Полнеют ли от дексаметазона?

О глюкокортикостероидной терапии

Роль глюкокортикостероидов в лечении ревматологических заблеваний.

Глюкокортикостероиды – это достаточно большая гормональные препараты, которые достаточно назначаются при лечении аутоиммунных ревматологических заболеваний.

К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, дексона, полькортолон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.Терапия глюкокортикостероидами занимает в некотором смысле промежуточное положение между нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, мелоксикам, нимесулид и др.) и препаратами базисной терапии (метотрексат, сульфосалазин, циклофосфан и др.). Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными средствами.

Глюкокортикостеоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов и оказывают выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).

Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх. Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е., даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикостероиды. В то же время по некоторым исследовательским данным на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме. При этом глюкокортикостероиды играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, которая иногда становится более выраженной, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при клинического достижении эффекта

С дозы	Правило снижения	До дозы
Более 65мг	По 5мг в неделю	60мг
60мг	По 2,5мг внеделю	40мг
40мг	По 2,5мг в 2 недели	20мг
20мг	По 2,5мг в месяц	10мг
10мг	По 1,75мг в месяц	5мг
5мг	По 1,75 мг в 2 месяца	Отмена

Расчет указан исходя из перднизолона, в 1 таблетка которого равняется 5 мг. Следовательно, 2,5 мг – это ½ таблетки, а 1,75 мг – это ¼ таблетки.

Различные представители лекарственных препаратов этой группы различаются между собой особенностями проявления побочных эффектов и в ходе лечения каждый пациент совместно с лечащим врачом может подбирать «свой» гормональный препарат. Однако, «золотым» стандартом этих препаратов является преднизолон. Именно он чаще всего хорошо переносится больными и распределение дозирования всех остальных гормональных препаратов в таблетках согласуется именно с ним. Поэтому при переходе с преднизолона на какой-либо другой гормональный препарат количество таблеток этого препарата рассчитывается по формуле 1:1.

К сожалению, как и прочие лекарственные препараты, глюкокортикостероиды имеют свои побочные эффекты. Например:

• нарушение функции ЖКТ – раздражающее действие на слизистую оболочку. Следовательно, эти препараты должны приниматься строго после еды. При сочетанном их приеме с НПВС, приеме больших доз, длительно рекомендуется прем гастропротективных средств;
• развитие остеопороза – глюкокортикостероиды нарушают обмен кальция в организме, способствуя его потере костями, что приводит к снижению их плотности и повышению хрупкости. Прием более 1,5 таблеток/день более 6 месяцев является гарантированным фактором стероидного остеопороза. Поэтому при длительном приеме гормонов на их фоне следует незамедлительно осуществлять профилактику остеопороза, регулярно принимая препараты кальция и витамина Д, соблюдая адекватный двигательный режим;
• увеличение массы тела со специфическим увеличением жирового слоя на туловище и лице и его снижением на конечностях, появлением при резкой прибавке веса на коже растяжек — «стрий». Укажите, что в основе этого лежит увеличение аппетита, иногда незаметно для больного, повышение усвояемости продуктов. Исходя из этого, основной профилактической мерой должно стать соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов (макароны, картофель, сдоба, белый хлеб и др.);
• задержка жидкости в организме, что может проявляться отеками и повышением артериального давления. Это связано с влиянием глюкокортикостероидов на водно-солевой обмен. Соответственно, необходимо контролировать водный баланс (следить, чтобы количество выпитой жидкости не превышало 1,5-2 л, а количество выделенной жидкости было почти равно выпитой), если отеки все-таки появились, то начать прием мочегонных трав, перейти на употребление зеленого чая, также обладающего мочегонным эффектом, и только в случае отсутствия эффекта можно попробовать прием мочегонных лекарственных препаратов, согласуя свои действия с лечащим врачом. Если эти меры не приводят к нормализации артериального давления, то необходимо начать прием гипотензивных препаратов, которые порекомендует врач;
• остальные побочные эффекты (например, катаракта) встречаются крайне редко.

Особое место занимает внутрисуставное введение гормональных препаратов. Основная цель этого вида лечения уменьшение воспаления в конкретном суставе. Отсюда основные показания к внутрисуставным инъекциям:

1. большое количество жидкости в полости сустава;
2. выраженный болевой синдром в суставе, не поддающийся другим способам лечения (компрессы, физиотерапия).

Самое главное – не должно быть признаков инфицирования сустава на момент процедуры. Суставная полость – это единственная стерильная среда организма. Поэтому необходимо соблюдение асептических условий для выполнения внутрисуставных пункций.

Внутрисуставные пункции – это крайние меры. Чем чаще выполняются внутрисуставные пункции, тем выше вероятность развития вторичного деформирующего остеоартроза. Т.к. мелкокристаллическая структура препаратов, предназначенных для внутрисуставного введения для хрящевой поверхности суставов подобно песку в шарнирном механизме (повышает их изнашиваемость). В этом смысле определенные преимущества имеет «Дипроспан» – его кристаллы имеют наименьший из всех препаратов на сегодняшний день размер, и само лекарство включает в себя 2 формы – быстро- и медленнодействующую.

Еще одним методом лечения с применением глюкокортикостероидов является пульс-терапия. Это внутривенное введение больших доз глюкокротикоидов, обычно метилпреднизолона (солумедрол). Часто это ежедневные капельные внутривенные введения, а именно – 3 дня подряд по 1000мг. Пульс-терапия может проводиться в дозах: 250 мг, 500мг или 1000мг на одно введение. Выбор зависит от тяжести заболевания и возможности «безопасного применения», которое часто лимитируется сопутствующими болезнями.

Выделяют «классическую»и «комбинированную» пульс-терапию:

• «Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд;
• «Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата).

Пульс-терапия превосходит по скорости наступления и выраженности иммуномодулирующего эффекта по сравнению с применением гормональных препаратов в виде таблеток. Пульс-терапия быстро подавляет угрожающие жизни состояния при ревматологических заболеваниях. При этом количество побочных эффектом значительно меньше, чем при применении высоких доз глюкокортикоидов в таблетках.

Но при этом пульс-терапия имеет яркий кратковременный и нестабильный эффект продолжающийсянесколько недель, поэтому при высокой активности аутоиммунного заболевания ревматологи используют сочетанное применение средних доз глюкокортикостероидов в таблеткахи пульс-терапии, что подавляет иммунное воспаление намного быстрее с меньшим количеством побочных действий.

Таким образом, глюкокортикостероиды позволяют справиться со многими тяжелыми ревматологическими заболеваниями, которые ранее считались неизлечимыми. При отсутствии надлежащего лечения риск развития тяжелых последствий самого заболевания гораздо серьезнее риска развития побочных эффектов гормональной терапии. Возможность возникновения нежелательных реакций относительно невелика, большинство пациентов не имеют побочных эффектов. При строгом соблюдении рекомендаций врача вероятность развития побочного действия глюкокортикостероидов сводится к минимуму.

16 июня Оксфордский университет заявил об успешном завершении клинического испытания по применению стероидного иммуносупрессора дексаметазона для лечения пациентов с тяжелой формой COVID-19. По оценкам исследователей, этот препарат, если бы он применялся с начала эпидемии, смог бы спасти тысячи жизней только в одной Британии. Ученые предлагают дождаться публикации полных данных работы, отмечают, что кортикостероиды имеют опасные побочные эффекты, но соглашаются, что дексаметазон во многих тяжелых случаях может работать.

Опубликованный Оксфордским университетом пресс-релиз сообщает, что дексаметазон на треть снижает долю летальных исходов у пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ, и на 20 процентов у тех, кто получает только кислородную поддержку. В исследовании приняли участие более 11 500 человек, проходивших лечение в 175 британских госпиталях. Глава Всемирной организации здравоохранения Тедрос Гебреисус поздравил исследователей и назвал дексаметазон «первым лекарством, которое продемонстрировало снижение летальности у пациентов , которым требуется поддержка ИВЛ или кислородом”.

Фактически дексаметазон действительно стал первым препаратом, который продемонстрировал эффективность при лечении пациентов с COVID-19 в крупном клиническом исследовании. Впрочем, некоторые медики уже призвали отнестись к заявлению оксфордских ученых с осторожностью – по крайней мере пока не будут опубликованы полные данные работы. Этот скепсис можно понять, ведь меньше месяца назад один из самых авторитетных медицинских журналов, The Lancet, был вынужден отозвать работу о другом потенциальном средстве от COVID-19, гидроксихлорохине, из-за того что исследование было основано на, по-видимому, сфальсифицированных данных, которые для ученых собирала сторонняя компания. Авторы отозванной работы приходили к выводу, что гидроксихлорохин не эффективен.

С дексаметазоном случай другой: в отличие от гидроксихлорохина, дексаметазон не претендует на то, чтобы справляться непосредственно с коронавирусом, он помогает справиться с последствием заражения – острой воспалительной реакцией, способной уничтожить легкие пациента. О том, как именно работает дексаметазон, почему его эффективность ожидаема, но использование все равно опасно и какие у этого препарата могут быть альтернативы, Радио Свобода разбиралось с помощью иммунолога, научного сотрудника Института биоорганической химии РАН Софьи Касацкой.

Одно из наиболее опасных осложнений COVID-19 при тяжелом течении болезни – так называемый цитокиновый шторм, неконтролируемая иммунная реакция организма, которая приводит к разрушению тканей, прежде всего тканей легкого.

– Цитокиновый шторм возникает как ответная реакция на то, что у организма не получается создать адекватный, быстрый иммунный ответ на инфекцию. У человека не находится, например, подходящих B- и T-лимфоцитов, которые бы опознали конкретный вирус, но иммунная система продолжает их искать и продолжает вызывать сигнальные молекулы, те самые цитокины, которые обеспечивают мобилизацию клеток иммунитета, их активация приводит к выбросу новых цитокинов, и получается своего рода цепная реакция. Активированные клетки врожденного иммунитета, нейтрофилы и макрофаги, не могут бороться с вирусом, а вместо этого разрушают клетки эпителия легкого и межклеточный матрикс, – объясняет иммунолог Софья Касацкая.

Бороться с этим эффектом можно разными способами. Например, помешать клеткам иммунитета активироваться – перейти в «боевое состояние”. В воспалительном процессе главную роль играют макрофаги, и они могут существовать в двух функциональных состояниях – «боевом” и «восстановительном”. Первый тип как раз и опасен в ситуации цитокинового шторма, в отличие от второго, который направлен, скорее, на регенерацию организма – такие макрофаги помогают восстанавливаться тканям.

– Именно макрофаги – это первая мишень для кортикостероидных гормонов, таких как дексаметазон. Активированные макрофаги чаще переходят во второй тип, то есть регенерирующий, а не воспалительный. Это происходит на молекулярном уровне, очень эффективно, очень быстро. Кортикостероиды сразу попадают в ядро клетки, в макрофагах сразу подавляется так называемая инфламмасома, подавляется способность вырабатывать воспалительные факторы, – говорит Касацкая.

При этом эффект от применения препарата проявляется очень быстро: буквально в течение нескольких часов «боевых” макрофагов в крови становится намного меньше, а «восстановительных” – намного больше. Проблема кортикостероидов, однако, состоит в том, что они действуют на иммунитет почти как ковровая бомбардировка. Эти препараты влияют, например, на нейтрофилы – клетки врожденного иммунитета, которые в основном нужны для борьбы не с вирусами, а с бактериями. Дексаметазон даже усиливает производство нейтрофилов в костном мозге, но они остаются неактивированными, а значит, не способны защищать организм. При вирусной инфекции в этом нет большого вреда, но тяжелая форма COVID-19 означает, что пациент в течение долгого времени находится в больнице и имеет высокие шансы подхватить внутрибольничную бактериальную инфекцию, от которой из-за применения дексаметазона будет хуже защищен. Есть и другие неприятные иммунологические эффекты кортикостероидов: они, особенно после продолжительного применения, приводят к гибели T- и B- лимфоцитов – основных клеток адаптивного иммунитета.

– Кортикостероиды любят клиницисты, потому что это дешевые препараты, у которых, конечно, очень много побочных эффектов, но они не сразу наступают и не такие страшные, если лечить человека не очень долго. С точки зрения иммунолога, всё же побочные эффекты существенные, и существенное снижение адаптивного иммунитета (в том числе противовирусной защиты) может продолжаться ещё долго после курса лечения, – считает Касацкая.

Дексаметазон может помочь в первую очередь пациентам, уже оказавшимся на аппарате ИВЛ

Помимо «ковровой бомбардировки” иммунитета, у дексаметазона могут быть и другие неприятные эффекты – на нервную систему, от тошноты до отека мозга или даже психотических состояний. И все-таки использование препаратов этой группы в таких ситуациях, как острые воспаления у пациентов c COVID-19, довольно логично, кортикостероиды широко применяют в пульмонологии, в том числе даже при хронической обструктивной болезни легких. Касацкая говорит, что использование дексаметазона для лечения последствий коронавирусной инфекции в научном сообществе обсуждалось еще в апреле. Кстати, тогда же этот препарат вошел во временные рекомендации российского Минздрава по лечению COVID-19. Исследование, проведенное в Оксфордском университете, фактически можно считать подтверждением, что лекарство, которое должно помогать теоретически, работает на практике – именно на пациентах с тяжелой формой COVID-19.

Наравне с дексаметазоном в рекомендациях Минздрава описан еще один препарат, потенциально эффективный при лечении цитокинового шторма у пациентов с COVID-19. Помимо того, что оба лекарства – иммуносупрессоры, между ними мало общего. Тоцилизумаб – моноклональное антитело, дорог в производстве, и цена лекарства достигает десятков тысяч рублей, тогда как упаковка дексаметазона обойдется в аптеке в 30–40 рублей. Зато тоцилизумаб действует намного более избирательно: он блокирует один конкретный цитокин, так называемый интерлейкин-6, который и приводит к патологическому воспалению. «Это все равно что на диализе выводить из крови не все токсины, а одно-единственное вещество, одну единственную сигнальную молекулу, тогда как дексометазон воздействует абсолютно на все клетки иммунной системы, и не только ее”, – объясняет Софья Касацкая.

Особенности более избирательного тоцилизумаба и менее избирательного дексаметазона определяют и окна их применения – во втором случае оно намного меньше, потому что побочные эффекты от более чем недельного применения кортикостероидов могут оказаться долговременными. «Понятно, что это очень узкая доля пациентов, у которых можно решиться применять такой токсичный, такой иммуносупрессивный препарат, когда мы не знаем реально, какая вирусная нагрузка у этого пациента, где у него какие бактерии уже успели поселиться. Фактически мы очень сильно блокируем его иммунитет, как он дальше справится с этим – непонятно”, – считает Касацкая.

Сейчас широко доступный и недорогой дексаметазон получил дополнительное психологическое преимущество благодаря британской работе и заявлению ВОЗ о «прорыве” – возможно, это повлияет на врачебные протоколы при лечении коронавирусной инфекции в разных странах. Впрочем, клинические исследования использования тоцилизумаба при COVID-19 тоже ведутся.

Радио Свобода предупреждает, что любые описанные выше лекарственные препараты ни в коем случае нельзя принимать без назначения врача, это может быть не только бесполезно, но и смертельно опасно.

Краткое описание препарата

Дексаметазоном называется синтетический гормон коры надпочечников (ГКС), оказывающий глюкокортикоидное действие. Препарат обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным характером.

Данное фармацевтическое средство имеет одноименный активный компонент, выпускается в форме инъекционного раствора, таблеток для перорального приема и глазных капель.

Дексаметазон должен приниматься только по врачебному предписанию, поскольку обладает серьезными побочными явлениями и может негативно повлиять на здоровье пациента.

Показания к применению

Целесообразно назначать Дексаметазон для лечения:

• острой недостаточности коры надпочечников;
• последствий после перенесенной хирургической операции или механического повреждения;
• шокового состояния различного происхождения;
• отека головного мозга, спровоцированного операциями, травмами или протекающими патологическими процессами в этом органе;
• злокачественных заболеваний;
• осложненного бронхита и астмы;
• воспалительных процессов в суставах;
• офтальмологических болезней.

Противопоказания к назначению

Прием Дексаметазона может навредить здоровью пациента, который страдает от:

• остеопороза;
• острых вирусных, бактериальных и системных грибковых инфекций;
• синдрома Кушинга;
• вирусных и грибковых заболеваний глаз;
• повышенной чувствительности к составляющим компонентам препарата.

С осторожностью Дексаметазон может приниматься пациентами с хронической почечной недостаточностью, циррозом печени, острым психозом и хроническим гепатитом.

В официальной инструкции указано, что Дексаметазон в любой лекарственной форме запрещено назначать:

• ребенку, не достигшему 6-летнего возраста;
• женщинам во время беременности и грудного кормления.

Побочные эффекты

Кроме того, что существует вероятность поправится после приема Дексаметазона, препарат хорошо переносится пациентами, однако иногда он может провоцировать развитие:

• беспокойства;
• возбуждения;
• галлюцинаций;
• депрессии и приступов паранойи;
• повышение внутриглазного давления;
• покраснение, жжение и болезненные ощущения в месте инъекции.

Если вышеперечисленные негативные явления не проходят в течение двух суток, пациенту нужно срочно проконсультироваться с врачом для корректировки дальнейшего лечения.

Влияние Дексаметазона на вес

Многие пациенты отмечали, что от Дексаметазона поправляются. Это явление связано с тем, что данный препарат является синтетическим глюкокортикостероидом, и, попадая в организм, он начинает замедлять обмен углеводов. Также лекарство имеет еще один существенный недостаток – стимулирует аппетит: человек часто чувствует голод, поэтому начинает много кушать. Поскольку в большинстве случаев Дексаметазон нужно принимать в течение двух недель, пациент может поправиться на 2-3 килограмма. Но как показывает практика, после завершения лечения, вес человека быстро возвращается к нормальным показателям.

Итог

Несмотря на то, что некоторые пациенты действительно полнеют от препарата Дексаметазон, его терапевтическая ценность очень высока. Поэтому человек должен сам решить, что для него важнее: избавиться от болезни или не набрать несколько лишних килограмм.