Препараты с содержанием железа

Дата обновления: 10.04.2020 Аркадий Сагалович

Железосодержащие препараты обычно всегда продаются без рецепта, поскольку почему-то считается, что они не способны повредить, если будут назначены просто так, для профилактики. Поэтому у многих врачей можно встретить злоупотребление показаниями к назначению железа «направо и налево». Однако любое назначение лекарственных средств просто так, включаю обычные поливитаминные комплексы, может причинить больше вреда, чем пользы. Железосодержащие препараты необходимо назначать или действительно в том случае, если есть наличие малокровия или анемии, или планируется повышенный расход железа, например, при наступлении беременности.

Но даже в том случае, если пациенту диагностирована анемия, то иногда начинать нужно вовсе не с препаратов железа, а с поиска причины. И если не будет выявлена причина возникший анемии, то грош цена этому лечению. Представим, что у пациента хроническая потеря крови через кишечник, поскольку существуют кровоточащие полипы, опухоль, или паразиты. Да, существуют особые паразиты, анкилостомы, которые в буквальном смысле просто сосут кровь, они питаются исключительно человеческой кровью. Поэтому попытка назначить железосодержащие препараты такому пациенту с хронической и постоянной кровопотерей будет грубой ошибкой. Ему необходимо давать антигельминтные средства, а затем, после того, как паразиты будут уничтожены, даже правильное и сбалансированное питание, диета может привести к восстановлению уровня железа. Какие количественные показатели могут говорить о нормальном обмене железа у человека? Вот они.

Показатели нормального обмена железа

Самый главный показатель красной крови и уровня железа, правда, косвенный, но простой и важный — это концентрация гемоглобина. Если он ниже, чем 130 г на литр для мужчин, 120 г на литр для женщин, или 110 г на литр для беременных, то это состояние является анемией. В том же случае, если показатель гемоглобина менее чем 90 г/л, то человек должен «автоматически» идти на больничный, поскольку работать, тем более, на тяжелой работе, физически, при такой концентрации гемоглобина ему нельзя.

1. Другими прямыми показателями обмена железа являются:

2. ферритин плазма крови,

3. трансферрин,

4. процент насыщения трансферрина железом;

5. концентрация свободного сывороточного железа.

Мы сознательно не приводим нормы для мужчин и женщин, чтобы избавить читателя от искушения заменять прием у врача различными видами самодиагностики. Каковы же симптомы и признаки железодефицитной анемии, которые могут встревожить человека и заставить его пойти сдавать анализы?

Симптомы железодефицитной анемии (ЖДА, сидеропенического синдрома)

Симптомы железодефицитной анемии могут в той или иной степени проявиться гораздо раньше, чем человек соберётся сдать анализы. Чаще всего поражается кожа и ее придатки, то есть ногти и волосы, желудочно-кишечный тракт, а также сердечно-сосудистая и нервная системы. В порядке убывания частоты симптомов длительно текущей, медленно развивающейся, анемии, признаки расположились следующим образом:

1. повышенная сухость кожи,

2. избыточная исчерченность, слоистость и ломкость ногтей, изменение их структуры и формы;

3. волосы начинают расти медленнее, а кончики волос секутся;

4. появляется неярко выраженная утомляемость и слабость, которая усиливается при прогрессировании анемии;

5. одышка при физической нагрузке, а при прогрессировании и бледность;

6. если отдельно есть цианоз носогубного треугольника, то есть его синюшность, синюшность мочек ушей или кончика носа, то это может говорить не об анемии, а о какой-либо сердечно-сосудистой патологии, например, о пороке сердца со снижением оксигенации капилляров кислородом;

7. землистый оттенок лица вместе с бледностью может говорить о наличии злокачественных новообразований;

8. пациенты с анемией иногда жалуются на особое, болезненное ощущение запахов, гиперосмию, извращение вкуса. Иногда свойственно есть мел, зубной порошок или пасту, сырую крупу и так далее;

9. обмороки и головокружения, особенно при быстром переходе из горизонтального положения тела в вертикальное также могут быть грозным признаком прогрессирующей анемии.

Обычно любая анемия в своем развитии проходит несколько стадий, прежде чем она станет клинически и лабораторно заметно. Главная стадия, с которой начинается анемический процесс,— это прелатентная, или скрытая фаза. Клинически значимого железодефицита ещё нет, на его покрытие расходуются запасы, которые должны быть в организме. Затем начинает снижаться ферритин и трансферрин, начинает изменяться концентрации свободного железа в сыворотке крови, а уже затем, как грубый лабораторный симптом анемии снижается и концентрация гемоглобина, поскольку именно в молекуле гемоглобина существует особая структура — гем, содержащий железо.

Группы риска анемии

О некоторых причинах развития синдрома анемии, такие, как кровотечения, заболевания желудка и кишечника, глистные инвазии, мы уже косвенно упомянули. Особенно следует помнить о том, что дети и беременные, у которых существуют повышенная необходимость в железе, формируют группу риска. Беременные нуждаются в избытке железа по причине большого его расхода на строительство крови младенца, дети активно растут, а женщины сами по себе, даже не беременные, тоже входят в группу риска, и именно в репродуктивном возрасте. Ведь даже нормальное менструальное кровотечение — это не что иное, как «плановая потеря железа».

Как только на свет появляется новорождённый, то мать на постройку его организма и на синтез его крови за свою беременность тратит около 300 мг железа, расходуя собственные запасы. А затем, после родов, единственным источником железа младенца будет материнское молоко. Поэтому период лактации, начинающийся сразу же после беременности, — это продолжение повышенной нагрузки на организм женщины, и повышенный расход железа. Если ребёнок вскармливается на искусственных смесях, то в них обязательно должно быть известное количество легкоусвояемого железа.

Активной период строительства скелета ребёнка, удлинение тела требует и увеличения его массы, а значит, и объема циркулирующей крови. И некоторые легкие признаки анемии, как лабораторные, так и клинические, могут возникнуть у половины всех детей, но особенно они выражены у девочек. Ведь у девочек в период активного роста начинается и первая менструация, или менархе, и затем потеря железа с месячными становится плановой.

Основные принципы лечения анемического синдрома без лекарств

Естественно, интенсивность лечения анемического синдрома как мы уже поняли, зависит от причин. Если это кровотечение и распад опухолевой ткани, то нужна экстренная операция, если это гельминтоз, — то это назначение антигельминтных препаратов, но оставим сложные ситуации для специалистов. Рассмотрим классический пример повышенного расхода железа у беременной, который необходимо вначале компенсировать коррекцией питания.

А в том случае, если возникли клинические, или тем более лабораторные признаки наличия анемии, то тогда уже не обойтись без лекарственных препаратов, но диетой можно компенсировать дефицит железа невысокого уровня, если речь идет просто об истощении резервных запасов. В среднем мы каждый день с едой получаем около 20 мг элементного железа, а всасывается где-то в 10 раз меньше: 2 мг. И если модифицировать рацион, то можно улучшить не только поступление железа с пищей, но и его всасывание, но не больше, чем на 30%.

1. Нелекарственные принципы лечение дефицита железа с помощью диетотерапии и рационального питания сводятся к следующему:

2. необходимо увеличить поступление в организм говяжьей и рыбной печени, яиц и мясных, натуральных продуктов. Предпочтительнее отварное, диетическое мясо, а не рафинированные колбасы;

3. не следует уповать на свежие яблоки, как на легендарный «источник железа»: из них всасывается не более 5% железа,

4. наличие в рационе фолиевой кислоты, витамина С, или аскорбиновой кислоты, а также меди повышает всасывание железа. Именно на этом и основано действие комплексных железосодержащих препаратов, например, Тотемы, о котором будет рассказано далее.

5. различные дубильные вещества, например танин чая, оксалаты, (соль щавелевой кислоты), фосфаты и кальций уменьшают доступность железа для кишечника, и снижает его всасывание. Поэтому регулярное употребление крепкого чая может способствовать возникновению железодефицита;

6. если употребляются молочные продукты, то необходимо их употреблять отдельно от мясных, поскольку в молоке содержится кальций.

Какой валентности железа оказывать предпочтение? В наш организм попадает как двухвалентное, так и трехвалентное железо. Но наш организм сам прекрасно разбирается с этими разновидностями атомов железа, и в организме с ними происходят процессы окисления и восстановления. В результате валентность атомов железа меняется. Так, для того чтобы железу связаться с ферритином, он должно иметь валентность 3 плюс, а в гемоглобине содержится двухвалентное железо.

Фармакотерапия анемического синдрома

Лечение должно продолжаться под контролем анализов, и в среднем, пероральное восполнение запасов железа с помощью лекарств длится около 3-5 месяцев, под наблюдением врача. При этом, естественно, необходимо изначально убедиться, что потеря железа во время лечения не превышает норму, иначе лечение будет бесполезно.

Кроме того, необходимо строго соблюдать принципы лечения железодефицитной анемии. Если железодефицитная анемия диагностирована, и об этом свидетельствуют лабораторные показатели, то это значит, что одной диеты мало. Даже при самой большой насыщаемости её железом, вряд ли в организм может всосаться больше, чем 3 мг. Из современных препаратов может всосаться в 10, или даже в 20 раз больше железа, чем при самой сбалансированной и насыщенной диете.

В большинстве случаев при анемиях вполне достаточно пероральных препаратов, а переливание крови, то есть гемотрансфузия эритроцитарной массы будет нужна в том случае, когда гемоглобин снижается до 50 или 40 г на литр. Конечно, это очень тяжелая анемия, и до нее не стоит доводить пациентов. Поэтому нужно стараться назначать железо как можно раньше, и на довольно долгий срок, чтобы не только устранить симптомы анемии, как лабораторные, так и клинические, но и создать в организме запас железа, который был растрачен на начальных, скрытых стадиях. А это означает, что после нормализации уровня гемоглобина и получении вполне благоприятных анализов не нужно прекращать лечение. Обычно требуется ещё два-три месяца, когда создается запас железа в организме, и назначаются уже половинные дозы препаратов, которыми удалось вылечить анемию. В том случае, если рост запасов железа в организме будет происходить медленно, то необходимо принимать дополнительные препараты, например, поливитамины.

Различные железосодержащие лекарственные препараты также, в свою очередь содержат или двухвалентное, или трехвалентное железо. Можно поэтому принимать как лекарства, содержащие двухвалентное, так и трехвалентное железо. Обычно считается, что если речь идет об органических соединениях железа, то они усваиваются лучше, и соединения железа с мальтозой, глюконат железа, всё-таки не так грубы, как неорганические соединения этого металла, например сульфат железа. Но именно поэтому органические соединения железа немножко дороже.

Все приведённые ниже препараты являются безрецептурными, их можно приобрести в аптеке в свободной продаже. Все они входят в национальные и международные клинические рекомендации по лечению анемии и сидеропенического синдрома, и все являются пероральными, то есть, назначаются через рот. То есть лекарства, содержащие железо для внутривенного применения, такие как Венофер и Космофер, мы здесь рассматривать не будем. Их применяют в специализированных условиях, например, у пациентов, находящихся на диализе.

Для лекарственных препаратов вначале будет названо МНН, то есть международное непатентованное наименование, а затем коммерческое название. Цена актуальна для конца марта 2020 года для аптек всех форм собственности на территории Российской Федерации. Почти все препараты железа являются импортными, и отечественных аналогов у них очень мало, или совсем нет.

Рейтинг популярных железосодержащих препаратов для лечения и профилактики анемии

Номинация	Место	Наименование товара	Цена
Лучшие препараты железа	1	Железа гидроксид полимальтозат (Феррум Лек, Мальтофер)	297 ₽
	2	Фумарат железа (Ферретаб комп)	412 ₽
	3	Железа глюконат+марганца глюконат+меди глюконат (Тотема)	547 ₽
	4	Железа сульфат+аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроградумет)	394 ₽
	5	Железа протеин сукцинилат (Ферлатум)	855 ₽
	6	Железа сульфат + аскорбиновая кислота + поливитамины (Фенюльс)	271 ₽

Железа гидроксид полимальтозат (Феррум Лек, Мальтофер)

Феррум Лек — это трехвалентный препарат железа, в форме гидроксида, связанного с органическим остатком полимеризованного сахара мальтозы. В аптеке в продаже можно купить жевательные таблетки, по цене в среднем 275 руб за упаковку из 30 таблеток, а можно – в виде сиропа. Препарат производится фирмой Лек из Словении. Это лекарство только производится в Словении, а владеет регистрационным удостоверением компания Сандоз из швейцарии. А это гарантия качества. Кроме жевательных таблеток можно приобрести и 100 миллилитров сиропа вместе с мерной ложкой, но таблетки принимать удобнее взрослым.

В пересчете на железо 1 таблетка содержит 100 мг препарата. В результате полученный молекулярный комплекс железа с мальтозой очень велик, и его пассивная диффузия довольно медленна, в 40 раз меньше, чем у двухвалентного железа. Поэтому это железо всасывается только лишь активно в кишечнике. Затем в печени оно связывается с ферритином, а потом транспортируется в красный костный мозг и включается в состав гемоглобина. Этот препарат показан в лечении любой железодефицитной анемии, при профилактике дефиците железа в случае беременности, и для лечения латентного дефицита. Принимать препарат взрослым необходимо 1 таблетку 3 раза в день для профилактики, а беременным по 2-3 таблетки ежедневно. Детям старше 12 лет можно давать от 1 до 3 таблеток в день. В случае латентного дефицита железа нужно лечить этим средством около 2 месяцев.

Достоинства и недостатки

Нужно помнить о возможных противопоказаниях. Это высокое железо крови, нарушение утилизации железа, например свинцовая интоксикация, или анемия другой этиологии, например, гемолитическая или мегалобластная. Также могут быть и побочные эффекты, например, чувство тяжести и давления в области эпигастрии, тошнота и расстройство стула. Почти всегда на фоне приёма лекарства кал окрашивается в тёмный цвет, когда выводится не всосавшееся железо, но это не страшно. Этот препарат имеет удобную форму сиропа, которую можно назначать малышам, имеет невысокую стоимость. Все побочные эффекты являются слабыми и быстро проходят. Феррум Лек хорошо и длительно апробирован врачами, это знакомое средство с доказанной эффективностью.

Фумарат железа (Ферретаб комп)

Это лекарство уже является фумаратом железа, то есть солью органической фумаровой кислоты. Ферретаб Комп производится австрийской компанией Ланнахер. Одна упаковка из 30 таблеток будет стоить от 340 до 470 руб. В пересчете на активное железо, в каждой таблетке содержится больше, чем в предыдущем препарате — 163 мг. Ферретаб содержит двухвалентное железо, в отличие от предыдущего лекарства. Принимать его необходимо как для лечения анемии, так и для профилактики железодефицита.

Профилактическое направление — это одна капсула натощак с большим количеством воды, а при дефиците железа или фолиевой кислоты приём можно увеличить от двух до трёх капсул в день. Следует помнить, что поддерживающая терапия должна продолжаться, как минимум, в течение месяца после того, как будет нормализован уровень гемоглобина. Это нужно, чтобы повысился ферритин сыворотки, который отражает созданные запасы железа в организме. Интересно, что в каждой капсуле содержится три маленькие таблетки фумарата железа и одна таблеточка фолиевой кислоты, поэтому этот препарат относится к комплексному. Известно, что соединенное вместе с фолиевой кислотой, железо обладает улучшенным профилем всасывание, и усвояемости в красном костном мозге. Этот препарат можно применять при любой железодефицитной анемии, и для профилактики.

У средства есть и противопоказания. К общим противопоказаниям относится избыточное содержание железа в организме, в том числе апластическая анемия, различные виды гемосидероза и гемохроматоза, анемия другой этиологии, не связанная с дефицитом железа, а с недостаточностью всасывания железа. Лекарство имеет хорошее немецкое качество, но перед началом лечения обязательно следует определить не только концентрацию гемоглобина, но также железо и ферритин сыворотки крови, а на фоне лечения также может быть темное окрашивание стула. Можно также применять препарат вместе с аскорбиновой кислотой для улучшения всасывания, а если принимать лекарство вместе с антацидным препаратом, то есть уменьшающим кислотность желудочного сока и обволакивающим слизистую, то его эффективность будет ниже.

Железа глюконат+марганца глюконат+меди глюконат (Тотема)

Тотема — это французский препарат, который продаётся в виде раствора, который нужно принимать внутрь. Одна упаковка из 20 ампул по 10 мл каждая обойдется вам от 470 до 540 руб. Производится лекарство во Франции, в компании Иннотек. Это глюконат железа, глюконат марганца и меди, а выше было сказано, что медь улучшает всасывание железа, и Тотема действительно является весьма активным средством. В одной ампуле содержится 50 мг элементарного железа, но этого вполне хватит, чтобы восполнить дефицит железа и создать запасы его в организме. В свою очередь, марганец и медь могут использоваться различными ферментными системами, и улучшают метаболизм.

Назначать это лекарство можно с трехмесячного возраста, и это очень удобно, поскольку Тотема выпускается в жидкой форме. Кроме железодефицитной анемии, средство можно применять при беременности, а также при дефиците железа в пищевом рационе. Содержимое ампулы выпивается перед едой, предварительно разведенной в обычной или сладкой воде. Для лечения клинически выраженной анемии взрослому человеку необходимо, в среднем, 3 ампулы в день, а детям старше 3 месяцев — из расчёта дозы 6 мг на килограмм массы тела в сутки, разделённой также на 3 приема. Беременным, начиная с 4 месяца, для профилактики вполне достаточно по одной ампуле в день. В случае лечения анемии длительность его является индивидуальной, но не менее четырех — пяти месяцев. Перед употреблением ампулу можно взболтать.

Большим достоинством является комплексный состав, жидкая лекарственная форма, и простота употребления. Нужно учитывать стандартные противопоказания, то есть, анемии, не связанные с дефицитом железа, избыток железа в организме, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, интоксикация марганцем или медью, болезнь Коновалова, возраст ребенка меньше 3 месяцев, а также хроническая свинцовая интоксикация. В случае длительного применения в больших дозах Тотемы может быть потемнение эмали зубов, а вот окрашивание кала в черный цвет является нормальной реакцией. В случае лечения Тотемой нельзя дополнительно применять другие железосодержащие препараты.

Железа сульфат+аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроградумет)

Это лекарственная форма неорганического железоа, и чаще всего можно приобрести препарат Сорбифер Дурулес от венгерского производителя Эгис. Стандартная упаковка таблеток, из 30 штук на месяц профилактического приема обойдется от 450 до 530 руб. Это препарат двухвалентного железа, и в одной таблетке, в пересчёте на элемент, его содержится 100 мг. Также вместе поставляется в одной капсуле и 60 мг аскорбиновой кислоты, а цвет таблетки светло-желтый.

Препарат устраняет дефицит железа, и в том числе применяется для профилактики. Таблетки устойчивы к действию желудочного сока, но растворяются под влиянием кишечной перистальтики, и с помощью применения этой технологии (Дурулес) можно рассчитывать на равномерное поступление лекарства. Если принимать по одной таблетке два раза в день, то всасывание железа может быть больше, только лишь благодаря активной форме Дурулес на 30%, чем у других препаратов. Показания этого средства стандартные: анемия, прелатентный дефицит железа или профилактика дефицита. Принимать Сорбифер нужно, глотая таблетку целиком, и запивая одним стаканом жидкости. Взрослым и подростком — по одной таблетке два раза, в день, в зависимости от выраженности анемии дозу можно увеличить до 4 таблеток в день. А вот при беременности и грудном вскармливании достаточно одной таблетки в день. Как и в других случаях, после нормализации лабораторных показателей может понадобиться еще применение лекарства в течение 2 месяцев.

Относительным недостатком является отсутствие жидкой формы, а это значит, что лекарство не показано маленьким детям. Также необходимо помнить о противопоказаниях, к которым относится высокий уровень железа, анемии другой причины, не связанные с дефицитом железа, детский возраст до 12-летнего возраста. Поскольку таблетки имеют достаточно большой размер, то стеноз пищевода, клинически значимый, будет являться противопоказанием к применению этого лекарства. К побочным эффектам относятся тошнота, диарея или запор, и побочные эффекты зависят от дозы. Их повышение наиболее вероятно на дозе до 400 мг, и будет весьма частым. Необходимо помнить, что применение вместе с некоторыми антацидами может уменьшить всасывание железа, и желательно принимать Сорбифер отдельно от лекарственных препаратов, выдерживая интервал 3 часа.

Железа протеин сукцинилат (Ферлатум)

Это лекарство относится к органическим соединениям железа, а значит, что Ферлатум переносится довольно хорошо. Это препарат в жидкой форме, один флакон содержит 15 мл раствора для приёма внутрь, что соответствует 40 мг чистого трёхвалентного железа. При этом протеин сукцинилата пациент употребляет по 800 мг, то есть в 20 раз больше. Показан этот препарат при стандартной железодефицитной анемии, и для профилактики. Применять его необходимо перед едой, взрослым — один или два флакона в день в 2 приема, а детям в дозировке, указанной врачом, но эквивалентной 4 мг на килограмм массы тела в сутки. Выпускает этот препарат испанская компания Италфармако, и одна упаковка из 20 таких флаконов, будет стоить дороже, чем другие препараты: от 800 до 1050 руб.

Достоинством будет считаться органическая форма, и жидкость, которую можно безопасно давать детям. Противопоказания у него стандартные, производители, кроме анемий другой этиологии добавили хронический панкреатит и цирроз печени, поскольку всё-таки органический компонент является сложным белком. Обычно препарат переносится хорошо, и симптомы передозировки выражены незначительно, да и то в самом начале лечения, в первый день. Относительным минусом можно назвать довольно высокую цену, и не часто он бывает в аптеках, особенно в регионах.

Железа сульфат + аскорбиновая кислота + поливитамины (Фенюльс)

Наконец, в заключение небольшого обзора рассмотрим популярный индийский препарат Фенюльс, который производится компаниями Sun или Ranbaxy. Это пример комплексного препарата сульфата железа, в пересчете на чистый двухвалентный сульфат — 45 мг в одной капсуле, с добавкой различных витаминов: это витамин C, рибофлавин, группа нейротропных витаминов В1, В6, а также пантотеновая кислота.

Этот комплексный препарат содержит не так много железа, в пересчете на элементный состав, и лучше всего его использовать для профилактики дефицита у подростков, беременных и кормящих женщин, а также в случае деликатного железодефицита на фоне обильных и длительных месячных. В случае скрытого дефицита вполне достаточно по одной капсуле 1 раз в день в течение одного-двух месяцев. Для профилактики скрытого дефицита, при полименорее, то есть когда запас железа в организме ещё есть, перед месячными необходимо принимать по 1 капсуле за 2 дня до начала, во время месячных и в течение 2 дней после их окончания. Стоимость этого препарата — от 230 до 270 руб за упаковку из 30 штук, это весьма демократичная стоимость на рынке препарат железа.

Противопоказания и недостатки у этого средства стандартные, такие же, как у других средств железа, может, Фенюльс, как неорганика может ощущаться несколько грубовато, и возможны неприятные ощущения в эпигастрии в начале назначения, но они тоже скоро проходят. Большим плюсом можно считать наличие необходимого количества нужных витаминов, и это может быть препаратом выбора для того пациента, который ищет и витамины, и пероральное железосодержащее средство. Выбор Фенюльса позволяет сэкономить средства, сам препарат стоит недорого. Единственный относительный минус, — это окрашивание мочи в жёлтый цвет наличием рибофлавина, и кала в тёмный цвет в связи с наличием невсосавшегося железа, но это довольно «некритичные» минусы. И ещё его нельзя назначать детям, поскольку препарат выпускается только в капсулах.

Это было очень краткий обзор железосодержащих препаратов, но в него вошли все основные качественные представители, как двухвалентного, так и трёхвалентного железа, содержащегося в виде как органических, так и неорганических молекул, в единственном числе, как монопрепарат, а также в комплексе с другими микроэлементами и витаминами. Всего на рынке насчитывается около 90 различных лекарственных препаратов, содержащих железо, но основные группы были представлены. Пожалуй, ни были рассмотрены только препараты железа для парентерального, то есть внутривенного введения, но они нужны совсем для другого, обычную железодефицитную анемию ими лечить не имеет смысла.

Железо — один из основных и очень важных микроэлементов, который необходим нашему организму. В случае его недостатка может возникнуть анемия. Как ее лечить, если она наблюдается у взрослого, и как, в случае, если заболел ребенок? Первым делом, изменить режим питания, считает доктор Евгений Комаровский в своей книге «Справочник здравомыслящих родителей».

Продолжение статьи находится под рекламой Реклама

Нормы суточной потребности человека в железе составляют:

до 6 месяцев — 6 мг;
6 месяцев — 10 лет — 10 мг;
старше 10 лет — 12—15 мг;
беременным — 19 мг (иногда — до 50 мг);
кормящим — 16 мг (иногда — до 25 мг).

Основная часть железа, имеющегося в организме человека, находится в гемоглобине, каждая молекула которого содержит 4 атома железа. Неудивительно в этой связи, что главным показанием к назначению препаратов железа является профилактика и лечение железодефицитной анемии.

Железо содержится во многих продуктах как растительного, так и животного происхождения (мясо, рыба, бобовые, крупы, хлеб, овощи, фрукты, ягоды). Принципиально важен тот факт, что железо в пищевых источниках может находиться в двух формах:
железо как часть молекулы гемоглобина — гемовое железо;
железо в виде неорганических солей.

Foto:

Источником гемового железа являются мясо и рыба, ну а в ягодах, овощах и фруктах оно представлено неорганическими солями. Почему это так важно? Прежде всего потому, что гемовое железо всасывается (усваивается) в 2–3 раза активнее, в сравнении с неорганическим. Именно поэтому обеспечить должное потребление железа исключительно растительными продуктами довольно-таки сложно.

Используемые в настоящее время препараты железа принято делить на две основные группы:
препараты двухвалентного железа — железа сульфат, глюконат, хлорид, сукцинат, фумарат, лактат и др.;
препараты трехвалентного железа — гидроксид железа в виде полимальтозного или сахарозного комплекса.

Подавляющее большинство препаратов железа используются для приема внутрь (выпускаются капли, растворы, сиропы, капсулы, таблетки простые и жевательные), но есть и лекарственные формы, предназначенные для парентерального введения — как в/м, так и в/в.
Парентеральное введение препаратов железа довольно-таки часто сопровождается серьезными побочными реакциями (у 0,2–3 % пациентов парентеральное введение препаратов железа чревато тяжелейшими аллергическими реакциями — вплоть до анафилактических), поэтому общепринято, что в/в или в/м введение железа проводится лишь тогда, когда совсем уж некуда деваться, когда прием внутрь совершенно невозможен или совершенно неэффективен — нарушено кишечное всасывание, проведена операция по удалению значительной части тонкого кишечника и т. п.

Побочные реакции не редкость и при пероральном приеме препаратов железа, но они прогнозируемы и менее опасны. Как правило, имеют место тошнота, боли в верхней половине живота, запоры, понос. При этом выраженность реакций у препаратов двухвалентного железа значительно выше. Отсюда общепринятые рекомендации — начинать прием препаратов двухвалентного железа в дозе, которая в 2—4 раза меньше средней терапевтической, и постепенно (в течение 1—2 недель) увеличивать ее с учетом индивидуальной переносимости.

Еще один важнейший нюанс — очень существенное и очень негативное влияние пищи на усвоение железа, опять-таки имеющее место именно тогда, когда речь идет о препаратах двухвалентного железа. Неудивительно, что все препараты этой группы рекомендовано принимать на пустой желудок — оптимально за час до еды.

Foto:

Особой разницы в клинических эффектах различных солей железа нет. Главное — правильный подбор дозы препарата, поскольку каждая конкретная соль содержит строго определенное количество железа. Так, к примеру, в сульфате железа на долю именно железа приходится около 20% массы, соответственно в глюконате — железа 12%, а в фумарате — 33%. Но, подчеркнем это еще раз, приведенные цифры вовсе не свидетельствуют о том, что фумарат железа в три раза лучше или в три раза активнее глюконата. Просто если взять растворы одной концентрации, так фумарата понадобится 5 капель, а глюконата — 15.

Препараты двухвалентного железа

Актиферрин (железа сульфат), капсулы, сироп, капли для приема внутрь
Апо-Ферроглюконат (железа глюконат), таблетки
Гемофер (железа хлорид), раствор-капли для приема внутрь
Гемофер пролонгатум (железа сульфат), драже
Железа глюконат 300 (железа глюконат), таблетки
Железа фумарат 200, таблетки
Колет ирон (железа карбонат), таблетки
Мегаферин (железа глюконат), таблетки шипучие
Орферон (железа сульфат), драже, капли оральные
Пмс-Железа сульфат (железа сульфат), таблетки
Тардиферон (железа сульфат), таблетки
Феоспан (железа сульфат), капсулы
Феррлецит (железа глюконат), раствор для инъекций
Ферроградумет (железа сульфат), таблетки
Ферронал (железа глюконат), таблетки
Ферронал 35 (железа глюконат), сироп
Ферронат (железа фумарат), суспензия для приема внутрь
Хеферол (железа фумарат), капсулы
Эктофер (железа сорбат), раствор для инъекций

Всасывание препаратов трехвалентного железа практически не связано с приемом пищи, поэтому их можно принимать во время еды. Переносимость этих препаратов не имеет столь выраженной связи с дозой, поэтому с самого начала лечения используют полные дозы.

Препараты трехвалентного железа

Аргеферр (железа гидроксид сахарозный комплекс), раствор для внутривенного введения
Венофер (железа гидроксид сахарозный комплекс), раствор для внутривенного введения, раствор для инъекций
Декстрафер (железа декстран), раствор для инъекций
Железа сахарат-Железное вино, раствор для приема внутрь
КосмоФер (железа гидроксид декстран), раствор для внутримышечного и внутривенного введения
Ликферр (железа гидроксид сахарозный комплекс), раствор для внутривенного введения
Мальтофер (железа гидроксид полимальтозат), таблетки жевательные, сироп, раствор для приема внутрь, раствор для инъекций
Монофер (железа гидроксид полиизомальтозат), раствор для в/в введения
Профер (железа протеин-ацетил-аспартилат), раствор для приема внутрь
Фенюльс Беби (железа гидроксид полимальтозат), капли
Фенюльс Комплекс (железа гидроксид полимальтозат), капли для приема внутрь, сироп
Фербитол (железа хлорида гексагидрат), раствор для в/в введения
Феринъект (железа карбоксимальтозат), раствор для в/в введения
Ферри (железа гидроксид полимальтозат), сироп
Феррлецит (железа сорбитола глюконовый комплекс), раствор для инъекций
Ферролек-Здоровье (железа декстран), раствор для инъекций
Ферростат (железа гидроксид сорбитоловый комплекс), раствор для в/м введения
Феррум Лек (железа гидроксид полиизомальтозат), раствор для в/м введения
Феррум Лек (железа гидроксид полимальтозат), таблетки жевательные, сироп
Ферумбо (железа гидроксид полимальтозат), сироп

Лечение анемии, как правило, носит комплексный характер и помимо препаратов железа пациенты получают другие вещества, оказывающие влияние на систему кроветворения и метаболизм. Неудивительно в этой связи, что на фармацевтическом рынке имеется значительное количество комбинированных препаратов, в которых помимо железа присутствуют цианокобаламин, фолиевая кислота, некоторые другие витамины и микроэлементы.

Foto:

В заключение сформулируем 10 основных правил лечения железодефицитной анемии:

• помочь ребенку только коррекцией питания невозможно! Всегда необходимо применение препаратов железа;
• всегда, когда это только возможно, препараты железа следует принимать внутрь, но дозу двухвалентного железа следует увеличивать постепенно, начиная с четвертой части назначенной;
• средняя суточная терапевтическая доза железа составляет 2—3 мг/кг (средняя профилактическая доза равна половине терапевтической — 1–1,5 мг в сутки);
• суточную дозу делят на 3 приема, а более-менее точное соблюдение интервалов имеет очень существенное значение: костный мозг наиболее оптимально реагирует именно на постоянное поступление железа, поэтому регулярный прием лекарства резко повышает эффективность лечения;
• уровень гемоглобина начинает повышаться, как правило, после 3—4 недель лечения, хотя улучшение самочувствия может быть намного раньше;
• гемоглобин повышается со средней скоростью около 10—14 г/л в неделю. Очевидно в этой связи, что длительность лечения во многом определяется выраженностью анемии на момент начала использования препаратов железа, но в большинстве случаев на восстановление нормальных показателей гемоглобина требуется 1—2 месяца;
• нормализация уровня гемоглобина в крови не является основанием для прекращения лечения: необходимо продолжать использование препаратов железа в профилактической дозе еще в течение 1,5—3 месяцев для создания запасов железа в организме ребенка;
• парентеральное введение препаратов железа, как правило, осуществляется не ежедневно, а 1 раз в 2—3 дня;
• препараты двухвалентного железа следует принимать на пустой жедудок, то есть за 1–2 часа до еды;
• всасывание препаратов железа усиливается в присутствии аскорбиновой кислоты, но риск побочных эффектов также возрастает.

В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает довольно большое количество препаратов железа для лечения железодефицитной анемии (ЖДА) и продолжается разработка новых препаратов. Возникла необходимость классифицировать препараты железа (рис. 1) и описать их свойства для того, чтобы облегчить выбор. В зависимости от способа введения в организм препараты железа делятся на пероральные и парентеральные (внутривенные, внутримышечные). Пероральные препараты могут содержать различные соли железа (молекулы небольшого размера) или гидроокись железа с полимальтозным комплексом (молекулы большого размера, более 50 кД). Пероральные препараты железа могут быть простыми, т. е. содержащими только соединение железа, или комбинированными с добавлением других веществ (аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты, витамина В12, микроэлементов и других веществ). Комплексы железа для внутривенного введения могут содержать декстран (высокомолекулярный или низкомолекулярный), сахарозу или карбоксимальтозу.

Многие годы «золотым стандартом» среди пероральных препаратов железа являлся сульфат железа. Последний представляет собой солевой препарат железа, который недорог в производстве и, соответственно, имеет невысокую стоимость. Кроме того, оказалось, что сульфат железа обладает высокой всасываемостью в организме, которая выше, чем у глюконата, хлорида или фумарата железа. По этой причине в настоящее время выпускается большое количество препаратов железа, содержащих сульфат железа (Актиферрин, Гемофер пролонгатум, Сорбифер Дурулес, Тардиферон, Ферроплекс, Ферроградумет, Ферро-Фольгамма и др.) .

При использовании солевых препаратов железа возможно локальное раздражение слизистой оболочки желудка в месте растворения препарата и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, где преимущественно происходит всасывание препарата. Процесс всасывания является пассивным, быстрым и дозозависимым. В связи с низкой молекулярной массой солевые препараты железа могут всасываться в большом количестве, приводя к опасным для организма концентрациям, что может вызвать интоксикацию и отравление. Диссоциация солей двухвалентного железа происходит в желудочно-кишечном тракте и сопровождается выделением свободных ионов железа. Следующим процессом метаболизма солевых препаратов железа является окисление, которое осуществляется также в желудочно-кишечном тракте и заключается в переходе двухвалентного железа в трехвалентное. Последнее поступает в кровь и в плазме связывается с транспортным белком — трансферрином и в виде этого комплекса (металлопротеина) направляется в костный мозг и органы депо железа (печень, селезенка). Возврат железа из этих органов осуществляется через лимфатическую систему. Нарушение процесса окисления приводит к высвобождению электронов, образованию свободных радикалов, активации перекисного окисления липидов, повреждению клеток паренхиматозных органов.

В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа могут возникнуть следующие проблемы:

• плохая переносимость из-за проявлений токсичности в основном для желудочно-кишечного тракта (боли в желудке, тошнота, рвота, запор, понос), что заставляет применять солевые препараты железа в режиме низких доз (3 мг/кг в сутки);
• возможное взаимодействие с другими препаратами, что требует изучения инструкций всех препаратов, применяемых у конкретного больного;
• взаимодействие с пищей, так как существуют продукты, снижающие (танин, кофеин, большие количества белка) и повышающие (аскорбиновая кислота, кислые соки) всасывание солевых препаратов железа;
• выраженный металлический привкус;
• окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
• возможность передозировки и отравлений вследствие пассивного, неконтролируемого самим организмом всасывания вещества с низкой молекулярной массой. Отравления солевыми препаратами железа составляют всего 1,6% от всех случаев отравлений у детей, но в 41,2% случаев они заканчиваются летально ;
• частый отказ пациентов от лечения, низкая выполнимость курса лечения (комплаенс): 30–35% и более детей и беременных женщин, которые начали лечение, вскоре его прекращают .

С целью преодоления указанных выше отрицательных свойств солевых препаратов железа и прежде всего улучшения переносимости был создан препарат железа на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК), который по своему строению молекулы напоминает молекулу ферритина (рис. 2). Особенностями препаратов железа на основе ГПК являются: наличие в центральной части комплекса ядра из 260 атомов гидроокиси трехвалентного железа, содержание железа в котором составляет 27%, ядро окружено полимальтозой, молекулярная масса комплекса составляет 50 кД .

Препараты железа на основе ГПК обладают следующими свойствами и преимуществами перед солевыми препаратами железа :

• высокая эффективность;
• высокая безопасность, нет риска передозировки, интоксикации и отравлений;
• не темнеют десны и зубы;
• препараты имеют приятный вкус;
• отличная переносимость, которая определяет регулярность приема препарата;
• отсутствует взаимодействие с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
• препараты обладают антиоксидантными свойствами;
• разработаны лекарственные формы для всех возрастных групп пациентов (капли, сироп, таблетки).

На сегодняшний день в арсенале врача имеются современные препараты трехвалентного железа на основе различных полисахаридных комплексов : пероральные препараты железа на основе ГПК (Мальтофер, Мальтофер Фол, Феррум Лек); препараты железа на основе ГПК (Феррум Лек — раствор для внутримышечного введения); препараты железа на основе гидроксид сахарозного комплекса (Венофер — раствор для внутривенного введения); препараты железа на основе карбоксимальтозата (Феринжект) и другие.

Международной тенденцией является смена солевых препаратов железа на препараты железа на основе ГПК .

ЖДА — самое «благодарное» гематологическое заболевание и должна вылечиваться сразу и навсегда, что и наблюдается в большинстве случаев. Причинами неуспешного лечения ЖДА препаратами железа являются:

• неправильно поставленный диагноз и не железодефицитный характер анемии;
• не обнаруженный и не устраненный источник кровопотери при хронической постгеморрагической анемии, которая по патогенезу также является железодефицитной;
• низкая дозировка препаратов железа, примененная в лечении;
• невыполнение необходимой длительности курса лечения;
• у больного имеется нарушение всасывания препаратов железа;
• у больного имеется железорефрактерная ЖДА , обусловленная мутациями в гене TMPRSS6, в лечении которой пероральные препараты железа неэффективны.

Лечение латентного дефицита железа (ЛДЖ), который рассматривается как предстадия ЖДА и характеризуется снижением запасов железа в депо при нормальной концентрация гемоглобина, проводится пероральными препаратами железа в 50-процентной дозировке в течение 2 мес . Основная задача лечения ЛДЖ — пополнить запасы железа в депо и не дать этому состоянию перейти в ЖДА.

Лечение ЖДА осуществляется в 100-процентной расчетной дозировке солевыми препаратами, как рекомендуют эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (таблица) и национальные пособия для врачей. Препараты железа на основе ГПК назначают из расчета 5 мг/кг элементарного железа в сутки в 1–2 приема. Лечение должно быть длительным, 3–6 месяцев, так как излечением от ЖДА следует считать восполнение запасов железа в депо (может контролироваться по нормализации сывороточного ферритина) и преодоление тканевой сидеропении, но не нормализацию концентрации гемоглобина.

Особенностью лечения указанных двух форм дефицита железа (ЛДЖ и ЖДА) является длительное применение пероральных препаратов железа, при котором часто возникают указанные выше нежелательные явления .

Показано, что препараты железа на основе ГПК обладают сходной с сульфатом железа биодоступностью , обладают стабильной структурой молекулы, имеют контролируемую абсорбцию железа из комплекса . Метаанализ сравнительных исследований подтвердил одинаковую эффективность препаратов железа на основе ГПК и сульфата железа в лечении ЖДА.

В литературе имеется большое количество работ, в которых сравнивается эффективность и переносимость различных солевых препаратов железа и препаратов железа на основе ГПК. Однако лишь недавно были опубликованы результаты рандомизированных исследований, которые являются наиболее доказательными в медицине. Например, в работе B. Yasa и соавт. проведено сравнение эффективности лечения ЖДА и переносимости препаратов железа. Больные были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа (52 пациента) получала лечение препаратом железа на основе ГПК в дозе 5 мг/кг в сутки в 1 прием, 2-я группа (51 больной) — сульфат железа в дозе 5 мг/кг в сутки в 2 приема. Эффективность лечения оценивали по приросту концентрации гемоглобина в двух точках — к концу 1-го и к концу 4-го месяцев лечения. Прирост концентрации гемоглобина у пациентов, которые получали препарат железа на основе ГПК, к концу 1-го и 4-го месяца в среднем составил 12 ± 9 и 23 ± 13 г/л соответственно (в обоих случаях р = 0,001 по сравнению с исходной концентрацией гемоглобина), а у пациентов, которые получали сульфат железа, — 18 ± 17 и 30 ± 23 г/л соответственно (в обоих случаях р = 0,001 по сравнению с исходной концентрацией гемоглобина). Статистически значимых различий между группами не получено. Переносимость препаратов оценивали с помощью регистрации нежелательных явлений (боли в животе, тошнота, запоры или сочетание этих симптомов). Нежелательные явления были зарегистрированы у 26,8% пациентов, которые получали препарат железа на основе ГПК, и у 50,8% пациентов, которые получали сульфат железа (р = 0,012).

Таким образом, препараты железа на основе ГПК сопоставимы по эффективности с солевыми препаратами железа, но при их использовании значительно реже возникают нежелательные явления, что обосновывает все возрастающий интерес врачей к препаратам этой группы.

Литература

В. М. Чернов*, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН
И. С. Тарасова**, 1, кандидат медицинских наук

* ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ,
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: irtarasova@mail.ru