и хирургия могут принести пользу в определенных ситуациях. Например, облучение метастазов может замедлить прогрессирование болезни. Кроме того, лучевую терапию можно использовать в качестве паллиатива — для обеспечения комфорта за счет уменьшения размера опухоли.

Примеры использования местного воздействия на метастазы:

  • Костные метастазы часто хорошо реагирует на обучение. Наблюдается уменьшение болевого синдрома, снижается риск возникновения патологического перелома. Помимо этого, снизить риск потери костной массы, связанный с раком (остеопороз), удаётся с помощью модификаторов костной резорбции. С этой цели часто назначается такие препарат, как зомета (золедроновая кислота).
  • Иногда применяется хирургическое лечение метастазов рака груди в легкие, если процесс метастазирования ограничен только этим органом. Пациента также может быть предложено специальная форма лучевой терапии, так называемые стереотаксическая радиохирургия (SRS) и фракционная стереотаксическая лучевая терапия (SBRT).
  • Метастазы в мозг лечить с помощью хирургического вмешательства или SBRT, если имеется небольшое количество метастазы.
  • Метастазы в печени можно лечить с помощью дистанционной лучевой терапии, SBRT.
  • Метастатическое поражение позвоночника обычно лечат с помощью SBRT или хирургического вмешательства, чтобы предотвратить сдавливание спинного мозга.

Лучевая терапия также эффективна при кожных метастазах. Облучение позволяет уменьшить их размеры, тем самым предотвратить появление открытой раны или бороться с уже появившейся.

Любая из стандартных методик лечения метастатического рака молочной железы вряд ли вам поможет полностью избавиться от заболевания. Вы можете принять участие в клинических исследованиях, чтобы попробовать новые методы лечения.

Как лечится рак молочной железы 4 стадии — навигация по вариантам лечения метастазов

Показатели выживаемости

Пятилетняя выживаемость при 4 стадии рака молочной железы составляет 27%. Это означает, что 27% женщин переживать пятилетний порог. Средняя продолжительность жизни составляет три года.

Приведенные цифры относятся как к женщинам, которые решили лечиться, так и к тем, которые отказываются. Таким образом, вам не следует делать выводы, что если диагнозы «метастатический рак молочной железы», то вам осталось жить от трех до пяти лет. Некоторые женщины живут более 10 лет с этим диагнозом.

Известно, что ряд факторов влияет на выживаемость, в том числе:

  • Возраст
  • Состояние здоровья на момент постановки диагноза
  • Стадия рака на момент постановки диагноза
  • Месторасположение и количество метастазов
  • HER2 или гормон-рецепторный статус
  • Какое ранее проводилось лечение

4 стадия рака молочной железы — как долго живут?

Мониторинг состояния болезни

Цель лечения рака на ранней стадии — полное избавление от злокачественной опухоли и поддержание ремиссии. В то время как основная цель лечение при метастатическом раке — это недопущения дальнейшего его распространения распространения рака, что требует постоянного контроля.

Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография (ПЭТ / КТ) — метод визуализации, который более информативный в плане отслеживания состояния метастатического рака молочной железы. Этот метод лучевой диагностики объединяет технологию ПЭТ, которая учитывает метаболические изменения в организме, и технологию КТ, которая использует рентген лучи для создания изображений тканей в поперечном сечении. С помощью этого гибридного методом можно отслеживать изменения размеров опухоли, соответственно, и судить о прогрессировании заболевания.

Кроме того, могут использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) и методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Первая методика информативна при метастатическом поражении мягких тканей, а вторая, если имеются костные метастазы.

Для мониторинга состояния заболевания также используются онкомаркеры CA 15-3 и CA 27-29, их повышение наблюдается в 70% случаев при метастатическом раке. Серия анализов позволяет отследить, как ведёт себя опухоли.

Прогрессирование заболевания

Хотя лекарственная терапия позволяет стабилизировать болезнь на протяжении месяцев и даже лет, к сожалению, в большинстве случаев метастатический рак становится нестабильным и начинает прогрессировать. Если это произошло, то необходима смена препарата, это может стабилизировать злокачественную опухоль.

В общем-то, обычно лечение начинают с гормональной терапии (если опухоль гормонозависимая) или с назначения препаратов таргетной терапии (если статус HER2-положительный). Если заболевание начинает прогрессировать, то препарат меняются на другой .

Если они больше не работают, то переключаются на химиотерапию. К сожалению, каждый раз, когда одна из схем химиотерапии перестает контролировать заболевание, шансы на то, что новые препараты будут работать постепенно снижаются. Именно на этом этапе следует подумать о возможности перехода на паллиативное лечение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *