Доктор Моррис

Признаки перелома ребер

Заболевания, которые начинаются на букву «П»: Панариций, Панариций, Паническая атака, Панкреатит, Папилломы, Паралич, Паралич Белла, Паранойя, Парапроктит, Парез лицевого нерва, Пародонтит, Пародонтоз, Пароксизм, Пароксизмальная тахикардия, Парша (фавус), Педикулез, Перекрут семенного канатика, Перелом костей, Перелом ребер, Перелом шейки бедра, Переношенная беременность

Под переломом ребер понимается деструктивное изменение грудной клетки, вызванное воздействием внешних факторов и обстоятельств. У детей такие переломы встречаются крайне редко, так как уровень эластичности костных структур достаточно высок по сравнению с людьми более старшего возраста.

Причинами перелома ребер могут стать механические воздействия извне с разной силой давления. В основном перелом ребра может быть вызван следующими факторами:

  • повреждение грудной клетки в результате дорожно-транспортного происшествия;
  • травмирование груди при занятиях спортом;
  • сильный удар тупым предметом в район грудной клетки;
  • падение с высоты;
  • оказание симметричного давления на тело предметами с двух сторон.

В дорожно-транспортных происшествиях довольно часто страдает грудная клетка водителя, так как при столкновении или резком торможении на высокой скорости происходит сильный удар о руль. В такой ситуации зачастую ломается и кости в области подключичной артерии. Если в ДТП произошел удар грудной клетки у пешехода, обычно диагностируются множественные переломы.

Серьезность повреждения при падении с высоты зависит от скорости падения и свойств поверхности, на которую приземлился потерпевший.

Кроме того, сломать ребра грудной клетки можно и с минимальным применением силы. Причины здесь кроятся в наличии у пациента следующих заболеваний, снижающих эластичность костных структур грудины:

  • наличие опухолей костного мозга и ткани первичной степени;
  • артрит ревматоидного типа;
  • наличие метастазов в костях;
  • остеопороз;
  • врожденное аномальное развитие грудной клетки или патологическое отсутствие того или иного ребра.

Симптомы

При подозрении повреждения грудной клетки важно, как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Симптоматика при повреждении одного или нескольких ребер представляет собой следующую картину:

  • Сильное болевое ощущение в области нарушения костной структуры. Кость и ее частицы могут раздражать нервные окончания, а также повредить мышечную ткань.
  • Принятие определенной позы, позволяющей снизить приступ боли. Как правило, потерпевший сидит согнувшись, либо прижимает грудную клетку, что снизить частоту дыхательного рефлекса.
  • Возможность тактильного определения перелома.
  • Кашель, чихание, глубокий вдох и речь провоцируют усиление болевого синдрома.
  • Припухлость участка грудины, на который пришелся удар. Может появиться отечность и будет заметна гематома.
  • Возможно только частое и поверхностное дыхание.
  • Невозможность сделать медленный глубокий вдох из-за сильной и резкой боли.
  • Открытые раны.
  • Внешняя деформация и изменение структуры грудной клетки, то есть со стороны повреждения можно видеть небольшую впадину или углубление.
  • Появление необычного звука при движении.

Диагностика

Диагностика грудной клетки проводится для отличия перелома от ушиба. Занимается этим вопросом врач-травматолог. Для постановки точного диагноза используются следующие методы:

  • Визуальный осмотр потерпевшего с использованием простукивания и выслушивания грудной клетки. Врач старается определить имеются ли скопления воздуха, крови и другой жидкости в легких и плевральной области.
  • Рентгенограмма.
  • Компьютерная томография или ультразвуковая диагностика.

Методы лечения

При обращении пострадавшего за медицинской помощью, в первую очередь, врачи делают обезболивающий укол. Чаще всего используется 2% «Промедол». Если требуется транспортировка в больницу, то грудная клетка туго перебинтовывается.

Само лечение перелома ребер грудной клетки состоит из следующих процедур:

  • Введение местного анестетика в поврежденную область. Чаще всего используется «Новокаин». После окончания действия обезболивающего назначается его повторный ввод.
  • Наложение бинтовой повязки или гипсового корсета на область ребер. Таким образом, снижается болевой синдром, нормализуется дыхание посредством перехода на брюшной тип.
  • Если пациент поступил в стационар с двусторонним переломом, то ему могут быть установлены пластины. Это делается с целью удержания костей в нужном состоянии для дальнейшего правильного срастания.

Лечение повреждения ребер не предполагает постельного режима. Больному необходимо чаще сидеть, практиковать дыхательные гимнастики и упражнения. Однако, физические нагрузки должны быть исключены.

В плане использования медикаментов больному могут быть прописаны следующие препараты: «Нимесил», «Ибупрофен», «Диклофенак», «Морфин». При наличии застойного явления и пневмонии легочных путей врач выпишет антибактериальные препараты (например, «Амоксиклав»).

При повреждении грудной клетки в особо сложных случаях пациенту будет назначено хирургическое вмешательство:

  • Обработка открытой раны. Хирург осуществляет очистку раны, удаляет омертвевшие куски тканей, перевязывает разорвавшиеся сосуды и вводит антибиотик.
  • Пневмоторакс. Удаляется избыток кислорода путем ввода медицинской трубки, подключенной к вакуумному насосу.
  • Гемоторакс. В плевральную полость вводится медицинская трубка для удаления избытка крови.
  • Полостная операция проводится при наличии внутреннего кровотечения или повреждения внутренних органов.
  • При сильной деструкции костных отломков хирург сопоставляет их и фиксирует для дальнейшего сращивания.
  • При наличии инородного предмета в грудной клетке также проводится открытая операция.

Срок сращивания сломанных ребер зависит от нескольких факторов:

  • возраст потерпевшего пациента;
  • количество сломанных ребер;
  • своевременность оказания медицинской помощи;
  • наличие отломков и степень смещения костей;
  • общее самочувствие и анамнез пациента.

При стандартных условиях у взрослого пациента ребра могут срастить за 3-5 недель, а у ребенка – за 2-3 недели. Полноценная реабилитация и полное восстановление физических возможностей происходит за 2 месяца.

Питание

Важно при переломе ребер включать в свой обычный рацион продукты с высоким содержанием кальция. Подходят следующие продукты: лосось, молоко, йогурт, сметана, домашний сыр, тофу, зелень, миндаль, овсянка, апельсины.

Вред для здоровья от переломов ребер

Серьезную опасность для здоровья представляют множественные переломы ребер, так как это может вызвать следующие состояния:

  • плевропульмональный шок;
  • вероятность повреждения внутренних органов, дыхательной системы;
  • нарушение возможности самостоятельного дыхания;
  • возникновение застоя и скопления жидкости в легких;
  • развитие посттравматической пневмонии;
  • попадание осколков костных структур в сердце, крупные кровеносные сосуды.

Профилактические меры

Профилактическими мерами по снижению риска перелома ребер являются:

  • ограничение физических нагрузок;
  • отказ от занятий травмоопасным видом спорта;
  • употребление продуктов с высоким содержанием кальция.

При переломе одного или нескольких ребер обязательно обращение за медицинской помощью. Промедление грозит серьезными осложнениями, а также развитием пневмонии на фоне полученной травмы.

Понравилась статья? Ставьте лайк, делайте репост! Поделиться Лаева Алина Вадимовна Терапевт, блоггер

Перелом ребра — явление нередкое, оно встречается у 60% травмированных людей. Речь идёт о нарушении целостности кости или хряща. Чаще всего ломают 4–6 ребра, 7–12 травмируются реже.

Причинами переломов ребер являются:

  • сдавливание грудной клетки с большой силой;
  • спортивная травма;
  • прямой удар в грудь;
  • падение с большой высоты;
  • случайное падение на твердый предмет;
  • огнестрельное ранение.

Патологические повреждения встречаются у больных раком, остеомиелитом, ревматоидным артритом, остеопорозом. Ослабленные ребра могут ломаться даже при выполнении домашней работы или из-за кашля. Недугу часто подвержены пожилые люди, потому как их кости отличаются ломкостью.

Симптоматика перелома ребер и осложнения

У здорового человека ребра заживают в течение одного-двух месяцев, у ребенка срастаются за 3 недели. Но это возможно лишь при своевременном обращении за медицинской помощью.

Определить наличие опасной травмы рёбер можно по следующим признакам:

  • побледнение кожных покровов;
  • поверхностное дыхание;
  • наличие отечности тканей, кровоподтеков;
  • учащенный пульс;
  • скованные движения;
  • боль при чихании и кашле, вдохе и выдохе;
  • типичный хруст костей.

О сложном переломе свидетельствует подкожная эмфизема, кашель с кровью. Головокружение, низкое давление, слабость являются признаками внутреннего кровотечения. При наличии данных признаков требуется незамедлительная госпитализация пострадавшего.

Несвоевременное обращение к доктору чревато следующими последствиями: может развиться пневмоторакс (имеется в виду затрудненное дыхание), посттравматическая пневмония — следствие нарушения вентиляции легких. Подобные осложнения представляют опасность для жизни человека. Только специалист может определить, задеты ли дыхательные органы, не повреждена ли кроветворная система.

Как оказать первую помощь при переломе ребра

От того, как быстро и правильно оказана доврачебная помощь, зависит успех последующего лечения.

Алгоритм оказания первой помощи следующий:

  1. Вызываете скорую помощь.
  2. Помогаете пострадавшему принять полусидячее положение.
  3. Даете анальгетики, к месту травмы прикладываете лёд.
  4. На грудь накладываете тугую повязку и прибинтовываете руку к месту травмы.
  5. Не даете пострадавшему спать.

При открытом переломе любые движения запрещены.

Лечение переломов ребер

Любой перелом необходимо показать хирургу. Самостоятельное лечение может привести к непоправимым последствиям.

После обследования, пальпации, изучения жалоб больного специалист сможет назначить правильное лечение. Для постановки диагноза используется рентген, в отдельных случаях врач направляет на УЗИ, МРТ. С помощью пункции плевры определяется тяжесть травмы. Опытные травматологи ловко распознают перелом по осевым нагрузкам, прерванному вдоху, симптомам Пайра.

Если травма несложная, реабилитация проходит дома без гипса. Пострадавшему обеспечивают полный покой, прописывают ношение давящей повязки. На восстановление требуется порядка 3-4 недель.

Лечение сложного перелома осуществляется в стационаре, под строгим наблюдением докторов. Если повреждены внутренние органы, без операции не обойтись. Обязательным условием успешного восстановления являются специальная дыхательная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. Особое внимание уделяется питанию. Поврежденные кости нуждаются в минералах и витаминах. Их вы найдете в цельнозерновых злаках, свежих овощах, молочных продуктах и нежирном мясе. Быстрому заживлению костей способствуют фосфор, магний, кальций, витамины K и D.

Перелом ребер: профилактика

Соблюдение несложных рекомендаций позволяет избежать опасных травм:

  • Во-первых, при занятии спортом необходимо использовать защитные средства.
  • Во-вторых, не стоит нагружать себя непосильной физической работой.
  • В-третьих, обязательно нужно включать в рацион продукты, обогащённые кальцием, белком.
  • В-четвертых, следует отказаться от употребления фаст-фуда, алкогольных напитков и курения.

Наше здоровье в наших руках.

Невыявление костных повреждений является причиной ошибок рентгенологов, а в последующем и экспертных ошибок. В настоящей работе мы представляем отдельные критерии давности возникновения закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер.

Закрытая травма грудной клетки может быть с переломами ребер, повреждением плевры или легкого. Характерным для травматических повреждений плевры и легкого является быстрое нарастание соответствующей клинической симптоматики, отмечаемое при динамическом наблюдении. У части пострадавших объем и характер травмы констатируется уже при первичном рентгенологическом исследовании. Однако травматические повреждения плевры и легких могут быть обнаружены и через 6—12—24 часа после травмы при нарастающих явлениях гипоксии. Обратное развитие процесса происходит обычно в течение 7—10 суток. Рентгенологическим проявлением травматических повреждений костного остова грудной клетки с повреждением плевры являются межмышечная и подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, кровоизлияния и отечность мягких тканей по ходу переломов ребер. На рентгеновских снимках эмфизема видна в виде светлых полосок воздуха в мягких тканях, что может наблюдаться не только на стороне повреждения, но и на противоположной стороне, а также в области шеи, головы, брюшных стенок. При массивной эмфиземе воздух на фоне легочных полей создает так называемый перистый рисунок. При переломах ребер со смещением, повреждением плевры и легкого, подкожная эмфизема распространяется за 1-2 дня от нижнего края грудной клетки до верхнего и на шею; при обычном течении она почти полностью рассасывается за 7— 10 дней. В первый день после переломов ребер со смещением происходит скопление газа в плевральной полости, легкое отдавливается вверх и к середине, происходит повышение прозрачности наружных отделов легочного поля и отсутствие легочного рисунка. В клинических условиях в таких случаях производят пунктирование плевральной полости и при повторном рентгенологическом исследовании признаков воздуха в плевральной полости может не быть, особенно если исследование произведено в горизонтальном положении больного. При рентгенологическом исследовании через 5—8 дней после травмы у пострадавшего при его исследовании в вертикальном положении может быть выявлен горизонтальный уровень жидкости в синусах плевральных полостей. При гемотораксе большое количество жидкости вызывает смещение средостения в другую сторону, при исследовании в горизонтальном положении больного появляется однородное затемнение легочного поля, интенсивность которого зависит от величины кровоизлияния. Если состояние больного не позволяет произвести исследование в вертикальном положении, то рекомендуется проведение рентгенографии на здоровом боку (латерография). В первые дни походу переломов ребер мягкие ткани отекают, имеют толщину до 1,5-2 см и более, что хорошо видно при сравнении с соседними участками грудной стенки, особенно в проходящем свете настольной лампы и небольшом изгибе снимка при просмотре невооруженным глазом и с помощью лупы.

Для нахождения перелома ребра необходимо вначале проследить верхний и нижний его края. В случае перелома часто видна небольшая ступенька по верхнему краю и потом от ступеньки вниз выявляется линия перелома. Трудности представляет диагностика переломов ребер без смещения. Смотреть следует с помощью негатоскопа (обзорная картина), затем в проходящем свете настольной лампы невооруженным глазом и с помощью лупы. Во время рентгенографии потерпевшего пораженная сторона грудной клетки должна прилегать к рентгеновской кассете с пленкой; при направлении потерпевшего на рентгенографию это следует специально отметить, так как бывают случаи, когда рентгенлаборанты укладывают человека стороной с предполагаемыми переломами к рентгеновским лучам (здоровой стороной на пленку), что потом значительно затрудняет правильную интерпретацию снимков. Луч должен проходить перпендикулярно кассете и так, чтобы на ребра не наслаивались тени лопаток, грудины, позвоночника. Нарушения целости реберных хрящей рентгенологически не распознаются.

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков. Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения.

ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, С.А.ДЕХКАНОВ

DIAGNOSTICS AND TREATMENT PROTOCOLS OF MULTIPLE AND FLOATING RIB FRACTURES

A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAKHMANOV, S.A.DEKHKANOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Закрытая травма груди (ЗТГ) занимает по частоте третье место среди повреждений различных частей тела, что составляет 10,2-12% среди госпитализированных пострадавших. При множественных переломах рёбер (МПР), особенно при флотирующих переломах (ФПР) риск повреждения внутренних органов значительно повышается. У больных с МПР и ФПР компьютерная томография (КТ) обладает рядом преимуществ в выявлении даже небольшого скопления газа или жидкости в плевральной полости. Информативность КТ увеличивается при применении МСКТ в режиме 30-реконструкции. Восстановление каркасности грудной клетки является основным этапом патогенетического лечения при МПР и ФПР. В статье представлен обзор основных методов восстановления каркасности грудной клетки. Подчеркнуто, что несмотря на большое количество предложенных способов фиксации костных отломков ребер при МПР и ФПР, проблема стабилизации рёберного каркаса остаётся нерешённой. Ключевые слова: закрытая травма груди, множественные переломы ребер, флотирующий перелом ребер, диагностика, лечение, фиксация ребер.

Keywords: chest trauma, multiple rib fractures, floating rib fracture, diagnosis, treatment, rib fixation.

Обзор литературы УДК: 617.54-07/085

В настоящее время в связи с увеличением парка высокоскоростных транспортных средств и ростом темпов высотного градостроительства происходит непрерывный рост травматизма. Наиболее часто причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (65-75%) и падения с высоты (15-20%) . Более 50% травмированных — лица моложе 40 лет, что приводит к огромным экономическим потерям .

Среди повреждений различных частей тела по частоте третье место занимает закрытая травма груди (ЗТГ), которая встречается у 10,2-12% госпитализированных пострадавших .

До 25% пациентов с ЗТГ имеют тяжёлые повреждения, при которых необходимы срочные хирургические вмешательства . Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвёртого погибшего от политравмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди .

Тяжесть повреждений при ЗТГ определяется тремя факторами: наличием и характером повреждения внутренних органов, нарушением целостности костно-мышечного каркаса, а также развитием различных внутриплевральных осложнений . Особенностью травмы при ЗТГ является то, что травмирующая сила при этом воздействует непосредственно на жизненно важные органы и системы, находящиеся в грудной клетке (лёгкие, сердце и магистральные сосуды). Нарушение функций этих ор-

ганов вызывает тяжёлые и быстропрогрессирующие патофизиологические изменения, обусловливающие развитие грозных осложнений вплоть до смертельного исхода .

Немаловажным обстоятельством является то, что ЗТГ в 53,4% случаев сопровождается переломами костей грудной клетки, которые могут также вызывать повреждение органов грудной клетки. Первое место среди последних занимают повреждения рёбер,частота переломов которых при ЗТГ колеблется от 35 до 92% . Наиболее частой локализацией переломов рёбер является задняя (20,2%) и средняя (16,4%) подмышечные линии. При одинарных переломах 1-2 рёбер повреждения внутренних органов наблюдаются относительно редко — до 12,1% случаев, при переломах 3-4 рёбер — до 37%, 6-10 рёбер — до 88,3%, а более 10 рёбер — до 100% случаев .

Риск повреждения внутренних органов повышается при флотирующихпереломах рёбер (ФПР), а также множественных переломах рёбер (МПР). Переломы более двух рёбер классифицируются как множественные . Флотирующими считаются переломы по двум линиям и более, когда образуются свободные отломки нескольких рёбер, не связанные со скелетом грудной клетки . Флотация грудной клетки наблюдается у 4-29% пострадавших с ЗТГ, поступаюших в стационар. У погибших от травмы груди флотация встречается в 52,1-63,6% . Смертность же от самой закрытой травмы

Тяжесть повреждений при подобных переломах доказывает тот факт, что ФПР встречается у 52,163,6% погибших от травмы груди . По данным Е.А. Вагнера (1981), при двусторонних переломах рёбер с флотацией грудины смертность достигает 85,7%, при передних и переднебоковых переломах

— 46%, а при переломах задних отрезков — 17%.Чаще всего ФПР встречаются в переднебоковых и заднебо-ковых отрезках рёбер, что связано с анатомическим строением грудной клетки: слабостью мышечного каркаса, большей подвижностью передних отрезков рёбер по сравнению с задними отрезками, а также с наиболее частым механизмом травмы — в передне-заднем направлении .

Необходимо отметить, что ЗТГ с ФПР и МПР в 80-90% сопровождается развитием внутриплевраль-ных осложнений вследствие травмы межрёберных сосудов, ушиба, ранения или разрыва лёгкого осколком ребра . Анализ характера плевральных осложнений показывает, что наиболее частым осложнением ЗТГ с ФПР является пневмоторакс, выявляемый в 49,6% и пневмогемоторакс, который развивается у 27,7% пострадавших. Гемоторакс диагностируется почти в 21,5% случаев, из них в 12,1%

— свернувшийся гемоторакс .

Подобные внутриплевральные травматические изменения обусловливают формирование у больных тяжёлых расстройств газообмена, нередко в виде острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При наблюдении за 95 пострадавшими с ФПР контузия легких отмечалась у 46%, ОРДС — у 27%, пневмо- и гемоторакс — у 70%. Патофизиологический механизм развития ОРДС при внутриплевральном кровотечении связан с компрессией лёгких, снижением дыхательного объёма (ДО), функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) и общей ёмкости лёгких (ОЕЛ). Сдав-ление лёгкого сопровождается не только уменьшением поверхности лёгочной ткани, участвующей в газообмене, но и приводит к нарушению кровообращения в лёгких. Нарушение кровообращения в лёгких, в свою очередь, обусловливают повышение давления в системе лёгочной артерии с перегрузкой правых отделов сердца, снижением минутного объёма сердца и развитием циркуляторной гипоксии .

ФПР при ЗТГ являются причиной не только анатомических повреждений, но и функциональных нарушений дыхательной системы, которые играют ведущую роль в патогенезе нарушений функции жизненно важных органов. По данным М.М. Абакумова (1994), при сочетании ЗТГ с ФПР существенным фактором развития нарушений функции дыхательной системы является нарушение рёберного каркаса с формированием патологической подвижности участка грудной стенки — «рёберного клапана», до 92,7% случаев обусловливающего развитие выраженной дыхательной недостаточности .

Нарушение каркасности грудной клетки проявляется парадоксальными движениями (флотацией) участка грудной стенки, который сохраняет связь

с грудной стенкой только через мягкие ткани. При вдохе флотирующий сегмент втягивается в плевральную полость, а при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, флотирующий сегмент выбухает. Подлежащая часть лёгкого при этом сдавливается, альвеолы спадаются, происходит шунтирование крови с гипертензией прекапилляр-ного характера .

Наибольшая подвижность бывает при сочетании МПР с повреждениями ключицы, грудины, рёберных дуг. Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 6 см. Установлена прямая зависимость между тяжестью общего состояния пострадавших, площадью флотирующегося сегмента и амплитудой его колебаний . Так, различают парадоксальные движения рёберного клапана с малой (1-2 см), средней (3-5 см) и большой (более 5 см) амплитудой. Отмечают, что все пострадавшие с размахом парадоксальных движений свыше 5 см погибают .

Наряду с описанными механизмами развития дыхательной недостаточности, у больных ЗТГ с ФПР и МПР большое значение имеет болевой синдром, который при травме каркаса грудной клетки резко ограничивает дыхательную экскурсию, снижает эффективность кашлевого толчка. В результате этого происходит скопление в бронхах мокроты, сгустков крови с развитием ателектазов и воспалительных изменений . Резко снижаются дыхательный объем и жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), что компенсируется увеличением частоты дыхания (ЧД). Этот компенсаторный механизм направлен на поддержание на нормальном уровне альвеолярной вентиляции. При этом за счёт значительного увеличения ЧД выявляется гипервентиляция, в то время как глубина дыхания и ЖЕЛ резко снижаются .

ЗТГ с ФПР могут сопровождаться повреждениями сердца и нарушением сократительных свойств миокарда, что приводит к резким изменениям центральной и лёгочной гемодинамики. При изучении патогенеза ЗТГ установлено, что наиболее частым синдромом гемоциркуляторных расстройств является развитие застойного типа центральной гемодинамики (снижение сердечного индекса и увеличение давления наполнения левого желудочка на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивления). Снижение сократительной способности миокарда при ЗТГ обусловлено ухудшением сократимости сердечной мышцы вследствие как прямого повреждения миокарда, так и в результате гипоксии и метаболических изменений .

Как правило, больные с флотирующими и множественными переломами рёбер поступают в стационар в тяжёлом состоянии и нуждаются в госпитализации в реанимационные отделения. Пациенты с ФПР и МПР могут поступать в клинику в относительно стабильном состоянии, которое позволяет проводить клиническое обследование. Основные принципы клинической диагностики ЗТГ были сформулированы Е.А. Вагнером (1981) и В.А.Демидовым (2001). Жалобы больного, конечно, имеют значение, однако в большинстве случаев носят субъективный, неопределенный характер .

В связи с этим важное значение приобретает осмотр больного с выявлением объективных данных. Рекомендуются обращать особое внимание на такие признаки, как цианоз кожного покрова; синюшная окраска лица, шеи, верхней половины груди; наличие или отсутствие самостоятельного дыхания. Имеют значение выявление западения межреберий во время вдоха, наличие парадоксального дыхания, односторонних дыхательных движений, на стридор, набухание мягких тканей, осиплость или гнусавость голоса. Необходимо обращать внимание на характер пульса, его ритм, наличие подкожной эмфиземы .

Клинические проявления при нестабильных окончатых переломах рёбер отличаются полиморфизмом. Но патогномоничным признаком для них является флотация грудной стенки. Поэтому при осмотре грудной клетки последовательно и внимательно пальпируют ребра и грудину, выявляют их подвижность и крепитацию. Большое значение имеет определение локализации переломов. Различают передние, боковые, задние и двусторонние ФПР .

Флотация хорошо заметна у худых пациентов при передних и боковых ФПР. У тучных лиц с развитой мускулатурой при имбибиции грудной стенки кровью, выраженных межмышечных гематомах, подкожной эмфиземе визуальная диагностика флотации представляет значительные трудности, поскольку толщина грудной стенки в этих случаях превышает норму в 2-3 раза. Выявлению флотации может препятствовать наличие возможного сдавле-ния и фиксации костных фрагментов разорванными сухожильно-мышечными образованиями грудной стенки. Флотация также не выражена при искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) .

По данным Е.А. Вагнера (1981), парадоксальные движения наиболее выражены при сохранённой целостности плевры и отсутствии гемоторакса. Это связано с тем, что если париетальная плевра и вну-тригрудные органы не повреждены, то нарастание отрицательного давления в плевральной полости во время вдоха приводит к втягиванию свободного фрагмента внутрь .

При аускультации лёгких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом лёгком, при аускуль-тации сердца обращают внимание на шум трения перикарда, глухость сердечных тонов, появление сердечных шумов. ЭКГ рекомендована всем больным с травмой груди .

Специалисты сходятся во мнении, что клиническая диагностика ЗТГ должна дополняться комплексом инструментальных исследований включающих лабораторные, рентгенологические, эхоскопические методы, а также современные способы лучевой и эн-довизуальной диагностики в виде компьютерной томографии (КТ) и видеоторакоскопии (ВТС) .

В диагностике повреждений груди, в частности переломов рёбер, важное место принадлежит рентгенографическому исследованию, которое должно выполняться в обязательном порядке всем больным с ЗТГ . По мнению большинства авторов, полипозиционная рентгенография груди позволяет выявлять МПР и ФПР, особенно при локализации их в боковых и задних отде-

лах грудной клетки, а также таких их последствий, как гемо- и пневмоторакс, ушиб лёгкого .

Однако при сочетанных травмах использование полипозиционного исследования затруднительно из-за технической сложности его проведения. Кроме того, информативность рентгенологических исследований зависит от анатомических особенностей грудной клетки, локализации и объёма травматических повреждений. Так, при центральных и передних расположениях ФПР, переломах грудины, малых ге-мо-пневмотораксах, ушибах лёгких диагностическая ценность рентгенологических исследований уменьшается .

По данным Б.К. Савченко (1981), полное совпадение данных обзорной рентгенографии и морфологических исследований имеет место лишь у 33,4% пострадавших, у 40,4% диагноз совпадает лишь частично, а у 26,2% переломы на рентгенограммах не обнаруживаются. Частота же неправильной интерпретации данных рентгенографии при малых и средних количествах крови достигает 52%, что приводит к ошибкам в хирургической тактике при свернувшемся гемотораксе .

В диагностике интраплевральных осложнений ЗТГ с ФПР и МПР особое место занимает метод ультразвуковой эхолокации .

Существенным преимуществом ультразвукового исследования (УЗИ), по мнению многих авторов, является определение с его помощью оптимального места пункции плевральной полости и осуществление контроля за положением и направлением движения пункционной иглы. Это повышает безопасность проведения процедуры, позволяет снизить вероятность таких осложнений пункций, как пневмоторакс и кровотечение. Немаловажным является возможность использования УЗИ при ЗТГ для установления или исключения повреждений сердца .

В последнее время, наряду с УЗИ, для диагностики повреждений при тяжёлой сочетанной ЗТГ широко используется КТ, обладающая большой разрешающей способностью. По данным О.В. Кочергае-ва (1999), КТ по своей эффективности превосходит рентгенографический метод, особенно при определении характера переломов и взаимоотношения костных фрагментов с плевральными листками и лёгкими, органами средостения.

КТ обладает рядом преимуществ в выявлении даже небольшого скопления газа или жидкости в плевральной полости и позволяет по плотностным характеристикам отличить кровь от транссудата . По данным М.М.Абакумова (1997), информативность КТ-исследования у пострадавших с ЗТГ составила 97,3%, что доказывает важность этого метода в сложных случаях диагностики.

Информативность компьютерной томографии увеличивается при применении МСКТ в режиме 3D-реконструкции. О.В.Кочергаев (1999) проводил сравнительную оценку эффективности МСКТ и рентгенографии в определении жидкости в плевральной полости. Эффективность МСКТ в диагностике жидкости в плевральной полости составила 100%. Чувствительность рентгенографии оказалась низ-

кой (62,2%). Чувствительность МСКТ при определении переднебоковых, заднебоковых ФПР составила 66,7%. В диагностике выступающих в плевральную полость отломков эффективность МСКТ составляет 100% .

В диагностическом комплексе тяжёлой ЗТГ с ФПР и МПР большое значение придают ВТС . Впервые в клинике торакоскопию выполнил шведский хирург Hans Christian Jacobaeus с помощью сконструированного им в 1910 г. торакоскопа. Внедрение фиброволоконной технологии, появление современных компактных видеокамер, дающих высокое качество цветного изображения, произвело настоящую революцию в эндоскопии . Прогрессу ВТС способствовала также разработка новых физических методов диссекции тканей и безлигатурного гемостаза: электроаргоно-плазменная коагуляция, ультразвуковые инструменты для резания и коагуляции, контактные и бесконтактные лазеры .

ВТС открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию всей торакальной хирургии . С помощью ВТС у больных ЗТГ с ФПР и МПР стал возможен детальный осмотр любых участков грудной клетки и плевральной полости, лёгкого, диафрагмы, средостения. ВТС позволило осуществлять большинство лечебных манипуляций без выполнения торакотомии . Так, В. А. Порханов и соавт. (2001) использовали ВТС с диагностической и лечебной целью у 307 больных с травмой груди. При этом у 41 пациента имело место закрытое повреждение груди, у 177 — проникающее ножевое и у 89 — огнестрельное ранение. Видеоэндоскопические вмешательства оказались эффективными у 75% больных, только 25% пострадавшим потребовалась конверсия на торакотомию .

С 1990 г. стала применяться видеоассистирован-ная миниторакотомия. В последние годы около 70% торакальных операций выполняется с помощью ВТС . У многих пострадавших с тяжёлой ЗТГ ви-деоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения . В настоящее время не вызывает сомнений необходимость включения ВТС в стандарты диагностических и лечебных мероприятий в учреждения, оказывающие помощь пациентам с травмой груди .

Лечение тяжёлой ЗТГ должно осуществляться комплексно, сочетая хирургическое пособие и методы интенсивной терапии. При сочетании ЗТГ с ФПР и МПР в число первоочередных задач входит устранение парадоксальных движений флотирующего фрагмента грудной стенки с адекватным обезболиванием. Большинство авторов применяют местное обезболивание, вагосимпатические блокады по Вишневскому или блокаду звездчатого узла по Мин-кину, паравертебральные блокады, перидуральную анестезию, ретроплевральную, спирт-новокаиновую блокаду мест переломов .

К важнейшим составляющим комплекса интенсивной терапии, используемых на ранних этапах оказания помощи пострадавшим с ЗТГ с ФПР и МПР, кроме обезболивания, относятся ликвидация расстройств кровообращения (инфузионно-транс-

фузионная терапия), ликвидация гипоксии (ИВЛ, оксигенотерапия), коррекция кислотно-основного состояния и ионного баланса, восстановление эндокринной и гуморальной регуляции (гормональная терапия), бронхоскопические санации трахеоброн-хиального дерева .

Для ликвидации и предупреждения угрожающих жизни явлений нередко приходится прибегать к оперативному лечению. Авторы едины во мнении, что операции и манипуляции у больных с тяжёлой ЗТГ, сопровождающейся ФПР и МПР, прежде всего, должны быть направлены на ликвидацию внутри-плевральных осложнений, то есть нормализацию функции внешнего дыхания и остановку кровотече-ния.При этом в зависимости от прогнозируемых повреждений и тяжести состояния больным проводят дренирование плевральных полостей, ВТС, либо традиционную торакотомию .

Главным звеном патогенетического лечения при множественных фрагментарных переломах рёбер с формированием флотирующих участков грудной стенки, преимущественно передней, переднебоко-вой или боковой локализации, является восстановление каркасности грудной клетки .

Все методы восстановления каркасности грудной клетки можно разделить на три группы: наружная фиксация рёберного клапана, остеосинтез рёбер и длительная ИВЛ с положительным давлением на выдохе для создания внутренней пневматической стабилизации .

Наружная фиксация рёберного клапана осуществляется путём сдавления, вытяжения или подшивания к специальным конструкциям. Этот метод применим у больных с небольшой рёберной створкой и малой амплитудой флотации. Сдавление створки больших размеров или с большой амплитудой увеличивает западение грудной стенки. Описано много модификаций циркулярных повязок. Однако ни одна из них не удовлетворяет клиницистов: фиксация оказывается неустойчивой, резко ограничиваются дыхательные экскурсии рёбер, боли не купируются, нарушения внешнего дыхания прогрессируют .

Одним из первых методов хирургической стабилизации рёберного клапана и ликвидации парадоксальных движений стало скелетное вытяжение за мобильный фрагмент грудной стенки с помощью пулевых щипцов. Впервые метод скелетного вытяжения за грудину в тех случаях, когда мобильный фрагмент грудной стенки располагался спереди, использовали в 1926 году Jones и Richardson. Они укрепляли за кортикальный слой грудины бранши пулевых щипцов и накладывали вытяжение до 5 кг в течение трёх недель.

Основные недостатки методов вытяжения грузом состоят в том, что больной «прикован» к постели в течение 2-3-х недель, что способствует возникновению осложнений в виде гипостатической пневмонии, пролежней и др. Флотирующий участок грудной стенки фиксируется в положении максимального вдоха, что существенно нарушает выдох, вентиляцию вообще и лёгочный кровоток. Кроме того, нередко происходит нагноение в местах прикрепления

фиксирующего устройства .

А.Ф.Греджев (1977), В.П.Косырев (1980) и другие авторы настойчиво рекомендуют панельную фиксацию, при которой флотирующий участок грудной стенки подшивают к специально подготовленным нагрудным пластинам. При этом фиксация может осуществляться как за счет перикостального шва, так и за счет прошивания мышц грудной стенки над отломками ребра . К этому виду можно отнести также остеосинтез по А.П.Паниотову (1981), при котором в центре флотирующего сегмента грудной клетки в плевральную полость вводится специальный троакар с раскрывающимися «лепестками», который в последующем крепится к накожной пластине. Некоторые авторы применяют также подкожную фиксацию синтетическими пластинами. Примером такого рода фиксации может служить также оригинальная методика стабилизации окончатых переломов по Р.Ф.Капустину, Ф.Ф.Володько (1990). Ими разработана шина из поливика, которая по размерам должна быть больше реберного клапана. Шина крепится специальными крючками из спиц Киршнера длиной около 10 см с радиусом изгиба около 1 см. С помощью местной анестезии спицы (3-4) вводятся под рёберный клапан экстраплеврально специальной ручкой-держалкой. На выступающие над кожей концы спиц накладывается и закрепляется шина.

Вышеперечисленные методы панельной фиксации имеют ряд преимуществ и в известной степени устраняют недостатки скелетного вытяжения. Вместе с тем им также свойственны и существенные недостатки: громоздкость, нефизиологичность, техническая сложность .

В ряде случаев при сложных формах переломов ребер приходится прибегать к остеосинтезу. В 1956 г. американские хирурги R.Crutcher и T.Nolen впервые опубликовали результаты остеосинтеза при флотирующих переломах рёбер. Однако о целесообразности применения остеосинтеза мнения противоречивы.

В настоящее время применяются следующие способы оперативной фиксации рёбер: обвивание проволокой, сеткой , сшивание чрескостным швом, танталовой скрепкой , интрамедул-лярная фиксация металлическим гвоздем, спицей, пластиной или костным трансплантатом .

В последние годы распространение получил способ фиксации переломов рёбер скобочными аппаратами СРКЧ-22, СГР-2 .

Очевидно, что такое большое количество методик связано с неудовлетворенностью хирургов результатами лечения. При остеосинтезе различными накостно расположенными пластинами доступ осуществляется в условиях травмированных мягких тканей, что часто осложняется нагноением послеоперационных ран, а сама операция отличается высокой травматичностью .

В связи с развитием современной реаниматологии в последние годы все больше применяется способ «внутренней» пневматической стабилизации ФПР и МПР путём длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе (PEEP — positive end-expiratory pressure) .

Последний в сочетании с адекватным обезболиванием, санацией трахеобронхиального дерева, поддержанием кислотно-щелочного баланса крови, дренированием плевральных полостей является методом выбора, особенно при тяжёлых ЗТГ с ФПР и МПР на фоне нарастающей дыхательной недостаточности .

Надо отметить, что в этих случаях отпадает необходимость в хирургической фиксации рёберной створки, так как происходит внутренняя пневматическая стабилизация. Умеренная гипервентиляция позволяет подавить спонтанное дыхание, предупредить ателектазы и обеспечить адекватный газообмен в лёгких .

Несмотря на положительные стороны метода внутренней пневматической стабилизации ФПР и МПР, он имеет и существенные недостатки. Во-первых, учитывая, что первые признаки возникновения костной мозоли в области переломов выявляются только спустя 14 суток, продолжительность ИВЛ должна быть не менее двух недель. Средняя продолжительность ИВЛ составляет 15-23,3 дня .

Во-вторых, считают, что длительная ИВЛ не обеспечивает надёжной фиксации ФПР и МПР. После «внутренней» стабилизации сохраняется частичная деформация грудной клетки и лёгочная дисфункция, в связи с чем пострадавшие после стабилизации состояния нуждаются в производстве оперативной фиксации ФПР .

При наличии ФПР с дыхательной недостаточностью возникает необходимость стабилизации рёберного каркаса тем или иным способом. Проблема стабилизации рёберного каркаса остаётся нерешённой, о чем свидетельствует большое количество предложенных способов лечения ФПР. Существующие два подхода к стабилизации рёберного каркаса при ФПР в виде фиксации отломков хирургическим путём и «внутренней» стабилизации при помощи длительной ИВЛ с положительным давлением на выдохе имеют существенные недостатки, что диктует необходимость поиска других способов фиксации рёберного каркаса, которые должны отвечать следующим требованиям: эффективно восстанавливать и поддерживать форму грудной клетки, быть малотравматичным, не препятствовать занятиям дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М., Сулиманов Р.А. Хирургия ранений

груди в городе и на селе. Великий Новгород Новклем 2002; 175.

2. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н.

Место видеоторакоскопии в лечении пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди и их осложнениями. Торакальная хирургия. Тез. докл. 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. М Ярославль 2009; 13-14.

4. Багненко С.Ф. Медицинская помощь при механиче-

ской травме груди и живота на догоспитальном этапе. Вестн хир 2007; 2: 47-50.

9. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М Медицина 1981; 288.

11. Воскресенский О.В. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди. Хирургия 2006; 1: 22-28.

15. Кочергаев О.В., Шаповалов М.В. Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений груди примеханической сочетанной травме. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова 2006; 3: 38-42.

20. Маркевич В.Ю. Использование видеоторакоскопии в лечении реберного клапана у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М 2006; 83-84.

22. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Тактические вопросы оказания помощи больным с сочетанной травмой

груди и живота на госпитальном этапе. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тез. докл. Респ. конф. Ташкент 2002; 5-7.

27. Пучков К.В., Соколов А.В., Иванов А.П. Функциональные аспекты закрытой травмы груди. Эндоскоп хир 2003; 1: 35-38.

29. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М ГЭОТАР-Медиа 2006; 38-49.

30. Тахтамыш М.А. Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди. Автореф. дис. … д-ра мед наук. Саратов 2004; 46.

31. Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Дорохин Ю.А., Ефремов Е.И. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы междунар. конгресса хирургов. Петрозаводск 2002; Т.11: 238-240.

33. Тришин Е. В. Пятилетний опыт видеоторакоскопиче-ской хирургии в Ярославской областной клинической больнице. Торакальная хирургия. Тезисы докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 123-124.

34. Федоров В.Д., Адамян А.А. Восстановительные операции после обширных резекций передней брюшной и грудной стенки по поводу опухолей. Хирургия 2005; 8: 10-15.

36. Черкасов В.А., Чеклецова Л.И., Кондеева О.А. и др. Значение ультразвукового исследования плевраль-

ной полости у оперированных больных в торакальной хирургии. Материалы 3-й науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и 14-я конф. хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 2001; 127-128.

37. Черкасов В.А., Касатов А.В., Трефилова Ю.В. Неотложная торакоскопия при травме груди. Торакальная хирургия. Тез. докладов 20-го расширенного пленума проблемной комиссии Научного совета по хирургии РАМН. Ярославль 2009; 130.

38. Шарипов И.А. Клинико-статистическая характеристика сочетанных закрытых посттравматических повреждений. Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди. Материалы науч.-практ. конф. М 1999; 8-10.

39. Шарипов И.А. Травма груди (проблемы и решения). М ГРААЛЬ 2003; 328.

40. Шулутко А.М. Эндоскопическая торакальная хирургия. М Медицина 2006; 391.

41. Adegboye V.O., Ladipo J.K., Brimmo I.A., Adebo A.O. Blunt chest trauma Afr J Med Med Sci 2002; 31(4): 315-320.

42. Ahmed N. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care ID. Jones II Injury 2004; 35(5): 479489.

44. Asensio J.A. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma — which cavity and when? Wld J Surg 2002; 26(5): 539-543.

45. Basoglu A., Akdag A.O., Celik В., Demircan S. Thoracic trauma: ananalysis of 521 patients. Ulus Travma Derg 2004; 10(1): 42-46.

52. Capello M., Legrand A., De Troyer A. Determinants of Rib

Motion in Flail Chest. Amer J Respir Crit Care Med 1999; 159(3): 886-891.

53. Engel C, Krieg J.C., Madey S.M. et al. Operative chest wall fixation with osteosintesis plates. J Trauma 2005; 58(1):181-186.

58. Holcomb J.B. Morbidity from rib fractures increases after age 45. J Amer Coll Surg 2003; 196(4): 549-555.

62. Lozopoulos G. Diagnostic mini-video assisted thoracic surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1793-1795.

63. Sharipov I.A. Chest injury problems and solutions. Moscow 2006; 282.

65. Smith R.S. Cavitary endoscopy in trauma: 2001. Scand J Surg 2002; 91 (1): 67-71.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *