Поперечное положение плода в 30

На сроке до 34–35 недель гестации косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, поскольку может самостоятельно измениться на продольное. При диагностировании поперечного положения плода требуется полное гинекологическое обследование беременной для выявления причин аномалии, выбора тактики дальнейшего ведения беременности и способа родоразрешения.

На сроке 30-34 недель беременности может назначаться корригирующая гимнастика, способствующая развороту плода в головное предлежание. Специальные комплексы упражнений показаны при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности, рубца на матке, миомы, кровянистых выделений, декомпенсированных пороков сердца у беременной и т. д. и проводятся под контролем наблюдающего женщину акушера-гинеколога. Также при поперечном положении плода беременной рекомендуется больше времени лежать на боку, соответствующем определяемой позиции.

После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения.

Методика наружного поворота на головку — изменения поперечного положения плода с помощью наружных приемов настоящее время практически не используется. Это связано с малой эффективностью поворота, поскольку при неустраненных причинах плод зачастую вновь принимает поперечное положение. В ряде случаев наружный поворот может закончиться тяжелыми последствиями: отслойкой плаценты, разрывом матки, гипоксией плода.

Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение. Абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению является переношенная беременность, факт наличия предлежания плаценты, преждевременного отхождения околоплодных вод, рубцов на матке, развитие гипоксии плода. При запущенном поперечном положении плода с выпадением его ручки или пуповины, недопустимо вправление выпавших частей.

В случае полного раскрытия шейки матки, определяемом живом плоде и его подвижности возможно проведение поворота плода на ножку и его последующее извлечение. Однако прогноз для плода в этом случае менее благоприятен. Поворот на ножку и естественные роды оправданы при недоношенности или родах двойней, когда один плод занимает поперечное положение.

В ситуации длительного безводного промежутка, осложнившегося развитием инфекционного процесса, и жизнеспособности плода после кесарева сечения производится гистерэктомия (удаление матки) и дренирование брюшной полости. При мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция эмбриотомии.

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе­ниями.

Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и.сокращений матки носит название запущенного поперечного положения .При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, «вколачивание» плечика. возникает гипоксия плода вплоть до его гибели,

Причины:

1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии;

2) ограниченная подвижность плода: при маловодии; крупном плоде, многоплодии; миома; повышенном тонус матки;

3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз;

4) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика:поперечно-овальная форма живота, излитие вод, выпавшие части

Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Сердцебиение в области пупка.УЗИ-маловодие

С 37 нед в стационар, т.к. повышается риск выпадения частей с началом родовой деятельности

Профилактика-наружный поворот на головку (38нед)-амниотомия-родоразрешение

Если части выпали-экстренное родоразрешение-КС

Профилактика-своевременое родоразрешение.

Предлежание и выпадение мелких частей плода: пуповины, ручки. Причины. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Различают предлежание и выпадение пуповины.

Под предлежанием подразумевают нахождение её ниже предлежащей части плода, но при целом плодном пузыре. После излития вод подобное расположение пуповины называют её выпадением. Петля м.б.в зеве, во влагалище и даже вне половой щели. Выпадение пуповины ведет к гипоксии плода из-за ее холодового разражения, из-за возможного прижатия её предлежащей частью. Головка плода м.полностью пережать пуповину, прекращая кровоток и приводя к гибели плода.

Этиология: высокое расположение предлежащей части (при суженных размерах таза, при многоплодии, преждеврем.родах, попереч.полож.плода. Выпадению пуповины спос-т её длина — свыше 75 см.

Диагностика предлежания пуповины: УЗИ и влагалищ.исследование, когда имеется раскрытие шейки матки. Выпадение пуповины хар-ся стойким изменением сердцебиения плода после излития околоплодных вод.

Ведение родов: при предлежании пуповины- устранение путем положения тела роженицы:

приподнятый таз (в постели) или колено- локтевое положение.

Если предлежание пуповины не устраняется, то при головном предлежании — КС.

Выпадение пульсирующей пуповины при головном предлежании -КС.

Если выпадение при полном открытии шейки матки и головка в полости таза- наложение акуш.щипцов.

При тазовом предлежании, раскрытии шейки матки, особенно у повторнородящих, возможны роды через ест.родовые пути.

Если выпадение пуповины сопров.гибелью плода- плодоразруш.операция: при головном предлежании- краниотомию, при попереч.- эмбриотомия.

Кровотечение в последовом периоде. Причины. Диагностика. Лечение.

Причины: задержка части последа в полости матки, гипотония и атония матки, наслед.и приобрет.дефекты гемостаза, разрыв матки и мяг.тк.родовых путей.

Задержка частей последа в полости матки: причина- частич.приращение плаценты.

Диагностика- неотделение последа, при осмотре последа- выявл.дефект тканей.

Леч.-ручное обслед-ие матки и удаление его содержимого.

Гипотония матки- состояние, при кот.происх.значит.сниж.тонуса и уменьшение сократит.спос-ти. При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократит.спос-ть. Мышцы не реагир.на раздражители. Гипотония и атония встреч.чаще у лиц молодого и пожилого возраста, при пороках развития матки, миомах, дистрофич.изменениях мышц, перерастяжении матки во время беременности, стремит.или затянувш.роды. Тяжелые формы гипотонии матки и массив.кровотечения сочет с наруш.гемостаза, протек.по типу ДВС- синдрома. Массив.кровотечения после родов м.б.причиной полиорганной недостаточности, набл.при гестозах, экстрагенит.патологии.

Клиника: кровь выделяется сгустками различ.величины или вытек.струей. Кровотеч.м.иметь волнообраз.характер: то останаливается, то возобновл. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верх.граница её дох.до пупка и выше. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры её не определяются. Дно её дох.до мечевид.отростка. Возникает непрерыв.и массив.кровотечение. Если во время не оказать помощь- геморрагич.шок: блед.кож.покрова, тахик., гипотензия, похолодание конечн.

Мероприятия по остановке кровотечения:

Ушивание разрывов мягк тк,при разрыве матки-лапаротомия, переливание факторов свертывания-СЗП,трамиксановая к-та

Внутриматочная тампонада-баллонный катетор с 180-360мл физ р-ра

Хирургич гемостаз-эмболизация маточн сосудов, перевязка маточн артерии,повздошной арт

1. Катетер-я моч.пузыря.

2. При кровопот.более 350 мл через перед.брюш.стенку произв.наруж.массаж матки, используя прием Креде- Лазаревича выжимают сгустки, вводят утеротонич.препараты(окситоцин-5ЕД в/в медл). На низ живота-пузырь со льдом.

4. Если 1000мл- экстирпация матки.

Неправильное положение плода — клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.

Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение — клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Этиологические факторы:

а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.

в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.

д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика.

1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводит­ся обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.

2. Пальпация. В дне матки от­сутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны — круглую плотную, с другой — мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпиру­ется слева, при второй — справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди — передний вид, спинка кзади — задний.

3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только под­тверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остис­тых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине — позицию: если впадина обращена вправо, то позиция — первая, при второй пози­ции подмышечная впадина открыта влево.

Течение беременности и родов.

Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение — частая смена положения (продоль­ное — поперечное – продольное).

Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.

Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.

При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпа­ло во влагалище: ручка или ножка. Ручку, ле­жащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по боль­шей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Паль­цы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также опре­делить, какая ручка выпала — пра­вая или левая. Для этого как бы «здо­роваются» правой кистью с выпав­шей ручкой; если это удается, вы­пала правая ручка, если не удается — левая. По выпавшей ручке облегча­ется распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не ме­шает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во вре­мя родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.

Выпадение пуповины. Если при влагалищном иссле­довании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определе­ние петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузы­ре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же про­извести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при попе­речном (косом) положении плода может привести к инфицирова­нию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и под­вижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева произ­водят кесарево сечение.

Ведение беременности и родов.

Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода.

1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец)

2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство»)

Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами.

3. Наружный поворот плода в продоль­ное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных разме­рах таза, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу ма­лого таза. Беременной опорожняют мо­чевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % ра­створа промедола. Врач садится с пра­вой стороны, одну руку кладет на головку, другую — на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же дела­ют поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку — ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наруж­ный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с пос­ледующим его извлечением, или кесаревым сечением.

4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полос­ти матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды.

Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом.

Этапы операции: введение руки во влагалище и мат­ку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с после­дующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при пер­вой позиции вводить левую руку, при второй — правую, что облег­чает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководству­ются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем — вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащу­пывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впади­ны к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну мат­ки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после пово­рота приступают к извлечению плода за ножку.

В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение.

Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоя­тельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях.