Повышенный пролактин у мужчин

Часть 1

Гиперпролактинемия (ГП) — симптомокомплекс, возникающий на фоне повышенного содержания пролактина (П) в крови. ГП проявляется прежде всего угнетающим влиянием на репродуктивную функцию и нормальный процесс полового развития. Подавляющее число работ посвящено исследованиям ГП у женщин. В популяции детей и подростков гиперпролактинемию выявляют у 5%. Имеются лишь отрывочные сведения о влиянии избытка П на их организм. Скудные и неспецифические проявления этого синдрома, отсутствие типичной симптоматики у детей и подростков лежат в основе запоздалой диагностики .

Физиология пролактина

Пролактин (лактотропный гормон, маммотропин, лютеотропин) синтезируется лактотрофами передней доли гипофиза, составляющими около 20% его массы. Специфический для гипофиза транскрипционный фактор (Pit-1) присутствует в ядрах лактотрофов, соматотрофов, тиреотрофов. Он стимулирует экспрессию гена пролактина, соматотропина, тиреотропина. Некоторые клетки гипофиза, выделяющие П, способны синтезировать и соматотропный гормон гипофиза (СТГ). Помимо гипофиза, П секретируют клетки центральной нервной системы, тимоциты, лимфоциты, эпителий молочных желез. Рецепторы к П идентифицированы во всех тканях организма. Ген пролактолиберина и его рецептора выявляется как в клетках нормального гипофиза, так и в секретирующих опухолях гипофиза.

Существует несколько изоформ П — мономерная, димерная и полимерная. Мономерная форма обладает максимальной активностью. Молекулярная масса его составляет 22,5 кДа. Большой пролактин (Big-пролактин) имеет молекулярную массу 50–60 кДа, является димером или тримером П, характеризуется более низкой аффинностью к рецепторам. Очень большой П (Big-big-пролактин), или макропролактин, имеет молекулярную массу 100–150 кДа. В связи с большим размером его молекул он не способен проникать через мембрану капилляров, по­этому не имеет биологической активности и медленно выводится почками. Разнообразием изоформ П можно объяснить в некоторых случаях отсутствие клинических симптомов при ГП .

Основным регулятором секреции пролактина является дофамин, который синтезируется в паравентрикулярных, серобугорных и дугообразных ядрах гипоталамуса. По воротной системе сосудов этот биогенный пептид попадает в гипофиз. П единственный из гормонов передней доли гипофиза, который находится под тоническим ингибирующим влиянием гипоталамуса. Дофамин и его агонисты стимулируют D2-рецепторы, что приводит к ингибированию высвобождения и секреции П. В свою очередь П по принципу обратной связи блокирует выработку дофамина.

В период вскармливания высокий уровень П поддерживается раздражением сосков, за счет рефлекторного усиления серотонинергического воздействия.

Количество пролактина увеличивается при стрессе, травмах. Стимулируют выработку этого гормона психотропные средства, алкоголь, наркотики.

Прогестерон снижает секрецию П в гипофизе, воздействуя непосредственно на него и, возможно, через гипоталамус. Ингибиторами выработки П также являются соматостатин и гамма-аминомасляная кислота.

Секреция П гипофизом обнаруживается уже в эмбриональном периоде. У плода концентрация его постепенно увеличивается. После рождения происходит снижение уровня П в течение 1–1,5 месяцев. Стимулирующее влияние на секрецию П оказывают эстрогены, тиролиберин (ТРГ). До пубертатного периода содержание П в крови девочек и мальчиков примерно одинаково. В подростковом возрасте у девушек уровень П возрастает, а у большинства юношей не изменяется.

Секреция П гипофизом в течение суток подчинена циклическим колебаниям, что связано с циркадными биологическими ритмами. Максимальная секреция П фиксируется через 1–1,5 часа после засыпания и снижается в дневное время. Период полураспада П составляет 20–30 минут.

Основное биологическое действие П — это влияние на репродукцию.

В женском организме П влияет на менструальный цикл. Избыток П тормозит овуляционный цикл, ингибируя фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормон (ЛГ-РГ). Он способствует пролонгированию желтого тела в яичниках (лютеиновая фаза цикла), тормозит овуляцию (при наступлении новой беременности), снижает секрецию эстрогенов и прогестерона. Обеспечивает контрацептивный эффект у кормящей женщины .

В период полового созревания влияет на рост грудных желез, увеличивая число секреторных долек и развитие сети протоков. Во время беременности П подготавливает молочные железы к лактации. После рождения ребенка, когда уровень эстрогенов у женщины падает, высокий уровень П у кормящей матери поддерживают механорецепторы соска. Сосательный рефлекс одновременно способствует образованию окситоцина в задней доле гипофиза и выделению молока.

В мужском организме П потенцирует действие лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ, стимулируя клетки Лейдига. Влияет на объем тестикул и семенных пузырьков, за счет потенцирования активности тканевого фермента 5а-редуктазы, которая превращает тестостерон в 5а-дигидротестостерон (ДГТ), обладающий максимальной андрогеновой активностью. Регулирует активность сперматозоидов, усиливает их движение к яйцеклетке. П стимулирует выработку в надпочечниках дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) .

Причины гиперпролактинемии

Выделяют физиологическую, биохимическую и патологическую гиперпролактинемию .

Физиологическая ГП

В норме уровень П достигает максимальных значений во время стадии «быстрого» сна или рано утром, в течение беременности.

Кормление грудью, а также стресс сопровождается резким увеличением содержания П в крови.

В периоде новорожденности у детей обоего пола уровень П высокий и клинически проявляется увеличением грудных желез. У девочек этот симптом обозначается как физиологическое телархе, а у мальчиков — как физиологическая гинекомастия. Механизм увеличения в той или иной степени грудных желез в периоде новорожденности связывают с подъемом уровня гипофизарных гормонов ФСГ и ЛГ, пролактина. К концу месяца концентрация половых гормонов и П у них сопоставима с уровнем взрослых людей. К 3–4 месяцам жизни происходит снижение. Другие считают, что нагрубание грудных желез обусловлено эффектом материнских эстрогенов и пролактина, которые ребенок получает с грудным молоком.

У юношей в 50% случаев при сопутствующей физиологической гинекомастии отмечается транзиторное повышение уровня П.

Биохимическая ГП

Причиной биохимической ГП является феномен макропролактинемии, при котором значительная часть П в сыворотке крови представлена big-big-пролактином (макропролактин). Частота данного феномена по разным данным от 15% до 35% среди всех случаев ГП, а при уровне П от 1000 до 2000 мЕд/л достигает 50%.

Массовое определение уровня макропролактина в клинической практике стало возможным благодаря появлению дешевого и удобного метода полиэтиленгликоль-преципитации (ПЭГ). Определение П обычными методами в интактной и осажденной сыворотках позволяет вычислить соотношения макропролактина и мономерного пролактина. В норме макропролактин составляет 9–21% от общего количества П.

Макропролактинемией считается доля макропролактина больше 60%. При содержании макропролактина менее 40% макропролактинемию можно исключить. Если доля макропролактина составляет от 40% до 60%, то результаты анализа следует считать недостоверными, требуется его повторное проведение.

Высокомолекулярный П может связываться с антителами и плохо выделяться из организма. Макропролактинемия протекает бессимптомно или сопровождается стертой симптоматикой и, как правило, лечения не требует. Исключением является ситуации, когда при преобладании макропролактина абсолютная концентрация мономерного пролактина также повышена. Таким образом, макропролактинемия является в большей степени лабораторным феноменом, чем клиническим .

Патологическая ГП

В патологической гиперпролактинемии выделяют гиперпролактинемический гипогонадизм, связанный с наличием пролактина, и идиопатический; гиперпролактинемию в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями; симптоматическую ГП .

Гиперпролактинемический гипогонадизм связан с нарушением гипоталамической регуляции П (тонического дофаминергического ингибирующего влияния) вследствие снижения образования пролактостатина (дофамина) или усиления продукции пролактолиберина, что приводит к гиперплазии лактотрофов с возможным развитием микро- или макроаденомы.

Длительно существующая ГП подавляет секрецию гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) и блокирует процесс стероидогенеза в гонадах, способствуя формированию синдрома гипогонадизма, который является составной частью синдрома ГП.

Пролактин-секретирующие аденомы являются самыми частыми опухолями гипофиза. Различают микроаденомы (размером менее 1 см), макроаденомы (более 1 см) и гигантские (более 4 см). Макроаденомы встречаются редко (около 10% пролактином), в основном у лиц мужского пола (соотношение микро- и макроаденом — 10:1 у женщин и 1:1 у мужчин).

Это, по-видимому, связано с меньшей выраженностью симптомов и более поздним выявлением. Возраст больных варьирует от 2 до 80 лет, чаще болеют женщины репродуктивного возраста.

У детей пролактиномы встречаются редко, более характерны макропролактиномы . По характеру роста выделяют инвазивные и неинвазивные пролактиномы, в зависимости от наличия или отсутствия прорастания в кавернозный синус.

Идиопатическая ГП

По некоторым данным наиболее часто встречается идиопатическая ГП, однако этиология и патогенез ее до конца не ясен. Предполагается, что гиперпролактинемия, микроаденомы и макроаденомы являются стадиями одного процесса, запускающегося в результате снижения влияния дофамина.

Другие авторы считают, что пролактиномы это следствие соматической мутации и к идиопатической гиперпролактинемии отношения не имеют. Возможно, развитие идиопатической или функциональной лактотропной дисфункции программируется на ранних этапах внутриутробного развития вследствие гипоксии гипоталамуса, что может вызывать нейротрансмиттерные нарушения, приводящие к дефектам дофаминергичекого контроля. Описаны семейные случаи, что говорит о роли наследственной патологии в генезе данного заболевания .

При наличии макроаденомы гипофиза первыми жалобами могут являться головные боли, головокружения, сужение полей зрения, увеличение массы тела, задержка полового развития, а у мальчиков увеличение грудных желез.

Гиперпролактинемия в сочетании с несекретирующимии опухолями гипоталамо-гипофизарной области, которые влияют на транспорт дофамина, вторично могут повышать концентрацию П. Подобное наблюдается при сдавлении ножки гипофиза гормоннепродуцирующими опухолями, а также опухолями гипофиза, которые кроме пролактина продуцируют соматотропный, адренокортикотропный гормоны, и другими объемными образованиями — краниофарингиомами, глиомами, менингиомами, эктопическими пинеаломами.

При синдроме пустого турецкого седла гипофизарный контроль ослабевает из-за изменения анатомии хиазмально-селлярной области. Регуляцию секреции пролактина нарушают инфильтративные процессы гипоталамо-гипофизарной области при системных заболеваниях (гистиоцитоз, саркоидоз, сифилис, туберкулез), лимфоцитарном гипофизите, сосудистых нарушениях, механическом и лучевом повреждениях гипоталамо-гипофизарной области .

Пролактинома чаще встречается у девочек пубертатного периода и проявляется задержкой физического и полового развития. В некоторых случаях единственным симптомом ГП у них является нарушение менструального цикла. У девочек наблюдается позднее менархе, первичная аменорея и галакторея. Впоследствии обнаруживается гипоплазия наружных половых органов и молочных желез.

При развитии гиперпролактинемии в позднем возрасте возможны различные нарушения менструальной функции: нерегулярные менструации, олиго-, опсо-, альго-, вторичная аменорея, реже обильные маточные кровотечения или ановуляторный цикл. Может снижаться либидо, появляется сухость влагалища, гипоплазия матки вследствие гипоэстрогении.

Появление или усиление гирсутизма, особенно у больных с олигоаменореей и аменореей, может быть обусловлено ГП. Повышение секреции П напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомой гипофиза существенно увеличивается содержание ДГЭА и ДГЭА-С при умеренной тестостеронемии.

Галакторея, не связанная с беременностью или кормлением, варьирует от выделения нескольких капель при надавливании на железу до самопроизвольного истечения. Выраженность этого симптома зависит от уровня эстрогенов. В старшем возрасте ГП ведет к снижению полового влечения и потенции, а также к бесплодию. Недостаточность эстрогенов при ГП служит причиной повышения массы тела, задержки жидкости, остеопороза.

У мальчиков в препубертатном периоде развиваются евнухоидные пропорции тела: относительно длинные конечности, высокая талия, бедра относительно шире пояса нижних конечностей, отложение жира в области сосков, живота, у гребешков подвздошных костей, мышцы дряблые, слабые, голос высокий детский. Тестикулы умеренно гипоплазированы. В пубертатном периоде могут отсутствовать вторичные половые признаки, половое влечение, фертильность. У подростков галакторея встречается редко, т. к. они предварительно не эстрогенизированы.

Конституциональная задержка полового развития (КЗПР)

Одной из предполагаемых причин задержки полового созревания у таких подростков является функциональная гиперпролактинемия. Факт повышения уровня П в ответ на стимуляционные пробы с хлорпропамидом и ТРГ, а также повышение суточного пула П отмечают у детей с КЗПР. Эти пробы отличают задержку пубертата от гипогонадотропного гипогонадизма, при котором уровень П снижен.

Функционально ГП может быть связана с ослаблением дофаминергического тонуса, что приводит к снижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормонов роста. В физиологических условиях П тормозит образование 5α-дигидротестостерона из тестостерона за счет снижения активности 5α-редуктазы. Кроме того, ГП может оказывать непосредственное ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов .

ГП на фоне гипотиреоза развивается в ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов и повышения секреции ТРГ. Тиреолиберин является одним из основных факторов, стимулирующих как секрецию П, так и тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). Повышение его концентрации приводит к гиперсекреции этих двух гормонов.

Возможно, что ТРГ оказывает стимулирующее влияние на секрецию П через повышение экспрессии генов пролактолиберина и рецепторов к нему непосредственно в гипофизе. При длительном некомпенсируемом первичном гипотиреозе нередко выявляется гиперплазия гипофиза . Подтверждением может служить редко встречающийся синдром Ван-Вика Громбаха у мальчиков, который характеризуется тяжелым декомпенсированным гипотиреозом, преждевременным половым развитием, гинекомастией, увеличением тестикул. У этих больных выявляется значительное повышение уровеней ТТГ, П и гонадотропных гормонов. Низкую концентрацию тестостерона некоторые авторы объясняют ингибирующим действием П.

Адекватная заместительная терапия гипотиреоза тиреоидными гормонами нормализует секрецию П и ликвидирует гинекомастию.

Гинекомастия

Гинекомастия — увеличение грудных желез у мальчиков, может быть одним из симптомов гиперпролактинемии. В пубертатном периоде физиологическая гинекомастия встречается у большинства подростков. Увеличение железистой ткани, как правило, симметричное, ареолы уплотнены, могут быть болезненны и совпадают с 3–4 стадией полового развития. Основным органом-мишенью П являются молочные железы. Этот гормон стимулирует рост и развитие молочных желез и увеличивает число долек и протоков в них.

Предполагают, что одной из причин гинекомастии является избыточная конверсия эстрогенов из андрогенов в результате повышенной ароматазной активности. У некоторых юношей увеличение молочных желез визуально неотличимо от железистой ткани девушек-подростков. В большинстве случаев физиологическая гинекомастия не требует лечения и самостоятельно проходит через 1–2 года. У части юношей гинекомастия сохраняется после завершения пубертата, тогда ее относят к персистирующей гинекомастии. Галакторея у подростков встречается редко, так как они предварительно не эстрогенизированы.

Лечение идиопатической гинекомастии не разработано. У некоторых больных уменьшается ткань молочных желез при применении тамоксифена (антиэстроген) и тестолактона (блокирует ароматазную активность).

Окончание статьи читайте в следующем номере.

В. В. Смирнов1, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Морозкина
М. Д. Утев

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: smirnov-web@mail.ru

Для профилактики различных заболеваний нелишним будет знать, какие тайны может хранить человеческий организм, какие гормоны он вырабатывает и на что конкретно способна положительно или отрицательно влиять их выработка.
О гормоне пролактин необходимо знать хотя бы потому, что излишняя его выработка у мужчин ведет к понижению либидо, уменьшению созревания сперматозоидов и, следовательно, прекращению детородной функции. Кроме того, отслеживается влияние гормона на работу печени и почек, а также процесса обмена веществ. Это вполне весомые доводы, чтобы уделить серьезное внимание проблеме повышеннного пролактина у мужчин.

Что такое пролактин

Пролактин – гормон, вырабатывающийся в передней доле гипофиза головного мозга. Нельзя сказать, что его физиологическая роль в организме мужчины изучена полностью, но все эффекты, производимые этим пептидным гормоном, связаны с функцией размножения. С функцией, которую пролактин выполняет в женском организме, все значительно проще – там он связан с процессом образования, накопления и выведения молока в молочных железах, повышением секреции молозива, превращением молозива в зрелое молоко.
Структура самого гормона достаточно сходна со структурой соматотропного гормона, который отвечает за рост организма, а его рецепторы располагаются в совершенно разных частях организма, кроме органов, отвечающих за производительность, это почки, печень, легкие, тимус, поджелудочная железа, надпочечники, селезенка, отделы нервной системы, скелетные мышцы и даже кожа.
При подозрении на бесплодие мужчины, помимо прочих, сдают анализ на уровень пролактина. Если уровень гормона завышен постоянно, врачи называют такое состояние гиперпролактинемией, и грозит оно в итоге полной дисфункцией половой системы.

Лечение повышенного пролактина

Как же можно уберечь свой организм от повышенного уровня пролактина? Надо отметить, что повышен он может быть как по физиологическим, так и патологическим причинам. После перенесенного стресса, чрезмерных физических нагрузок, будь то физическая работа, занятие спортом или процесс полового акта – возможно временное повышение этого гормона. Однако это будет как раз случай физиологический, а не патологический, поскольку спустя определенное время уровень пролактина должен прийти в норму. А вот если содержание гормона в организме завышено вследствие опухоли гипофиза или гипоталамуса, хронической болезни печени или почек, заболевания эндокринной системы, это патологический случай, требующий медицинского вмешательства. Повышение уровня пролактина могут вызвать некоторые лекарственные средства.
В любом случае, при возникновении каких-либо подозрений на неполадки с гормонами, в обязательно порядке обратитесь к урологу
Как бы там ни было, старайтесь беречь свое здоровье и не забывать о важности воспроизводительной функции! Воздерживайтесь от табакокурения и чрезмерного употребления спиртных напитков, не употребляйте никакие наркотики и психотропные вещества, избегайте возникновения стрессовых ситуаций. Забота о здоровье – забота о своем будущем и будущем вашего потомства!

Что за гормон — пролактин?

Гиперпролактинемия считается как физиологическим, так и патологическим проявлением, при котором уровень пролактина в крови превышает норму. Многие люди затягивают или вовсе избегают лечения, только узнав, что пролактин повышен. И очень зря, ведь повышенный уровень пролактина опасен и сигнализирует о сбоях в работе организма. Гиперпролактинемия считается актуальной проблемой современного мира, поэтому стоит знать, что такое гиперпролактинемия, почему повышен пролактин, и как действовать в случае такой ситуации.

Гипофиз

Итак, гормон пролактин вырабатывается в головном мозге, а конкретнее – в гипофизе, также незначительное количество содержится в молочных железах, половых органах. Гормон пролактин отвечает за правильную работу репродуктивных органов, период лактации, Ваше самочувствие, иммунитет, обмен веществ и это еще не весь список. Повышенный пролактин у мужчин и у женщин опасен практически на одном уровне.

Каковы же причины повышенного пролактина?

Во-первых, их следует разделить на три отдельных вида: последствия после приема медикаментов, физиологические и патологические нарушения.

Гиперпролактинемия может развиться на фоне приема лекарственных препаратов, например, антидепрессантов, опиатов или эстрогенов.

Но чаще всего гормон пролактин повышен вследствие физиологических и патологических проявлений, связанных с общим состоянием здоровья и образом жизни.

Причины повышенного пролактина физиологического характера

• стрессы и чрезмерные физические нагрузки;
• первые недели после рождения ребенка;
• раздражение в области сосков;
• половые акты, неполноценное питание;
• пониженный уровень сахара в крови.

Причины гиперпролактинемии патологического характера

• цирроз печени, гипотериоз;
• нарушения в работе репродуктивных органов;
• заболевания гипоталамуса и гипофиза;
• почечная недостаточность;
• хронический простатит.

Признаки повышенного пролактина проявляются постепенно, но прогрессивно, поэтому в дальнейшем гиперпролактинемия может полностью перестроить гормональный фон и нарушить работу организма. Гиперпролактинемия у мужчин наиболее ярко проявляется за счет пониженного уровня либидо, высокой утомляемости и бесплодия.

У женщин картина выглядит несколько иначе. Важно сказать, пролактин отвечает за репродуктивную функцию, работу молочных желез, выработку молока. Повышенный пролактин у женщин увеличивает риск бесплодия (за исключением периода лактации и ПМС). Кроме того, уровень пролактина влияет на нормальную работу почек, иммунную систему и жировой обмен. Хоть гормон и вырабатывается у обоих полов, но чаще сталкивается с нарушениями пролактина женская половина населения.

Симптомы повышенного пролактина у женщин

• Сбои метаболизма (ожирение, остеопороз).
• Нарушения психоэмоционального состояния.
• Избыточный рост волос.
• Снижение сексуального влечения, отсутствие оргазмов.
• Акне.
• Аменорея (скудные месячные или их отсутствие).
• Бесплодие.
• Гиперпролактинемия симптомы, присущие мужчинам:
• Пониженное либидо и потенция.
• Ухудшение настроения и чрезмерная утомляемость.
• Лакторея.
• Уменьшение половых органов.

Важно понимать, что если Вы заметили хотя бы один признак, который присущий гиперпролактинемии, лечение откладывать нежелательно. Первым шагом станет анализ крови на уровень гормона пролактин. У женщин результат анализа на пролактин зависит от менструального цикла, у мужчин – почти не имеет значения.

Благодаря консультации со специалистами «Медицинского Центра Агапит», мы подберем для Вас нужное время сдачи и предоставим все необходимые рекомендации. Индивидуальный подход специалистов – залог крепкого здоровья каждого пациента!

Пролактин — один из гор-монов передней доли гипофиза. По химическому строению является пептидным гормоном, состоящим из 199 ^ —аминокислотных остатков. Пролактин секретируется в лактотропных клетках передней доли гипофиза, которые составляют от 11 до 29% всего клеточного состава аденогипофиза. Существует также внегипофизарная секреция пролактина, значение которой, однако, окончательно не установлено .

Подобно гормону роста человека, гипофизарная секреция пролактина находится под непосредственным гипоталамическим контролем и не регулируется по механизму обратной связи. Ги- поталамо-гипофизарная система оказывает как тормозящее, так и стимулирующее влияние на секрецию пролактина через нейроэндокринные, аутокринные и пара- кринные механизмы . Секреция пролактина постоянно тормозится гипоталамическим гормоном дофамином. Дофамин образуется в нейронах паравентрикулярных и серобугорных ядер, а также в нейронах ядра воронки и дугообразного ядра гипоталамуса.

Ингибирующее действие дофамина реализуется посредством стимуляции дофаминовых рецепторов, локализованных на лак- тотропных клетках. Различают 2 типа дофаминовых рецепторов: Dj и D2. Рецепторы D1 стимулируют аденилатциклазу, а рецепторы D2 ее угнетают. Дофамин и его агонисты стимулируют D2 рецепторы, что приводит к ингибированию аденилатциклазы, уменьшению количества внутриклеточного цАМФ и снижению секреции про- лактина. Именно на этом стимулировании D2-рецепторов основан эффект терапевтического действия агонистов дофамина (L-дофа, апоморфин, дофамин, бромокрептин, каберголин) в лечении гиперпролактинемии. Стиму-лирующим пролактин эффектом обладают эстрогены, дофаминовые антагонисты (фенотиазины, метоклопрамид), серотонинер- гические агонисты (5-гидрокси- триптофан), адренергические ингибиторы, симпатолитики (резерпин, а-метилдофа), опиаты, ацетилхо- лин, окситоцин, серотонин, мела- ностимулирующий гормон, ТТРГ (тиреотропин-релизинг гормон), нейротензин, а также гипогликемия .

Пролактин, как и другие гормоны, обладает циркадным ритмом секреции. Максимальная концентрация пролактина у человека в плазме крови отмечается во время сна, минимальный уровень — в утренние часы, в период пробуждения .

Существует целый ряд физио-логических состояний, сопро-вождающихся подъемом уровня пролактина. К таким состояниям относятся, в первую очередь, бере-менность и кормление грудью. У мужчин физиологический подъем уровня пролактина может наблюдаться в период сна, во время приема белковой пищи, физической нагрузки, в ответ на стресс.

Патологическая гиперпролак- тинемия — повышение уровня про-лактина на фоне того или иного заболевания либо приема лекар-ственных средств. Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений ги- поталамо-гипофизарной системы. В соответствии с происхождением патологическая гиперпролактинемия может быть условно подразделена на гиперпролактинемию опухолевого генеза (пролактино- мы) и неопухолевого генеза. В некоторых случаях, когда не удается установить причину патологической гиперпролактинемии, говорят об идиопатической форме ги-перпролактинемии, при которой повышается функция гипофизарных клеток, однако их количество при этом не изменяется .

По уровню пролактина можно предположить характер гиперпро-лактинемии. Повышение уровня пролактина в 1,5-3 раза обычно свидетельствует о гиперпролактинемии неопухолевого характера. Гиперпролактинемия с повышением уровня пролактина от 2000 до 4500 мМЕ/л наблюдается, как правило, при микроаденомах гипофиза, повышение пролактина более 4500 мМЕ/л характерно для макроаденом гипофиза .

Пролактин оказывает действие практически на все органы и системы, поэтому клиническая картина гиперпролактинемии крайне полиморфна.

Рисунок 1. Регуляция секреции пролактина

Таблица 1. Этиологические факторы гиперпролактинемии

Патологическая гиперпролактинемия	Первичные заболевания гипоталамуса и гипофиза Гипоталамус Краниофарингиомы Саркоидоз и другие гранулематозы Гипофиз Микроаденома (диаметр до 1 0 мм) Макроаденома (диаметр более 1 0 мм) Разрыв или перерезка ножки гипофиза Синдром «пустого» турецкого седла Неврогенная стимуляция Травма или операции на грудной клетке Опоясывающий лишай Избыток ТТРГ (тиреотропин-релизинг гормона) Первичный гипотиреоз Идиопатическая гиперпролактинемия Метаболические причины системная красная волчанка цирроз печени Хроническая почечная недостаточность и системный гемодиализ Эктопическая секреция пролактина Новообразования
Лекарственная гиперпролактинемия	Гипотензивные препараты (резерпин, метилдофа, верапамил) Блокаторы дофаминовых рецепторов фенотиазины и другие нейролептики (прохлоперазин, хлорпромазин, трифторперазиндиоридазин, галоперидол, сульпирид) противорвотные средства (метоклопрамид) Антидепрессанты Эстрогены Наркотики (морфин, героин, кокаин) Противоязвенные препараты (циметидин)
Калинченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции. М., 2010.

Одним из основных проявлений гиперпролактинемии является нарушение сексуальной и репродуктивной функции, об-условленные снижением секреции гонадотропинов на фоне ги-перпролактинемии. У мужчин данные нарушения выражаются в снижении полового влечения и эректильной дисфункции (ЭД) (50-85%), бесплодии вследствие олигозооспермии и нарушения эякуляции (3-15%), гинекомастии (6-23%). При сексуальной дисфункции у мужчин гиперпролак-тинемия выявляется в 0,4-11% случаев, а в некоторых исследованиях достигает 20%, поэтому исследование уровня пролактина в крови является важным этапом в диагностике причин нарушения сексуальной функции у мужчин и ЭД в особенности, как наиболее частого проявления сексуальной дисфункции. В большинстве случаев ЭД является лишь симптомом заболевания, поэтому лече-ние должно быть комплексным и направленным на устранение основной проблемы. В случае с гиперпролактинемией даже небольшое повышение уровня пролактина может приводить к нарушению эрекции. Поэтому, во многих случаях ЭД может являться маркером гиперпролактинемии . При этом диагностика гиперпролактинемии у мужчин затруднена тем, что характерные жалобы (снижение либидо, ЭД и бесплодие) не всегда ассоциируются с наличием серьезной эндокринопа- тии. По данным Buvat J., Lemaire А. (1997) гиперпролактинемия была выявлена у 3,18% мужчин с ЭД . О высокой частоте гиперпролак- тинемии (19,3%) среди мужчин с половыми расстройствами сообщают N. Grafeille (1997).

Рисунок 2. Баллы эректильной функции по шкале МИЭФ в основной группе пациентов с ЭД (n = 1148) и группе пациентов с гиперпролактинемией (n = 69)

Другими клиническими про-явлениями гиперпролактинемии являются психоэмоциональные расстройства, такие как раздражительность, тревожность, де-прессия, ухудшение памяти и на-строения, нарушение сна.

Неврологические симптомы встречаются у пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизар- ной области и обусловлены непосредственно опухолевым ростом. К таким симптомам относятся: головная боль, головокружение, зрительные нарушения (ограничение полей зрения, двоение в глазах, снижение остроты зрения).

У пациентов с пролактинеми- ей могут встречаться те или иные симптомы эндокринных нарушений, обусловленные выпадением других функций гипофиза (симптомы гипофизарной недостаточ-ности), такие как симптомы гипотиреоза (при снижении секреции ТТГ), симптомы надпочечниковой недостаточности (при снижении секреции АКТГ), симптомы несахарного диабета (при снижении секреции антидиуретического гормона), симптомы гипогона- дизма (связанные со снижением секреции ЛГ, ФСГ). Некоторые эндокринные симптомы обусловлены непосредственно повышением содержания пролактина. К ним относятся галакторея, ожирение, инсулинорезистентность.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ

При всех формах гиперпро-лактинемии, в т.ч. и опухолевого генеза, основным методом лечения является медикаментозный. Медикаментозное лечение проводится с использованием агонистов дофамина, среди которых препаратом выбора в настоящее время является каберголин (агонист дофамина III поколения). К агонистам дофамина I поколения относятся производные лизерги- новой кислоты (бромокриптин, метисергид), производные ами- ноэрголина (лизурид, тергулид, месулергин), производные клави- на (перголид, метерголин). Бромокриптин — наиболее распространенный аналог дофамина I поколения, который долгое время оставался «золотым стандартом» в лечении гиперпролактинемии, эффективным в снижении уровня пролактина, восстановлении репродуктивной и сексуальной функции. У большинства пациентов лечение бромокриптином приводит к ряду побочных эффектов, таких как сонливость, головокружение, головная боль, ортостатическое снижение АД, тошнота, рвота, что является причиной отказа от лечения у 12% больных.

Несовершенство аналогов дофамина I поколения стало основанием для создания новых агонистов дофамина II (квинаголид) и III поколений (каберголин), которые сегодня являются препаратами выбора при лечении любых форм гиперпролактинемии, более селективных в отношении D,-pe- цепторов и характеризующихся большей эффективностью и лучшей переносимостью.

При лечении эректильной дисфункции у пациентов с гипер-пролактинемией на первый план выступает нормализация уровня пролактина. С этой целью применяются агонисты дофамина, которые используются на первом этапе лечения в качестве монотерапии. В большинстве случаев монотерапия агонистами дофа-мина восстанавливает эректильную функцию. При неэффективности монотерапии агонистами дофамина, которая чаще всего обусловлена сопутствующим гиперпролактинемии гипогонадизмом, назначается терапия, направленная на нормализацию уровня тестостерона, а также терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Так по данным Carani С. et al. (1996), лечение бромокриптином восстанавливало эректильную функцию раньше, чем повышался уровень тестостерона в крови (снижение либидо может являться следствием как дисгормональных нарушений, так и, возможно, прямого воздействия пролактина на мозг) .

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была обследована большая выборка пациентов с ЭД различной этиологии (n=1148). Гиперпролактинемия была выявлена среди пациентов общей группы в 69 (9%) наблюдениях. При ретроспективном изучении у 69 взрослых мужчин с гиперпро- лактинемией доминирующими клиническими симптомами по своему характеру были преимущественно эндокринные. Снижение или отсутствие либидо выявлялось у 58 (84%), гинекомастия — 12 (17,4%), галакторея — 2 (2,9%), редкий рост бороды отмечен у 4 (5,8%) пациентов. Очаговая церебральная симптоматика присутствовала у 23 (33,3%), головная боль у 15 (21,7%), ограничение полей зрения у 4 (5,8%), диплопия у 2 (2,9%) пациентов. Объем яичек был в норме (> или = 15 см3) у всех пациентов, кроме пяти, имеющих признаки позднего пубертатного развития. Снижение остроты зрения отмечено у 32 (46,4%) пациентов. Повышенная утомляемость среди пациентов с гиперпролактинемией выявлена у 29(42%) больных, нарушения сна у 31 (44,9%). Уровень пролактина в сыворотке крови был в пределах от 360 до 8000 мЕд/л (в среднем 1200 мЕд/л, диапазон нормы

Данные сексологического те-стирования (шкала МИЭФ) демонстрировали распространенность более выраженных симптомов ЭД среди пациентов с гипер- пролактинемией по сравнению со всеми пациентами общей группы (рисунок 2).

При обследовании 20 (28,9%) пациентов с гиперпролактине- мией имели низкие уровни тестостерона (

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании гипер- пролактинемия выявлена в 9% случаев, клинически проявлялась широким спектром нейровегета- тивных нарушений на фоне выраженных проявлений ЭД. Данные патологические симптомы успешно купировались на фоне 1-2 месячного курса патогенетической терапии препаратами, снижающими уровень пролактина плазмы крови.

Таким образом, исследование концентрации пролактина в крови является важным этапом в диагностике причин ЭД и должно быть выполнено у всех пациентов с жалобами на снижение качества эрекции.

Ключевые слова: эректильная дисфункция, гиперпролактинемия, лечение, агонисты дофамина, бромокриптин, квинаголид, каберголин.

ЛИТЕРАТУРА

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	730.96 кб